Comisurotomia mitral bajo control visual

Comisurotomía mitral
bajo control visual
(acorazdn abierto)
DOCTORES
C. MOITZHEIM
J. FORMAN
F. JOL y
P. MAURICE
Hospital Broussais, Par (s
(Traducci6n de la revista:
Archives des maldies du Coeru-Vol. 7T No.7
Pág. 734-41, julio de 1978.
Resumen: Entre 1962 y 1976, de 1188Comisurotomías mitrales
Control visual.
En la experiencia inicial hubo dos muertes operatorias (5.4 %)
Al final se observaron 4 muertes secundarias y 3 reintervenciones.
La complicación principal es la insuficiencia mitral (51 % de
los operados a corazón abierto tienen un Soplo Sistolico). La
evaluación y los resultados de presentan en este trabajo. El mismo
justifica un estudio prospectivo, pero no la práctica sistemática
de realizar todas las comisurotomías mitrales a corazón
abierto.
Palabras claves:
Comisurotomía Mitral con circulación Extracorporeo, Cirugía en
Estenosis Mitral.
Después de 32 años de la primera comisurotom ía a corazón cerrado
(CCe) efectuada por Bailey, los resultados están establecidos. 16 ños
después del comienzo en Francia de la circulación extracorporea el
sitio de la comisurotomia mitral a corazón abierto (CCA) es aún motivo
de discusión
Revista Médica Dominicana - Vol 39 - No.2 - Marzo-Abril1979 81

LOS 37 PACIENTES E~TUDIADOS:
1- Tienen todos una estenosis mitral pura o muy predominante confirmado
quirúrgicamente.
2- Fueron corregidos porcomisurotomía, sin uso de protesis.
3- Todos fueron operados bajo control efectivo visual
4- No presentaron una lesión asociada que justificara un reemplazo
valvular.
Estos criterios excluyen las estenosis moderadas, los mitrales tratados
con comisurotomia y anuloplastia, los tratados con circulación
extracorporea con un tiempo quirúrgico agregadoacortico o tricuspedio.
FRECUENCIA
Entre los pacientes de la el ínica cardiológica del Hospital Bronssais
el número de CCA aumenta, aunque el total de comisurotomia disminuye
debido a la prefilaxis del reumatismo articular agudo en Francia y
al desarrollo de la cirugía cardíaca en los Hospitales regionales
150
N, COMMISSUROTOMIESPAR AN
" ,',o
oC.C.O.( 37 )
100
50
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1970 1975
82 RevistaMédicaDominicana- Vol 39 - No.2 - Marzo.Abril1979

MATERIAL
DE ESTUDIO
De los 37 operados, 29 son mayores (78 %) Y 8 son hombres
(22 %) la edad promedio es de 42 años con extremos de 21 y 62 años.
Tenían antecedentes reumáticos conocidos 62 % de ellos. Una
historia de endocarditis bacteriana curada, sin secuelas mutilantes a
nivel valvular.
La clasificación del estado de la enfermedad se hizo en base a la
de la Asociación Neoyorkina de Cardiología (New York Heart Asociation)
.
En 9 enfermos hubo edema pulmonar; en 8 accidentes tromboembolicos.
A la anscuetación el soplo diastolico en foco mitral era
fuerte en 26 pacientes, suave en 9 y ausente en 2 sujetos.
Un soplo sistólico agregado próximo a la puerta se interpretó como
un componente Tricusfideo en 12 casos, como insuficiencia mitral en
7 pacientes indeterminado en un caso. Se reportó calcificaciones valvulares
en 8 pacientes (21.6 %). Había Fibulación auricular en el ECG en
25 casos (67.6 %) Y trastornos de conducción en 15 (40.6 %) de
ellos 10 pacientes con bloqueo de rama derecha, 2 bloqueos completos
de rama derecha, 1 bloqueo incompleto de rama izquierda y 2 bloqueo
completos.
Se hizo estudios hemodinámicos en 31 pacientes cuyos resultados
aparecen en el cuadro No.1
TABLEAU 1
HÉMODXNAMIQUE
PRÉorÉRATOIRE
. Q Ifrnfrn2 2,38 (:J=0,5)
AP rnrnHg 33,3 (::1:16)
CPrnrnHg
. RAP D' crn-5 . . . . . . . . . . . . . . . . ..
20,8
300
(:J=7,5)
Entre 10 pacientes con Fonocardiograma, unodsugirió la existencia
de una insuficiencia mitral por ruptura de una cuerda Fendinosa (no
confirmada en la cirugía). La Angiografía mostró en 2 pacientes lo mismo
de 11 estudiados. .
CIRUGIA.
Los hallazgos quirúrgicos y la técnica quirúrgica son resumidos en el
cuadro No.2.
Orifice tres serré. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Appareil sous valvulaire altére .14
Thrnombose intracardiaque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2
Durée de la CEC (mn) .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 (*25)
Revista Médica Dominicana - Vol 39 - No.2 - Marzo-Abril 1979 83

