Reconstrucción Mamaria en Cáncer de Mama

109Reconstrucción Mamaria en Cáncer de MamaCOORDINADORDR. HERNANDO PAREDES FARTO.INTEGRANTESDRA. NUVIADR.ALIAGA,JAIMEDR.ARRIAGADA,RAMÓNDR.BAEZA,WILFREDODR.CALDERÓN,RODOLFODRA.CRUZ,PAULADR.ESCOBAR,MARIODR.GODOY,OSVALDODR.JURY,RAÚLDR.MARTÍNEZ,MARIODR.RODRÍGUEZ,EDUARDODR.SAA,GERARDODR.SCHWEMBER,EDUARDODR.VILLALÓN,HERMAN WAINTRUB.Eltema dencia de fue la dividido literatura en actual. diferentes Las revisiones segmentos realizadas que fueron fueron revisados discutidas y actualizados reuniones según con la todos evi-los tado componentes a la Jornada del del grupo, 4 -5 de redactando septiembre un 2003 documento Viña Definitivo del Mar. de Consenso que fue presen-ObjetivoElpresente trucción Mamaria» documento y recomendaciones de Consenso proporciona que pueden información ser útiles para actualizada definir del los tema protocolos «Recons-tratamiento que incluyan reconstrucción mamaria.de

110 II JORNADA CHILENADE CONSENSOEN CÁNCERDE MAMARecomendaciones en reconstrucción mamaria (RM)II. I. Es La necesario RM debe realizar ser considerada una adecuada en las evaluación pacientes en de que la paciente debe realizarse en que se una desea mastectomía.III. La RM con implantes es ampliamente usada en el mundo. Se indica preferentemente realizar una RM.cientes de edad avanzada, enfermas que requieren y/o desean un procedimiento de menor pa-disponibilidad complejidad quirúrgica de tejidos y autólogos de recuperación y que no rápida. requieran Se radioterapia. indica además en pacientes con pocaIV. media La RM de con la vida, tejido en autólogo buenas condiciones se recomienda de salud preferentemente y con expectativas en pacientes de vida jóvenes prolongada. o en edadV. Se considerando prefiere realizar los aspectos Reconstrucción oncológicos. Mamaria Inmediata (RMI), cuando se estima posible,VI. La cer RMI de Mama conservación temprano que de requieren piel puede mastectomía. ser un procedimiento adecuado en pacientes con Cán-VII. Es tes. preferible Es factible evitar realizar la asociación RM con tejido a Radioterapia autólogo cuando (RT) cuando se ha efectuado se realiza RT una previa RM con y es implanbleevitar la RT sobre una mama reconstruida con tejido autólogo. preferi-VIII. La RMI, mastectomía se plantea profiláctica en casos muy o mastectomía seleccionados de con reducción alto riesgo de riesgo de cáncer contralateral de mama o bilateral, y adecuadas conIX. La condiciones Reconstrucción para una de Areola RM exitosa.diferida. y Pezón es parte integral de la RM, y se prefiere realizar en formaX. La riencia, RM es ya un que procedimiento no está exento complejo de posibles que complicaciones. debe ser realizado por un equipo médico de expe-I. siderada La reconstrucción en las pacientes mamaria en que debe se debe ser concepciónrealizar una mastectomía. Evidencia de II). la imagen corporal(5,12)(Nivel deLa cirugía Reconstrucción conservadora, Mamaria, disminuye al el igual efecto que psicológico(Nivel de negativo Evidencia del II). cáncer de mama(1-2) pudiera Los restantes atributos psicosociales quela externas(6,9) La RM (Nivel es preferida de Evidencia al uso II). de prótesisdeben aportar la reconstrucción mamariadad de Entre vida, sus mejorar objetivos la imagen está mejorar corporal, la cali-pudieran ser cuidadosamente evaluados ya queminuir fenómenos de ansiedad y depresión, dispendiendotener diverso grado de beneficio de-paciente(7-9-13) de características (Nivel Evidencia personales IV). de lamejorar lidad y la aspectossexualidad(1,3,4,8,12)(Nivelrelacionados con la sociabidenciaII). de EvineficiosEngeneral la decisión RM y los be-en que de ella derivan son principalmenteción mamaria Elprincipal parece beneficio relacionarse de reconstruc-muy pacientes bien informadas. con mejor Es nivel necesario educacional explicar yala per-la de paciente la reconstrucción claramente mamaria, acerca de riesgos los objetivos y com-

