Monitorización neurofisiológica en la cirugía de escoliosis con ...

A. POLO ET AL.– Monitorización neurofisiológica en la cirugía de escoliosis con hipotensión controlada
33 mmHg y pO 2
de 158 mmHg, y sucedió una pérdida bilateral de
potenciales evocados sensitivos y motores (fig 2), que no reaparecieron
tras una elevación de presión arterial (mediante volumen y
apoyo inotrópico con un bolo de efedrina de 20 mg seguido de dopamina
a dosis 10 a 5 µg · kg –1 · min –1 ) a valores previos de PAM
70 mmHg, por lo que se realizó un test de despertar, que fue negativo.
Ante estos hechos, se inició el protocolo de metilprednisolona
para traumatismo medular (una dosis bolo de 30 mg/kg seguida de
una perfusión de 5,4 mg durante 23 h), el enfermo fue anestesiado
de nuevo y se procedió a cerrar el campo quirúrgico para que se le
realizase una tomografía axial computarizada (TAC) y descartar
una posible lesión intrarraquídea; las imágenes de la TAC fueron
normales. De nuevo en quirófano, se repitieron los potenciales observando
que éstos habían reaparecido con una PAM de 75-80
mmHg mantenida con apoyo inotrópico mediante dopamina 5-10
µg · kg –1 · min –1 , se continuó la cirugía para realizar una fijación de
la columna y durante este período se detectó, en varias ocasiones,
que cualquier caída de la PAM por debajo de 75-80 mmHg determinaba
una disminución significativa en la amplitud de PES y
PEM. Durante esta última fase de la cirugía le fueron transfundidos
dos concentrados de hematíes, manteniendo la cifras de hemoglobina
por encima de los 9 g/dl. Se finalizó la cirugía con potenciales
evocados normales, PAM mantenida con apoyo inotrópico
en 70-80 mmHg. El enfermo ingresó en reanimación tras 12 h de
cirugía, intubado y conectado a ventilación mecánica intermitente.
Desde su ingreso en reanimación se realizó un control de motricidad
y sensibilidad de miembros inferiores, observando pérdida de
movimientos cuando la PAM caía a los niveles antedichos. En las
24 h siguientes fue posible la retirada de fármacos inotropos y extubación;
la motilidad y sensibilidad de los miembros inferiores
eran normales.
A las 72 h siguientes fue posible retirarle los tubos de drenaje
tras el control radiológico correcto, y fue dado de alta de la unidad
de reanimación, procediéndose al alta hospitalaria a los 10 días de
la intervención sin secuelas.
Discusión
La cirugía de la escoliosis conlleva riesgos diversos 3 por
su agresividad, por las importantes pérdidas de volumen sanguíneo
y por el riesgo de lesionar el contenido de la columna,
produciéndose complicaciones neurológicas como paraplejías,
radiculopatías o síndrome de Brow Séquard entre
otras. En un intento de evitar estas complicaciones se han ido
desarrollando nuevas técnicas quirúrgicas 4 (si bien lo más
importante es la experiencia del traumatólogo en la técnica
empleada), técnicas para reducir las pérdidas sanguíneas venosas
(evitando la compresión del abdomen y la utilización
de PEEP), o arteriales como la hipotensión controlada 5 , y,
por último, una vigilancia de la función medular mediante el
test de despertar y la monitorización de los PES y PEM.
El test de despertar intraoperatorio es un test clínico que
se ha utilizado clásicamente 6,7 para comprobar la integridad
de la médula, pero es conocido que tiene muchas limitaciones
entre las que destacan el no prevenir precozmente
una posible lesión y el que evalúa sólo la vía anterior medular.
La monitorización de PES y PEM 8 se realiza mediante
el análisis del período de latencia y amplitud de la
respuesta al estímulo provocado. Los PES monitorizan la
integridad en la vía posterior desde los nervios periféricos
hasta el córtex cerebral. Los PEM son el resultado de estimular
el córtex o la médula y recoger la respuesta en los
nervios periféricos directamente o en los músculos inervados
por dichos nervios. Los potenciales evocados sufren
cambios por los fármacos empleados durante la anestesia,
pero en la zona subcortical o espinal 5 los potenciales se
mantienen a pesar del uso de potentes anestésicos. En
nuestro paciente, en el segundo tiempo quirúrgico, desaparecieron
ambos tipos de potenciales lo que nos obligó a
descartar diferentes causas:
1. Causas técnicas como falta de estimulación eficaz por
patología de los nervios periféricos, recepción defectuosa o
colocación defectuosa de los electrodos estimuladores o receptores.
2. Causas mecánicas o quirúrgicas como un aplastamiento
medular durante la reducción de la cifosis (en nuestro caso
la reducción de la cifosis se había realizado en el primer
tiempo de la cirugía, sin complicaciones), una lesión directa
medular con el material de osteosíntesis (la TAC con contraste
nos ayudó a descartar algunas de estas posibilidades).
3. Causas isquémicas medulares por un estiramiento vascular
o por hematoma epidural o subdural o por razones hemodinámicas
9-13 .
4. Por último, la hipotermia inferior a 17 °C y la hipoxia
pueden originar pérdida bilateral de los potenciales 14 . En
nuestro paciente tampoco hubo ninguno de estos episodios
pues, aunque no se le monitorizó la temperatura, creemos
que no llegó en ningún momento a grados de hipotermia extrema,
dado que se tomaron las medidas habituales para evitar
el enfriamiento del paciente y la saturación de oxígeno
fue siempre normal, las cifras de hemoglobina eran de
9,5 g/dl, la gasometría era también normal.
En general, la perfusión medular está asegurada si la
PAM se mantiene por encima de los 55 mmHg, nuestro paciente
estaba por encima de esta cifra. Es posible que nos
encontremos excepciones a estos límites de PAM “segura”
como son los niños con escoliosis y cardiopatías congénitas,
los pacientes con déficit neurológicos previos como paraplejía,
retención urinaria y aquellos que presentan un diagnóstico
previo de canal medular estrecho. Nuestro paciente
no se encuentra en ninguno de estos grupos.
Es probable que los sujetos con escoliosis presenten una
vascularización medular “comprometida”, que la haga más
susceptible a los cambios de presión arterial sistémica; esta
deficiente vascularización sólo sería diagnosticada si se
practicase de forma preoperatoria una arteriografía medular;
sin embargo, esta prueba no se realiza de forma habitual en
el preoperatorio de los pacientes con escoliosis, por lo que
en nuestro paciente desconocemos cómo estaba su árbol
vascular medular. La causa de la pérdida del sufrimiento
medular en nuestro paciente fue muy probablemente isquémica,
a pesar de que los valores de hipotensión eran cifras
“seguras”, lo que nos hace sospechar que su árbol vascular
medular estuviera comprometido.
Como conclusión, queremos insistir en la necesidad de
utilización de la monitorización de los PES y PEM en la cirugía
de columna, pues su alteración constituye un indicador
fiable sobre la hipoperfusión medular y puede prevenir
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