Tratamiento de la Infección en las Heridas - Gneaupp
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DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
<strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
infección <strong>en</strong><br />
heridas<br />
Una estrategia integrada para el<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>de</strong> heridas<br />
Desmitificando <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta<br />
<strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> tópico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras por<br />
presión infectadas <strong>de</strong> estadios 3 y 4<br />
Antimicrobianos tópicos e infección <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
zona quirúrgica
DIRECTOR GERENTE<br />
Suzie Calne<br />
ASESOR EDITORIAL PRINCIPAL<br />
Christine Moffatt<br />
Profesora <strong>de</strong> Enfermería y Codirectora, C<strong>en</strong>tre for Research and Implem<strong>en</strong>tation of Clinical<br />
Practice, Faculty of Health and Social Sci<strong>en</strong>ces, Thames Valley University, Londres, Reino Unido<br />
Financiado con una beca<br />
doc<strong>en</strong>te ilimitada <strong>de</strong>:<br />
ConvaTec carece <strong>de</strong> control<br />
sobre el cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> este<br />
docum<strong>en</strong>to. Las opiniones<br />
expresadas <strong>en</strong> esta publicación<br />
correspon<strong>de</strong>n a sus autores y no<br />
reflejan necesariam<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s <strong>de</strong><br />
ConvaTec.<br />
Docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Posicionami<strong>en</strong>to.<br />
GNEAUPP. Nº 6 - Mayo 2006<br />
© MEDICAL EDUCATION<br />
PARTNERSHIP LTD, 2006<br />
Reservados todos los <strong>de</strong>rechos. Se<br />
prohíb<strong>en</strong> <strong>la</strong> reproducción, copia y<br />
transmisión <strong>de</strong> esta publicación sin<br />
autorización por escrito. No podrá<br />
reproducirse, copiarse ni transmitirse<br />
ningún párrafo <strong>de</strong> esta publicación,<br />
salvo con autorización por escrito<br />
previa o <strong>de</strong> acuerdo con lo estipu<strong>la</strong>do<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> Copyright, Designs & Pat<strong>en</strong>ts Act<br />
1988 o <strong>en</strong> <strong>la</strong>s disposiciones <strong>de</strong><br />
cualquier lic<strong>en</strong>cia que autorice <strong>la</strong> copia<br />
limitada, publicada por <strong>la</strong> Copyright<br />
Lic<strong>en</strong>sing Ag<strong>en</strong>cy, 90 Tott<strong>en</strong>ham Court<br />
Road, London W1P 0LP.<br />
Cuando se cite este docum<strong>en</strong>to, <strong>la</strong><br />
refer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>be indicar:<br />
European Wound Managem<strong>en</strong>t<br />
Association (EWMA). Position<br />
Docum<strong>en</strong>t: Managem<strong>en</strong>t of wound<br />
infection. London: MEP Ltd, 2006.<br />
EDITORES CONSULTORES<br />
Rose Cooper<br />
Profesora Adjunta <strong>de</strong> Microbiología, University of Wales Institute, Cardiff (UWIC), Cardiff, Gales,<br />
Reino Unido<br />
Brian Gilchrist<br />
Profesor Titu<strong>la</strong>r, Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Enfermería, The Flor<strong>en</strong>ce Nightingale School of Nursing and<br />
Midwifery, King’s College London, Londres, Reino Unido<br />
Finn Gottrup<br />
Profesor <strong>de</strong> Cirugía, Universidad <strong>de</strong> Dinamarca <strong>de</strong>l Sur, C<strong>en</strong>tro Universitario <strong>de</strong> Cicatrización <strong>de</strong><br />
<strong>Heridas</strong>, Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Cirugía Plástica, Hospital <strong>de</strong> O<strong>de</strong>nse, Dinamarca<br />
David Leaper<br />
Profesor Emérito <strong>de</strong> Cirugía, University of Newcastle Upon Tyne, Reino Unido<br />
Robert Pratt<br />
Profesor <strong>de</strong> Enfermería y Director <strong>de</strong>l Richard Wells Research C<strong>en</strong>tre, Faculty of Health and<br />
Human Sci<strong>en</strong>ces, Thames Valley University, Londres, Reino Unido<br />
Peter Vow<strong>de</strong>n<br />
Profesor Invitad <strong>de</strong> Investigación <strong>en</strong> Cicatrización <strong>de</strong> <strong>Heridas</strong>, University of Bradford, y Cirujano<br />
Vascu<strong>la</strong>r, Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Cirugía Vascu<strong>la</strong>r, Bradford Royal Infirmary, Bradford, Reino Unido<br />
ASESORES EDITORIALES<br />
Sylvie Meaume<br />
Especialista <strong>en</strong> Dermatología y Gerontología, Hospital Charles Foix, Ivry sur Seine, Francia<br />
Marco Romanelli<br />
Director <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Investigación <strong>en</strong> Cicatrización <strong>de</strong> <strong>Heridas</strong>, Universidad <strong>de</strong> Pisa, Italia<br />
Hiromi Sanada<br />
Profesor, Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Enfermería Gerontológica, División <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud y<br />
Enfermería, Facultad <strong>de</strong> Medicina, Universidad <strong>de</strong> Tokio, Japón<br />
J Javier Sol<strong>de</strong>vil<strong>la</strong> Ágreda<br />
Profesor <strong>de</strong> Enfermería Geriatría, EUE Universidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Rioja, Logroño, España<br />
Masahito Tachi<br />
Profesor Asociado, Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Cirugía Plástica y Reconstructiva, Facultad <strong>de</strong> Medicina,<br />
Universidad <strong>de</strong> Tohoku, Japón<br />
Luc Téot<br />
Profesor Asist<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Cirugía, Hospital Universitario, Montpellier, Francia<br />
Ulrich Ziegler<br />
Cirujano Plástico y Estético (cirugía g<strong>en</strong>eral y <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano), Stuttgart, Alemania<br />
DISEÑO<br />
Jane Walker<br />
IMPRESO POR<br />
Viking Print Services, Reino Unido<br />
TRADUCCION DE LAS EDICIONES EXTRANJERAS<br />
RWS Grupo, Medical Trans<strong>la</strong>tion Division, Londres, Reino Unido<br />
SUBREDACTOR JEFE<br />
Rachel Wheeler<br />
GESTOR DEL PROYECTO EDITORIAL<br />
Kathy Day<br />
DIRECTOR DE LA PUBLICACIÓN<br />
Jane Jones<br />
PUBLICADO POR MEDICAL EDUCATION PARTNERSHIP LTD<br />
53 Hargrave Road, London N19 5SH, Reino Unido<br />
Tel: +44(0)20 7561 5400 Correo electrónico: info@mepltd.co.uk<br />
EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION<br />
Secretaría: PO BOX 864, London SE1 8TT, Reino Unido<br />
Tel.: +44 (0)20 7848 3496 www.ewma.org
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
<strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>en</strong> heridas<br />
J Javier Sol<strong>de</strong>vil<strong>la</strong> Agreda 1 CJ Moffatt 2<br />
1. Profesor <strong>de</strong> Enfermería<br />
Geriátrica. EUE Universidad <strong>de</strong><br />
La Rioja, Logroño, España.<br />
2. Profesora <strong>de</strong> Enfermería y<br />
Codirectora, C<strong>en</strong>tre for Research<br />
and Implem<strong>en</strong>tation of Clinical<br />
Practice, Faculty of Health and<br />
Social Sci<strong>en</strong>ces, Thames Valley<br />
University, Londres, Reino Unido,<br />
y antigua Presi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
European Wound Managem<strong>en</strong>t<br />
Association (EWMA).<br />
El temor a <strong>la</strong>s infecciones <strong>en</strong> <strong>la</strong>s heridas, con in<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> su etiología, y <strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong> métodos<br />
para contro<strong>la</strong>r<strong>la</strong>s, han sido unos elem<strong>en</strong>tos constantes durante toda <strong>la</strong> historia <strong>de</strong>l cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas.<br />
Este proceso llegó a un mom<strong>en</strong>to crucial <strong>en</strong> el <strong>de</strong>c<strong>en</strong>io <strong>de</strong> 1950 con el <strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los<br />
antibióticos. Sin embargo, años más tar<strong>de</strong>, esta revolución célebre <strong>en</strong> el control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones<br />
bacterianas corre el peligro <strong>de</strong> per<strong>de</strong>r importancia por <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> microorganismos resist<strong>en</strong>tes. Se<br />
han int<strong>en</strong>tado e<strong>la</strong>borar políticas coher<strong>en</strong>tes para reducir al mínimo <strong>la</strong>s consecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> este problema y<br />
optimizar el uso <strong>de</strong> los antibióticos. Incluso hoy <strong>en</strong> día, esta cuestión sigue si<strong>en</strong>do uno <strong>de</strong> los retos más<br />
importantes para el sistema sanitario español.<br />
En particu<strong>la</strong>r, este aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia bacteriana ha justificado el uso <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> opciones<br />
terapéuticas; algunas <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s son remedios tradicionales, como compuestos antimicrobianos tópicos,<br />
especialm<strong>en</strong>te <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta, el yodo y <strong>la</strong> miel, así como el tratami<strong>en</strong>to con (todavía no utilizado <strong>en</strong> España) .<br />
Por <strong>de</strong>sgracia, el uso indiscriminado <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> estos recursos, junto con <strong>la</strong> falta <strong>de</strong> datos fiables<br />
sobre ellos, han g<strong>en</strong>erado una controversia consi<strong>de</strong>rable <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción con este tema.<br />
Este docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> posicionami<strong>en</strong>to sobre el “<strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>en</strong> heridas” es <strong>la</strong><br />
continuación <strong>de</strong>l docum<strong>en</strong>to publicado el año pasado, <strong>en</strong> el que se examinaron los criterios para <strong>la</strong><br />
infección <strong>en</strong> heridas y los complejos retos clínicos a los que se <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tan los profesionales sanitarios al<br />
<strong>de</strong>cidir el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes tipos <strong>de</strong> heridas. Por este motivo, es necesario<br />
prestar at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> nuevo a los antimicrobianos tópicos. Hay que seña<strong>la</strong>r que <strong>en</strong> este docum<strong>en</strong>to no se<br />
analizan los antibióticos tópicos.<br />
Un tema recurr<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los cuatro artículos que forman parte <strong>de</strong> este docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> opinión es <strong>la</strong> falta<br />
<strong>de</strong> datos sólidos in vivo que justifiqu<strong>en</strong> el uso <strong>de</strong> los antimicrobianos tópicos <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
heridas infectadas. No obstante, los autores han realizado una revisión crítica <strong>de</strong> <strong>la</strong> bibliografía disponible<br />
con el fin <strong>de</strong> formu<strong>la</strong>r recom<strong>en</strong>daciones que ayu<strong>de</strong>n a los clínicos <strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones.<br />
En el primer artículo, cuyos autores son Vow<strong>de</strong>n y Cooper, se <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> los estadios clínicos <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
infección basándose <strong>en</strong> los cambios observados durante <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> cicatrización, junto<br />
con los signos <strong>de</strong> infección sutiles o más obvios que pue<strong>de</strong>n facilitar <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones. En el artículo<br />
se hace hincapié <strong>en</strong> <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> conocer <strong>la</strong> posible función que <strong>de</strong>sempeña cada tipo específico <strong>de</strong><br />
bacteria <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes situaciones clínicas, así como <strong>en</strong> <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> establecer objetivos concretos <strong>de</strong>l<br />
tratami<strong>en</strong>to y realizar una evaluación constante para <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> respuesta al tratami<strong>en</strong>to previsto.<br />
En el segundo artículo, firmado por Mail<strong>la</strong>rd y D<strong>en</strong>yer, se <strong>de</strong>scribe el efecto bactericida <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta y<br />
sus difer<strong>en</strong>tes grados <strong>de</strong> eficacia fr<strong>en</strong>te a diversos grupos <strong>de</strong> bacterias. Por ejemplo, aunque <strong>la</strong> utilidad <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta para contro<strong>la</strong>r bacterias como Pseudomonas aeruginosa es bi<strong>en</strong> conocida, se sabe poco acerca <strong>de</strong><br />
cómo actúa sobre los microorganismos anaerobios, que son un problema frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong>s heridas<br />
crónicas. Los autores revisan varios factores que pue<strong>de</strong>n influir <strong>en</strong> <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>en</strong> una herida y<br />
sopesan sus posibles implicaciones clínicas. Finalizan el artículo haci<strong>en</strong>do una serie <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones<br />
útiles, <strong>en</strong>tre el<strong>la</strong>s <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> combinar <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta con otros compuestos.<br />
En el tercer artículo, Moore y Romanelli llegan a <strong>la</strong> conclusión <strong>de</strong> que los antimicrobianos tópicos<br />
<strong>de</strong>sempeñan una función importante <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras por presión <strong>de</strong> grados 3 ó 4 con<br />
una carga bacteriana elevada o signos precoces <strong>de</strong> infección localizada. Los autores también seña<strong>la</strong>n que<br />
dichas heridas son complejas y <strong>de</strong> nuevo recalcan <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> elegir el producto correcto para<br />
contro<strong>la</strong>r con éxito aspectos como <strong>la</strong> localización anatómica, <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> tractos o conductos<br />
sinusales y los difer<strong>en</strong>tes grados <strong>de</strong> exudado.<br />
En el último artículo, Melling, Gould y Gottrup se c<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong> los antimicrobianos tópicos<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s heridas quirúrgicas que cicatrizan por primera int<strong>en</strong>ción con una infección local superficial. Los<br />
autores recalcan que aunque los antisépticos son muy útiles para prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong>s infecciones durante <strong>la</strong>s<br />
interv<strong>en</strong>ciones quirúrgicas, <strong>la</strong> utilidad <strong>de</strong> los antimicrobianos <strong>en</strong> este tipo <strong>de</strong> heridas es limitada. Se<br />
<strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> varias situaciones <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que los antimicrobianos tópicos podrían ser útiles como tratami<strong>en</strong>to<br />
adyuvante.<br />
El grado <strong>de</strong> colonización bacteriana <strong>de</strong> una herida que se consi<strong>de</strong>ra aceptable varía <strong>en</strong> función <strong>de</strong>l<br />
tipo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to propuesto. En <strong>la</strong>s heridas que es necesario cerrar quirúrgicam<strong>en</strong>te mediante un<br />
injerto o mediante el uso <strong>de</strong> productos <strong>de</strong> bioing<strong>en</strong>iería pue<strong>de</strong> ser necesario que los grados <strong>de</strong><br />
colonización sean más bajos, así como erradicar totalm<strong>en</strong>te ciertas especies <strong>de</strong> bacterias antes <strong>de</strong>l<br />
tratami<strong>en</strong>to. Para que una herida cicatrice no es necesario que sea estéril, por lo que no está justificado el<br />
uso <strong>de</strong> antimicrobianos tópicos simplem<strong>en</strong>te para reducir <strong>la</strong> carga bacteriana <strong>de</strong> heridas que están <strong>en</strong><br />
proceso <strong>de</strong> cicatrización. Ya hay pruebas <strong>de</strong> que <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia bacteriana ha causado problemas <strong>en</strong><br />
innumerables casos. Por consigui<strong>en</strong>te, existe una necesidad urg<strong>en</strong>te <strong>de</strong> realizar estudios <strong>de</strong> investigación<br />
que aport<strong>en</strong> información c<strong>la</strong>ra y fiable sobre qué tipo <strong>de</strong> antimicrobianos hay que usar y <strong>en</strong> qué<br />
condiciones. Es evi<strong>de</strong>nte que si queremos que los antimicrobianos tópicos sigan si<strong>en</strong>do un tratami<strong>en</strong>to<br />
eficaz, es es<strong>en</strong>cial utilizarlos <strong>de</strong> forma s<strong>en</strong>sata, apropiada, intelig<strong>en</strong>te y pru<strong>de</strong>nte.<br />
1
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
Estrategia integrada para el<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>de</strong> heridas<br />
P Vow<strong>de</strong>n 1 , RA Cooper 2<br />
INTRODUCCIÓN<br />
MICROBIOLOGÍA<br />
Todas <strong>la</strong>s heridas conti<strong>en</strong><strong>en</strong> microorganismos, pero <strong>la</strong> mayoría no están infectadas.<br />
El espectro <strong>de</strong> interacciones <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> flora microbiana y el huésped pue<strong>de</strong><br />
gradualm<strong>en</strong>te llegar a un punto <strong>en</strong> el que el proceso <strong>de</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida se<br />
altera o empiezan a aparecer efectos localizados nocivos para el huésped. Cuando se<br />
produce esta transición, está indicado llevar a cabo una interv<strong>en</strong>ción inmediata para<br />
prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> infección.<br />
Han surgido muchos problemas asociados a <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia a los<br />
antibióticos y al aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> su preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>bido al uso y al empleo incorrecto <strong>de</strong><br />
los antibióticos. También se ha comunicado resist<strong>en</strong>cia a los ag<strong>en</strong>tes tópicos 1 , por lo<br />
cual, para que los antimicrobianos actuales sigan si<strong>en</strong>do eficaces, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> usarse<br />
correctam<strong>en</strong>te. En este artículo se examinan <strong>la</strong>s observaciones clínicas y <strong>la</strong>s<br />
estrategias <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to necesarias para <strong>de</strong>terminar si es necesario llevar a cabo<br />
una interv<strong>en</strong>ción apropiada con antimicrobianos.<br />
Hay que recordar que el diagnóstico <strong>de</strong> una infección <strong>en</strong> una herida se basa <strong>en</strong> el criterio<br />
clínico y que <strong>la</strong> información sobre especies <strong>de</strong> microbios que proporcionan los<br />
<strong>la</strong>boratorios a los médicos pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er poco valor si no se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>la</strong>s<br />
características <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te 2 . De forma correcta, se pi<strong>de</strong> consejo a los <strong>la</strong>boratorios cuando<br />
es necesario confirmar una infección, cuando un tratami<strong>en</strong>to antibiótico ha fracasado,<br />
cuando hay que hacer un análisis a un paci<strong>en</strong>te para comprobar si está infectado por un<br />
microorganismo concreto o cuando <strong>la</strong> cicatrización se ha <strong>de</strong>t<strong>en</strong>ido y se han <strong>de</strong>scartado<br />
todos los otros posibles factores <strong>de</strong> confusión.<br />
Entre <strong>la</strong>s muestras <strong>de</strong> heridas obt<strong>en</strong>idas para los análisis <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio figuran frotis,<br />
pus, biopsias, aspiración percutánea y ocasionalm<strong>en</strong>te residuos <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida. Los aspectos<br />
re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong> obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> muestras se han com<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> otras publicaciones 3,4 . De<br />
un frotis <strong>de</strong> heridas crónicas normalm<strong>en</strong>te se aís<strong>la</strong>n bacterias; también pue<strong>de</strong>n ais<strong>la</strong>rse<br />
levaduras, hongos o protozoos (rara vez). Hay técnicas molecu<strong>la</strong>res más complejas<br />
basadas <strong>en</strong> el análisis <strong>de</strong>l ADN que reve<strong>la</strong>n <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> especies <strong>de</strong> microbios que no se<br />
pue<strong>de</strong>n cultivar con los métodos habituales 5,6 . No obstante, no <strong>de</strong>be <strong>en</strong>viarse una muestra<br />
<strong>de</strong> cada herida al <strong>la</strong>boratorio para su análisis.<br />
La i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> los microorganismos que están pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> una herida ayuda a<br />
c<strong>la</strong>rificar aspectos <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to porque:<br />
● si hay una infección sistémica, es útil i<strong>de</strong>ntificar los patrones <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad a<br />
antibióticos<br />
● los estreptococos betahemolíticos o <strong>la</strong>s especies <strong>de</strong> Pseudomonas son nocivos para los<br />
injertos <strong>de</strong> piel y es necesario erradicarlos antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía<br />
● ciertas combinaciones <strong>de</strong> bacterias (p.ej., Escherichia coli y Bacteroi<strong>de</strong>s fragilis) pue<strong>de</strong><br />
indicar <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> re<strong>la</strong>ciones sinérgicas cuando cantida<strong>de</strong>s pequeñas <strong>de</strong><br />
microorganismos pot<strong>en</strong>cian <strong>la</strong> infección clínica 7<br />
1. Profesor Invitado <strong>de</strong><br />
Investigación <strong>en</strong> Cicatrización <strong>de</strong><br />
<strong>Heridas</strong>, University of Bradford, y<br />
Cirujano Vascu<strong>la</strong>r, Departam<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Cirugía Vascu<strong>la</strong>r, Bradford<br />
Royal Infirmary, Bradford, Reino<br />
Unido.<br />
2. Profesor Adjunto <strong>de</strong><br />
Microbiología, University of Wales<br />
Institute, Cardiff (UWIC), Cardiff,<br />
Gales, Reino Unido.<br />
PUNTOS CLAVE<br />
1. El objetivo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s estrategias <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas <strong>de</strong>be ser proporcionar <strong>la</strong>s condiciones óptimas<br />
que promuevan <strong>la</strong> cicatrización rápida.<br />
2. Debe consi<strong>de</strong>rarse el uso <strong>de</strong> terapias antimicrobianas tópicas cuando se sospeche que está ocurri<strong>en</strong>do<br />
una progresión hacia una infección manifiesta o cuando se observe que <strong>la</strong> cicatrización se ha<br />
interrumpido.<br />
3. Debe evitarse el uso prolongado <strong>de</strong> antimicrobianos.<br />
4. El uso <strong>de</strong> antibióticos <strong>de</strong>be limitarse a situaciones clínicas concretas (p.ej., <strong>en</strong> infecciones manifiestas) y<br />
los microorganismos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser s<strong>en</strong>sibles.<br />
5. Debe examinarse regu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te el estado <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida y hay que cambiar <strong>la</strong> estrategia <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
cuando <strong>la</strong> cicatrización no progrese.<br />
2
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN EN HERIDAS<br />
Estadio 1: Pocos<br />
signos sutiles <strong>de</strong><br />
infección (cierto olor,<br />
dolor o exudado)<br />
La cicatrización<br />
progresa normalm<strong>en</strong>te<br />
Figura 1 | Estadios clínicos<br />
para <strong>de</strong>terminar una<br />
estrategia terapéutica<br />
Estadio 2: Más<br />
signos <strong>de</strong> infección<br />
(mayor olor, dolor o<br />
exudado)<br />
La cicatrización ya no<br />
progresa normalm<strong>en</strong>te<br />
Estadio 3: Signos<br />
manifiestos <strong>de</strong><br />
infección local<br />
(liberación <strong>de</strong> pus con<br />
e<strong>de</strong>ma, dolor, eritema<br />
y calor local)<br />
Signos <strong>de</strong> afectación <strong>de</strong>l<br />
tejido perilesional; <strong>la</strong><br />
herida parece estar <strong>en</strong><br />
mal estado o<br />
empeorando (celulitis,<br />
linfagitis o gangr<strong>en</strong>a)<br />
Estadio 4: Signos<br />
manifiestos <strong>de</strong><br />
infección local y<br />
signos <strong>de</strong> infección<br />
g<strong>en</strong>eral (fiebre y<br />
leucocitosis)<br />
Posibles signos <strong>de</strong><br />
afectación <strong>de</strong>l tejido<br />
perilesional, que pue<strong>de</strong><br />
causar sepsis y fallo<br />
multiorgánico y ser<br />
pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te mortal<br />
● si se <strong>de</strong>tecta una cepa resist<strong>en</strong>te a antibióticos (p.ej., SARM), hay que ais<strong>la</strong>r o<br />
<strong>de</strong>scontaminar al paci<strong>en</strong>te antes <strong>de</strong> administrarle más tratami<strong>en</strong>to.<br />
CUÁNDO SE DEBE<br />
INTERVENIR<br />
Estadios clínicos<br />
TRATAMIENTO<br />
Debe sospecharse que hay microbios implicados <strong>en</strong> el retraso <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización cuando se<br />
han <strong>de</strong>scartado otras causas. Se sabe que los productos <strong>de</strong> ciertas especies <strong>de</strong> microbios<br />
afectan a <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> heridas, tales como <strong>la</strong> exotoxina A <strong>de</strong> Pseudomonas aeruginosa 8 ,<br />
<strong>la</strong> <strong>en</strong>dotoxina liberada por pare<strong>de</strong>s celu<strong>la</strong>res <strong>de</strong> bacterias gramnegativas muertas y <strong>la</strong>s<br />
<strong>en</strong>zimas <strong>de</strong>structivas <strong>de</strong> estafilococos, estreptococos, Pseudomonas y anaerobios. También<br />
se ha indicado que <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ciones mixtas <strong>de</strong> microorganismos podría<br />
dificultar indirectam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> heridas al promover una respuesta<br />
inf<strong>la</strong>matoria crónica 7 . Se ha <strong>de</strong>mostrado que el tratami<strong>en</strong>to con antibióticos elimina <strong>la</strong>s<br />
barreras a <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> dichas heridas 9,10 .<br />
Se ha cuestionado <strong>la</strong> vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> utilizar los recu<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s microbianas para <strong>de</strong>finir<br />
<strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una infección, porque <strong>de</strong> una herida se pue<strong>de</strong>n obt<strong>en</strong>er gran<strong>de</strong>s<br />
pob<strong>la</strong>ciones microbianas sin que haya una infección manifiesta 11 . A pesar <strong>de</strong> ello, pue<strong>de</strong><br />
estar justificado reducir el número <strong>de</strong> microbios para evitar que se produzca una infección<br />
<strong>en</strong> una herida 12 . La dificultad consiste <strong>en</strong> que, actualm<strong>en</strong>te, con <strong>la</strong>s pruebas habituales no<br />
se pue<strong>de</strong>n i<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong>s influ<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> los microbios <strong>en</strong> <strong>la</strong> cicatrización. El<br />
empeorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida o <strong>la</strong> falta <strong>de</strong> progresión <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida son<br />
algunos <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>en</strong> heridas. Por tanto, <strong>la</strong> velocidad <strong>de</strong><br />
cicatrización, junto con los signos sutiles o manifiestos <strong>de</strong> infección, ayuda a tomar <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ir.<br />
Los criterios para reconocer una infección precoz <strong>en</strong> una herida se han m<strong>en</strong>cionado y<br />
com<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> el docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> posicionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> 2005 <strong>de</strong> <strong>la</strong> European Wound<br />
Managem<strong>en</strong>t Association 13 . Utilizando estos signos precoces, pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>finirse los<br />
estadios clínicos <strong>de</strong> infección como base para establecer una estrategia terapéutica (Figura<br />
1). Cada estadio requiere una estrategia <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to difer<strong>en</strong>te y pue<strong>de</strong> aplicarse a <strong>la</strong>s<br />
heridas con infección aguda y crónica.<br />
C<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> el estadio 1 no es necesario llevar a cabo ninguna interv<strong>en</strong>ción<br />
específica con antibióticos. Deb<strong>en</strong> emplearse apósitos <strong>de</strong> acuerdo a los principios <strong>de</strong><br />
cicatrización <strong>de</strong> heridas <strong>en</strong> condiciones <strong>de</strong> humedad utilizando productos seleccionados<br />
para tratar <strong>de</strong> forma óptima los síntomas <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes y al mismo tiempo favorecer <strong>la</strong><br />
cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida. El objetivo <strong>en</strong> el estadio 2 es evitar rápidam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong><br />
