Úlcera de Buruli en Tumbes. Presentación de un caso y revisión de ...

Caro F. y Llerena G. Úlcera de Buruli en Tumbes. Presentación de un caso y revisión de la literaturaLa bacteria produciría una toxina lipídica ocasionandouna necrosis de la grasa subcutánea, la cual resulta unexcelente medio de cultivo para M. ulcerans. La bacteria semultiplicaría y podría llegar al hueso por contigüidad, tambiénocurre la diseminación linfática y hematógena 3 .El cuadro clínico fluctúa desde el nódulo indoloro hastaextensas lesiones ulceradas socavadas que pueden curarespontáneamente, pero muy lentamente. Se acompañade escasa sintomatología sistémica, pero ocasionalmentelas infecciones secundarias conducen a sepsis o tétanosprovocando severa enfermedad sistémica y muerte. Lascicatrices extensas y viciosas pueden producir contracturasen extremidades, ceguera y otras secuelas adversas,afectando sustancialmente la salud y limitando al pacienteeconómicamente.En la clasificación de lesiones se considera los estadiosactivos I y II, y el estadio inactivo III. En el estadio I se encuentranlesiones no ulceradas: nódulos, lesiones edematosas y placas;en el estadio II se presentan lesiones ulceradas; y en el estadioIII se observan lesiones cicatriciales, lesiones mixtas, y ademásformas diseminadas y óseas.El diagnóstico se realiza por frotis directo, cultivoen medio Lowestein Jensen (33°C), reacción en cadena depolimerasa e histopatología. Portaels y cols. desarrollaronun método para detectar la presencia de M. ulcerans enmuestras clínicas mediante la técnica de captura en placa dehibridación de oligonucleótidos específicos 4 .Se deberá diferenciar de cuadros con induraciónsubcutánea como paniculitis, ficomicosis, vasculitis nodular,piomiositis, blastomicosis, esporotricosis, nocardiosis,actinomicosis, micetoma y pioderma gangrenoso.El tratamiento con antibióticos es poco satisfactoriohasta la fecha, aunque el organismo es sensible in vitroa algunos de los antibióticos usados en el tratamientoantituberculoso. Se ha observado curación de la úlcera deBuruli en ratones con una combinación de un aminoglucósido(amikacina o estreptomicina) y rifampicina 5 . La OMS, en el2003, recomendó el uso de esta combinación. También seha reportado la asociación de rifampicina con ethionamida,rifampicina y amikacina o etambutol, o TMP-SMX oclofazimina por cuatro a seis semanas 6 . Algunos reportanla eficacia de rifampicina sola en lesiones pre-ulcerativas,incluso en úlceras de pequeño tamaño, pero no así en lasmás grandes. Otra alternativa lo constituye la asociación deminociclina, TMP-SMX y quinolonas.La escisión temprana de las lesiones pre-ulcerativas(pápulas y nódulos) es curativa. Después de la escisión la pielpuede ser cerrada. Igualmente en las lesiones pre-ulcerativasextensas (placas y edematosas) el tratamiento quirúrgicopuede ser eficaz, pero puede retrasarse por el diagnósticoincierto. Las lesiones necróticas son fácilmente reconociblesy deben ser escindidas. La totalidad de tejido necrótico debeser cuidadosamente removido, comprendiendo incluso tejidosano para prevenir la infección del tejido subcutáneo porbacilos residuales. Algunos prefieren esperar la formación detejido de granulación adecuado en el tejido subyacente antesde proceder a injertar, otros aplican injertos inmediatamentedespués de la escisión. En pacientes con contracturasconsiderables y anquilosis provocadas por la ulceración y lafibrosis que comprometen articulaciones, se hace necesaria lafisioterapia y la cirugía plástica 7 .La úlcera de Buruli produce discapacidad temporal odefinitiva. Es importante el diagnóstico precoz y el tratamientomultidisciplinario, la instalación de la terapéutica incluso antela sospecha de la enfermedad, así como la rehabilitación y laprevención de secuelas. La vacuna BCG ha demostrado unincompleto pero significativo efecto protector en dos estudiosrealizados en Uganda.CASO CLÍNICOVarón de 53 años, procedente de Tumbes, policíaadministrativo, quien con regularidad supervisa la seguridaden langostineras y arrozales (Fotografía 1). Presenta untiempo de enfermedad de dos meses, que inicia con máculaeritematosa en dedo de mano derecha, evolucionando coneritema y flogosis que se extiende hasta la muñeca en 20 días.Recibe tratamiento antibiótico en su localidad sin mejoría. Estransferido al Hospital Nacional Luis N. Sánez – PNP, dondeel servicio de Medicina Interna diagnostica celulitis e indicaantibióticos e incluso antimicóticos sistémicos, sin mejoría. Estransferido entonces al servicio de Dermatología.Fotografía 1. Arrozales y langostineras en Tumbes. Larva de langostino.Folia dermatol. Peru 2006; 17 (2): 76-81 77