cómo evitar la coledocolitiasis residual en una colecistectomía

CÓMO EVITAR LA COLEDOCOLITIASIS
RESIDUAL EN UNA COLECISTECTOMÍA:
CPRE PREOPERATORIA O COLANGIO-
GRAFÍA INTRAOPERATORIA
Revis Gastroenterol 2000; 2: 136-146
C. Ciriza de los Ríos
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital del Bierzo. Ponferrada. León
INTRODUCCIÓN
La litiasis biliar es un problema sanitario de
primera magnitud, siendo una causa importante
de morbilidad mundial. Los cálculos
biliares son tres veces más frecuentes en mujeres
que en hombres, y se considera que al menos el
10% de la población tiene litiasis biliar. Se estima
que el 10-15% de los pacientes con colelitiasis
presentan también coledocolitiasis y de los pacientes
que presentan coledocolitiasis el 95% tiene
también cálculos en la vesícula (1).
El tratamiento de elección en el momento actual
de la colelitiasis sintomática es la colecistectomía
por vía laparoscópica. Una situación que ha
requerido un nuevo enfoque es la actitud que debe
establecerse frente a la posibilidad de coledocolitiasis
en los pacientes a los que se les va a
realizar una colecistectomía laparoscópica. La
incidencia de coledocolitiasis no diagnosticada en
pacientes que van a ser sometidos a colecistectomía
es aproximadamente del 5-10% (2). En los
comienzos de la era laparoscópica, en la que se
evitaba la manipulación de la vía biliar por su dificultad
técnica, se optó por realizar una CPRE
preoperatoria para evaluar la existencia de coledocolitiasis
y extracción endoscópica, previa esfinterotomía,
si se confirmaba la presencia de cálculos.
Al aumentar la experiencia en la técnica
laparoscópica y al mejorar el desarrollo técnico,
que ha permitido la manipulación del conducto
cístico e incluso la cirugía de la vía biliar, se ha
puesto en duda el beneficio en la realización de
CPREs preoperatorias que no están exentas de
complicaciones. Por lo tanto, el tratamiento de
la coledocolitiasis residual es un tema controvertido.
Las alternativas disponibles para el diagnóstico
y tratamiento de la coledocolitiasis incluyen,
además de la CPRE preoperatoria ya mencionada,
la colangiografía intraoperatoria (CIO) laparoscópica
y la extracción de los cálculos por vía
transcística o mediante coledocotomía, la combinación
de colecistectomía laparoscópica y esfinterotomía
perioperatoria por vía endoscópica o, en
última instancia, la realización de una esfinterotomía
postoperatoria o conversión a cirugía abierta
con realización de coledocotomía si se demuestra
coledocolitiasis en la CIO (3). Ninguna de las opciones
citadas ha sido aceptada de manera universal,
por lo que el tratamiento de la coledocolitiasis
sigue siendo objeto de debate. En esta
revisión se va a intentar exponer las posibles indicaciones,
ventajas e inconvenientes de cada una
de ellas.
CPRE PREVIA A CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA
La CPRE es una modalidad endoscópica
ampliamente utilizada en el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades pancreáticas
y de vías biliares, suponiendo un gran avan-
136

CÓMO EVITAR LA COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL EN UNA COLECISTECTOMÍA…
C. CIRIZA DE LOS RÍOS
ce en el tratamiento de la coledocolitiasis. En los
comienzos de la CPRE terapéutica, la principal
indicación era el tratamiento de la coledocolitiasis
residual tras una intervención quirúrgica convencional.