infección manifiesta y luego conseguir que el paci<strong>en</strong>te retorne al estadio don<strong>de</strong> sólo<br />
necesita apósitos diseñados para promover <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida <strong>en</strong> condiciones <strong>de</strong><br />
humedad. En estas heridas, ya sean agudas o crónicas, los antibióticos tópicos pue<strong>de</strong>n ser<br />
útiles para restablecer el equilibrio bacteriano.<br />
Las heridas <strong>en</strong> los estadios 3 y 4 requier<strong>en</strong> el uso apropiado <strong>de</strong> antibióticos sistémicos,<br />
posiblem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> combinación con antimicrobianos tópicos, si <strong>la</strong> herida está abierta y es<br />
necesario llevar a cabo una interv<strong>en</strong>ción terapéutica <strong>en</strong> su lecho.<br />
El algoritmo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to que se muestra <strong>en</strong> <strong>la</strong> Figura 2 sirve <strong>de</strong> ori<strong>en</strong>tación para el<br />
protocolo que se <strong>de</strong>be seguir <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> infecciones pot<strong>en</strong>ciales y manifiestas.<br />
Los principios <strong>en</strong> los que se basa este algoritmo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to son:<br />
● proporcionar el medio óptimo para promover una cicatrización rápida<br />
● reducir al mínimo el uso <strong>de</strong> antimicrobianos que puedan afectar <strong>de</strong> forma negativa a <strong>la</strong>s<br />
célu<strong>la</strong>s humanas<br />
3
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
Figura 2 | Algoritmo <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
infecciones <strong>en</strong> heridas<br />
Necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
apósitos<br />
ELECCIÓN DE LOS<br />
ANTIMICROBIANOS<br />
TÓPICOS<br />
● utilizar a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te antimicrobianos para reducir <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> cepas resist<strong>en</strong>tes<br />
● restringir el uso <strong>de</strong> los fármacos sistémicos a los casos <strong>en</strong> los que estén específicam<strong>en</strong>te<br />
indicados<br />
● evitar reacciones tópicas <strong>de</strong> hipers<strong>en</strong>sibilidad o alérgicas.<br />
Cuando es necesario reducir <strong>la</strong> carga microbiana, al elegir los apósitos antimicrobianos<br />
también hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> apósitos primarios y secundarios. Las<br />
<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong>b<strong>en</strong> basarse <strong>en</strong> <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> los apósitos para reducir el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l<br />
exudado, eliminar el tejido necrótico, reducir el mal olor, adaptarse al tamaño y forma <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> herida, realizar <strong>la</strong>s funciones <strong>de</strong> preparación <strong>de</strong>l lecho <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida, satisfacer <strong>la</strong>s<br />
expectativas <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes y cumplir los objetivos <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to.<br />
Al igual que <strong>en</strong> todas <strong>la</strong>s heridas, es importante examinar frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el lecho <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
herida y los tejidos circundantes para <strong>de</strong>tectar <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> signos <strong>de</strong> ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
infección o <strong>de</strong> infección g<strong>en</strong>eral. Si <strong>la</strong> herida mejora y se resuelv<strong>en</strong> los signos <strong>de</strong> infección,<br />
<strong>de</strong>be susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rse el tratami<strong>en</strong>to y promoverse <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida <strong>en</strong> condiciones<br />
<strong>de</strong> humedad sigui<strong>en</strong>do los protocolos locales. Si <strong>la</strong> herida sigue empeorando o no mejora<br />
<strong>en</strong> un p<strong>la</strong>zo <strong>de</strong> 7 a 10 días, hay que examinar <strong>de</strong> nuevo <strong>la</strong> herida y al paci<strong>en</strong>te, consi<strong>de</strong>rar<br />
otras posibles causas <strong>de</strong>l <strong>de</strong>terioro (como isquemia) y consi<strong>de</strong>rar aspectos re<strong>la</strong>cionados<br />
con un posible estado <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia. Si todavía se consi<strong>de</strong>ra probable que haya<br />
una infección, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> elegirse otros antimicrobianos o antibióticos <strong>en</strong> función <strong>de</strong> los<br />
resultados <strong>de</strong>l cultivo y <strong>de</strong> los análisis <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad.<br />
El objetivo principal <strong>de</strong>be ser siempre proporcionar unas condiciones óptimas que<br />
fom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>la</strong> cicatrización rápida. Al elegir un antimicrobiano para reducir o erradicar los<br />
microorganismos, hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> especificidad y <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> cada fármaco, su<br />
citotoxicidad para <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s humanas, <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> que propicie <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> cepas<br />
resist<strong>en</strong>tes y su capacidad <strong>de</strong> causar alergia. Entre los antimicrobianos tópicos utilizados<br />
4
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN EN HERIDAS<br />
Tab<strong>la</strong> 1 | Comparación <strong>de</strong> antimicrobianos <strong>de</strong> uso habitual<br />
Propieda<strong>de</strong>s antimicrobianas<br />
Gram + Gram – Hongos Endosporas Virus Resist<strong>en</strong>cia<br />
Chlorhexidina 1,22 +++ ++ + 0 + +<br />
Miel 22 +++ +++ +++ 0 + 0<br />
Yodo 1,22 +++ +++ +++ +++ ++ 0<br />
Gusanos 14-16,19,22 +++ ++ SD SD SD 0<br />
P<strong>la</strong>ta 1,22 +++ +++ + SD + +<br />
SD = sin datos<br />
actualm<strong>en</strong>te figuran <strong>la</strong> clorhexidina, productos que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> yodo (yodo ca<strong>de</strong>xomer y<br />
povidona yodada) y productos que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> p<strong>la</strong>ta (sulfadiazina argéntica y apósitos<br />
impregnados <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta).<br />
Otra forma <strong>de</strong> reducir <strong>la</strong> carga microbiana es <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> <strong>la</strong>rvas. No sólo eliminan<br />
<strong>la</strong>s bacterias 14-16 , sino que también produc<strong>en</strong> el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida 17 y favorec<strong>en</strong><br />
su cicatrización 16,18 . La eliminación <strong>de</strong> bacterias grampositivas con <strong>la</strong>rvas es más eficaz que<br />
<strong>la</strong> eliminación <strong>de</strong> bacterias gramnegativas 19 , por lo que podría ser necesaria una cantidad<br />
mayor <strong>de</strong> gusanos para una herida infectada por bacterias gramnegativas. La miel es un<br />
antimicrobiano y actúa como un compuesto <strong>de</strong>sbridante. También ayuda a contro<strong>la</strong>r el<br />
olor 20 . La disponibilidad <strong>de</strong> productos para el cuidado <strong>de</strong> heridas que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> miel con<br />
el certificado “CE” ha increm<strong>en</strong>tado el interés <strong>de</strong> los profesionales por <strong>la</strong> miel. En <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong><br />
1 se muestra una comparación <strong>de</strong> antimicrobianos utilizados habitualm<strong>en</strong>te.<br />
Eficacia<br />
Especificidad<br />
ANTIMICROBIANOS<br />
Los antimicrobianos son<br />
ag<strong>en</strong>tes que <strong>de</strong>struy<strong>en</strong><br />
microorganismos o inhib<strong>en</strong> su<br />
crecimi<strong>en</strong>to y su división. Entre<br />
ellos figuran los antibióticos (que<br />
actúan <strong>en</strong> lugares específicos<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s), los antisépticos,<br />
los <strong>de</strong>sinfectantes y otros<br />
ag<strong>en</strong>tes (que actúan <strong>en</strong><br />
múltiples lugares <strong>de</strong> <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s).<br />
Hay pocos datos sobre <strong>la</strong> eficacia clínica <strong>de</strong> los antimicrobianos <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> gran cantidad<br />
<strong>de</strong> tipos <strong>de</strong> heridas, <strong>la</strong> diversidad <strong>de</strong> productos y los costes <strong>de</strong> los estudios clínicos. Los<br />
casos clínicos, los estudios <strong>de</strong> cohortes y los <strong>en</strong>sayos aleatorizados contro<strong>la</strong>dos (EAC)<br />
aportan conocimi<strong>en</strong>tos, pero los datos más sólidos proce<strong>de</strong>n <strong>de</strong> <strong>la</strong>s revisiones sistemáticas<br />
<strong>de</strong> EAC. Sin embargo, <strong>la</strong>s conclusiones <strong>de</strong> estos estudios a m<strong>en</strong>udo han cuestionado <strong>la</strong><br />
calidad <strong>de</strong> los datos clínicos al criticar el diseño <strong>de</strong> los <strong>en</strong>sayos. Un metaanálisis ha<br />
<strong>de</strong>mostrado que no hay datos sufici<strong>en</strong>tes sobre <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> los fármacos tópicos (aparte<br />
<strong>de</strong> sulfadiazina argéntica) <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas crónicas 21 .<br />
Muchos <strong>de</strong> estos fármacos llevan utilizándose <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace mucho tiempo para tratar <strong>la</strong>s<br />
heridas, pero el objetivo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s nuevas formu<strong>la</strong>ciones es que <strong>en</strong> el ambi<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida<br />
haya conc<strong>en</strong>traciones re<strong>la</strong>tivam<strong>en</strong>te bajas <strong>de</strong>l principio activo para no causar los<br />
problemas <strong>de</strong> dolor, irritación y coloración atribuidos a los tratami<strong>en</strong>tos más antiguos.<br />
Los ag<strong>en</strong>tes (como povidona yodada o clorhexidina) utilizados <strong>de</strong> forma prev<strong>en</strong>tiva <strong>en</strong><br />
heridas causadas por traumatismos o <strong>en</strong> el preoperatorio <strong>en</strong> <strong>la</strong> piel intacta ti<strong>en</strong><strong>en</strong> tiempos<br />
<strong>de</strong> contacto re<strong>la</strong>tivam<strong>en</strong>te cortos, mi<strong>en</strong>tras que los antimicrobianos incorporados a<br />
apósitos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> tiempos <strong>de</strong> contacto más <strong>la</strong>rgos. Las pruebas <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio han<br />
<strong>de</strong>mostrado que todos ellos inhib<strong>en</strong> una amplia variedad <strong>de</strong> bacterias, algunas especies <strong>de</strong><br />
hongos y algunos virus, pero el único que es esporicida es el yodo 1,22 . Se ha <strong>de</strong>mostrado<br />
que todos inhib<strong>en</strong> cepas <strong>de</strong> bacterias resist<strong>en</strong>tes a antibióticos 1,22 .<br />
En una comparación <strong>de</strong> <strong>la</strong> eficacia in vitro <strong>de</strong> povidona yodada y clorhexidina fr<strong>en</strong>te a<br />
SARM, <strong>la</strong> povidona yodada inhibió <strong>la</strong>s 33 cepas estudiadas, mi<strong>en</strong>tras que <strong>la</strong> clorhexidina<br />
inhibió sólo tres 23 . Se ha comunicado que povidona yodada inhibe los biofilms. En un<br />
estudio in vitro se comparó <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> cuatro antisépticos fr<strong>en</strong>te a biofilms pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
chips <strong>de</strong> Teflon; una solución al 10 % <strong>de</strong> povidona yodada disminuyó significativam<strong>en</strong>te<br />
<strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s viables tras una exposición <strong>de</strong> 10 minutos, pero no se observaron reducciones<br />
<strong>de</strong> los recu<strong>en</strong>tos bacterianos con el resto <strong>de</strong> antisépticos (uno <strong>de</strong> ellos era <strong>la</strong> clorhexidina)<br />
tras una exposición <strong>de</strong> 60 minutos 24 .<br />
La capacidad <strong>de</strong> algunos ag<strong>en</strong>tes antimicrobianos <strong>de</strong> regu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> secreción <strong>de</strong> citocinas<br />
proinf<strong>la</strong>matorias <strong>de</strong> <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s humanas indica que podrían influir <strong>en</strong> <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
célu<strong>la</strong>s asociadas a <strong>la</strong> cicatrización 25,26 . Los difer<strong>en</strong>tes efectos <strong>de</strong> los antimicrobianos<br />
tópicos sobre <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> cicatrización también <strong>de</strong>muestran <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> dicha<br />
influ<strong>en</strong>cia 9,10,27 . Una comparación <strong>de</strong> <strong>la</strong> miel versus <strong>la</strong> povidona yodada <strong>de</strong>mostró que los<br />
tiempos <strong>de</strong> cicatrización fueron más rápidos con los apósitos con yodo tras <strong>la</strong> extirpación<br />
total <strong>de</strong> uñas, pero no se observó una difer<strong>en</strong>cia significativa <strong>en</strong> <strong>la</strong> cirugía parcial <strong>de</strong> uñas<br />
5
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
<strong>de</strong> los pies 28 . Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se han publicado más datos sobre el efecto <strong>de</strong> los apósitos<br />
con p<strong>la</strong>ta <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas crónicas 29-31 , pero <strong>en</strong> ningún estudio se han<br />
comparado dos apósitos antimicrobianos.<br />
Efectos adversos<br />
CONCLUSIÓN<br />
Otro factor que influye <strong>en</strong> <strong>la</strong> elección <strong>de</strong> un antimicrobiano tópico es <strong>la</strong> capacidad para<br />
producir efectos adversos. Los antimicrobianos pue<strong>de</strong>n inhibir el crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
célu<strong>la</strong>s humanas y, por tanto, podrían afectar a <strong>la</strong> cicatrización. El hipoclorito es<br />
especialm<strong>en</strong>te tóxico para los tejidos 32 . Parece que no hay ningún fármaco que no t<strong>en</strong>ga<br />
este pot<strong>en</strong>cial, aunque estos efectos normalm<strong>en</strong>te son raros. El uso amplio <strong>de</strong> los<br />
antimicrobianos también <strong>en</strong>traña el riesgo <strong>de</strong> aparición <strong>de</strong> cepas resist<strong>en</strong>tes. Ya se ha<br />
observado <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia a los antisépticos con fármacos como clorhexidina1.<br />
