La fiebre: ¿Fuego de vida o castigo divino

La fiebre: ¿fuego de vida o castigo divino
La fiebre: ¿fuego de vida
L a f i e b r e : ¿ f u e g o d e v i d a
o castigo divino
Este tratamiento, que recibió el nombre
de terapia iatrogénica, le valió a Von Jaureg
el premio Nobel de Medicina en 1927. Tan
sorprendente como las curaciones obtenidas
con tan novedoso método fue la baja mortalio
c a s t i g o d i v i n o
Luis Fernando Gómez Uribe
Profesor
Departamento de Pediatría y Puericultura
Universidad de Antioquia
A través de la historia, las concepciones que se
han tenido sobre la fiebre han oscilado entre dos
posibilidades opuestas: mientras para algunos
se trata de algo tan benéfico para la vida como
el calor producido por el sol (fuego de vida), para
otros es considerada como un indiscutible castigo
divino. Como ejemplo de la primera opción
se puede recordar a Rufus de Éfeso (siglo II d.
C.): “Yo creo que es difícil encontrar un medicamento
que caliente más y más profundo que
la fiebre. Y si hubiera un médico capacitado en
producir fiebre, sería inútil buscar más medicamentos
contra las enfermedades”.
Y a favor de la segunda, se pueden invocar
dos citas de la Biblia: “Enviaré sobre vosotros
el terror, la consunción y fiebres recurrentes”
(Levítico 26:16); “Javhé te herirá de tisis, de
fiebres, de ardor y de sequías” (Deuteronomio
28:22). Fuera de las reseñas bíblicas mencionadas,
otros hechos han contribuido a sospechar
de la fiebre como algo nocivo u ominoso; es
así como en época de grandes epidemias que
diezmaban la población, la fiebre, como primera
manifestación de la temida dolencia que en ese
momento exterminaba poblaciones enteras se
convertía en un verdadero anuncio de muerte.
En clara oposición a los miramientos negativos
sobre la fiebre, también se encuentran
a lo largo de la historia algunas importantes
opiniones que la vislumbran como un fenómeno
protector para el organismo que la presenta.
Sydenham (1642–1689), por ejemplo, aseguraba
que la fiebre es un poderoso motor que la
naturaleza trae al campo de batalla para vencer
al enemigo. Y de nuevo, como contraste con
esta opinión, es llamativo el concepto emitido
por William Osler (1849-1919), considerado por
algunos como el padre de la Medicina moderna:
La humanidad no tiene sino tres enemigos: las
guerras, el hambre y la fiebre. De estos, el
mayor y más temible de todos es la fiebre.
Es necesario resaltar que además de simples
opiniones, algunos hechos han evidenciado el
papel protector o benéfico de la fiebre. Mención
especial al respecto merece el médico austríaco
Wagner von Jaureg, quien para el tratamiento
de la fase neurológica de la sífilis indujo fiebre
en los pacientes afectados por ese mal, mediante
el contagio deliberado con el parásito causante
de la malaria, con lo cual logró provocar altas
temperaturas (hasta 42ºC, incluso por 8–10
horas) capaces de destruir el treponema en
quienes padecían tan terrorífica enfermedad.
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dad reportada (inferior a 0,5%), a pesar de las
altas temperaturas usadas. En la misma línea
se pueden citar hechos más recientes con la
utilización de la fiebre para el tratamiento de
tumores metastáticos que pueden hacer recordar
los estudios de Coley en 1888, pioneros en
este campo.
En contraste con lo anterior, hechos fehacientes
sobre daños causados por la fiebre son
prácticamente imaginarios. Anecdóticamente, se
puede mencionar también a la tribu Flat Head, que
buscaba la mejoría de los pacientes mediante su
introducción en las cálidas entrañas de un caballo,
con lo que se producía hipertermia, elevación de la
temperatura con mecanismos bien distintos a los
que ocurren en la fiebre (método utilizado por von
Jaureg). En los niños, es interesante recordar la
utilización de la hipertermia por inmersión en agua
caliente para la curación de la queratitis luética.
Más adelante se resaltarán algunas diferencias
prácticas entre la fiebre y la hipertermia.
Algunos autores piensan que con la aparición
de los antipiréticos a finales del siglo XIX se inició
la batalla frontal contra la fiebre que ahora se está
presenciando. Este hecho pudiera derivarse de la
función dual de estos medicamentos, los cuales,
por su acción analgésica y antipirética producen
una transitoria sensación de alivio que ha contribuido
a su popularidad. Es así como Kluger, gran
investigador en el terreno de la fiebre, señala
que a partir del uso de los antipiréticos la fiebre
se convierte en un peligroso subproducto de la
infección más que en una respuesta adaptativa.
Tal parece ser la mirada que se tiene de la fiebre
en el momento actual, mirada que se deriva de
los “logros” que se obtienen con el uso masivo de
una gran oferta de “sorprendentes” alternativas
disponibles para su “tratamiento”.
