CANCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO - osecac
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GUÍA <strong>DE</strong> PRÁCTICA CLÍNICA<br />
Gin-4<br />
Cáncer de mama: Epidemilogia y Año 2008 - Revisión: 0<br />
diagnóstico Página 1 de 19<br />
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en la mujer. Se estima que se presenta en<br />
una de cada 9 mujeres a lo largo de su vida. Aproximadamente un millón de mujeres por año<br />
en todo el mundo desarrollarán cáncer de mama, con una mortalidad de 400000 muertes<br />
anuales. En nuestro país es la principal causa de muerte por cáncer en la mujer. En 1975 el<br />
porcentaje de mortalidad por cáncer de mama en mujeres entre 30 y 79 años, ajustando por<br />
edad era de 48,3 cada 100000 mujeres. En la década del 80 se evidenció un aumento en la<br />
incidencia por la introducción de la mamografía como screening, pero se diagnosticaron<br />
estadios más tempranos con disminución en la mortalidad. En 1990, el porcentaje había<br />
aumentado a 49,7 cada 100000 mujeres, pero luego disminuyó a 38 cada 100000, una<br />
disminución del 24% desde 1990. Alguna de las explicaciones a este hecho es el diagnóstico<br />
precoz con el screening y los avances terapéuticos instaurados. (1,2) Se estima una incidencia<br />
de 58,5 en 1000000 mujeres en Argentina con una tasa de mortalidad de 21,2 /100000<br />
mujeres. La incidencia varía de acuerdo a la región estudiada, factores ambientales y dietarios<br />
influyen en ello, así como la raza .(3) En cuanto a la edad y sexo, la incidencia proporcional<br />
mujer / hombre es 100 / 1 en todo el mundo. Se observa un aumento creciente de los índices<br />
de incidencia específica por edades, hasta la edad de menopausia. La probabilidad de<br />
presentación aumenta progresivamente desde los 30 años, y sigue un incremento formando<br />
dos picos de máxima incidencia entre los 35 y 45 años y el segundo después de los 55 años. (4)<br />
El predominio corresponde claramente a la raza blanca. Se observa una mayor incidencia en<br />
mujeres caucásicas 13,1%, que en afro-americanas 9,5% o japonesas con un RR francamente<br />
menor cercano al 3%.<br />
Dada la elevada incidencia y prevalencia del cáncer de mama en los países desarrollados,<br />
los estudios de epidemiología analítica destinados a establecer los factores causales de la<br />
enfermedad han sido muy numerosos.<br />
FACTORES de RIESGO:<br />
No existe un único agente causal. “Son multifactoriales”: factores genéticos, raciales,<br />
ambientales, dietarios, hormonales, enfermedades benignas de la mama, la obesidad, alto<br />
consumo de alcohol, exposición a radiaciones ionizantes, etc.<br />
Copia N° :<br />
Nombre<br />
Firma<br />
Fecha<br />
Representante de la Dirección: Fecha :<br />
Revisó<br />
Aprobó<br />
Dra. Fabiana Anfuso<br />
Dr. Claudio Levit<br />
11/06<br />
23/06
GUÍA <strong>DE</strong> PRÁCTICA CLÍNICA<br />
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Factores Hormonales<br />
La edad de la menarca, la edad en la menopausia, los caracteres del ciclo menstrual y los<br />
años totales de menstruación han sido estudiados como posibles factores de riesgo para el<br />
cáncer de mama. Staszewski reveló por primera vez que la menarca precoz estaba asociada<br />
con un riesgo incrementado de cáncer mamario y este hallazgo ha sido confirmado en<br />
diferentes estudios, conducidos en distintas partes del mundo.<br />
En general, el riesgo de cáncer mamario disminuye aproximadamente 10% por cada dos años<br />
de retraso en la menarca. En los últimos 100 años, la edad en la menarca ha disminuido<br />
progresivamente en la mayor parte de los países, principalmente debido a la mejora en la<br />
nutrición y en el control de las enfermedades infecciosas. Varios autores han comunicado que<br />
la duración de la actividad menstrual es más larga en los casos de cáncer de mama que en los<br />
controles. Influyen a su vez el aumento en el número de ciclos anovulatorios.<br />
Se ha observado que la edad de menopausia a los 55 años confiere un doble riesgo de<br />
padecer un cáncer de mama que si ésta fue a los 45 años. La aparición de la menopausia<br />
artificial inducida por un tratamiento médico tiene un efecto protector semejante al de una<br />
menopausia natural.<br />
Factores reproductivos<br />
Numerosos estudios han demostrado una relación entre la paridad y el riesgo de cáncer de<br />
mama. En un estudio corporativo internacional se pudo observar que la protección estaba<br />
confinada a una edad temprana en el primer embarazo; embarazos subsiguientes al mismo no<br />
conferían una protección adicional. Si la edad del 1er nacimiento era menor a 25 años se<br />
observó un RR de 0,6; si era entre 25 a 29 años el RR era de 1,5 y si la edad superaba los 30<br />
años el RR observado fue de 1,9.<br />
Uso de hormonas sexuales – Anticonceptivos orales<br />
El empleo de contraceptivos orales y su relación con el cáncer de mama ha sido examinado<br />
en numerosos estudios y demostraron que la utilización de los mismos no afecta el riesgo de<br />
cáncer mamario, independientemente de la dosis o duración de la administración... Sin<br />
embargo, algunos estudios han identificado subgrupos con asociación positiva entre los<br />
mismos se encuentran las mujeres con antecedentes de enfermedad fibroquística comprobada<br />
histológicamente, mujeres con historia familiar de cáncer de mama y mujeres que utilizan<br />
contraceptivos orales a una edad menor de 25 años y/o antes del 1º embarazo de término.<br />
Aunque es difícil alcanzar una conclusión firme.<br />
Por otro lado, en cuanto a la terapia de reemplazo hormonal, en el estudio americano de las<br />
enfermeras de Michels y cols. (6) observaron que aquellas mujeres entre 60 y 64 años<br />
sometidas a TRH durante más de 5 años tuvieron un RR de 1,7 de padecer la enfermedad.<br />
Existe evidencia que muestra que solo la terapia hormonal combinada con estrógenos y<br />
