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¿Cómo funciona las GES y la
Ley de Derechos y Deberes?
Superintendencia de Salud

De AUGE a GES

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

Actores de las Garantías Explícitas en Salud
Acreditación y
certificación de
Prestadores
Fiscalizar el cumplimiento de las GES
Resguardar los
derechos de los
beneficiarios
Monitorear el
cumplimiento de
las GES
Monitorear el cumplimiento del
GES y Gestión ante riesgo de
incumplimiento y de garantías
incumplidas
Otorgar prestaciones a los beneficiarios

Problemas de salud GES
25 Problemas GES
40 Problemas GES
2013
80 Problemas GES
56 Problemas GES
2010
69 Problemas GES

¿Cuáles son las Garantías?
Acceso
Derecho por ley de la prestación de salud
Oportunidad
Plazo máximo para el otorgamiento de las
prestaciones de salud garantizadas.
Protección Financiera
Calidad
La persona beneficiaria cancelará un
porcentaje de la atención. Excepto si es
Fonasa A o B.
Otorgamiento de las prestaciones por un
prestador registrado o acreditado.

De AUGE a GES
Se garantiza lo
que está dicho
en la ley

Cada problema hace explícito qué se cubre y
qué no
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Cada problema hace explícito qué se cubre y
qué no
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Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones
Específico Auge
Diagnóstico:
•Consulta o control
médico y Monitoreo.
•Exámenes :
•Hematocrito,
Nitrógeno ureico,
Glicemia, Orina
completa, Creatinina,
ELP, Perfil Lipídico.
Tratamiento:
•Control Médico y de
enfermera , matrona
o nutricionista en
APS.
•Medicamentos y
Exámenes en sangre.
•Educación por
Enfermera,Matrona o
Nutricionista.
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LISTADO DE PRESTACIONES
ESPECÍFICO
O
CANASTA GES.

El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de
Prestaciones Específico Auge
Considera:
Diagnóstico:
Confirmación en 45
días desde la
primera consulta
con presión arterial
mayor o igual a
140/90 mmhg.
Considera:
Tratamiento:
•Inicio en 24 hrs.
desde
confirmación
diagnóstica.
•Atención con
especialista en 90
días desde
derivación.
Por ejemplo
no considera
Seguimiento
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¿Qué es la Garantía de Protección Financiera?
Es el pago que debe efectuar una persona beneficiaria
para acceder a una prestación o conjunto de
prestaciones garantizadas.
Corresponde a un porcentaje del arancel (copago)
establecido para esa prestación.

¿Qué pasa con la Cobertura Financiera Adicional?
Corresponde al “...financiamiento del 100% del valor
de las prestaciones de salud otorgadas que superen el
deducible…

Deducible
“suma de los copagos que habrán de ser
acumulados por cada evento para tener derecho a
la cobertura financiera adicional”
Beneficiarios Fonasa Grupos C y D (Dependientes) y
Beneficiarios Isapre
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Ejemplo Nº1
Cáncer
Cervicouterino
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Copagos, Deducible y CFA
• Problema de Salud : Cáncer Cervicouterino
• Edad
: 40 años
• Previsión
: Fonasa
• Solicitud Beneficio : 01 de Marzo 2010
• Tipo de beneficiaria : Carga
• Sueldo Imponible : $ 272.000 (Cotizante)
• Cotización Mensual : $ 19.040 (7%)
• Deducible
: 29 cotizaciones mensuales
• Monto deducible : $ 552.160

Copagos, Deducible y CFA
Fecha Prestación Copago s Copagos
Acumulados
04 de marzo de 2010 Sospecha de Cáncer 1.680 1.680
11 de abril de 2010 Confirmación diagnóstica Cáncer Pre Invasor 24.090 25.770
15- de mayo de 2010 Confirmación diagnóstica Cáncer Invasor 26.500 52.270
18 de mayo de 2010 Etapificación 39.110 91.380
18 de junio de 2010 Tratamiento cáncer pre invasor 43.860 135.240
02 de julio de 2010 Intervención quirúrgica 224.980 360.220
02 de agosto de 2010 Radioterapia 159.350 519.570
18 de agosto de 2010 Braquiterapia 135.450 655.020
10 de septiembre de 2010 1° Quimioterapia 12.890 12.890
30 de septiembre de
2010
2° Quimioterapia 0 161.230
28 de octubre de 2010 3° Quimioterapia 0 174.120
25 de noviembre de
2010
4° Quimioterapia 0 187.010
23 de diciembre de 2010 5° Quimioterapia 0 199.900
Cobertura
Adicional
20 de enero 2011 Seguimiento 0 209.660

Ejemplo Nº2
Hipertensión Arterial
Primaria
o Esencial
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Copagos, Deducible y CFA
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Pregunta : Las Garantías Explícitas en salud
son :
A)Acceso, Oportunidad y calidad
B)Acceso , Calidad y Protección
Financiera
C)Acceso, Oportunidad, Protección
Financiera y calidad
D)Gratuidad, Calidad y Acceso

Pregunta : Las Garantías Explícitas en salud
son :
A)Acceso, Oportunidad y calidad
B)Acceso , Calidad y Protección
Financiera
C)Acceso, Oportunidad, Protección
Financiera y calidad
D)Gratuidad, Calidad y Acceso

Como usar el AUGE-GES
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Quiénes pueden Acceder
TODOS
Los que En FONASA y en
ISAPRES
estamos

¿Qué requisitos debo cumplir
para acceder al GES?

