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SECCIÓN SEGUNDA: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAESQUIZOFRENIAContenidos- Introducción- Fármacos antipsicóticosa) Antipsicóticos típicosb) Antipsicóticos atípicos- Objetivos y estrategias en el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia- Monografía de clozapinaObjetivos específicos3 Analizar variables, dimensiones e indicadores del tratamiento farmacológico de la esquizofrenia.Determinar los valores que orientan la intervención profesional en la compleja realidad de la persona con esquizofrenia.3 Recoger y tratar información relacionada con los fármacos antipsicóticos típicos y atípicos.3 Juzgar los objetivos y estrategias propuestas en esta sección desde las necesidades de cada paciente en relacióncon las condiciones del tratamiento, el control de recaídas y la inserción familiar, laboral y comunitaria.IntroducciónSe considera que los antipsicóticos típicos, antipsicóticos atípicos y otros fármacos como litio, carbamacepina, ácidovalproico, benzodiazepinas, etc., están indicados para el tratamiento de la esquizofrenia. En general se acepta quelos ‘otros fármacos’, antes citados, se usan frecuentemente asociados a los antipsicóticos, en casos de deficiente respuestaterapéutica. Debe señalarse que estas asociaciones no han resultado ser más eficaces que clozapina; por tanto,su uso se reserva a los casos en que los antipsicóticos atípicos no muestren la efectividad esperada.El desarrollo de nuevos medicamentos posibilita un salto cualitativo en el tratamiento de la esquizofrenia. El tratamientocon antipsicóticos atípicos mejora el pronóstico a largo plazo, por lo que muchas personas se recuperan de laesquizofrenia si reciben un tratamiento eficaz y adecuado al comienzo del trastorno.Los antipsicóticos atípicos actúan con rapidez sobre un mayor número de síntomas que los antipsicóticos tradicionalesy reducen notablemente los llamados efectos extrapiramidales con niveles mejorados de eficacia y seguridad. Usualmentees necesario hacer un tratamiento farmacológico continuo para prevenir una reaparición de los síntomas.En el tratamiento de la esquizofrenia se identifican variables tales como deficiente observancia del tratamiento farmacológicoo la modificación de las posologías prescriptas, la duración de los tratamientos con antipsicóticos y lascondiciones del mismo.Por lo antes dicho, Programas como el de Farmacovigilancia Intensiva de Clozapina en Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios−desarrollado por ANMAT−, estudios en la población esquizofrénica tratada y la elaboración de consensospor los profesionales sobre tratamientos farmacológicos de la esquizofrenia adquieren especial interés.La experiencia de la práctica profesional permite advertir circunstancias de evasiva aceptación de la efectividad deltratamiento farmacológico, situaciones de negación de la propia enfermedad o temor por los eventuales efectos secundariosadversos de las medicaciones prescriptas relacionadas con la ‘deficiente observancia del tratamiento’.La necesidad de respetar las condiciones del tratamiento farmacológico destaca la importancia de lo expresado en eltercer objetivo del Curso: Aplicar competencias profesionales integradas con las funciones de comunicador, educador8Curso: Dispensación y Farmacovigilancia de Clozapina
e investigador de la propia práctica en la dispensación de fármacos para el tratamiento de la esquizofrenia. El propósitoenunciado supone la capacidad de lograr en la persona con esquizofrenia la adhesión permanente al tratamientomédico prescripto, atendiendo a su calidad de vida y el de su familia.Lo dicho en el párrafo anterior devela que la sola información al paciente sobre el tratamiento es insuficiente, el pacientey su familia deben ser orientados al descubrimiento del valor de la calidad de vida. A través de la aceptaciónde ese valor se hace operante el permanente cumplimiento del tratamiento. El paciente y la familia deben aprendera convivir con la situación asumiendo cada uno la responsabilidad del cumplimiento de la farmacoterapia como reconocimientode la dignidad personal del paciente; por esa razón se insiste en la comunicación eficaz, en la educaciónque guía un