progesterona aumenta la densidad mamaria y no tanto la estrogénica sola. Sin embargo, se ha
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observado una disminución en la sensibilidad de la mamografía, así como una pequeña<br />
reducción en la especificidad con cualquier tipo de terapia hormonal.<br />
En el estudio WHI (women’s health initiative) (7) se observó que existe un incremento del<br />
RR de 0,7 – 1,8 a 1,2 – 1,9 en desarrollar un cáncer de mama bajo terapia hormonal con altas<br />
dosis de estrógenos. Sin embargo, estrógenos conjugados tendrían un menor incremento del<br />
riesgo con dosis menores. En cuanto a los progestágenos dicho estudio, no ha evidenciado<br />
incremento decisivo en el riesgo, así como tampoco los que evaluaron la terapia combinada.<br />
Puede utilizarse THR por breves períodos (
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Consumo de alcohol<br />
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La asociación entre el cáncer de mama y el alcohol es débil e incongruente. Se observó un RR<br />
entre 1,5 y 2.<br />
Antecedentes familiares de cáncer de mama<br />
Se ha demostrado que la historia familiar de cáncer mamario está asociada con un riesgo 2<br />
– 3 veces mayor, en comparación con aquellas mujeres carentes de tales antecedentes<br />
Una mujer sin antecedentes familiares de cáncer de mama tiene un riesgo relativo (RR) a<br />
los 70 años de 1,5 de padecer un cáncer de mama. Si tiene un familiar de 1º grado (madre /<br />
hermana) los estudios oscilan entre RR 2,3 – 2,45. Si tiene dos familiares de 1º grado<br />
portadoras de la enfermedad el RR es entre 4,2 y 5,7. Con un familiar de 2º grado el RR es de<br />
1,82; y con un familiar de 3º grado el RR es de 1,35. A su vez, se observó, que si el familiar<br />
tiene un cáncer de mama bilateral el RR se incrementaba en 6 – 7 veces.<br />
Los antecedentes de cáncer de mama familiar deben ser cuidadosamente estudiados,<br />
identificando familiares con cáncer de mama, útero y ovario. En los factores genéticos se<br />
puede evidenciar mutaciones de la P53 (gen supresor) o la expresión de mutaciones en los<br />
protooncogenes como BRCA1 y 2. Se estima que aproximadamente 5 a 7% de todas las<br />
mujeres con cáncer de mama sean portadoras de una mutación en el gen BRCA 1, localizado<br />
en el cromosoma 17. Sus descendientes, si son portadores del gen mutante tienen un riesgo<br />
estimado de 85% de desarrollar cáncer de mama durante la vida, con 50% de probabilidad de<br />
que ocurra antes de los 50 años. Un segundo gen, BRCA 2, localizado en el cromosoma 13<br />
también confiere alto riesgo de cáncer de mama inclusive para el hombre. El rastreo genético,<br />
sin embargo, está limitado a las familias con alto riesgo. En el cáncer de mama<br />
heredofamiliar se observa una mutación del BRCA1 en el 52% de los casos, siendo la<br />
expresión del BRCA 2 en el 32%; el 16% restante se debe a otros genes.<br />
Los factores que reflejan una herencia autosómica dominante son: (8)<br />
Dos o más familiares con cáncer de mama u ovario;<br />
Antec. de cáncer de mama antes de los 50 años en familiar de 1º grado;<br />
Uno o más familiares con dos cánceres (mama y ovario o dos cánceres de mama<br />
independientes);<br />
Antec. de familiar masculino con cáncer de mama<br />
Uno o más familiares con cáncer de mama antes de los 50 años + antec. Ashkenazi.<br />
Cáncer de ovario en judíos Ashkenazi
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Antec. de enfermedad fibroquística de la mama – Enf.<br />
proliferativas<br />
Los estudios demostraron que el riesgo de cáncer de mama difiere según el tipo histológico<br />
de enfermedad mamaria benigna, principalmente en aquellas enfermedades proliferativas de<br />
la mama. Se evidenció que la hiperplasia ductal típica moderada o severa tiene un RR de 1,5<br />
– 2; a diferencia de la hiperplasia ductal atípica que conlleva un RR de 4 – 5 (números que se<br />
duplican si se agrega el antecedente de cáncer familiar). La adenosis esclerosante tiene un<br />
riesgo de 1,5 a 2,5 de desarrollar un cáncer de mama. La cicatriz radial un RR de 1,8. La<br />
papilomatosis múltiple tiene un RR de 1,5 a 2, según Page, sin embargo, el papiloma único o<br />
intraquístico no tiene aumento del riesgo de cáncer de mama.<br />
Campos electromagnéticos<br />
Se han llevado a cabo estudios epidemiológicos que entre sus hallazgos, incluyen un riesgo<br />
aumentado de cáncer de mama masculino, en especial entre profesionales de alto contacto con<br />
campos electromagnéticos, como electricistas, operarios de radio-comunicaciones y<br />
soldadores. Tanto, los campos electromagnéticos como los magnéticos pueden afectar la<br />
función de la glándula pineal, y por ende, la secreción de melatonina en la regulación<br />
inmunológica antitumoral. Se ha observado, que para lograr la supresión de la producción de<br />
la melatonina pineal, corresponde a un rango aproximado de 100 – 300 volts/m en seres<br />
humanos, y se trata de un nivel superior al promedio de exposición doméstica, pero<br />
comparable con niveles hallados en condiciones ocupacionales determinadas. (1,3)<br />
<strong>DIAGNOSTICO</strong> CLINICO<br />
El diagnóstico del cáncer de mama es fundamental en la definición de la estadificación,<br />
tratamiento y pronóstico. El método patrón de diagnóstico es el histológico, para confirmar<br />
datos recolectados por la anamnesis, examen físico, métodos imagenológicos y citología.<br />
Anamnesis<br />
La calidad de la recolección de datos a través de la historia clínica es importante para el<br />
desarrollo de un raciocinio clínico correcto. El interrogatorio debe incluir los antecedentes<br />
gineco-obstétricos y los distintos factores de riesgo.<br />
Antec.gineco-obstetricos:<br />
‣ Edad de menarca<br />
‣ Numero de gestaciones,<br />
‣ Numero de partos a término,<br />
‣ Edad del primer parto,<br />
