deseo sexual - IGBA

Dr. David J. Fusaro Instituto Ginecológico Buenos Aires

Agenda Clasificación Definiciones Factores Epidemiología Modelos Barreras Fisiopatología Hormonas: Estrógenos – Testosterona Neuroendocrinología Diagnóstico Tratamiento 2

Clasificación AversiónSexualDeseo sexualHipoactivoDispareuniaVaginismoDesórden del DeseoDesórden por DolorDesórden dela ExcitaciónDisfunciónSexualFemeninaDesórden delOrgasmoDisfunciónSexual porCondicionesMédicasInducida porSustanciasDisfunción noEspecíficaAmerican Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical ManSubstance-ual of MentalDisorders, 4th ed., text revision. 4 Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000

Definiciones DSM-­‐IV tr Deseo Sexual HipoactivoAversión SexualDesórden de la ExcitaciónDesórden del OrgasmoDispareuniaVaginismoPersistente o recurrente defiiencia o ausencia de fantasíassexuales y/ o deseo de actividad sexualPersistente o recurrente extrema aversión que impidecualquier contacto genital o sexual con una parejaPersistente o recurrente inabilidad para iniciar o mantener unacompleta actividad sexual con una inadecuada lubricación oexcitación en la respuesta sexualPersistente o recurrente delmora o ausencia de orgasmoseguido a la fase normal de excitaciónRecurrente o persistente dolor genital asociado a lapenetración genitalRecurrente o persistente contracción involuntaria de losmúsculos perineales en el tercio exterior de la vagina a lapenetración con el pene, dedos, tampones o espéculoAmerican Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text revision.Washington, DC: American Psychiatric Press; 20005

Definiciones DSM-­‐IV tr Propia Primaria – presente desde el inicio de la actividad sexual Adquirida – se desarrolla después de un período de normal funcionamiento Contexto Generalizada – no limitada a ciertos tipos de estimulaciones situaciones o parejas Situacional – limitada a ciertos tipos de estimulaciones situaciones o parejas American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text revision.Washington, DC: American Psychiatric Press; 20006

Los factores tienden a coexistir DeseoExcitaciónDolorOrgasmoDificultades VaginalesAmerican Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text revision.Washington, DC: American Psychiatric Press; 20007

Modelo Psicosocial Factores Psicosociales Factores Culturales Factores Biológicos Factores Interpersonales

Factores Psicológicos que pueden afectar la sexualidad Ansiedad Relationccon la pareja Experiencias sexuales Negativas Fatiga Factores Psicológicos Baja autoestima Stress Emociones negativas asociadas a la respuesta sexual Pérdida de seguridad Imagen corporal alterada http://www.arhp.org/publications-and-resources/clinical-proceedings/nyn

Factores de Relación que pueden afectar la sexualidad Problemas de salud o de disfunción de la pareja Discrepancias en el deseo de actividad sexual Diferentes preferencias de actividades sexuales Mala comunicación con la pareja Pérdida de la intimidad Pérdida del interés sexual como resultado de conflictos no vinculados con lo sexual ej. Problemas económicos Tiefer L et al. J Sex Marital Ther 2002:28;225–232

Factores Sociales que pueden afectar la sexualidad Ausente o inadecuada educación sexual Ansiedad por el desempeño sexual Dificultades sobre imagen corporal o atracción física Inhabilidad percibida sobre las normas culturales impuestas acerca de la sexualidad correcta o ideal Imposibilidad o acceso inadecuado a los servicios de salud para recibir información sobre anticoncepción, prevención de enfermedades de transmisión etc. Asistencia inadecuada o ausente para la resolucion de traumas sexuales como violación, abuso o violencia doméstica Tiefer L et al. J Sex Marital Ther 2002:28;225–232

Condiciones Médicas que pueden afectar la sexualidad Enfermedad Psiquiátrica Cáncer Incontinenccia de orina Cirugías Recientes Condiciones Médicas Enfermedad Neurológica Dolor Crónico Desórdenes Endócinos Enfermedad Cardio-­vascular1http://www.arhp.org/publications-and-resources/clinical-proceedings/nyn2Basson 12 R and Schultz WW. Lancet 2007;369:409–424; 3 Rees PM et al. Lancet 2007;369:512–525