112 II JORNADA CHILENADE CONSENSOEN CÁNCERDE MAMA4. ser Pacientes reconstruidas que solicitan, mediante específicamente,plantes. el uso de imtólogo,pacientes un porcentaje importante de esasdisponible que tejidos así lo propios. requirieran, tendríanConsideraciones adicionales- La plantes, reconstrucción es la forma mamaria de reconstrucción mediante utilizadacon mayor es frecuencia un procedimiento en el mundo. en se recomienda, preferentemente,im-IV. autólogos La reconstrucción mamaria con tejidos- Técnicamente fácil de realizar. Por tal motivo, podría más vida, pacientes jóvenes o en edad media de laun factor a considerar en cirujanos ser expectativas buenas de vida condiciones prolongadas. de salud y conmenos trucción. experiencia para realizar una recons-Los portante colgajos miocutáneos constituyen una im-- Si inmediatas bien la frecuencia es baja, índice de complicaciones tros opción para una RM muchos cen-a largo plazo es elevado, cercano de las mismas mejores especializados del mundo, debido a lossegún diversos autores. Esto significa al 30% dad resultados cosméticos y a la seguriralelamente,que la frecuencia de reoperacionesdel uso alejadas de tejido es autólogo. más alta que Por tales en el razo-caso to Los colgajos más utilizados son los de rec-pa-II)(28).del procedimiento (Nivel de Evidencialados, abdominal, pediculados o libres. Los pedicunescialmenteun procedimiento puede ser quirúrgico de un que costo ini-músculo pueden ser de un pedículo, utilizando unambos recto o bipediculados, coneconómico o más caro inferior, que una a reconstrucción largo plazo es igual mayor rectos abdominales, lo que le da unatejidos autólogos(27). con pero seguridad de una adecuada irrigación,nal. crea un defecto mayor en la pared abdomi-- Algunos construcciones investigadores con implantes evitan cuando hacer re-En la mayoría de las veces se requiere el usonecesidad de radioterapia una certeza la de una la pared malla abdominal(29). de refuerzo, para evitar una herniaaltamente posible, debido a alto porcentajede publicaciones complicaciones. gajos miocutáneo es la utilización de col-o colgajo Otra forma de mejorar la irrigación del- Diversas comparan grupos de pacientes científicas reconstruidosimplantes con tejidos y operados autólogos en la misma versusinstitu-uso de objetivo, de la axila. Con el mismoque los libres, con sutura microquirúrgica desubescapulares vasos epigástricos inferiores a los vasosculado, se puede efectuar colgajo pedición,de muestran las pacientes que con el grado el resultado de satisfac-microquirúrgica. sobrecargado con una anastomosisreconstrucción es cercana al 90% con de tejidplantes(28).autólogo y sólo del 50% si se usan im-implante, cirugía de mayor complejidad que unla yeuna La RM con tejidos autólogos constitu-tiene pero en equipos experimentados,- taja El uso adicional. de implantes Si en tiene un una futuro pequeña se quiere ven-hrs, un tiempo quirúrgico no mayor de 4 - 6tados escasas excelentes, complicaciones especialmente y se logran en las situacionesprocedimiento en que es de posible mastectomía. conservar la piel enresul-efectuar una reconstrucción con tejido au-el

en considerarse Como contraindicaciones la enfermedad pulmonar absolutas crónica,hipertensión la enfermedad arterial cardiovascular no controlada crónica, y la dia-ladebetesinsulino-dependiente.riesgo Deben la obesidad, considerarse el hábito como del cigarrillo, factores las deenfermedades mellitus y algunas auto cicatrices inmunitarias, abdominales la diabetespueden significar un riesgo para la vitalidad quedel colgajo(30).ancho, Elmuy colgajo seguro músculo en su cutáneo vitalidad, de todavía dorsalestá implante, vigente, o cuando especialmente existan para contraindicacionesprimera en el opción uso del para abdomen. reparar Sigue la pared siendo toráci-laproteger unca, o bien especialmente cuando falla en