Monitorización neurofisiológica en la cirugía de escoliosis con ...

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47: 367-370)
NOTA CLÍNICA
Monitorización neurofisiológica en la cirugía de escoliosis
con hipotensión controlada
A. Polo a , A. Tercedor a , J. Paniagua-Soto b , F. Acosta c y A. Cañadas d
Ciudad Sanitaria Virgen de las Nieves. Granada.
Resumen
La hipotensión arterial controlada, entendida como cifras
de presión arterial media (PAM) límite de 55-
60 mmHg, se emplea frecuentemente como técnica anestésica
coadyuvante, aunque no está exenta de morbimortalidad
incluso en sujetos jóvenes. En el intraoperatorio
de una reducción de escoliosis de un varón joven aconteció
una caída de la PAM a 60 mmHg acompañada de
una pérdida bilateral de los potenciales evocados somestésicos
y motores (PES y PEM). Tras descartar la posibilidad
de que la ausencia de PES y PEM fuera debida a
causas quirúrgicas o técnicas, su alteración permitió
prevenir una lesión medular por isquemia secundaria a
una hipotensión arterial. Creemos que la monitorización
de PES y PEM se convierte en una técnica de ayuda no
sólo para el cirujano, sino también para el anestesiólogo.
Palabras clave:
Hipotensión arterial controlada. Presión arterial media. Cirugía de escoliosis.
Monitorización: potenciales evocados somestésicos, potenciales evocados
motores.
Neurophysiological monitoring during surgery
for scoliosis with controlled hypotension
Summary
Controlled arterial hypotension understood to be a
mean arterial pressure (MAP) between 55 and 60 mmHg
is often used as a complementary technique in anesthesia
even though it is not without complications and associated
mortality even in young patients. During surgery to
reduce scoliosis in a young boy, MAP fell to 60 mmHg
accompanied by bilateral loss of sensory and motor evoked
potentials (SEP and MEP). Detecting the absence of
SEP and MEP allowed us to prevent medullar injury
due to ischemia secondary to hypotension, once possible
surgical or technical causes had been ruled out. We believe
that monitoring SEP and MEP is useful not only to
the surgeon but also to the anesthesiologist.
Key words:
Controlled arterial hypotension. Mean arterial pressure. Surgery, scoliosis.
Monitoring: somesthetic evoked potentials, motor evoked potentials.
Introducción
Clásicamente, la hipotensión controlada se emplea como
técnica para favorecer un campo exangüe y reducir las pérdidas
sanguíneas y transfusiones, considerándose una técnica
segura siempre que se conserve al mismo tiempo el flujo
sanguíneo en los diversos órganos 1 . Parece demostrado que
en condiciones de normotermia, el flujo sanguíneo en los
principales órganos como el sistema nervioso central y el
corazón se mantienen con presión arterial media (PAM) de
55-60 mmHg. El término de autorregulación del flujo cerebral
es también aplicable al flujo sanguíneo medular, manteniéndose
constante e independiente dentro de un amplio
margen de valores de PAM entre 50 y 150 mmHg, igualmente
se mantiene constante para valores de CO 2
arterial de
20-55 mmHg. La monitorización neurofisiológica en la cirugía
de columna debe considerarse obligatoria no sólo por
a
Médico adjunto de Anestesiología. b Jefe de Servicio de Neurofisiología.
c
Jefe de Sección de Traumatología. d Médico adjunto de Traumatología.
Correspondencia: Dra. A. Polo Garvín.
Rubén Darío, 2, 2. o E. 18140 La Zubia. Granada.
Aceptado para su publicación en mayo del 2000.
las razones quirúrgicas por todos conocidas, sino también
por las técnicas coadyuvantes empleadas como la hipotensión
arterial controlada, pues permiten personalizar el límite
inferior de dicha presión arterial media 2 . Presentamos un
caso clínico en el que se produjo una pérdida bilateral de los
potenciales evocados somestésicos y motores (PES y PEM)
durante un abordaje posterior de una cirugía de escoliosis
junto con una caída de la PAM de 80-75 mmHg a
60 mmHg, cuya causa probable fue una isquemia medular
secundaria a una hipotensión arterial.