Con la implantación de la colecistectomía
laparoscópica, esta técnica pasó a realizarse, en
la mayoría de los casos, previamente a la intervención
quirúrgica, para solucionar la posible coledocolitiasis,
mediante esfinterotomía y extracción
de los cálculos, antes de la cirugía, dejando
de esta forma la última oportunidad para la solución
definitiva al cirujano en caso de fracaso de la
técnica endoscópica. Sin embargo, se objetivó
que prácticamente la mitad de las exploraciones
eran negativas (4). Actualmente, algunos grupos
son partidarios de la realización de una CPRE selectiva,
es decir, sólo en aquellos casos en los
que exista sospecha de coledocolitiasis mediante
los datos clínicos, de laboratorio (elevación de bilirrubina,
amilasa y transaminasas) y ecográficos
(dilatación de la vía biliar principal superior a 6
mm). Sin embargo, se ha descrito que incluso la
CPRE preoperatoria en aquellos casos seleccionados
con los datos clínicos, de laboratorio o
ecográficos fracasa en la confirmación de coledocolitiasis
entre el 50-54% de los pacientes
(5,6), lo cual supone un elevado porcentaje de
exploraciones endoscópicas innecesarias. Este
elevado porcentaje de resultados negativos preoperatorios
es un reflejo del bajo valor predictivo
de los parámetros de selección utilizados. Desde
el punto de vista clínico, sólo en el 10-40% de los
pacientes con ictericia se demostrará coledocolitiasis
(7). Los datos de laboratorio alterados predicen
la presencia de cálculos en la vía biliar en
un 40-60% de los pacientes. La dilatación de la
vía biliar principal mayor de 6 mm predice coledocolitiasis
en el 60% de los casos. La visualización
de cálculos en la vía biliar en la ecografía tiene
un valor predictivo del 100%, pero la
ecografía solamente pone de manifiesto la presencia
de coledocolitiasis en el 50% de los casos
(1). Por ello, algunos autores son partidarios de la
realización sistemática de una colangiografía intravenosa
con el objetivo de mejorar el diagnóstico
preoperatorio de la coledocolitiasis y evitar la
realización de una CPRE innecesaria, si la colangiografía
resultase negativa. Utilizando esta técnica,
se ha descrito que el número de CPRE innecesarias
desciende al 20% (8). Inicialmente, esta
técnica fue abandonada por las posibles reacciones
alérgicas y el pobre rendimiento diagnóstico,
pero está siendo nuevamente utilizada coincidiendo
con la disponibilidad de nuevos medios de
contraste y el avance de las técnicas radiológicas
(8).
También hay que considerar, a la hora de decidir
la realización de CPRE preoperatoria, el hecho
de que en ocasiones puede resultar imposible la
canulación de la papila, incluso para endoscopistas
de gran experiencia, describiéndose porcentajes de
fracaso de hasta un 5% de los casos (9). Además,
aunque se logre canular la papila, se puede fracasar
en la obtención de la imagen del conducto requerido.
A este respecto, se considera que el porcentaje
de dicho fracaso no debería ser superior al
15% (10). En estos casos, se suele recurrir, sobre
todo en centros especializados, a la realización de
técnicas de precorte (11).
A estas limitaciones deben añadirse las dificultades
en la interpretación radiológica, con una tasa
de colangiogramas no concluyentes y de errores
en la interpretación de las imágenes radiológicas,
aun para médicos habituados a su análisis, que oscila
entre el 2 y el 6%. (12).
De forma global, el éxito en el tratamiento endoscópico
de los cálculos en el colédoco varía entre
el 87 y el 98% en centros especializados
(8,13,14), pero en centros de segundo nivel este
porcentaje desciende al 69-74% (10,15).
Por otro lado, a pesar de ser una técnica relativamente
segura en manos expertas, la frecuencia
de complicaciones agudas en la CPRE es alta si se
compara con otras técnicas endoscópicas y se considera
que el porcentaje total de las mismas no debe
superar el 8% (9). Además, la frecuencia de dichas
complicaciones es mayor en la CPRE terapéutica
con realización de esfinterotomía que en la CPRE
exclusivamente diagnóstica. De entre ellas, destacan
la pancreatitis aguda con una incidencia del 1,3
al 3% (16-18) y la hemorragia con una incidencia
del 2,5 al 5% (16-18). La perforación retroduodenal
ocurre en aproximadamente el 1% de todas las
esfinterotomías y la colangitis con o sin sepsis se ha
descrito entre el 0,9 al 2,5% de las mismas (16). El
porcentaje global de complicaciones a largo plazo,
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REVIS GASTROENTEROL Vol. 2. Núm. 3. 2000
como estenosis de la esfinterotomía o cálculos recurrentes,
es incluso mayor, señalándose hasta un 6-
13% (16). Además de la morbilidad señalada, la esfinterotomía
tiene una mortalidad global del 1,5%
(16). Se ha señalado que la frecuencia de complicaciones
relacionadas con la esfinterotomía están estrechamente
relacionadas con la técnica endoscópica,
influyendo decisivamente la experiencia y
destreza del endoscopista (19).
En un estudio prospectivo (20), 286 pacientes
fueron tratados mediante colecistectomía laparoscópica
y CPRE selectiva preoperatoria; la CPRE se
realizó con éxito en el 97% de los pacientes y se
consiguió la extracción de los cálculos en la vía biliar
en el 90%. El porcentaje global de complicaciones
fue del 3% y de ellas un 1% fueron significativas,
requiriendo tratamiento quirúrgico con un
seguimiento de 6-30 meses. Se señala que con este
protocolo se realizaron un 39% de CPRE innecesarias
debido al bajo valor predictivo de los criterios
de selección ya señalados.
