NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU ¿Predictor de riesgo o lesión ...
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<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong> <strong>IN</strong> <strong>SITU</strong><br />
¿Predictor <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> o lesión<br />
preinvasora?<br />
Dr. Arturo Espinoza N.<br />
Anátomo-Patólogo<br />
Laboratorio Citolab
• Mujer <strong>de</strong> 57 años. Mama izquierda.<br />
Biopsia core. Microcalcificaciones<br />
agrupadas Birads 4.
• Carcinoma Ductal in Situ con focos <strong>de</strong><br />
necrosis.<br />
• Neoplasia lobulillar intraepitelial Grado 3<br />
(Carcinoma lobulillar in situ <strong>de</strong> tipo<br />
pleomórfico)
E-CADHER<strong>IN</strong>A
E-CADHER<strong>IN</strong>A
E-CADHER<strong>IN</strong>A
E-CADHER<strong>IN</strong>A
CA MAMARIO IZQUIERDO.<br />
- Tipo histológico : CARC<strong>IN</strong>OMA <strong>IN</strong> <strong>SITU</strong> DE TIPO <strong>LOBULILLAR</strong>,<br />
PLEOMÓRFICO, CON CÉLULAS EN ANILLO DE SELLO, (<strong>NEOPLASIA</strong><br />
<strong>IN</strong>TRAEPITELIAL <strong>LOBULILLAR</strong> GRADO 3).<br />
- Grado nuclear : GRADO 3 MODIFICADO DE BLACK<br />
-Presencia <strong>de</strong> microcalcificaciones: POSITIVO ++ EN ZONAS<br />
TUMORALES<br />
-Patología anexa: MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA CON<br />
MICROCALCIFICACIONES EN CONDUCTOS Y ESTROMALES.
CONDUCTA A SEGUIR<br />
Control y no cirugia, ya que se<br />
trata solo <strong>de</strong> un marcador <strong>de</strong><br />
<strong>riesgo</strong> y no una lesion precursora.<br />
¿Verdad?
CONDUCTA A SEGUIR<br />
Control y no cirugia, ya que se<br />
trata solo <strong>de</strong> un marcador <strong>de</strong><br />
<strong>riesgo</strong> y no una lesion precursora.<br />
¿Verdad?<br />
¿O mejor la operan?
ACT<strong>IN</strong>A
ACT<strong>IN</strong>A
ACT<strong>IN</strong>A
ACT<strong>IN</strong>A
P-63
P-63
P-63
P-63
P-63
HERCEPTEST
HERCEPTEST
HERCEPTEST
HERCEPTEST
- CA. MAMARIO IZQUIERDO.<br />
- Tamaño : 3,6 cm. CA <strong>IN</strong> <strong>SITU</strong> Y 2 mm. CA <strong>IN</strong>FILTRANTE.<br />
- Tipo histológico : CARC<strong>IN</strong>OMA <strong>IN</strong> <strong>SITU</strong> DE TIPO <strong>LOBULILLAR</strong>,<br />
PLEOMÓRFICO (<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>IN</strong>TRAEPITELIAL <strong>LOBULILLAR</strong> GRADO 3) , CON<br />
EXTENSION A LOS CONDUCTOS Y FOCO DE CARC<strong>IN</strong>OMA DUCTAL<br />
<strong>IN</strong>FILTRANTE (2 mm.).<br />
- Grado <strong>de</strong> diferenciación: BIEN DIFERENCIADO, GRADO 1 DE ELSTON.<br />
- Grado nuclear : GRADO 1 MODIFICADO DE BLACK EN CARC<strong>IN</strong>OMA<br />
DUCTAL <strong>IN</strong>FILTRANTE<br />
- Bor<strong>de</strong>s quirúrgicos : - ANTERIOR, SUPERIOR: POSITIVO COMO<br />
CARC<strong>IN</strong>OMA <strong>LOBULILLAR</strong> <strong>IN</strong> <strong>SITU</strong>.<br />
- LATERAL, MEDIAL, E <strong>IN</strong>FERIOR Y PROFUNDO:<br />
NEGATIVOS<br />
- Bor<strong>de</strong>s quirúrgicos para Ca. infiltrante: NEGATIVOS<br />
- Permeaciones vasculares tumorales : NEGATIVO<br />
- Fragmento <strong>de</strong> piel : S<strong>IN</strong> <strong>IN</strong>FILTRACION TUMORAL<br />
- Patología anexa : FIBROSIS DE TIPO CICATRIZAL CON ADIPONECROSIS,<br />
MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA CON MICROCALCIFICACIONES EN<br />
CONDUCTOS Y EN ESTROMA Y FOCO DE HIPERPLASIA COLUMNAR.
