Escala Emina.pdf - Úlceras.net

Originales
Validación de la escala EMINA © : un instrumento
de valoración del riesgo de desarrollar úlceras
por presión en pacientes hospitalizados
CARMEN FUENTELSAZ GALLEGO (EN NOMBRE DEL GRUPO INVESTIGADOR)
Resumen
Objetivo: Estudiar la validez y la fiabilidad
de la escala EMINA © para valorar el riesgo
de desarrollar úlceras por presión.
Diseño: Observacional de tipo transversal.
Ámbito de estudio: Los diez hospitales del
Institut Català de la Salut ubicados en Cataluña.
Se ha realizado en los años 1998 y 1999.
Sujetos de estudio: Enfermos ingresados en las
diferentes unidades de los hospitales mencionados,
excepto en las unidades de corta estancia (área de
24 horas, urgencias, etc.) y en las unidades de
pediatría y neonatología. Se seleccionaron 1.172
pacientes para evaluar la fiabilidad y 673 para
evaluar la validez. Se utilizó una técnica de
muestreo aleatorio.
Correspondencia: C. Fuentelsaz Gallego
Hospital General Vall d’Hebron.
Paseo Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona.
Correo electrónico: fuentel@hg.vhebron.es
Este estudio corresponde a un proyecto coordinado financiado por el
Fondo de Investigación Sanitaria (FIS n. o 98/0046-00 a 98/0046-10)
Integrantes del grupo investigador:
Investigadoras principales: Hortensia Aguado, Ana Berrueta, Carmen
Blasco, Eloína Fernández, Joana Gonzaga, Josefa López, Marina
Martínez, Clara Mauri y Antonia Pajín.
Investigadoras colaboradoras: Mercè Aixendri, Pilar Alegre, Elisabeth
Arantegui, Francisca Ariño, Angela Baque, Carmen Berbis, Carmen
Bertrán, Dolores Bonilla, Ana Borruel, Ángeles Bosch, Luisa Brull,
Natalia Cano, Fermina Casas, Teresa Castells, Rosa Castellsagué,
M. a Luisa Clausell, Carmen Cortizo, Ángeles Culleré, Ana de Pablo,
Cristina Díez, Elisabet Gallart, Cristobal García, José María García,
Montserrat García, Adoración Gas, Pilar González, Gaspar González,
Pilar Ibars, Alicia Jiménez, Luisa Liñán, Mercedes Loyola, Núria Martí,
Virtudes Martí, Josefina Martín, Isabel Martínez, Esther Masip, Emilia
Mateo, Susana Moreno, Encarna Muñoz, Enrique Navarro, Margarita
Navarro, Carmen Pal, Juana Peña, M. a Asunción Picart, Josefina
Ponsich, Mercé Porta, M.ª José Sainz, José Saleta, Antonia Salmerón,
Carmen Saureu, Montserrat Tarrech, Teresa Teixidor, José Carlos Vega,
Rosa Vidal, M.ª Núria Vila, Bernabela Zafra y Eugenia Zapatero.
Aceptado para su publicación el 20-11-2000.
Resultados: Se evaluó la fiabilidad interobservador,
obteniendo un coeficiente de correlación intraclases
para la puntuación total de la escala de 0,93 (IC del
95%, 0,93-0,94). El índice kappa ponderado para cada
uno de los cinco criterios de la escala oscila entre 0,72
(IC del 95%, 0,66-0,78) para el más bajo, que es el de
nutrición y 0,92 (IC del 95%, 0,90-0,94) para los más
altos, que son estado mental y actividad.
Para la validez de criterio se obtuvo la curva
ROC, con un área por debajo de la misma de 0,822
(EE = 0,015; IC del 95%, 0,79-0,85).
Conclusiones: La escala EMINA © tiene una gran
fiabilidad, por lo que puede ser utilizada por
diferentes enfermeras en los centros asistenciales, y
ha resultado ser válida para identificar a los
enfermos ingresados en hospitales de agudos que
tienen riesgo de desarrollar úlceras por presión.
Palabras clave: Enfermería. Úlceras por presión. Escalas de
riesgo. Fiabilidad. Validez.
Validation of the EMINA © scale: tool for
the evaluation of risk of developing
pressure ulcers in hospitalized patients
Aim: To study the validity and reliability of the
EMINA © for evaluating the risk of developing
pressure ulcers.
Design: Transversal observational study from
1998 to 1999.
Study setting: The ten hospitals of the Institut
Català de la Salut (Catalonia, Spain).