‣ Historia familiar de cáncer de mama, edad del diagnóstico y casos de carcinoma<br />
bilateral,
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‣ Historia de biopsias de mama previas,<br />
‣ Fecha de última menstruación y regularidad del ciclo,<br />
‣ Uso de anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal<br />
Factores de riesgo:<br />
‣ A) Principales:<br />
Sexo femenino,<br />
Edad > 50 años<br />
Antec. personal de cáncer de mama<br />
Historia familiar de cáncer de mama en parientes de 1º grado (madre, hermana,<br />
hija)<br />
Susceptibilidad genética con presencia de gen mutante BRCA 1<br />
Histología de alto riesgo diagnosticada por biopsia de mama previa<br />
(hiperplasia atípica, carcinoma lobulillar in situ, carcinoma ductal in situ)<br />
‣ B) Secundarios:<br />
Menarca precoz y menopausia tardía,<br />
Nuliparidad,<br />
Raza caucásica<br />
Edad >30 años en la 1º gestación a término,<br />
Exposición a radiación ionizante,<br />
Alto nivel socio económico.<br />
‣ C) Probables:<br />
Uso de estrógenos exógenos,<br />
Aborto (espontáneo o inducido)<br />
Uso de alcohol en exceso,<br />
Tabaquismo,<br />
Dieta rica en grasa,<br />
Aumento de peso en la pos menopausia.<br />
Las consultas mamarias más frecuentes son:<br />
o mastalgia,<br />
o nódulos mamarios (el 42% detectado en autoexamen; el 24% detectado por el<br />
médico)<br />
o derrame por pezón y<br />
o resultados de mamografía de rutina anormal. (36% de los casos)<br />
La mastalgia es un síntoma inespecífico, relacionado más comúnmente a patologías<br />
benignas, pero puede corresponder al único síntoma asociado al cáncer de mama subclínico<br />
en el 0,4 al 7% de los pacientes, según las series. (9) La evaluación clínica de la mastalgia<br />
incluye la determinación de su localización, característica, relación con el ciclo menstrual,<br />
bilateralidad y asociación con movimientos. El dolor secundario al cáncer de mama es en<br />
general unilateral, localizado y constante.
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La mayor parte de los carcinomas mamarios se presentan como nódulos dominantes<br />
palpables o aún visibles. La identificación de un nódulo requiere atención especial, sobre<br />
todo en mujeres con más de 40 años. La evaluación clínica comprende la medición de las<br />
dimensiones, movilidad, consistencia, definición de contornos, fijación a estructuras<br />
adyacentes, reacciones cutáneas asociadas y presencia de dolor.<br />
El derrame por pezón debe ser investigado en relación a su naturaleza; especialmente si es<br />
provocado, unilateral, su localización, color, número de ductos comprometidos. Aunque la<br />
mayor parte de los derrames papilares se relacione con patología benigna, puede estar<br />
asociado al cáncer y algunas veces, es la única señal de enfermedad. (10) Los tipos más<br />
frecuentes asociados a procesos malignos son: acuoso, sanguíneo, sero-sanguíneo y seroso,<br />
habitualmente fluyendo por un único ducto. Aquellos derrames espesos, amarillentos,<br />
verdosos, saliendo por varios conductos, no tienen relación con el cáncer. El derrame por<br />
pezón está asociado con el cáncer de mama en el 1% de los casos. La presencia de un nódulo<br />
concomitante hace que el diagnóstico de cáncer de mama tenga una variación del 11 al 30%<br />
en las jóvenes, según los distintos estudios, a 65% en las mujeres con más de 60 años.<br />
Examen físico<br />
El examen físico minucioso es la clave para un diagnóstico correcto. Incluye: inspección<br />
estática y dinámica y la palpación. La inspección estática con el tórax desnudo y con la<br />
paciente en posición sentada con los brazos en posición de reposo, es la 1º parte del examen<br />
físico, evaluando número, forma, volumen y simetría de las mamas, alteraciones del complejo<br />
areola - pezón: las lesiones descamativas, exudativas e inflamatorias deben ser diferenciadas<br />
de las destructivas asociadas a la enf. de Paget. Se pueden percibir abultamientos y<br />
retracciones de la mama. El edema y la infiltración de la piel, así como las lesiones ulceradas<br />
son señales de sospecha. La presencia de eritema asociado a edema de piel tipo “peau d’<br />
orange” (piel de naranja) fuera del ciclo grávido puerperal, lleva al diagnóstico diferencial<br />
entre procesos inflamatorios y carcinoma inflamatorio de la mama.<br />
La inspección dinámica alzando los brazos, inclinando el tronco hacia delante y<br />
contrayendo la musculatura pectoral permite resaltar abultamientos y retracciones.<br />
Examen físico mamario: Ventajas y desventajas<br />
Ventajas<br />
Test de base para los casos sintomáticos<br />
Detecta el 80% de los tumores candidatos<br />
a tratamiento.<br />
Practicable en cualquier lugar<br />
Repetible<br />
Bajo costo<br />
Desventajas<br />
Sensibilidad reducida en tumores < 1cm<br />
Sensibilidad reducida en mujeres jóvenes<br />
Ausencia de señales específicas para<br />
tumores pequeños<br />
Subjetividad del examinador
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Con la paciente aún sentada se hace la palpación de las regiones axilares y<br />
supraclaviculares, pesquisando la presencia de ganglios linfáticos aumentados. La palpación<br />
de las mamas se realiza con la paciente acostada, con brazos abducidos y las manos detrás de<br />
la cabeza. Se realizan movimientos circulares partiendo de la periferia hacia el centro,<br />
ejerciendo una leve presión para determinar las características. La sensibilidad de la<br />
palpación como instrumento de diagnóstico clínico es directamente proporcional al tamaño<br />
del tumor e inversamente proporcional a la edad de la paciente.<br />
Solo el 5,7% de los cánceres se detecta solamente por examen clínico mamario. El<br />
metaanálisis de Barton y cols. estimó la sensibilidad del examen mamario en solo el 54% (11)<br />
El autoexamen mamario (AEM) es una modalidad de evaluación que debe ser estimulada<br />
para la detección precoz de alteraciones en las mamas. Las pacientes que menstrúan son<br />