También existe preocupación por <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia a iones inorgánicos como <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta 33 , cuyo<br />
mecanismo <strong>de</strong> acción se docum<strong>en</strong>tó por primera vez <strong>en</strong> 1998 34 . Hasta ahora, no se ha<br />
<strong>de</strong>mostrado que haya resist<strong>en</strong>cia al yodo ni a <strong>la</strong> miel.<br />
Actualm<strong>en</strong>te no se pue<strong>de</strong>n formu<strong>la</strong>r recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong>finitivas sobre el uso <strong>de</strong> los<br />
antimicrobianos tópicos. Los antimicrobianos se usan <strong>de</strong> forma incorrecta si su objetivo<br />
no es reducir <strong>la</strong>s cargas microbianas. Los autores que realizan revisiones y los<br />
investigadores parec<strong>en</strong> estar <strong>de</strong> acuerdo <strong>en</strong> que <strong>en</strong> los <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizarse<br />
criterios <strong>de</strong> valoración más específicos y que <strong>de</strong>be evaluarse a más paci<strong>en</strong>tes. Dado que<br />
regu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te se publican nuevos datos, <strong>la</strong>s revisiones son necesarias, y se esperan los<br />
resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong>s revisiones Cochrane <strong>en</strong> curso sobre <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> apósitos y <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes<br />
tópicos <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras por presión, <strong>la</strong>s úlceras vascu<strong>la</strong>res v<strong>en</strong>osas, <strong>la</strong>s<br />
quemaduras, <strong>la</strong>s heridas causadas por hongos y <strong>la</strong>s heridas quirúrgicas.<br />
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6
Desmitificando <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta<br />
J-Y Mail<strong>la</strong>rd 1 , SP D<strong>en</strong>yer 2<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Captación por <strong>la</strong><br />
célu<strong>la</strong><br />
Actividad molecu<strong>la</strong>r<br />
La p<strong>la</strong>ta iónica (<strong>en</strong> una conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> 10 -9 a 10 -6 mol/l) <strong>de</strong>struye <strong>la</strong>s bacterias, los<br />
hongos, los virus y los protozoos 1,2 . Esta actividad <strong>de</strong> amplio espectro es b<strong>en</strong>eficiosa<br />
para su uso tópico. Aunque <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta lleva usándose <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace muchos siglos y <strong>en</strong> el<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> heridas durante mucho tiempo, sus mecanismos <strong>de</strong> acción<br />
bactericidas aún no se conoc<strong>en</strong> <strong>en</strong> su totalidad 1 . La p<strong>la</strong>ta ocupa ahora una posición<br />
<strong>de</strong>stacada <strong>en</strong> el cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas y, por tanto, está justificado estudiar<strong>la</strong> <strong>en</strong> más<br />
<strong>de</strong>talle y com<strong>en</strong>tar sus variados mecanismos <strong>de</strong> acción, los motivos <strong>de</strong> su uso y sus<br />
posibles inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes como ejemplo <strong>de</strong> un producto antimicrobiano.<br />
Para ser eficaz, <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>de</strong>be interaccionar con el microorganismo y p<strong>en</strong>etrar <strong>en</strong> él para<br />
alcanzar sus lugares <strong>de</strong> acción. Se cree que los iones <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta compit<strong>en</strong> con otros cationes<br />
por los lugares <strong>de</strong> adsorción (captación) <strong>de</strong> <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> 3 . Las célu<strong>la</strong>s bacterianas<br />
habitualm<strong>en</strong>te pose<strong>en</strong> dos tipos <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> captación para los iones <strong>de</strong> metales<br />
pesados 4 : un sistema inespecífico (que transporta numerosos tipos <strong>de</strong> iones a través <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
membrana celu<strong>la</strong>r) y un sistema específico <strong>de</strong>l sustrato (que transporta so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te un ión<br />
o algunos iones <strong>de</strong>terminados) que pue<strong>de</strong> activar y <strong>de</strong>sactivar <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
condiciones. Aunque no está bi<strong>en</strong> docum<strong>en</strong>tado para los iones <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta, es posible que <strong>la</strong><br />
célu<strong>la</strong> bacteriana no pueda <strong>de</strong>t<strong>en</strong>er el transporte <strong>de</strong> iones <strong>de</strong> metales al citop<strong>la</strong>sma (<strong>de</strong>bido<br />
a que los transportadores inespecíficos no pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sactivarse). Esto explicaría por qué<br />
los metales pesados son citotóxicos para <strong>la</strong>s bacterias 4 . El motivo <strong>de</strong> que <strong>la</strong> sulfadiazina<br />
argéntica sea más eficaz que el nitrato <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta es que, apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> captación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
p<strong>la</strong>ta es mayor <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una sulfamida 3 .<br />
Interfer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>la</strong> respiración celu<strong>la</strong>r<br />
La actividad molecu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta se <strong>de</strong>be a su gran afinidad por los grupos donantes <strong>de</strong><br />
electrones que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> azufre, oxíg<strong>en</strong>o y nitróg<strong>en</strong>o. Esto inhibe <strong>la</strong>s <strong>en</strong>zimas bacterianas<br />
e interfiere <strong>en</strong> <strong>la</strong> respiración <strong>en</strong> <strong>la</strong> membrana celu<strong>la</strong>r 5 . La p<strong>la</strong>ta iónica interacciona <strong>en</strong><br />
particu<strong>la</strong>r con grupos tiol, como lo <strong>de</strong>muestra el hecho <strong>de</strong> que aminoácidos como <strong>la</strong><br />
cisteína y el tioglicato sódico inactiv<strong>en</strong> los iones <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta 6 .<br />
Interrupción <strong>de</strong> <strong>la</strong> transcripción <strong>de</strong>l ADN<br />
La p<strong>la</strong>ta iónica forma complejos con <strong>la</strong>s bases <strong>de</strong> los ácidos nucleicos 7 , aunque no causa<br />
aglutinación ni altera <strong>la</strong> doble hélice in vitro. Es necesario investigar con más <strong>de</strong>t<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to<br />
si se produce o no aglutinación <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>en</strong> <strong>la</strong> herida in vivo. Se ha indicado que el<br />
principal mecanismo <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta in vivo es una reacción irreversible con <strong>la</strong>s bases<br />
<strong>de</strong>l ADN, pero esto es improbable porque <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta interacciona prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te con<br />
estructuras externas, tal como lo <strong>de</strong>muestran los cambios estructurales macroscópicos<br />
observados, como vesícu<strong>la</strong>s <strong>en</strong> <strong>la</strong> superficie y <strong>la</strong> membrana 1,8,9 . El número <strong>de</strong> lugares <strong>de</strong><br />
acción implicados y <strong>la</strong> magnitud <strong>de</strong> los daños contribuy<strong>en</strong> a <strong>la</strong> eficacia letal global.<br />
EFICACIA<br />
Tipo <strong>de</strong><br />
microorganismo<br />
1. Profesor Titu<strong>la</strong>r Universitario <strong>de</strong><br />
Microbiología Farmacéutica;<br />
2. Decano y Profesor <strong>de</strong> Farmacia,<br />
Welsh School of Pharmacy;<br />
Cardiff University, Cardiff, Gales,<br />
Reino Unido.<br />
Al igual que muchos biocidas <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> varios factores que pue<strong>de</strong>n<br />
ser inher<strong>en</strong>tes a su naturaleza o a su aplicación.<br />
La p<strong>la</strong>ta iónica ti<strong>en</strong>e un amplio espectro <strong>de</strong> actividad (<strong>de</strong>struye <strong>la</strong>s bacterias, los hongos, los<br />
virus y los protozoos), aunque es m<strong>en</strong>os activa o no activa totalm<strong>en</strong>te fr<strong>en</strong>te a<br />
microorganismos más resist<strong>en</strong>tes, como <strong>la</strong>s esporas, <strong>la</strong>s formaciones quísticas protozoarias y<br />
<strong>la</strong>s micobacterias 1 . Es bi<strong>en</strong> conocido que el nitrato <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta ti<strong>en</strong>e una actividad pot<strong>en</strong>te fr<strong>en</strong>te<br />
a Pseudomonas aeruginosa, pero es m<strong>en</strong>os pot<strong>en</strong>te fr<strong>en</strong>te a otros microorganismos. En los<br />
primeros trabajos realizados con compresas <strong>de</strong> nitrato <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta, Cason y cols. comunicaron que<br />
el nitrato <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta no reducía significativam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> colonización fr<strong>en</strong>te a Staphylococcus aureus o<br />
bacilos coliformes cuando se comparan con otros antisépticos profilácticos 10 .<br />
7
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
Existe re<strong>la</strong>tivam<strong>en</strong>te poca información sobre <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta y <strong>de</strong> productos que<br />
conti<strong>en</strong><strong>en</strong> p<strong>la</strong>ta fr<strong>en</strong>te a los anaerobios 11 , aunque estos microorganismos están pres<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s heridas crónicas 12 . Se ha <strong>de</strong>mostrado que <strong>la</strong> combinación <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta y una sulfamida<br />
ti<strong>en</strong>e actividad sinérgica fr<strong>en</strong>te a diversas bacterias vegetativas asociadas habitualm<strong>en</strong>te a<br />
infecciones por quemaduras 3 . A<strong>de</strong>más, el uso <strong>de</strong> ciertos tipos <strong>de</strong> apósitos (p.ej.<br />
Hydrofiber ® que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> p<strong>la</strong>ta) podría pot<strong>en</strong>ciar <strong>la</strong> eliminación y <strong>la</strong> inactivación <strong>de</strong><br />
microorganismos al ret<strong>en</strong>erlos <strong>en</strong> <strong>la</strong> matriz <strong>de</strong>l apósito 13 .<br />
Citotoxicidad<br />
Conc<strong>en</strong>tración<br />
Adsorción,<br />
precipitación y<br />
carga orgánica<br />
Temperatura y pH<br />
El uso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s primeras formu<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta, como soluciones y cremas, <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas abiertas se asoció a diversos efectos no <strong>de</strong>seados (véase el Cuadro a <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>recha). Se ha observado citotoxicidad con el uso <strong>de</strong> cremas y pomadas <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta 14 . En<br />
algunos estudios in vitro 18 , pero no <strong>en</strong> otros 19 , se ha <strong>de</strong>scrito que los apósitos que conti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
p<strong>la</strong>ta son tóxicos para los queratinocitos, lo que indica que <strong>la</strong> elección <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong><br />
queratinocito y <strong>de</strong> <strong>la</strong> metodología es importante. En estudios in vivo y evaluaciones clínicas<br />
<strong>de</strong> dichos apósitos <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta no se ha observado toxicidad para los tejidos 20 .<br />
La citotoxicidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> sulfadiazina argéntica se asocia a <strong>la</strong> liberación <strong>de</strong> <strong>la</strong> sulfamida <strong>en</strong><br />
lugar <strong>de</strong> <strong>la</strong> liberación <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta, y se ha asociado a trastornos sanguíneos y cutáneos<br />
graves (quemaduras, prurito y erupciones cutáneas). También se ha observado leucop<strong>en</strong>ia<br />
y argiria (coloración <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel <strong>de</strong>bida al <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta elem<strong>en</strong>tal) 21 . En un estudio<br />
realizado <strong>en</strong> 2002 se comunicó un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> <strong>la</strong> toxina <strong>de</strong> S. aureus<br />
causante <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> shock tóxico como resultado <strong>de</strong> <strong>la</strong> exposición a conc<strong>en</strong>traciones<br />
bajas <strong>de</strong> sulfadiazina argéntica 22 . Aunque esto podría ser motivo <strong>de</strong> preocupación, su<br />
importancia clínica no está c<strong>la</strong>ra.<br />
Uno <strong>de</strong> los factores más importantes que afectan a <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> un biocida es su<br />
conc<strong>en</strong>tración 23 . La p<strong>la</strong>ta ti<strong>en</strong>e un expon<strong>en</strong>te <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>tración bajo, lo que significa que<br />
su eficacia se manti<strong>en</strong>e cuando se diluye. Sin embargo, <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta es poco hidrosoluble y,<br />
como resultado, se han comunicado niveles <strong>de</strong> actividad erróneos 24 .<br />
Los iones <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta se adsorb<strong>en</strong> rápidam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong>s superficies, probablem<strong>en</strong>te al<br />
interaccionar con lugares con carga negativa 7 , y su disponibilidad disminuye <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> cloruros, fosfatos, sulfuros y agua pesada. En teoría, <strong>la</strong> carga orgánica <strong>de</strong> los líquidos<br />
corporales ricos <strong>en</strong> proteínas (o con pus) podría ser un factor importante que afecte a <strong>la</strong><br />
eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta.<br />
Se ha comunicado que <strong>en</strong> un <strong>en</strong>torno fisiológico in vitro, <strong>la</strong> conc<strong>en</strong>tración máxima <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>ta disponible es <strong>de</strong> aproximadam<strong>en</strong>te 1 µg/ml 25 . Es probable que conc<strong>en</strong>traciones<br />
superiores a ésta sirvan únicam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> reserva fr<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> disminución <strong>en</strong> solución. Por<br />