Subjects: Patients admitted in different hospital
units other than short stay units (24-hour area,
emergency ward, etc.) and those of pediatrics and
neonatology. One thousand one hundred seventytwo
patients were selected to evaluate reliability
and 673 for determining validity. A randomization
technique was used.
13
ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 3 97

Validación de la escala EMINA © : un instrumento de valoración del riesgo
de desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados
Results: Interobserver reliability was evaluated by
an intraclass correlation coefficient for the total score
of the scale of 0.93 (95% CI, 0.93-0.94). The kappa
index for each of the five scale criteria ranged from
0.72 (95% CI, 0.66-0.78) for nutrition to 0.92 (95%
CI, 0.90-0.94) for mental status and activity.
For the validity of the criteria a ROC curve was
made with an area under the curve of 0.822 (SE =
0.015, 95% CI, 0.79-0.85).
Conclusions: The EMINA © is reliable and may be
used by different nurses in health care centers. It is
also valid for the detection of patients admitted to
acute care centers who are at risk of developing
pressure ulcers.
Key words: Nursing. Pressure ulcers. Risk scales. Reliability.
Validity.
Introducción
En la actualidad, se acepta definir la calidad asistencial
como el grado en que la atención prestada
se ajusta a los criterios y estándares basados en la evidencia
científica. En los criterios se pone de manifiesto
cuál es el nivel óptimo de asistencia; dicho nivel depende
de factores tan diversos como los conocimientos
científicos del momento, el entrenamiento de los
profesionales sanitarios o la disponibilidad de recursos.
Por tanto, disponer de guías clínicas de actuación
consensuadas y basadas en evidencias científicas garantizará
niveles óptimos de calidad.
Uno de los indicadores establecidos como evaluador
de la calidad de los cuidados de enfermería es el
de las úlceras por presión.
Las úlceras por presión constituyen un importante
problema de salud con repercusiones sociosanitarias
1-9 : sanitarias por su repercusión sobre la morbimortalidad
de los enfermos, y sociales por su influencia
en la calidad de vida. Es importante señalar
también las repercusiones económicas que las úlceras
por presión tienen para los centros sanitarios, al
aumentar los costos directos e indirectos, tanto en la
prevención como en el tratamiento. Realizar una
prevención a pacientes que no tienen riesgo de desarrollar
úlceras por presión supone la utilización de
unos recursos humanos y materiales de forma innecesaria.
Así mismo, los pacientes con úlcera generan
unos costos adicionales derivados del tratamiento de
las lesiones u otras afecciones derivadas, o bien de la
prolongación de su estancia hospitalaria.
Las cifras de prevalencia o incidencia referidas en
la bibliografía varían considerablemente, según se
trate de pacientes ingresados en hospitales de agudos,
en centros de larga estancia, u otros 3,4,10-14 . Así,
se pueden encontrar valores que oscilan de un 3%
hasta un 50%, o incluso más, en unidades de pacientes
críticos o en centros de larga estancia.
Contar con un instrumento válido y fiable que
permita detectar con la máxima precisión el riesgo
potencial o real de los pacientes de desarrollar úlceras
por presión, permite evitar su aparición con la
aplicación precoz de medidas preventivas, así como
optimizar y rentabilizar éstas utilizándolas con quien
realmente las necesita.
Diferentes autores desde 1962 (Norton, Braden,
Gosnell, Waterlow, Arnell, y otros) proponen, respecto
a las lesiones por presión, la utilización de escalas
de medida de riesgo, entendidas como criterios de
calidad para optimizar la planificación y prestación
de cuidados 1,3,4,7-9,13-21 . Estas escalas de valoración clasifican
a los pacientes en grupos de riesgo y de no
riesgo, otorgando en muchos casos una puntuación
negativa a los pacientes con riesgo (existe riesgo
cuando los valores de la escala están por debajo de
determinadas cifras), aspecto este último difícil de
utilizar en la práctica diaria.
Es importante señalar que, aunque existen numerosas
escalas de valoración, la mayoría coinciden en
considerar como factores de riesgo la movilidad, la
actividad, la continencia, la nutrición y el estado
mental. Su aplicación, sin embargo, tiene serios inconvenientes
en la mayoría de los casos, ya que en la
bibliografía no quedan reflejados aspectos tan importantes
como la fiabilidad, la sensibilidad, la especificidad
y el valor predictivo positivo y negativo; en
ocasiones, sí se han estudiado, pero se evidencian
problemas metodológicos que determinan la interpretación
final de los resultados obtenidos 7-10,19-32 .