Por otro parte, se debe de tener en cuenta que
si la colangiografía endoscópica demuestra cálculos
en la vía biliar, la esfinterotomía es la técnica endoscópica
por excelencia para la extracción de los
mismos, pero recientemente se está planteado la
posibilidad de preservar la función esfinteriana mediante
la dilatación de la papila con balón (21) o
mediante la relajación del esfínter con fármacos
(22), aunque se cuestiona si la ventaja de mantener
la función del esfínter es más teórica que real. Además,
la utilización del balón tampoco está exenta
de complicaciones, con un porcentaje global de las
mismas del 13% (23).
Con todo lo señalado, parece haber unanimidad
entre la mayoría de los cirujanos y endoscopistas
en el hecho de que la CPRE preoperatoria
no debe realizarse de rutina en todos los pacientes
que van a ser intervenidos de coledocolitiasis
por vía laparoscópica, ya que hay un elevado
porcentaje de colangiogramas normales, la técnica
implica una serie de riesgos y además no es
coste-efectiva (24).
Es más, algunos autores, consideran que la
CPRE preoperatoria debería reservarse exclusivamente
para los pacientes con colangitis, pancreatitis
grave litiásica o cálculos en la vía biliar demostrados
en la ecografía (25,26).
CIO Y CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA
Si el diagnóstico y tratamiento de la posible
coledocolitiasis residual en la era laparoscópica
es controvertido, no lo es menos el manejo
quirúrgico de la misma en caso de optar por
esta alternativa. La primera cuestión a plantearse
es la realización de CIO rutinaria o selectiva, y en
segundo lugar, la elección de la técnica quirúrgica
más aconsejable ante una CIO positiva.
¿CIO RUTINARIA O SELECTIVA
La implantación de la colecistectomía laparoscópica
y el mayor dominio sobre la vía biliar ha contribuido
al tratamiento integral del paciente con colelitiasis
y posible coledocolitiasis por vía
laparoscópica, sin necesidad de realizar una CPRE
preoperatoria. El diagnóstico intraoperatorio de
coledocolitiasis durante la práctica de una colecistectomía
laparoscópica en pacientes sin criterios
de litiasis en el colédoco es una situación frecuente,
suponiendo el 28% de los casos en algunas series
(27). Este hecho ha sido la causa del debate sobre
si debe realizarse CIO a todos los pacientes que
van a ser sometidos a una colecistectomía, o sólo
a aquéllos con riesgo de coledocolitiasis. La CIO
es, por tanto, un tema controvertido desde su introducción
por Mirizzi (28). Cuando se realizaba cirugía
abierta, los partidarios de la CIO de rutina
consideraban que la colangiografía era capaz de
identificar cálculos en la vía biliar principal que no
habían sido previamente detectados, además de
permitir la obtención de un mapa anatómico del
árbol biliar y favorecer la familiaridad y la destreza
en la técnica (29,30). Sin embargo, se describieron
falsos positivos con la CIO de rutina con una incidencia
del 1 al 5% (31), por lo que los detractores
de la misma consideraban que su realización suponía
una elevada e innecesaria incidencia de exploraciones
de la vía biliar, alargando el tiempo del acto
quirúrgico y el coste del mismo y no siempre se
prevenía la lesión del conducto biliar (31,32). De
este modo, aunque en los años 80 la CIO se impo-
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CÓMO EVITAR LA COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL EN UNA COLECISTECTOMÍA…
C. CIRIZA DE LOS RÍOS
nía como una exploración obligatoria en el curso
de cualquier colecistectomía laparotómica, actualmente,
la mayoría de los autores son partidarios de
la utilización selectiva de la CIO basándose en los
datos clínicos, de laboratorio y ecográficos ya mencionados.
La introducción de la colecistectomía por vía laparoscópica
no ha cambiado la controversia
existente. Phillips y cols. (33) señalan que la lesión
en la vía biliar más frecuente durante la colecistectomía
laparoscópica ocurre cuando el cirujano
confunde el conducto biliar común con el cístico,
situación dramática que suele requerir una hepaticoyeyunostomía
y que podría haberse evitado realizando
CIO. Añaden que además, mediante la
CIO, se reduce la necesidad de CPRE y esfinterotomía
postoperatoria entre el 1,4-3,5% de los pacientes
con coledocolitiasis residual sintomática,
evitando en parte el riesgo de una nueva cirugía si
fracasase la esfinterotomía. Estima que el coste de
la CIO de rutina es el mismo o menos que el que
supondría el tratamiento de las complicaciones
graves en la vía biliar debidas a la cirugía y que se
podrían haber prevenido mediante la CIO de rutina.
