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GUÍA DE HOSPITALIZACIÓNAGC PEDIATRÍAFecha: mayo / 2011Edición: 01 (versión del documento)GPC / PT / IT: tipo documentoDirección MédicaInformación al ingresoEn caso de ingreso, se facilitará al familiar que acude con el niño a su llegada a la planta undocumento que contendrá los siguientes apartados (Anexo 2):Motivo del ingresoCaracterísticas del AGCHabitación y planta en la que va estar hospitalizado: ubicación y característicasEquipo médico responsable y médico pediatra asignadoSupervisora de la planta y características generales del personal de enfermeríaInformación al pediatra del Centro de SaludDesarrollo previsto del proceso de hospitalizaciónNormas de la plantaDisponibilidad de Aula HospitalariaDisponibilidad del Servicio de Trabajo SocialDisponibilidad de Animación HospitalariaInformación a la familia: a quién, dónde, cuándo, acorde al artículo 4.2 de la ley41/2002 Política de toma de decisiones de acuerdo a los artículos 5 y 9.3 de la ley 41/2002Características de la Historia ClínicaSe entiende como Historia clínica “el conjunto de documentos que contienen los datos,valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de unpaciente a lo largo del proceso asistencial” (artículo 2 de la Ley 41/2002). La historia clínica esun instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada alpaciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamientodel paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para suadecuada asistencia (artículo 16, Ley 41/2002).La historia clínica se custodiará en el control de enfermería de cada planta, aunque debe deacompañar al enfermo cuando éste se desplace por el hospital para realizar exploraciones otratamientos. En este caso, la custodia de la historia dependerá del personal responsable deltraslado.Se utilizará el formato de historia clínica establecido por el HUCA (Anexo 1), debiendo estarcubiertos de forma legible todos los elementos de la misma. En lugar fácilmente visible de laHistoria Clínica constarán los nombres de los médicos responsables de la asistencia durante elproceso de hospitalización.Órdenes Médicas (OM)Todo el tratamiento pautado debe ser visible en la primera hoja de tratamiento, por ellocuando para añadir una terapia haya que cambiar de hoja siempre se actualizará todo eltratamiento en la nueva hoja en la que constará claramente “nuevo tratamiento”Hospital Universitario Central de Asturias 17/06/2011 Página 6 de 21
GUÍA DE HOSPITALIZACIÓNAGC PEDIATRÍAFecha: mayo / 2011Edición: 01 (versión del documento)GPC / PT / IT: tipo documentoDirección MédicaAdaptación a la población pediátrica de las recomendaciones especificadas en el Manual deHospitalización del HUCA(http://10.15.65.11/huca/web/contenidos/servicios/dirmedica/almacen/Normativa%20de%20Hospitalización.pdf) para el correcto cumplimiento de las OM que siempre incluirán lossiguientes seis puntos:Régimen de vida: reposo absoluto, reposo relativo, etc.Control de constantes y otras medidas a realizar por el personal de enfermería,especificando cuáles y periodicidad (peso, talla, temperatura corporal, frecuenciacardiaca y respiratoria, tensión arterial, sistemático de orina, glucemia capilar, etc.)Dieta: especificar las características de la misma o señalar la correspondiente al códigode dietas del HUCA (Anexo 3)Cuidados especiales para enfermería: riesgo de caídas, cambios posturales, elevaciónde cabecera de cama, etc.Sueroterapia y oxigenoterapia: con dosis, concentración y flujos detalladosFármacos: Se escribirá el fármaco en mayúsculas, preparación, dosis, periodicidad, víade administración y duración del tratamiento (por ejemplo, AMOXICILINA suspensión,200 mg cada 6 horas, vía oral, durante 7 días)Otros aspectos importantes que deben de incluir las OM:Constancia de limitación del esfuerzo terapéutico en aquellos pacientes en los que asíse haya decidido, constando el documento oficial de este condicionante (Anexo 4) enuna zona claramente visible de la historia clínica.Clara exposición de las posibles alergias.Programación de la analgesia si se prevé su necesidad.Si el paciente está incluido en un ensayo clínico se anotará en la hoja de órdenes y seavisará al investigador principal.Es indispensable la correcta identificación del facultativo que redacta las OM. A tal efectotodas las OM deben de ir firmadas e incluir el número de matrícula del médico que firma. Enlos controles de enfermería de las plantas existirá una relación de los médicos del AGC y de losque hacen guardia en el AGC con sus números de matrícula.Curso ClínicoComo indica el Manual de Hospitalización del HUCA(http://10.15.65.11/huca/web/contenidos/servicios/dirmedica/almacen/Normativa%20de%20Hospitalización.pdf) el curso clínico se desarrollará por problemasdistinguiendo las apreciaciones objetivas de las subjetivas, las exploraciones solicitadasy pendientes de su realización, los avances alcanzados, etc.La legibilidad de las anotaciones es fundamental para mejorar la comunicación y evitarerrores.Hospital Universitario Central de Asturias 17/06/2011 Página 7 de 21
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