Dadas las consideraciones anteriores, es
claro que al médico se le presenta un apasionante
dilema ante la fiebre: tratarla o no tratarla.
Este problema debe ser resuelto, obviamente,
con base en unos conocimientos bien fundamentados
sobre el tema.
Definiciones
CRA Wunderlich (1868) fue quien dio la primera
definición cuantitativa de la fiebre: temperatura
axilar mayor de 100,4ºF o 38ºC, conclusión
obtenida luego de cerca de un millón de
mediciones de temperatura axilar. A su vez,
Liebermeister (1887) aportó con su definición
aspectos cualitativos de la misma: regulación
de la temperatura corporal a un nivel mayor,
definición que se ha ido mejorando a través
del tiempo hasta llegar a modernas definiciones
como la de Martin Lorin: elevación de la
temperatura corporal, centralmente mediada,
como respuesta a un estrés o desajuste.
De las dos anteriores definiciones se resalta
el énfasis que se hace al hecho de que la fiebre
es el resultado de un proceso regulado por el
sistema nervioso central. Es importante recordar
también la definición dada por Thermal Commission
of International Union of Physiological
Sciences (1987): un estado de core temperature
elevada, el cual es a menudo, pero no necesariamente,
parte de las respuestas defensivas de
los organismos multicelulares (huésped) a la
invasión de microorganismos vivos o materia
inanimada reconocida como patógena o extraña
por el huésped.
Es primordial señalar al respecto que la
fiebre es una de las múltiples expresiones de la
respuesta febril, la que a su vez hace parte de
las respuestas defensivas del huésped. También
es necesario hacer la distinción entre la llamada
core temperature (temperatura central) y la llamada
shell temperature (temperatura periférica).
Mientras la temperatura central permanece
relativamente estable a pesar de los cambios
térmicos ambientales, la temperatura periférica
se modifica notoriamente con ellos. En estas
condiciones, un paciente febril puede tener la
piel fría como expresión de las variaciones que
ocurren en la temperatura periférica, a pesar de
que su temperatura central esté elevada.
Temperatura normal
No es fácil establecer un valor normal de temperatura
corporal para los niños, pues en los
distintos textos clásicos de Pediatría se encuentran
claras diferencias en los valores sugeridos
como normales. Además, existen variaciones
diurnas normales de la temperatura corporal,
dependientes de un ritmo circadiano, las que
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pueden llevar a diferencias en un niño hasta
de 1ºC entre los valores máximos y mínimos
normales diarios.
Estas variaciones circadianas son justamente
más notorias en los niños que en los adultos,
pudiendo ello influir en la dificultad de definir
el valor normal, lo que podría llevar a aceptar la
afirmación de Mackowiak en el sentido de que
el valor normal de temperatura no está bien
establecido en los niños. De todas formas, es
necesario tratar de definir dicho valor, pues en la
fiebre, y en la hipertermia, la temperatura corporal
debe estar por encima del valor que se defina
como normal; en este sentido, se pueden acoger
valores que se han aceptado por varios autores:
axilar: 37,2ºC; oral: 37,5ºC; rectal: 38ºC.
Sobre el sitio ideal para toma de la temperatura
también hay discordancias. Es así como
para muchos autores el recto sería el sitio ideal;
algunos autores advierten que no hay centro
termorregulador cerca al recto, lo que se puede
convertir en una crítica en contra de este sitio
como el ideal. La boca tiene el inconveniente en
la niñez de que solo se puede utilizar en niños
mayores, teniendo la ventaja de que hay una
rápida respuesta en este sitio ante la elevación
de la temperatura corporal central.
La toma de temperatura en la axila se
acepta como muy útil en los recién nacidos,
teniendo la desventaja de que su registro en
este sitio necesita mucho tiempo, especialmente
cuando se utilizan los termómetros
convencionales de mercurio.
La temperatura timpánica tiene la ventaja
de que se toma en muy poco tiempo (dos segundos),
además de que parece ser muy fácil
de tomar; por otra parte, el hecho de que la
membrana timpánica comparta irrigación con
la del centro termorregulador (en el sistema
nervioso central), la convierte a juicio de algunos
autores en el sitio ideal para tomar la
temperatura; otros advierten, sin embargo,
que tiene muy poca correlación con la toma de
temperatura en otros sitios.
Además de las consideraciones anteriores,
se debe tener en cuenta que un leve cambio de
la temperatura corporal por encima del valor
definido como normal no siempre corresponde
a fiebre, pues podría obedecer a la variación
diurna normal dependiente del ritmo circadiano
de la temperatura, o a hipertermias por abrigo
o por cambios climáticos ambientales.
