Facilitadores y barreras para el consumo del complemento ...

Complemento alimenticio infantil: una experiencia mexicanaARTÍCULO ORIGINALLa anemia por deficiencia de hierro en la poblacióninfantil mexicana ha sido un grave problema desalud durante varias décadas. 1 Con la finalidad decontrarrestarla, el gobierno federal instituyó en 1997el Programa Progresa, ahora Programa de DesarrolloHumano Oportunidades. Este programa tiene coberturanacional y sus acciones se dirigen a mejorar lascondiciones de educación, salud y alimentación de lapoblación que vive en condiciones de extrema pobreza. 2Es un programa de transferencia de dinero a cambio decorresponsabilidad: los beneficiarios deben asistir a lasconsultas y charlas de salud y nutrición y darles el CAa los niños. 3El componente nutricional del programa pretendeprevenir la desnutrición de los niños de 6 a 23 meses deedad, así como corregirla en los niños de 24 a 59 mesesde edad con peso bajo. 4 Para cumplir este objetivo, elprograma distribuye a los niños un complemento alimenticio(CA) elaborado con leche en polvo y fortificadocon 100% de los micronutrientes y macronutrientes(hierro, zinc, ácido fólico y vitaminas) requeridos diariamentepara asegurar su crecimiento y desarrollo. 5,6La norma de Oportunidades prevé la distribuciónmensual de cinco sobres del complemento a las madresbeneficiarias en los centros de salud, después de la revisióndel estado nutricional del niño. 7 El producto noes extensivo a los niños no beneficiarios o los mayoresde 23 meses de edad que no sufren bajo peso. 8Se han demostrado efectos nutricionales positivosdel complemento en el estado nutricional de los niños ,incluidas la mejor talla para la edad y la menor prevalenciade anemia. 9 Sin embargo, el efecto ha sido menoral esperado, tal vez porque sólo 57% de los niños loconsume de manera regular (≥4 veces por semana enun periodo mayor de seis meses). 9Para preparar el CA, Oportunidades recomiendadisolver cuatro cucharadas de polvo (44 g) del productoen tres cucharadas de agua (15 ml), hasta obtener unpreparado semilíquido para su consumo. Se aconsejaque el niño lo ingiera una vez al día y se le ofrezca comocomplemento diario de la alimentación regular. 7Zarco y colaboradores 8 señalaron que la poblacióninfantil aceptaba de forma favorable el complemento,con preferencia por la consistencia líquida; emperomencionan que diversos factores inherentes al programainterfieren con el consumo.Para lograr que las madres siguieran las recomendacionesdel programa y mejorar su efecto potencial enel estado nutricio de los niños beneficiarios, se diseñóuna intervención de comunicación educativa basada enla investigación formativa y los principios básicos de lamercadotecnia social. 10La mercadotecnia social, entendida como laaplicación de conocimientos y metodologías de lamercadotecnia tradicional a los temas sociales, ha demostradoser un enfoque efectivo para el diseño de intervencionespara la modificación de comportamientos. 11Esta modalidad considera el uso de la investigaciónformativa, previa obtención de información detalladasobre las personas, y el contexto en el que se desarrollala intervención. 12 La investigación formativa permite laretroalimentación constante entre el investigador y lacomunidad, persigue la transformación social y suponela necesaria articulación de la investigación, la educacióny la acción. 11 Este tipo de investigación se emplea parael diseño y planificación de programas de comunicacióneducativa culturalmente adaptados. 13El presente estudio es parte de la investigaciónformativa que se realizó antes del diseño de la intervenciónpara promover el consumo recomendado delcomplemento y se sustenta en la fenomenología, 14 unateoría que concibe la realidad como una construcciónelaborada a partir de la comunicación e interacción entrelos individuos en la cotidianidad. El uso y el consumodel CA dependen de una visión funcional del mundo,que permite al individuo o grupo dar sentido a susconductas y comprender, definir y adaptar un lugara su propia realidad. 