Número de ficha: - FMV

Número de ficha: 078
Nombre de ficha:
Un paciente en coma (estado de conciencia, patrón
respiratorio, examen pupilar, pruebas oculares, respuesta
motora)
El examinador deberá observar si el examinado:
1- Evalúa la reactividad de la conciencia
Valora al paciente según la escala de Glasgow (puntuación: 3-15) ver
ficha PREM 139
2- Valora el grado de coma
Grado 1: Persistencia de reflejos oculares, osteotendinosos y
cutaneomucosos
Grado 2: Persistencia de reflejos fotomotor y/o corneano
Grado 3: Abolición de todo tipo de respuestas reflejas con
conservación de la constancia neurovegetativa
Grado 4 (sobrepasado): Compromiso neurovegetativo: ARM
(Asistencia Respiratoria Mecánica), drogas inotrópicas y medidas
físicas para preservar la temperatura corporal
3- Examina el patrón respiratorio
Valora la frecuencia respiratoria (normal: 12-18 /minuto, aumentada o
disminuida)
Valora la amplitud respiratoria (aumentada, conservada o disminuida)
Integra las observaciones anteriores deduciendo el nivel de la lesión:
- Nivel diencefálico: respiración de Cheyne Stokes. Incrementa la
frecuencia y amplitud respiratoria hasta llegar a una pausa apneica
seguida de una recuperación de la respiración. Esto ocurre en forma
alternante.
- Nivel mesencefálico: hiperventilación neurogénica central.
Frecuencia respiratoria estable de 25 a 30 ciclos por minuto
(hipocapnia de causa central con persistencia de los valores de PO2).
Reconoce un nivel intercolicular.
- Nivel pontino: respiración apnéustica. Aparecen pausas inspiratorias
breves.
- Nivel bulbar: respiración atáxica o de Biot. El ritmo respiratorio es
irregular. Mala mecánica respiratoria con hipoxemia e hipercapnia.
Seguido de paro respiratorio. Intubación endotraqueal seguida de
ARM.
4- Evalúa las respuestas pupilares
Valora el tamaño (normal: entre 3 a 5 mm de diámetro cada una).
Aumento del diámetro pupilar: midriasis. Disminución del diámetro
pupilar: miosis.
Si
No

Valora la simetría (normal: simétricas). La existencia de asimetrías en
el tamaño pupilar: anisocoria.
Valora la situación (normal: centradas)
Valoración de las respuestas pupilares a la luz: mediante la apertura
palpebral pasiva expone una pupila a la luz de una linterna y observa
la reacción de la misma para luego repetir la maniobra observando la
reacción de la pupila contralateral. Miosis homolateral (reflejo
fotomotor conservado). Miosis contralateral (reflejo consensual
conservado). Aferencia (2° par). Eferencia (3° par). Integración:
tronco cerebral.
Valora la situación de las pupilas: al paciente en coma se le realiza
una apertura palpebral bilateral pasiva observando la situación de las
pupilas
- Desviación ocular conjugada que huye de la hemiplejía. El paciente
mira la lesión. Afecciones supratentoriales agudas (isquémicas o
hemorrágicas) que comprometen la proyección de la 2°
circunvolución frontal.
- Desviación ocular conjugada hacia el lado de la hemiplejía. El
paciente huye de su lesión. Afecciones infratentoriales agudas
(isquémicas o hemorrágicas).
- Estrabismo divergente de uno de los globos oculares. Lesión de
cintilla longitudinal posterior.
- Desviación ocular bilateral hacia abajo y en situación medial (mirada
en sol naciente). Lesión estructural cápsulo-talámica con compromiso
de región de la lámina cuadrigémina con apertura intraventricular.
5- Evalúa la motilidad ocular refleja
Explora los reflejos oculocefálicos (maniobra de los ojos de muñeca):
realizando una apertura palpebral bilateral pasiva, se rota la cabeza
del paciente desde posición anatómica hacia un lado y luego hacia el
otro mientras se observa el comportamiento ocular (normalmente los
ojos se desplazan en sentido contrario buscando la línea media). Los
ojos de muñeca (siguen el sentido de la cabeza y no vuelven a la
línea media), están presentes cuando existe una lesión a nivel
pontino.
Explora los reflejos vestíbulo-oculares: se inclina la cabeza del
paciente 30° respecto a la cama. Se realiza la apertura palpebral
bilateral pasiva. Se inyecta 5 cc de solución fisiológica a través de
una cánula (segmento distal de una guía de suero) en el conducto
auditivo externo. Respuesta:
1° Se produce en ambos ojos una respuesta rápida de nistagmus
alejándose del oído estimulado (fase rápida). Evalúa integridad de los
hemisferios cerebrales.
2° Luego sigue una fase lenta de desviación ocular conjugada hacia
el oído estimulado (fase lenta). Evalúa integridad del tronco cerebral.
3° Se reestablece la mirada en posición primaria (MPP). (fase final)
6- Evalúa las anomalías motoras

Inspecciona la presencia de movimientos involuntarios: crisis
convulsivas parciales o generalizadas, temblor, mioclonías (uremia,
insuficiencia hepatocelular, encefalopatías anóxica-isquémica).
Detecta la existencia de déficit motores (hemiplejía, monoplejía,
cuadriplejía).
Evalúa el comportamiento motor del paciente ante un estímulo
nociceptivo:
- rigidez de decorticación: se aplica un estímulo doloroso (presión con
los nudillos de la mano del examinador) en el mango del esternón. Se
obtiene como respuesta: flexión y pronación del MS y extensión y
rotación interna del MI (nivel diencefálico).
- rigidez de descerebración: se aplica un estímulo doloroso (presión
con los nudillos de la mano del examinador) en el mango del
esternón. Se obtiene como respuesta: extensión y rotación interna de
MS y MI, trismus y extensión del cuello (nivel intercolicular: entre
ambos tubérculos cuadrigéminos).
Materiales necesarios para la evaluación:
• Linterna. Jeringa de 5 ml. Solución fisiológica. Cánula. Hoja de registro de datos y
resultados de cada evaluación.
Ilustraciones:

Citas Bibliográficas (Links a texto):
• http://edinfo.med.nyu.edu/courseware/neurosurgery/coma.html
• http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch084/ch084a.html
• http://www.fisterra.com/guias2/coma.asp
• http://escuela.med.puc.cl/publ/temasmedicinainterna/coma.html
• http://www.aeped.es/protocolos/neurologia/31-coma.pdf
• Coma. In Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP (eds): Clinical Neurology, Tirad
edition. Apleton & Lange, 1996.
• Sustained Impairments of Consciousness. In Wynngaarden JB, Smith LH, Bennet
JD (eds): Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition. WB Saunders Company 1996.
• Coma. In Adams RD, Victor M (eds): Principles of Nerology, sixth edition.
• Coma. In Rowland LP (ed): Merritt’s Textbook of Neurology, tenth edition.
• Disorders of Sleep and Consciousness. In Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TH
(eds): Principles of Neural Science, Fourth edition. Appleton & Lange.
Links a videos:
1) Reflejos fotomotor y consensual
Normal: http://www.youtube.com/watchv=iTncbhfbl6A
2) Reflejo oculocefálico
Normal: http://www.youtube.com/watchv=j_R0LcPnZ_w
Responsables de la redacción:
Cecilia Quarracino, Dr. Horacio E. Sacristán.
Hospital Asociado “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay”, Vicente López
Fecha de la última actualización:
Octubre 2009