el secuelas colgajo de de radioterapia,minal(30). En la reconstrucción de recto una mama abdo-pequeña requerirá en una que prótesis, el colgajo puede dorsal ser considerado ancho nocomo la primera alternativa.V. maria Se prefiere inmediata realizar (RMI) reconstrucción cuando se estima ma-adecuado, lógicos. considerando los aspectos onco-La tectomía paciente acepta que mejor se debe su someter tratamiento, a una cuandoes La posible RMI realizar evita una una nueva RMI.mas-nueva cirugía. Los costos totales anestesia de las operacionesla cirugía separadas reparadora son 45% inmediata(20)(Nivel a 62% mayores quey unaEvidencia II). decosmético La RMI al permitir permite conservar un mejor piel resultadomama extirpada y facilitar el modelado de de neomama(34) (Nivel de Evidencia II). la113maria Siasumimos inmediata contribuye que la reconstrucción a disminuir ma-problema estético y psicológico de la mujer elmastectomizada, afecta al pronóstico queda mediante pendiente la posible definir postergaciónadyuvantes de o la el retraso aplicación en la de detección los tratamientossituales recidivas. de even-después La de reconstrucción mastectomía, mamaria no retarda inmediatala quimioterapia adyuvante según el lo iniciodemostrado diversos trabajos en la literatura. hanAllweis Washington del Centro Cancer de Institute Salud Mamaria compara 49 depacientes 308 sometidas con reconstrucción a Mastectomía inmediata sin reconstrucción.más jóvenes Las y pacientes tenían enfermedad reconstruidas más fueronzada. La quimioterapia demoró, en promedio,reconstruidas 41 días en y 53 iniciarse días en las en no las reconstrui-pacientes(Nivel La reconstrucción de Evidencia II)(31).avan-no tiene efecto a largo mamaria plazo la inmediatalocal o sistémica (Nivel de Evidencia recidivaNotodas las recidivas locales son deII)(32).pronóstico. La recurrencia en piel o en el igualdo subcutáneo tienen mejor pronóstico. teji-importante destacar que la reconstrucción Esmamaria detección inmediata de la recidiva no local, parece no dificultar interfiriendoen Langstein el diagnóstico en un y tratamiento trabajo retrospectivo necesario.larevisa metidas los a reconstrucción registros de todas mamaria las pacientes inmediata so-entre pacientes junio 1988 analiza y diciembre el tipo de 1998. recidiva, En 1694tinguiéndose la recidiva en piel y/o celular dis-subcutáneo el tiempo empleado y la recidiva en en detectarla, pared torácica,ción con la sobrevida global y con sobrevidalibre desu rela-enfermedad.RECONSTRUCCIÓN MAMARIAEN CÁNCERDE MAMA

114 II JORNADA CHILENADE CONSENSOEN CÁNCERDE MAMA39 recurrencias En este grupo locales de pacientes (2,3%), con se observóguimiento de 80 meses. La recurrencia un local seciónreconstrucción(35). mamaria en relación con pacientes sinse 72%, produjo observándose en piel o una celular sobrevida subcutáneo libre en Kroll estudia pacientes con estadios T 1enfermedad de 57% y una sobrevida global de ción y T 2 , tratados con mastectomía y reconstruc-de 61%.construcción mamaria inmediata. Concluye que la rerácicaLa en recurrencia 28%, observándose local fue en la pared to-no con ahorro de pielsistémica implica mayor riesgo de recidiva local olibre global de de enfermedad 45% el mismo de 9% período y una sobrevida temprano(36-38) en pacientes (Nivel de con Evidencia cáncer de III). mamamiento. de segui-cuando Sería preferible no realizar una RMItáneo Las se detectaron recidivas en en piel un período y/o celular promedio subcurapiaposterior. se vislumbra la necesidad de radiote-de período 27,1 meses promedio y las de de la 29,5 pared meses torácica (Nivel en unEvidencia III)(33).de VII. plante, Cuando se realiza una RM con im-radioterapia. es preferible evitar la asociación aConclusión tejido Es factible realizar RM condioterapia autólogo cuando se ha efectuado ra-Sepuede resultados afirmar cosméticos que y la no RMI altera tiene la evolución mejores