15 En el uso y consumo del CAintervienen múltiples actores, cada uno con su formapropia de entender y experimentar la alimentación y ladesnutrición.El objetivo del estudio fue identificar y explorar losfactores que facilitan u obstaculizan el consumo y usodel CA, tal y como los recomienda Oportunidades.Material y métodosSe trata de un estudio cualitativo en el cual se efectuaron44 entrevistas individuales semiestructuradas, 30 a madresde niños beneficiarios y 14 a informantes clave, talescomo médicos y enfermeras. Se realizaron 25 grupos focales,16 con madres y nueve con informantes. El número deentrevistas y grupos focales se determinó por saturaciónteórica de la información 16,17 en relación con tres temas:a) la salud y enfermedad de los niños b) la alimentacióninfantil y c) el complemento y su promoción.La Comisión de Ética del Instituto Nacional de SaludPública México aprobó este estudio . Durante los años2003 y 2004 se trabajó en cuatro comunidades rurales:dos mestizas del estado de Veracruz y dos indígenas(tzotziles) de Chiapas. Ambos estados se eligieron portener elevados niveles de pobreza, estar en el programaen funcionamiento por más de tres años y contar conel mayor número de beneficiarios de Oportunidades. Sesalud pública de méxico / vol. 50, no. 4, julio-agosto de 2008317

ARTÍCULO ORIGINALEscalante-Izeta E y col.buscó comparar las coincidencias y divergencias de ambosestados con la finalidad de evaluar la pertinencia deaplicar las mismas medidas de comunicación educativapara ambos tipos de localidades, o bien para determinarsi las comunidades indígenas requerían un programade comunicación diferente.Se invitó a participar a las madres beneficiariasque recibieran el CA para sus hijos. Se identificaron através de listados obtenidos con la ayuda de los representantesde salud de cada comunidad. Asimismo, seinvitó a informantes clave (médicos y enfermeras), todosvinculados de manera directa o indirecta con el control,distribución o promoción del complemento.Para validar la información recolectada, se trianguló18 por actores para comparar e integrar el discurso delas madres con el del personal de salud) y por técnicas(grupos focales y entrevistas). Esto permitió controlarlos posibles sesgos y errores de entrevistadores (entreunos y otros y entre sí mismos), 18 grupo conformado porprofesionales de la nutrición y de las ciencias sociales;todos recibieron capacitación, pero no siempre fueronlos mismos para cada herramienta.Para el análisis se consideraron en primera instancialas categorías preestablecidas referentes a las prácticasindicadas por las madres y el personal de salud sobreel uso y el consumo del complemento. En segundainstancia, en categorías emergentes, se exploraron susrepresentaciones sociales, cercanas o alejadas, de unsaber médico occidental.Como puntos principales, se identificaron los facilitadoresy barreras determinantes del consumo del complemento.El conjunto de factores que podían obstaculizar eluso y consumo recomendados del CA se definieron como“barreras”, mientras que los “facilitadores” se consideraronlos elementos que podían contribuir al consumo yuso apegados a las recomendaciones de Oportunidades.En principio se presentan (figuras 1 y 2) las principalesrepresentaciones relacionadas con el complementoy la alimentación infantil identificadas en el discurso delas madres e informantes, las prácticas de uso y consumodel complemento y las características logísticas del programa.En una segunda parte, dichas representacionesy prácticas son el objeto de discusión, como barreras uoportunidades (figura 3) para seguir las recomendadaspropuestas por el Programa Oportunidades.ResultadosRepresentación social de la nutricióninfantil y el complementoLa representación materna de la alimentación infantilse basa en la propia experiencia de las madres con sushijos. Éstas mencionaron que los niños bien alimentadosson aquellos que están saludables, corren, juegan, se venrobustos, son alegres y fuertes. Estas características seidentificaron también como beneficios aportados por elCA, además de la mejoría de la inteligencia y el aumentode peso. Las madres refirieron que el CA tiene vitaminas(concepto entendido como positivo