Regulación de la temperatura
El humano es un ser homeotérmico, lo que quiere
decir que mantiene su temperatura central en
un rango muy estrecho, a pesar de fluctuaciones
significativas en el ambiente; esta interesante
característica es debida a un elaborado sistema
termorregulador que modula la producción y las
pérdidas de calor en el organismo para mantener
estable y en el rango normal la temperatura
central.
En condiciones normales el centro termorregulador
tiene preestablecido un punto de ajuste
(set point) alrededor de 37ºC, el cual actúa como
una orden que es cumplida estrictamente por
el organismo, por medio de las modificaciones
necesarias en los mecanismos de producción
y pérdida de calor, de tal manera que el balance
de los mismos haga que la temperatura
central se mantenga cercana a 37ºC, mientras
que la temperatura periférica sí se pueda
modificar fácilmente con los cambios de la
temperatura ambiental.
Se puede afirmar que no hay una temperatura
uniforme en el organismo, pues hay
variaciones de un sitio a otro, que además se
modifican frecuentemente por varios motivos,
principalmente cambios de la temperatura ambiental.
El centro corporal tiene a las vísceras
como el principal componente y manifiesta a su
vez temperaturas variables derivadas de diferencias
en tasas metabólicas y patrones de flujos
sanguíneos de los órganos que lo componen;
en términos generales se puede asegurar que
a mayor profundidad, mayor temperatura. La
periferia corporal está compuesta por la piel y el
tejido subcutáneo y aísla del ambiente externo
al centro, lo que le permite a este mantener una
temperatura más estable.
Para comprender mejor esta situación se
puede resumir la cadena de eventos que en
condiciones normales llevan al organismo a
cumplir la orden impartida por el centro termorregulador
mediante el punto de ajuste en
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un ambiente caluroso: los termorreceptores de
la piel identifican la elevación de la temperatura
ambiental; el cerebro, desempeñando una
función integradora, compara los impulsos
aferentes provenientes de la piel con la orden
dada por el punto de ajuste (37ºC en condiciones
normales), procediendo luego a enviar impulsos
a distintos efectores que, mediante múltiples
respuestas (sudoración, vasodilatación, conservación
de agua por los riñones, actitudes
comportamentales como buscar la sombra o un
sitio más fresco...), contrarrestan la elevación de
la temperatura desencadenada por los factores
ambientales, logrando mantener la temperatura
central alrededor de 37ºC ordenados por
el punto de ajuste (véase figura 1).
Cuando la temperatura ambiental es muy
fría ocurren cambios opuestos (vasoconstricción,
disminución de la sudoración, escalofríos, temblores
por frío, aumento de la micción, búsqueda
de abrigo...), logrando mantener también la
temperatura alrededor de 37ºC. Son tan eficaces
estos mecanismos de conservación de la temperatura
impuesta por el punto de ajuste, que
se han descrito situaciones experimentales en
las cuales un adulto desnudo sometido a temperaturas
ambientales bajo cero logra mantener su
temperatura corporal central en el rango normal
por un tiempo notorio.
En los procesos febriles el punto de ajuste
es modificado por los pirógenos endógenos y la
nueva orden que se le da al organismo con esta
modificación es la de mantener la temperatura
en una cifra por encima de 37ºC. Dado que
se trata de una orden mediada centralmente,
el organismo utilizará diversos mecanismos
tendientes a mantener la temperatura elevada
acorde con el nuevo punto de ajuste.
Esta situación hace una gran diferencia
entre la fiebre y la hipertermia, pues en esta
última la temperatura corporal se eleva de una
manera anárquica, sin el papel mediador de los
pirógenos endógenos, sin control por el centro
termorregulador y sin modificaciones en el
punto de ajuste; en estas condiciones, las temperaturas
alcanzadas por la hipertermia pueden
elevarse de manera sorprendente, rebasando
notoriamente los límites de las temperaturas
alcanzadas por la respuesta febril y pudiendo
en consecuencia producir daños al organismo
(hipertermia maligna).
Para recalcar las diferencias entre fiebre e
hipertermia es útil recordar a Mackowiak refiriéndose
a la hipertermia como una elevación no
regulada de la temperatura corporal, en la
cual no intervienen directamente las citocinas
pirogénicas, y que no responde a los antipiréticos
comunes. Representa un fracaso de la
Calor
Receptores
de la piel
Los receptores
detectan la elevación
de la temperatura
en la piel
Integración
El cerebro compara
la señal con el punto
de ajuste
Disminución de
la temperatura
Efectores
Respuesta de
varios efectores
Sudoración,
vasodilatación, poca
eliminación urinaria,
búsqueda de sombra
Figura 1. Cambios que ocurren en un ambiente caluroso con el fin de conservar la temperatura corporal normal.
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homeostasis termorregulatoria, en el cual hay,
o una producción incontrolada de calor, o una
defectuosa disipación del calor, o una defectuosa
termorregulación. La diferenciación de estas dos
condiciones es muy importante, pues es posible
que los informes de la literatura sobre daños
causados por episodios de hipertermia se trasladen
injustamente a la fiebre (véase figura 2).