<strong>en</strong>cima <strong>de</strong> esta conc<strong>en</strong>tración, los iones <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta forman complejos con aniones,<br />
predominantem<strong>en</strong>te cloruros, para formar sales <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta inactivas e insolubles 25 ; no hay<br />
pruebas <strong>de</strong> que <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta o <strong>la</strong>s sales <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta sean activas <strong>en</strong> estado seco.<br />
La eficacia sost<strong>en</strong>ida <strong>de</strong> una formu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> biodisponibilidad <strong>de</strong> los iones<br />
<strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta y, por consigui<strong>en</strong>te, el excipi<strong>en</strong>te usado para su administración es <strong>de</strong> importancia<br />
primordial para garantizar una liberación l<strong>en</strong>ta pero sost<strong>en</strong>ida <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta. La mayoría <strong>de</strong><br />
los apósitos que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> p<strong>la</strong>ta ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una elevada conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma. Se han<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do algunos apósitos con p<strong>la</strong>ta con un sistema <strong>de</strong> administración contro<strong>la</strong>da <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>ta, lo que garantiza su actividad y al mismo tiempo contro<strong>la</strong> su posible toxicidad y sus<br />
efectos secundarios; <strong>la</strong> velocidad <strong>de</strong> liberación y <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta se contro<strong>la</strong>n<br />
mediante <strong>la</strong> hidratación 26 .<br />
Hay que seña<strong>la</strong>r que los apósitos, incluidos los que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> p<strong>la</strong>ta, actúan como una<br />
barrera que impi<strong>de</strong> que una herida se contamine, pero no pue<strong>de</strong>n eliminar los<br />
microorganismos que ya han colonizado <strong>la</strong> herida. La gran reactividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta podría<br />
afectar a su p<strong>en</strong>etración <strong>en</strong> el lecho <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida, lo que constituiría un problema si <strong>la</strong>s<br />
bacterias están pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los tejidos más profundos 27 .<br />
Si <strong>la</strong> temperatura se eleva, <strong>la</strong> actividad bactericida aum<strong>en</strong>ta. Por tanto, pue<strong>de</strong> que si se<br />
estudia <strong>la</strong> actividad in vitro <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>en</strong> <strong>la</strong> piel a temperatura ambi<strong>en</strong>te se observe una<br />
eficacia m<strong>en</strong>or que si se estudia a una temperatura <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel más alta. La actividad<br />
también aum<strong>en</strong>ta el pH alcalino, aunque algunas combinaciones (ej. sulfadiazina<br />
argéntica) son inestables <strong>en</strong> un pH <strong>de</strong> esa naturaleza. El pH <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel suele ser ácido,<br />
aunque <strong>la</strong> contaminación por bacterias y su crecimi<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong>n alterarlo 28 . En <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 1<br />
figuran los factores que afectan a <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta.<br />
8
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN EN HERIDAS<br />
EFECTOS NEGATIVOS DE<br />
LA PLATA<br />
• Citotoxicidad 14<br />
• Manchas <strong>en</strong> <strong>la</strong> piel y <strong>en</strong> los<br />
tejidos<br />
• Metahemoglobinemia<br />
• Alteración <strong>de</strong>l equilibrio<br />
electrolítico 15<br />
• Retraso <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
herida 16<br />
• Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong><br />
separación <strong>de</strong>l esfacelo 10<br />
• Inactivación <strong>de</strong> compuestos<br />
<strong>en</strong>zimáticos <strong>de</strong>sbridantes 17<br />
Tab<strong>la</strong> 1 | Factores que afectan a <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>en</strong> su aplicación <strong>en</strong> heridas abiertas<br />
Microorganismos La eficacia <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> microorganismo (véase el texto)<br />
Toxicidad<br />
Conc<strong>en</strong>tración<br />
Adsorción<br />
Precipitación<br />
Carga orgánica<br />
Es inevitable cierta citotoxicidad porque <strong>la</strong> acción <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta es inespecífica<br />
La dilución no afecta mucho a <strong>la</strong> actividad porque el expon<strong>en</strong>te <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>tración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta es bajo<br />
Adsorción rápida <strong>en</strong> algunas superficies<br />
Precipitación rápida cuando se combina con cloruros, fosfatos y sulfuros, lo que<br />
reduce <strong>la</strong> conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta disponible<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> otros compuestos (p.ej., proteínas) afecta mucho a <strong>la</strong><br />
conc<strong>en</strong>tración<br />
Temperatura La actividad aum<strong>en</strong>ta 1,6 veces por cada aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> 10°C<br />
pH<br />
La actividad aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> pH alcalino (algunas combinaciones son inestables <strong>en</strong><br />
pH alcalino)<br />
LA PLATA PARA EL<br />
TRATAMIENTO DE<br />
LAS HERIDAS<br />
El uso <strong>de</strong> apósitos que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas crónicas es cada vez<br />
más frecu<strong>en</strong>te. Un estudio inicial reveló que el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> injertos satisfactorios era<br />
mayor con el uso <strong>de</strong> nitrato <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta que con <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis con otros antisépticos 29 .<br />
También hay pruebas <strong>de</strong> que <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er propieda<strong>de</strong>s antiinf<strong>la</strong>matorias, porque<br />
regu<strong>la</strong> a <strong>la</strong> baja <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s metaloproteinasas, <strong>la</strong>s cuales están elevadas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
heridas crónicas 30 . Sin embargo, se han realizado pocos <strong>en</strong>sayos <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>a calidad a pesar<br />
<strong>de</strong>l amplio uso <strong>de</strong> los apósitos con p<strong>la</strong>ta <strong>en</strong> todo el mundo 31,32 .<br />
Los avances <strong>en</strong> <strong>la</strong>s técnicas <strong>de</strong> impregnación y <strong>en</strong> <strong>la</strong>s tecnologías <strong>de</strong> polímeros han<br />
aum<strong>en</strong>tado el reci<strong>en</strong>te interés por los apósitos con p<strong>la</strong>ta. Estos productos mo<strong>de</strong>rnos se<br />
han <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do basándose <strong>en</strong> los conocimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s propieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta,<br />
especialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong>s interacciones <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta y el apósito y <strong>en</strong>tre el apósito y <strong>la</strong> herida.<br />
Su objetivo es mejorar <strong>la</strong>s condiciones para <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida, principalm<strong>en</strong>te al<br />
contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong> carga biológica <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida.<br />
Algunas medidas para mejorar <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> los apósitos con p<strong>la</strong>ta son:<br />
● <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r apósitos que t<strong>en</strong>gan un exceso <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta para promover <strong>la</strong> liberación<br />
sost<strong>en</strong>ida <strong>de</strong>l compuesto, aunque <strong>en</strong> última instancia <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta iónica<br />
disponible <strong>en</strong> solución <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>l ambi<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida (véase <strong>la</strong> sección sobre<br />
adsorción)<br />
● optimizar el contacto <strong>de</strong>l apósito con <strong>la</strong> herida con el fin <strong>de</strong> que <strong>la</strong> exposición a <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta<br />
sea <strong>la</strong> máxima y, <strong>de</strong> este modo, conseguir mayor eficacia antimicrobiana 33<br />
● <strong>la</strong> propiedad <strong>de</strong> ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> algunos apósitos, combinada con <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta,<br />
pue<strong>de</strong> ser importante para reducir <strong>la</strong> carga biológica 13 .<br />
No obstante, exist<strong>en</strong> amplias variaciones <strong>en</strong> <strong>la</strong> estructura, <strong>la</strong> formu<strong>la</strong>ción y <strong>la</strong><br />
conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>de</strong> estos productos.<br />
Los apósitos y los preparados que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> p<strong>la</strong>ta ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una eficacia antimicrobiana<br />
mayor que el nitrato <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta o <strong>la</strong> sulfadiazina argéntica solos 34,35 . Combinar <strong>la</strong> sulfadiazina<br />
argéntica con otros antisépticos, como clorhexidina o povidona yodada, pue<strong>de</strong> pot<strong>en</strong>ciar<br />
<strong>la</strong> actividad bactericida (y reducir <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia bacteriana),<br />
pero también pue<strong>de</strong> increm<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> citotoxicidad 19 . No obstante, <strong>la</strong>s combinaciones no<br />
son algo nuevo: ya se investigaron <strong>en</strong> un <strong>en</strong>sayo realizado <strong>en</strong> 1971 tras <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> un<br />
brote <strong>de</strong> S. aureus resist<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>en</strong> Melbourne, Australia 19 . Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, Garner y<br />
Heppell han realizado una revisión exhaustiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> aplicación clínica <strong>de</strong> sulfadiazina<br />
argéntica combinada con cerio 36 .<br />
El uso <strong>de</strong> formu<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta acreditadas, como nitrato <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>en</strong> solución y<br />
sulfadiazina argéntica, se ha asociado a un mayor tiempo <strong>de</strong> separación <strong>de</strong> los esfacelos 10 , a<br />
una cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida más l<strong>en</strong>ta 16 y a <strong>la</strong> inactivación <strong>de</strong> compuestos <strong>en</strong>zimáticos<br />
<strong>de</strong>sbridantes 17 . Los apósitos que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> p<strong>la</strong>ta se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ron para paliar estos efectos<br />
secundarios, sobre todo utilizando una formu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> liberación l<strong>en</strong>ta pero sost<strong>en</strong>ida <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>ta, reducir <strong>la</strong> citotoxicidad y <strong>la</strong>s manchas locales y pot<strong>en</strong>ciar <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida<br />
y <strong>la</strong> ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> exudado. Dado que no se dispone <strong>de</strong> datos sólidos que sirvan <strong>de</strong> guía a<br />
los profesionales sanitarios, es importante adoptar una estrategia basada <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido<br />
común y elegir un apósito que es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te cubra <strong>de</strong> manera apropiada y ajustable <strong>la</strong><br />
superficie <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida para conseguir <strong>la</strong> eficacia máxima 33 .<br />
9
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
RESISTENCIA<br />
BACTERIANA<br />
CONCLUSIÓN<br />
Hay indicios <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia bacteriana a <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta. Por tanto, <strong>la</strong> exposición a <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta podría<br />
favorecer <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> microorganismos resist<strong>en</strong>tes, y esto podría explicar <strong>en</strong> gran parte<br />
el predominio <strong>de</strong> bacterias intrínsicam<strong>en</strong>te resist<strong>en</strong>tes a <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>en</strong> lugares don<strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta<br />
se utiliza mucho 37-39 . Li y cols. comunicaron el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia bacteriana a<br />
conc<strong>en</strong>traciones altas <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta (> 1.024 ppm) tras exposiciones repetidas a<br />
conc<strong>en</strong>traciones creci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta in vitro 40 . El mecanismo exacto por el que se <strong>de</strong>sarrolló<br />
resist<strong>en</strong>cia a estas conc<strong>en</strong>traciones no está c<strong>la</strong>ro.<br />
Las numerosas propieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta motivan que sea un antimicrobiano tópico idóneo<br />
para <strong>la</strong>s heridas con signos <strong>de</strong> infección. El problema es que no se dispone <strong>de</strong> datos<br />
convinc<strong>en</strong>tes que sirvan <strong>de</strong> guía a los médicos para <strong>de</strong>cidir contra qué bacterias es<br />
probable que <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta sea eficaz y qué sistema <strong>de</strong> administración es el más a<strong>de</strong>cuado para<br />
cada tipo <strong>de</strong> herida. Combinar <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta (o <strong>la</strong> sulfadiazina argéntica) con otro<br />
antimicrobiano <strong>de</strong> amplio espectro constituye una estrategia atractiva para increm<strong>en</strong>tar <strong>la</strong><br />
eficacia, aunque esta combinación pue<strong>de</strong> ser más citotóxica y t<strong>en</strong>er mayores costes<br />
clínicos 41 . En el futuro, los objetivos principales <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser proporcionar datos <strong>de</strong> interés<br />
sobre el uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta y contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia bacteriana.<br />
PUNTOS CLAVE<br />