Requisitos para atenderse
Problema de
salud debe
estar incluido
en GES.
Cumplir con los
requisitos
descritos para
cada problema
GES.
Accede a
prestaciones
que estén
incluidas en la
canasta GES.
Atenderse sólo
en la Red de
prestadores
Ges.

¿Y ahora cómo ingreso al
Sistema GES?

NOTIFICACION GES
• El médico o profesional de salud, designado por el establecimiento
en base al diagnóstico médico, es el encargado de informar al
paciente que su problema de salud corresponde a una de las
patologías AUGE, una vez confirmada la existencia de la patología.
También debe comunicar los pasos a seguir para hacer uso de este
beneficio, los plazos establecidos para dar solución al problema de
salud y responder las dudas del usuario.
• Una vez que la persona tiene conocimiento de su condición de
salud debe firmar el “Formulario de Constancia Información al
paciente GES”, que certifica que el paciente ha sido informado,
para comenzar el tratamiento correspondiente.

Beneficiarias y Beneficiarios
Fonasa
Ingreso:
Establecimientos de la Red asistencial
pública, siendo el Consultorio de Atención
Primaria la puerta de entrada a las GES.
Diagnóstico :
La o el profesional médico hará el
diagnóstico verificando si se trata de una
enfermedad incluida en las GES y será
ingresado automáticamente al sistema.

Beneficiarias y Beneficiarios
Fonasa
Confirmación:
En caso necesario, un especialista
confirmará o descartará el
diagnóstico y prescribirá el
tratamiento respectivo; luego lo
derivará al establecimiento que
corresponda.

Beneficiarias y Beneficiarios
Isapre
Ingreso:
Debe dirigirse a una sucursal de su
ISAPRE y completar el formulario
correspondiente.
Diagnóstico:
La ISAPRE le designará un prestador
que se encuentre dentro de su Red
de prestadores establecida para este
efecto.

Beneficiarias y Beneficiarios
Isapre
Confirmación:
El prestador de la red verificará o
descartará el diagnóstico y la
ISAPRE lo derivará al
establecimiento de la Red que
proporcionará el tratamiento.

Derecho a aceptar o rechazar el prestador
La persona beneficiaria podrá aceptar o
rechazar el prestador que le ha sido
designado.
Si decide atenderse en un establecimiento
distinto a la Red, perderá los beneficios de las
GES y opera la cobertura de libre elección en
Fonasa o su plan de salud en la Isapre.

Pregunta : ¿Ante qué Organismo debo
presentar mis reclamos por incumplimientos
GES en primera instancia?
A) Isapre o Fonasa
B) Servicio de Salud Coquimbo
C) SERNAC
D) Superintendencia de Salud

Pregunta : ¿Ante qué Organismo debo
presentar mis reclamos por incumplimientos
GES en primera instancia?
A) Isapre o Fonasa
B) Servicio de Salud Coquimbo
C) SERNAC
D) Superintendencia de Salud

Cómo y dónde reclamar
si no se cumplen las garantías
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Dónde debe reclamar
Fonasa
Isapre
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Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento
de Garantía de Oportunidad
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Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento
de Garantía de Oportunidad (desde 1° julio
2013)
30
tiene usted para hacer el reclamo
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Cuál es el plazo para recibir una respuesta
hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar
respuesta ante un reclamo por incumplimiento de
Garantía de Oportunidad

Incumplimiento de la Garantía de Oportunidad
En segunda instancia podrá acudir a la
Superintendencia de Salud.
La Superintendencia de Salud deberá designar un
tercer prestador en un plazo de 2 días.

Pregunta : ¿Qué beneficiarios deben efectuar
copagos al atenderse por las GES?
A) Nadie, las GES son gratis
B) Los Fonasa C o D menores de
60 años y los Isapres
C) Solamente las personas Isapres
D) Todos los usuarios GES

Pregunta : ¿Qué beneficiarios deben efectuar
copagos al atenderse por las GES?
A) Nadie, las GES son gratis
B) Los Fonasa C o D menores de
60 años y los Isapres
C) Solamente las personas Isapres
D) Todos los usuarios GES

