Manual.de.Diagnostico.y.Tratamiento.de.TDAH

MANUAL DE
DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO
DEL TDAH

MANUAL DE
DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO
DELTDAH
César Soutullo Esperón
Azucena Díez Suárez
Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente,
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médical
Clínica Universitaria, Facultad de Medicinal
Universidad de Navarra
~EDITORIAL Ms:DJCA~
panamerIcana
Buenos Aíres - Bogotá - Caracas - Madrid - México - Sao Paulo
www.medicapanamericana.com

CatalogaCión en publicación de la Biblioteca NaCional
Soutullo Esperón, César
Manual de diagnÓstico y tratamiento del TDAH / César Soutullo Esperan,
Azucena Díez Suárez - Buenos Aires, MadYld Médica Panamericana, [20071
XII, 176 p, ; il. ; 2~ cm
ISBN 978-8~-9835-0~6-8
1 Trastornos por déficit de atenclon con hlperactlvldad. I Díez Suárez, Azucena
11 Título
616 85-00847/ ~81
La Iv1edIClna es una ciencia en permanente cambiO A medida que las nuevas Investigaciones y la expenencla clínica amplian nuestro conoCimiento,
se requieren modificaCiones en las modalidades terapéuticas yen los tratamientos farmacológicos Los autores de esta obra han venflcado toda la
Información con fuentes confiables para asegurorse de que sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación.
SJn embargo, en vista de la pO$lbMad de un error humano o cambios en las ciencias médicas, los autores o cualquler otra persona lmpllcada
en la preparación o publicación de este trabajo no garantizan que la totalidad de la Informaclon aqul contenida sea exacta o completa y no se
responsabilizan por errores U omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta Información. Se aconseja alos lectores confirmarla con otras
fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para certificar que
la InformaCión cOr\tenlda en este libro es correcta y que no se har\ hecho cambios en la dOSIS sugerida o en las contraindicaciones para su admlnlstraGón
Esta recomendaclon es de particular ImportanCia con respecto a fármacos nuevas o de uso Infrecuente
Los editores han hecho todos los esfuerzos para localrzar a los titulares del copyrrght del material fuenle utl/¡zado por el autor. SI por error u
omisión no se ha citado algún 1Itular, se subsanará con la próxima reimpresión
Gracias por comprar el onglnal. Este libro es producto del esfuerzo de profeSionales corno usted, o de sus profesores, SI usted es estudiante Tenga
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ISBN 978-84-9835-046-3
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Impreso en España

Queremos dedicar este libro con cariño
a Leonor y a Va/eri ya nuestras familias
que nos acompañan y nos escuchan
y síempre están ahí.
y muy especialmente
a todos los padres de niños con TDAH,
de los que tanto aprendemos cada día.
Soñad y os quedaréis cortos.

Prólogo
Este libro es un sueño que hemos podido hacer realidad. Desde hace muchos años
venimos viendo en la consulta a niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH) y a sus familias, y estudiando de diferentes fuentes cómo ayudarles.
Cuando llegan a la consulta, los padres nos dicen que llevan varios años peregrinando
por distintos profesionales médicos (pediatras, neurólogos, psiquiatras,
internistas), psicólogos, pedagogos, sin haber podido encontrar ni la causa ni la
manera de mejorar la inatención, la hiperactividad y la impulsividad de su hijo. Este
retraso en el diagnóstico lo hemos podido objetivar en estudios en consultas y hospitales
en toda España, y es de 6 años, mientras que en otros países de Europa no
llega a 4 años. Son 6 años de sufrimiento para el niño y para los padres, y 6 años
de tiempo perdido para poder dar la vuelta a una situación muy difícil.
Aunque el TDAH es un problema muy frecuente en niños, ninguno de nosotros
aprendimos nada sobre este trastorno en la Facultad de Medicina. En 6 años de
carrera, no tuvimos ni una clase sobre TDAH, ni una hora, ni Siquiera se nos mencionó
como trastorno. En la mayoría de las residencias de pediatría y de medicina
de familia, los reSidentes no rotan por unidades de psiquiatría infantil y adolescente
y, por tanto, es muy posible que acaben la especialidad Sin haber oído hablar del
TDAH: 10 años de formación entre la carrera y la espeCIalidad, sin oír nada sobre
el TDAH. Si un médico no aprende sobre una enfermedad en la carrera o en su
residencia, es muy difícil que luego sepa detectarla, diagnosticarla, y mucho menos
tratarla. Simplemente esa enfermedad no existe. Durante nuestra formaCión en
Psiquiatría Infantil y Adolescente, en la Universidad de Cincmnati (CSE), yen la
Universidad de Navarra (ADS), hemos recorrido un camino desde la ignorancia, al
escepticismo y la duda, hasta la realidad de ver cómo unos síntomas característicos,
bien descritos desde hace más de un siglo, se pueden diagnosticar como TDAH
Tratándolos correctamente, hemos podido literalmente cambiar la vida de muchas
familias. Estamos seguros de que muchos pediatras y médicos de familia que estén
leyendo este libro han aprendido sobre el TDAH poco a poco leyendo artículos,
aSistiendo a conferencias y congresos, etc.