proceso de enseñanza y de aprendizaje para la vida y en la investigación de la propia práctica profesionalcomo modo de construcción de un saber, saber-hacer y saber-ser en el ejercicio del servicio que la comunidad ledemanda y la conciencia moral le exige. En última instancia, el saber, saber-hacer y saber-ser tienen sentido en laplenitud de la correspondencia del deber ser personal y profesional.Fármacos AntipsicóticosAnticipamos en la introducción de esta segunda sección que los tratamientos para la esquizofrenia muestran un significativoprogreso, que influye en las diversas formas clínicas de la enfermedad y en los cambios clínicos que éstapresenta con su evolución en el tiempo.Esta evolución del tratamiento encuentra sustento en la mejor diferenciación del conjunto de síntomas de la enfermedad,los avances en el conocimiento de la neurobiología, los nuevos fármacos antipsicóticos y, consecuentemente,el mayor alcance de los tratamientos con sus nuevos objetivos terapéuticos.Los fármacos antipsicóticos se clasifican en dos grupos: típicos y atípicos.Antipsicóticos típicosLos antipsicóticos típicos o neurolépticos fueron introducidos en las décadas de los años cincuenta-sesenta. El primerneuroléptico sintetizado fue la clorpromazina. Cuando se la comenzó a emplear, se observó que al mismo tiempo quese producía el efecto antipsicótico, ocurrían efectos adversos que integraban el cuadro denominado síndrome neurolépticocaracterizado por tres manifestaciones principales: menor actividad, enlentecimiento o supresión psicomotriz,indiferencia afectiva y tranquilidad emocional o sedación. Se suponía que para ser antipsicóticos el síndrome neurolépticodebía ser un efecto adverso buscado. Hoy se considera que es un efecto adverso básicamente de tipo extrapiramidalpor lo que la búsqueda de nuevas drogas se dirige a encontrar fármacos que no lo produzcan, como losantipsicóticos atípicos. Es por eso que se ha abandonado el término de neuroléptico.Los antipsicóticos típicos constituyen un grupo de fármacos aplicados al tratamiento de las diferentes formas de esquizofreniay manía. Los más usados de este grupo son: las fenotiazinas alifáticas como la clorpromazina y la levomepromazina,la fenotiazina piperazínica como la trifluoperazina y la butirofenona como el haloperidol.Estos antipsicóticos tienen capacidad de bloqueo sobre los receptores dopaminérgicos, es decir, son antagonistas competitivos.Este bloqueo se relaciona con la terapéutica y con los efectos adversos según la vía sobre la que actúe. Actúanbloqueando los receptores del subtipo D2 del Sistema Nigroestriado. También ejercen su bloqueo sobre otrosreceptores D1 y D4 de dopamina, 5-HT2A y 5-HT2C de serotonina y a-adrenérgico. El bloqueo adrenérgico a1 incluyehipotensión ortostática, congestión nasal, eyaculación retrógrada, mareos y en menor grado sedación. El bloqueomuscarínico o bloqueo M se expresa como efectos adversos de tipo atropínico: dilatación de pupilas, visión borrosa,sequedad bucal, constipación, taquicardia, rubor facial, alteraciones cognitivas, etc.; la utilización de fármacos anticolinérgicosen el tratamiento de síntomas extrapiramidales causados por antipsicóticos aprovecha el bloqueo Mpara disminuir la incidencia y/o severidad de los efectos extrapiramidales. El bloqueo histaminérgico H1 se relacionacon la sedación.Los síntomas negativos (retraimiento, abulia, etc.) no responden a los antipsicóticos típicos o neurolépticos. Por tanto,su eficacia en el tratamiento del conjunto de los síntomas negativos es baja. Se sabe que todos los antipsicóticos actúanaminorando los síntomas pero no curan la enfermedad.Cuando se hace referencia al efecto antipsicótico se puntualiza, principalmente, el efecto sobre los llamados síntomaspositivos (alucinaciones, delirios, etc.) y cuando se hace referencia a las potencias antipsicóticas se correlaciona conlas potencias bloqueantes D2. Los antipsicóticos de potencia alta tienden a producir más efectos adversos neurológicosextrapiramidales. Los antipsicóticos de potencia baja promueven más efectos inmediatos sedantes, hipotensivos y enel sistema nerviosos autónomo.Curso: Dispensación y Farmacovigilancia de Clozapina 9
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