Aunque en nuestro país existen algunas experiencias
relevantes, la realidad es que se están utilizando
en general instrumentos que, o bien no están adecuados
al uso (escalas para pacientes geriátricos en
centros de pacientes agudos), o no son válidas porque
no se han validado científicamente (adaptaciones
locales de escalas de valoración).
Desde 1995, el Grupo de Hospitales del Institut
Català de la Salut (ICS) está liderando la formación
de un grupo de expertos para el estudio, elaboración
e implantación de una escala que permita cuantificar
el riesgo de desarrollar úlceras por presión, y que
una vez validada pueda ser utilizada en otros centros.
Así mismo, se está elaborando una guía de actuación
para toda la red. La formación de este grupo
ha permitido unificar criterios y establecer una recogida
sistemática de registros en cuanto a grupos de
riesgo, pacientes ulcerados y número de úlceras que
presentan los pacientes ingresados en los diez hospitales
del Institut Català de la Salut (ICS) 33 .
La valoración que propone la escala EMINA © (anteriormente
llamada escala ICS) está sustentada en la
revisión del conocimiento científico y en años de expe-
98 ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 3 14

Validación de la escala EMINA © : un instrumento de valoración del riesgo
de desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados
riencia en cuanto a su aplicabilidad en 10 hospitales de
la red pública catalana. Sus características más relevantes
son: su facilidad de uso (cinco parámetros y
una gradación de 0 a 3 en positivo), la descripción exhaustiva
de los criterios de cada uno de los factores de
riesgo, así como la posibilidad de agrupar a los pacientes
en cuatro grupos de riesgo (sin, bajo, medio y elevado),
lo que permite la estandarización de cuidados
por grupos, permitiendo la rentabilización de los recursos
así como su evaluación posterior.
Por todo lo expuesto anteriormente, se planteó el
presente estudio con el objetivo de estudiar la validez
y la fiabilidad de la escala EMINA © en orden a
valorar el riesgo de desarrollar úlceras por presión.
Pacientes y métodos
Se ha utilizado un diseño observacional, de tipo
transversal para evaluar la fiabilidad de la escala,
y prospectivo para la validez.
El ámbito de estudio ha sido los diez hospitales
del ICS ubicados en Cataluña. Se ha realizado en los
años 1998 y 1999.
Los sujetos de estudio fueron pacientes ingresados
en las diferentes unidades de los hospitales mencionados,
con una estancia prevista de 7 días o más. Como
criterios de exclusión se establecieron: pacientes ingresados
en las unidades de corta estancia (área de 24
horas, urgencias, y otras); pacientes ingresados en las
unidades de pediatría y neonatología, y pacientes que
en el momento del ingreso presentaban alguna úlcera
por presión. (Este último criterio sólo se tuvo en cuenta
para el estudio de la validez.)
Se calculó el tamaño de la muestra necesario para
cada hospital utilizando la fórmula para estimación
de proporciones en poblaciones finitas, con un nivel
de confianza del 95%, error α = 0,05, p = 0,5, Z α
=
1,96, precisión del 5% y asumiendo un porcentaje de
pérdidas del 5%. De ello resultó una muestra de
1.830 pacientes.
Como los resultados de la fiabilidad no fueron del
todo satisfactorios, ya que a pesar de que el coeficiente
de correlación intraclases de la escala era alto,
la concordancia del criterio de nutrición no se consideró
suficiente (índice kappa ponderado = 0,46), se
evaluó de nuevo la fiabilidad reajustando el tamaño
ANEXO 1. Escala EMINA ©
Estado mental Movilidad
Humedad R/A
incontinencia
Nutrición
Actividad
0 Orientado Completa No Correcta Deambula
1 Desorientado o apático Ligeramente limitada Urinaria o fecal ocasional Ocasionalmente incompleta Deambula con ayuda
o pasivo
2 Letárgico o hipercinético Limitación importante Urinaria o fecal habitual Incompleta Siempre precisa ayuda
3 Comatoso Inmóvil Urinaria y fecal No ingesta No deambula
Sin riesgo: 0; riesgo bajo: 1-3; riesgo medio: 4-7; riesgo alto: 8-15.
Estado mental
0. Orientado: Paciente orientado y consciente.
1. Desorientado o apático o pasivo: Apático o pasivo o desorientado en el tiempo y en el espacio (capaz de responder a órdenes sencillas).
