cómo evitar la coledocolitiasis residual en una colecistectomía

REVIS GASTROENTEROL Vol. 2. Núm. 3. 2000
la cirugía laparoscópica. También se considera que
la utilización de equipos fluoroscópicos supondría
un beneficio potencial para conseguir mejorar los
c o l a n g i o g r a m a s .
Recientemente se está utilizando la ultrasonografía
laparoscópica como una nueva técnica de
imagen. Se ha evaluado el papel que puede tener
esta técnica durante la colecistectomía laparoscópica
y se ha comparado con la CIO laparoscópica y
con la ultrasonografía intraoperatoria en cirugía
abierta. La ultrasonografía laparoscópica podría
utilizarse como primer procedimiento para el diagnóstico
de coledocolitiasis porque es segura, más
rápida que la CIO, con valor predictivo positivo y
especificidad superiores a la CIO y con sensibilidad
y valor predictivo negativo comparables a la misma.
El inconveniente es que, como ocurre con la
CIO laparoscópica, hay una prolongada curva de
aprendizaje por ser una exploración técnicamente
difícil (41).
Con todos los datos señalados, se podría concluir
que en el momento actual se debería hacer
una CIO selectiva en aquellos casos con riesgo de
coledocolitiasis, sin olvidar que probablemente la
calidad y precisión de los colangiogramas sea inferior
a los obtenidos por vía abierta. La ultrasonografía
laparoscópica podría ser una alternativa
cuando dicha técnica se implante de forma rutinaria
para el diagnóstico intraoperatorio de la coled
o c o l i t i a s i s .
TIPO DE TÉCNICA EN LA VÍA BILIAR
SI LA CIO ES POSITIVA
La exploración del árbol biliar y el tratamiento de
la coledocolitiasis por vía laparoscópica simultáneamente
a la colecistectomía se está convirtiendo en
un procedimiento aceptado por una gran parte de
los cirujanos. Las técnicas más utilizadas son la exploración
transcística de la vía biliar, con o sin esfinterotomía
descendente, la coledocotomía y la
coledocoduodenostomía (42). El tipo de técnica
empleada suele depender de los hallazgos colangiográficos.
En el caso de colédocos no dilatados
con cálculos de pequeño tamaño ( 4 mm) algunos autores son
partidarios de una coledocotomía laparoscópica
con extracción de los cálculos (27), mientras que
otros practican una técnica transcística consistente
en dilatación del cístico y exploración a través del
mismo bien con balones de Fogarty o cesta Dormia
bajo control radiológico, o bien mediante la introducción
de un coledoscopio (42). La técnica
transcística es la ideal para muchos autores, pero
existen una serie de factores anatómicos que la
condicionan: el cístico debe de ser corto y recto,
estar dilatado y unido al colédoco en el ángulo
apropiado (43). La coledocoduodenostomía suele
indicarse en los casos con colédocos muy dilatados
(>20 mm) con cálculos múltiples (44).
Los resultados obtenidos por Hyser et al (45)
mediante la técnica transcística en 54 pacientes
fueron los siguientes: éxito en la extracción de los
cálculos en un 67% de los casos, conversión a cirugía
abierta en un 33%, mortalidad intraoperatoria
0% y morbilidad 5,6%. Los autores encontraron
una curva significativa de aprendizaje y el
análisis multivariante demostró que la experiencia
del cirujano era el único factor predictivo para el
tratamiento laparoscópico efectivo de la vía biliar
(45). En un estudio multicéntrico (46) con 226 pacientes
se realizó CIO en el 99,5% de los casos,
demostrándose cálculos en el 94%; se encontró
que el tratamiento transcístico de la litiasis biliar fue
posible en el 83% de los pacientes con un porcentaje
de conversiones del 5% debido a la dificultad
técnica; ocurrieron complicaciones leves en las primeras
24 horas en el 5,7% de los pacientes, la
mortalidad inmediata fue del 0,4% y la morbilidad
precoz (a los 30 días) fue del 7% (46).
En el caso de la coledocotomía laparoscópica,
en una serie de 30 pacientes (27) se completó la
intervención de la vía biliar por laparoscopia en casi
el 94% de ellos, siendo necesaria la conversión
a cirugía abierta en el 6%; el cierre de la coledocotomía
se realizó sobre un tubo de kehr en el 84%
de los casos y en un 15% se realizó una coledocorrafia
primaria; el tiempo operatorio medio fue de
176,67 minutos; la morbilidad global de la serie
fue del 9,3% y la mortalidad postoperatoria del
3%; la estancia media hospitalaria fue de 7 días
( 2 7 ) .
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