1. La p<strong>la</strong>ta es un compuesto antimicrobiano <strong>de</strong> amplio espectro con escasa toxicidad cuando se aplica <strong>en</strong><br />
heridas.<br />
2. La p<strong>la</strong>ta es activa <strong>en</strong> su forma iónica, y su conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> solubilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> sal <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta.<br />
3. La p<strong>la</strong>ta pue<strong>de</strong> formu<strong>la</strong>rse <strong>en</strong> una variedad <strong>de</strong> apósitos con capacidad <strong>de</strong> almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta.<br />
4. Se han i<strong>de</strong>ntificado bacterias resist<strong>en</strong>tes a <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta.<br />
5. El uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>en</strong> apósitos <strong>de</strong>be estar respaldado por más estudios ci<strong>en</strong>tíficos y clínicos.<br />
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10
<strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> tópico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras por<br />
presión infectadas <strong>de</strong> estadios 3 y 4<br />
Z Moore 1 , M Romanelli 2<br />
INTRODUCCIÓN<br />
ANTECEDENTES<br />
Yodo<br />
P<strong>la</strong>ta<br />
Para reconocer los primeros signos <strong>de</strong> infección <strong>en</strong> <strong>la</strong>s heridas complejas, como <strong>la</strong>s<br />
úlceras por presión <strong>de</strong> estadíos 3 y 4, es necesaria una vigi<strong>la</strong>ncia at<strong>en</strong>ta y<br />
especializada. El tratami<strong>en</strong>to compr<strong>en</strong><strong>de</strong> numerosas interv<strong>en</strong>ciones y estrategias<br />
difer<strong>en</strong>tes, tales como el uso <strong>de</strong> superficies para redistribuir <strong>la</strong> presión, el cambio <strong>de</strong><br />
posición, <strong>la</strong> nutrición, el control <strong>de</strong>l dolor, <strong>la</strong> protección fr<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> incontin<strong>en</strong>cia y<br />
el cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel y <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida 1 . Las interv<strong>en</strong>ciones tópicas como el<br />
<strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to, <strong>la</strong> terapia <strong>la</strong>rval y el tratami<strong>en</strong>to tópico con presión negativa son<br />
útiles. Sin embargo, este artículo se c<strong>en</strong>tra principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong> los<br />
antimicrobianos tópicos, <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r el yodo y <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta. Productos más antiguos<br />
como <strong>la</strong> miel está resurgi<strong>en</strong>do <strong>en</strong> el mercado y hay un interés creci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
investigación <strong>de</strong> su uso 2 .<br />
En una revisión sistemática sobre el uso <strong>de</strong> antimicrobianos <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
heridas crónicas se i<strong>de</strong>ntificaron varios <strong>en</strong>sayos aleatorizados contro<strong>la</strong>dos (EAC) <strong>en</strong> los<br />
que se había investigado el uso <strong>de</strong> antimicrobianos tópicos <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras<br />
por presión 3 .<br />
En un EAC se comparó un apósito con povidona yodada con un apósito hidrocoloi<strong>de</strong><br />
<strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras por presión <strong>de</strong> estadíos 2 y 3. Los autores comunicaron <strong>la</strong><br />
aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>cias estadísticam<strong>en</strong>te significativas <strong>en</strong>tre los grupos <strong>en</strong> <strong>la</strong> cicatrización<br />
completa o parcial y <strong>en</strong> <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera a los 56 días. En el segundo EAC<br />
se comparó una pomada <strong>de</strong> povidona yodada con una pomada <strong>de</strong> violeta <strong>de</strong> g<strong>en</strong>ciana al<br />
0,1 % <strong>en</strong> mujeres <strong>de</strong> edad avanzada con úlceras por presión. No se proporcionó<br />
información sobre los tratami<strong>en</strong>tos concomitantes para aliviar <strong>la</strong> presión. No se observó<br />
una difer<strong>en</strong>cia estadísticam<strong>en</strong>te significativa <strong>en</strong>tre los grupos <strong>en</strong> <strong>la</strong> variación <strong>de</strong>l área <strong>de</strong><br />
cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida a <strong>la</strong>s 14 semanas. En el tercer EAC se compararon <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong><br />
cicatrización obt<strong>en</strong>idas con una pomada que cont<strong>en</strong>ía el antiséptico oxiquinolina y con un<br />
emoli<strong>en</strong>te conv<strong>en</strong>cional. De nuevo, no se observaron difer<strong>en</strong>cias estadísticam<strong>en</strong>te<br />
significativas <strong>en</strong>tre los grupos. En otro <strong>en</strong>sayo sobre úlceras <strong>de</strong> diversas causas, <strong>en</strong>tre el<strong>la</strong>s<br />
úlceras por presión, se comparó un apósito <strong>de</strong> povidona yodada con apósitos<br />
hidrocoloi<strong>de</strong>. A <strong>la</strong>s 12 semanas no se observó una difer<strong>en</strong>cia estadísticam<strong>en</strong>te significativa<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> cicatrización.<br />
Es importante recalcar que estos estudios t<strong>en</strong>ían poca pot<strong>en</strong>cia, por lo que era difícil<br />
que mostraran una difer<strong>en</strong>cia estadística <strong>en</strong>tre los grupos, aunque existiera. Por tanto, es<br />
necesario realizar evaluaciones más rigurosos para po<strong>de</strong>r extraer conclusiones sólidas.<br />
Coutts y Sibbald investigaron el efecto <strong>de</strong> apósitos <strong>de</strong> Hydrofiber ® que cont<strong>en</strong>ían p<strong>la</strong>ta<br />
sobre el tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida y el equilibrio bacteriano <strong>en</strong> heridas <strong>de</strong> diversas causas 4 . De<br />
<strong>la</strong>s 30 heridas incluidas, cuatro eran úlceras por presión con infección local <strong>en</strong> <strong>la</strong> herida.<br />
Los autores evaluaron el efecto <strong>de</strong> los apósitos sobre el tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida y sobre los<br />
signos y síntomas <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> carga bacteriana durante cuatro semanas o hasta <strong>la</strong><br />
1. Profesor Universitario, Faculty<br />
of Nursing & Midwifery, Royal<br />
College of Surgeons of Ire<strong>la</strong>nd,<br />
Dublín, Ir<strong>la</strong>nda.<br />
2. Director <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong><br />
Investigación <strong>en</strong> Cicatrización <strong>de</strong><br />
<strong>Heridas</strong>, Universidad <strong>de</strong> Pisa,<br />
Italia.<br />
PUNTOS CLAVE<br />
1. Los antimicrobianos tópicos (yodo y p<strong>la</strong>ta) son útiles <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas con carga bacteriana<br />
elevada o con signos <strong>de</strong> infección precoz localizada.<br />
2. Los factores que se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta al elegir un apósito son, <strong>en</strong>tre otros, el estado <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida, <strong>la</strong><br />
cantidad <strong>de</strong> exudado y <strong>la</strong> adaptabilidad <strong>de</strong>l apósito a <strong>la</strong> herida.<br />
3. Hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>la</strong>s posibles contraindicaciones <strong>de</strong> los productos; si ti<strong>en</strong>e alguna duda, consulte<br />
<strong>la</strong> ficha técnica <strong>de</strong>l fabricante.<br />
4. Hay que utilizar los apósitos con p<strong>la</strong>ta y con yodo únicam<strong>en</strong>te como está indicado; su uso excesivo<br />
pue<strong>de</strong> originar resist<strong>en</strong>cia bacteriana.<br />
5. La evaluación continua <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida es es<strong>en</strong>cial para vigi<strong>la</strong>r y evaluar los resultados.<br />
11
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
Figura 1 | Factores que se<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta al<br />
elegir un apósito<br />
PRODUCTOS EN<br />
FORMULACIONES<br />
NUEVAS<br />
TRATAMIENTO DE LA<br />
INFECCIÓN<br />
Evaluación<br />
Limpieza <strong>de</strong>l lecho<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> herida<br />
cicatrización completa. No se proporcionaron datos por separado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas <strong>de</strong> úlceras<br />
por presión, aunque los autores indicaron que el tamaño <strong>de</strong>l 56 % <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas<br />
disminuyó. El equilibrio bacteriano se <strong>de</strong>terminó mediante <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong><br />
esfacelos y <strong>de</strong> <strong>la</strong> maceración alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida. Sin embargo, no se <strong>de</strong>scribió el<br />
método exacto con que se evaluaron el esfacelo y <strong>la</strong> maceración. Los autores comunicaron<br />
que <strong>la</strong> maceración mejoró <strong>en</strong> el 46 % <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas y que <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> esfacelos<br />
disminuyó <strong>en</strong> el 50 % <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas. No se llevaron a cabo análisis estadísticos <strong>de</strong>finitivos,<br />
pero los autores concluyeron que estos apósitos son útiles para mant<strong>en</strong>er el equilibrio <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> humedad y el equilibrio bacteriano y para contro<strong>la</strong>r el exudado.<br />
En un estudio comparativo se examinaron sulfadiazina argéntica, povidona yodada y<br />
solución salina fisiológica <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> úlceras por presión crónicas. El estudio<br />
<strong>de</strong>mostró que <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta es útil para mant<strong>en</strong>er el equilibrio bacteriano 5 .<br />
Los productos <strong>en</strong> formu<strong>la</strong>ciones mejoradas constituy<strong>en</strong> nuevas oportunida<strong>de</strong>s con m<strong>en</strong>os<br />
problemas <strong>de</strong> toxicidad para el tratami<strong>en</strong>to tópico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras por presión infectadas.<br />
Un estudio in vitro ha <strong>de</strong>mostrado que <strong>la</strong>s propieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l apósito que conti<strong>en</strong>e <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>en</strong><br />
re<strong>la</strong>ción con los materiales empleados y <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong>l apósito para ret<strong>en</strong>er líquidos son<br />
más importantes que <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el apósito 6 . Yodo ca<strong>de</strong>xomer es un<br />
producto muy absorb<strong>en</strong>te que libera l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te yodo <strong>en</strong> <strong>la</strong> herida a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong>l tiempo.<br />
Tanto povidona yodada como el yodo ca<strong>de</strong>xomer pue<strong>de</strong>n ser eficaces para reducir <strong>la</strong> carga<br />
bacteriana <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera por presión. A<strong>de</strong>más, hay datos que indican que el yodo<br />
ca<strong>de</strong>xomer también podría acelerar <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida 7 .<br />
También hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> eficacia y <strong>la</strong> efici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l producto fr<strong>en</strong>te a<br />
bacterias concretas (véase <strong>la</strong>s páginas 2–6). Por <strong>de</strong>sgracia, actualm<strong>en</strong>te no hay datos <strong>de</strong><br />
bu<strong>en</strong>a calidad que sirvan <strong>de</strong> base para tomar <strong>de</strong>cisiones clínicas 3 .<br />
Se ha <strong>de</strong>mostrado que mant<strong>en</strong>er el equilibrio bacteriano <strong>en</strong> <strong>la</strong>s úlceras por presión es<br />
importante para <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida 8 . Es necesario realizar una evaluación integral<br />
meticulosa para reconocer <strong>la</strong> infección precoz <strong>en</strong> <strong>la</strong>s úlceras por presión <strong>de</strong> estadios 3 y 4.<br />
Sanada y cols. han <strong>de</strong>scrito c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te los cambios sutiles que pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>er lugar tanto <strong>en</strong><br />
el paci<strong>en</strong>te como <strong>en</strong> <strong>la</strong> herida inf<strong>la</strong>mada <strong>de</strong> forma crónica 9 .<br />
El aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l dolor es un signo <strong>de</strong> empeorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l estadios <strong>de</strong> <strong>la</strong> úlcera y pue<strong>de</strong><br />
indicar <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> osteomielitis. El dolor <strong>de</strong>be evaluarse regu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te utilizando el<br />
mismo instrum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> puntuación <strong>de</strong>l dolor <strong>en</strong> cada evaluación 10 .<br />
La importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> nutrición <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s úlceras por presión infectadas <strong>de</strong><br />
estadios 3 ó 4 no está c<strong>la</strong>ra 11 . No obstante, cuando hay una infección, <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s<br />
metabólicas son superiores y <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> líquidos <strong>en</strong> <strong>la</strong> herida también es mayor. Si<br />
<strong>la</strong> ingestión <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tos y líquidos es insufici<strong>en</strong>te, un experto <strong>en</strong> dietética <strong>de</strong>be realizar<br />
una evaluación nutricional completa 12 .<br />
Es probable que estas úlceras cont<strong>en</strong>gan gran cantidad <strong>de</strong> tejido <strong>de</strong>svitalizado, lo que<br />
aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> carga bacteriana. Por tanto, es necesario tratar el tejido (<strong>de</strong>sbridar el tejido<br />
<strong>de</strong>svitalizado). Debido a <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infección, el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to quirúrgico suele ser<br />
el método <strong>de</strong> elección 13, aunque <strong>de</strong>be evaluarse el riesgo <strong>de</strong> hemorragia y <strong>de</strong> exacerbación<br />
<strong>de</strong>l dolor. Si se elige el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to quirúrgico, hay que analizar cuidadosam<strong>en</strong>te si es<br />
necesario administrar antibióticos sistémicos; por ejemplo, hay que administrarlos <strong>en</strong> caso<br />