Fisiopatología de la fiebre
De manera resumida, se puede decir que la
elevación de la temperatura durante los procesos
febriles está mediada, como ya se dijo,
por los pirógenos endógenos, los cuales fueron
descritos desde el siglo XIX. El primer pirógeno
endógeno identificado fue la interleuquina 1;
actualmente se sabe que los pirógenos endógenos
hacen parte de las citoquinas y de los
mediadores lipídicos.
Las citoquinas que actualmente se identifican
con actividad de pirógeno endógeno son el factor
α de necrosis tumoral (FαNT), las interleuquinas
1α, 1β, 6 y 8; los componentes β y γ del
interferón, la proteína 1 inflamatoria (producida
por los macrófagos) y los factores estimulantes
de colonias (FEC). De todas estas citoquinas,
la interleuquina 6 es la más caracterizada por
los autores como pirógeno endógeno. Entre los
mediadores lipídicos que tienen actividad de
pirógeno endógeno están la prostaglandina E 2
,
el factor de activación de las plaquetas y otros
metabolitos del ácido araquidónico.
Los pirógenos endógenos actúan sobre
el órgano vasculorum en el sistema nervioso
central, el cual, mediante la prostaglandina E 2
cambia el punto de ajuste hacia un nivel más
alto de control de la temperatura corporal. Este
cambio interviene a su vez sobre los centros de
producción y pérdida de calor, haciendo que el
balance entre ellos lleve a una nueva temperatura
corporal mayor de la normal y acorde con la
orden impartida por el nuevo punto de ajuste.
Correspondiendo este proceso a un complejo
mecanismo adaptativo (de defensa) que varias
especies de animales han obtenido a lo largo
del proceso evolutivo, cuenta con un importante
elemento de contrarregulación por medio de
39 o
38 o
37 o
Normal Fiebre Hipertermia
Punto de ajuste
Temperatura corporal
Figura 2. Diferencia entre fiebre e hipertermia. Nótese que en la fiebre el punto de ajuste se encuentra por encima de 37oC
y la temperatura corporal se eleva según dicho punto de ajuste. En la hipertermia, la temperatura corporal está elevada sin
que existan modificaciones en el punto de ajuste
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los llamados criógenos endógenos, los cuales
tienden a disminuir la temperatura corporal, de
tal manera que el balance entre la actividad de
los pirógenos y los criógenos endógenos durante
los procesos febriles mantiene la temperatura
corporal en un rango definitivamente benéfico
y muy lejano de las temperaturas alcanzadas
durante la hipertermia.
Entre las sustancias que se han identificado
con actividad de criógeno endógeno se destacan
la arginina-vasopresina (por medio de los
receptores V1 o vasopresores), la hormona estimulante
de melanocitos α y el FαNT, el cual,
como se puede ver, desempeña una función dual
en el sistema.
Componentes de
la respuesta febril
La respuesta febril, como ya se dijo, es mucho
más que la simple elevación de la temperatura
corporal (la fiebre propiamente dicha), y tiene
otros componentes importantes: endocrinometabólicos,
autonómicos, comportamentales
e inmunológicos.
Entre los componentes endocrino-metabólicos
están el aumento neto de la producción de
calor, de la hormona de crecimiento, de glucocorticoides,
de aldosterona y de proteínas de
fase aguda, ocurriendo también disminución de
los cationes bivalentes del plasma. Los cambios
autonómicos se caracterizan principalmente por
desviación del flujo sanguíneo de vasos cutáneos
a vasos profundos, aumento de la presión arterial
y disminución de la sudoración.
Desde el punto de vista comportamental, los
cambios más notorios son inapetencia, somnolencia,
temblores y búsqueda de abrigo durante los
escalofríos. De los cambios inmunológicos, son
llamativos el aumento en la migración de polimorfos
nucleares neutrófilos (PMNN), en la producción
de sustancias antimicrobianas por PMNN, en la
producción de interferón, en la actividad antiviral
y antitumoral del interferón y en la proliferación de
los linfocitos T, con disminución de la estabilidad
de los lisosomas y del hierro sérico.
También es necesario señalar que la infección
puede producir alteraciones de la función de la
membrana celular por degradación de fosfolípidos
y liberación de ácido araquidónico, función
que es restablecida por la fiebre, a pesar de la
persistencia de los cambios de la membrana.
Efectos benéficos de la fiebre
Cuando se plantean argumentos sobre los efectos
benéficos de la fiebre, estos se fundamentan en
cuatro tipos de estudios: evolutivos, correlacionales,
con antipiréticos y de hipertermia e hipotermia.
Los argumentos basados en los estudios
evolutivos recurren a resaltar el hecho de que es
difícil dudar de su papel defensivo, por tratarse
de un mecanismo muy complejo y, además, altamente
especializado y regulado.