<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong> <strong>IN</strong> <strong>SITU</strong><br />
¿Predictor <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> o lesión<br />
preinvasora?
<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong> <strong>IN</strong> <strong>SITU</strong><br />
¿Predictor <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> o lesión preinvasora?<br />
• ¿Es la NL solo un factor <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> y/o una<br />
lesión precancerosa, preinvasora o precursora<br />
<strong>de</strong> lesión infiltrante?<br />
• ¿Es la NL un Cáncer?<br />
• ¿Es la NL un contínuo en sus 3 grados o son<br />
entida<strong>de</strong>s in<strong>de</strong>pendientes la HLA y el CLIS?
<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong> <strong>IN</strong> <strong>SITU</strong><br />
¿Predictor <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> o lesión preinvasora?<br />
• NL en B. Core….Controlar, Tx, Cirugía?<br />
• NL en B. Quirúrgica…Controlar, Tx, Rx,<br />
Cirugía?<br />
• Si es Cirugía ¿Cuál? ¿Mastectomía?<br />
¿Bilateral?<br />
• ¿Deben las compañías <strong>de</strong> seguros cubrir los<br />
gastos si hay plan oncológico?
• 1941 Foote & Stewart (Am J Pathol. 1941;17:491-499)<br />
• 1941 Muir (J Pathol Bacteriol. 1941;52:155-172)<br />
• “Carcinoma lobular in situ”<br />
• “Proliferación <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una o mas<br />
unida<strong>de</strong>s terminales ducto-lobulillares<br />
(UTDL) <strong>de</strong> células uniformes,<br />
generalmente pequeñas, levemente mas<br />
gran<strong>de</strong>s que las normales, poco<br />
cohesivas y que pue<strong>de</strong>n o no disten<strong>de</strong>r<br />
al lobulillo.”<br />
• “Precursor directo <strong>de</strong>l Ca. Lobulillar<br />
invasor”
Unidad T.D.L.
Unidad T.D.L.
Neoplasia Lobulillar
• 1978 Haagensen (Cáncer 42:737-769)<br />
• “Neoplasia lobular”<br />
• Compren<strong>de</strong> la Hiperplasia<br />
lobulillar atípica y el Carcinoma<br />
Lobulillar in situ
• Neoplasia Lobulillar tiene una<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> 05 a 3,8%<br />
• Ultimos 25 años el CLIS se ha<br />
duplicado <strong>de</strong> 1,2 a 2,8 x 100.000<br />
• Screanning mamográfico y biopsias<br />
por punción con mas tejido
<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong><br />
<strong>IN</strong>TRAEPITELIAL<br />
• Hallazgo inci<strong>de</strong>ntal<br />
• No tiene traducción<br />
macroscópica ni radiológica<br />
• Estudio <strong>de</strong> microcalcificaciones
<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong><br />
<strong>IN</strong>TRAEPITELIAL<br />
• NL es un hallazgo en estudio por<br />
microcalcificaciones.<br />
• Las microcalcificaciones se observan<br />
en solo un 33%.<br />
• 77% restante en zonas proliferativas<br />
benignas
• CLIS tiene una edad media <strong>de</strong> 52-<br />
53 años v/s 57 años para<br />
Carcinoma ductal invasor.<br />
• NL afecta a mujeres en la<br />
perimenopausia
<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong> <strong>IN</strong> <strong>SITU</strong><br />
• CONDUCTA<br />
– Seguimiento<br />
– Tamoxifeno<br />
– Mastectomía simple c/s reconstrucción<br />
– Mastectomia bilateral<br />
– Bopsia contralateral<br />
– Radioterapia?