Factores Endócrinos que pueden afectar la sexualidad Deficiencia Androgénica Deficiencia Estrogénica Hiper-­prolactinemiaEnfermedad Adrenal Factrores Endócrinos Hipo-­tiroidismoSindrome Metabólico Hiper-­tiroidismoBhasin S et al. Lancet 2007;369:597–611

Medicaciones que pueden afectar la sexualidad Inhibidores de la Aromatasa Anti-­psicóticosAnti-­hipertensivosAnti-­epilepticosMedicaciones Anti-­depresivosOpioides Anti-­androgenosACO 1Basson R and Schultz WW. Lancet 2007;369:409–424;2Fallowfield L et al. J Clin Oncol 2004; 22: 4261–71; 3 Schaffir J. J Sex Marital Ther 2006;32:305–14

Modelo de Respuesta Sexual de Master y Johnson Orgasmo Plateau Resolution Excitación • Las líneas reflejan las diversas respuestas que pueden tener las mujeres o una misma mujer en diversas ocasiones • EXCITACION – PLATEAU – ORGASMO Y RESOLUCION Masters WH, Johnson V. (1966) Human Sexual Response. Boston, MA: Little, Brown & Co

Modelo de Respuesta Sexual de Kaplan Plateau Orgasmo Excitaciónl Resolutción Deseo Tiempo • Kaplan agrega el concepto de Deseo y considera : • DESEO – EXCITACION – PLATEAU-­‐ ORGASMO Y RESOLUCION Kaplan HS. (1974) The New Sex Therapy. New York: Brunner/Mazel

Modelo de Basson + + Intimidad Emocional Motivación Satisfacción Física y Emocional Estímulo Sexual Deseo y Excitación Sexual Factores psicológicos y/o biológicos Excitación Sexual Basson R. Obstet Gynecol 2001;98:350–353

De eso no se habla De eso no se pregunta

Sexualidad y Climaterio Respuesta SexualFrecuenciaLibidoDispareuniaAlteraciones del compañero sexual

Sexualidad y Climaterio Tiene relaciones sexuales? Ha notado alguna dificultad en este tiempo? Ha notado algún cambio en el interés sexual? Ha notado alguna dificultad en la lubricación? Desea que conversemos sobre algún aspecto concerniente a la salud sexual en esta etapa?

Disfunción Sexual Femenina Afecta a una proporción muy importante de las mujeres Se incrementa con la edad Multicausal Combina factores psicologicos, emocionales y sociales

Inactividad Sexual 45 40 35 30 % Inactividad sexual enel pasado año25 20 15 10 5 0 Hombres (n= 1330) Mujeres (n= 1664) 18-­‐24 25-­‐29 30-­‐34 35-­‐39 40-­‐44 45-­‐49 50-­‐54 55-­‐59 National Health and Social Life Survey.Laumann EO, et al. The Social Organization of Sexuality: Sexual Practices in the United States. Univ of Chicago Press, 1994.

Actitudes hacia el sexo n: 1803 n: con pareja 1488 Es muy importante paramítener una vida sexualsatisfactoriaEl sexo es una importanteen mi relacióncon mi pareja ó esposo46% 33%43% 34%Es muy importante para mímantener una vidasexual activaDesde hace más ó menos5 años me interesamenos el sexo20%37%33%34%MuchoPocoEuropean Survey on Sexuality and well-being in women over 50, 2001Data from European Survey on Sexuality and well-being in women over 50, 2001

Satisfacción Sexual 6.36.45.997.05.77.0Extremadamenteinfeliz con su vidasexualPromedio 6.3Extremadamentefeliz con su vidasexualP. Quisiera entender como se ha sentido con su vida sexual en el último mesEuropean Survey on Sexuality and well-being in women over 50, 2001Data from European Survey on Sexuality and well-being in women over 50, 2001