Aquellos grupos que no realizan CIO rutinaria
apuntan los mismos argumentos que existían antes
de la implantación de la cirugía laparoscópica (34).
En el primer estudio prospectivo randomizado (35)
se estudiaron 115 pacientes que iban a ser colecistectomizados
por vía laparoscópica sin criterios de
sospecha de coledocolitiasis; en 56 se realizó CIO
y en 59 no. Se encontró que la realización de CIO
aumentaba el coste de la operación en casi 700
dólares y la duración de la misma en 16 minutos;
además el colangiograma solamente modificó la
actuación quirúrgica en el 7,5% de los casos. Se
concluye que en pacientes sin indicación de colangiografía,
la realización de la misma aumenta la duración
y el coste de la intervención y que la colecistectomía
laparoscópica puede hacerse de forma
segura sin ella, con poco riesgo de lesión del conducto
biliar o de cálculos residuales. En otro estudio
(8), se describe que la realización de CIO intraoperatoria
durante la cirugía laparoscópica
prolonga el tiempo de la cirugía, siendo de 46 minutos
para la colecistectomía laparoscópica sin
CIO frente a 70 minutos en los casos en los que se
realizó CIO.
Por otro lado, la existencia de falsos positivos es
un fenómeno constatado, probablemente con una
incidencia similar a la encontrada en la CIO abierta,
que podría llevar a la conversión innecesaria a
cirugía abierta y cierto grado de lesión al conducto
hepático común (32,35). Se han descrito falsos
positivos en la CIO en el 6,7% de los casos (5).
También se ha estimado que para prevenir un sólo
caso de coledocolitiasis residual sintomática en pacientes
sin criterios de sospecha, sería preciso realizar
200 colangiografías intraoperatorias y si ésta
resultase positiva, 12 exploraciones instrumentales
de la vía biliar (36). Por otra parte, en series en las
que se realizó colangiografía de forma rutinaria, a
pesar de la misma, un pequeño pero significativo
porcentaje de pacientes presentaron litiasis residual,
oscilando entre el 0,1 al 3% (35). Además,
numerosos estudios encuentran una frecuencia mínima
de coledocolitiasis residuales sintomáticas en
el seguimiento de amplios grupos de pacientes en
los que se realizó una colecistectomía laparoscópica
o laparotómica de la vía biliar sin colangiografía
(35-39), considerando que la práctica selectiva de
la CIO es tan efectiva como la rutinaria y supone
un menor coste.
Otro aspecto que hay que tener en cuenta es el
éxito en la obtención de un adecuado colangiograma
al hacer la CIO laparoscópica, debido a su mayor
dificultad técnica. En un estudio comparativo
de los colangiogramas obtenidos mediante colecistectomía
abierta y los obtenidos mediante colecistectomía
laparoscópica (40) se encontró que los
colangiogramas abiertos fueron significativamente
superiores a los laparoscópicos en su capacidad
para demostrar el árbol biliar completo (72,5 v s
33,5%, respectivamente) o sólo los conductos extrahepáticos
(90 v s 48,5% respectivamente). En el
caso de los colangiogramas obtenidos por vía laparoscópica
se evidenció la existencia de una curva
de aprendizaje técnico durante cuatro años. Se
concluye que, de forma global, la calidad de los colangiogramas
para demostrar coledocolitiasis es superior
en los obtenidos mediante cirugía abierta
(80%) comparada con los obtenidos por vía laparoscópica
(53%) (40). Una posible explicación de
estos pobres resultados en los colangiogramas laparoscópicos
es el hecho de que el árbol biliar queda
tapado por los instrumentos que se emplean en
139

REVIS GASTROENTEROL Vol. 2. Núm. 3. 2000
la cirugía laparoscópica. También se considera que
la utilización de equipos fluoroscópicos supondría
un beneficio potencial para conseguir mejorar los
c o l a n g i o g r a m a s .
Recientemente se está utilizando la ultrasonografía
laparoscópica como una nueva técnica de
imagen. Se ha evaluado el papel que puede tener
esta técnica durante la colecistectomía laparoscópica
y se ha comparado con la CIO laparoscópica y
con la ultrasonografía intraoperatoria en cirugía
abierta. La ultrasonografía laparoscópica podría
utilizarse como primer procedimiento para el diagnóstico
de coledocolitiasis porque es segura, más
rápida que la CIO, con valor predictivo positivo y
especificidad superiores a la CIO y con sensibilidad
y valor predictivo negativo comparables a la misma.
El inconveniente es que, como ocurre con la
CIO laparoscópica, hay una prolongada curva de
aprendizaje por ser una exploración técnicamente
difícil (41).