2. Letárgico o hipercinético: Letárgico (no responde a órdenes) o hipercinético por agresividad o irritabilidad
3. Comatoso: Inconsciente. No responde a ningún estímulo. Puede ser un paciente sedado.
Movilidad
0. Completa: Autonomía completa para cambiar de posición en la cama o en la silla.
1. Ligeramente limitada: Puede necesitar ayuda para cambiar de posición o reposo absoluto por prescripción médica.
2. Limitación importante: Siempre necesita ayuda para cambiar de posición.
3. Inmóvil: No se mueve en la cama ni en la silla.
Humedad R/A incontinencia (sólo referida al control de esfínteres).
0. No: Tiene control de esfínteres o lleva sonda vesical permanente, o no tiene control de esfínter anal pero no ha defecado en 24 horas.
1. Urinaria o fecal ocasional: Tiene incontinencia urinaria o fecal ocasional, o lleva colector urinario o cateterismo intermitente, o tratamiento evacuador
controlado.
2. Urinaria o fecal habitual: Tiene incontinencia urinaria o fecal, o tratamiento evacuador no controlado.
3. Urinaria y fecal: Tiene ambas incontinencias o incontinencia fecal con deposiciones diarreicas frecuentes.
Nutrición
0. Correcta: Toma la dieta completa, nutrición enteral o parenteral adecuada. Puede estar en ayunas hasta 3 días por prueba diagnóstica, intervención
quirúrgica o con dieta sin aporte proteico. Albúmina y proteínas con valores iguales o superiores a los estándares de laboratorio.
1. Ocasionalmente incompleta: Ocasionalmente deja parte de la dieta (platos proteicos). Albúmina y proteínas con valores iguales o superiores a los
estándares de laboratorio.
2. Incompleta: Diariamente deja parte de la dieta (platos proteicos). Albúmina y proteínas con valores iguales o superiores a los estándares de laboratorio.
3. No ingesta oral, ni enteral, ni parenteral superior a 3 días y/o desnutrición previa. Albúmina y proteínas con valores inferiores a los estándares de
laboratorio.
Actividad
0. Deambula: Autonomía completa para caminar.
1. Deambula con ayuda: Deambula con ayuda ocasional (bastones, muletas, soporte humano, etc.).
2. Siempre precisa ayuda: Deambula siempre con ayuda (bastones, soporte humano, etc.).
3. No deambula: Paciente que no deambula. Reposo absoluto.
15
ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 3 99

Validación de la escala EMINA © : un instrumento de valoración del riesgo
de desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados
de la muestra, estudiando en esta ocasión 1.172 enfermos.
(Previamente se realizaron sesiones de
adiestramiento de la escala de valoración a las enfermeras
de cada hospital.)
Para evaluar la validez se estudiaron 673 pacientes.
La técnica de muestreo utilizada ha sido aleatoria.
Los enfermos eran seleccionados a partir del listado
diario de nuevos ingresos en cada hospital para evaluar
la validez, y a partir del listado de enfermos ingresados
para evaluar la fiabilidad.
Para el estudio de la fiabilidad se recogieron las
siguientes variables:
– Identificación del hospital, de la unidad y del paciente.
– Identificación del observador externo.
– Evaluación del riesgo con la escala EMINA © . Los
cinco criterios que componen la escala son: estado
mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad
(anexo 1). Cada uno de ellos se valora del 0 al 3;
por tanto, la puntuación total de la escala oscila entre
0 y 15: 0 para los pacientes que no tienen riesgo y
15 para los de máximo riesgo. Así pues, se establecieron
los siguientes grupos según la puntuación total:
0 = sin riesgo; 1-4 = riesgo bajo; 5-8 = riesgo medio;
9-15 = riesgo elevado.
Para el estudio de la validez se recogieron las siguientes
variables:
– Identificación del hospital y de la unidad en la
que estaba ingresado el paciente.
– Datos del paciente: sexo, edad, talla, peso y fecha
de ingreso.
– Datos sobre la úlcera: presencia o ausencia, número
de úlceras, fecha de detección y estadio. (Se
consideró úlcera de estadio I la zona eritematosa
que no recupera el color en 30 minutos. Epidermis y
dermis afectadas.)
– Evaluación del riesgo con la escala EMINA © .
Los instrumentos utilizados para la recogida de
datos han sido dos parrillas elaboradas por el equipo
investigador: una para registrar las variables de la
fiabilidad y otra para las del estudio de la validez.
Se realizó en primer lugar el estudio de la fiabilidad
interobservador, para una vez conocidos los resultados
de éste, pasar a desarrollar el estudio de la
validez. El riesgo del paciente era evaluado por un
observador externo a los hospitales del ICS (previamente
adiestrado), y por las enfermeras de cada unidad,
con un intervalo de tiempo entre ambas observaciones
no superior a 30 minutos, para que no hubiese
sesgos de contaminación o de variación del
riesgo de los pacientes.
