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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 221-225)
NOTA CLÍNICA
Anestesia para la cesárea a una paciente afecta de estenosis aórtica
congénita
J. Molíns Espinosa, A. Soria Gómez, E. Alcalá, C. Martínez Escribano, L. Sánchez Contreras
Hospital Universitari La Fe. Valencia.
Resumen
Primigesta de 26 años en la semana 37 de gestación,
diagnosticada en el primer trimestre de embarazo de estenosis
aórtica con coartación de aorta descendente. La
paciente se había mantenido estable durante la gestación
hasta la semana 37 en que presentó un cuadro de disnea,
edemas en miembros inferiores, crepitantes a la auscultación,
oligoanuria, hipotensión y mínima taquicardia sinusal,
compatible con un cuadro de insuficiencia ventricular
izquierda; se decidió realizarle una cesárea bajo anestesia
general con remifentanilo. La evolución materna y del
recién nacido fue muy favorable.
La estenosis aórtica provoca una hipertrofia ventricular
izquierda que, junto a los cambios fisiológicos a nivel cardiovascular
del embarazo, aumentan el riesgo de isquemia
miocárdica e insuficiencia ventricular izquierda. Para la
realización de una cesárea de urgencia en este tipo de
pacientes es necesaria una estabilidad hemodinámica que,
difícilmente, se puede alcanzar con bloqueos peridurales o
subaracnoideos. La utilización del remifentanilo en estas
pacientes es una alternativa a las técnicas realizadas hasta
ahora.
Anesthesia for cesarean delivery in a woman
with congenital aortic stenosis
Summary
The patient was a 26-year-old primipara diagnosed in
the first trimester with aortic stenosis and coarctation of
the descending aorta. She had remained stable until the
37th week, when she developed dyspnea, edema in the
lower extremities, crepitations, oliguria, hypotension,
and mild sinus tachycardia consistent with left
ventricular insufficiency. A cesarean was performed
under general anesthesia with remifentanil, with good
outcomes for mother and infant.
Aortic stenosis causes left ventricular hypertrophy
that increases the risk of myocardial ischemia and left
ventricular insufficiency in combination with the
physiological changes that pregnancy produces in the
cardiovascular system. An emergency cesarean section
in such patients requires preservation of hemodynamic
stability, which is difficult to achieve with epidural or
subarachnoid techniques. Remifentanil is an alternative
to drugs used until now in this context.
Palabras clave:
Patología asociada: cardiopatía congénita, estenosis aórtica.
Anestesia obstétrica. Analgésicos: remifentanilo.C
Key words:
Associated disease: congenital cardiopathy, aortic stenosis.
Anesthesia, obstetric. Analgesics: remifentanil.
Introducción
Correspondencia:
Jorge Molíns Espinosa
Plaza Maestro Palau 5-1ª.
46113 Moncada-Valencia
E-mail: jormol23@hotmail.com
Aceptado para su publicación en enero de 2004.
La incidencia de cardiopatía en el embarazo oscila
entre 0,4-2%, constituyendo la causa más frecuente de
morbimortalidad materna de causa no obstétrica, siendo
las cardiopatías reumáticas y congénitas las más
frecuentes 1 . Los cambios fisiológicos asociados al
embarazo pueden agravar la situación clínica de las
pacientes con cardiopatías. En las pacientes descompensadas
que no responden al tratamiento médico puede
tener que realizarse la corrección quirúrgica de la
cardiopatía bajo circulación extracorpórea y según la
madurez fetal realizar una cesárea 1,2 .
La estenosis aórtica no suele presentarse en la edad
fértil ya que debido a su larga evolución es más frecuente
en la quinta década de la vida 3 . Considerada
anteriormente como una contraindicación del embarazo
4 , la mortalidad asociada a la estenosis aórtica es del
11% para la madre y del 4% para el feto 5 ; mientras que
para la coartación de aorta la mortalidad es del 3%
para la madre 6 . La coartación de aorta va comúnmente
asociada a otras anomalías congénitas como la válvula
aórtica bicúspide (precursora de estenosis), disección
aórtica y aneurismas del polígono de Willis.