dentro de la alimentaciónen general) y evita enfermedades:“Es que el niño (...) desde que les dan la papilla he vistoque crecen más rápido, los niños se ven más gorditos, seenferman menos” (madre, Chiapas).También se atribuyen efectos secundarios al CA,como diarrea, vómito o empacho (el alimento se “pega”en el estómago) y prefieren ya no recibirlo:“Yo digo que algunas señoras no dan papilla porque,como yo con mi niña, les cae pesada, dicen que se lesdescompone del estómago” (madre, Veracruz).A pesar de que los niños experimentan estos malestares, desde el punto de vista de los médicos no serelacionan con el CA per se, sino más bien con problemasde higiene durante la preparación.Costumbres de alimentación infantilLas costumbres de alimentación, definidas como prácticassociales arraigadas, influyen también en el consumodel CA. Las mujeres no suelen preparar alimentos exclusivospara los niños, sino para toda la familia, sobretodo en las localidades tzotziles.A diferencia de sus costumbres de compartir losalimentos en familia, las mujeres se enfrentan a la difícilsituación de dar el complemento sólo a algunos de sushijos, sin incluir a otros y al resto de la familia. 8 Másaún, algunas madres sugirieron que el CA se repartieraal menos para todos los niños del hogar:“Por ejemplo, cuando le dan papilla sólo a la que tienetres años (por desnutrición), sólo come ella y los otrosempiezan a llorar y da lástima. Entonces, yo sí veo ahíun problema, por eso pienso que les deben de dar parejo”(madre, Veracruz).Sabor y consistencia del complementoEl sabor es del agrado de la mayoría de los niños, aunqueen ocasiones se lo califica como “muy dulce”. Prefierenconsumirlo en forma líquida y no en consistencia semisólida,como lo recomienda el Programa. Según lasmadres, la forma líquida atenúa el sabor dulce y es más318 salud pública de méxico / vol. 50, no. 4, julio-agosto de 2008

Complemento alimenticio infantil: una experiencia mexicanaARTÍCULO ORIGINALAlegres Fuertes SaludablesAumenta elVitaminaspesoEvitaenfermedadesJuegoRepresentaciónde la nutrición infantilInteligenciaRepresentacióndel CACausadiarreaNo alimentosespecialespara niñosPreparar paratoda la familiaRobustosCostumbresde alimentaciónPercepciónmaternaRecomendadapor médicosNiños bienalimentadosno la necesitanAlimentos consumidosen lugar del suplementoHábito de compartirlos alimentosAlimentoSólo paradesnutridoPreparaciónlíquidaBuenaaceptaciónUso y consumodel complementoLenguaindígenaNiñosalegresPromocióndel complementoRadioy pláticasMédicosNo es alimentoprincipal de niñosEscaseaOtras mujereslo han probabdoEngordaa los niñosNo acostumbrara los niñosRegalodel gobiernoNo hacedañoNo lo tireBarreras para el consumo del complemento alimenticioFactores que facilitan el consumo del complemento alimenticioFIGURA 1. FACTORES SOCIALES Y CULTURALES RELACIONADOS CON EL CONSUMO DEL COMPLEMENTO ALIMENTICIO DEL PROGRAMAOPORTUNIDADES, MÉXICO. PERSPECTIVA DE LAS MADRESSe reparte sobretodo a niñosdesnutridosMuchas mujerespor sesiónEn españolReparten a nobeneficiariosSólo una pláticapreparación y usoRecomiendan múltiplesformas de preparaciónIncumplimientode las normas operativasPromocióninadecuadaCondicionesno favorablesDotacióninsuficienteDistribucióny almacenamientoInformantesclaveFalta de recursospara la compra deotros alimentosNo se consumecomo complementoCondiciones dealmacenamientoFechade caducidadRetrasode llegadaBuena disposiciónpersonal de saludpromoverel consumo del CACon ayudade las mujeresSe compartecon los otros hijosEs gratuitoFIGURA 2. FACTORES SOCIALES Y CULTURALES RELACIONADOS CON EL CONSUMO DEL COMPLEMENTO ALIMENTICIO DEL PRO-GRAMA OPORTUNIDADES, MÉXICO. INFORMANTES CLAVEsalud pública de méxico / vol. 50, no. 4, julio-agosto de 2008319

