cómo evitar la coledocolitiasis residual en una colecistectomía

REVIS GASTROENTEROL Vol. 2. Núm. 3. 2000
la CPRE previa a cirugía laparoscópica y la de la
CPRE postoperatoria, encontrando que la primera
es menos eficaz debido a la baja sensibilidad y
valor predictivo positivo para demostrar coledocolitiasis,
y por lo tanto, la CPRE selectiva preoperatoria
supone un elevado porcentaje de exploraciones
normales, como ya se ha indicado, a pesar de que
el paciente sea de "alto riesgo" según los parámetros
de selección. También encuentran menor
morbilidad en el grupo en el que se realizó la
CPRE postoperatoria. Todo lo señalado es cierto
si la CPRE postoperatoria se realizase en las primeras
24 horas después de la cirugía; además,
cuando se visualizaron cálculos en la vía biliar mediante
la ultrasonografía o tomografía axial computerizada,
la CPRE preoperatoria es una estrategia
terapéutica equivalente a la CPRE postoperatoria.
¿QUÉ ALTERNATIVA TERAPÉU-
TICA ES LA MÁS INDICADA
Ala vista de los resultados analizados, parece
que la frecuencia en la obtención de la
imagen del árbol biliar es similar con la
técnica endoscópica que con la cirugía laparoscópica.
Sin embargo, si además se tiene en cuenta la
calidad de los colangiogramas obtenidos, en el momento
actual, parece que la calidad de los colangiogramas
laparoscópicos es baja comparada con
los colangiogramas obtenidos mediante cirugía
abierta y los endoscópicos (Tabla 1), y además, se
ha descrito que la CIO laparoscópica tiene hasta
casi un 7% de falsos positivos.
Una vez que se demuestra la presencia de litiasis
en la vía biliar mediante CPRE, el éxito en su
tratamiento en el mismo acto endoscópico es variable,
oscilando entre un 69% a un 98% dependiendo
de si se trata de hospitales de segundo o
tercer nivel respectivamente y de la experiencia del
endoscopista. Por otra parte, el éxito publicado en
el caso de la cirugía laparoscópica de la vía biliar
también es variable, oscilando entre un 67% y un
83% mediante el abordaje de la vía biliar por vía
transcística y hasta un 94% en el caso de la coledocotomía,
pero con un número limitado de pacientes
(Tabla 2). La exploración laparoscópica de
la vía biliar es técnicamente difícil, independientemente
de que se utilice la vía transcística o la coledocotomía.
La mayoría de los autores prefieren la
vía transcística señalando un menor porcentaje de
conversiones a cirugía abierta y un tiempo menor
de estancia hospitalaria. En cualquier caso, aunque
cada vez es mayor la experiencia en este campo,
no es tan accesible en la mayoría de los hospitales
como lo es la CPRE. En principio, si se dispone
de cirujanos expertos en el manejo laparoscópico
de la vía biliar parece más coherente el tratamiento
integral del paciente en el mismo acto quirúrgico.
El problema que se presenta es que, así como la
Comparación de los colangiogramas mediante CPRE y CIO
COLANGIOGRAMA ÉXITO REFERENCIA
CPRE Canular papila: 94-95% 9,15
Imagen del conducto requerido: 88-90% 16,15
Colangiogramas no concluyentes: 2-6% 12
CIO laparoscópica Éxito en la colangiografía: 96,6-100% 5, 52
Adecuada visualización del árbol biliar: 34% 40
Adecuada visualización de vía biliar extrahepática: 49% 40
CIO laparotómica Adecuada visualización del árbol biliar: 72,5% 40
Adecuada visualización de vía biliar extrahepática: 90% 40
Tabla 1
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