La principal complicación de la CCA es la insuficiencia mitra!. Encontramos
su soplo sistolico post-operatorio en 19 pacientes (51.4 %).
La insufiencia mitral fue severa en 7 casos (19 %), siendo responsable
de un deceso precoz, de uno secundario y de 3 reintervenciones y
de 2 ~uficiencias de gran volumen no reoperadas; la insuficiencia
es mediatla en 7'.os y ligera en 5 casos.
Los resultados de una mejoría significativa aparecen en la fig. 3.
PREOP,
POSTOP,
Oldlll
11131;~t
.~v
III ~
3 I
t6J~E
.
IV
FIG. 3
CIasse fonctionnelle. Le schéma représente : colonne de
gauche la classe fonctionndle pré-opératoire des 37
patients; colonne de dmite cclk des 35 sl1rvivants; (les
2 d.:c.:s opératoires appartenaient 11la dasse 3 et 11la
classe 4). Les traits épais résum-:ntI"évolutionrespective
de 10 et de 12 pati-:nls amélior.:s. L'¡¡m~lioration postopératoire
reste tres signitlcali"c (:.(1= 4,1; 3 lIdl;
r

Commissurotomie bistouri-ciseaux . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Commissurotomie dilatateur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Libération de cordages . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. 3
Refente de pilier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 3
El orificio mitral está muy estrecho en el 89 % de los casos, medianamente
en 1 paciente (permite el paso del dedo índice).
La duración promedio de la extracorporea fue de 47 minutos.
Hubo 2 casos en que fue prolongado (90 y 120 minutos) y estuvo
asociada con dificultades técnicas por trombosis intracard (aca.
RESULTADOS
A) PRECOCES: La mortalidad intrahospitalaria (30 d (as después de
cirug(a) fue de 2 casos (1963 y 1964). Después de 1965 ninguno
de los 35 pacientes operados ha muerto precozmente.
B) MEDIANO PLAZO: De los 35 sobrevivientes, 8 han fallecido en el
primer año. Para los restantes 27, cinco han muerto entre 1 y 2
años, más de 2 años en 22 casos, más de 4 en 11 casos, más de 5
años en 9 casos. La más larga evolución es 14 años. La curva de
sobreviviencia aparece en la fig. 2
% SURVIE-----
100:~
NONRtOPtRtS---
--.::-
75L -"....
....
---
50L
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25
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OPER", 1
FIG.2
. .
; 3 4 ANS
37 commissurotomies ti C(l!/lr o/lvert. Courbes actuariclki
des patients en vie (trait plein), et des patients viv

RIEGOS DE LA COMISUROTOMIA MITRAL ABIERTA.
Aunque ha disminuido notablemente la mortalidad sigue siendo
mayor aún que con el método cerrado. En los casos en que hay una
gran hipertensión de la artería pulmonar en nuestras series comparados
la CCA tienen una mortalidad ligeramente superior, agregándole
además el riesgo de la CEC (circulación extra-corporea). Con un porcentaje
de embolias gaseosasde un 2-3 %.
EF ICACIA DE LA CCA
El carácter de las dilataciones más completo. Permite intervenir en
caso de lesiones sub-valvulares. Nuestros cirujanos efectúan con mucha
frecuencia el dedo para estasmaniobras en caso de CCC y obtienen una
mejoría comparable con la técnica de CCA.
COMENT ARIO.
Equipos de cirujanos de manera sistemática utilizan de más en más
la CEC para el tratamiento de la estenosis mitra!.
Sin embargo habrá que e~perar largos a~os para hacer una comparación
de los resultados a largo plazo de ambas técnicas.
Igualmente el costo de la intervención varía notablemente con el
uso de una u otra técnica, lo cual consideramos un asunto de importancia
en vista de los resultados obtenidos, muy próximos estad(sticamente
en ambos casos.
Por el momento la comisurotomia mitral cerrada es en los cirujanos
habituados a ella durante decenios una de las intervenciones card.íacas
mássegurasy máseficaseza largo plazo. .
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