Translado y Funcionamiento para Farmacias - Servicio Autónomo ...
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SOLICITUD DE MODIFICACIÓN AL REGISTRO<br />
SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS, COSMÉTICOS, NATURALES Y<br />
HOMEOPATICOS.<br />
LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO<br />
FECHA DE SOLICITUD<br />
01. DIA 02. MES 03. AÑO<br />
04. N° DE SOLICITUD<br />
05. TIPO DE SOLICITUD<br />
TRASLADO<br />
06. TIPO DE ESTABLECIMIENTO<br />
*LABORATORIO *CASAS DE REPRESENTACIÓN *EMPRESA ACONDICIONADORA *DROGUERÍA<br />
*IMPORTADORA/DISTRIBUIDORA *FARMACIA *SERVICIO INTERNO DE MEDICAMENTO<br />
*SERVICIO POR DOSIS UNITARIAS<br />
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO<br />
07. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 0 08. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL<br />
-<br />
09. OBJETO SOCIAL<br />
*ÁREA ESPECÍFICA(S.P.F.)<br />
10. N° DE RIF 11. N° DE NIT REGISTRO SANITARIO EN EL M.P.PS<br />
12. NÚMERO DE OFICIO 13. DIA 14. MES 15. AÑO<br />
B.- DATOS DEL REGENTE SOLICITANTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD<br />
16. APELLIDOS 17. NOMBRES 18. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD<br />
19. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S 20. PROFESIÓN<br />
*V *E -<br />
21. N° DE TELÉFONO 22. N° DE TELÉFONO MOVIL 23. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO<br />
C.- DATOS DE LA MODIFICACIÓN<br />
DATOS DE LAS MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL<br />
PROTOCOLIZACIÓN<br />
24. REGISTRO 25. CIRCUNSCRIPCIÓN 26. TOMO 27. NÚMERO<br />
28. DIA 29. MES 30. AÑO<br />
31. MODIFICACIÓN<br />
32. DOCUMENTO PRESENTADO<br />
* PATENTE<br />
* SOLICITUD<br />
DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO<br />
33. NÚMERO 34. ACTIVIDAD FECHA DE VENCIMIENTO<br />
* EXONERACIÓN<br />
38. ESTADO OTORGANTE 39. MUNICIPIO OTORGANTE<br />
35. DÍA 36. MES 37. AÑO<br />
40. TENENCIA DEL LOCAL<br />
41. TIPO DE TRASLADO<br />
* PROPIO * ARRENDADO * COMODATO<br />
OFICINA ADMINISTRATIVA ALMACEN<br />
* PLANTA DE PRODUCCIÓN * TODO EL ESTABLECIMIENTO<br />
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA<br />
42. ESTADO 43. MUNICIPIO 44. CIUDAD /POBLACIÓN<br />
DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA<br />
45. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 46. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 47. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN<br />
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 acahuao@mpps.gov.ve<br />
www.mpps.gov.ve
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