Caso clínico
Se trataba de un varón de 16 años, 42 kg de peso y 154 cm de talla,
con antecedentes personales de hernia diafragmática congénita
intervenida en el momento del nacimiento, con retraso del estado
ponderal y psíquico e hidrocefalia, pero sin otras alteraciones. En
el preoperatorio destacaba la disnea a medianos esfuerzos, cuadros
de suboclusión intestinal resueltos con tratamiento médico y una
exploración neuromuscular normal. Las pruebas funcionales respiratorias
eran poco valorables por falta de colaboración y los datos
de la gasometría eran PO 2
de 60,8 mmHg, PCO 2
40 mmHg y pH
7,44. La radiología de columna revelaba escoliosis dorsal D1-D11
derecha de 69°/26°, giba dorsal derecha y escoliosis lumbar izquierda
D12-L5. La resonancia magnética puso de manifiesto “ca-
367

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 8, 2000
Fig. 1. Potenciales evocados somestésicos
en el paciente anestesiado
antes de comenzar la vía posterior.
nal medular con diámetro normal y adaptación de la médula a morfología
de la columna; se observaban varias hernias de Schmorl en
diversos cuerpos vertebrales”.
Fue propuesto para la corrección de la escoliosis con un abordaje
bilateral bajo anestesia general. Con la monitorización habitual
anestésica para este tipo de cirugía (ECG, presión arterial invasiva
y no invasiva, PVC, pulsioximetría, capnografía, diuresis
horaria) y monitorización neurofisiológica medular (controlada
por un neurofisiólogo especializado) realizada mediante PES y
PEM con un equipo Nicolette Viking IV ® usando el programa
IOM. Los PES se obtuvieron estimulando los nervios tibiales
posteriores derecho e izquierdo en el maléolo interno con electrodos
adhesivos de superficie con intensidades supramaximales, estímulos
rectangulares de 0,2 ms de duración y frecuencia a 4 Hz.
La recepción se realizó mediante electrodos de aguja en el hueco
poplíteo, cervical alto (C2), occipital (Oz) y central (Cz). Las derivaciones
usadas fueron: en hueco poplíteo derecho e izquierdo
(Fp + – Fp – ), subcortical (Cz-C2 y Oz-C2) y – cortical (Fz-Cz) con
una sensibilidad de entrada de 2 µV para los poplíteos y 0,5 µV
para los subcorticales y corticales. El tiempo de análisis fue de
100 ms. El electrodo de tierra de superficie y adhesivo se colocó
en el brazo derecho. Se promediaron 300 respuestas en cada estudio.
Los PEM se recogieron mediante electrodos monopolares de
aguja estimulando en las apófisis espinosas C5 y C6, colocando
el polo negativo en posición distal y el positivo proximal a la cabeza.
Los estímulos promediados fueron 100 en cada respuesta y
las intensidades supramaximales, con frecuencias de 3 Hz. Los
potenciales evocados neurogénicos llamados motores se obtuvieron
en los huecos poplíteos aprovechando la derivación usada al
hacer los PES. Se usó un tiempo de análisis de 50 ms y una sensibilidad
de 2 µV.