Se dice asimismo que es difícil no aceptar su
papel defensivo si se tiene en cuenta que la fiebre
es un estado que produce alto costo energético (un
aumento de temperatura de 2-3ºC, aumenta el
consumo energético 20% o más) y que ha estado
presente por millones de años en diversos grupos
de organismos, tanto vertebrados como invertebrados
y endotérmicos como ectotérmicos.
Desde el punto de vista de los estudios correlacionales
en humanos, se debe advertir sobre las
limitaciones que se derivan de las dificultades de
diseño de trabajos en este campo, en cuanto a
que no riñan con aspectos éticos; por lo anterior,
no se dispone de un número grande de ellos.
De todas formas, se cuenta con algunas publicaciones
que muestran los efectos benéficos de la
fiebre asociada con infecciones bacterianas.
También hay dos situaciones específicas en
infecciones virales en niños, como varicela y
sarampión; en el caso de esta última enfermedad,
pacientes desnutridos con sarampión que
reciben antipiréticos (aspirina) tienen mayor
frecuencia de neumonía que los que recibieron
placebo. En adultos con resfriado común que
reciben antipiréticos hay mayor duración de
síntomas, mayor período de contagiosidad y
menor producción de anticuerpos.
Desde otro punto de vista, algunos mencionan
el hecho de que así no estuviera bien
demostrada la asociación de la fiebre con mayor
supervivencia, sí se debe recordar que con mucha
frecuencia la hipotermia (especialmente
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en recién nacidos y adultos) se asocia con
mayor mortalidad.
Los pocos estudios correlacionales en humanos
se compensan con una gran cantidad y variedad
de investigaciones efectuadas en diversas
especies de animales, pudiéndose afirmar que
de una revisión sobre el tema se puede concluir
que unas dos terceras partes de los estudios en
animales (invertebrados y vertebrados y endo y
ectotérmicos), con infecciones experimentales,
demuestran categóricamente los efectos benéficos
de la fiebre.
En cuanto a los estudios de antitérmicos
e hipotermia, también se dispone de gran
número de ellos llevados a cabo igualmente en
una gran variedad de animales, encontrándose
en la mayoría argumentos a favor de la fiebre
como mecanismo protector del huésped. Estudios
con diferentes mamíferos infectados con
iguales dosis de patógenos y tratados con antipiréticos
o sin ellos muestran mejor evolución y
supervivencia en los animales que no recibieron
antipiréticos ni fueron sometidos a medidas que
llevaran a la hipotermia.
Se argumenta que la indefensión de los
niños recién nacidos ante variadas infecciones
bacterianas, incluso graves, se deriva en parte
del hecho de que son prácticamente incapaces
de producir fiebre, careciendo entonces de su
papel protector. Se han hecho estudios en conejos
recién nacidos, que tampoco son capaces de
producir fiebre ante las infecciones, a los que
se les inyecta endotoxinas de Pseudomonas; los
conejos infectados en un ambiente de más calor
(con lámparas de calor radiante) tienen mejor
evolución que el grupo de las que no tienen
esta opción comportamental para aumentar su
temperatura corporal a expensas de una fuente
externa de calor.
Analizando los resultados de este tipo de investigaciones
se pudiera cuestionar la supuesta
conveniencia de la frecuente recomendación
de desvestir y abanicar a los niños durante los
estados febriles para disminuir la temperatura
corporal; fuera del efecto nocivo que para el niño
pudiera derivarse de la extrapolación de la observación
anotada en los conejos, más adelante se
hará referencia a la cuestionable utilidad de los
medios físicos para el control de la temperatura
en los estados febriles, produciéndose talvez con
ellos más incomodidades que beneficios.
Daños causados por la fiebre
Se ha definido la posibilidad de un riesgo teórico
de producción de daños por la fiebre cuando el
alza térmica provocada por ella rebase la cifra
de 41,7ºC, hecho que es supremamente improbable
si se tiene en cuenta la acción de los criógenos
endógenos en el sistema de regulación
de la elevación de la temperatura durante la
respuesta febril.
En cuanto al injustificado temor a las convulsiones
febriles, el estado actual de conocimientos
permite definirlas como eventos asustadores,
pero no peligrosos; además, es de resaltar que
no se ha demostrado que los episodios de convulsiones
febriles (de primera vez o recurrencias)
se puedan prevenir con terapia antipirética
(ver más adelante).
Mirando las cosas desde otro punto de vista,
se pudiera decir que más que la fiebre, el factor
genético que predispone a la convulsión febril es
su verdadero causante, pues un niño sin dicha
predisposición no convulsionará por fiebre.
Como ya se dijo, la hipertermia sí puede
alcanzar temperaturas mayores que 41,7ºC y
producir daños, que en el caso de la fiebre, son
apenas teóricos. Recientemente se publicó un
pequeño pero importante escrito sobre este
tema, en el que se deja muy claro que nunca
se ha demostrado que el aumento de la temperatura
central en humanos durante procesos
febriles sea dañina per se.