la previa. Es recomendable evitarjido RT autólogo. sobre una mama reconstruida con te-de por la el enfermedad, estadio de la cuyo enfermedad pronóstico al estará momento dado Ladel diagnóstico. mamaria asociación de radioterapia y reconstruccióndebido al con elevado implantes porcentaje no es de recomendada complicacionesdescrito II). en la literatura(39-41)(Nivel deVI. con La conservación reconstrucción piel mamaria puede inmediata Evidenciacedimiento adecuado en pacientes ser con un procerde mama temprano, (Etapas I y II) cán-autólogos Enpacientes reconstruidas con tejidosrequieren mastectomía. que ciación a radioterapia. ha existido controversia en la asociónEs ampliamente aceptada la reconstruc-La tectomía reconstrucción ahorro mamaria de piel luego permite de una un mas-en mamaria diferida con tejidos autólogosjor resultado estético(34) y requiere mepiauna paciente con mastectomía y radiotera-analizada con relación a su efecto en el curso ser mento postoperatoria, no observándose un au-quirúrgicos de las de experiencia. complicaciones en equiposde la enfermedad.tadio Elriesgo clínico inicial de metástasis y no de la depende realización del es-etapas En pacientes con cáncer de mama enuna reconstrucción mamaria. de mía I y II que se realiza una mastecto-tejidos y reconstrucción autólogos, es posible mamaria que inmediata sea necesaria conen pacientes Noexisten en las diferencias que se realiza en la reconstruc-sobrevida una de estas radioterapia pacientes postoperatoria. se han observado En complicacionesdel colgajo miocutáneo como:algunasen-

durecimiento, que alteran el resultado necrosis grasa cosmético y pigmentación,complicaciones se observan en forma final. tardía Estasen algunos casos puede necesario una correcciónII) quirúrgica(42-46)(Nivel de Eviden-yciadidatas Ėn a conclusión RM tejido en pacientes autólogo que y son que canquierenRT postmastectomía, es preferible, re-que haya la realizado(47). RM se postergue hasta que la RT secalmente Enpacientes avanzado, con se cáncer recomienda de mama realizar lo-primero zando al final quimioterapia la mastectomía y radioterapia, con reconstrucciónautólogos, mamaria de esta inmediata forma se evita con la radiotera-tejidosrealipisias).sobre la mama reconstruida (Controver-VIII. tomía La de mastectomía reducción de profiláctica riesgo contralateral o mastec-o mediata, bilateral es con planteable reconstrucción en casos mamaria muy seleccionadosmama. Deben con alto existir riesgo adecuadas cáncer condicio-deinnetosa.para una reconstrucción mamaria exi-La conservación reconstrucción de piel mamaria ha permitido inmediata plantear conposibilidad de una mastectomía profiláctica laen alto casos riesgo muy de cáncer seleccionados de mama. de pacientes conde mama Son las pacientes que presenta de alto antecedentes riesgo cáncerditarios importantes, mutaciones genéticas here-BRCA1 o BRCA2 y aquellas que tiene biopsiacas.con alteraciones histológicas preneoplási-enes planteable La mastectomía cuando existe profilácticas un alto riesgo contralateral, de cán-115cer contralateral en mama puede contralateral. evitarse con El cáncer un éxito de mamano 100% con una mastectomía profiláctica cerca-que cia II). incluya Se pueden areola además, y pezón(48)(Nivel encontrar de lesiones Eviden-existentes no pesquisables los estudios de yaimágenes el MD Anderson, mamarias. por En S un Kroll estudio y col, realizado se estudiaroles,encontrándose 88 mastectomías como profilácticas hallazgo, contralatera-eninvasores, 5 carcinomas in situ y 18 hiperplasias 3 cánceresatípicas. marias exitosas(48). Hubo 97% de Reconstrucciones Ma-puede La plantear mastectomía en casos profiláctica muy seleccionados bilateral, que cer de presentan mama, un como riesgo por muy ejemplo, elevado pacientes de cán-con BRCA2. mutaciones Es necesario genética realizar en la extirpación BRCA1 ode areola Es importante y pezón(49)(Nivel