cómo evitar la coledocolitiasis residual en una colecistectomía

CÓMO EVITAR LA COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL EN UNA COLECISTECTOMÍA…
C. CIRIZA DE LOS RÍOS
ce en el tratamiento de la coledocolitiasis. En los
comienzos de la CPRE terapéutica, la principal
indicación era el tratamiento de la coledocolitiasis
residual tras una intervención quirúrgica convencional.
Con la implantación de la colecistectomía
laparoscópica, esta técnica pasó a realizarse, en
la mayoría de los casos, previamente a la intervención
quirúrgica, para solucionar la posible coledocolitiasis,
mediante esfinterotomía y extracción
de los cálculos, antes de la cirugía, dejando
de esta forma la última oportunidad para la solución
definitiva al cirujano en caso de fracaso de la
técnica endoscópica. Sin embargo, se objetivó
que prácticamente la mitad de las exploraciones
eran negativas (4). Actualmente, algunos grupos
son partidarios de la realización de una CPRE selectiva,
es decir, sólo en aquellos casos en los
que exista sospecha de coledocolitiasis mediante
los datos clínicos, de laboratorio (elevación de bilirrubina,
amilasa y transaminasas) y ecográficos
(dilatación de la vía biliar principal superior a 6
mm). Sin embargo, se ha descrito que incluso la
CPRE preoperatoria en aquellos casos seleccionados
con los datos clínicos, de laboratorio o
ecográficos fracasa en la confirmación de coledocolitiasis
entre el 50-54% de los pacientes
(5,6), lo cual supone un elevado porcentaje de
exploraciones endoscópicas innecesarias. Este
elevado porcentaje de resultados negativos preoperatorios
es un reflejo del bajo valor predictivo
de los parámetros de selección utilizados. Desde
el punto de vista clínico, sólo en el 10-40% de los
pacientes con ictericia se demostrará coledocolitiasis
(7). Los datos de laboratorio alterados predicen
la presencia de cálculos en la vía biliar en
un 40-60% de los pacientes. La dilatación de la
vía biliar principal mayor de 6 mm predice coledocolitiasis
en el 60% de los casos. La visualización
de cálculos en la vía biliar en la ecografía tiene
un valor predictivo del 100%, pero la
ecografía solamente pone de manifiesto la presencia
de coledocolitiasis en el 50% de los casos
(1). Por ello, algunos autores son partidarios de la
realización sistemática de una colangiografía intravenosa
con el objetivo de mejorar el diagnóstico
preoperatorio de la coledocolitiasis y evitar la
realización de una CPRE innecesaria, si la colangiografía
resultase negativa. Utilizando esta técnica,
se ha descrito que el número de CPRE innecesarias
desciende al 20% (8). Inicialmente, esta
técnica fue abandonada por las posibles reacciones
alérgicas y el pobre rendimiento diagnóstico,
pero está siendo nuevamente utilizada coincidiendo
con la disponibilidad de nuevos medios de
contraste y el avance de las técnicas radiológicas
(8).
También hay que considerar, a la hora de decidir
la realización de CPRE preoperatoria, el hecho
de que en ocasiones puede resultar imposible la
canulación de la papila, incluso para endoscopistas
de gran experiencia, describiéndose porcentajes de
fracaso de hasta un 5% de los casos (9). Además,
aunque se logre canular la papila, se puede fracasar
en la obtención de la imagen del conducto requerido.
A este respecto, se considera que el porcentaje
de dicho fracaso no debería ser superior al
15% (10). En estos casos, se suele recurrir, sobre
todo en centros especializados, a la realización de
técnicas de precorte (11).
A estas limitaciones deben añadirse las dificultades
en la interpretación radiológica, con una tasa
de colangiogramas no concluyentes y de errores
en la interpretación de las imágenes radiológicas,
aun para médicos habituados a su análisis, que oscila
entre el 2 y el 6%. (12).
De forma global, el éxito en el tratamiento endoscópico
de los cálculos en el colédoco varía entre
el 87 y el 98% en centros especializados
(8,13,14), pero en centros de segundo nivel este
porcentaje desciende al 69-74% (10,15).
Por otro lado, a pesar de ser una técnica relativamente
segura en manos expertas, la frecuencia
de complicaciones agudas en la CPRE es alta si se
compara con otras técnicas endoscópicas y se considera
que el porcentaje total de las mismas no debe
superar el 8% (9). Además, la frecuencia de dichas
complicaciones es mayor en la CPRE terapéutica
con realización de esfinterotomía que en la CPRE
exclusivamente diagnóstica. De entre ellas, destacan
la pancreatitis aguda con una incidencia del 1,3
al 3% (16-18) y la hemorragia con una incidencia
del 2,5 al 5% (16-18). La perforación retroduodenal
ocurre en aproximadamente el 1% de todas las
esfinterotomías y la colangitis con o sin sepsis se ha
descrito entre el 0,9 al 2,5% de las mismas (16). El
porcentaje global de complicaciones a largo plazo,
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