Número 1 - EII al día

Debate
Tabla I. Pacientes tratados con metotrexato incluidos
en estudios publicados en los últimos 17 años.
Kozarek 1989 (12) 7
Baron 199 (35) 8
Oren 1997 (11) 30
Egan 1996 10
Mate Jiménez 2000 (4) 34
Paoluzi 2002 (3) 10
Cummings 2005 (7) 50
Total 149
Si nos remitimos a los estudios abiertos no controlados,
el panorama es más sombrío por cuanto el
número total de pacientes estudiados, incluyendo
a los de Oren, no supera los 150 en 17 años (Tabla
I). Y por si fuera poco, los estudios difieren entre
sí en cuanto a las dosis y las vías de administración
(Tabla II).
N
Alternativa quirúrgica
Al margen del escaso soporte científico que tiene el uso
del MTX en la CU, el núcleo central del debate debe girar,
a mi modo de ver, en torno a las opciones que se deben
ofertar al paciente que ha mostrado una evidente
refractariedad o dependencia a los esteroides. Llegados
a este punto, tanto el gastroenterólogo como el cirujano
deben tener presentes dos premisas:
- Primera: que la insistencia en tratar dichos pacientes
con drogas como la AZA o el MTX, no va a proporcionar
un porcentaje de remisión superior al 68% y que
dicha remisión en el caso del MTX no se mantendrá en
más de un 14%.
- Segunda: que frente a esos resultados, la alternativa
quirúrgica, basada en una proctocolectomía total restauradora
con reservorio íleo-anal puede proporcionar
hasta un 75 % de buenos resultados funcionales.
El paciente, a su vez, debe conocer cuáles son los riesgos
de dicha intervención y cuáles son las complicaciones
que conforman ese 25-30% de fracasos del reservorio
íleo-anal (RIA) (Tabla III):
1. El riesgo de complicaciones sépticas a largo plazo se
sitúa alrededor del 25%, siendo las fístulas reservorio-cutáneas
y reservorio-vaginales las principales
causas desencadenantes y que conducen muchas veces
a la exéresis o desfuncionalización del reservorio
(13) .
2. Las posibilidades de haber experimentado al menos
un episodio de reservoritis al año es del 50% (14) . Dichos
episodios responden la mayor parte de las veces
al tratamiento antibiótico pero; sin embargo, un
porcentaje muy reducido de los mismos finalizan en
un cuadro clínico, endoscópico e histológico de cronicidad,
que puede conducir al fracaso del reservorio.
3. El índice de disfunción esfinteriana alcanza hasta el
25%, cuando se trata de pequeñas pérdidas líquidas
acaecidas de forma inconsciente durante la noche y
no más de un 6% durante el día. El tratamiento con
fármacos antidiarreicos mejora parcialmente la sintomatología.
A su vez, el porcentaje de pacientes
que refiere urgencia defecatoria no excede del
15% (15) .
4. Otras complicaciones incluyen la estenosis (7%) y la
disfunción sexual (4-6%), el dolor abdominal frecuente
(8%) y el escozor perineal rebelde (7%) (15) .
Globalmente, las complicaciones se acumulan a lo largo
de los primeros 60 meses y posteriormente se estabilizan,
siendo la incidencia de morbilidad superior a la
registrada en los RIA practicados por poliposis familiar
colónica. Sobrepasados los diez años el porcentaje de
fracasos del reservorio que obliga a su exéresis oscila según
las series entre el 8 y el 15% (13,16) .
También deberá saber el paciente que, en ausencia de
complicaciones, su calidad de vida va a ser muy similar
a la que experimentó en los periodos de remisión de su
enfermedad (17) .
Conclusión
En conclusión, el uso del MTX en la CU no está justificado
hoy en día debido a tres razones bien claras:
su pobre eficacia terapéutica, los escasos estudios
que existen en la literatura y su toxicidad en relación
a otros fármacos y a su eficacia terapéutica. Los pacientes
con CU refractaria o dependiente de los esteroides
deben ser debidamente informados sobre
las opciones quirúrgicas en términos de resultados y
calidad de vida.
Tabla II. Variabilidad en dosificación y vías de administración en los estudios sobre MTX en la CU disponibles en la literatura.
dosis
administración
Kozarek 1989 25 mg/semana im
Baron 1993 15 mg/semana oral
Oren 1997 12,5 mg /semana oral
Egan 1996 15/25 mg/semana sc
Mate Jiménez 2000 15 mg/semana oral
Paoluzi 2002 12,5 mg/semana im
Cummings 2005 19,9 mg/semana oral
29 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007