El riesgo de complicaciones está relacionado con el
grado de la Clasificación Funcional de la New York
Heart Association (NYHA) siendo mínimo en los grados
I – II, y máximo en los grados III – IV, especial-
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 4, 2004
mente si se acompañan de hipertensión pulmonar o
grave compromiso de la función cardíaca. Presentamos
una paciente con estenosis aórtica y coartación
aórtica que requirió cesárea.
Caso clínico
Primigesta de 26 años, alérgica a penicilina, sin clínica
cardiológica previa y en la semana 37 de gestación; en el
primer trimestre, a partir del hallazgo de un soplo sistólico
en foco aórtico, se realizó ecocardiografía que mostró válvula
aórtica bicúspide con estenosis aórtica severa con un
gradiente máximo de 90 mmHg y medio de 50 mmHg con
gran aneurisma de tabique interventricular; a nivel de aorta
descendente se observaba una coartación. No se midió el
diámetro de la válvula. Durante la gestación presentó edemas
en miembros inferiores y tendencia a la hipotensión en
todas las revisiones. Inició tratamiento con digoxina a la 25
semana. La ecocardiografía en la semana 32 mostraba un
aumento de los gradientes de presión transvalvulares
(máximo de 130 mmHg, medio de 84 mmHg y de 36
mmHg a nivel de la coartación).
Se indicó cesárea electiva por los obstetras. A su llegada
a quirófano estaba taquipneica y utilizaba la musculatura
respiratoria accesoria, con crepitantes diseminados a la auscultación
pulmonar, edemas con fóvea y presión arterial de
85/40 mmHg; se clasificó en un grado III de la NYHA. Se
le realizó profilaxis de la endocarditis con 1 mg de vancomicina
intravenosa.
Se decidió realizar anestesia general basada en remifentanilo,
monitorizando la presión arterial cruenta en arteria
radial derecha, ECG, saturación de O 2 , presión venosa central
y diuresis. Se inició perfusión de remifentanilo a 0,2
µg/Kg/min, procediendo a la administración de 20 mg de
etomidato junto a 50 mg de rocuronio para facilitar la intubación
orotraqueal que se realizó a los 70 segundos. El
mantenimiento se realizó con mezcla de O 2 /aire 35/65 y
sevoflurano junto al remifenanilo a 0,2 µg/Kg/min, cesando
su administración con la apertura del útero y se volvió a instaurar
tras el pinzamiento del cordón umbilical hasta el final
de la intervención. Se administró 0,15 mg de fentanilo tras
el pinzamiento del cordón umbilical. El test de Apgar era de
9 al minuto y 10 a los 5 minutos. La paciente estuvo hemodinámicamente
estable durante la intervención con variaciones
en la presión arterial y la frecuencia cardíaca menores al
20% respecto al basal. La reposición de volumen se realizó
con Ringer lactato para mantener la PVC entre 10-12 mm
Hg; se administraron aproximadamente 1500 ml, estimando
unas pérdidas sanguíneas de 500 ml y una diuresis de 200
ml en 60 minutos. Utilizamos 10 UI de oxitocina en perfusión
lenta para estimular la contracción uterina sin incidencias
hemodinámicas. A los 5 minutos de cesar la infusión de
remifentanilo se extubó a la paciente que fue trasladada a la
Unidad de Reanimación donde permaneció asintomática,
siendo dada de alta a las 24 horas a la Sala de Obstetricia
con tratamiento diurético. La posterior evolución fue correcta
siendo dada de alta a los 10 días, retirando el tratamiento
con digoxina y disminuyendo el diurético, que se retiró a los
25 días.
Discusión
La estenosis aórtica determina una obstrucción a la
salida del ventrículo izquierdo provocando una sobrecarga
de presión con hipertrofia compensadora,
aumento del trabajo miocárdico y de la demanda de
O 2 . El mantenimiento del gasto cardíaco precisa de
presiones de llenado altas y de una precarga aumentada
lo que puede conducir a la congestión pulmonar.
También es fundamental mantener la sincronía entre
aurícula y ventrículo, pues en la estenosis aórtica severa
la pérdida del ritmo sinusal puede suponer una
reducción del 40% del gasto cardíaco. La valoración
de la gravedad de la estenosis se realiza por ecocardiografía,
siendo fundamental el área valvular (si es <
0,7 cm 2 es severa y presenta mayor número de descompensaciones
y necesidad de valvuloplastia). El
gradiente de presión puede dar valores falsos debido a
la situación de alto flujo que ocasiona el embarazo.