Se realizó una anestesia inhalatoria con N 2
O /O 2
(60/40%) e isoflurano
(0,7-0,5%), atracurio en perfusión (0,4 mg · kg –1 · h –1 ) y
fentanilo en perfusión. No se utilizó ningún fármaco para mantener
la hipotensión arterial. Tras la inducción y monitorización se realizó
una hemodilución normovolémica con extracción de 500 ml de
sangre que se repuso con igual volumen de hidroxietilalmidón al
6% (Elo-Hes ® 6%). La presión arterial basal fue de 125/60 mmHg,
la SatO 2
se mantuvo entre 98-100% y el ETCO 2
entre
35-30 mmHg. Durante la intervención se realizaron analíticas y
gasometrías seriadas. El aporte de líquidos durante el mantenimiento
fue realizado con soluciones de Ringer lactato y fisiológico
a un ritmo de 6-8 ml · kg –1 · h –1 en el abordaje anterior y 10 ml ·
kg –1 · h –1 en el abordaje posterior y se transfundieron 700 ml de
concentrado de hematíes en el último tiempo quirúrgico. La diuresis
fue de 1,5-2 ml · kg –1 · h –1 de forma espontánea.
En cuanto a la técnica quirúrgica se practicó un doble abordaje,
anterior y posterior. En un primer tiempo, se realizó un abordaje
anterior con el enfermo colocado en decúbito lateral izquierdo
para reducir la cifosis dorsal dejando un tubo de drenaje pleural en
la cavidad pulmonar izquierda; se mantuvo una PAM de 70-80
mmHg y una frecuencia cardíaca (FC) de 80 lat/min sin incidencias
intraoperatorias de ningún tipo (fig 1). En un segundo tiempo,
y en el mismo acto quirúrgico, con el enfermo en decúbito prono y
miembros inferiores extendidos, se procedió a la reducción de la
curva manteniendo en un primer período una PAM de 70 mmHg
sin ninguna incidencia hemodinámica ni quirúrgica; las gasometrías
y analíticas se mantuvieron dentro de la normalidad, coincidiendo
con la colocación de un gancho en la zona dorsal y una bajada
de PAM a 60 mmHg (sin otras alteraciones acompañantes
hemodinámicas, ni hemorrágicas ni metabólicas). Las cifras de hemoglobina
eran de 9,5 g/dl y en la gasometría pH 7,38, pCO 2
368

A. POLO ET AL.– Monitorización neurofisiológica en la cirugía de escoliosis con hipotensión controlada
33 mmHg y pO 2
de 158 mmHg, y sucedió una pérdida bilateral de
potenciales evocados sensitivos y motores (fig 2), que no reaparecieron
tras una elevación de presión arterial (mediante volumen y
apoyo inotrópico con un bolo de efedrina de 20 mg seguido de dopamina
a dosis 10 a 5 µg · kg –1 · min –1 ) a valores previos de PAM
70 mmHg, por lo que se realizó un test de despertar, que fue negativo.
Ante estos hechos, se inició el protocolo de metilprednisolona
para traumatismo medular (una dosis bolo de 30 mg/kg seguida de
una perfusión de 5,4 mg durante 23 h), el enfermo fue anestesiado
de nuevo y se procedió a cerrar el campo quirúrgico para que se le
realizase una tomografía axial computarizada (TAC) y descartar
una posible lesión intrarraquídea; las imágenes de la TAC fueron
normales. De nuevo en quirófano, se repitieron los potenciales observando
que éstos habían reaparecido con una PAM de 75-80
mmHg mantenida con apoyo inotrópico mediante dopamina 5-10
µg · kg –1 · min –1 , se continuó la cirugía para realizar una fijación de
la columna y durante este período se detectó, en varias ocasiones,
que cualquier caída de la PAM por debajo de 75-80 mmHg determinaba
una disminución significativa en la amplitud de PES y
PEM. Durante esta última fase de la cirugía le fueron transfundidos
dos concentrados de hematíes, manteniendo la cifras de hemoglobina
por encima de los 9 g/dl. Se finalizó la cirugía con potenciales
evocados normales, PAM mantenida con apoyo inotrópico
en 70-80 mmHg. El enfermo ingresó en reanimación tras 12 h de
cirugía, intubado y conectado a ventilación mecánica intermitente.
Desde su ingreso en reanimación se realizó un control de motricidad
y sensibilidad de miembros inferiores, observando pérdida de
movimientos cuando la PAM caía a los niveles antedichos. En las
24 h siguientes fue posible la retirada de fármacos inotropos y extubación;
la motilidad y sensibilidad de los miembros inferiores
eran normales.