<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong> <strong>IN</strong> <strong>SITU</strong><br />
• CONDUCTA<br />
– Diagnóstico en Biopsia quirúrgica<br />
• Observación, porque es solo un<br />
marcador <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> y no un Cáncer<br />
– Diagnóstico en Biopsia Punción<br />
• Resección quirúrgica?<br />
• Si, No, porqué. Cuanto? Don<strong>de</strong>?
• Hiperplasia ductal atípica es sinónimo <strong>de</strong><br />
Cirugía…..13% a 58% se encontrará un<br />
Carcinoma ductal in situ o invasor. Es una<br />
lesión precursora <strong>de</strong> CANCER<br />
• Hiperplasia lobulillar atípica?<br />
• Carcinoma lobulillar in situ?<br />
• No se operan, solo se controlan, por que no<br />
son precursores <strong>de</strong> CANCER.
<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong><br />
<strong>IN</strong>TRAEPITELIAL<br />
• ¿por qué se consi<strong>de</strong>ra solo un<br />
marcador <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> y no un Cancer?<br />
– Desarrollo <strong>de</strong> Ca invasor en mama<br />
contralateral<br />
– Desarrollo <strong>de</strong> lesión invasora <strong>de</strong> tipo<br />
Ductal<br />
– Aparente poca frecuencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> cáncer invasor en el sitio <strong>de</strong> la lesión.
<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong><br />
<strong>IN</strong>TRAEPITELIAL<br />
• CLASIFICACIÓN<br />
– NL grado 1<br />
– NL grado 2<br />
– NL grado 3
<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong><br />
<strong>IN</strong>TRAEPITELIAL<br />
• CLASIFICACIÓN<br />
– NL 1…..H. Lobulillar atípica<br />
– NL 2…..Ca. Lob. in situ Clásico<br />
– NL 3…..Ca. Lob. in situ con sobre<br />
distensión lobulillar y/o Pleomórfico
NL Grado 1 (H. L. A.)
NL Grado 2 (CLIS Clásico)
NL Grado 3 B Pleomórfico<br />
NL Grado 3 A Distensión
• CLASIFICACIÓN<br />
– NL 1…..H. Lobulillar atípica<br />
– NL 2…..Ca. Lob. in situ Clásico<br />
– NL 3…..Ca. Lob. in situ con sobre<br />
distensión lobulillar y/o Pleomórfico
<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong><br />
<strong>IN</strong>TRAEPITELIAL<br />
• CLIS V/S HLA<br />
– Diferencia solo cuantitativa<br />
– Ambas lesiones tienen una proliferación<br />
monoforma <strong>de</strong> células no cohesivas con escaso<br />
citoplasma pálido, ubicadas en los acinos <strong>de</strong> la<br />
unidad túbulo lobulillar.<br />
– CLIS compromete y distien<strong>de</strong> mas <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong><br />
los acinos, y tiene pérdida <strong>de</strong> los espacios<br />
luninares.<br />
– Page, et al. Cancer, 1985;55:2698-2708
<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong><br />
<strong>IN</strong>TRAEPITELIAL<br />
• CLIS V/S HLA<br />
– ¿Por qué separar las dos entida<strong>de</strong>s si los<br />
criterios <strong>de</strong> diagnósticos son algo subjetivos?<br />
– HLA…….<strong>riesgo</strong> = 4-5<br />
– CLIS…....<strong>riesgo</strong> = 8-11<br />
– Sin embargo es un CONT<strong>IN</strong>UO MORFOLÓGICO
• 110 pctes…110 Bp. Cores.<br />
• Enero 1999 a Agosto 2005<br />
• + - 1% <strong>de</strong> todas las Bp. Cores<br />
• 101 pctes fueron operados.<br />
• Se excluyeron 9 pctes con lesiones <strong>de</strong> alto<br />