ARTÍCULO ORIGINALEscalante-Izeta E y col.Promoción del consumodel complemento alimenticioEstrategia de comunicacion culturalmente aceptable.Mensajes y audienciaFacilitadoresBarreras• Se percibe como bueno para el crecimiento y la salud• Conocimientos sobre los efectos de las vitaminas• Aumenta el peso y ayuda a la inteligencia infantil• Representaciones maternas sobre alimentación infantil• Buena aceptación hacia el CA• Es gratuito• Confianza en las indicaciones del personal de salud• Las madres proponen diversas ideas para crear mensajes yconceptos• Problemas de almacenamiento y distribución• Manejo y control irregular del suplemento por el personalde salud (incumplimiento normativo de Oportunidades)• Condiciones inadecuadas para la promoción del CA• Pobreza• Dilución intrafamiliar• Falta de información sobre el uso y consumo del CA• Preferencia del CA en consistencia líquida• Efectos adversos atribuidos al CABarreras para el consumo del complemento alimenticioFactores que facilitan el consumo del complemento alimenticioFIGURA 3. BARRERAS Y FACILITADORES QUE FUNDAMENTAN UNA INTERVENCIÓN DE COMUNICACIÓN EDUCATIVA PARA PROMOVEREL CONSUMO DE UN COMPLEMENTO ALIMENTICIO DEL PROGRAMA OPORTUNIDADES, MÉXICOfácil de darla al niño (a menudo en biberón). Además, lasmujeres indican que los niños prefieren esa consistencia,les alcanza para consumirla más veces al día, evita quese ahoguen y pueden compartirla con otros miembrosde la familia:“Yo se la doy espesa y aguada, pero más aguada porqueasí se la toma mejor” (madre, Veracruz).Beneficios económicosLas madres y el personal de salud mencionaron queel complemento es una “ayuda”, ya que al recibirlo demanera gratuita ahorra la compra de otros alimentos,en especial la leche:“Otras mamás [no incluidas en el Programa Oportunidades]gastan más en la leche para que no se desnutrany a las que nos dan Progresa [Oportunidades] gastamosmenos, porque a veces les damos su papilla y a veces suleche y ya nos ahorramos” (madre, Veracruz).La preparación líquida, aunada a la gratuidad,ha contribuido a que el complemento se convierta enalgunos hogares en un alimento básico y sustituya a laleche. Aunque esto representa una oportunidad desdela óptica de la madre, podría considerarse como unabarrera desde la perspectiva programática, ya que hasustituido al consumo de un alimento.A pesar de que ninguna de las mujeres aceptó deforma abierta vender o tirar el CA, algunas mencionaronque sus vecinas o conocidas lo hacen, ya sea por ganardinero o tan sólo porque no se lo dan a los niños:“Hay muchas compañeras que la venden y con esoganan dinero. Dice el doctor: ‘no la vendan, esto es paralos niños’, nos dice bien, pero nosotras somos las que noobedecemos” (madre, Chiapas).Focalización del CA (todos los niñosmenores de 23 meses y los de 24 a 59 mesesde edad con bajo peso)Tanto las madres como el personal de salud desconocenpara qué población específica está recomendado elconsumo del complemento (focalización). Se cree quees un producto exclusivo para niños desnutridos (sinimportar su edad). El personal de salud no reconoce320 salud pública de méxico / vol. 50, no. 4, julio-agosto de 2008

Complemento alimenticio infantil: una experiencia mexicanaARTÍCULO ORIGINALsus propiedades preventivas y lo distribuye sobre todoa los niños desnutridos:“Es especial para los niños desnutridos y hay que darlediario, para que llegue a normalizar su peso” (informante,Chiapas).Al observar lo anterior, algunas madres no loaceptan si su hijo se encuentra en el peso adecuado yagregan que “no lo necesita”. Por otro lado, no desean“acostumbrar” a sus hijos a consumir el complemento,ya que escasea con cierta frecuencia y en un futuropodrían dejar de recibirlo (según sea el gobierno enturno).Características logísticas del ProgramaOportunidadesSe identificaron diversos factores que pueden constituiruna barrera para el consumo del complemento. El personalde salud mencionó que en repetidas ocasiones elCA no llega a tiempo a la localidad, lo que retrasa sudistribución a las madres:“No nos surtieron durante un mes y ahora tenemosque repartir la dotación de dos meses” (informante,Chiapas).También se notificó que algunas veces la dotaciónresulta insuficiente o excesiva para la localidad. En elprimer caso no todas las beneficiarias reciben la cantidadprogramada. En el segundo, para evitar la caducidaddel complemento sobrante se reparte más cantidad dela programada o se distribuye a otras mujeres que nopertenecen a Oportunidades:“Sí, a veces hay que darles