Basados en el modelo biopsicosocial, la mujer necesita estímulos adecuados en el contexto de íntimidad emocional La función sexual femenina es modulada por factores biológicos, psicológicos, interpersonales y culturales La respuesta sexual femenina es modulada por efectos hormonales y por neurotransmisores que actúan en el SNC y en el sistema nervioso periférico Walton B and Thorton T. Curr Womens Health Rep. 2003;3:319–326;Clayton A. J Sex Med 2007;4:260–268

Excitación-­‐ Inhibición Balance NormalExcitación ReducidaInhibición IncrementadaPfaus JG. J Sex Med. 2009;6:1506-33

Excitación-­‐ Inhibición Factores Excitatorios: ▪ Testosterona ▪ Estrógenos ▪ Dopamina Factores Inhibitorios: ▪ Serotonina ▪ Prolactina ▪ Opioides Pfaus JG. J Sex Med. 2009;6:1506-33

EstrógenoTestosterona5-HT (serotonina)MelanocortinaDopaminaDeseoProgesteronaProlactinaExcitaciónNorepinefrinaOxitocinaOrgasmoClayton A. J Sex Med 2007;4:260–268

100% of Women%80604020045,150,24,7Menor Igual MayorCambiosChange en el deseoin Arousal sexual comparadoCompared conto laPremenopause premenopausia Avis NE, et al. Menopause. 2000;7:297-309.

Niveles Estrogénicos y Sexualidad % Reporting Problems 45 40 35 30 25 20 15 10 5 50 pg/mL Estradiol 0 Sequedad vaginal Dispareunia (Frecuencia) Dispareunia (intensidad) Dolor Ardor .JSarrel PM. Obstet Gynecol. 1990;75(4 suppl):26S–30S.

Incremento de la sequedad vaginal %Percent 50 40 30 20 PerimenopauseTardía(n = 106)Postmenopausia1 año(n = 72)Postmenopausia2 años(n = 54)Postmenopausia3 años(n = 31)10 0 Premenopausia(n = 172)PerimenopauseTemprana(n = 148)Dennerstein L, et al. Obstet Gynecol. 2000;96:351-8.

Edad y niveles de andrógenos 700 650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 T (pg/ml) 0 4 8 16 22 28 35 40 46 54 62 70 80 E2La declinación de la Testosterona se relaciona con la edad. NO se asocia con la menopausia.

Hipótesis sobre la influencia de la testosterona en libido 1. Testosterona tiene efecto directo en libido 2. El efecto central directo en humor ,agresividad, energía y bienestar son muy importantes y manejan la libido/motivaciónsexual 4. Rol como precursor de la biosíntesis del estradiol y de las elevadas concentraciones hipotalámicas resultantes de estradiol, son importantes para la función sexual femenina 6. Efectos vasomotores directos de la testosterona son importantes para el flujo sanguíneo vaginal y la lubricación

El Síndrome de insuficiencia androgénica en la mujer, está definido por signos y síntomas clínicos y no por niveles bioquímicos. Consenso Princeton 2001 Los síntomas principales incluyen: • Fatiga y cansancio inexplicable y persistente • Pérdida de la sensación de bienestar • Pérdida global del deseo sexual • Disminución de la sensibilidad de vulva y clítoris • Disminución de la excitación y capacidad orgásmica • Pérdida del tono muscular

ALGORITMO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO(modificado de Braunstein por SEDIM II)La mujer tiene sintomatología clínica de SIACorrectaTEnosiEsta correctamente estrogenizada?siSu síntomas se deben a otraenfermedad?noMedir Testosterona total y libre,Delta 4 DHEAS y CortisolsiTratar lacausaNormalBajoLos síntomas nocorresponden a FAITerapia androgénica de reemplazocon testosterona o DHEABraunstein. Fertil Steril 2002

Influencia Neurohormonal DeseoOrgasmoPfaus JG. J Sex Med. 2009;6:1506-33

Influencia Neurohormonal InhibiciónExcitación• Balance entre actividadexcitatoria de la Dopamina(deseo) y NE (excitación) y dela actividad inhibitoria de la 5-HT(satisfacción) es necesaria parauna respuesta sexual saludable.InhibiciónExcitación• La alteración de este balancepuede causar algún grado dedisfunción sexual

