Disfunción temporomandibular - radiodent

Maco - GómezDISFUNCIONES TEMPOROMANDIBULARES: ETIOLOGIA Y ETIOPATOGENIAINTRODUCCIÓN:Es un tema complejo, aún existe mucha controversia.El que no conoce la función normal (morfofisiología) no puede diagnosticar ni tratar la funciónalterada (disfunción).SISTEMA ESTOMATOGNATICOEs la unidad morfofuncional del territorio cráneo cervico facial, dentro de sus funcionesencontramos :- masticación- deglución- fonoarticulación- degustación- respiraciónCOMPONENTES DEL SE:- sistema neuromuscular: músculos + componente neural, encargado de la motricidad delsistema. No escomo un arti9culador ya que este careced un oponente motodinámico- las ATMs: articulan un hueso impar y móvil con la fosa craneal media. Su función es guiar elmovimiento- la oclusión dentaria: guía los movimientos mandibulares contactantes- el periodontoPodríamos decir que los movimientos mandibulares están dirigidos por los 4 componentefisiológicos básicosEl siguiente cuadro dice que el DE puede estar en 3 estados:En el estado de ortofunción el SE presenta una armonía, un equilibrio morfofuncional entre sus 4componentes fisiológicos básicos.el sistema esta trabajando en una zona de respuestastisulares fisiológicas, o sea que la propia forma normal de la estructura, por ejemplo laarticulación, permite realizar movimientos mandibulares normalesEn cambio en la patofunción sinónimo de disfunción existe una desarmonía, un desequilibriofuncional del sistema. el sistema está trabajando en una zona de respuestas tisularespatológicas o sea el sistema presenta sintomatologíaOrtofunción Adaptación PatofunciónZona de respuestas tisularesfisiológicasZona de respuestaspatológicas subliminalesZona de respuestas tisularespatológicas

Armonía morfofuncionalNMATMOCLPArmonía morfofuncionalinestableDesarmonía morfofuncionalNORMALIDAD FUNCIONAL:Comprende el equilibrio fisiológico y estado de adaptación entre los distintos componentestisulares del SE, con el objeto de cumplir con las funciones de este, así como mantener la saludy la confortabilidad ,esto quiere decir que el individuo no siente su sistema (igual como elcorazón) el paciente debe realizar sus funciones sin percibir lo que está ocurriendoEl estado de normalidad funcional representa al mecanismo de armonía morfofuncionalfisiológica o equilibrio fisiológico de normofunción que contempla todos los mecanismos deadaptación para mantener el equilibrio funcional de él*Mecanismos de adaptación:- Estructurales: por ejemplo hipertrofia muscular (por sobrefunción), o una pieza que migreevitando el trauma oclusal- Funcionales: ejemplo masticar por un lado- Conductuales: ejemplo aprender a no tener parafunciones, como el bruxismoEn esta parte de normalidad funcional la RCF, la PI y la PMC son factores que debemos tenersiempre en cuenta al hablar de norm. funcionalRCFPIPMCORTOFUNCION:Ahora vamos a hablar de patofunción, desarmonía o de zona de repuestas tisulares patológicasDISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR O TMHay distintas maneras de nombrarlos:Síndrome de disfunción doloroso TM: un otorrinolaringólogo describe la relación entre laoclusión dentaria, la articulación con dolores de oído, y la cefaleasTTM: trastornos temporomandibulares terminología modernaDTM: disfunción TMPero todavía de mantiene en muchos artículos la denominaciones de disfunción cráneomandibular o desordenes TMDefinición de TTM: es un estado del SE en que hay un trastorno funcional es producto de unadesarmonía morfofuncional de los distintos componentes fisiológicos básicos del sistema

- trastornos músculo esquelétales: el sistema motor mandibular presenta trastornos en lamusculatura y/o las articulaciones, esto está representado por una zona de respuestastisulares patológicas fundamentalmente la presencia de dolor orofacial (principal causa deconsulta) y también por la perturbación funcional del sistema (la otra causa de consulta) porejemplo que el paciente presente un bloqueo de la apertura o del cierre, o pacientes con unruido. Significa que hay una lesión o daño de los componente NM y/o ATM, estasperturbaciones son microtraumas que afectan principalmente a los tejidos blandos oconectivos asociados: tendones por ejdefiniciones:Glaros (1983): los TTM son una condición heterogénea de manifestaciones caracterizadaprincipalmente por dolor orofacial y/o disfunción mandibularOkeson : es un término colectivo (que colecciona mucho) que comprende un set de signos ysíntomas clínicos que involucran a los músculos masticatorios , a las articulaciones TM, a lasestructuras asociadas o a ambosActualmente en el glosario de disfunción y oclusión: “estado o condición patofisiologica del SEasociada a desordenes músculo esquelétales de la mandíbula, que compromete su musculatura,las articulaciones o ambas, así como sus estructuras anexas. Comprende un conjunto de signos ysíntomas clínicos heterogéneos que se caracteriza principalmente por la presencia de dolorcráneofacial y perturbaciones de la dinámica mandibularEl dolor del paciente puede ser:- muscular- articular- en ambos- en el cuello (esternocleidomastoideo)- del oído- a nivel dentario (a nivel de la oclusión)- cefaleas*es decir la variedad de dolor es muy heterogéneo, por que el dolor además es heterogéneo entrelas personas (un paciente es diferente a otro). La repercusión que pueden tener estos dolorespueden no estar asociados al SE pero sí estar asociados a estructuras anexas como son losmúsculos cervicalesAl hablar de TTM es importante que sepamos que hay dos categorías de diagnósticoimportantes:Miogénica tiene su fuente de dolor en los músculosArtrogénica fuente de dolor y perturbación principal en la ATM. Las flechas indican que noexisten pacientes puramente artrogénicos, o puramente miogénicos sino que una presencia deambos, siendo la más predominante la que guía el teratamientoDISFUNCIÓNARTROGENICA