Con todos los datos señalados, se podría concluir
que en el momento actual se debería hacer
una CIO selectiva en aquellos casos con riesgo de
coledocolitiasis, sin olvidar que probablemente la
calidad y precisión de los colangiogramas sea inferior
a los obtenidos por vía abierta. La ultrasonografía
laparoscópica podría ser una alternativa
cuando dicha técnica se implante de forma rutinaria
para el diagnóstico intraoperatorio de la coled
o c o l i t i a s i s .
TIPO DE TÉCNICA EN LA VÍA BILIAR
SI LA CIO ES POSITIVA
La exploración del árbol biliar y el tratamiento de
la coledocolitiasis por vía laparoscópica simultáneamente
a la colecistectomía se está convirtiendo en
un procedimiento aceptado por una gran parte de
los cirujanos. Las técnicas más utilizadas son la exploración
transcística de la vía biliar, con o sin esfinterotomía
descendente, la coledocotomía y la
coledocoduodenostomía (42). El tipo de técnica
empleada suele depender de los hallazgos colangiográficos.
En el caso de colédocos no dilatados
con cálculos de pequeño tamaño ( 4 mm) algunos autores son
partidarios de una coledocotomía laparoscópica
con extracción de los cálculos (27), mientras que
otros practican una técnica transcística consistente
en dilatación del cístico y exploración a través del
mismo bien con balones de Fogarty o cesta Dormia
bajo control radiológico, o bien mediante la introducción
de un coledoscopio (42). La técnica
transcística es la ideal para muchos autores, pero
existen una serie de factores anatómicos que la
condicionan: el cístico debe de ser corto y recto,
estar dilatado y unido al colédoco en el ángulo
apropiado (43). La coledocoduodenostomía suele
indicarse en los casos con colédocos muy dilatados
(>20 mm) con cálculos múltiples (44).
Los resultados obtenidos por Hyser et al (45)
mediante la técnica transcística en 54 pacientes
fueron los siguientes: éxito en la extracción de los
cálculos en un 67% de los casos, conversión a cirugía
abierta en un 33%, mortalidad intraoperatoria
0% y morbilidad 5,6%. Los autores encontraron
una curva significativa de aprendizaje y el
análisis multivariante demostró que la experiencia
del cirujano era el único factor predictivo para el
tratamiento laparoscópico efectivo de la vía biliar
(45). En un estudio multicéntrico (46) con 226 pacientes
se realizó CIO en el 99,5% de los casos,
demostrándose cálculos en el 94%; se encontró
que el tratamiento transcístico de la litiasis biliar fue
posible en el 83% de los pacientes con un porcentaje
de conversiones del 5% debido a la dificultad
técnica; ocurrieron complicaciones leves en las primeras
24 horas en el 5,7% de los pacientes, la
mortalidad inmediata fue del 0,4% y la morbilidad
precoz (a los 30 días) fue del 7% (46).
En el caso de la coledocotomía laparoscópica,
en una serie de 30 pacientes (27) se completó la
intervención de la vía biliar por laparoscopia en casi
el 94% de ellos, siendo necesaria la conversión
a cirugía abierta en el 6%; el cierre de la coledocotomía
se realizó sobre un tubo de kehr en el 84%
de los casos y en un 15% se realizó una coledocorrafia
primaria; el tiempo operatorio medio fue de
176,67 minutos; la morbilidad global de la serie
fue del 9,3% y la mortalidad postoperatoria del
3%; la estancia media hospitalaria fue de 7 días
( 2 7 ) .
140

CÓMO EVITAR LA COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL EN UNA COLECISTECTOMÍA…
C. CIRIZA DE LOS RÍOS
Otros autores (47) señalan que el tiempo operatorio
al realizar una coledocotomía laparoscópica
fue superior a las 2 horas en el 65% de los casos,
con una morbilidad postoperatoria de 9,3% y mortalidad
del 0,4%, y estancia media hospitalaria de
6,3 días en aquellos casos en los que no hubo
complicaciones. Considerando estos resultados, la
coledocotomía debe reservarse para aquellos casos
que no son adecuados para el abordaje por vía
transcística y en aquellos en los que las condiciones
anatómicas hagan que la coledocotomía resulte
menos difícil (46,47).
En otra serie de 50 pacientes, 13 de ellos tratados
vía trancística y 37 mediante coledocotomía,
los datos globales para ambas técnicas quirúrgicas
(únicos datos publicados por los autores), señalan
un éxito en la extracción de cálculos del 92%, con
un 8% de conversiones a cirugía abierta y una estancia
media hospitalaria de 4,3 días (48). En los
pacientes operados mediante coledocotomía, encontraron
una incidencia de litiasis residual del 8%
en la colangiografía realizada a las 2 semanas a
través del tubo T.