A las 72 h siguientes fue posible retirarle los tubos de drenaje
tras el control radiológico correcto, y fue dado de alta de la unidad
de reanimación, procediéndose al alta hospitalaria a los 10 días de
la intervención sin secuelas.
Discusión
La cirugía de la escoliosis conlleva riesgos diversos 3 por
su agresividad, por las importantes pérdidas de volumen sanguíneo
y por el riesgo de lesionar el contenido de la columna,
produciéndose complicaciones neurológicas como paraplejías,
radiculopatías o síndrome de Brow Séquard entre
otras. En un intento de evitar estas complicaciones se han ido
desarrollando nuevas técnicas quirúrgicas 4 (si bien lo más
importante es la experiencia del traumatólogo en la técnica
empleada), técnicas para reducir las pérdidas sanguíneas venosas
(evitando la compresión del abdomen y la utilización
de PEEP), o arteriales como la hipotensión controlada 5 , y,
por último, una vigilancia de la función medular mediante el
test de despertar y la monitorización de los PES y PEM.
El test de despertar intraoperatorio es un test clínico que
se ha utilizado clásicamente 6,7 para comprobar la integridad
de la médula, pero es conocido que tiene muchas limitaciones
entre las que destacan el no prevenir precozmente
una posible lesión y el que evalúa sólo la vía anterior medular.
La monitorización de PES y PEM 8 se realiza mediante
el análisis del período de latencia y amplitud de la
respuesta al estímulo provocado. Los PES monitorizan la
integridad en la vía posterior desde los nervios periféricos
hasta el córtex cerebral. Los PEM son el resultado de estimular
el córtex o la médula y recoger la respuesta en los
nervios periféricos directamente o en los músculos inervados
por dichos nervios. Los potenciales evocados sufren
cambios por los fármacos empleados durante la anestesia,
pero en la zona subcortical o espinal 5 los potenciales se
mantienen a pesar del uso de potentes anestésicos. En
nuestro paciente, en el segundo tiempo quirúrgico, desaparecieron
ambos tipos de potenciales lo que nos obligó a
descartar diferentes causas:
1. Causas técnicas como falta de estimulación eficaz por
patología de los nervios periféricos, recepción defectuosa o
colocación defectuosa de los electrodos estimuladores o receptores.
2. Causas mecánicas o quirúrgicas como un aplastamiento
medular durante la reducción de la cifosis (en nuestro caso
la reducción de la cifosis se había realizado en el primer
tiempo de la cirugía, sin complicaciones), una lesión directa
medular con el material de osteosíntesis (la TAC con contraste
nos ayudó a descartar algunas de estas posibilidades).
3. Causas isquémicas medulares por un estiramiento vascular
o por hematoma epidural o subdural o por razones hemodinámicas
9-13 .
4. Por último, la hipotermia inferior a 17 °C y la hipoxia
pueden originar pérdida bilateral de los potenciales 14 . En
nuestro paciente tampoco hubo ninguno de estos episodios
pues, aunque no se le monitorizó la temperatura, creemos
que no llegó en ningún momento a grados de hipotermia extrema,
dado que se tomaron las medidas habituales para evitar
el enfriamiento del paciente y la saturación de oxígeno
fue siempre normal, las cifras de hemoglobina eran de
9,5 g/dl, la gasometría era también normal.
En general, la perfusión medular está asegurada si la
PAM se mantiene por encima de los 55 mmHg, nuestro paciente
estaba por encima de esta cifra. Es posible que nos
encontremos excepciones a estos límites de PAM “segura”
como son los niños con escoliosis y cardiopatías congénitas,
los pacientes con déficit neurológicos previos como paraplejía,
retención urinaria y aquellos que presentan un diagnóstico
previo de canal medular estrecho. Nuestro paciente
no se encuentra en ninguno de estos grupos.