La coartación de aorta también supone un obstáculo
a la eyección del ventrículo izquierdo y además una
disminución de la perfusión por debajo de la lesión
ocasionando reducción del flujo útero-placentario.
La situación clínica de nuestra paciente, en fallo
cardíaco, requería para la realización de la cesárea evitar
la caída de las resistencias vasculares periféricas,
mantener el retorno venoso con una precarga adecuada
y conservar el ritmo sinusal por lo que creemos que
resulta de elección la anestesia general.
La anestesia general en una situación de compromiso
cardiovascular requiere un control adecuado de la
respuesta simpática a la agresión anestésico–quirúrgica
sin afectar a la contractilidad cardíaca, lo que se
consigue con altas dosis de opiáceos 7 ; sin embargo su
uso está limitado porque aumentan la incidencia de
depresión respiratoria y necesidad de intubación y
ventilación mecánica tanto materna como fetal. Tradicionalmente
se han utilizado en este tipo de pacientes
opiáceos como el alfentanilo 8,9 y el fentanilo 10 a altas
dosis con buena estabilidad hemodinámica pero con
test de Apgar muy bajos que requirieron naloxona,
intubación y ventilación mecánica.
El remifentanilo es utilizado en cirugía cardíaca
puesto que modula la respuesta quirúrgica al estrés
permitiendo una rápida recuperación postoperatoria 11 .
La utilización de remifentanilo en Obstetricia no está
muy extendida; la experiencia de la anestesia basada
en la analgesia con remifentanilo en cesáreas de
pacientes cardiópatas es reducida, se ha utilizado en
casos de coartación de aorta 12 , prolapso mitral 13 , doble
222 52

J. MOLÍNS ESPINOSA ET AL.– Anestesia para la cesárea a una paciente afecta de estenosis aórtica congénita
lesión mitral 14 , miocardiopatía periparto 15 , enfermedad
multivalvular con hipertensión pulmonar 16 , preeclampsia
grave con alteraciones de la coagulación 17 y en una
disección de aorta con insuficiencia aórtica severa 18 .
En los siete casos se observó excelente estabilidad
hemodinámica con regímenes de dosificación diferentes.
Un caso precisó intubación orotraqueal del neonato
pero asociaba prematuridad (27 semanas) y retraso
del crecimiento intrauterino 17 .
En nuestro caso, al igual que Santos 13 , optamos por
interrumpir la perfusión de remifentanilo 3 minutos
antes de la extracción del feto y obtuvimos las respuestas
más altas en el test de Apgar si comparamos
con los que no cesaron la perfusión. Sin embargo existe
un elevado paso transplacentario de remifentanilo
19,20 , y la causa puede ser la reducción en un 40%
durante el embarazo de la α 1 glicoproteína que transporta
al remifentanilo, lo que determina mayor proporción
de sustancia activa en la madre con mayor
sedación y por tanto difusible a través de la placenta 19 .
En el feto el remifentanilo mantiene su alta cinética
debido a su rápida metabolización y redistribución 19,21 .
En el neonato no se modifica la farmacocinética del
remifentanilo como sí que sucede con el resto de
opioides en los que se observa una disminución de la
vida media y del aclaramiento 22 .
La utilización de la anestesia regional en estas
pacientes es controvertida; se aconseja no utilizar estas
técnicas en gestantes con estenosis aórtica 3,4,23,24 . Se
acepta que es necesario un bloqueo segmentario desde
T 4 hasta sacro para conseguir un adecuado nivel analgésico
en la cesárea 25,26 y existe unanimidad que el bloqueo
intradural de inyección única con anestésicos
locales produce un brusco bloqueo simpático con un
repentino y marcado descenso de las resistencias vasculares
sistémicas ocasionando un descenso de la postcarga
que en pacientes afectos de estenosis aórtica
aumentaría el gradiente transvalvular. También se produce
un descenso de la precarga que se compensa con
una taquicardia que acorta la diástole y puede causar
isquemia; la reposición con volumen del descenso de
la precarga es difícil ya que la hipervolemia puede precipitar
un fallo ventricular izquierdo de difícil manejo
25 . La anestesia regional ha sido asociada a cambios
en el ECG de tipo isquemia de origen multifactorial en
parturientas sanas 27 .