<strong>de</strong> un <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> gran magnitud con hemorragia copiosa 13 .<br />
12
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN EN HERIDAS<br />
Figura 1 | Factores que se<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta al<br />
elegir un antimicrobiano<br />
tópico<br />
Apósito para el lecho<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> herida<br />
CONCLUSIÓN<br />
Según <strong>la</strong> conclusión <strong>de</strong> una revisión sistemática reci<strong>en</strong>te, no hay bu<strong>en</strong>os datos <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>sayos que respal<strong>de</strong>n el uso <strong>de</strong> una solución o una técnica concretas para <strong>la</strong> limpieza <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s úlceras por presión 14 . A pesar <strong>de</strong> ello, es necesario limpiar <strong>la</strong>s úlceras por presión<br />
infectadas <strong>de</strong> estadios 3 ó 4, principalm<strong>en</strong>te por <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s volúm<strong>en</strong>es <strong>de</strong><br />
exudado, el cual suele oler muy mal. Según <strong>la</strong> opinión <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so, el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be<br />
consistir <strong>en</strong> irrigar suavem<strong>en</strong>te <strong>la</strong> herida con solución salina normal a temperatura<br />
ambi<strong>en</strong>te.<br />
La elección <strong>de</strong>l apósito <strong>de</strong>be basarse <strong>en</strong> <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida (Figura<br />
1). Cuando hay cambios sutiles <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te o <strong>en</strong> <strong>la</strong> herida que indican <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
una infección, vale <strong>la</strong> p<strong>en</strong>a consi<strong>de</strong>rar el tratami<strong>en</strong>to con antimicrobianos tópicos (véanse<br />
<strong>la</strong>s páginas 2–6).<br />
Otros factores que hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta al elegir un antimicrobiano son los<br />
objetivos específicos <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida y <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong>l apósito para<br />
conseguirlos. La frecu<strong>en</strong>cia con que se <strong>de</strong>sea cambiar el apósito, el tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida y<br />
el periodo previsto <strong>de</strong> uso <strong>de</strong>l producto <strong>de</strong>b<strong>en</strong> influir <strong>en</strong> <strong>la</strong> elección <strong>de</strong>l apósito (Figura<br />
2) 15 . Es importante conocer <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> los fabricantes; por ejemplo,<br />
algunos productos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> hume<strong>de</strong>cerse antes <strong>de</strong> usarlos.<br />
El uso <strong>de</strong> antimicrobianos tópicos <strong>en</strong> formu<strong>la</strong>ciones nuevas, especialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los<br />
productos con p<strong>la</strong>ta y yodo, cada vez se recomi<strong>en</strong>da más como compon<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> heridas con una carga bacteriana problemática o creci<strong>en</strong>te 7 . Para que el uso<br />
<strong>de</strong> estos productos <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica clínica t<strong>en</strong>ga éxito, es es<strong>en</strong>cial realizar una evaluación<br />
cuidadosa, e<strong>la</strong>borar un p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> cuidados apropiado, elegir bi<strong>en</strong> el producto y evaluar<br />
regu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te los resultados.<br />
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13
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
Antimicrobianos tópicos e infección<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> zona quirúrgica<br />
AC Melling 1 , FK Gould 2 , F Gottrup 3 ottrup 3<br />
INTRODUCCIÓN<br />
ANTECEDENTES<br />
TRATAMIENTO<br />
DE LAS IZQ<br />
Evaluación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> herida<br />
Incisión y dr<strong>en</strong>aje<br />
1. Becario <strong>de</strong> Investigación –<br />
Enfermería, Unidad Profesional<br />
<strong>de</strong> Cirugía, University Hospital of<br />
North Tees, Stockton, Reino<br />
Unido.<br />
2. Microbiólogo, Freeman<br />
Hospital, Newcastle Upon Tyne,<br />
Reino Unido.<br />
3. Profesor <strong>de</strong> Cirugía,<br />
Universidad <strong>de</strong> Dinamarca <strong>de</strong>l<br />
Sur, C<strong>en</strong>tro Universitario <strong>de</strong><br />
Cicatrización <strong>de</strong> <strong>Heridas</strong>,<br />
Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Cirugía<br />
Plástica, Hospital <strong>de</strong> O<strong>de</strong>nse,<br />
Dinamarca.<br />
En los últimos 150 años, los a<strong>de</strong><strong>la</strong>ntos <strong>en</strong> <strong>la</strong>s técnicas asépticas y los<br />
antimicrobianos han reducido <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> infección <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía. Por tanto,<br />
se infecta sólo un pequeño porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> heridas quirúrgicas que cicatrizan por<br />
primera int<strong>en</strong>ción. Sin embargo, cuando tales heridas no cicatrizan, <strong>la</strong> carga<br />
económica pue<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rable 1 . A veces hay que reingresar al paci<strong>en</strong>te,<br />
interv<strong>en</strong>irle quirúrgicam<strong>en</strong>te y administrarle antibióticos intrav<strong>en</strong>osos. En este<br />
artículo se examina el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>de</strong> <strong>la</strong> zona quirúrgica (IZQ) y su<br />
efecto sobre <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida, haci<strong>en</strong>do hincapié <strong>en</strong> los antimicrobianos<br />
tópicos, especialm<strong>en</strong>te <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta y el yodo. La IZQ se <strong>de</strong>finió <strong>en</strong> el docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
posicionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> European Wound Managem<strong>en</strong>t Association <strong>de</strong> 2005 2 .<br />
Debido al aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia a los antibióticos, los antimicrobianos tópicos se<br />
utilizan cada vez más para el tratami<strong>en</strong>to y el cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas, especialm<strong>en</strong>te para<br />
<strong>la</strong>s heridas infectadas o abiertas que cicatrizan por segunda int<strong>en</strong>ción. Para ser eficaces con<br />
un tiempo <strong>de</strong> contacto corto, <strong>la</strong>s conc<strong>en</strong>traciones ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que ser sufici<strong>en</strong>tes, lo que<br />
increm<strong>en</strong>ta el riesgo <strong>de</strong> toxicidad para los tejidos y retrasa <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida 3 .<br />
Estos posibles efectos adversos han dado a los antimicrobianos tópicos una ma<strong>la</strong><br />
reputación (<strong>en</strong> algunos casos justificada). Sin embargo, diversos estudios han <strong>de</strong>mostrado<br />
que <strong>en</strong> conc<strong>en</strong>traciones más bajas algunos no son citotóxicos y pue<strong>de</strong>n reducir <strong>la</strong> carga<br />
bacteriana 4-11 .<br />
Los estudios realizados <strong>en</strong> seres humanos y animales sobre los efectos <strong>de</strong> los<br />
antimicrobianos tópicos <strong>en</strong> <strong>la</strong>s heridas agudas se han c<strong>en</strong>trado <strong>en</strong> su capacidad para<br />
reducir <strong>la</strong> carga bacteriana y prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> infección, pero sus resultados han sido<br />
contradictorios. Algunos <strong>de</strong> ellos se resum<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 1.<br />
La evaluación integral <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te suele ser <strong>la</strong> c<strong>la</strong>ve para promover <strong>la</strong> cicatrización normal<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> herida. Es necesario i<strong>de</strong>ntificar los factores <strong>de</strong> riesgo, como diabetes, obesidad,<br />
malnutrición e isquemia, y tomar medidas para eliminarlos si es posible. Es importante<br />
seña<strong>la</strong>r que <strong>la</strong>s conc<strong>en</strong>traciones séricas <strong>de</strong> albúmina pue<strong>de</strong>n ser bajas si <strong>la</strong> herida secreta<br />
gran cantidad <strong>de</strong> exudado y que ello pue<strong>de</strong> afectar negativam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
herida.<br />
Mediante una evaluación exhaustiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida se pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>tectar signos precoces <strong>de</strong><br />
infección y, <strong>de</strong> este modo, instaurar un tratami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado antes que se produzca <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida. Hay instrum<strong>en</strong>tos que ayudan a los médicos a evaluar <strong>la</strong> herida<br />
quirúrgica y <strong>de</strong>tectar una infección 2 .<br />
Abrir <strong>la</strong>s heridas infectadas y <strong>de</strong>jar que el exudado purul<strong>en</strong>to dr<strong>en</strong>e es una práctica que<br />
lleva realizándose durante miles <strong>de</strong> años; es probable que su efecto b<strong>en</strong>eficioso sea el<br />
orig<strong>en</strong> <strong>de</strong>l término ‘pus <strong>la</strong>udable’. En <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los casos, basta con quitar <strong>la</strong>s grapas o<br />
suturas <strong>de</strong> parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida para po<strong>de</strong>r dr<strong>en</strong>ar el líquido purul<strong>en</strong>to. Los líquidos<br />
PUNTOS CLAVE<br />
1. Pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarse el uso <strong>de</strong> antimicrobianos tópicos para ciertos tipos <strong>de</strong> heridas quirúrgicas infectadas<br />
como complem<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to conv<strong>en</strong>cional (antibióticos sistémicos para <strong>la</strong> infección ext<strong>en</strong>dida e<br />
incisión y dr<strong>en</strong>aje para sacar el pus).<br />
2. Es necesario llevar a cabo <strong>en</strong>sayos aleatorizados y contro<strong>la</strong>dos <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>a calidad con nuevos apósitos<br />
con antimicrobianos.<br />
3. Los datos actuales indican que el mayor b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong> los antimicrobianos tópicos se consigue con su uso<br />
como profi<strong>la</strong>xis para evitar <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> una infección.<br />
4. Los antibióticos tópicos no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizarse porque pue<strong>de</strong>n causar reacciones <strong>de</strong> hipers<strong>en</strong>sibilidad y<br />
sobreinfecciones y favorecer <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> bacterias resist<strong>en</strong>tes.<br />
14
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN EN HERIDAS<br />
Tab<strong>la</strong> 1 | Ensayos clínicos <strong>de</strong> antimicrobianos tópicos <strong>en</strong> heridas agudas<br />
Soluciones oxidantes Se han realizado pocos estudios con el peróxido <strong>de</strong> hidróg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> heridas agudas. Exist<strong>en</strong> dudas acerca <strong>de</strong> su capacidad<br />
(peróxido <strong>de</strong><br />
antimicrobiana <strong>en</strong> diluciones no tóxicas. En estudios <strong>en</strong> animales y seres humanos no se observó un efecto perjudicial<br />
hidróg<strong>en</strong>o, hipoclorito sobre <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida, pero el efecto sobre <strong>la</strong>s cargas bacterianas fue limitado 12–14 . En un estudio realizado<br />
sódico) tras una ap<strong>en</strong>dicectomía no se observó toxicidad, pero el compuesto no fue eficaz para prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> infección 13 .<br />
Lineaweaver y cols. observaron que una dilución no tóxica <strong>de</strong> hipoclorito sódico era bactericida 12 . Sin embargo, Cannavo<br />
y cols. observaron que una gasa impregnada <strong>en</strong> hipoclorito sódico no t<strong>en</strong>ía un efecto b<strong>en</strong>eficioso <strong>en</strong> <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong><br />
heridas agudas 15 . Los hipocloritos están recom<strong>en</strong>dados <strong>en</strong> el cuidado <strong>de</strong> heridas sólo si se usan con precaución como<br />
compuestos <strong>de</strong>sbridantes.<br />
Ácido acético Estudios in vitro indican que es citotóxico 16,17 . Dos estudios no contro<strong>la</strong>dos realizados <strong>en</strong> seres humanos indicaron que es<br />
eficaz para <strong>la</strong>s heridas agudas infectadas por Pseudomonas aeruginosa 18,19 .<br />
Clorhexidina<br />
Eficaz para <strong>la</strong> piel <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes y para el <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s manos antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía. Estudios <strong>en</strong> animales indican que<br />
pue<strong>de</strong> alterar <strong>la</strong> cicatrización 20,21 , aunque según otros estudios no es citotóxico <strong>en</strong> conc<strong>en</strong>traciones más bajas y pue<strong>de</strong><br />
favorecer <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida 5,6 . Se produc<strong>en</strong> pocas complicaciones microbianas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s heridas agudas durante<br />
<strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong>ntal 22 , pero no hay efecto <strong>en</strong> <strong>la</strong> infección <strong>en</strong> heridas ni <strong>en</strong> <strong>la</strong> estancia hospita<strong>la</strong>ria tras una ap<strong>en</strong>dicectomía 23 .<br />
P<strong>la</strong>ta<br />
Utilizada para quemaduras e injertos <strong>de</strong> piel como profiláctico para prev<strong>en</strong>ir infecciones 24 . En <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los estudios<br />
<strong>en</strong> animales no se observaron efectos adversos <strong>en</strong> <strong>la</strong> cicatrización 9–11 . Se van a comercializar muchos preparados<br />
nuevos 25 .<br />
Yodo<br />
En estudios <strong>en</strong> animales, <strong>la</strong> povidona yodada y el yodo ca<strong>de</strong>xomer redujeron <strong>la</strong> carga bacteriana 8,9 . En un estudio <strong>en</strong><br />
seres humanos, <strong>la</strong> povidona yodada redujo el riesgo <strong>de</strong> infección <strong>en</strong> <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> heridas quirúrgicas 26 , aunque <strong>en</strong><br />
otro estudio fue ineficaz para reducir <strong>la</strong> carga bacteriana 27 . Las investigaciones con el yodo ca<strong>de</strong>xomer han <strong>de</strong>mostrado<br />