Es probable que los sujetos con escoliosis presenten una
vascularización medular “comprometida”, que la haga más
susceptible a los cambios de presión arterial sistémica; esta
deficiente vascularización sólo sería diagnosticada si se
practicase de forma preoperatoria una arteriografía medular;
sin embargo, esta prueba no se realiza de forma habitual en
el preoperatorio de los pacientes con escoliosis, por lo que
en nuestro paciente desconocemos cómo estaba su árbol
vascular medular. La causa de la pérdida del sufrimiento
medular en nuestro paciente fue muy probablemente isquémica,
a pesar de que los valores de hipotensión eran cifras
“seguras”, lo que nos hace sospechar que su árbol vascular
medular estuviera comprometido.
Como conclusión, queremos insistir en la necesidad de
utilización de la monitorización de los PES y PEM en la cirugía
de columna, pues su alteración constituye un indicador
fiable sobre la hipoperfusión medular y puede prevenir
369

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 8, 2000
lesiones que pueden ser irreversibles, además de permitir
tanto al cirujano como al anestesiólogo trabajar con más seguridad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Leigh JM. The history of controlled hypotension. Br J Anesth 1975;
47: 745-749.
2. Miller ED. Hipotensión intencionada. En: Miller R, editor. Anestesia
(2. a ed.). Barcelona: Doyma, 1993; 1227-1245.
3. Carlioz H, Ouaknine M. Complications neurologiques de la chirurgie
du rachis chez l’enfant. Chirurgie 1995; 121: 23-30.
4. McEwan GD, Bunnell WP, Krishnaswami S. Acute neurological complications
in the treatment of scoliosis. A report of the Scoliosis Research
Society. J Bone Joint Surg 1995; 57A: 404-408.
5. Marshall WK, Mostrom JL. Neurosurgical diseases of the spine and
spinal cord: anestethetic considerations. En: Cotrell JE, Smith DS, editores.
Anesthesia and neurosurgery. Boston: Mosby 1995; 569-603.
6. Vauzelle C, Stagnara P, Jouvinroux P. Functional monitoring of spinal
cord activity during spinal surgery. Clin Orthop 1973; 93: 173-178.
7. Suddhir KG, Smith RM, Hall JE, Hansen DD. Intraoperative awakening
for early recognition of possible neurologic sequelae during Harrington-rod
spinal fusion. Anesth Analg 1976; 55: 526-528.
8. Sloan TB. Cirugía de la escoliosis: vigilancia apropiada. En: Heyer EJ,
Young WL, editores. Méjico: McGraw-Hill Interamericana (ed. esp.)
1997; 575-592.
9. Michel F, Rubini J, Grand C, Bérard J, Kohler R, Michel CR. Les
complications neurologiques de la chirurgie des déformations du rachis.
Rev Chir Orthop 1992; 78: 90-100.
10. Bitan F, Rigault P, Houfani B, Sidi D, Padovani JP, Merckx J et al.
Scoliosia et cardiopathies congénitales chez l’enfant. A propos de 44
cas. Rev Chir Orthop 1991; 77: 179-188.
11. Grundy BL. Electrophisiologyc monitoring of the spinal cord. En: Porter
SS, editor. Anesthesia for surgery of the spine. Nueva York: Mc-
Graw-Hill, 1995; 281-316.
12. Reuter DG, Tacker WA, Badylack SF, Voorhees WS, Konrad PE. Correlation
of motor evoked potential response to ischemic spinal cord
damage. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 262-272.
13. Cunningham JN, Laschinger JC, Spencer FC. Monitoring of somatosensory
evoked potentials during surgical procedures on the thoracoabdominal
aorta. J Thorac Cardiovascular Surg 1987; 94: 275-285.
14. Markand ON, Warren C, Mallik GS, King RD, Brown JW. Effects of
hipothermia on short latency somatosensory evoked potentials in humans.
EEG Clin Neurophysiol 1990; 77: 416-424.
370