Se debe, entonces, ser temeroso en cuanto
a la posible causa de la fiebre, pero no se debe
tener temor a la fiebre en sí. Sobre este asunto, es
necesario traer a colación una cita de Mackowiak
sobre los posibles efectos dañinos de la fiebre:
si alguna vez pudiéramos atribuirle a la fiebre
una de estas consecuencias, no podemos olvidar
que los procesos evolutivos no aparecen para
preservar a un individuo, sino para preservar
la especie.
Sin pretender profundizar en el aspecto
causal de los procesos febriles agudos en el niño,
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se hará referencia superficial a este importante
aspecto. Como punto de partida, en algunos
pacientes es obvia la causa de la fiebre y a su
vez, talvez para la minoría de ellos, se dispondrá
de tratamiento específico. Al respecto, hay
estimativos de que cerca de 90% de los procesos
febriles agudos en los niños se debe a infecciones
virales, las que en su inmensa mayoría no
disponen de tratamiento específico, quedando
entonces únicamente la posibilidad del tratamiento
sintomático de la fiebre (ver adelante).
En muchas de las consultas por fiebre en las
que no se logra encontrar la causa, los virus son
también la opción más frecuente en cuanto al
posible origen de la misma. Con estas consideraciones,
se puede afirmar que más importante
que saber cuál es exactamente la causa de un
proceso febril agudo en un niño, pudiera ser
el estar muy seguros de la ausencia de alguna
enfermedad bacteriana grave (meningitis, septicemia,
neumonía, etcétera) y, en consecuencia,
poder efectuar vigilancia ambulatoria y conservadora,
como debe ser en la mayoría de los niños
que se atienden por fiebre de corta evolución.
Los niños menores de dos a tres meses de
edad que consultan por fiebre merecen consideraciones
especiales, debido a la alta posibilidad
de infecciones graves sin un cuadro clínico aparente,
así como a una mayor susceptibilidad al
agravamiento y a complicaciones en un corto
período de tiempo, lo que puede justificar un
tratamiento menos expectante que el planteado
para los niños de mayor edad.
Tratamiento sintomático
de la fiebre
A pesar de que algunos autores recomiendan
el tratamiento sintomático de la fiebre “por razones
humanitarias” (para mermar el malestar
que se le puede asociar), con lo hasta aquí expuesto
se podría dudar de la conveniencia de
ello en muchos casos. Además de lo anterior,
algunos autores esgrimen como justificación
de tratamiento antitérmico la concomitancia
de la fiebre con problemas cardiovasculares o
pulmonares, debido al aumento de demandas
metabólicas producidas por la fiebre, las que
se sumarían a las demandas ya aumentadas por
dichas enfermedades; sin embargo, la relación
riesgo beneficio del tratamiento antipirético en
estos pacientes no ha sido bien determinada.
En este sentido, se puede traer a colación
a Mackowiak, quien hace un excelente análisis
sobre la posible justificación del tratamiento
sintomático: se justifica, en teoría, si el costo
metabólico de la fiebre excede su beneficio
fisiológico, si el tratamiento produce alivio sintomático
sin afectar adversamente la evolución
de la enfermedad febril o si los costos toxicológicos
de los antipiréticos son apreciablemente
menores que sus efectos benéficos.
El mismo Mackowiak da directrices tajantes
respecto a las anteriores consideraciones:
aunque los clínicos han argumentado la validez
de cada una de estas propuestas como justificación
para la terapia antipirética, existen pocas
observaciones experimentales para aceptar
cualquiera de estos argumentos.
En estas condiciones, pareciera que los cuestionamientos
al tratamiento sintomático de la
fiebre siguen siendo válidos, incluso para los pacientes
de riesgo arriba anotados. En pacientes
que no tienen dichos riesgos, con mayor razón
el tratamiento sintomático continúa siendo
cuestionable, salvo que se logre demostrar
que el alivio del malestar que se obtiene no se
acompañe de efectos adversos en la evolución
del proceso febril o que supere los riesgos de
toxicidad de los medicamentos empleados.
Al respecto, se debe recordar las experiencias
ya mencionadas con el tratamiento sintomático
en niños con sarampión y varicela y en adultos
con resfriado común, así como los resultados
adversos en la evolución del proceso infeccioso
de base observados en gran cantidad y variedad
de experimentos efectuados en animales.
Entre las alternativas más utilizadas para el
tratamiento sintomático de la fiebre están los
antipiréticos y los medios físicos. Algunos de
los primeros actúan bloqueando la conversión
de ácido araquidónico en prostaglandina E 2
por
inhibición de la ciclooxigenasa, lo que lleva a
una disminución del punto de ajuste, con la
consecuente reducción de de la temperatura.