¿QUE SE FISCALIZA EN GES?
– PRESTADORES
1.- Notificación de Problema de salud Ges en prestadores:
Verificar la obligación del prestador de informar a las personas
ante la presencia de un problema GES en establecimientos
hospitalarios y de nivel ambulatorio.
2.- Urgencia vital GES en prestadores de salud: verificar que el
prestador que reciba un paciente con un problema de salud GES
que implique urgencia vital o secuela funcional grave y que
requiera hospitalización inmediata e impostergable en un
establecimiento diferente de los contemplados en la Red
Asistencial del designado por la Isapre, lo informe a la
Intendencia de Fondos a través de la página electrónica.
3.- Entrega y disponibilidad de medicamentos garantizados en
prestadores de salud: verificar la entrega efectiva del
medicamento y/o insumo prescrito por el médico de la Red
(APS)
Gobierno de Chile | Superintendencia de
SaludC

Ley N° 20.584 sobre derechos y deberes
que tienen las personas en relación con
acciones vinculadas a su atención en salud

Rol de la Superintendencia de Salud en la Ley
N° 20.584, de derechos y deberes
• Reclamo por incumplimiento de la Ley
– Ante el prestador institucional
– Gestión previa e ineludible
– Facilita el contacto y entendimiento entre los
involucrados
– Permite una solución satisfactoria sin la intervención de
la autoridad

Rol de la Superintendencia de Salud en la Ley
N° 20.584, de derechos y deberes
• Deberes del prestador institucional para la
gestión del reclamo:
a) Personal especialmente habilitado
– Es decir, idóneo para recibir reclamos,
informar sobre el procedimiento, investigar el
reclamo y mantener el expediente.
– Con atribuciones suficientes para la gestión de
la respuesta al reclamante.

Rol de la Superintendencia de Salud en la Ley
N° 20.584, de derechos y deberes
• Deberes del prestador institucional para la
gestión del reclamo:
b) Sistema de Registro:
– Menciones básicas: fecha del reclamo,
identificación de los reclamantes, materia del
reclamo, unidad o dependencia del prestador
institucional en que ocurrieron los hechos
reclamados, fecha de la respuesta y fecha de
la notificación de ésta al reclamante; si se
acogió o rechazó la petición del reclamante y
la indicación de las medidas correctivas
adoptadas.

Rol de la Superintendencia de Salud en la Ley
N° 20.584, de derechos y deberes
• Deberes del prestador institucional para la
gestión del reclamo:
c) Procedimiento interno, por escrito,
actualizado y de acceso al público
(Reglamento).
d) Otorgar constancia de recepción de reclamo.
e) Expediente, material o electrónico y por 5
años.
f) Respuesta por escrito y dentro del plazo
reglamentario (15 días hábiles).
Notificación por carta certificada.
g) Adopción de las medidas que procedan para
la solución de las irregularidades reclamadas.

Rol de la Superintendencia de Salud en la Ley
N° 20.584, de derechos y deberes
• Reclamo administrativo ante la Superintendencia
de Salud
– Presupuestos:
• Si no hubo respuesta del prestador
institucional reclamado dentro del plazo
reglamentario de 15 días hábiles.
• Si la persona no estima satisfactoria la
respuesta del prestador institucional
reclamado, o
• Si la persona estima que no se solucionaron
las irregularidades reclamadas.
• Si hubo respuesta informando sobre
medidas correctivas que no se concretaron
en los 15 días.

Rol de la Superintendencia de Salud en la Ley
N° 20.584, de derechos y deberes
• Reclamo administrativo ante la Superintendencia
de Salud.
– Etapas:
• Reclamo ante Superintendencia: 5 días hábiles
desde notificación.
• Admisibilidad: Gestión previa, antecedentes
mínimos, materias de la Ley, dentro del plazo.
• Instrucción del procedimiento.
• Resolución del Reclamo por la Intendenta de
Prestadores.

Cumplimiento de la Ley N° 20.584
Mecanismos
• Si se detectan irregularidades, se deberá
resolver:
– Constatación de la irregularidad, en su caso,
– Instrucción al prestador institucional de
corregirlas en el plazo máximo de 2 meses,
– Sugerencia de medidas correctivas específicas.
• Si el prestador no subsana las irregularidades
detectadas, según las instrucciones de la
Intendencia de Prestadores, ésta deberá iniciar
un procedimiento sancionatorio.

Cumplimiento de la Ley N° 20.584
Mecanismos
• Procedimiento sancionatorio:
– Sanciones aplicables:
• Orden de dejar constancia del incumplimiento de
la Ley o de los derechos que ella contiene “en un
lugar visible, para conocimiento público, dentro del
establecimiento de que se trate”.
• Establecidas en los títulos IV y V del Capítulo VII, del
Libro I del D.F.L. N° 1, de 2005, de Salud:
– Prestadores institucionales públicos: solicitar
al Ministro de Salud la iniciación de sumarios
administrativos en contra del Director del Servicio
de Salud o del Director del Establecimiento
Público, según corresponda, para perseguir las
responsabilidades administrativas.

La Superintendencia en la Región
LA SERENA
Cordovez Nº 588, Oficina 310,
Call Center: 600 836 9000
www.supersalud.gob.cl
Horario de atención :
Lunes a Viernes : 9.00 a 14.00 hrs.

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¿Consultas?

Gracias.