.11_ PRÓLOGO
Este libro es un proyecto ambicIoso de poner al día los principales conocimientos
actuales para un correcto cribado, detección y manejo del TDAH en la consulta de
un pediatra generala un médiCO de familia. En las muchas conferencias, seminarios,
cursos y presentaciones que hemos realizado, hemos aprendido y vivido en
primera persona el gran interés que hay entre los pediatras por el TDAH, y también
cómo piden más información y formación sobre el trastorno, para ayudar a los
niños que lo sufren. Han sido los profesionales y las familias de los niños con TDAH
los que nos han pedido que hagamos un libro sencillo y práctico, pero riguroso,
actualizado y científico, sobre el TDAH.
Hemos preparado cuidadosamente este libro dirigido a profesionales del ámbito
médico pediátrico (pediatras y médicos de familia) y de salud mental de atención
primaria (psiquiatras, psicólogos, residentes MIR y PIR, Diplomados Universitarios
de Enfermería, trabajadores sociales, etc). También puede ser útil a profesionales
del ámbito educatiVo general (orientadores escolares, especialistas en pedagogía y
pSlcopedagogía, profesores y maestros, etc.) Hemos intentado resumir y poner lo
más al día posible los conocimientos disponibles en múltiples libros, manuales y
artículos científiCOs. También hemos incorporado aquellos hallazgos novedosos,
avances, modelos y teorías que todavía sólo se han hecho públicos en congresos
especializados. Finalmente nos hemos apoyado en la experiencia de años traba­
Jando con niños con TDAH y con sus familias. Hemos intentado sintetizarlo todo
para hacer llegar al público especializado el manual que a nosotros nos hubiera
gustado tener a nuestra disposiCión.
Respecto a los tratamientos con medicaciones, hemos utilizado las recomendacIones
de la literatura médica en el momento de la edición de este libro. Sin embargo,
antes de usar medicación alguna debe seguirse el consejo del médico responsable
del paciente y las Instrucciones de dosificaCión, posología, Interacciones y seguridad
contenidas en el prospecto, así como la literatura disponible en ese momento.
El tratamiento de un niño con TDAH sólo puede ser llevado por un médico responsable
y experto en el tema. Ningún manual puede sustituir el consejo y las recomendaciones
que un médico hace a una familia concreta tras estudiar su caso y sus
circunstancias individuales.
Este libro tiene dos partes: diagnóstico y tratamiento.
En la primera parte revisamos en capítulos cortos la histOria del concepto de TDAH, la
epidemiología en diferentes países, la etiología y las teorías sobre la atención, la impulsividad
y la función ejecutiva, la descripción clínica, la definición, y los criterios diagnósticos
del TDAH. Revisamos las pruebas necesarias para el diagnóstico, el diagnóstico
diferenCial, la comorbilidad y la evolución de los síntomas a lo largo de la vida.
En la segunda parte nos centramos en el tratamiento. Primero revisamos el tratamiento
farmacológico, con metilfenldato y otros estimulantes, y con atomoxetina y