MIOGENICASEMIOLOGIA BASICA:Tríada clínica clásica: debe estar presente para hablar de TTM- dolor orofacial durante la función y el reposo, acompañado frecuentemente de cefaleascrónicas- durante el examen clínico: a la palpación hay dolor en la musculatura estomatognática, asícomo en las ATMs- alteración de la dinámica mandibular que se manifiesta como hipometría (disminución deella) o hipermetría (hipermovilidad mandibular). Generalmente lleva ruidos asociados.Tipos de dolor orofacial: no siempre la causa es una DTM, existen dolores orofaciales que noson causa de trastornos como por ejemplo- dolor dentario: muchas veces la pieza proyecta el dolor a la musculatura o a la articulación,sobre todos caries a nivel posterior, esto puede confundir el Dx con una DTM- dolor periodontalHay otros tipos de dolores orofacial que no son ni por disfunción ni por dolor dentario dondetenemos los del libro...DOLOR TEMPOROMANDIBULARDolor usualmente localizado en la zona preauricular y/o zona de la articulación. Generalmenteagravado por la masticación. La mayoría de los pacientes presentan ruidos asociados olimitación o asimetría. (academia de dolor orofacial 1996)EPIDEMIOLOGIASigno clínico: hallazgo clínico objetivo de una manifestación patológica descubierto en unexamen físicoSíntoma: es una evidencia subjetiva de un sínd. patológico descubierta durante la anamnesis- Los estudios epidemiológicos muestran una prevalencia de 40 – 75% de por lo menos unsigno clínico de disfunción, en poblaciones adultas de no pacientes (población que acude ono a la clínica por un TTM), estas pueden ser movimientos mandibulares anormales,asimetrías del movimiento, dolor a la palpación, ruidos articulares- Estos bajan a 33% de la misma población cuando se trata de un síntoma disfuncional: dolormandibular, dolor periauricular, articular, limitación de la apertura- Solamente el 3,6 – 7% de la población no paciente adulta no paciente que presenta signos ysíntomas acude por una real necesidad de tratamiento .este es el mismo % de depresión queexiste en la población- Entre los pacientes disfuncionales de una población general se ha encontrado una prevalenciade 31% de desordenes articulares y 47% de desordenes musculares. O sea hay másmiogénicos que artrogénicos- Además la prevalencia aumenta entre los 20 y 40 años- Afectan más a mujeres que a hombres, en proporciones variables de 7:1 a 3:1 Se hadescubierto que la cantidad de mujeres afectadas va en relación a la cantidad de depresiones

Otro estudio se realizo con personas entre 12 y 18 años:- entre 12 y 13 años hay poca prevalencia- la prevalencia aumenta a medida que aumenta la edad- en todos los grupos de edad predomina la cantidad de mujeres enfermas sobre los hombresETIOLOGÍALa etiología de los trastornos o desordenes TM permanece hasta hoy en día en controversia. Secree que la etiología es multifactorial, como en todas las enfermedades:- Factores predisponentes- F. Desencadenantes- F. PerpetuantesNo se ha conseguido una unificación en cuanto al grado de importancia de cada factor1) Factores predisponentes: Son aquellos que determinan un terreno adecuado para establecer laenfermedad y que aumentan el riesgo de contraer disfunción2) F. Desencadenantes: son los que causan el inicio de una enfermedad gracias a un factorpredisponente3) F. Perpetuantes: intervienen en la curación o acrecientan la progresión del caso disfuncionalfactores predisponentes: Existe relación de TTM con varios síndromes neurológicos, endocrinos,vasculares *hay una lista de estos 3 tipos de factores un los apuntes que dejaron!!P Factores estructurales SobrecargaA NM Patología articularRTTMAFUNFactores PsicológicosC. EstrésGénero*Estos 3 círculos etiológicos están presentes siempre en un TTM. El círculo verde es el factorneuromuscular que representa las parafunciones. El otro circulo es el factor psicológico, o sea elestrés y también tiene que ver con el género de la persona. El otro círculo son factoresestructurales: oclusoarticulares o relación entra la oclusión y la articulación y losoclusomusculares o relación entre la musculatura y la oclusión dentariaPuede que alguno se manifieste más que otro y además en distinto grado, esto le daheterogeneidad.Entonces la disfunción o rotura del equilibrio es provocada principalmente por una sobrecargafuncional mecánica del sistema que está representada por las parafunciones, y que al superar lacapacidad adaptativa del sistema, o sea la homeostasis del sistema es capaz de llevar a esesistema a un trastorno funcionalPARAFUNCION