<strong>riesgo</strong> asociado (papilomas, RS, etc.)<br />
63 HLA<br />
19 CLIS<br />
• Algunos casos (16%)se asociaron a masas<br />
benignas (FA)
<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong><br />
<strong>IN</strong>TRAEPITELIAL
30 CLIS<br />
5 HLA<br />
5 en seguimiento (Imágenes y clínico)<br />
25 cirugías 11 benignas<br />
6 CLIS<br />
3 CDIS<br />
1 HDA<br />
3 HLA<br />
1 seguimiento 1 C. Invasor<br />
4 cirugía<br />
1 CLIS<br />
1 HDA<br />
2 HLA<br />
4/25 (16 %)<br />
subdiagnóstico<br />
Mosto J. sobre 4919 casos (1992-200
<strong>NEOPLASIA</strong> <strong>LOBULILLAR</strong> <strong>IN</strong>TRAEPITELIAL<br />
EN BIOPSIA POR PUNCION<br />
• Libermanan 1999 Extirpación quirúrgica<br />
• Shin & Rosen 2002 Extirpación quirúrgica<br />
• Arpino 2004 Extirpación quirúrgica<br />
• Foster 2004 Extirpación quirúrgica<br />
• Dmytrasz 2003 Extirpación quirúrgica<br />
• O’Driscoll 2001 Extirpación quirúrgica<br />
• Silverman 2005 Extirpación quirúrgica<br />
• Middleton 2003 Extirpación quirúrgica si<br />
hay masas a la Rx.<br />
• Crisi 2003 Seguimiento + TX<br />
• Berg 2001 Extirpación q. Si hay MC residuales<br />
• Jacobs 2002 Extirpación solo si no hay correlación<br />
•
La catenina p120 marca el citoplasma en la NL y<br />
La membrana citoplasmática en las lesiones ductales.
E-CADHER<strong>IN</strong>A<br />
La E-Cadherina marca la membrana citoplasmática<br />
<strong>de</strong>l epitelio ductal, y es negativa en las NL.
• 13 CLIS<br />
• 14 HLA<br />
• <strong>de</strong> 23 pacientes, Mount Sinai. Canada, 1988-2003<br />
• Estudio <strong>de</strong> E-Cadherina, Catenina p120 x IHQ<br />
• PCR para gene CDH1 <strong>de</strong> E-Cadherina, estudio <strong>de</strong><br />
mutaciones.
• 13 <strong>de</strong> 13 CLIS<br />
• 11 DE 12 HLA<br />
• = Negativos para E-Cadherina<br />
• 13 <strong>de</strong> 13 CLIS<br />
• 10 DE 11 HLA<br />
• = Positivos para Catenina p120<br />
• 13 <strong>de</strong> 13 CLIS<br />
• Solo 1 HLA<br />
• = Mutación para CDH
– Es la NL un precursor directo <strong>de</strong><br />
Carcinoma invasor?<br />
– La HLA y CLIS, representan<br />
distintas entida<strong>de</strong>s biológicas?
– Es la NL un precursor directo <strong>de</strong><br />
Carcinoma invasor?<br />
SI
– La HLA y CLIS, representan distintas<br />
entida<strong>de</strong>s biológicas?<br />
NO HAY CLARIDAD AL RESPECTO,<br />
SON UN CONT<strong>IN</strong>UO MORFOLOGICO,<br />
PERO CON DIFERENCIAS EN BIOLOGIA<br />
MOLECULAR
CONCLUSIONES<br />
• La Neoplasia Lobulillar ES un factor <strong>de</strong> <strong>riesgo</strong> y<br />
también ES una lesión Pre-cancerosa o precursora<br />
<strong>de</strong> Ca invasor.<br />
• El <strong>riesgo</strong> es mayor a mayor Grado <strong>de</strong> NL.<br />
• El manejo en diagnóstico quirúrgico no está<br />
claramente <strong>de</strong>finido.<br />
• Su diagnóstico en Bp. por Punción implica tto<br />
quirúrgico, siempre, en NL 3 y NL 2, relativo en NL 1,<br />
<strong>de</strong>pendiendo si hay Masas, MC residuales, MC en NL,<br />
etc.
CONCLUSIONES<br />
• La Neoplasia Lobulillar Grado 2 y 3, <strong>de</strong>bieran ser<br />
cubiertas por los planes oncológicos <strong>de</strong> las<br />
aseguradoras.
Muchas Gracias
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