nada más cinco sobres (cuandose les debió repartir 10), esta vez nada más les pudimosdar cinco para que todas alcanzaran” (informante,Veracruz).Sobre el espacio para el almacenamiento del CA, losinformantes mencionaron que no existen bodegas o suscondiciones son insatisfactorias, lo que ha dado lugar aque el complemento se torne inservible:“Se guarda la papilla en una bodega...creo que este lugares inadecuado, porque parece que hay mucha humedady algunas papillas se echan a perder” (informante,Veracruz).Promoción del complementoOtro factor que limita el consumo es su escasa promoción.Las mujeres asisten a una sola plática relacionadacon el CA de los 36 temas de salud que ofrece Oportunidades.Estas pláticas se realizan en condiciones pocofavorables, con gran número de participantes, en lugaresabiertos o muy pequeños, sin suficiente capacidad deaudición y expuestos a las condiciones climáticas delmomento. En el caso de Chiapas se dan en español,pero la mayoría de las mujeres sólo habla y entiendetzotzil:“De las pláticas no les gusta que a veces les toca en el rayode sol afuerita de la clínica” (informante, Chiapas).Las mujeres valoran las recomendaciones médicasy proponen que sea el mismo personal de salud quiensuministre la información sobre el complemento y susbeneficios, con la intención de brindar confianza a lasmujeres para darlo a sus hijos:“Bueno, yo sí pienso que tiene que ser un médico, tambiénpuede ser el auxiliar del promotor o la gente que yaconoce. Pienso yo que ellos deben de hacer la demostración,darnos información” (madre, Veracruz).A pesar de que el personal de salud conforma ungrupo numeroso para impartir las recomendacionessobre el complemento, se ha identificado que ellos mismossugieren diversas preparaciones con la intenciónde favorecer su consumo; además, utilizan un lenguajemuy técnico o hablan sólo en español, una gran limitantepara las localidades indígenas. A pesar de contarcon un traductor de apoyo, no existe una capacitaciónprevia de éste para exponer el tema de manera efectivay culturalmente comprensible:“Yo pienso que son los promotores los que deben hablar,porque son los que hablan el idioma (tzotzil). ¿Cómovamos a entender si el doctor no habla el idioma?, sólohabla español, pero le tiene que enseñar bien al promotorpara que él lo diga bien en tzotzil y sepa decirnos”(madre, Chiapas).DiscusiónEste estudio permitió identificar tanto los factores quefacilitan como los que obstaculizan el uso y consumorecomendados del CA, distribuido como parte delPrograma Oportunidades y la interrelación de dichossalud pública de méxico / vol. 50, no. 4, julio-agosto de 2008321

ARTÍCULO ORIGINALEscalante-Izeta E y col.factores entre sí. Estos elementos son fundamentalespara el diseño de intervenciones que modifiquen comportamientosde salud, ya que deben considerar, entreotros aspectos, las barreras que impiden que la conductaa promover se lleve a cabo.Los principales facilitadores del consumo del CA secentran en la gratuidad del producto, el conocimiento(necesario, mas no suficiente) de las madres sobre suspropiedades en la salud infantil, su aceptación porparte de los niños y la credibilidad de las madres en lasrecomendaciones emitidas por el personal de salud engeneral y para el consumo del CA en particular. Estosresultados coinciden con los de Zarco, 8 Escobar 19 yFlores, 20 quienes mencionan que la aceptación del CAes favorable y los niños gustan de su sabor.Entre las barreras se identifican las representacionesmaternas de efectos adversos o malestares queocasiona el CA (diarrea y vómito). Cabe mencionar quela bibliografía no registra dichos efectos. 20,21 Además, elcomplemento contiene zinc, que se ha vinculado con unadisminución de la frecuencia y duración de las diarreas. 