orientadas a realizar el examen después del 7º día del ciclo. No existen datos demostrando<br />
que la práctica del auto-examen de mamas reduzca la mortalidad por cáncer de mama; pero se<br />
sabe que las pacientes que practican regularmente el AEM detectan tumores más pequeños,<br />
tienen menor comprometimiento axilar y, más frecuentemente, son sometidas a cirugías<br />
conservadoras. Se recomienda utilizarlo sobre la base de que en los estudios de población se<br />
continúa observando una alta proporción de cánceres auto diagnosticados con mamografías<br />
previas negativas. La US Preventive Service and Task Force concluye que la evidencia<br />
actual es insuficiente para recomendar o estar en contra de la enseñanza y realización rutinaria<br />
del autoexamen mamario. (12)<br />
Tanto el examen clínico como el autoexamen mamario continúan siendo una importante<br />
área de investigación.<br />
Métodos complementarios<br />
Los métodos complementarios de investigación pueden ser divididos en:<br />
Pruebas diagnósticas no invasivas: Estudios por imágenes.<br />
Pruebas diagnósticas invasivas: Citología e histología.<br />
Estudios por imágenes<br />
‣ Mamografía:<br />
Es el principal procedimiento para la detección precoz del cáncer de mama en mujeres<br />
asintomáticas. La misma tiene una alta sensibilidad (90 – 95%), sus falsos negativos se deben<br />
por lo general, a la densidad radiológica de algunas mamas, errores de interpretación o a tipos<br />
anatomopatológicos especiales (tubulares, mucinosos, etc). El valor predictivo positivo varía<br />
entre el 10 y 40%.<br />
Los otros métodos son siempre complementarios. El uso creciente de la mamografía en<br />
mujeres asintomáticas, ha permitido importantes avances en al reducción de la mortalidad,<br />
cercano al 30%, cuando la mamografía es realizada periódicamente en el rastreo del cáncer de<br />
mama en las mujeres mayores de 50 años. La mamografía permite que le diagnóstico sea
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anticipado 2 años de promedio, detectando la enfermedad precozmente con tratamientos más<br />
eficientes, con baja mortalidad y sin el estigma de la mutilación (13) A pesar de ello, sólo entre<br />
el 8 y el 15% de las mujeres son examinadas anualmente como rutina con mamografía. Y sólo<br />
el 15 al 20% de las mujeres mayores de 50 años fueron evaluadas alguna vez.<br />
Estratificando por edades Rosenberg y cols. evidenciaron una sensibilidad del 81% en<br />
mayores de 65 años, 78% entre 50 a 64 años, 77% entre 40 a 49 años y 54% en menores de 40<br />
años. (12) En los distintos estudios randomizados se ha observado que la sensibilidad de la<br />
mamografía y el examen mamario es mayor en mujeres añosas que en mujeres jóvenes. Se ha<br />
estimado que la mamografía detecta cerca del 75% de los cánceres de mama en mujeres de 40<br />
años y cerca del 90% de los cánceres en aquellas entre los 50 y 70 años<br />
La mamografía es leída como anormal en un promedio del 11% del screening, lo que<br />
requiere continuar con la evaluación diagnóstica; el cáncer se encuentra en alrededor del 20 al<br />
30% de las mujeres con mamografía anormal. Por lo tanto, en promedio, una mujer tiene un<br />
10,7% de cáncer de tener un resultado falso positivo por cada mamografía. (14) Se observó<br />
que el estudio comparativo con mamografías anteriores provee una mayor especificidad<br />
cuando se compara con la mamografía del año previo que dos años anteriores.<br />
Las mamografías con incidencias localizadas permiten comprimir de forma puntual un sitio<br />
determinado de la mama. El principio básico se fundamenta en que le tejido mamario es<br />
mucho más compresible que el tejido nodular, sobre todo en el caso de lesiones malignas,<br />
motivo por el cual la disminución del volumen del tejido sano ante la compresión será mucho<br />
mayor que la del tejido patológico, facilitando la desaparición de falsas imágenes y mostrando<br />
con mayor nitidez las lesiones orgánicas.<br />
Las incidencias localizadas pueden realizarse con o sin magnificación, dando la posibilidad de<br />
definir mejor las características de las microcalcificaciones, tomando en cuenta su morfología,<br />
tamaño, distribución, orientación, variabilidad y estabilidad al comparar con evaluaciones<br />
anteriores. Permite también dilucidar con mayor claridad los márgenes de un nódulo; de ahí<br />
que la incidencia localizada y a su vez magnificada sea una técnica de elección. Requiere de<br />
un dispositivo magnificador que se interpone entre la mama y el chasis por lo que en las<br />
lesiones de localización extrema, sobre todo muy posteriores o muy externas será más útil la<br />
localización sin magnificación.<br />
Las incidencias tangenciales permiten el acercamiento de la misma lo máximo posible al<br />
plano cutáneo. Su gran aporte es la demostración de las calcificaciones en la piel o en el<br />
tejido subcutáneo.<br />
La técnica de Ecklund, descripta en 1988, se utiliza en pacientes con prótesis mamaria para<br />
el desplazamiento posterior y superior de la prótesis.<br />
Existe actualmente también la “mamografía digital” de campo completo de obtención<br />
directa. Con esta metodología se puede realizar el procesamiento de la imagen con el<br />
consiguiente estudio de todas las estructuras glandulares incluidas en la mamografía con una<br />
importante reducción de la dosis de radiación y con un contraste óptimo.<br />
La mamografía digital presenta la ventaja que la imagen es capturada por un detector<br />
electrónico y almacenado en la computadora con la posibilidad de aumentar la sensibilidad y<br />
especificidad del método, ya que la imagen puede ser manipulada en la pantalla. Sin<br />
embargo, en los estudios realizados hasta la fecha no se ha observado una diferencia
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estadísticamente significativa en la detección del cáncer de mama ni beneficios en la<br />