En el caso de la coledocoduodenostomía laparoscópica
se han publicado los siguientes resultados
en una serie de 25 pacientes (44): duración
media de la cirugía de 115 minutos, estancia media
hospitalaria de 4,2 días, mortalidad y complicaciones
relacionadas con el procedimiento 0% (44).
Como ya ha sido comentado, el tratamiento
actual de la coledocolitiasis durante una colecistectomía
laparoscópica se inclina por el tratamiento
integral por vía laparoscópica, y si este fracasa,
conversión a cirugía abierta o CPRE con esfinterotomía
postoperatoria. Sin embargo, algunos autores
recomiendan la realización de una CPRE y esfinterotomía
intraoperatoria (49), a pesar de que la
complicación en la realización de ambas técnicas
combinadas había originado su rechazo inicial (50).
Por otro lado, en el momento actual, algunos autores
sostienen que cuando fracasa la extracción de
los cálculos en la vía biliar durante la cirugía laparoscópica
por vía transcística, se debe realizar una
CPRE intraoperatoria en lugar de una coledocotomía
laparoscópica (que suele requerir la colocación
de un tubo T), completando primero la colecistectomía
y colocando posteriormente al
paciente en decúbito lateral izquierdo para la
CPRE (3); consideran que este tratamiento laparoscópico-endoscópico
es la solución perfecta de
la coledocolitiasis si fracasa la vía transcística, con
un éxito del 98,8% y mortalidad del 0% (3,51).
Otros autores (52) que también son partidarios del
tratamiento en un solo tiempo de la colecisto-coledocolitiasis
realizaron una CIO selectiva, y en
aquéllos en los que se demostró coledocolitiasis
practicaron una CPRE intraopertaoria y esfinterotomía.
La CIO fue imposible en el 3,4% de los casos,
el tratamiento endoscópico intraoperatorio
consiguió la extracción de los cálculos en un
82,7%, tuvieron una morbilidad del 5,6% y una
mortalidad de 1,8%; la estancia media hospitalaria
fue de 3,3 días y en el seguimiento durante 38 meses
no presentaron complicaciones con el procedimiento
endoscópico-laparoscópico. Concluyen
que este tratamiento combinado, en el mismo acto
intraoperatorio, ofrece la ventaja de menor incomodidad
para el paciente, la posibilidad de conversión
inmediata a cirugía abierta y un menor tiempo
de estancia hospitalaria. Por lo tanto, con los resultados
que se han ido obteniendo con esta forma de
tratamiento, se podría considerar como una alternativa
al tratamiento laparoscópico integral de la
c o l e c i s t o - c o l e d o c o l i t i a s i s .
Ng y cols. (5) comparan la realización de CPRE
preoperatoria v e r s u s colecistectomía laparoscópica
con CIO y realización, en los casos en los que
esta última es positiva, de una CPRE postoperatoria;
encuentran diferencia estadísticamente significativa
en el tiempo de estancia media (6,7 días en
el grupo de CPRE preoperatoria v s 3,5 días en el
grupo con CIO y CPRE postoperatoria) y en el
coste (2.816 $ en el grupo de CPRE preoperatoria
v s 9.406 $ en el grupo con CIO y CPRE postoperatoria).
Estos mismos autores señalan un
porcentaje de éxito en la CIO del 100%, con un
8,8% de complicaciones leves, 0% de complicaciones
graves, un 6,7% de falsos positivos en la CIO
y conversión a cirugía abierta en el 1,8% de los casos.
En el caso de la CPRE preoperatoria, el porcentaje
de complicaciones leves fue del 13,8%, el
de complicaciones graves del 0%, y el éxito global
del 100%, aunque en 2 pacientes de los 29 (6,9%)
sometidos a este procedimiento se requirieron dos
CPRE para conseguir la extracción de los cálculos.
En otro estudio (26) se compara el rendimiento de
141

REVIS GASTROENTEROL Vol. 2. Núm. 3. 2000
la CPRE previa a cirugía laparoscópica y la de la
CPRE postoperatoria, encontrando que la primera
es menos eficaz debido a la baja sensibilidad y
valor predictivo positivo para demostrar coledocolitiasis,
y por lo tanto, la CPRE selectiva preoperatoria
supone un elevado porcentaje de exploraciones
normales, como ya se ha indicado, a pesar de que
el paciente sea de "alto riesgo" según los parámetros
de selección. También encuentran menor
morbilidad en el grupo en el que se realizó la
CPRE postoperatoria. Todo lo señalado es cierto
si la CPRE postoperatoria se realizase en las primeras
24 horas después de la cirugía; además,
cuando se visualizaron cálculos en la vía biliar mediante
la ultrasonografía o tomografía axial computerizada,
la CPRE preoperatoria es una estrategia
terapéutica equivalente a la CPRE postoperatoria.
