TSJPA 6-11-2009 Reintegro de gastos médicos por intervención en ...

TSJPA 6-11-2009 Reintegro de gastos médicos por intervención
en clínica privada, dado que el tiempo de espera en la sanidad
pública excedía con creces el recomendado para operar el tumor
Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, Sala de lo Social, Sentencia de 6
Nov. 2009, rec. 2150/2009. Ponente: Serrano Alonso, Eduardo. Nº de Sentencia: 3119/2009
Nº de Recurso: 2150/2009. Jurisdicción: SOCIAL
Diario La Ley, Nº 7338, Sección La Sentencia del día, 9 Feb. 2010, Año XXXI, Editorial
LA LEY. LA LEY 231615/2009
SEGURIDAD SOCIAL. Asistencia sanitaria. Reembolso de gastos médicos devengados
fuera de su ámbito. Urgencia vital. Lista de espera. Acreditación de los presupuestos para
acceder al reintegro de los gastos médicos reclamados. La enfermedad padecida por el
paciente necesitaba una asistencia urgente e inmediata y tenía carácter vital, en la que la
rapidez de su tratamiento, lógicamente hubiese incidido favorablemente en su evolución.
Queda probado que el paciente no fue llamado para ser intervenido, sino que la sanidad
pública al recibir la notificación de que ha sido operado en centro privado procede a darle
de baja en la lista de espera. Dada la gravedad de la enfermedad, no puede considerarse
como «breve retraso» el tiempo transcurrido entre la intervención en la sanidad privada y la
fecha que el hospital le dio de baja en la lista de espera, aunque sean pocos días.
Texto
En OVIEDO a seis de Noviembre de dos mil nueve
T.S.J.ASTURIAS SALA SOCIAL
OVIEDO
SENTENCIA: 03119/2009
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ASTURIAS
SALA DE LO SOCIAL-SECCIÓN 001 (C/ SAN JUAN Nº 10)
N.I.G: 33044 34 4 2009 0102216, MODELO: 46050
TIPO Y Nº DE RECURSO: RECURSO SUPLICACION 0002150 /2009
Materia: REINTEGRO DE PRESTACIONES
Recurrente/s: Pablo

Recurrido/s: SESPA, ENTE PUBLICO DE SERVICIOS TRIBUTARIOS DEL
PRINCIPADO DE ASTURIAS
JUZGADO DE ORIGEN/AUTOS: JDO. DE LO SOCIAL N. 3 de GIJON de DEMANDA
0000597 /2007
SENTENCIA Nº: 3119/09
ILTMOS. SRES.
D. EDUARDO SERRANO ALONSO
D. FRANCISCO JOSE DE PRADO FERNANDEZ
Dª MARIA PAZ FERNANDEZ FERNANDEZ
habiendo visto el recurso de suplicación de los presentes autos de la Sala de lo Social de
este Tribunal Superior de Justicia compuesta por los Iltmos. Sres. citados de acuerdo con lo
prevenido en
el artículo 117.1 de la Constitución Española,
EN NOMBRE DE S.M. EL REY
ha dictado la siguiente
SENTENCIA
En el RECURSO SUPLICACION 0002150/2009, formalizado por el Letrado SIVINA
MARIA ESPINIELLA MENENDEZ, en nombre y representación de Pablo , contra la
sentencia de fecha diecinueve de marzo de dos mil nueve, dictada por el JDO. DE LO
SOCIAL N. 3 de GIJON en sus autos número DEMANDA 0000597/2007, seguidos a
instancia de Pablo frente a SESPA, ENTE PUBLICO DE SERVICIOS TRIBUTARIOS
DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS, parte demandada, en reclamación de REINTEGRO
DE PRESTACIONES, siendo Magistrado- Ponente el Ilmo. Sr. D. EDUARDO SERRANO
ALONSO, y deduciéndose de las actuaciones habidas los siguientes
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Según consta en autos del mencionado Juzgado de lo Social se dictó sentencia
de fecha diecinueve de marzo de dos mil nueve por la que se desestimaba la demanda.