Entre los antipiréticos, tal vez el medicamento
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más seguro sea el acetaminofén, recordando al
respecto la relación de los AINES con el potencial
de producir agranulocitosis y otros efectos
adversos que puede resultar más peligrosos que
el proceso que causa la fiebre.
Dadas todas las consideraciones hasta aquí
expuestas, vale la pena recordar que algún autor
se refirió al uso de los antipiréticos como el
mayor experimento terapéutico jamás efectuado
en humanos, experimento que se está llevando
a cabo a diario y sin un grupo control.
En cuanto a los medios físicos, muchas
modalidades se han utilizado con la intención
de bajar la fiebre: aplicación de hielo en las
axilas y en las ingles; baños con agua tibia o
fría; sábanas húmedas y frías; abanicar al paciente
o exponerlo a ventiladores; etcétera. Todos
actúan promoviendo las pérdidas de calor por
evaporación, convección y conducción, sin que
exista demostración de superioridad de alguno
de ellos.
Es de resaltar que los medios físicos NO
modifican el punto de ajuste, persistiendo
en consecuencia la orden del sistema nervioso
central para elevar la temperatura, lo que
hace pensar en su poca probabilidad de éxito
en el empeño de bajar la temperatura central.
Además de la anterior consideración, algunos
autores hablan incluso de la posibilidad de hipertermia
de rebote, debido a que el organismo
que en ese momento tiene un punto de ajuste
elevado responde (a la exposición al frío) con vasoconstricción
en la piel, temblores, escalofríos,
etcétera, para elevar de nuevo la temperatura
y conservarla en el nivel ordenado por el nuevo
punto de ajuste.
También es necesario destacar las incomodidades
o molestias que implican estos métodos
antitérmicos, dado que, paradójicamente, el
principal argumento que se ha utilizado para
tratar la fiebre es precisamente el de quitarle o
mermarle al paciente las molestias asociadas.
Se debe advertir que los temblores producidos
por el enfriamiento pueden elevar
el consumo de oxígeno, el que de antemano
se encuentra previamente aumentado por
la misma fiebre. Este último punto debe ser
muy tenido en cuenta en los pacientes con
problemas cardiovasculares o respiratorios,
que hacen parte de los pacientes de riesgo,
pues el incremento del consumo de oxígeno
desencadenado por los medios físicos podría
ser más dañino que en los otros pacientes.
En caso de hipertermia, los medios físicos
pueden tener una aplicación más racional,
puesto que en ella la temperatura corporal está
elevada sin mediación de las alteraciones del
punto de ajuste que sí ocurren en la fiebre.
En el tratamiento de pacientes febriles
merecen mención especial los pacientes con
antecedentes personales o familiares de convulsión
febril simple. Una convulsión febril simple
es definida como una convulsión generalizada
de corta duración (menos de quince minutos)
que ocurre solamente una vez en un período
de veinticuatro horas en un niño febril que
no tiene infección intracraneal o un trastorno
metabólico grave. Es una situación relativamente
frecuente en la práctica pediátrica, que
suele generar gran ansiedad en los padres e
incluso en algunos médicos.
Los niños que hacen su primera convulsión
febril antes de los doce meses de edad tienen
aproximadamente 50% de probabilidades de
hacer recurrencias de convulsiones febriles,
mientras que los niños mayores de doce meses
de edad en el momento de su primer evento
convulsivo febril tienen 30% de posibilidades
de una segunda convulsión febril; de aquellos
que hacen una segunda convulsión febril,
50% tienen posibilidad de tener al menos una
recurrencia adicional.
Los niños con convulsiones febriles simples
tienen riesgo de desarrollar epilepsia hacia los 7
años de edad, ligeramente mayor que 1% de la
población general. Tampoco hay certeza de que
las convulsiones febriles simples causen daños
estructurales en el sistema nervioso central o
lleven a daños cognitivos.
Además de lo expuesto, se debe recalcar que
no hay estudios que hayan demostrado que el
tratamiento de las convulsiones febriles simples
pueda prevenir el desarrollo posterior de epilepsia,
de tal manera que su posible tratamiento debiera
ser con un medicamento de muy bajo riesgo,
con un costo muy racional y altamente efectivo,
38 Precop SCP Ascofame
la fiebre.indd 38
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Luis Fernando Gómez Uribe
no existiendo en la actualidad un fármaco que
cumpla con dichas condiciones, pues es claro que
los agentes antipiréticos sin el uso concomitante
de algún anticonvulsivo no son efectivos para
prevenir las convulsiones febriles.
Dadas las anteriores circunstancias, el Subcomité
de Convulsiones Febriles de la Academia
Americana de Pediatría ha definido que la convulsión
febril simple es un evento benigno, de
frecuente ocurrencia en niños de seis meses a
cinco años de edad, con un pronóstico excelente
y que los antipiréticos, aunque pueden mejorar
el confort del niño, no previenen las convulsiones
febriles.