¿QUÉ ALTERNATIVA TERAPÉU-
TICA ES LA MÁS INDICADA
Ala vista de los resultados analizados, parece
que la frecuencia en la obtención de la
imagen del árbol biliar es similar con la
técnica endoscópica que con la cirugía laparoscópica.
Sin embargo, si además se tiene en cuenta la
calidad de los colangiogramas obtenidos, en el momento
actual, parece que la calidad de los colangiogramas
laparoscópicos es baja comparada con
los colangiogramas obtenidos mediante cirugía
abierta y los endoscópicos (Tabla 1), y además, se
ha descrito que la CIO laparoscópica tiene hasta
casi un 7% de falsos positivos.
Una vez que se demuestra la presencia de litiasis
en la vía biliar mediante CPRE, el éxito en su
tratamiento en el mismo acto endoscópico es variable,
oscilando entre un 69% a un 98% dependiendo
de si se trata de hospitales de segundo o
tercer nivel respectivamente y de la experiencia del
endoscopista. Por otra parte, el éxito publicado en
el caso de la cirugía laparoscópica de la vía biliar
también es variable, oscilando entre un 67% y un
83% mediante el abordaje de la vía biliar por vía
transcística y hasta un 94% en el caso de la coledocotomía,
pero con un número limitado de pacientes
(Tabla 2). La exploración laparoscópica de
la vía biliar es técnicamente difícil, independientemente
de que se utilice la vía transcística o la coledocotomía.
La mayoría de los autores prefieren la
vía transcística señalando un menor porcentaje de
conversiones a cirugía abierta y un tiempo menor
de estancia hospitalaria. En cualquier caso, aunque
cada vez es mayor la experiencia en este campo,
no es tan accesible en la mayoría de los hospitales
como lo es la CPRE. En principio, si se dispone
de cirujanos expertos en el manejo laparoscópico
de la vía biliar parece más coherente el tratamiento
integral del paciente en el mismo acto quirúrgico.
El problema que se presenta es que, así como la
Comparación de los colangiogramas mediante CPRE y CIO
COLANGIOGRAMA ÉXITO REFERENCIA
CPRE Canular papila: 94-95% 9,15
Imagen del conducto requerido: 88-90% 16,15
Colangiogramas no concluyentes: 2-6% 12
CIO laparoscópica Éxito en la colangiografía: 96,6-100% 5, 52
Adecuada visualización del árbol biliar: 34% 40
Adecuada visualización de vía biliar extrahepática: 49% 40
CIO laparotómica Adecuada visualización del árbol biliar: 72,5% 40
Adecuada visualización de vía biliar extrahepática: 90% 40
Tabla 1
142

CÓMO EVITAR LA COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL EN UNA COLECISTECTOMÍA…
C. CIRIZA DE LOS RÍOS
Comparación de los colangiogramas mediante CPRE y CIO
EXTRACCIÓN
COMPLICACIONES
CÁLCULOS ÉXITO PRECOCES TARDÍAS MORTALIDAD REFERENCIA
CPRE (esfinterotomía) 69-98% 9,8-10,6% 6-13% 1,5-1,6% 15,16
CIO (transcística) 67-83% 5,6-7% 0% (intraoperatoria)
0,4% (en 24 h) 45,46
CIO (coledocotomía) 93,75% 9,3% 3% (postoperatoria) 27
CPRE intraoperatoria 98,8-82,7% 5,6% 0-1,8% 3,51,52
CIO + CPRE postoperatoria 100% 8,8% (CIO) +
3,6% (CPRE) 0% 5
Tabla 2
colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de
elección de la colelitiasis biliar sintomática en la
mayoría de los hospitales, el tratamiento laparoscópico
de la litiasis en la vía biliar no es una técnica
disponible de forma rutinaria en una gran parte de
ellos en el momento actual. En este sentido, la
CPRE sigue siendo una medida terapéutica de primera
línea a pesar de las posibles limitaciones ya
señaladas. La mayoría de los autores coinciden en
que únicamente mediante un estudio randomizado
que comparase el tratamiento en dos tiempos de la
coledocolitiasis, es decir CPRE preoperatoria seguida
de colecistectomía laparoscópica frente al
abordaje en un sólo tiempo mediante cirugía laparoscópica,
aclararía el debate existente. De todas
formas, y de acuerdo con Sarli y cols. (8), este tipo
de estudio es difícil de plantear debido a que resulta
complicado establecer qué método merece la
pena comparar, ya que como se ha ido analizando
en esta revisión el procedimiento endoscópico
puede hacerse pre, intra o postoperatoriamente y
el abordaje laparoscópico de la vía biliar puede hacerse
por vía transcística o mediante coledocotomía
con o sin colocación del tubo en T. Además,
como se ha señalado, la experiencia del cirujano y
del endoscopista son factores que influyen decisivamente
en los resultados que se obtienen y no es
una variable fácil de controlar a la hora de realizar
un estudio. Otro factor que dificultaría un estudio
de este tipo es el gran número de pacientes que
habría que incluir en cada grupo para obtener resultados
estadísticamente significativos.