TRAUMA EXTRINSECODISFUNCIÓN = sobrecarga mecánica son las parafuncionesfuncional del sistemaHOMEOSTASISEn todo sistema biológico corresponde a lo que tiende recuperar el equilibrio una vez que hasido alteradoMecanismos de adaptación de la homeostasis:- Estructural- Cc si funcionan eficientemente el sistema no cae en una disfunción- ConductualPARAFUNCIONES ORALESSe llama así a los patrones de actividad neuromuscular repetitivos, no funcionales einconscientes.Durante estas parafunciones hay un desarrollo de tensión isométrica (tensión muscular máxima,sin acortamiento) de la musculatura mandibular y/o lingual en posiciones mandibularesgeneralmente fuera del rango normal o funcional. Esto significa sobrecarga no funcionales quepueden ser de distinta duración e intensidad y de esta manera pueden o no superar losmecanismos de adaptación del sistemaDisfunción ≠ parafunciónNo siempre las parafunciones desarrollan una disfunción, solo la ocasionan cuando sonsuperados los mecanismos de adaptaciónTIPOS DE PARAFUNCIONES- Oclusales- Orales propiamente tales- Habituales1) Oclusales: son las que se generan por la oclusión dentaria, corresponden al bruxismo.Significa que la oclusión es como una válvula en la cual se concentra la tensión sobre elsistemaEl bruxismo es una parafunción oclusal que consiste en el apriete o rechinamiento repetitivo einconsciente y no funcional de las piezas dentarias que puede causar atrición o trauma oclusal.Constituye microtraumas a repetición potencialmente dañinos para el SEOtra definición: “es una forma de actividad motora orofacial consistente en un trastorno odesorden periódico y estereotipado (que siempre se va a repetir igual) del movimientomandibular contactante asociado a apriete o rechinamiento”Bruxismo céntrico- Es un habito oral parafuncional en forma de apriete o rechinamiento

- se desarrolla dentro del área céntrica o del área intercuspal o del área habitual, esto dejaciertos signos llamados bruxofacetas céntricas- incrementa 7,6 a 33 veces la actividad de los músculos cervicales- incrementa de 1,4 a 1,3 los músculos de la parte baja del troncoBruxismo excéntrico- Habito oral parafuncional en forma de apriete y/o rechinamiento que se desarrollaprimariamente en las trayectorias excursivas vis a vis y que determina bruxofacetasexcéntricas- El mayor porcentaje de bruxismo excéntrico es protrusivo- Se crean bruxofacetas excéntricas en las que a veces se aprecian islotes de dentina- Mientras conduce un 1% de la población bruxa excéntricamente, lo mismo ocurre al viajaren avión2) Orales propiamente tales- presionar la lengua contra el paladar o los dientes- succionar los dedos- mordedura de lengua o de mejilla- mordedura de labio*presión lingual: presionar la lengua contra los dientes: se relaciona con una inestabilidadoclusal en céntrica (pctes con pocos puntos de contacto), pude ocasionar dolor y ardor lingual,inflamación de las papilas e improntas linguales*mordedura de labio: queda una impronta de las mordeduras, acarrea mordida abierta anterior (aligual que la presión lingual y la interposición lingual)3) Parafunciones habituales- morder lápices, pipas, instrumentos musicales, etc- onicofagia (morderse las uñas)- presión mandibular con la mano, con el telefono, etc (apoyar la mandíbula sobre la mano)- dormir boca abajo cargando la mandíbula- proyecciones mandibulares libres o no contactantes- mascar chicleTEORIA DEL ESLABON DEBIL (1994)Dice que las fuerzas parafuncionales de intensidad severa y duración prolongada siempre van allevar a manifestaciones patológicas ya sea en el componente neuromuscular (t. De tipoMiogénico), articular (TTM artrogénico), en la oclusión (bruxofacetas) y en el periodonto(trauma oclusal que lleva a la progresión de la enfermedad periodontal).O sea el más débil de los 4 será el más afectado, así se manifiesta las diferentes disfunciones.Normalmente: las fuerzas mandibulares funcionales no son capaces de superar las medidas deadaptación del sistema , va entre 20 y 25 kilos. En el caso de las parafunciones estas fuerzasoscilan entre magnitudes de 42,3 hasta 81 Kg.En las normofunciones estas fuerzas van de 17, 5 a 20 minutos; en la parafunciones va de 30minutos a 2 horas 50 min o 38,7 a 2,48 horas además las últimas tienen mayor componentehorizontal (por el bruxismo excéntrico)En la normofunción la contracción isotónica isométrica en las parafunciones: isométricas.