mortalidad.<br />
La detección asistida por computadora diseña un sistema computarizado que permite el<br />
reconocimiento de patrones mamográficos que ayudarían al radiólogo a identificar pequeñas<br />
áreas sospechosas y clasificar las lesiones como benignas o malignas. Sin embargo, la<br />
sensibilidad y especificidad de este procedimiento no ha sido aún establecida. Hasta el<br />
momento, no se observó diferencias entre el rango de recaídas o el índice de detección del<br />
cáncer.<br />
-PROPUESTA <strong>DE</strong> TAMIZAJE:<br />
MAMOGRAFIA BILATERAL<br />
- SIN ANTECE<strong>DE</strong>NTES <strong>DE</strong> RIESGO PARA <strong>CANCER</strong> <strong>DE</strong> <strong>MAMA</strong><br />
o 35 años: 1º estudio<br />
o 40 – 69 años: ANUAL<br />
o 70 o más años: ANUAL, salvo estados co-morbidos asociados<br />
-CON ANTECE<strong>DE</strong>NTES PERSONALES/ FAMILIARES <strong>DE</strong> RIESGO:<br />
o 35 años: 1º estudio, a partir de allí ANUAL<br />
o En las mujeres con fuerte antecedente de riesgo considerar realizar la mamografía<br />
10 años antes del familiar más joven con cáncer de mama y con periodicidad<br />
ANUAL.<br />
El American Collage of Radiology (ACR) señala los mecanismos implementados para<br />
asegurar el control de calidad de las pruebas de detección mamográfica. La clasificación<br />
BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) intenta estandarizar la interpretación<br />
mamográfica y reducir el rango de estudios falsos positivos recomendando una incidencia<br />
menor de un 10%. El rango de falsos positivos puede ser reducido a un 3- 4% con un estudio<br />
subsecuente o comparando con un estudio previo. (17)<br />
CLASIFICACION BIRADS: (18)<br />
Birads 0: Incompleto. Necesidad de evaluación adicional (proyecciones complementarias,<br />
ultrasonido u otros procedimientos)<br />
Birads 1: Negativo: seguimiento de rutina. De no existir correlación clinica- mamográfica,<br />
el manejo de la paciente dependerá de la clínica.<br />
Birads 2: Hallazgos benignos: Seguimiento de rutina. Negativa aun cuando el radiólogo<br />
puede describir un hallazgo típicamente benigno.<br />
Birads 3: Probablemente benigno: intervalos cortos de seguimiento. Existe una gran<br />
posibilidad de ser benigno y no se esperan cambios en el control. El valor predictivo positivo<br />
(VPP) es < 2%<br />
Birads 4: Sugestivo de malignidad: la biopsia debe ser considerada. El hallazgo no presenta<br />
características de cáncer, pero con una definitiva probabilidad de ser maligno. Se subdivide<br />
en A, B y C con un VPP del 3 al 94%.
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Birads 5: Altamente sospechoso de malignidad: Biopsia. Gran certidumbre de cáncer. El<br />
VPP es del 95%<br />
Birads 6: Carcinoma confirmado por biopsia. VPP 100%<br />
Signos mamográficos de cáncer de mama: (19)<br />
Signos directos<br />
Signos indirectos<br />
1-Lesion focal con mayor densidad en 1- Retracción del pezón<br />
comparación con el parénquima<br />
2- Lesión focal con igual densidad en 2- Retracción focal de la piel o del<br />
comparación con el parénquima. parénquima adyacente.<br />
Para 1 y 2 el contorno puede ser:<br />
a- espiculado o irregular<br />
b- similar al parénquima,<br />
lobulado, mal definido.<br />
c- Redondeado o parcialmente<br />
bien definida<br />
3- Microcalcificaciones con o sin 3- Engrosamiento del ligamento de<br />
asociación a densidad del tej. blando. Cooper en la vecindad de una lesión<br />
4- Distorsión de la arquitectura. 4- Engrosamiento de la piel adyacente a<br />
lesión.<br />
5- Densidad asimétrica en comparación<br />
con la mama contralateral<br />
5- Incremento de la densidad del tejido<br />
celular subcutáneo o de la grasa retro<br />
mamaria.<br />
6- Conducto único dilatado 6- Retracción o fijación al músculo<br />
pectoral<br />
7- Nódulos linfáticos aumentados de<br />
tamaño, múltiples, con densidad<br />
homogénea, contornos bien o mal<br />
definidos en la axila.<br />
Existen ciertos carcinomas como los medulares, mucinosos, y papilares intraquísticos cuyas<br />
imágenes mamográficas se presentan como nódulos bien definidos a menudo microlobulados,<br />
incluso pueden presentar gruesas calcificaciones. El diagnóstico diferencial es con lesiones<br />
benignas como fibroadenomas.<br />
Ecografía Mamaria:<br />
Es un examen incorporado al estudio imagenológico de la mama. Su principal utilización es<br />
la de complementar las mamografías alteradas en las mamas densas, el seguimiento de la<br />
mama irradiada y en la diferenciación de nódulos quísticos de sólidos. Es la 1º evaluación en<br />
pacientes menores de 30 – 35 años.<br />
Permite la valoración de nódulos palpables y no palpables, así como las asimetrías y/o<br />
imágenes mamográficas no concluyentes (distorsiones u opacidades). El valor predictivo
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negativo del ultrasonido en la clasificación de una lesión como benigna es del 99,5%, la<br />
sensibilidad de lesiones como malignas es de un 98,4%. Se toma como lesión maligna todas<br />
aquellas que presenten por lo menos un hallazgo ultrasonográfico de malignidad. Para que un<br />
nódulo sea clasificado benigno debe presentar una combinación de hallazgos individuales.<br />
Permite definir las características del nódulo radiológico, evalúa las mamas de alta<br />
densidad radiológica, así como la integridad de los implantes mamarios. Permite la valoración<br />
de procesos inflamatorios, la mama embarazada y lactante, la mama masculina.<br />
Por otro lado, es útil en la evaluación de nódulos linfáticos axilares, cadena mamaria<br />
interna y región supraclavicular ipsilateral o en los casos que se sospeche clínicamente lesión<br />
contralateral. Ultrasonográficamente una marcada disminución de la ecogenecidad central<br />
hace sospechar en lesión metastásica. Cuando está totalmente tomado el nódulo es de<br />