22Los efectos adversos percibidos pueden explicarse porhigiene deficiente en la preparación del complementoo la falta de costumbre del niño a un alimento nuevo,como puede suceder con cualquier otro. 23,24 El ProgramaOportunidades debe considerar esta representación parala promoción del complemento.Además, se han reconocido tres aspectos que constituyenuna barrera para el consumo recomendado delCA: a) los alimentos de los niños pequeños tienen casisiempre una consistencia líquida, no semisólida, comose sugiere el complemento, b) es común compartir losalimentos disponibles en el hogar con todos los miembrosde la familia y la nutrición de los niños pequeñosno requiere mayor atención y c) en los grupos indígenasestudiados no existe la costumbre de preparar alimentosespecíficos para niños pequeños, condición inherente alcomplemento.La recomendación programática del consumodel CA en forma de papilla es consistente con las sugerenciasde alimentación complementaria del niñoamamantado que propuso la OMS. 23 Éstas señalanque el consumo de alimentos infantiles líquidos puededisminuir el consumo de leche materna y la densidadenergética necesaria para cubrir los requerimientos deenergía y nutrientes de los niños pequeños, en virtudde su limitada capacidad gástrica.Rosado y colaboradores 21 plantean que el CA sediseñó con alta tecnología a partir de las recomendacionesinternacionales y las preferencias organolépticasde la población objetivo, pero sin tomar en cuentas lascaracterísticas socioculturales.De modo adicional, Nava y colaboradores 25 demostraronque el consumo del complemento en formalíquida no representa riesgo de desplazamiento demicronutrientes y macronutrientes en la dieta de niñosde 12 a 24 meses de edad, si bien no incluyeron a niñosde 6 a 12 meses. Por consiguiente, sus conclusiones noson apropiadas para sugerir el consumo del CA de formalíquida.Resulta claro pues que durante el diseño de losproductos para mejorar la alimentación complementariadeben preverse (antes de su distribución) no sólo losaspectos técnicos desde el punto de vista nutricional,sino también los aspectos socioculturales, hábitos ycostumbres de la población objetivo. 26Por otra parte, las condiciones de pobreza extremae inseguridad alimentaria no permiten que los alimentosdisponibles en el hogar se destinen a un solo miembro dela familia, en particular ante la presencia de otros niños.Sin embargo, desde la postura del programa, dado quelos recursos no son ilimitados, es necesario establecerprioridades para la focalización, basados entre otrosaspectos en la vulnerabilidad biológica. 27 Es por ello quese concede prioridad al niño de seis meses a dos años ya los niños menores de cinco años con algún grado dedesnutrición. Al compartir el CA entre otros miembrosde la familia, la dotación mensual no alcanza para elniño a quien está destinado y la alimentación infantilsigue sin tener un lugar prioritario dentro del hogar.Con la finalidad de promover la seguridad alimentariadel hogar, Oportunidades aporta una cuota de dineroen efectivo para mejorar la alimentación de la familia 3y, al mismo tiempo, trata de suministrar especial proteccióna los niños en edades vulnerables a través delCA. No obstante, es preciso garantizar que las madresdistingan de manera adecuada entre los destinatariosespecíficos de cada uno de sus componentes y fomentarel uso de los recursos monetarios para la compra de alimentos.En este punto se cuestiona lo siguiente: ¿cómopodrían los programas articular dos lógicas diferentes,por un lado la de costo-beneficio que se busca a travésde la focalización de los componentes del programa y,por otro, la cultural, en la cual las familias compartentodo lo disponible en el hogar en busca del bienestarcolectivo?Se puede afirmar que las costumbres de alimentacióninfantil son para las madres la principal barrerapara “cumplir” las recomendaciones del complemento.En consecuencia, ¿es preciso modificar las costumbresalimentarias para que se ajusten al programa? o, por elcontrario, ¿los programas nutricionales deben buscarla forma de integrar el conocimiento médico con locotidiano? Los autores recomiendan lo segundo y reco-322 salud pública de méxico / vol. 50, no. 4, julio-agosto de 2008