Además muchos autores postulan que la hiperfunción muscular que se desarrolla en estasparafunciones desempeña un rol importante en la patogénesis de los TTM.SEGUNDA PARTE: ETIOPATOGENIA DE LOS TTMHablaremos ahora sobre la etiopatogenia de los trastornos témporo mandibulares, son losmecanismos que explican en cierto modo el desarrollo de estos desequilibrios o trastornostensionales del sistema.Clasificación de las teorías1-Teoría estructural o de desplazamiento mecánico condilar2-Teoría funcional o mio oclusal3-Teoría psicológica o psicofisiológica4-Teoría de la neurogénesis centralLas 2 primeras teorías corresponden al círculo etiológico que ya nombramos como círculoestructural, es decir, abandonamos el círculo neuromuscular que son las parafunciones comotema, y nos vamos a dedicar a través de estas 2 teorías que son la teoría estructural o dedesplazamiento mecánico condilar y la teoría funcional o mioclusal a tratar este otro círculoetiológico importante que era el círculo estructural (ocluso-articular y ocluso- muscular)Las 2 teorías iniciales, que son la estructural y la funcional asignan a la oclusión dentaria, o seafactores oclusales o factores locales como importantes mecanismos en el desarrollo de lostrastornos témporomandibulares, en cambio la teoría sicológica y de neurogénesis central sehabla de factores cerebrales en la génesis y desencadenamiento de estos trastornos.1-Teoría estructural o desplazamiento mecánico condilarFactores locales o periféricos como las alteraciones o discrepancias oclusales provocan undesplazamiento mecánico de los cóndilos dentro de sus cavidades articulares comprometiendomusculatura periarticular generando una alteración funcional del sistema caracterizado pordolor, inflamación y disfunción mioarticular.Alteraciones o discrepancias oclusalesInterferencia oclusal encéntrica o contacto prematuro:Al manipular una mandíbula y al hacer girar los cóndilos alrededor de su eje de bisagra en suposición de relación céntrica fisiológica haciéndola cerrar en un arco de cierre el primercontacto al cual se llega en esta posición es el contacto prematuro que es una interferenciaoclusal encéntrica cuando se cumplen ciertas condiciones que veremos a continuación.Quienes sostienen esta teoría concuerdan en que la posición intercuspal debe coincidir con laposición de centricidad de sus cóndilos en su cavidad articular que deja suficiente espacio entrelas superficies articulares que impide ya sea la compresión (juntar o acercar las superficiesarticulares) o la distracción (posición más baja, separar las superficies articulares). Esto va aafectar especialmente al disco y al aparato ligamentoso de la articulación (entonces hablamosde tejidos blandos), por eso se dice que las principales manifestaciones de un trastorno

témporomandibular , no la única, es más en tejidos blandos que duros, específicamente entejido conectivo.Okeson sale con un concepto que es la posición músculoesqueletal estable, que es la posiciónmás estable de la mandíbula y de las articulaciones, cuando la superficie y tejidos articularesestán alineados de tal forma que la fuerza muscular elevadora mandibular potencialmente noproduce daño a nivel de la articulación.Este enfrentamiento de la vertiente anterior del cóndilo con la vertiente posterior de laeminencia articular con la interposición de la parte media más delgada del disco, con la acciónmuscular ánterosuperior que estabiliza los cóndilos logra la posición músculoesqueletal estable.Esto indica que una persona que tiene esta posición de los cóndilos coincidente con posiciónintercuspal y que aprieta encéntrica no le va a pasar nada, a lo más un desgaste en las piezasdentarias.Existen otras posiciones condilares en el plano sagital que son diferentes a esta posiciónmúsculoesqueletal estable:a-una posición craneal o más superior genera compresión del disco, compresión del fibrocartílago articular, perforación discal y causa de alteración a través de los años de lassuperficies articulares óseas.b-una posición más inferior o caudal hay distracción de la articulación, los ligamentosarticulares que están formados por tej. conectivo denso de haces cordonal paralelo, es decirfibras colágenas fundamentalmente que no se dejan distender, se distiendeny se producenalteraciones de estos ligamentos (considerando como ligamentos la cápsula más los ligamentosdiscales).c-una posición más anterior o ventrald-una posición más posterior o dorsalCon respecto a las posiciones a y b, cuando hay más contactos a un lado y menos o ausencia decontactos al otro un cóndilo sube y se tiene una posición más superior con compresión articulary el otro baja, por lo tanto hay separación y distracción de las superficies articulares. Esto através del tiempo en que la persona mantiene un bruxismo en estas condiciones causadesplazamiento mecánico condilar con compresión a un lado y compresión hacia el otro ladoque puede causar alteraciones en la articulación, háblese de disco o ligamentos.Con respecto a la posición condilar más anterior se presenta en bruxismo excéntrico, alimaginarlo en protrusiva los cóndilos salen de su cavidad articular y se pueden presentargrandes fuerzas en este bruxismo, de 60 y 70% de potencia muscular comparada con el 100%en posición intercuspal, es decir grandes fuerzas cuando sus cóndilos no están en posiciónmúsculoesqueletal estable.La posición dorsal o posterior se genera en casos cuando ciertos planos inclinados en piezasposteriores durante cierre oclusal mandibular hacen que cuando el individuo aprieta lleva lamandíbula a una posición póstero superior y vamos a tener un desplazamiento posterior delcóndilo fuera de su posición músculoesqueletal estable y esto inflama el tejido retrodiscal, lazona bilaminar que es altamente inervada y vascularizada y el sujeto va a desarrollar unaretrodiscitis.