considerar de que Evidencia pacientecióncon mamaria mastectomía inmediata profiláctica con implantes, y reconstruc-II).realizarse un número importante de reintervenciones(50).debenIX. parte La integral reconstrucción de la reconstrucción de areola y pezón mamariay se prefiere realizar en forma diferida.esTanto sas técnicas para la que areola se basan como en el injertos, pezón hay colgajos diver-y tatuajes Noexiste o una en combinación la literatura de actual ellas.nible evidencias relevantes para determinar dispo-diferenciasnica(51) (Nivel significativas Evidencia a IV). favor de alguna técla-pezónElobjeto es completar la reconstrucción la reconstrucción de areomariaobteniendo simetría la mama ma-opuesta maño, forma, cuanto tono, a posición, color y textura(52). proyección, ta-RECONSTRUCCIÓN MAMARIAEN CÁNCERDE MAMA

116 II JORNADA CHILENADE CONSENSOEN CÁNCERDE MAMApués de Habitualmente un período de se tiempo prefiere razonable realizar desdeésta la haya reconstrucción alcanzado su mamaria, forma, volumen una vez y que mentados Ambos, pezón y areola pueden ser pigsiciónfinal(52). pofrecuentelas o repigmentados, alteraciones de su ya color. que no es in-medio El de pezón injertos, puede colgajos ser reconstruido o una combinaciónde De ellos.por Bibliografíato, sobretodo los injertos cuando suele éste usarse es grande. el pezón Su ventaja opues-1. RowlandTR,JH, Desmond KA, Meyerowitz BE,Belinradica trófico en donante; que se reduce del mismo a la vez modo, un pezón su desventajasensibilidad radica que del pezón puede donante. presentar alteraciones Instituteshipervorship,Wyatt GE, Ganz PA. Office of Cancer SurvitionDivision of Cancer Control and Popula-Sciences, National Cancer Institute, Nationalbreastof Health, Bethesda, MD USA. Role ofconstruir Otros pezón sitios son donantes el lóbulo utilizados de la para oreja retionalreconstructiveoutcomes amongsurgerybreastincancerphysicalsurvivors.and emo-Jpulpejo del dedo del pie. y 2.Natl Cancer Inst. 2000 Sep 6; 92 (17):1422-9uso de Sin colgajos embargo de la hay misma tendencia neomama a preferir que se elBlomqvistBrandberg Y, Malm M, Rutqvist LE, Jonsson E,Hospital,L. Department of Oncology, Karolinskaconsigue flapconvencional diversas o modificada, técnicas descritas: Skate flap,Bell StardomisedStockholm, Sweden. A prospective ran-delayedstudy (named SVEA) of three methods offlap, C-V Unoflap(53,54).tients´breast reconstruction. Study design, paluaciónde de las los técnicas elementos para la críticos reconstrucción en la eva-Scand JpreoperativePlast ReconstrproblemsSurg HandandSurg.expectations.1999 Jun;delción(55).pezón es la mantención de su proyec-3.33 (2): 209 -16.tionRouanetin oncology.P. CurrentGynecolPositionObstetof breastFertil.Reconstruc-2002 dec;injerto La de areola areola puede opuesta, ser reconstruida sobretodo si ésta con 4. Brandberg30 (12): 985-93es bien muy con voluminosa injerto de otros al igual sitios que donantes el pezón, comooofY, Malm M, Blomqvist L DepartmentSweden.Oncology at Karolinska Hospital, Stockolm,lo terna son del el muslo. área retroauricular El injerto obtenido o la porción de la zona in-«SVEA»,A prospective and randomized study,layedcomparing effects of three methods for de-inguino tiva, logrando crural formarse constituye areolas una buena muy semejantesa las La normales.alternatient-definedbreast reconstruction on quality of live, pa-result. Plast ReconstrproblemSurg.areas2000of lifeJan;and105cosmetic(1): 66-tuaje con alternativa pigmentos a especiales estas técnicas, en la es misma el ta-5. Nissen74; discussion 75-6ML,MJ, Swenson KK, Ritz LJ, Farrel JB, Sladekneo je evita mama un sitio reconstruida. donante, La disminuye técnica del la posibilidadtono de y color morbilidad de la misma. del injerto Su y desventaja permite elegirtatua-Institute,Lally RM. Oncology Research, Park NicolletlifeMinneapolis, Minnesota USA. Quality ofthreeaftersurgicalbreastprocedures.carcinoma surgery:Cancer.a2001comparisonApr 1; 91ofdiera ser la falta de proyección(51). pu-6.(7):Contant1238-46Van GeelCM,VanAN DepartmentWersch AM,of SurgicalWiggers T,Oncology,Wai RT,Academic Hospital Rotterdam-Dr Daniel den Hoed

