Sistemas Ambulatorios Móviles para la dispensación de ...
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SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE SISTEMAS AMBULATORIOS<br />
MÓVILES PARA LA DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS<br />
LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO<br />
FECHA DE SOLICITUD<br />
01. DIA 02. MES 03. AÑO<br />
04. N° DE SOLICITUD<br />
A.- DATOS DEL REGENTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD<br />
05. APELLIDOS 06. NOMBRES 07. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD<br />
08. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S. 09. PROFESIÓN<br />
*V *E -<br />
10. N° DE TELÉFONO 11. N° DE TELÉFONO MOVIL 12. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO<br />
B.- DATOS DE LA UNIDAD MÓVIL<br />
13. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL<br />
14. OBJETO SOCIAL<br />
15. SUPERFICIE INTERNA (M²) 16. N° DE RIF 17. N° DE NIT<br />
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL<br />
18. REGISTRO 19. CIRCUNSCRIPCIÓN<br />
20. TOMO 21. NÚMERO PROTOCOLIZACIÓN<br />
22. DÍA 23. MES 24. AÑO<br />
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL<br />
PROTOCOLIZACIÓN<br />
25. REGISTRO 26. CIRCUNSCRIPCIÓN 27. TOMO 28. NÚMERO<br />
29. DIA 30. MES 31. AÑO<br />
32. MODIFICACIÓN<br />
PROPIETARIO(S)<br />
33. APELLIDOS 34. NOMBRES 35. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD<br />
36. TIPO DE UNIDAD MOVIL<br />
* PÚBLICA * PRIVADA * COOPERATIVA<br />
*V *E -<br />
*V *E -<br />
*V *E -<br />
37. TENENCIA DE LA UNIDAD MOVIL<br />
* PROPIA * ARRENDADA * COMODATO<br />
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL SISTEMA AMBULATORIO<br />
38. ESTADO 39. MUNICIPIO 40. CIUDAD /POBLACIÓN<br />
DIRECCIÓN<br />
41. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 42. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 43. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN<br />
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezue<strong>la</strong>. Telf: 408.05.25/26/27/30 acahuao@mpps.gov.ve<br />
www.mpps.gov.ve
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