cómo evitar la coledocolitiasis residual en una colecistectomía

CÓMO EVITAR LA COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL EN UNA COLECISTECTOMÍA…
C. CIRIZA DE LOS RÍOS
Otros autores (47) señalan que el tiempo operatorio
al realizar una coledocotomía laparoscópica
fue superior a las 2 horas en el 65% de los casos,
con una morbilidad postoperatoria de 9,3% y mortalidad
del 0,4%, y estancia media hospitalaria de
6,3 días en aquellos casos en los que no hubo
complicaciones. Considerando estos resultados, la
coledocotomía debe reservarse para aquellos casos
que no son adecuados para el abordaje por vía
transcística y en aquellos en los que las condiciones
anatómicas hagan que la coledocotomía resulte
menos difícil (46,47).
En otra serie de 50 pacientes, 13 de ellos tratados
vía trancística y 37 mediante coledocotomía,
los datos globales para ambas técnicas quirúrgicas
(únicos datos publicados por los autores), señalan
un éxito en la extracción de cálculos del 92%, con
un 8% de conversiones a cirugía abierta y una estancia
media hospitalaria de 4,3 días (48). En los
pacientes operados mediante coledocotomía, encontraron
una incidencia de litiasis residual del 8%
en la colangiografía realizada a las 2 semanas a
través del tubo T.
En el caso de la coledocoduodenostomía laparoscópica
se han publicado los siguientes resultados
en una serie de 25 pacientes (44): duración
media de la cirugía de 115 minutos, estancia media
hospitalaria de 4,2 días, mortalidad y complicaciones
relacionadas con el procedimiento 0% (44).
Como ya ha sido comentado, el tratamiento
actual de la coledocolitiasis durante una colecistectomía
laparoscópica se inclina por el tratamiento
integral por vía laparoscópica, y si este fracasa,
conversión a cirugía abierta o CPRE con esfinterotomía
postoperatoria. Sin embargo, algunos autores
recomiendan la realización de una CPRE y esfinterotomía
intraoperatoria (49), a pesar de que la
complicación en la realización de ambas técnicas
combinadas había originado su rechazo inicial (50).
Por otro lado, en el momento actual, algunos autores
sostienen que cuando fracasa la extracción de
los cálculos en la vía biliar durante la cirugía laparoscópica
por vía transcística, se debe realizar una
CPRE intraoperatoria en lugar de una coledocotomía
laparoscópica (que suele requerir la colocación
de un tubo T), completando primero la colecistectomía
y colocando posteriormente al
paciente en decúbito lateral izquierdo para la
CPRE (3); consideran que este tratamiento laparoscópico-endoscópico
es la solución perfecta de
la coledocolitiasis si fracasa la vía transcística, con
un éxito del 98,8% y mortalidad del 0% (3,51).
Otros autores (52) que también son partidarios del
tratamiento en un solo tiempo de la colecisto-coledocolitiasis
realizaron una CIO selectiva, y en
aquéllos en los que se demostró coledocolitiasis
practicaron una CPRE intraopertaoria y esfinterotomía.
La CIO fue imposible en el 3,4% de los casos,
el tratamiento endoscópico intraoperatorio
consiguió la extracción de los cálculos en un
82,7%, tuvieron una morbilidad del 5,6% y una
mortalidad de 1,8%; la estancia media hospitalaria
fue de 3,3 días y en el seguimiento durante 38 meses
no presentaron complicaciones con el procedimiento
endoscópico-laparoscópico. Concluyen
que este tratamiento combinado, en el mismo acto
intraoperatorio, ofrece la ventaja de menor incomodidad
para el paciente, la posibilidad de conversión
inmediata a cirugía abierta y un menor tiempo
de estancia hospitalaria. Por lo tanto, con los resultados
que se han ido obteniendo con esta forma de
tratamiento, se podría considerar como una alternativa
al tratamiento laparoscópico integral de la
c o l e c i s t o - c o l e d o c o l i t i a s i s .
Ng y cols. (5) comparan la realización de CPRE
preoperatoria v e r s u s colecistectomía laparoscópica
con CIO y realización, en los casos en los que
esta última es positiva, de una CPRE postoperatoria;
encuentran diferencia estadísticamente significativa
en el tiempo de estancia media (6,7 días en
el grupo de CPRE preoperatoria v s 3,5 días en el
grupo con CIO y CPRE postoperatoria) y en el
coste (2.816 $ en el grupo de CPRE preoperatoria
v s 9.406 $ en el grupo con CIO y CPRE postoperatoria).
Estos mismos autores señalan un
porcentaje de éxito en la CIO del 100%, con un
8,8% de complicaciones leves, 0% de complicaciones
graves, un 6,7% de falsos positivos en la CIO
y conversión a cirugía abierta en el 1,8% de los casos.
En el caso de la CPRE preoperatoria, el porcentaje
de complicaciones leves fue del 13,8%, el
de complicaciones graves del 0%, y el éxito global
del 100%, aunque en 2 pacientes de los 29 (6,9%)
sometidos a este procedimiento se requirieron dos
CPRE para conseguir la extracción de los cálculos.
En otro estudio (26) se compara el rendimiento de
141