Las otras situaciones de distracción condilar provocan una capsulitis, y la compresión generasinovitis, es decir inflamación de la membrana sinovial. Y estas son las tres causas de dolorfundamentales en las articulaciones, retrodiscitis, capsulitis y sinovitis.Un ejemplo clínico habitual es la posición retruida de contacto no forzada que también sellama posición de contacto en relación céntrica fisiológica. Esto significa que simanipulamos la mandíbula y ubicamos los cóndilos en su relación céntrica fisiológica yhacemos que el individuo realice arcos de apertura y cierre en rotación en esta posición derelación céntrica fisiológica y le pedimos al individuo que cierre, vamos a tener dossituaciones, que coincida posición céntrica fisiológica con posición intercuspal (oclusióncéntrica), o que no coincida como en cerca del 70% de las personas, y no coincide porque hayun contacto prematuro que impide que vaya a posición intercuspal, este contacto prematurogeneralmente ocurre entre la vertiente mesiopalatina superior y distovestibular inferior, si lepedimos ahora al tipo que apriete va a ocurrir el fenómeno de deslizamiento encéntrica, cuandoocurre este deslizamiento los cóndilos se van a ir a una posición más anterior.Hay dos tipos de deslizamiento encéntrica, el simétrico que es cuando se mantiene en la líneamedia que va desde posición retruida de contacto no forzada o posición de contacto en relacióncéntrica fisiológica con un deslizamiento anterior a posición intercuspal, el simétrico anteriorno es tan patogénico, el que si es patogénico es el que tiene un deslizamiento encéntricaanterior pero con un componente lateral, donde se mantiene un cóndilo en su posición y el otrose va hacia al lado y el disco cada vez va siendo deformado. Un cóndilo se va hacia delante yadentro y el otro rota y se produce un verdadero torque mandibular cada vez que aprieta.El deslizamiento anterior entre posición retruida de contacto no forzada y posición intercuspalmayor de 2 mm especialmente con componente lateral significa que hay una inestabilidadortopédica donde se combina una inestabilidad ortopédica (la mandíbula no está estabilizadamúsculoesqueletalmente con la oclusión) con sobrecarga a nivel articular.No toda alteración oclusal tiene relación con trastornos témporomandibulares como mordidaabierta, mordida cubierta, clase III de Angle, mordida cruzada. La que si tiene relación es eldeslizamiento encéntrica mayor de 2 mm con componente lateral.2-Teoría funcional o mioclusalInterferencias oclusales céntricas y/o excéntricas alteran la programación neuromuscular y laposición oclusal de cierre, esto crea incoordinación y espasmos, o sea hipertonicidad de lamusculatura mandibular y esto crea hiperactividad, fatiga y dolor muscular.La diferencia entre las dos primeras teorías es que la primera le asigna más importancia a lasarticulaciones y esta otra culpa a los músculos del desarrollo de la sintomatología mioarticularque se presenta en los trastornos témporomandibulares, y la semejanza es que ambas asignanimportancia a factores locales oclusales.Tenemos nuevamente el contacto prematuro, la mandíbula cierra y cambia toda laprogramación neuromuscular mandibular y según esta teoría ciertos músculos son puestos en

