¿PODEMOS AFIRMAR QUE EL 60% DEL GASTO DESTINADO A TRATAMIENTOS FÍSICOS PARA CIERTOS TRASTORNOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS ES INNECESARIO?Tabla I: Clasificación de los tratamientos físicos para el dolor cervical, espalda y hombro según la evidenciao no de su efectividad de acuerdo con las revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica revisadasTratamientos físicosCervicalgia(NP)los costes “Justificados” correspondenal grupo de terapias “Efectivas”.Resultados principales: 19 estudiossuperaron los criterios de inclusiónpara las RS mientras que 12 fueronaceptados para las GPC. En promedio,los pacientes tratados por NP, BP y SPrecibieron 4.36, 4.35 y 4.52 formas diferentesde terapias físicas, respectivamente.La tabla 1 resume la evidenciapara cada forma de tratamiento físicosegún la patología tratada.En total, 79.381 tratamientos fueronaplicados, 39,88% fueron clasificadoscomo efectivos, 23,06% comoineficaces, y 13,38% de efectividadinconcluyente. El valor clínico delos restantes 23,66% no había sidoevaluado adecuadamente. Los “Costesevitables” fueron de 3.037.788€ (59,5%)frente a 2.069.932€ de “Costes Justificados”.Conclusión: El tratamiento físicopromedio aplicado en la prácticaprivada a pacientes con dolor crónicono-específico de cuello, espalda ydolor en el hombro referidos al ServicioNacional de Salud español en las IslasCanarias, incluye 4.5 formas de tratamientoaplicadas en 30-35 sesiones.Entre 2004 y 2007, sólo el 40% de lostratamientos aplicados había sidodemostrado previamente como eficaz.La estimación indica que los tratamientoscarentes de evidencia enDolor de espalda(BP)cuanto a efectividad representaronel 60% del gasto total, representandoaproximadamente 3 millones de euros.Más de un millón de euros fuerongastaron en tratamientos que habíansido demostrados como ineficaces.Conflictos de interés: No se reportaron.Fuente de financiación: Los fondospara este estudio vinieron de institucionesgubernamentales e institucionescientíficas sin ánimo de lucro.COMENTARIOCRÍTICOHombro doloroso(SP)Ejercicios E E EMobilización manual E I EMasaje ENC IV IVTermoterapia IV ENC IVTENS ENC I IVUltrasonidos ENC ENC ENCHot pack IV ENC IVElectroestimulación I ENC IVTracción ENC I IVOnda corta IV ENC ILáser cutáneo I I ENCIontoforesis I IV IVMagnetoterapia I IV IVE: Efectivas; ENC: Efectividad no concluyente; IV: Insuficientemente valorada; I:InefectivaJustificación: La lectura crítica permiteevaluar sistemáticamente la validez deun estudio, su relevancia y su aplicabilidad.Todo estudio científico estásujeto al riesgo de sesgos, como lopuede estar un ensayo clínico aleatorio(ECA) o una RS o una GPC por poneralgunos ejemplos. En concreto, elartículo que se analiza a continuación,corresponde a un estudio descriptivotransversal, observacional. No se trata,por tanto, de una RS aunque granparte de su fundamentación se apoyaen una búsqueda de la literatura. Efectivamente,para conocer si los costesde los tratamientos físicos utilizadosen ciertas dolencias están justificados,los autores razonan sus resultados enbase a la literatura científica estudiada.Las conclusiones emitidas en esteartículo han tenido gran resonanciaa nivel mediático y provocado unanotable polémica en el ámbito sanitario.Rechazar ciertos tratamientosfísicos que han sido utilizados durantemucho tiempo, ha suscitado un fuerterechazo entre ciertos colectivos comoel Consejo General de Colegios deFisioterapeutas de España (CGCFE) y laSociedad Española de Rehabilitación yMedicina Física (SERMEF). Conocer lavalidez de la metodología empleada yla forma en la que se han analizado losdatos, resulta necesaria para apoyar orefutar las afirmaciones expuestas enesta publicación.Validez o rigor científico:Analizando la metodologíaComo dice JM Argimon (1) “una revisiónsistemática podría considerarse como unestudio observacional en que la - poblaciónde estudio - son los mejores artículosoriginales realizados sobre el tema”.Como se ha mencionado en el párrafoanterior, este estudio no es una RS. Noobstante, los investigadores destinanun amplio apartado a la localizaciónde artículos para dar robustez a susconclusiones, pero no se ha utilizado lametodología estrictamente necesariapara considerar la revisión exhaustiva,tal y como se propone en el manualCochrane de revisiones sistemáticas deintervenciones (2).Para conocer si existe evidencia sobreciertas intervenciones de terapia físicacomo el ejercicio, ultrasonidos, termoterapia,TENS, etc., se recurre a la literaturadisponible en ciertas bases dedatos. El sesgo de publicación indicaque no todos los estudios tienen lamisma probabilidad de ser publicadosen las revistas biomédicas, sobre todosaquellos cuyos resultados no son relevantespara la política editorial. Estesesgo no es fácil de eliminar y paraminimizarlo se debe recurrir a otrasfuentes de información (tesis doctorales,revistas no indexadas, librosde conferencias, etc.). Así, es posibleque existieran estudios con buenacalidad, no indexados en las bases dedatos analizadas por los autores, y quehubieran podido ser motivo de análisis.6Rev. Cient. Iberoamer. FisioGlobal. 2012; 8: 5-9