Complemento alimenticio infantil: una experiencia mexicanaARTÍCULO ORIGINALnocen que, desde la visión biomédica, algunas prácticasdeben modificarse, por ejemplo disminuir el empleo dealimentos líquidos durante la ablactación 28 y enfatizarla importancia de la alimentación de los menores dedos años.Otro punto es asegurar que las mujeres no relacionenel programa con causas electorales, ya que comose mostró en los resultados, algunas mencionaron noquerer acostumbrar al niño al complemento ya quedependía del gobierno en turno. Esto requiere investigaciónmás detallada y profunda.Al igual que en otros estudios, 8,19,29 desde la perspectivadel personal de salud, la principal barrera para elconsumo recomendado del CA se relaciona con la operacióndel programa, en especial la falta de infraestructurapara la distribución o almacenamiento del complemento.También se observó que el personal médico debeampliar sus conocimientos sobre las recomendacionespara el consumo del CA y el periodo de mayor vulnerabilidadbiológica y nutricional de los niños, ventanacrítica para prevenir la desnutrición. En realidad, no sepercibió el complemento como una herramienta parala prevención de la desnutrición infantil, quizá porquetambién se almacena y distribuye en el centro de saludcomo cualquier otro medicamento (sólo que requieremucho más espacio y control burocrático) y uno de loscondicionantes de su distribución es la desnutrición.Por otro lado, el personal de salud requiere opcionesconcretas para afrontar el dilema ético de ofrecer elcomplemento a unos niños sí y a otros no, razón por laque distribuyen el CA fuera de la norma. Además, esnecesario sensibilizarlo en las características multiculturalesde la población a la que atiende, con la intenciónde no responsabilizar a las madres de no “cumplir” lasrecomendaciones del programa. Es necesario fomentarel respeto a las diferencias y buscar de manera conjuntaopciones de acción. Pese a ello, las características propiasdel complemento no dejan muchas alternativas, ya quelas recomendaciones 6 para su uso y consumo son pocoflexibles. Por ello, el personal de salud ha optado por“enseñar” diversas recetas de preparación del complemento(para que se consuma de la manera que sea),con la finalidad de promover su consumo y evitar sucaducidad en la clínica.Una opción tentativa consiste en mejorar en buenamedida la difusión de las recomendaciones del complemento,su forma de preparación y focalización, susbeneficios en la alimentación infantil y las ventajas deprevenir la desnutrición en los niños durante los dosprimeros años de vida. Deben procurarse las sesiones engrupos pequeños, espacios adecuados e intentar atenuarla barrera del lenguaje. 30A su vez, es preciso sensibilizar al personal de saluden relación con las ventajas que tiene invertir tiempoy esfuerzo en la vigilancia nutricional, los informesburocráticos y la difusión del complemento.Una limitante notoria del estudio es que las participantes,al ser cuestionadas sobre el Programa Oportunidadesy sus componentes, respondían con temor deperder algunos de sus beneficios, aunque al inicio de laentrevista se les aclaró que el equipo de investigaciónno formaba parte de Oportunidades y que la informaciónera confidencial y su participación voluntaria.Los resultados finales permitieron conocer factoresque facilitan y otros que dificultan el consumo y usorecomendados del complemento alimenticio distribuidopor Oportunidades. La información permitió diseñar unaestrategia de promoción ajustada, en el mayor gradoque fue posible, al contexto de la población objetivo.Vale la pena destacar que la problemática puede sermuy distinta en otras comunidades del país que recibenel complemento, por lo que los determinantes delconsumo del CA podrían diferir de los expuestos en esteestudio.Referencias1. Villalpando S, Shamah-Levy T, Ramirez–Silva I, Mejia-Rodriguez F, RiveraJ. Prevalence of anemia in children 1 to 12 years of age. Results from anationwide probabilistic survey in Mexico. Salud Publica Mex, 2003;45:S490-S498.2. Rivera JA. Estrategias y acciones para corregir deficiencias nutricias. BolMed Hosp Infant Mex 2000;57:641-649.3. Fernald L, Gertler P, Neufeld L. Role of cash in conditional cash transferprogrammes for child health, growth, and development: an analysis ofMexico’s Oportunidades. Lancet 2008;371:828-837.4. 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