Para el estudio de la validez, se realizó un seguimiento
durante 7 días consecutivos a la muestra de
pacientes a partir del día que ingresaban en los hospitales.
Diariamente se recogió información para ver
si desarrollaban úlcera por presión y se evaluó el
riesgo con la escala EMINA © , así como el resto de variables.
Si los pacientes ingresaban por la tarde-noche
se contabilizó como primer día de valoración el
día siguiente por la mañana. Se acababa el seguimiento
de los pacientes cuando desarrollaban úlcera
o cuando se cumplían los 7 días establecidos para la
observación. Todas las evaluaciones fueron realizadas
por el equipo investigador de cada hospital.
Los datos se analizaron con el paquete de programas
estadísticos SPSS versión 9.0. Para calcular el
índice kappa ponderado se utilizó el programa kappa
v.2 de Manel Jariod y Pàmias (1996); y para calcular
el área de la curva ROC, la sensibilidad y la especificidad,
la macro !ROC para SPSS (Doménech, Granero
y Bonillo, 2000).
Las variables cualitativas se han descrito con la
distribución de frecuencias de cada una de las categorías,
y las cuantitativas mediante la media y la desviación
estándar cuando seguían una distribución
normal, y mediante la mediana, valor mínimo y máximo
en caso contrario.
El estudio de la fiabilidad se realizó mediante diferentes
pruebas según la distribución de la variable
en estudio: variable ordinal (criterios de la escala):
índice kappa ponderado, utilizando como sistema de
ponderación el cuadrado de las diferencias; variable
cuantitativa (puntuación total escala): coeficiente
de correlación intraclases. En ambos casos se calcularon
los correspondientes intervalos de confianza
del 95%.
En el estudio de la validez de la escala se obtuvo la
curva ROC, así como los valores de sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo.
El nivel de significación estadística aceptado fue
del 5% (p < 0,05).
Resultados
Resultados de la fiabilidad
Se han estudiado 1.172 enfermos para evaluar la
fiabilidad de la escala.
Se obtuvo un coeficiente de correlación intraclases
para la puntuación total de la escala de 0,93 (IC
del 95%, 0,93-0,94).
TABLA 1. Índices kappa ponderados
de los 5 criterios de la escala EMINA ©
Criterio Índice kappa ponderado IC del 95%
Estado mental 0,92 0,89-0,95
Movilidad 0,86 0,83-0,88
Incontinencia 0,83 0,79-0,87
Nutrición 0,72 0,66-0,78
Actividad 0,92 0,90-0,94
100 ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 3 16

Validación de la escala EMINA © : un instrumento de valoración del riesgo
de desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados
Los índices kappa ponderados obtenidos para cada
uno de los cinco criterios, que se muestran en la tabla
1, oscilan entre 0,72 el más bajo y 0,92 el más elevado.
Resultados de la validez
Las características de los 673 pacientes estudiados
son las siguientes:
Mediana de edad de 65 años (mín = 14, máx =
99); 355 son varones (53%); la mediana del índice
de Quetelet es de 25 (mín = 15, máx = 65).
Para presentar el riesgo, se ha calculado la media de
todos los días de observación de cada paciente. Según
la escala EMINA © , había 105 pacientes sin riesgo, 289
con riesgo bajo, 170 con riesgo medio y 109 con riesgo
elevado.
Presentan úlceras 47 de los 673 pacientes, por lo
que la incidencia de úlceras ha sido del 7% (IC del
95%, 5%-9%), casi todas ellas localizadas en sacro y de
16
14
TABLA 2. Valores de sensibilidad, especificidad,
eficiencia, predictivo positivo y negativo para cada
punto de corte de la escala EMINA © *
Punto SENS ESPEC EFIC VPP VPN
corte (%) (%) (%) (%) (%)
0,00 100,0 0,0 7,0 7,0, –
0,00 97,9 27,6 32,5 9,2 99,4
1,00 97,9 39,9 44,0 10,9 99,6
2,00 95,7 53,2 56,2 13,3 99,4
3,00 91,5 62,3 64,3 15,4 99,0
4,00 76,6 71,6 71,9 16,9 97,6
5,00 72,3 77,8 77,4 19,7 97,4
6,00 57,4 81,9 80,2 19,3 96,2
7,00 53,2 86,6 84,2 23,0 96,1
8,00 38,3 90,6 86,9 23,4 95,1
9,00 27,7 94,4 89,7 27,1 94,5
10,00 8,5 97,4 91,2 20,0 93,4
11,00 2,1 99,4 92,6 20,0 93,1
12,00 0,0 99,8 92,9, – 93,0
13,00 0,0 100,0 93,0, – 93,0
*Valores calculados para una incidencia del 7% y para un coste de un
falso positivo igual al de un falso negativo (igual a 1 para ambos).