La anestesia subaracnoidea continua con microcatéter
también se ha utilizado en estas pacientes 26 , ofrece
estabilidad hemodinámica y frente a la epidural es más
rápida su técnica y el tiempo hasta el inicio del bloqueo
es menor.
La anestesia epidural e intradural combinada en la
gestante con estenosis aórtica para trabajo de parto
también ha sido realizada 28 ; una primera dosis de 10
µg de sufentanilo y 2,5 mg de bupivacaína intradural
seguida de una perfusión epidural de bupivacaína al
0,0625% consiguió alivio del dolor con mínima simpaticolisis.
La utilización de la anestesia epidural en este tipo de
pacientes está más extendida 5,29-31 . Los cambios hemodinámicos
inducidos por la anestesia epidural son graduales
y permiten tiempo para una vasoconstricción
compensadora, la administración de medicación vasoactiva
y la titulación de la fluidoterapia intravenosa
guiada por la monitorización invasiva 31 . El bloqueo epidural
ofrece un mejor perfil en el cociente
oferta/demanda de O 2 al miocardio, la hemodilución
isovolémica con cristaloides mejora la reología y causa
vasodilatación coronaria 32 y la analgesia epidural disminuye
el consumo de O 2 durante el trabajo de parto 33 .
Brian 29 observó que el establecimiento de un bloqueo
epidural T 4 en una gestante afecta de estenosis aórtica
asintomática disminuyó en un 20% el gasto cardíaco
sin afectar a las resistencias vasculares periféricas ni a
la presión capilar pulmonar. Por otro lado Colclough 31
realizó una anestesia epidural para una cesárea en una
paciente con estenosis aórtica con episodios de angina
con cada contracción uterina y presentó el cese de la
clínica anginosa tras instaurar un bloqueo epidural T 6
con bupivacaína y sufentanilo concluyendo que la
mejoría en el disbalance hemodinámico ocasionada por
la anestesia epidural disminuyó la isquemia coronaria.
La inducción progresiva del bloqueo epidural es fundamental
para evitar el descenso brusco de las resistencias
vasculares periféricas, Alderson 34 comunica un
fallecimiento durante una cesárea en una gestante con
insuficiencia aórtica severa con fallo cardíaco incipiente
tras administrar 18 ml de bupivacaína 0,5% en bolo
epidural que provocó hipotensión, taquicardia, isquemia
en ECG y disminución del nivel de conciencia
refractario a soporte vital avanzado.
Por tanto la anestesia regional puede ser una alternativa
en pacientes afectas de estenosis aórtica siempre
que se pueda instaurar un bloqueo progresivo y se
disponga una monitorización invasiva que permita el
adecuado tratamiento con fluidos y vasopresores, aunque
debe primar al elegir la técnica anestésica la gravedad
de la lesión tanto clínica como ecocardiográficamente;
por tanto pensamos que no hay
contraindicaciones absolutas aunque sí relativas.
La monitorización avanzada es obligatoria y la cateterización
de la arteria pulmonar es imprescindible si
se sospecha hipertensión pulmonar; las modernas técnicas
de monitorización cardiovascular deben ir introduciéndose
en este tipo de pacientes (ecocardiografía
transesofágica, PiCCO, LICO,... ).
La utilización de oxitocina en estas pacientes puede
llegar a ser desatrosa 35 por ser un vasodilatador perifé-
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 4, 2004
rico que ocasiona hipotensión, taquicardia y aumento
del gasto cardíaco aunque de duración muy limitada 29 ,
incluso se le atribuye una muerte postparto por fallo
cardíaco en una gestante con estenosis aórtica en el
contexto de la administración de oxitocina para la
extracción manual de la placenta. Los cambios hemodinámicos
producidos por la oxitocina revierten a los
10 minutos con excepción de los producidos en la circulación
pulmonar donde aumentan las resistencias
vasculares un 15-25% sobre el basal más de 10 minutos
36 . La administración de 5 UI de oxitocina lentamente
en una paciente afecta de hipertensión pulmonar
primaria produjo un aumento de la presión sistólica de
la arteria pulmonar que precisó epoprostenol 37 .