márgenes irregulares con pérdida parcial o total de la hiperecogenecidad central. Las<br />
metástasis axilares pueden detectarse con el ultrasonido cuando exceden los 5 mm.<br />
Se utiliza también como guía de procedimientos intervencionistas.<br />
Características ultrasonográficas: (20)<br />
MALIGNA BENIGNA IN<strong>DE</strong>TERMINADA<br />
Espiculaciones Ausencia de hallazgo Diámetro máximo igual a<br />
maligno<br />
dimensión mayor en<br />
cualquier plano<br />
Márgenes angulados Hiperecogenecidad Isoecogenecidad<br />
marcada<br />
Hipoecogenecidad marcada Forma elíptica<br />
Hipoecogenecidad leve<br />
Sombra posterior Bi o trilobulaciones Transmisión normal del<br />
Calcificaciones<br />
Extensión ductal<br />
Microlobulaciones<br />
Diámetro mayor<br />
longitudinal sobre el<br />
transversal.<br />
Pseudocápsula delgada y<br />
ecogénica<br />
sonido<br />
Reforzamiento acústico<br />
posterior<br />
Ecos heterogéneos<br />
Ecos homogéneos<br />
Otros métodos como la termografía y la tomografía axial computada no mostraron utilidad<br />
en la evaluación del cáncer de mama. La resonancia nuclear magnética (RMN) y la<br />
cintimamografía con tecnecio 99 no están incluidos en el arsenal diagnóstico de rutina,<br />
quedando reservado para casos especiales.<br />
Resonancia Magnética Nuclear<br />
La RMN si bien tiene una sensibilidad del 90 a 95% y una especificidad del 70 a 90% no es<br />
un método de screening. Hay diferentes técnicas y protocolos de evaluación, pero siempre
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que se evalúa el parénquima mamario se debe utilizar contraste paramagnético (Gadolinio).<br />
La RMN con inyección de gadolinio ha demostrado poseer gran sensibilidad para la detección<br />
del cáncer de mama y particularmente para los cánceres infiltrantes. Se ha observado que la<br />
sensibilidad para el carcinoma ductal in situ es menor. Las lesiones malignas muestran una<br />
importante captación del gadolinio en los primeros 2 minutos (sensibilidad del 95%). Pero<br />
esta sensibilidad se ve moderada por una baja especificidad. La menor especificidad lleva a<br />
un incremento en el número de procedimientos posteriores para el seguimiento. Los criterios<br />
morfológicos, tales como los contornos lesionales (espiculados, lisos), y las imágenes de alta<br />
resolución mejoran la especificidad sin disminuir la sensibilidad. Su empleo debe quedar para<br />
los casos en que los estudios previos no sean concluyentes.<br />
Ventajas<br />
Alta sensibilidad en mama densas<br />
No utiliza radiación ionizante<br />
Desventajas<br />
Alto costo<br />
Variabilidad en la realización (protocolos)<br />
Moderada especificidad<br />
Detección ineficiente de microcalcificaciones<br />
La RMN en mama es de gran ayuda para:<br />
Evaluar la extensión real de la lesión e identificación de enfermedad multifocal o<br />
multicéntrica;<br />
Evaluar implantes mamarios;<br />
Evaluar la mama operada e irradiada;<br />
En el carcinoma oculto por imagenología convencional;<br />
Screening en mujeres jóvenes de alto riesgo;<br />
Monitoreo de respuesta al tratamiento quimioterápico;<br />
Evaluar la extensión de un CDIS en pacientes que desean cirugías conservadoras.<br />
Evaluar el tumor residual en postoperatorios de lesiones invasivas e intraductales.<br />
Evaluar la mama contralateral en pacientes con carcinoma lobulillar invasor.<br />
La evidencia científica sugiere que las mujeres que deben ser sometidas a una RMN<br />
cercano a los 30 años son: (21)<br />
Mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA 1 y BRCA 2<br />
Mujeres con familiar de 1º grado portador de una mutación en BRCA 1 y BRCA 2<br />
Mujeres que por modelo de Gail o Claus tiene un riesgo de cáncer estimado a lo<br />
largo de su vida mayor a 20%<br />
Mujeres con síndrome de Li- Fraumeni, Sindrome de Cowden o familiar de 1º<br />
grado afectado con la misma enfermedad.<br />
En mujeres con alto riesgo familiar o genético de presentar un cáncer de mama la<br />
sensibilidad de la RMN es cercana al 94% cuando se utiliza en conjunto con la mamografía.<br />
Este incremento en la sensibilidad lleva a diagnósticos precoces. Sin embargo, puede también<br />
conducir a un mayor número de falsos positivos, resultando en un mayor número de biopsias<br />
por patología benigna.<br />
Por otro lado, la evidencia actual no avala la utilización de la RMN de rutina en: (21)<br />
• Mujeres que por modelo de Gail o Claus tienen un riesgo menor al 15 ó 20%
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• Antecedentes de carcinoma lobulillar in situ, hiperplasia atípica (tanto<br />
lobulillar como ductal) en biopsias previas.<br />
• Historia previa de carcinoma ductal in situ<br />
• Mamografías muy densas<br />
La masificación de la mamografía y el advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas más<br />
conservadoras han abierto las puertas a procedimientos menos invasivos y más precisos como<br />
son los procedimientos intervencionistas percutáneos: biopsia con aguja fina (PAAF) y aguja<br />
gruesa (core biopsy). Se estima que el 0,5% al 2% de pacientes en pesquisa presentan<br />
lesiones no palpables que requieren una mayor investigación diagnóstica.<br />
CITOLOGIA<br />
La evaluación citológica de las mamas puede ser ejecutada por el análisis de las células de<br />
derrame papilar, contenido de quiste o nódulo sólido. La punción espirativa con aguja fina<br />
(PAAF) es un procedimiento sencillo. Cuando el nódulo es quístico, el tratamiento es<br />
inmediato. Se efectúa la aspiración en varias direcciones para obtener una buena muestra.<br />
Este método puede ser aplicado para otras lesiones palpables como ganglios linfáticos por<br />
ejemplo. La citología puede presentar falsos negativos en hasta un 1% de los casos. Se<br />
requieren profesionales especializados tanto mastólogos como citólogos avezados. Lesiones<br />
como hiperplasia atípicas, necrosis grasa, papilomas ductales y hasta fibroadenomas fueron<br />