TÍTULO PUBLICACIÓN SECUNDARIA…El sesgo de localización de estudiosestá relacionado con la estrategia debúsqueda insuficiente para localizarestudios relevantes. Tanto las basesde datos utilizadas como el instrumentode evaluación de la calidad delos artículos (Oxman y Agree), a priori,son adecuados, pero sorprende comolos investigadores no contemplaronrecabar información en PEDro (PhysiotherapyEvidence Database. http://www.pedro.org.au). Con más de 22.000ensayos aleatorios controlados, revisionessistemáticas y guías de prácticaclínica, PEDro es la base de datos másimportante en Fisioterapia.Relacionado con la estrategia debúsqueda (se menciona en el artículo:“See additional file 1: Search strategy”),hay dos palabras clave que indican ensu artículo y que hacen referencia alconcepto de costos: “treatment costs”y “avoidable costs”. Es coherenteutilizar estas palabras considerandoque gran parte de la hipótesis se fundamentaen el “costo-beneficio”, aunquelos autores obviaron estos términosdentro de su estrategia de búsqueda.No obstante, en la bibliografía aportadaaparecen artículos que relacionan“Cost-effectiveness” con algunas de laspatologías mencionadas. Así mismo,se debe resaltar que no se utilizaronlos términos TENS, thermotherapy, hotcompresses, iontophoresis o magnetotherapyen ninguno de los motores delas distintas bases de datos ni tampocoaparecen artículos directamente relacionadoscon estos términos. En unabúsqueda metódica, estos términosdeberían haber sido contemplados porlos autores. El sesgo del idioma inglésdonde sólo se incluyen artículos publicadosen inglés y se excluyen el resto deidiomas. Los autores no especifican siexistieron o no límites en este sentido.En el documento adjunto sobre estrategiade búsqueda, sólo aparecenlas palabras “lumbar”, “lumbalgia” y“lumbago” en castellano, el resto sontérminos en inglés.la eficacia de las diversas formas detratamiento físico, tanto de Guías dePráctica Clínica, ECA y RS concluyó el31 de diciembre de 2007. El manuscritose recibió en la editorial de la revistaBMC Musculoskeletal Disorders el 9 deagosto de 2011 y fue publicado el 21de diciembre de 2011. A esta fecha sedebiera sumar el tiempo en la redacciónde la versión final del manuscrito.Aún y así, el tiempo transcurrido hastasu publicación quizás sea excesivo. Sedesconocen los motivos de este lapsusy probablemente tenga una justificación,pero es posible que durante eseperiodo de tiempo, hayan surgidonuevos ECA o RS sobre la eficacia, ono, de las terapias físicas descritas,pudiendo modificar las resultados delestudio (3).Analizando los resultadosA partir de la bibliografía encontradasobre la efectividad o no de una intervención,los autores realizan una clasificaciónque contiene cuatro categorías:las terapias “Efectivas”; “Efectividadno concluyente”; “Insuficientementevalorada” e “Inefectiva”. Conociendoel tipo de intervenciones que se hanFigura I: Extraída de P Serrano-Aguilar, FM Kovacs y cols (4)RAMÍREZ-MORENO José, HUME Cristinarealizado en los distintos centrosconcertados, es posible categorizarestos tratamientos en los 4 grupos yanalizar su coste-efectividad. Los datosresultantes de esta estimación estánsesgados por diversos motivos:1) No es posible conocer con certitudel tipo exacto de tratamiento realizadopor un paciente ya que, comodicen los autores, el ISHC no registralos tratamientos adicionales sino losprescritos en el primer momento.En este sentido, un paciente puedehaber realizado diversas formas detratamiento durante el proceso yno haber sido considerada en esteestudio. Si bien los autores reconocenesta limitación, posteriormenteno la tienen en cuenta en elmomento de ofrecer sus conclusiones.2) La efectividad de la intervención,distribuida en cuatro categorías, sereagrupa posteriormente en dos. Deeste modo se mantiene la categoríade “efectivas” pasando a denominarse“Costes justificados” y el restose solapan en “Costes evitables”. Esdecir, en una primera fase realizanEl sesgo de lapsus de tiempo relacionadocon las fechas comprendidasentre la finalización del estudioy su publicación. La evidencia sobre7Rev. Cient. Iberoamer. FisioGlobal. 2012; 8: 5-9