que reduce <strong>la</strong> carga bacteriana y mejora <strong>la</strong> cicatrización 8 .<br />
infectados situados a mayor profundidad suel<strong>en</strong> po<strong>de</strong>rse dr<strong>en</strong>ar por vía percutánea<br />
colocando un catéter (conectado a un sistema <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje) utilizando como guía <strong>la</strong> TC o <strong>la</strong><br />
ecografía. En ocasiones, es necesario volver a abrir <strong>la</strong> herida y <strong>de</strong>sbridar<strong>la</strong> mediante una<br />
interv<strong>en</strong>ción quirúrgica 28 .<br />
La mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas quirúrgicas que se vuelv<strong>en</strong> a abrir se <strong>de</strong>jan que cicatric<strong>en</strong> por<br />
segunda int<strong>en</strong>ción, aunque algunas pue<strong>de</strong>n cerrarse <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to y <strong>de</strong> que los<br />
signos clínicos <strong>de</strong> infección hayan <strong>de</strong>saparecido. Se produce retraso <strong>de</strong> <strong>la</strong> cicatrización por<br />
primera int<strong>en</strong>ción cuando una herida, abierta <strong>de</strong> nuevo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una infección, se<br />
vuelve a cerrar <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cuatro o cinco días <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to local más tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
sostén con antibióticos sistémicos (nuevo cierre temprano), y <strong>en</strong> más <strong>de</strong>l 90 % <strong>de</strong> los<br />
casos <strong>la</strong> herida cicatriza sin complicaciones 29,30 .<br />
Antibióticos<br />
Otros compuestos<br />
Cicatrización por<br />
segunda int<strong>en</strong>ción<br />
A pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> preocupación cada vez mayor por <strong>la</strong>s bacterias resist<strong>en</strong>tes a los antibióticos,<br />
se sigue recom<strong>en</strong>dando el uso a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> antibióticos sistémicos cuando hay signos<br />
c<strong>la</strong>ros <strong>de</strong> celulitis, linfagitis o complicaciones g<strong>en</strong>erales (p.ej., bacteriemia y sepsis) 30 . El<br />
tratami<strong>en</strong>to con antibióticos está indicado <strong>en</strong> estas circunstancias in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
los resultados <strong>de</strong> los cultivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida. El tipo y <strong>la</strong> posología <strong>de</strong> los antibióticos se<br />
pue<strong>de</strong>n modificar más tar<strong>de</strong> si los análisis <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad <strong>en</strong> los cultivos indican que otra<br />
pauta es más a<strong>de</strong>cuada. Si los cultivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida indican <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infección pero<br />
no hay signos clínicos <strong>de</strong> un proceso infeccioso, habitualm<strong>en</strong>te los antibióticos <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
interrumpirse hasta que se confirme el resultado. En g<strong>en</strong>eral, no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> administrase<br />
antibióticos tópicos porque pue<strong>de</strong>n causar reacciones <strong>de</strong> hipers<strong>en</strong>sibilidad y<br />
sobreinfecciones y favorecer <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> bacterias resist<strong>en</strong>tes 31 . Las IZQ superficiales<br />
no requier<strong>en</strong> necesariam<strong>en</strong>te el uso <strong>de</strong> antibióticos sistémicos y pue<strong>de</strong>n cicatrizar por sí<br />
mismas si no hay una infección g<strong>en</strong>eralizada.<br />
Está c<strong>la</strong>ro que los apósitos con antimicrobianos tópicos se han utilizado <strong>en</strong> el pasado y<br />
sigu<strong>en</strong> empleándose para <strong>la</strong>s IZQ. La investigación <strong>en</strong> <strong>la</strong>s heridas agudas se ha c<strong>en</strong>trado<br />
<strong>en</strong> <strong>de</strong>mostrar que los antimicrobianos tópicos carec<strong>en</strong> <strong>de</strong> efectos citotóxicos y pue<strong>de</strong>n<br />
ayudar a prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong>s infecciones. Exist<strong>en</strong> pocas pruebas <strong>de</strong> que los antimicrobianos<br />
mo<strong>de</strong>rnos produzcan toxicidad g<strong>en</strong>eral 32 y hay algunos datos que indican que <strong>la</strong> aplicación<br />
<strong>de</strong> antimicrobianos tópicos podría prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong>s infecciones <strong>en</strong> heridas agudas 19,22,24,26 . Sin<br />
embargo, <strong>en</strong> <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> estos estudios se examinó el uso <strong>de</strong> antimicrobianos <strong>en</strong> heridas<br />
abiertas, que a m<strong>en</strong>udo están contaminadas. La mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas quirúrgicas están<br />
cerradas (suturadas), y estas aportaciones pue<strong>de</strong>n no ser relevantes.<br />
En una revisión sistemática <strong>en</strong> <strong>la</strong> que se examinó el tratami<strong>en</strong>to con apósitos y<br />
compuestos tópicos para <strong>la</strong>s heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda int<strong>en</strong>ción no<br />
se observaron pruebas que respal<strong>de</strong>n su uso 33 . De los 13 estudios incluidos, seis se<br />
15
DOCUMENTO DE<br />
POSICIONAMIENTO<br />
Figura 1 | Indicaciones <strong>de</strong><br />
los antimicrobianos<br />
tópicos<br />
Cicatrización por<br />
primera int<strong>en</strong>ción<br />
Elección <strong>de</strong>l apósito<br />
a<strong>de</strong>cuado<br />
CONCLUSIÓN<br />
realizaron <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos a escisión <strong>de</strong>l sinus pilonidal, cinco <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
<strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida durante el postoperatorio, uno <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos a resección<br />
abdominoperineal y uno <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos a una amputación infracondílea.<br />
En 5 <strong>de</strong> los 13 estudios se examinó el efecto <strong>de</strong> apósitos <strong>de</strong> gasa <strong>en</strong> cintas impregnadas<br />
<strong>en</strong> soluciones antimicrobianas y se comparó con el <strong>de</strong> otros apósitos (habitualm<strong>en</strong>te<br />
espuma). El tratami<strong>en</strong>to antibacteriano no se i<strong>de</strong>ntificó con un efecto b<strong>en</strong>eficioso <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida, pero los apósitos con gasa causaron mayor molestias y los<br />
paci<strong>en</strong>tes estuvieron m<strong>en</strong>os satisfechos con ellos que con los apósitos <strong>de</strong> espuma.<br />
No hay estudios <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>a calidad <strong>en</strong> los que se hayan examinado los efectos b<strong>en</strong>eficiosos<br />
<strong>de</strong> los antimicrobianos tópicos sobre <strong>la</strong>s heridas quirúrgicas que cicatrizan por primera<br />
int<strong>en</strong>ción, aunque algunas investigaciones reci<strong>en</strong>tes han indicado que los antimicrobianos<br />
tópicos pue<strong>de</strong>n usarse como ‘tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> rescate’ para <strong>la</strong>s heridas quirúrgicas que no<br />
cicatrizan <strong>de</strong>bido a una infección (véase <strong>la</strong> Figura 1) 34 . A<strong>de</strong>más, los antisépticos tópicos<br />
(p.ej., <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta iónica) se utilizan ahora <strong>en</strong> combinación con los mejores productos para el<br />
cuidado <strong>de</strong> heridas, como apósitos <strong>de</strong> Hydrofiber ® , alginatos, espumas, hidrogeles e<br />
incluso tratami<strong>en</strong>to tópico con presión negativa 25 . No obstante, es necesario realizar<br />
<strong>en</strong>sayos aleatorizados comparativos para po<strong>de</strong>r recom<strong>en</strong>dar sistemáticam<strong>en</strong>te estos<br />
tratami<strong>en</strong>tos. Los antimicrobianos también pue<strong>de</strong>n usarse antes <strong>de</strong> cerrar <strong>la</strong> herida como<br />
profi<strong>la</strong>xis.<br />
Se ha indicado que <strong>la</strong> povidona yodada p<strong>en</strong>etra más <strong>en</strong> los tejidos que <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ta, <strong>la</strong> cual<br />
posiblem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>struye sólo <strong>la</strong>s bacterias pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>la</strong> superficie 35 ; por tanto, es más<br />
a<strong>de</strong>cuado el uso <strong>de</strong> povidona yodada para <strong>la</strong>s heridas quirúrgicas cerradas. En un estudio<br />
se investigaron los efectos <strong>de</strong> povidona yodada sobre heridas agudas cerradas <strong>en</strong> animales<br />
y no se observó efecto b<strong>en</strong>eficioso alguno, aunque los autores no m<strong>en</strong>cionaron <strong>la</strong> dosis<br />
utilizada <strong>de</strong> povidona yodada 36 .<br />
Los antimicrobianos tópicos pue<strong>de</strong>n no ser tan eficaces contra <strong>la</strong>s bacterias que resi<strong>de</strong>n<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s heridas como lo son contra <strong>la</strong>s mismas bacterias in vivo. El motivo es que <strong>la</strong><br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> exudados como suero, sangre y pus reduce <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> algunos<br />
antisépticos 37 .<br />
La mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas quirúrgicas infectadas no pres<strong>en</strong>tan una <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia completa.<br />
Por tanto, el acceso a <strong>la</strong> zona <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida a m<strong>en</strong>udo es limitado, pero pue<strong>de</strong> lograrse a<br />
través <strong>de</strong> una línea <strong>de</strong> sutura parcialm<strong>en</strong>te abierta o separando el tejido superficial. Los<br />
factores que se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta al elegir un apósito se muestran <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 2.<br />
Es necesario realizar <strong>en</strong>sayos ext<strong>en</strong>sos <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>a calidad con los nuevos apósitos<br />
antimicrobianos para po<strong>de</strong>r recom<strong>en</strong>dar su uso sistemático <strong>en</strong> <strong>la</strong>s heridas quirúrgicas<br />
infectadas. También es es<strong>en</strong>cial llevar a cabo un análisis <strong>de</strong> coste-b<strong>en</strong>eficio y <strong>en</strong>contrar un<br />
equilibrio <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s repercusiones negativas <strong>en</strong> <strong>la</strong> cicatrización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida y los efectos<br />
b<strong>en</strong>eficiosos a corto p<strong>la</strong>zo resultantes <strong>de</strong> reducir <strong>la</strong> carga bacteriana 31 . Los datos más<br />
16
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN EN HERIDAS<br />
Tab<strong>la</strong> 2 | Factores que se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta al elegir un apósito<br />
Frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cambio<br />
<strong>de</strong>l apósito<br />
Tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida<br />
Localización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida<br />
Dolor<br />
Prefer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
No utilizar preparados <strong>en</strong> formu<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> liberación l<strong>en</strong>ta para <strong>la</strong>s heridas que requier<strong>en</strong> que se cambie<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el apósito. Muchos preparados liberan principios activos cuando el apósito absorbe líquidos y<br />
no son a<strong>de</strong>cuados para <strong>la</strong>s heridas secas 38 . Las cremas acuosas (que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> antimicrobianos) no son<br />
apropiadas para <strong>la</strong>s heridas con gran cantidad <strong>de</strong> exudado 3 .<br />
Se ha indicado que algunos preparados pue<strong>de</strong>n absorberse <strong>de</strong> forma sistémica, pero no hay datos c<strong>la</strong>ros que<br />
respal<strong>de</strong>n esta hipótesis. Hay que actuar con precaución <strong>en</strong> <strong>la</strong>s heridas gran<strong>de</strong>s, y los médicos <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
consultar <strong>la</strong> ficha técnica <strong>de</strong>l fabricante si necesitan obt<strong>en</strong>er más información.<br />
Los apósitos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser flexibles. En ortopedia, <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s heridas quirúrgicas están situadas por <strong>en</strong>cima<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> articu<strong>la</strong>ción, y los apósitos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> permitir que <strong>la</strong> articu<strong>la</strong>ción se mueva librem<strong>en</strong>te para <strong>la</strong> movilización<br />
postoperatoria. Hay que elegir formu<strong>la</strong>ciones concretas cuando sólo se pueda acce<strong>de</strong>r a <strong>la</strong> cavidad a través <strong>de</strong><br />
una línea <strong>de</strong> sutura parcialm<strong>en</strong>te abierta.<br />
Los apósitos que establec<strong>en</strong> un contacto húmedo con <strong>la</strong> herida y no se adhier<strong>en</strong> a el<strong>la</strong> causan m<strong>en</strong>os dolor<br />
cuando se retiran. La gasa se ha asociado a dolor durante el cambio <strong>de</strong> apósito 39 .<br />
Hay que <strong>de</strong>terminar si los paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan intolerancia a los apósitos con antimicrobianos <strong>en</strong> <strong>la</strong>s fases<br />
iniciales <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to. El cumplimi<strong>en</strong>to terapéutico aum<strong>en</strong>ta si el apósito satisface <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes (es <strong>de</strong>cir, contro<strong>la</strong> el exudado, es cómodo, flexible, no es voluminoso y causa un dolor mínimo<br />
durante su aplicación y retirada).<br />
sólidos indican que los antimicrobianos tópicos son útiles <strong>en</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis (es <strong>de</strong>cir, <strong>la</strong><br />
preparación <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía); sin embargo, es improbable que produzcan<br />
efectos b<strong>en</strong>eficiosos <strong>en</strong> <strong>la</strong>s heridas quirúrgicas cerradas porque p<strong>en</strong>etran poco <strong>en</strong> <strong>la</strong> herida.<br />
Hay <strong>de</strong>terminadas circunstancias <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que los antimicrobianos tópicos pue<strong>de</strong>n usarse<br />
como tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> rescate <strong>de</strong> heridas quirúrgicas que no cicatrizan.<br />
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