SENS: sensibilidad; ESPEC: especificidad; EFIC: eficacia (clasificados
correctamente); VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo
negativo.
Puntuación escala EMINA ©
12
10
8
6
4
2
0
–2
N =
47
Sí
626
No
estadio I. La mediana del día de aparición de la lesión
fue de 4 días (mín = 2, máx = 7).
El riesgo de los pacientes, según que desarrollaran
úlcera o no, se observa en la figura 1.
El área bajo la curva ROC es de 0,82 (IC del 95%,
0,79-0,85; EE = 0,015) (fig. 2).
Los valores de sensibilidad, especificidad, eficiencia
(porcentaje correctamente clasificados), valor predictivo
positivo y negativo, para cada punto de corte de la
escala EMINA © se presentan en la tabla 2.
Aparición úlcera
Discusión
Fig. 1. Riesgo de los pacientes según que presentasen
o no úlcera.
Sensibilidad (%)
100
80
60
40
20
0
0 20 40 60 80 100
1-Especificidad (%)
Fig. 2. Curva ROC de la escala EMINA © .
Para evaluar la escala EMINA © se ha estudiado
la fiabilidad interobservador, ya que es un instrumento
que será utilizado por un gran número de
enfermeras en la práctica asistencial, y lo que interesaba
era conocer si todas las enfermeras evaluaban
el riesgo de los pacientes de desarrollar úlceras por
presión de igual forma.
Aunque tal como se ha explicado en el apartado
de Pacientes y métodos el coeficiente de correlación
intraclases para la puntuación global de la escala
era elevado, la concordancia del criterio de nutrición
no se consideró suficiente, por lo que se evaluó
de nuevo la fiabilidad tras modificar la definición de
los criterios de la escala para facilitar su interpretación
y realizar sesiones de entrenamiento con la escala
en todos los hospitales.
La fiabilidad resultante puede considerarse muy
satisfactoria, por lo que la escala EMINA © puede ser
utilizada por las diferentes enfermeras de los centros
asistenciales.
17
ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 3 101

Validación de la escala EMINA © : un instrumento de valoración del riesgo
de desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados
La comparación con los estudios de validación de
otras escalas se hace difícil, ya que las pruebas estadísticas
utilizadas para evaluar la fiabilidad interobservadores
no son las mismas que las utilizadas en el
presente estudio; en algunos de ellos utilizan el coeficiente
de correlación, que no es adecuado para
evaluar la concordancia, o el porcentaje simple de
acuerdos. Otros estudios no reflejan resultados de la
fiabilidad de las escalas evaluadas, o han estudiado
pocos pacientes o presentan diferente metodología
7,10,20,23,24,26,28,29,32,34-36 .
Para evaluar la validez de criterio quizá se podría
haber observado a los pacientes durante más tiempo,
tal como lo han hecho en otros estudios 25,27-31,34 ,
pero la estancia media de los pacientes en los hospitales
en los que se ha realizado el seguimiento no es
tan alta para que ello sea posible, ya que algunos de
los estudios referenciados se han realizado en centros
de larga estancia. Además, tal y como reflejan
algunas publicaciones, gran parte de las úlceras por
presión se desarrollan durante los primeros 7 días de
ingreso 16,23,30,31 .
Una de las limitaciones del estudio se podría encontrar
a la hora de estudiar la validez de criterio ya
que, para conocer realmente si los pacientes desarrollan
úlcera o no, habría que eliminar los factores
externos que pueden influir en su presentación, como
son las medidas preventivas, la aplicación de material
reductor de la presión, y otras, lo cual evidentemente
no se puede realizar, ya que plantearía graves
problemas éticos. Este aspecto quedó minimizado
por el hecho de que en todos los hospitales existen
protocolos de prevención de las úlceras por presión,
y por tanto las medidas aplicadas a todos los pacientes
han sido similares, ya que se consensuaron las actividades
básicas a realizar a partir de la revisión de
los protocolos.