Como en el resto de los pacientes con fiebre,
en el niño con convulsión febril debe haber
un alto grado de certeza de la inexistencia de
infecciones bacterianas graves, especialmente
meningitis, la que debe tenerse siempre en
cuenta en el diagnóstico diferencial.
Conclusiones
A manera de conclusiones, se puede decir que
lo fundamental en la atención de un paciente
con síndrome febril, como se ha insistido antes,
es tener la máxima claridad sobre el origen del
mismo; en los casos en los que ello no sea posible,
se debe tener la seguridad de la ausencia
de infecciones bacterianas graves, que de no
ser atendidas oportunamente pueden devenir
en serias consecuencias o incluso en la muerte
del paciente.
En segundo lugar, teniendo en cuenta las
consideraciones anteriores acerca de los beneficios
de la fiebre, así como los posibles daños
derivados de su “tratamiento”, es bien obvio
que se debe guardar la mayor compostura ante
la fiebre, evitando la llamada “fobia a la fiebre”,
que puede llevar a actitudes “bomberiles” inadecuadas
en el paciente febril.
Finalmente, se debe evitar el uso innecesario
de algunos antipiréticos de los que no
hay certeza de que sean más efectivos que el
acetaminofén, pues conllevan mayores riesgos
de desencadenar condiciones graves, como
agranulocitosis, gastritis y sangrado gastrointestinal
e incluso, en algunas circunstancias,
insuficiencia renal.
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CCAP Año 3 Módulo 2 39
la fiebre.indd 39
25/06/2004 09:45:33 a.m.

La fiebre: ¿fuego de vida o castigo divino
examen consultado
6. Una de las siguientes
afirmaciones sobre la fiebre es
correcta, señálela.
7. Una de las siguientes
afirmaciones sobre las
convulsiones febriles es
incorrecta, señálela.
A. A diferencia de lo que ocurre en la
hipertermia, el punto de ajuste no se modifica
en la fiebre
B. No hay explicación fisiopatológica satisfactoria
para tratarla con medios físicos
C. Para que cause daños en el sistema nervioso
central se necesita que suba por encima de
40,7ºC
D. Si la fiebre fuera realmente benéfica, el
humano debiera mantenerse con fiebre
A. Los niños con convulsiones febriles simples
tienen riesgo de desarrollar epilepsia hacia
los siete años de edad notoriamente mayor
que el de la población general
B. Los niños que hacen su primera convulsión
febril antes de los doce meses de edad tienen
aproximadamente 50% de probabilidades de
hacer recurrencias de convulsiones febriles
C. Los niños mayores de doce meses de edad en
el momento de su primer evento convulsivo
febril tienen 30% de posibilidades de una
segunda convulsión febril
D. De los niños que hacen una segunda
convulsión febril, 50% tienen la posibilidad
de tener al menos una recurrencia adicional
8. Una de las siguientes
afirmaciones sobre convulsiones
febriles es correcta, señálela.
A. Hay estudios que demuestran que el
tratamiento de las convulsiones febriles
simples puede prevenir el desarrollo posterior
de epilepsia
B. No existe en la actualidad un medicamento
para las convulsiones febriles que cumpla
con las condiciones ideales
C. Los agentes antipiréticos, sin el uso concomitante
de algún anticonvulsivante, son muy efectivos
para prevenir las convulsiones febriles
D. La convulsión febril simple es un evento
benigno, de frecuente ocurrencia en niños
de seis meses a cinco años de edad, con un
pronóstico excelente
40 Precop SCP Ascofame
la fiebre.indd 40
25/06/2004 09:45:34 a.m.

Luis Fernando Gómez Uribe
examen consultado9. En
la evaluación de un niño con
un proceso febril agudo una de
las siguientes afirmaciones es
incorrecta, señálela.
10. Acerca del tratamiento
sintomático del paciente con
fiebre todas las afirmaciones
siguientes son correctas excepto
una, señálela.
A. Lo ideal en la atención de un paciente con
síndrome febril es tener la máxima claridad
sobre el origen del mismo
B. Cuando no se tiene claro su origen, se
debe estar muy seguro de la ausencia de
infecciones bacterianas graves
C. Se debe intentar por cualquier medio
mantener la temperatura en un rango inferior
a 40,7ºC
D. El tratamiento sintomático se debe orientar
más por el malestar del niño que por la
elevación de la temperatura
A. Se podría dudar de su real conveniencia
en muchos de los casos vistos a diario en la
consulta
B. La relación riesgo-beneficio del tratamiento
antipirético en pacientes de riesgo no ha sido
bien determinada
C. Existen pocas observaciones experimentales
para justificar su indicación rutinaria en
pacientes con síndrome febril agudo
D. En los pacientes con problemas cardiovasculares
es preferible utilizar los medios físicos
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la fiebre.indd 41
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