RECONSTRUCCIÓN MAMARIAEN CÁNCERDE MAMA117Cancertivations,Center,satisfactionsRotterdam,andTheinformationNetherlands.of immediateMochosocialPatientbreastEducreconstructionCouns. 2000 Jun;following40 (3):mastectomy.yearoutcomes in breast reconstruction: one-7. Pusic A, Thompson TA, Kerrigan CL, Sargeant201-8ReconstructionpostoperativeOutcomeresults fromStudy.the MichiganPlast reconstrBreastSlezak S, Chang BW, Kelzlsouer KJ, Manson PN,R, 13.SpyroiuSurg.2000 Oct;106(5):1014-25;discussion 1026-7.DivisionUniversity,ofBaltimore,Plastic SurgeryMD,at.USA.TheSurgicalJohns HopkinsWestGE, Titley OG, Cerqueiro J, Fatah MF.for the early-stage breast cancer: factors associatedoptionsveSurgeryMidlands Regional Plastic and Reconstructi-surveyUnit, Wordsley Hospital Stourbridge. APlastwith patientReconstrchoiceSurg.and1999postoperativeOct; 104 (5):quality1325-33of life.reconstructionof generalaftersurgeons´mastectomy.attitudesAnntowardsR CollbreastSurg8.landSchoverClinicLR.Foundation.DepartmentSexualityof Urology,and bodyThe Cleve-14.SlavinEngl 1998 May; 80 (3): 178-83.in younger women with breast cancer. J NatlimageofSA; Love SM, Goldwyn RM. Departmentcer Inst Monogr. 1994; (16):177-82.CancurrentSurgery, Beth Israel Hospital, Boston, Mass. Retructionbreast cancer following immediate recons-9.karKeithTK,DJ,HutcheonWalker MB,AW, EreminWalkerO.LG,OncologyHeys SD,HealthSar-Surg.1994withMay;93(6):1191-204;myocutaneous flaps.discusiónPlast Reconstr1205-Trust,Centers,Hull,HullUK.andWomeneast Yorkshirewho wiskHospitalsbreast reconstruction:NHS15.Noone7.MurphyRB, Fraier TG, Noone GC, Blanchet NP,constr Surg.2003characteristics,Mar; 111(3):1051-6;fears and hofes.discussionPlast Re-MawrJB, Rose D. Department of Surgery, BrynmaHospital, Pa. Recurrence of breast carcino-10.Harcourt1057-9.review.followingPlastimmediateReconstr Surgreconstruction:1994 Jan;93(1):96-a 13 yearSJ, Reid CD,DM,MaddoxRumseyPR,NJ, AmblerKenealyNR,JM,CawthormRM, Umpleby HC. Center for AppearanceRainsbury16.Slavin106;discussion 107-8.ch, department of Psychology, Faculty of AppliedResearmanSA, Schnitt SJ,Duda RB,Houlihan MJ, Kouf-DepartmentCN, Morris DJ, Troyan SL, Goldwin RM.Sciences,bury CourtUniversityRoad, Fishponds,of the WestBristol,of England,UK. TheOlddicalof Surgery, Beth Israel-Deaconess Mechologicaleffect of mastectomy with or without breastpsy-Mass,Center and Harvard Medical School, Boston,diateUSA. Skin sparing mastectomy and imme-reconstruction:Reconstr Surg.2003a prospective,Mar;111(3):1060-8.multicenter study. Plastresultsreconstruction:inpatients with early-stageoncologybreastrisk andcancer.aestheticPlast11.HarcourtDisfigurementD, RumseyResearch,N. Centerdepartmentfor Appearanceof Psychology,and17.NewmanReconstr Surg.1998 Jul;102(1):49-62AmesLA, Kuerer HM, Hunt KK, Kroll SS,CourtUniversityRoad, Bristol,of theUK.WestPsychologicalof England,aspectsOldburypartmentFC, Ross MI, Feig BW, Singletary SE. De-breast reconstruction: a review of the literature. PlastofTexasof Surgical Oncology The University ofsentation,M.D. Anderson Center, Houston, USA. Pre-12.WilkinsReconstrEG,Surg.2003CedernaMar;111(3):1060-8.afterskin-sparingtreatmentmastectomyand outcomeandofimmediatelocal recurrencebreastKIM HM, Roth RS, GoldfarbPS, LoweryS,JC,IzenbergDavisPH,JA, 18.Bostwickreconstruction.J, III. Breast reconstruction followingHouinReconstructiveHP, ShaheenSurgery,KW.UniversitySection ofofPlasticMichiganand 19.Handelmastectomy.N. CurrentCA CancerstatusJ Clinof breast1989;reconstruction39: 40-9.Health System, USA. Prospective analysis of psy-after73-84,mastectomy.89.Oncology (Huntingt) 1991; 5:

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