Los resultados sobre la validez evidencian que la
incidencia de úlceras que se ha encontrado en el estudio
es similar a la encontrada habitualmente en los
hospitales, ya que aunque se realizan cortes de prevalencia
en todos los hospitales del ICS cada 6 meses,
algunos hospitales también recogen datos sobre
incidencia, y las cifras, en ambos casos, no superan
el 10%.
A partir de los valores obtenidos que se muestran
en la tabla 3, se han modificado los puntos de corte
que se habían establecido para la escala. Así se consideran
pacientes con riesgo bajo cuando la puntuación
oscila de 1 a 3 (antes de 1 a 4), con riesgo medio
de 4 a 7 (antes de 5 a 8) y con riesgo alto de 8 a
15 (antes de 9 a 15).
La comparación de estos resultados con los de
otros estudios, al igual que sucedía con la fiabilidad,
no es posible, o se ha de hacer con cautela, ya que la
incidencia de úlceras es diferente (lo que influye en
la diferencia de algunos valores), el seguimiento de
los pacientes se ha realizado de forma distinta a la
planteada en el presente estudio, utilizando otra metodología
o el análisis estadístico realizado en ocasiones
no refleja los mismos parámetros analizados
23,25,27-29,34,37 .
Tanto la curva ROC como los valores de sensibilidad,
especificidad, eficacia y valores predictivos encontrados
reflejan que la escala EMINA © es válida para
medir el riesgo de desarrollar úlceras por presión
en los pacientes ingresados en los hospitales del ICS.
La escala podría servir para ser aplicada a pacientes
similares de otros centros e incluso la podrían utilizar
también las enfermeras de centros de asistencia
primaria.
Se deberían seguir realizando más estudios de validación
de las escalas utilizadas en los diferentes
ámbitos, con una metodología científica adecuada.
La utilización de escalas para identificar el riesgo
de los pacientes permitirá, desde el momento que
ingresan en el hospital, establecer las medidas preventivas
para evitar la aparición de estas lesiones. La
clasificación en grupos de riesgo posibilita la elaboración
de un protocolo de prevención con medidas
diferenciadas para cada grupo de riesgo, para así optimizar
los recursos existentes al no aplicar medidas
preventivas a pacientes que no las precisen.
En caso de que los pacientes desarrollen úlceras, se
han de detectar en sus estadios iniciales (I o II) para
realizar las acciones establecidas en un protocolo de
tratamiento que, junto con las actividades preventivas,
impedirá su evolución a estadios superiores, lo cual supondría
un coste superior no sólo para los pacientes sino
para todo el sistema sanitario.
Agradecimientos. Las autoras desean expresar su agradecimiento
a todas las personas que han hecho posible la realización del estudio:
pacientes, enfermeras de los centros, asesores y enfermeras
de los equipos investigadores de cada subproyecto, y en especial a
las tres enfermeras que participaron como observadores externos
en el estudio de la fiabilidad.
Bibliografía
1. Fagan R, Closs SJ. Pressure sore management in the independent
sector: 1. Br J Nursing 1996; 5 (18): 1138-1145.
2. VandenBosch T, Montoye C, Satwicz M, Durke-Leonard K, Boylan-
Lewis B. Predictive validity of the Braden scale and nurse perception
in identifying pressure ulcer risk. Applied Nursing Research
1996; 9 (2): 80-86.
3. Bergstrom N, Braden B. A prospective study of pressure sore risk
among institutionalized elderly. JAGS 1992; 40 (8): 747-758.
4. Barbero FJ, Villar R. Mejora continua de la calidad en las lesiones
por presión mediante la valoración del riesgo de aparición. Enfermería
Clínica 1998; 8 (4): 141-150.
5. Kemp M, Keithley JK, Smith DW, Morreale B. Factors that contribute
to pressure sores in surgical patients. Res Nursing Health
1990; 13: 293-301.
6. Watkinson C. Inter-rater reliability of risk-assessment scales. Professional
Nurse 1996; 2 (2): 751-756.
7. Hamilton F. An analysis of the literature pertaining to pressure sore
risk-assessment scales. J Clin Nursing 1992; 1: 185-193.
102 ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 3 18

Validación de la escala EMINA © : un instrumento de valoración del riesgo
de desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados
8. Smith LN, Booth N, Douglas D, Robertson WR, Walker A, Durie M
et al. A critique of “at risk” pressure sore assessment tools. J Clin
Nursing 1995; 4: 153-159.
9. MacDonald K. The reliability of pressure sore risk-assessment tools.
Professional Nurse 1995; 2 (3): 169-172.