SEGUNDO.- En la mencionada sentencia y como hechos declarados probados figuran los
siguientes:
1º.- El 27 de noviembre de 2006 don Pablo presentaba en el Servicio de Salud del
Principado de Asturias solicitud de prestación sanitaria, en el concepto de reintegro de
gastos, que motivaba en: "Haber tenido que acudir a una clínica privada (Universidad de
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Navarra) para ser intervenido de hipernefroma renal, dado que el tiempo de espera en el
Hospital de Cabueñes para operarse con carácter preferente excedía con creces del tiempo
recomendado para intervenir el tumor".
El 25 de mayo de 2007 el Servicio de Salud del Principado de Asturias denegaba el
reintegro.
El 29 de junio de 2007 el Sr. Pablo presentó reclamación previa con igual propósito. En el
escrito de reclamación denunciaba que tras obtener en el Hospital de Cabueñes el
diagnóstico de hipernefroma derecho había recibido in situ información de que pasaría a
lista de espera como preferente para intervención quirúrgica por parte del Servicio de
Urología del Hospital de Cabueñes con tiempo en lista de espera más allá del recomendado
y aconsejable, así como que pautado tratamiento en otro centro el mismo Hospital de
Cabueñes inicialmente se había negado a suministrarlo y ulteriormente le había remitido
para ello al Hospital Central de Asturias, donde efectivamente lo recibía después.
La vio desestimada en resolución de 28 de agosto de 2007.
2º.- El Sr. Pablo en fecha 30 de marzo de 2006 recibía el diagnóstico de problema renal
derecho en el Servicio de Oncología del Centro de Salud de Pumarín perteneciente al
Servicio de Salud del Principado de Asturias, y solicitada cita preferente para completar
estudio y tratamiento en el Hospital de Cabueñes la tuvo el día 24 de abril de 2006.
En ese centro obtuvo diagnóstico de probable carcinoma renal derecho. Se le practicó un
TAC abdominal, se dispuso el preoperatorio, se le informó de lo conveniente de la
intervención quirúrgica, se le pidió consentimiento para nefrectomía radical y se le incluyó
en la lista de espera del Hospital.
3º.- El 28 de abril de 2006 acudía a la Clínica Universitaria de Pamplona, donde le
diagnosticaron neoplasia renal derecha.
Allí ingresó el 11 de mayo de 2006 para intervención quirúrgica, que tuvo lugar el 12 de
mayo. El diagnóstico provisional fue de "tumor renal derecho", el definitivo de "carcinoma
urotelial N0,M0, de grado III".
En ese centro siguió tratamiento radioterápico y quimioterápico, que después continuó en el
Hospital Central de Asturias dependiente del Servicio de Salud del Principado de Asturias.
4º.- El 23 de mayo de 2006 el Hospital de Cabueñes citaba al Sr. Pablo para practicar la
intervención quirúrgica.
TERCERO.- Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación de la parte
demandante, siendo impugnado de contrario.
Elevados los autos a esta Sala, se dispuso el pase a ponente para su examen y resolución.
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PRIMERO.- Por la parte actora se impugna la sentencia de instancia que desestima la
demanda - en la que se solicitaba el reintegro de la cantidad de 21.736,43 € causados por
asistencia médica en la medicina privada a don Pablo . Con cita del artículo 191 b) de la
Ley Procedimiento Laboral se interesa la revisión del Hecho declarado probado que figura
con el Ordinal Cuarto en el que se afirma que: "el 23 de mayo de 2006 el Hospital de
Cabueñes citaba a dicho señor Pablo para practicar la intervención quirúrgica"; de los
documentos que la parte recurren alega, en especial del que obra en el Folio 112 que es un
informe del gerente de dicho Hospital no se desprende aquella circunstancia, en
consecuencia dicho hecho se modifica en el sentido de indicar que " No consta que el 23 de
mayo de 2006 el señor Pablo fuera llamado para ser intervenido quirúrgicamente".