Moléculas SNCMOLECULA EJEMPLO DESCRIPCIONModuladores de la SerotoninaAgonistas DopaminérgicosAgentes Melanocortina (MC)PeriféricosVPI-013/OPC-14523GepironeTGWOOAA*PF-219061BupropiónBremelanotide (PT-141)TTP-515UA-1248• Sigma/5-HT1A agonista / 5-HT inhibidor de la recaptación• 5-HT1A agonistaOxido Nítrico (NO) Inotek molecule • Liberador de ON5-HT1A agonista/5-HT2A antagonista• D3 agonistas dopaminérgicos• NE/DA inhibidor de la recaptación y agonista nicotínico• Agonista no selectivo melanocortínico• AgRP inhibidor• Peptido análogos alpha-MSH (alpha-melanocytestimulatinghormone)Prostaglandina E1 Alprostadil • Receptor de prostaglandinasAgonistas Alpha-adrenérgicos REC-2615/HMP-12 • Alpha 1B antagonistasTerapia HormonalTestosteronaParche – Gel• Restauración de niveles de testosteronaTHTibolonaPill Plus• (STEAR)Selective Tissue Estrogenic Activity RegulatorAndrogeno/ estrogeno/progesterona

Hay que inyectarse de fantasíaspara no morir de realidadRay Bradbury

Muchas Gracias !!!

SIA: Etiología • Hipopituitarismo • Insuficiencia adrenal • Falla ovárica prematura • QT – RT – • Ooforectomía • Vinculada de drogas: Corticoides – ACO –TE-­‐ Antiandrógenos • Idiopática • Asociado a patologías: AR-­‐ Lupus – HIV -­‐ Hipertiroidismo

SIA: Tratamiento 1. Mujer joven con ooforectomía quirúrgica, radiante o farmacológica o con falla ovárica prematura o Síndrome de Turner debería recibir Testosterona, asociada a la terapia estrogénica y oposición con progestágenos si tiene útero. 2. Mujeres postmenopáusicas tempranas con FAI, con correcta estrogenización previa, podrían utilizar DHEA o Testosterona indistintamente, con oposición con progestágenos si tiene útero. 3. Mujeres postmenopáusicas tardías con FAI sin TER, deberían recibir DHEA.

Contraindicaciones de la TA • Enfermedad Cardiovascular (HTA) • Poliglobulia • Dislipidemias no corregidas • Cáncer de mama • Cáncer de ovario • Hepatopatías

Efectos colaterales de la TA Acné-­‐seborrea Hirsutismo Aumento de peso Alteración del perfil lipídico Alteración de la función hepática Apnea de sueño Disforia Cambio del timbre de voz

Opciones terapéuticas Metiltestoterona + ECE Testosterona parche Testosterona gel Testosterona pellets DHEA oral –gel Tibolona Argentina: Prasterona + E inyectable Tibolona

Testosterona en sexualidad femeninaTestosterona en varias formas – resultados en mejoría• Motivación Sexual - deseo, fantasía, estímulolBurger, 1984/1987, Sherwin, 1987• Aumento de frecuencia & orgasmoDavis, 1995, Sherwin, 1987• Aumento del placer & satisfacciónDavis, 1995

Testosterona en sexualidad femeninaTestosterona en varias formas – resultados en mejoría• Las mujeres refieren estar más contentas y enérgicasSherwin, 1988• Mejora bienestar y humor Sherwin, 1988• DHEA mejora bienestar y humor en mujeres coninsuficiencia adrenal Arlt, 1999

Testosterona en sexualidad femeninaTestosterona en varias formas – resultados en mejoría T exógena aumenta función endotelial dependiente y no dependiente Worboys et al ., 2001 La administración aguda de T mejora el flujo sanguíneo vaginal y las sensaciones genitales en mujeres eugonadales Tuiten et al., 2000

Tibolona: efecto en humor y libido Tibolona mejora humor y libido en MPM Tibolona tiene efecto beneficioso en bienestar sexual incrementando el deseo, estímulo, fantasías y lubricación vaginal Tibolona produce una significativa mejoría en el goce sexual comparado con THR convencional en relación con frecuencia coital y satisfacción