estiramiento, otros sometidos a mayor tensión en contracción y esto crea incoordinaciónmuscular, fatiga muscular y dolor muscular.La programación muscular de cierre oclusal mandibular se modifica con la presencia decontactos prematuros o interferencias oclusales encéntrica. Esto causa que la mandíbula sedesvíe por esta modificación de la actividad muscular de cierre y se acomode a una posiciónoclusal menos traumática protegiendo de esta forma a o a los dientes que entran en lainterferencia. Esta desviación mandibular durante el cierre oclusal es iniciado por lasterminaciones nerviosas mecanosensitivas periodontales que tienden a movilizar uno o amboscóndilos principalmente hacia adelante.Esta repetición constante de las descargas mecanosensitivas periodontales vía refleja y/otálamo cortical hacia los músculos van a desarrollar patrones musculares con desviaciónmandibular hacia una oclusión de acomodo o adquirida, y estos patrones de actividadneuromuscular memorizados, adquiridos o aprendidos se llaman Engramas,proporcionando un funcionamiento oclusal más eficiente tratando de minimizar el daño. Comoresultado de estos engramas ciertos músculos serán puestos bajo estiramiento y tensión lo cualpodría derivar a ser sobrepasados los mecanismos de adaptación y junto con las demandasparafuncionales del sistema a un estado de hiper hostilidad continua de estos músculos y estocrea la sintomatología dolorosa y la perturbación funcional del sistema.Las respuestas musculares a las alteraciones oclusales pueden ser de 2 tipos, en primer lugar uncambio agudo, por ejemplo, un paciente que le ponen una corona muy alta al cerrar va adesviar su mandíbula constantemente desarrolla un estado de hiperactividad y sobretodo unarespuesta de cocontracción protectiva en que los músculos tratan de evitar esta interferencia.Si las alteraciones oclusales permanecen invariables a través del tiempo este puede resultar enuna alteración de los engramas musculares como una adaptación o puede, al ser superados losmecanismos de adaptación, desarrollarse desórdenes o disfunciones de la musculaturamandibular. Esta es la base de la teoría mioclusal.Las desarmonías oclusales que llevan los dientes a una oclusión de acomodo pueden tener suexpresión en los músculos cuando son sobrepasados los mecanismos de adaptación noobstante, como dice la teoría estructural, una vez que los dientes han llegado a ocluir en estaposición de acomodo los problemas de sobrecarga mecánica se expresan a través del tiempo anivel de la articulación.3-Teoría psicogénica o psicológicaFactores centrales como el stress y tensión psíquica aumentada son los factoresdesencadenantes de la hiperactividad muscular parafuncional.Serían factores psicológicos los que dan alteraciones somáticas en la musculatura y en lasarticulaciones, o sea sería un tipo de enfermedad psicosomática.El stress se define como aquella respuesta inespecífica o estado dinámico del organismo frentea cualquier demanda de adaptación que actúa sobre él, o sea es una respuesta a un hábito frentea una demanda de adaptación .

Una definición más profunda del stress dice que es una forma de defenderse, como deadaptarse del organismo frente a todas aquellas influencias del medio ambiente representadasen forma de sobrecarga física como también psíquica.Hay 3 tipo de estresores: de separación, de responsabilidad y de sobreexigencia. No siempreson dañinos. Se habla de eustress (estresores normales o estimulantes) y distress (estresoresmás intensos o dañinos).Cada individuo tiene una tolerancia diferente al stress, y estos detolerancia son: la significación de un evento (por ej. examen oral), salud física (ej. concansancio físico la tolerancia al stress es menor), entrenamiento y experiencia, constituciónhereditaria (papá bruxómano grandes probabilidades de tener hijo bruxómano)Las emociones son los sentimientos, los estados anímicos en que hay una expresión conductualy una respuesta orgánica ( sistema límbico hipotalámico).El mundo actual en que vivimos crea disturbios o perturbaciones psíquicas, esto crea tensiónnerviosa, desasosiego nervioso, angustia.El estresor va a provocar un estado de frustración, desasosiego, tensión nerviosa y esto va aproducir una capacidad de agresión en el individuo y hay 2 tipos de mecanismos de descargaagresiva frente al stress, los externos y los internos. Los externos son rechazados por lasociedad (gritar, maldecir, golpear, lanzar objetos, etc), pero la sociedad nos enmarca enmecanismos de descarga interna con consecuencia a nivel estomacal, aparato cardiovascular, yel desarrollo de las parafunciones orales, entre ellas el bruxismo.La cara en general y la boca en particular son regiones anatómicas del organismo que sonutilizadas más frecuentemente como mecanismos de descarga tensional. Es cosa de ver lascaras para saber estados anímicos.Ahora hablaremos del sustrato neural de esta teoría psicológica y que principalmente tiene suasiento en el sistema límbico .El sist. límbco está formado por el lóbulo límbico que son anillos de corteza antiguos querodean el tronco encefálico, es una alocorteza no una neocorteza que tiene diferentes capas yque está formada principalmente por la circumbolución del cíngulo, circumboluciónparahipocámpica, la corteza hipocámpica y la amígdala cerebral .Circuito PAPES, es el circuito que conecta el sistema límbico con el hipotálamo. Hoy en día sehabla del sistema límbico hipotalámico .De las conexiones de la amígdala la que más nos interesa es la de la amígdala con el troncocerebral porque la amígdala que es una diana anatómica, es la estructura más importante en laparte emocional en el ser humano, tiene importantes conexiones con el núcleo motor deltrigémino y núcleo del facial, que dan la expresión de la cara y la boca en particular.Dentro del hipotálamo son importantes el hipotálamo dentromedial y el hipotálamo posteriory lateral y este está asociado con las conductas de rabia o de ira, o sea con los mecanismos dedescarga emocional junto por su conexión con el sist. límbico.

