cómo evitar la coledocolitiasis residual en una colecistectomía

REVIS GASTROENTEROL Vol. 2. Núm. 3. 2000
como estenosis de la esfinterotomía o cálculos recurrentes,
es incluso mayor, señalándose hasta un 6-
13% (16). Además de la morbilidad señalada, la esfinterotomía
tiene una mortalidad global del 1,5%
(16). Se ha señalado que la frecuencia de complicaciones
relacionadas con la esfinterotomía están estrechamente
relacionadas con la técnica endoscópica,
influyendo decisivamente la experiencia y
destreza del endoscopista (19).
En un estudio prospectivo (20), 286 pacientes
fueron tratados mediante colecistectomía laparoscópica
y CPRE selectiva preoperatoria; la CPRE se
realizó con éxito en el 97% de los pacientes y se
consiguió la extracción de los cálculos en la vía biliar
en el 90%. El porcentaje global de complicaciones
fue del 3% y de ellas un 1% fueron significativas,
requiriendo tratamiento quirúrgico con un
seguimiento de 6-30 meses. Se señala que con este
protocolo se realizaron un 39% de CPRE innecesarias
debido al bajo valor predictivo de los criterios
de selección ya señalados.
Por otro parte, se debe de tener en cuenta que
si la colangiografía endoscópica demuestra cálculos
en la vía biliar, la esfinterotomía es la técnica endoscópica
por excelencia para la extracción de los
mismos, pero recientemente se está planteado la
posibilidad de preservar la función esfinteriana mediante
la dilatación de la papila con balón (21) o
mediante la relajación del esfínter con fármacos
(22), aunque se cuestiona si la ventaja de mantener
la función del esfínter es más teórica que real. Además,
la utilización del balón tampoco está exenta
de complicaciones, con un porcentaje global de las
mismas del 13% (23).
Con todo lo señalado, parece haber unanimidad
entre la mayoría de los cirujanos y endoscopistas
en el hecho de que la CPRE preoperatoria
no debe realizarse de rutina en todos los pacientes
que van a ser intervenidos de coledocolitiasis
por vía laparoscópica, ya que hay un elevado
porcentaje de colangiogramas normales, la técnica
implica una serie de riesgos y además no es
coste-efectiva (24).
Es más, algunos autores, consideran que la
CPRE preoperatoria debería reservarse exclusivamente
para los pacientes con colangitis, pancreatitis
grave litiásica o cálculos en la vía biliar demostrados
en la ecografía (25,26).
CIO Y CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA
Si el diagnóstico y tratamiento de la posible
coledocolitiasis residual en la era laparoscópica
es controvertido, no lo es menos el manejo
quirúrgico de la misma en caso de optar por
esta alternativa. La primera cuestión a plantearse
es la realización de CIO rutinaria o selectiva, y en
segundo lugar, la elección de la técnica quirúrgica
más aconsejable ante una CIO positiva.
¿CIO RUTINARIA O SELECTIVA
La implantación de la colecistectomía laparoscópica
y el mayor dominio sobre la vía biliar ha contribuido
al tratamiento integral del paciente con colelitiasis
y posible coledocolitiasis por vía
laparoscópica, sin necesidad de realizar una CPRE
preoperatoria. El diagnóstico intraoperatorio de
coledocolitiasis durante la práctica de una colecistectomía
laparoscópica en pacientes sin criterios
de litiasis en el colédoco es una situación frecuente,
suponiendo el 28% de los casos en algunas series
(27). Este hecho ha sido la causa del debate sobre
si debe realizarse CIO a todos los pacientes que
van a ser sometidos a una colecistectomía, o sólo
a aquéllos con riesgo de coledocolitiasis. La CIO
es, por tanto, un tema controvertido desde su introducción
por Mirizzi (28). Cuando se realizaba cirugía
abierta, los partidarios de la CIO de rutina
consideraban que la colangiografía era capaz de
identificar cálculos en la vía biliar principal que no
habían sido previamente detectados, además de
permitir la obtención de un mapa anatómico del
árbol biliar y favorecer la familiaridad y la destreza
en la técnica (29,30). Sin embargo, se describieron
falsos positivos con la CIO de rutina con una incidencia
del 1 al 5% (31), por lo que los detractores
de la misma consideraban que su realización suponía
una elevada e innecesaria incidencia de exploraciones
de la vía biliar, alargando el tiempo del acto
quirúrgico y el coste del mismo y no siempre se
prevenía la lesión del conducto biliar (31,32). De
este modo, aunque en los años 80 la CIO se impo-
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