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Hemorragia alveolar difusa en pacientes críticosCLASIFICACIÓNEn la bibliografía se proponen múltiples clasificacionescon base en el mecanismo etiopatogénico parasaber si está o no afectado el riñón con o sin expresiónpulmonar.La clasificación propuesta por Thomas e Irvingen 1975 y ampliada por Albelda 1,7 en 1984, combinael mecanismo inmunopatogénico con la expresiónpulmonar y renal (cuadro 2).hemoglobina 5.5 (55 g/L), hematócrito 20%, cuenta deleucocitos 9,700 mm 3 (9.7x10 9 /L) y plaquetas 187,000mm 3 (187x10 9 /L). En el análisis de orina hubo abundanteseritrocitos y cilindros hemáticos.La determinación de gases arteriales con O 2complementariopor puntas nasales a 3 L/min mostróun pH de 7.46, pO 240.7, pCO 231. En la radiografíade tórax se apreció un patrón de consolidación deespacios aéreos en parches, asimétricos y bilaterales(figura 1).Cuadro 2. Clasifi cación de AlbeldaGrupo 1. Hemorragia pulmonar y glomerulonefritis, y anticuerposantimembrana basal.Grupo 2. Hemorragia pulmonar relacionada con enfermedad renalpero sin anormalidades inmunológicas.Grupo 3. Hemorragia pulmonar y glomerulonefritis con complejosinmunitarios.Grupo 4. Hemorragia pulmonar y complejos inmunitarios sinenfermedad renal.Grupo 5. Hemorragia pulmonar con anticuerpos antimembranabasal sin enfermedad renal.Grupo 6. Hemorragia pulmonar sin relación inmunológica demostrableo enfermedad renal.Jennette JC, Falk RJ, Andrass K, et al. Nomenclature of systemicvasculitides: proposal of an international consensus conference.Arthritis Rheum 1994;37:187-92. 10Se describe el curso de tres pacientes que padecieronhemorragia alveolar difusa y enfermedad sistémica enla unidad de cuidados intensivos.COMUNICACIÓN DE LOS CASOSCaso IMujer de 41 años de edad, odontóloga, con antecedentesde artralgias en los miembros superiores yhematuria macro y microscópica. Acudió al serviciode urgencias debido a: expectoración, dificultadrespiratoria y tos en accesos. Por su gravedad fueingresada a la unidad de cuidados intensivos. En laexploración física se encontró que la tensión arterialera de 80/50 mmHg, pulso de 130 por minuto, temperaturade 37.2 ºC. No se observaron lesiones cutáneasni en las mucosas, tampoco obnubilación, taquipnea oaleteo nasal; a la auscultación se apreciaron estertoressubcrepitantes y crepitantes difusos. Los estudios delaboratorio revelaron creatinina de 4.2 mg/dL (370mcmol/L), nitrógeno ureico 84 mg/dL (30 mmol/L),Figura 1. Radiografía de tórax anteroposterior con infi ltrados deocupación alveolar simétricos y bilaterales que respetan los ápicesy periferia de los pulmones.Requirió intubación orotraqueal y ventilaciónmecánica, controlada por presión. La paO 2/FiO 2asu ingreso a la unidad de cuidados intensivos era de124. Hubo aumento de la expectoración hemoptoicay disminución gradual de la hemoglobina (4.3). Seinició con metilprednisolona en pulsos de 500 mg/díadurante tres días. Se realizó tomografía computada detórax en la que se encontró consolidación bilateral enparches con predominio en zonas declives (figura 2).Le fue practicada una broncoscopia con fibra ópticay lavado broncoalveolar donde se evidenció mucosafriable en todos los concentraciones, sin lesiones endobronquialesni compresiones extrínsecas. Estudiodel líquido más del 20% de macrófagos cargados conhemosiderina, bacterias gramnegativas y diplococosMedicina Interna de México Volumen 23, Núm. 2, marzo-abril, 2007161
Castro Aldana MS y col.Figura 2. Tomografía axial computada de tórax en la que seobserva consolidación bilateral en parches con predominio enzonas declives.grampositivos. Se agregó al tratamiento ceftriaxonay levofloxacina.Con el diagnóstico de hemorragia alveolar difusase realizó biopsia a cielo abierto. El posquirúrgicoinmediato fue satisfactorio. El informe patológicodescribió hemorragia alveolar difusa acompañadade abundantes polimorfonucleares y vasculitis encapilares (figura 3).Figura 3. Corte histológico de pulmón con vasculitis leucocitoclásticade pequeño vaso, edema endotelial e infi ltración dela pared vascular por polimorfonucleares, hemorragia alveolar ytrombosis.Se estableció el diagnóstico de síndrome pulmónriñón con neumonía grave.La determinación de complemento reveló C3 de 122mg/dL (1.22 g/L) y C4 de 37 mg/dL (0.37 g/L). Losanticuerpos antinucleares fueron
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