Los estudios neurofisiológicos han demostrado prolongada descarga de los sistemas límbicohipotalámicos que siguen a la articulación, es decir que las respuestas emocionales son engeneral prolongadas y duran más que los estímulos que las provocan especialmente en lasmujeres que tienen un sistema límbico más desarrollado.Como resumen el sist. límbico es el responsable de la naturaleza afectiva de las sensaciones. Esla estructura de enlace entre la corteza cerebral con su actividad conciente con los centrosneurovegetativos hipotalámicos y los centros somatomotores subcorticales, especialmente elnúcleo motor del trigémino que es el que más nos interesa a través de la formación reticular.El sistema límbico es el sustrato neural de la emoción, es el capaz de transformar lasemociones en reacciones neurovegetativas o su conexión con el hipotálamo cuando sonrojamoso sudamos por alguna actividad estresante, y las actividades somatomotoras con su conexióncon la formación reticular que significa aumento de la actividad muscular.Experimentos en conejo dicen que cuando se estimula la amígdala cerebral del sistema límbicose producen movimientos de cierre dentario y movimientos excéntricos dentarios, o sea sedesarrolla un bruxismo céntrico y excéntrico.Varios estudios experimentales señalan que el ser humano desarrolla tensión muscularaumentada bajo condiciones de stress, específicamente los músculos mandibulares.La repuesta tensional muscular aumentada es el resultado de una activación generalizada delsistema motor gamma o fusimotor .O sea, el sistema límbico a través del hipotálamo se conecta con el tronco encefálico,formación reticular hacia los núcleos trigeminales.Con respecto al control del tono muscular: al aumentar el influjo de información hacia lamotoneurona gamma, ésta descarga y aumenta el tono muscular, porque al contraerse losmúsculos intrafusales que están en los extremos se estira la parte central del huso y lasterminaciones sensitivas descargan y excitan a la motoneurona alfa y ésta contrae un númerode fibras musculares y aumentan la tonicidad muscular.Entonces: sist. límbico hipotalámico formación reticular motoneurona gamma hipertonicidad muscular.Los músculos elevadores tienen mucho mayor cantidad de husos neuromusculares que losdepresores, esto significa que el estado de hiperactividad afecta mayoritariamente a losmúsculos elevadores como también la generación de movimientos de cierre con contactosdentarios. Por esta razón la mayoría de los dolores son a nivel del masetero, en el temporal concefalea a nivel de la sien, aquí está la mayor repercusión de la sintomatología de los trastornosneuromusculares.En un estudio se descubrió que hay una densidad tres veces mayor de husos neuromuscularesen el masetero profundo que en cualquier área del masetero superficial y muchas de lassintomatologías que presentan los pacientes en la región preauricular se confunde muchasveces con dolor témporomandibular, de la articulación, siendo que es del masetero profundo.Por eso al hacer examen funcional hay que revisar también el masetero profundo porque este

músculo proyecta dolor a la articulación y hay que hacer un tratamiento más miogénico queartrogénico, ya que los tratamientos son diferentes.El masetero tiene una gran importancia en el ser humano en la función fonoarticulatoria,porque tiene un mecanismo propioceptivo muy desarrollado que desarrollan movimientosfinamente graduados en el ser humano.4-Teoría de la neurogénesis centralAl igual que la tercera teoría le asigna a factores neurales el desencadenamiento de lasparafunciones, y las parafunciones al sobrepasar los mecanismos de adaptación del sistemacrean los trastornos témporomandibulares, pero con un mecanismo diferente.Esta teoría propone un mecanismo fisiopatológico de la hiperactividad muscular mandibular, esdecir las parafunciones orales, en la cual se postula que esta hiperactividad es una formaidiopática leve de predominancia dopaminérgica de la vía nigroestriatal.Idiopático quiere decir que es de etiología desconocida.La dopamina es liberada por la sustancia negra, específicamente la pars compacta (tiene parscompacta y pars reticulata) que tiene conexiones con el striatum, y es la vía nigroestriatal(sust. negra al striatum) la que libera la domapina. Y justamente cuando estas células de la parscompacta de la sust. negra sufren un proceso de degeneración (oxidación de estas neuronas)disminuye la dopamina y se desarrolla el Parkinson.Esta condición de aumento de la dopamina generalmente cuando la persona no está bajo stresses subclínico, es decir, el paciente no manifiesta clínicamente trastornos témporomandibulares.Pero con stress aumenta la actividad dopaminérgica y resulta un desbalance de losneurotransmisores y se ocasiona hiperactividad mandibular, el paciente comienza a masticarconstantemente con movimientos involuntarios, a lamer con la lengua, y esto se presentageneralmente en personas sobre los 60 – 65 años de edad. El paciente no puede dejar demasticar.Esta teoría se basa en datos concernientes a trastornos fisiopatológicos del sistema de losganglios basales, especialmente la disquinesia tardía y la disquinesia orofacial espontánea.Disquinesia quiere decir alteración del movimiento, el paciente tiene alteración del movimientoy presenta movimientos involuntarios que no puede dominar como por ejemplo el acto de roer,sacar la lengua, frotarse los labios, etc. Que aunque es un bajo porcentaje de personas no sedebe desatender.El sistema de los ganglios basales es una parte importante del sistema motor y tiene que vercon la motricidad automática, con los movimientos más burdos prácticamente automatizadoscomo caminar, natación anudarse los zapatos, etc. El primer movimiento hábil lo hace elsistema motor lateral, el sistema motor medial mantiene la postura y el cerebelo da lacoordinación del movimiento, forma de contracción, fineza, la graduación del movimiento.