SEGUNDO.- En base al artículo 191 c) de la Ley Procedimiento Laboral se denuncia la
infracción por no aplicación del artículo 5 del RD 63/1995 de 20 de enero sobre
Ordenación de Prestaciones del Sistema Nacional de la Salud. La sentencia recurrida
deniega el reintegro reclamado por aplicación del RD 1030/2006 de 15 de septiembre ,
norma que no es de aplicación dado el hecho causante que sucede en el mes de mayo de
2006, aunque la norma aplicable es irrelevante ya que las exigencias para el reintegro de
gastos médicos originados por asistencia en la medicina privada son semejantes en esta
norma y en el artículo 5 del RD 63/1995 que se denuncia como infringidos. Los
presupuestos para que proceda el reintegro de esos gastos son: necesidad de asistencia
sanitaria urgente e inmediata y de carácter vital y la no utilización posible de los servicios
médicos públicos.
TERCERO.- En el Fundamento de Derecho Tercero de la sentencia recurrida la juzgadora
reconoce de forma expresa que la enfermedad que padecía el fallecido señor Pablo
necesitaba una asistencia urgente e inmediata y tenía carácter vital, pero que no hubo fallo
asistencial porque 11 días después de ser operado en la Clínica Universitaria de Pamplona
fue llamado para serlo en el Hospital de Cabueñes por lo que ese breve plazo no justifica
haber acudido a la medicina privada ya que no se ha acreditado que la situación del
paciente se hubiese visto perjudicada por ese breve retraso. Como se ha expresado al
aceptar la revisión del hecho probado Cuarto, tal punto de partida es erróneo ya que no se
ha acreditado que el paciente fuese realmente llamado para ser operado, sino que el
Hospital de Cabueñes al recibir la notificación de que ha sido operado en centro privado
procede a darle de baja en la lista de espera, situación que nada tiene que ver con lo que se
afirma en el hecho probado Cuarto de que fue llamado para ser operado, hecho que no se ha
acreditado. Por otra parte no puede aceptarse la afirmación que se recoge en el Fundamento
de Derecho tercero de que el retraso en 11 día son tuviera graves consecuencias para la
salud del trabajador cuando se trataba de un cáncer de riñón, en el que la rapidez de su
tratamiento, lógicamente, hubiese incidido favorablemente en su evolución. Consecuencia
de cuanto antecede es que se han acreditado los presupuestos para acceder al reintegro
reclamada y en tal sentido debe estimarse el presente recurso salvo en lo que se refiere a la
condena solicitada en relación con el Ente Público de Servicios Tributarios del Principado
de Asturias por las razones que se detallan en el Fundamento de Derecho Segundo de la
sentencia de instancia.
Por cuanto antecede;
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FALLAMOS
Que estimamos el recurso de suplicación interpuesto por la Comunidad de Herederos de
DON Pablo contra la sentencia del Juzgado de lo Social del Juzgado de lo Social nº 3 de
GIJON dictada en los autos seguidos a su instancia sobre reintegro de gastos médicos y en
consecuencia se revoca dicha resolución y con estimación dE la demanda se condena al
SERVICIO DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS de la cantidad total de
21.736,43 € por los conceptos señalados en la demanda, absolviendo al Ente Público de
Servicios Tributarios del Principado de Asturias de las peticiones de la demanda.
Adviértase a las partes que contra esta sentencia cabe recurso de casación para la
unificación de doctrina ante la Sala de lo Social del Tribunal Supremo en el plazo de diez
días. Incorpórese el original al correspondiente Libro de Sentencias. Líbrese certificación
para su unión al rollo de su razón. Notifíquese a las partes y a la Fiscalía del Tribunal
Superior de Justicia y una vez firme, devuélvanse los autos originales al Juzgado de lo
Social de procedencia, con certificación de la presente.
Así, por esta nuestra Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y
firmamos.
PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior sentencia en el mismo día de su fecha
por el Ilmo. Sr. Magistrado-Ponente que la suscribe, en la Sala de Audiencias de este
Tribunal. Doy fe.
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