10. Edwards M. The rationale for the use of risk calculators in pressure
sore prevention, and the evidence of the reliability and validity of
published scales. J Advan Nursing 1994; 20: 288-296.
11. Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson J, Brand HK. Predictors of
pressure ulcer healing among long-term care residents. JAGS 1997;
45 (1): 30-34.
12. Bridel J. The epidemiology of pressure sores. Nursing Standard
1993; 7 (42): 25-30.
13. Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Multi-site
study of incidence of pressure ulcers and the relationship between
risk level, demographic characteristics, diagnoses, and prescription
of preventive interventions. JAGS 1996; 44: 22-30.
14. Xakellis GC, Frantz RA, Arteaga M, Nguyen M, Lewis A. A comparison
of patient risk for pressure ulcer development with nursing use
of preventive interventions. JAGS 1992; 40 (12): 1250-1254.
15. Norton D. Calculating the risk: Reflections on the Norton Scale. Advan
Wound Care 1996; 9 (6): 38-43.
16. VandenBosch T, Montoye C, Satwicz M, Durkee-Leonard K, Boylan-
Lewis B. Predictive validity of the Braden scale and nurse perception
in identifying pressure ulcer risk. Appl Nurs Res 1996; 9 (2):
80-86.
17. Soldevilla JJ. Guía práctica en la atención de las úlceras de piel (4.ª
ed). Madrid: Grupo Masson, 1998.
18. Torra JE. Valorar el riesgo de presentar úlceras por presión. ROL
1997 (224): 23-30.
19. Flanagan M. Choosing pressure sore risk assessment tools. Professional
Nurse Supplement 1997; 12 (6): S3-S7.
20. Deeks JJ. Pressure sore prevention: using and evaluating risk assessment
tools. Br J Nursing 1996; 585: 313-320.
21. Healey F. Classification of pressure sores: 2. Br J Nursing 1996; 5
(9): 567-574.
22. Bridel J. Assessing the risk of pressure sores. Nursing Standard
1993; 7 (25): 32-35.
23. Braden BJ, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden scale for
pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs Health
1994; 17: 459-470.
24. Edwards M. Pressure sore risk calculators: some methodological issues.
J Clin Nursing 1996; 5: 307-312.
25. Quiralte C, Martínez RM, Fernández C. Estudio de la validez de criterio
de la escala de Norton modificada del Hospital Clínico San
Carlos. Enfermería Clínica 1998; 8 (4): 151-155.
26. Bermejo CJ, Beamud M, de la Puerta M, Ayuso ME, Martín S, Martín
C. Fiabilidad interobservadores de dos escalas de detección del
riesgo de formación de úlceras por presión en enfermos de 65 o
más años. Enfermería Clínica 1998; 8 (6): 242-247.
27. Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Predicting
pressure ulcer risk. A multisite study of the predictive validity
of the Braden scale. Nursing Research 1998; 47 (5): 261-269.
28. Edwards M. The levels of reliability and validity of the Waterlow
pressure sore risk calculator. J Wound Care 1995; 4 (8): 373-378.
29. Ramundo JM. Reliability and validity of the Braden scale in the
home care setting. JWOCN 1995; 22 (3): 128-134.
30. Capobianco ML, McDonald DD. Factors affecting the predictive validity
of the Braden scale. Advan Wound Care 1996; 9 (6): 32-36.
31. Mei-che S, Kwok-shing T. Predicting pressure sore risk with the
Norton, Braden, and Waterlow scales in a Hong Kong Rehabilitation
Hospital. Nursing Research 1998; 47 (3): 147-153.
32. Watkinson C. Inter-rater reliability of risk-assessment scales. Professional
Nurse 1996; 2 (2): 751-756.
33. Grupo de Enfermería del Institut Català de la Salut. Úlceras por
presión: método de consenso como estrategia de mejora de la calidad
asistencial. Enfermería Clínica 1998; 8 (3): 110-115.
34. Bergstrom N, Braden B, Laguzza A, Holman V. The Braden scale for
predicting pressure sore risk. Nursing Research 1987; 36: 205-210.
35. Towey A, Erland S. Validity and reliability of an assessment tool for
pressure ulcer risk. Decubitus 1988; 1: 40-48.
36. Bridel J. Assessing the risk of pressure sores. Nursing Standard
1993; 25: 32-35.
37. García F, Bermejo J, Pérez MJ, Ramírez C, Fernández MA, Cano MC,
et al. Validación de dos escalas de valoración del riesgo de úlceras por
presión: Gosnell y Nova-4. Rev ROL Enf 1999; 22: 685-687.
19
ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 3 103