Los ganglios basales tienen núcleo caudado, núcleo lenticular o lentiforme (putamen yglobus pallidus). La amígdala indica la importante conexión que tiene el sistema límbico conel sistema de los ganglios basales, por eso se dice que en condiciones de reposo lasmanifestaciones son subclínicas, y que en condiciones de stress la dopamina aumenta.También participan los núcleos subtalámicos y sustancia negra.Cuando aumenta la actividad dopaminérgica por la vía nigroestriatal excita la vía directa (quenormalmente excita la corteza motora) inhibe la vía indirecta (que inhibe la corteza motora) ypor ambos caminos se produce una hiperactividad muscular que se manifiesta especialmente anivel oral por movimientos estereotipados.El striatum está formado por el núcleo caudado y el putamen. El striatum especialmente elnúcleo caudado está formado por una zona de la matriz y una zona de los estriosomas y estazona de los estriosomas recibe una importante conexión con el sistema límbico (para interrelacionar el stress con la mayor cantidad dopaminérgica central)Los núcleos basales tienen importante conexión con la sustancia negra e importante conexióncon la formación reticular y de esta formación reticular salen conexiones al núcleo motor deltrigémino y del facial y así se explican las disquinesias que presentan los pacientes.Esta teoría se basa principalmente en la disquinesia tardía que es un severo riesgo después deltratamiento prolongado con neurolépticos, estos neurolépticos producen un prolongado bloqueode los receptores de dopamina en el striatum, y estos pacientes generan el síndrome mucolinguo-masticatoriocon movimientos anormales de la mandíbula y labio, protrusiones lingualesy también generación de bruxismo.Se ha hecho un estudio con drogas duras como heroína, crack, LSD, cocaína, en reclusos queingerían estas drogas y se demostró que este consumo está asociado con rechinamientodentario, el bruxismo está presente en el 64% de los casos estudiados en comparación con ungrupo normal de reclusos que tenían entre 28 y 30 %. Por eso en la anamnesis se deberíainteriorizar en este tema de las drogas aunque sea muy personal.Como conclusión de esta teoría se obtiene que diversos estudios han apuntado al hecho quealteraciones en la neurotransmisión central de los ganglios basales, particularmente lasdopaminégicas son una causa importante del bruxismo. En este contexto el uso abusivo dedrogas que incrementan la actividad dopaminérgica central como las anfetaminas, cocaína,heroína, etc y entre ellas también la L-dopa han sido asociadas con la aparición de intensorechinamiento dentario. Es importante preguntar a los pacientes, especialmente de más de 60 o65 años, medicamentos que están ingiriendo o tratamientos que tuvieron antes.El botox, que es una toxina botulínica en pacientes con síndrome buco-linguo-mandibularsería una muy buena soluciónResumenDebemos reconocer que la hiperactividad muscular que se desarrolla durante las parafuncionesno tiene otra causa que factores centrales, no hay ningún factor oclusal que genere bruxismo,no hay ninguna discrepancia o desarmonía oclusal que cree un bruxismo, si puede ser un factor

que predispone a un terreno estructural más dañino para el sistema frente a las parafunciones. Osea, mala mordida o mala oclusión no es la causa del bruxismo, la causa son factores centralesya sea por teoría psicofisiológica (stress y tensión psíquica emocional eran lo importante y elsustrato neural que significa el sistema límbico hipotalámico) o la de neurogénesis central(predominancia dopaminérgica tanto en la vías nigroestriatales como vías mesocorticolímbicasque es la conexión del sistema de los ganglios basales con el sistema límbico)Si hubieran factores locales oclusales como contactos prematuros y/o interferenciasoclusales en el paciente, esto podría ser más dañino para las articulaciones o la musculaturade acuerdo a la teoría estructural o mioclusal.