descriptos como falsos positivos. La frecuencia de falsos negativos es mucho mayor,<br />
principalmente debido a muestras inadecuadas. (22)<br />
Este procedimiento se emplea principalmente en la evaluación de lesiones quísticas simples<br />
o de contenido espeso y para la confirmación de lesiones que al ultrasonido impresionan<br />
sólidas benignas. Se utilizan agujas hipodérmicas calibre 21 a 23 gauge, en los casos de<br />
contenido espeso se utilizan agujas de mayor calibre.<br />
HISTOLOGIA<br />
Es el método final de investigación. Es posible tener acceso a la histología por dos formas<br />
distintas. La 1º es por biopsia a cielo abierto, con escisión parcial (incisional) y la 2º por<br />
punción percutánea con aguja gruesa. Este tipo de biopsias son diagnósticas, no terapéuticas.<br />
Actualmente la biopsia incisional queda limitada a aquellos casos en que simplemente se<br />
requiere confirmación diagnóstica (carcinoma inflamatorio) o casos que requieran<br />
neoadyuvancia en que no fue conseguido el diagnóstico por core biopsy.<br />
La punción biopsia percutánea con aguja gruesa utiliza dos sistemas. Contamos con agujas<br />
tipo “tru-cut” calibre 14 y 12 gauge y la biopsia histológica asistida por vacío o<br />
“mammotome” con agujas calibre 11 y 8 gauge. El mammotome es un sistema de corte y<br />
vacío que permite la extracción de “amplias” áreas de tejido y en algunos casos, la extirpación<br />
total de lesiones de 10 mm o menos, así mismo permite colocar marcas radio opacas que<br />
servirán en el seguimiento mamográfico o eventual guía quirúrgica. Este procedimiento ha<br />
demostrado tener una alta sensibilidad 87% al 95% en las distintas series (23,24) y una<br />
especificidad del 100%, con la remoción de la menor cantidad de tejido necesario. Se ha
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demostrado que evitan entre el 75 al 86% de biopsias radioquirúrgicas innecesarias y evita<br />
cicatrices postquirúrgicas que hacen difícil el seguimiento mamográfico. Deben realizarse<br />
siempre con control de imágenes, con un mínimo de 5 a 10 muestras por lesión, obteniendo<br />
imágenes pre y post punción. Si luego de la biopsia se ha extraído toda la lesión estaría<br />
indicada la colocación de un clip de titanio o acero inoxidable como marca para señalar el<br />
sitio de lesión.<br />
La biopsia percutánea con aguja gruesa ha sido empleada como rutina en todos los casos<br />
con indicación de quimioterapia primaria. Es un procedimiento ambulatorio con una<br />
especificidad del 100%. Otra indicación es el esclarecimiento de lesiones no palpables,<br />
probablemente benignas conforme a evaluación mamográfica; o confirmación de malignidad.<br />
En estos casos la biopsia es realizada por estereotaxia.<br />
La estereotaxia consiste en la localización de una lesión en el volumen mamario basado en<br />
un principio de triangulación que determina la profundidad de la lesión en la mama. Existen<br />
dos equipos: estereotaxia vertical y digital en decúbito prono. Los equipos de sistema prono<br />
son de mayor costo, hace al procedimiento más fácil por ser digital, la no visualización del<br />
procedimiento por parte de la paciente evita las reacciones vasovagales.<br />
La biopsia mamaria percutánea por ultrasonido es utilizada cuando la lesión puede ser<br />
localizada ecográficamente, dependiendo este procedimiento de la destreza del operador.<br />
Tiene como ventaja la realización en tiempo real, la biopsia es tomada por visualización<br />
directa.<br />
(25, 26 y 27)<br />
Autores como Meyer, Parker, Liberman y otros avalan esta técnica y han<br />
publicado trabajos que reportan al procedimiento como sencillo, seguro, de alta sensibilidad y<br />
especificidad con bajo porcentaje de complicaciones.<br />
Las imágenes más frecuentemente biopsiadas son las microcalcificaciones heterogéneas,<br />
las asimetrías de densidad, los nódulos de contornos indefinidos y la asociación de asimetrías<br />
con microcalcificaciones atípicas. Son las lesiones que en la clasificación birads son<br />
interpretadas como probablemente benignas (birads 3); imágenes de moderada sospecha<br />
(birads IVa); imágenes de alta sospecha para cáncer (birads V). Aquellas pacientes con<br />
lesiones probablemente benignas se solicita su diagnóstico por la imposibilidad de<br />
seguimiento o cuando exista ansiedad ante el diagnóstico. Las imágenes con moderada<br />
sospecha son las que más se benefician con el procedimiento evitando biopsias a cielo abierto<br />
innecesarias. En cuanto a las de alta sospecha, se podrá planificar el tratamiento quirúrgico<br />
definitivo en un solo tiempo. (28)<br />
El resultado de la anatomía patológica debe ser concordante con la sospecha<br />
imagenológica. En caso de no ser así se recomienda la biopsia radioquirúrgica para su<br />
corroboración diagnóstica. Ante el diagnóstico histológico de hiperplasia atípica, carcinoma<br />
ductal o lobulillar in situ, cicatriz radiada o determinados tipos de papilomas se sugiere<br />
realizar biopsia quirúrgica o radioquirúrgica para evitar el sub- diagnóstico de la lesión.<br />
Indicaciones para biopsia mamaria percutánea por estereotaxia: (29)<br />
1- Masa solida no palpable asociada con:<br />
a. Forma irregular<br />
b. Bordes espiculados o poco definidos<br />
c. Microlobulaciones<br />
d. Calcificaciones sospechosas
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e. Hallazgos asociados:<br />
i. Engrosamiento focal de la piel<br />
ii. Dilatación ductal única<br />
2- Microcalcificaciones con las siguientes características:<br />
a. Morfología: tamaño o forma variable (pleomórficas), lineales finas,<br />
ramificadas o granulares.<br />
b. Distribución: agrupadas lineales o segmentarias.<br />
3- Distorsión de la arquitectura sospechosa en biopsia previa conocida que demuestre<br />
cambio en mamografías de seguimientos.<br />
4- Asimetría asociada a calcificaciones sospechosas, distorsión de la arquitectura, masa<br />