Parece lógico tratar de conseguir el tratamiento
integral de los pacientes con colelitiasis y posible
coledocolitiasis en un solo acto terapéutico, y que
el abordaje laparoscópico de la vía biliar se convierta
en el tratamiento de elección cuando mejoren
tanto la tecnología como la experiencia por
parte de los cirujanos en la exploración laparoscópica
de la vía biliar. Este hecho supondría un descenso
en la práctica de la CPRE preoperatoria, y
no hay razones para pensar que esto no pueda
ocurrir en el futuro. En el momento actual, la realización
de CPRE y esfinterotomía preoperatoria
juega todavía un papel importante en el tratamiento
de la coledocolitiasis y además es la técnica más
accesible en la mayoría de los hospitales y en la
que existe mayor experiencia contrastada. Sí parece
importante establecer unos criterios de selección
de los pacientes a los que se les va a realizar
una CPRE preoperatoria selectiva con mayor valor
predictivo para solucionar el problema de las exploraciones
preoperatorias innecesarias en la vía
biliar, y quizás la colangiografía intravenosa puediera
ser replanteada como técnica de despistaje.
Aunque la CPRE postoperatoria podría ser una
estrategia terapéutica más coste-efectiva que la
CPRE preoperatoria, obligaría a la realización de
143

REVIS GASTROENTEROL Vol. 2. Núm. 3. 2000
Figura 1:
Propuesta de algoritmo
para el abordaje de la
coledocolitiasis
una CIO intraoperatoria por vía laparoscópica con
la que no están familiarizados una gran parte de
nuestros cirujanos en el momento actual. Por otra
parte, se necesitaría una gran disponibilidad de un
endoscopista experto en la técnica para que realmente
esta alternativa terapéutica fuese rentable, lo
cual tampoco es esperable en gran parte de nuestros
hospitales. En cuanto al tratamiento combinado
laparoscópico-endoscópico en el mismo acto
quirúrgico, parece complicada la disponibilidad de
Figura 1
ambos equipos en el momento y obligaría a la creación
de equipos multidisciplinarios especializados en
patología biliar, lo cual podría ser viable en centros
de referencia pero no en una gran parte de los hospitales.
Por lo tanto, aunque el tratamiento laparoscópico
integral de la colelitiasis y coledocolitiasis parece
ser el camino a seguir en un futuro próximo de
forma rutinaria, actualmente la CPRE preoperatoria
sigue siendo una alternativa válida y resolutiva
en la mayoría de los hospitales, y en cualquier caso,
ambas opciones, así como las otras señaladas, no
son excluyentes. Por lo tanto, el empleo de unas u
otras dependerá de varios factores como son la situación
clínica del paciente, el diámetro de la vía biliar,
el número y tamaño de los cálculos y la disponibilidad
en cada centro de los equipos técnicos
necesarios y de personal especializado.
Un posible algoritmo para el tratamiento de la
coledocolitiasis podría ser el siguiente: en los casos
en los que la litiasis en la vía biliar se diagnostique
preoperatoriamente y coexista con cálculos de pequeño
tamaño, riesgo quirúrgico elevado, pancreatitis
o colangitis, la CPRE preoperatoria parece la
opción más correcta; si la coledocolitiasis se diagnostica
intraoperatoriamente o fracasa la CPRE
preoperatoria, lo más coherente sería el tratamiento
laparoscópico de la vía biliar como primera opción
y si ésta fracasase CPRE intra o postoperatoria
o bien conversión a cirugía abierta; en el caso
de que existiese sospecha de coledocolitiasis según
los criterios de selección clínicos, de laboratorio y
ecográficos pero sin coledocolitiasis demostrada
preoperatoriamente, se podría optar por CIO y
tratamiento laparoscópico de la vía biliar o bien
CPRE preoperatoria según los recursos de cada
hospital (Fig. 1).
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