Número 1 - EII al día

Debate
tiene toda la razón. En Medicina nada es blanco o negro
porque la vida es polícroma o, como mínimo, muestra
todos los matices del gris.
Si el cometido de moderar consiste en evitar extremismos
y acercar posiciones, mi tarea es (fue) fácil porque,
sorprendentemente, ambos ponentes estuvieron de
acuerdo en lo fundamental: “en base a los resultados
de los dos estudios controlados publicados hasta la fecha
(1,2) , no existe evidencia científica para recomendar el
uso de metotrexato en la colitis ulcerosa”. Partiendo de
esta base, el debate se centró en dos cuestiones: a) ¿qué
valor tienen las experiencias no controladas con metotrexato
en la colitis ulcerosa?, y b) ¿hay que ampliar a
ultranza el arsenal terapéutico de una enfermedad que
se cura con la colectomía?
Respecto al primer aspecto es revelador cómo la cifra
de alrededor de 140 pacientes con colitis ulcerosa tratados
con metotrexato en los distintos estudios publicados,
es valorada como notable por el defensor del “sí”
y como irrisoria por el partidario del “no”, y sus resultados
interpretados de manera optimista o pesimista en
función del prisma bajo el cual se analicen. Parece claro
que unos datos que permiten llegar a conclusiones
tan divergentes son probablemente de escaso valor pero,
como mínimo, no deben cerrar todavía la puerta al potencial
uso de este fármaco en la colitis ulcerosa.
Probablemente, el argumento más utilizado en contra
del uso de fármacos de eficacia no absolutamente probada,
como el metotrexato en esta enfermedad, (por
supuesto, el Dr. de Oca también lo esgrime) es que ésta
se cura con la colectomía. A menudo, se añade coloquialmente
aquello de “muerto el perro, se acabó la
rabia”. Pero cabe añadir al refrán (más de un enfermo
colectomizado, a buen seguro, lo haría): “¡pero quedan
las pulgas!”, porque la ileostomía de Brooke y, sobre
todo, el reservorio íleo-anal no están exentos de
complicaciones, a veces muy molestas para el paciente.
Que los resultados funcionales de los reservorios en
las series del grupo al que pertenece el Dr. de Oca sean
excelentes no es de extrañar, dado que este grupo fue
pionero con esta técnica en nuestro país, pero posiblemente
no reflejan la situación general al respecto.
Por tanto, el corolario que emana del famoso refrán
es que “sólo hay que matar a los perros rabiosos”. Es
decir, no hay que anteponer el uso de fármacos de eficacia
no probada a la colectomía en los casos de colitis
extensa grave refractaria, en los que demorar el tratamiento
quirúrgico puede llegar a poner en peligro
la vida del paciente, pero en otros casos (es cierto que
poco frecuentes), como colitis distal refractaria o colitis
en brote crónico continuo, puede ser adecuado ofrecerle
al paciente este tipo de alternativas si es reacio
a la cirugía.
Después de haber asistido al debate, y oído a los ponentes
y las intervenciones de los asistentes en la sala,
mi respuesta a la pregunta “metotrexato en la colitis ulcerosa:
¿sí o no?” fue “¿por qué no, en determinados
pacientes?”. Y no pude dejar de pensar que el metotrexato
tuvo con la enfermedad de Crohn la suerte de
disponer de pocos, pero adecuados, ensayos clínicos aleatorios
positivos (3,4) , mientras, en el caso de la colitis ulcerosa
el ensayo negativo de Oren et al. (1) – criticado ya
un comentario editorial que lo acompañaba por el uso
de dosis excesivamente bajas del fármaco y, posiblemente
por una vía poco adecuada (5) – ha pesado como
una losa frenando la realización de más estudios controlados
de mejor calidad. Es por ello que me permito
finalizar enmendando la conclusión en la que ambos
ponentes estuvieron de acuerdo: “no es que no exista
evidencia científica para recomendar el uso de metotrexato
en la colitis ulcerosa, es que no se dispone de
ella, pero puede que exista: ¡busquémosla!”.
BIBLIOGRAFÍA
1. Oren R, Arber N, Odes S, Moshkowitz M, Keter D, Pomeranz I et al.
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4. Feagan BG, Fedorak RN, Irvine EJ, Wild G, Sutherland L, Steinhart AH et
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31 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 6 - Nº. 1 - 2007