quística, ducto dilatado único engrosamiento focal de la piel.<br />
5- Masa sólida circunscripta dominante o que muestre crecimiento en el seguimiento.<br />
6- Imágenes de sospecha en pacientes con antecedentes de tratamiento conservador para<br />
precisar recidiva local.<br />
Dentro de las contraindicaciones para la biopsia percutánea por estereotaxia relacionadas<br />
con el paciente se encuentran: la falta de posibilidad de adoptar el decúbito prono como<br />
problemas de columna, en las discinesias, y por la falta de colaboración de la paciente.<br />
Relacionadas con la lesión están descriptas aquellas de localización posterior o muy<br />
superficial o retroareolar.<br />
Así mismo existen imágenes que dado su carácter de muy probablemente benignas no<br />
deben ser sometidas a biopsia percutánea estereotáxica: (29)<br />
1- Masas que:<br />
a. circunscriptas, baja densidad y menores de 1 cm, a menos que hayan<br />
cambiado con respecto a mamografías anteriores.<br />
b. Contengan grasa intralesional de una densidad que es patognomónica de<br />
ganglio linfático, quiste oleoso o hamartoma.<br />
c. Múltiples, no calcificadas y circunscriptas.<br />
2- Microcalcificaciones que son:<br />
a. Diminutas, redondeadas u ovales, uniformes y localizadas en grupos.<br />
b. Agrupadas sugestivas de leche de calcio, enfermedad secretora o adenosis<br />
esclerosante.<br />
c. Difusas, no agrupadas y sugestivas de leche cálcico, enf secretora o<br />
adenosis esclerosante.<br />
3- Masas palpables
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La toma de muestra en lesiones palpables puede ser directa; sin embargo, se recomienda<br />
sea guiada por ultrasonido con el fin de evadir áreas de desmoplasia o necrosis y asegurar así<br />
que la muestra sea tomada del centro de la lesión.<br />
Las principales complicaciones al procedimiento son el dolor, infecciones, sangrado,<br />
hematomas y neumotórax; las mismas pueden ser minimizadas con un exhaustivo<br />
interrogatorio de la paciente a estudiar. En general, se describe que la tasa de complicaciones<br />
(30 y 31)<br />
es alrededor del 0,5 al 1%.<br />
Biopsia radioquirúrgica<br />
La localización preoperatorio de lesiones mamarias no palpables es un procedimiento<br />
común y es utilizada para el diagnóstico y tratamiento de lesiones subclínicas altamente<br />
sospechosas.<br />
Largas series consecutivas muestran que el 20% de los cánceres de mama no palpables se<br />
presentan como masas de bordes espiculados o irregulares y en el 25% se presentan como<br />
grupo de microcalcificaciones agrupadas lineales o siguiendo un trayecto ductal. Más de la<br />
mitad de los carcinomas subclínicos no muestran la imagen clásica de un carcinoma a la<br />
(32 y 33)<br />
mamografía.<br />
Ciertas lesiones benignas tienen riesgo relativo de coexistir con carcinomas y el pequeño<br />
volumen de tejido obtenido en las biopsias estereotáxica puede no ser adecuado para excluir<br />
malignidad. La hiperplasia ductal atípica coexiste aproximadamente con la existencia de un<br />
carcinoma en el 50% cerca del sitio de la toma de biopsia. (34) En la cicatriz radiada (cuya<br />
imagen se presenta como de aspecto especular con centro radiolúcido), la coexistencia de un<br />
carcinoma es de cerca de un 20%. (35) Ambos tipos de lesiones requieren una biopsia<br />
quirúrgica más amplia.<br />
En pacientes con anormalidades mamográficas Birads 5 la BRQ es una opción apropiada<br />
para realizar una terapia definitiva.<br />
Para realizar este procedimiento se pueden utilizar inyección de colorantes vitales, que<br />
deben ser introducidos en forma precoz antes de la cirugía para evitar su difusión y absorción<br />
dentro del tejido. Por otro lado, la inyección de carbón inerte permite ser colocado con mayor<br />
tiempo. Se pueden utilizar también métodos invasivos como agujas hipodérmicas, como<br />
desventaja presenta la posibilidad de ser sacada involuntariamente. Las guías con arpón<br />
puede ser otro método de elección, la flexibilidad de esta guía permite una garantía de<br />
comodidad y seguridad, tiene la desventaja de ser relativamente finas y de difícil localización.<br />
Los problemas que más frecuentemente se presentan al localizar una lesión subclínica son los<br />
problemas de triangulación de una lesión; la dificultad en el abordaje; la inadecuada longitud<br />
de la aguja; más de un área a ser localizada; y la dificultad en avanzar el arpón.<br />
La pieza resecada debe ser marcada con referencias señalando los márgenes para hacer una<br />
correcta orientación de la pieza operatoria. Lo que permite al cirujano la orientación para<br />
ampliar los márgenes en caso de positividad; se debe realizar una mamografía magnificada de<br />
la pieza obtenida para la correcta visualización de la lesión.<br />
Solo se realizan biopsias por congelación en aquellos casos donde se encuentra un área<br />
sospechosa de malignidad en la palpación de la pieza quirúrgica, hecho que se presenta en<br />
nódulos no palpables o ciertas distorsiones arquitecturales.
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Hay lesiones mamarias cuyas características mamográficas, macroscópicas e histológicas,<br />
nos plantean diagnósticos diferenciales muy estrechos, que a veces es difícil establecerlos y<br />
concluirlos durante la congelación. Tal es el caso de lesiones radiadas, con posibilidades<br />
diagnósticas de cicatriz radiada y carcinoma tubular, o lesiones nodulares circunscriptas muy<br />
celulares al corte, como mioepiteliomas y lesiones papilares en general, sobre todo con un<br />
componente proliferativo importante como: papilomatosis florida, papilomas con hiperplasia<br />
atípica o carcinoma in situ, carcinomas papilares infiltrantes, papilomas esclerosantes, etc, en<br />
cuyo caso se difiere el estudio para un correcto procesamiento de la muestra.<br />
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