Por ello varios autores recomiendan la utilización
de ergometrina ya que sería mejor tolerada en los
pacientes que no pueden compensar una descenso de
la postcarga 36 ; nosotros utilizamos 10 UI de oxitocina
lenta puesto que conocíamos la ausencia de hipertensión
pulmonar por ecocardiografía y, en casos similares,
no había ocasionado problemas 15,26,28,38 .
La utilización de vasopresores en estas pacientes es
frecuente; habitualmente en Obstetricia se utiliza la efedrina
por su nula acción sobre el flujo úteroplacentario,
sin embargo muestra acción sobre los receptores α y β
ocasionando taquicardia, lo que no es deseable 25,26,29 ; por
tanto el vasoconstrictor de elección será la fenilefrina
que estimula únicamente al receptor α y mantiene la
presión arterial diastólica y la perfusión coronaria sin
causar taquicardia 29,35 que acortaría la diástole, por ello
el beneficio de su uso es mayor que el descenso del flujo
úteroplacentario que también ocasiona.
El deterioro de la función cardíaca durante el embarazo
puede requerir una intervención invasiva cardíaca
2,5 ; en primer lugar está indicado una valvuloplastia
percutánea con balón siempre que no exista regurgitación
aórtica severa ni calcificación de la válvula. Se
han obtenido buenos resultados a nivel materno y
fetal 5,31 . Sin embargo puede llegar a ser necesario la
valvuloplastia quirúrgica o el recambio valvular con
cirugía extracorpórea, que en embarazadas afectas de
estenosis aórtica no presentó mortalidad materna en
las series recogidas 39,40 . Por otro lado, las pérdidas fetales
asociadas a cirugía de recambio de válvula aórtica
son del 56% 39 ; pero si se realiza la cirugía extracorpórea
después de la semana 30 y con cesárea previa la
supervivencia fetal es mayor del 90% 41 para cualquier
tipo de cirugía cardíaca.
Agradecimientos
A los Dres. Bernat, Gallego y Bustos por su colaboración.
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SECCIÓN BIBLIOGRÁFICA
CRÍTICA DE LIBROS
Atlas de anestesiología
Norbert Roewer, Holger Thiel
Barcelona: Masson. 2003. 373 páginas.
Idioma: Castellano.
ISBN 84-458-1117-0
Un libro atrayente sin lugar a dudas que hace un gran
honor a su nominación de atlas. Gran parte de su contenido
son esquemas, tablas, dibujos, fotografías y todo tipo de
figuras muy fáciles de comprender. La estructura de todo el
libro es de imágenes en las páginas impares y de texto en las
páginas pares. Si realmente es cierto el dicho chino de que
"vale más una imagen que 1000 palabras", en este libro
encontramos cientos de imágenes que hacen que su contenido
entre por los ojos con gran facilidad. Pero también tiene
muchos miles de palabras que no desdicen de las imágenes,
sino que con ellas forman un conjunto muy didáctico.
El volumen abarca los conceptos básicos y fundamentos
de la anestesiología, la visita preanestésica, la premedicación,
la farmacología anestesiológica, la práctica de la anestesia
general, la vía respiratoria artificial, la ventilación, los
accesos vasculares, la monitorización y hemostasia, la anestesia
locorregional, las posiciones quirúrgicas, las enfermedades
asociadas más frecuentes, las complicaciones durante
la anestesia, los cuidados postoperatorios y anexos con
tablas de fármacos muy completas. Todos estos contenidos
científicos de la anestesia se trasmiten con un estilo muy
original, práctico, claro, ordenado, lógico y preciso, por ello
es de gran utilidad para poder comprender las relaciones
básicas que constituyen el fundamento de un conocimiento
global de la anestesiología.
Esta obra está dirigida principalmente a estudiantes,
médicos en prácticas, médicos residentes y enfermeras, pero
como decía al principio, la presentación es tan atractiva que
gustará tenerla también a los veteranos de la anestesia.
Antonio Villalonga
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