PRÓLOGO
••
otras medicaciones no estimulantes. Finalmente revisamos algunos conceptos sobre
el tratamiento no farmacológico, esenCialmente la psicoeducación a los padres, técnicas
de manejo de conducta y apoyo en el colegio. Para terminar, revisamos brevemente
el tratamiento del TDAH con comorbilldad, y aquellos tratamientos sin base
científica que no deben utilizarse. Hemos Intentado que sea un manual práctico,
para tener en la consulta y poderlo manejar mientras vemos al paciente
Aunque hemos utilizado multitud de artículos, y prácticamente cada frase del libro
está apoyada en una amplia base científica, para facilitar su lectura hemos decidido
no incluir la bibliografía de cada estudio y de cada hallazgo, ni en el texto ni como
nota al pie de página. Al final del libro incluimos una bibliografía abreviada para no
inundar el libro con citas. Si el lector lee los libros y artículos de nuestra bibliografía,
además de ser un experto en el TDAH, encontrará todas las citas que hemos utilizado.
Esperamos que esta decisión no le reste credibilidad científica a 105 ojos de
los médicos y otros lectores.
Muchas personas se preguntan por qué últimamente parece que hay más niños
con TDAH, y se habla más de este tema, como 51 fuera una «moda». No es cierto
que haya más niños con TDAH ahora: probablemente antes no se detectaban
muchos niños con TDAH debido al desconocimiento del problema por parte de los
padres, los profesores y los propios médicos. Los padres se solían culpar a sí mismos
de los síntomas y de los problemas de los niños. Los niños sufrían las consecuencias
del fracaso escolar, abandonando pronto el colegio y dedicándose a trabajos que
estaban muy por debajo de su capaéidad y sus posibilidades reales; trabajos en los
que no estaban contentos pero con los que se tenían que conformar. Esto suponía
una enorme pérdida de potencial para las familias, para el niño y para la sOCiedad
en general. Muchos padres de niños que vemos en la consulta nos lo han dicho:
ellos sabían que les pasaba algo, y han visto cómo han ido perdiendo oportunidades
por no poder atender en el colegio o en el trabaJo. Ahora, al ver la mejoría en
sus hiJos se preguntan qué hubiera pasado si a ellos también les hubieran diagnosticado
y tratado correctamente. No es que ahora haya más TDAH, sino que ahora
se reconoce y detecta antes, se diagnostica y se trata mejor, y así se reducen enormemente
las consecuencias negativas y complicaciones. Sin embargo, todavía hay
muchos niños con TDAH que no reciben la ayuda que necesitan porque aún no se
reconoce con suficiente prontitud. DesgraCiadamente, todavía en España y en otros
países europeos a veces pasan años hasta que se hace un diagnóstico de TDAH y
se empieza un tratamiento adecuado.
Esperamos que nuestro esfuerzo pueda ser útil, y que a través de las manos de
otros muchos profesionales podamos ayudar mejor a tantos niños con TDAH.
Nuestro sueño es que lo que hemos aprendido y seguimos aprendiendo no se
quede aquí, y pueda ayudar a muchas familias.
Dr. César Soutullo Esperón, Dra. Azucena Díez Suárez

PRÓLOGO
Notas
1. Para hacer la lectura más sencilla, a lo largo de todo el libro hablamos de «niños»
para referirnos a niños y niñas, y de «padres» para referirnos a padres y madres.
2. A lo largo del libro usamos la abreviatura TDAH para referirnos al Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad.
3. Aunque hemos intentado actualizar al máximo los datos sobre el tratamiento
farmacológico, ningún libro puede sustituir al jUicio clínico de un médico que
está viendo a un paciente concreto.

índice de capítulos
~ PRIMERA PARTE
CARACTERíSTICAS Y DIAGNÓSTICO DEL TDAH.
Capítulo 1
Introducción.
Capítulo 2
Historia del TDAH (1865-2007) .
Capítulo 3
Epidemiología del TDAH
Capítulo 4
Etiología
Capítulo S
Descripción clínica del TDAH
Capítulo 6
Diagnóstico del TDAH.
Capítulo 7
Comorbilidad: otros problemas que se pueden asociar
al TDAH
Capítulo 8
Evolución del TDAH en la adolescencia
yen la edad adulta .....
3
7
11
15
33
39
57
71

.~I.
INDICE DE CAPíTULOS
~ SEGUNDA PARTE
TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH
Capítulo 9
Tratamiento farmacológico del TDAH
Capítulo 10
Tratamiento psicológico del TDAH.
Capítulo 11
Tratamiento del TDAH comórbido con otros trastornos
psiquiátricos
Capítulo 12
Tratamientos no recomendados y sin base científica
en niños con TDAH.
75
79
117
139
.. 143
~ ANEXOS
Anexo 1
Hoja de recomendaciones para padres y profesores
para el manejo de niños con TDAH en el colegio.. 149
Anexo 2
Mejorar el comportamiento de 105 hijos sin perder la calma.. 153
Anexo 3
Asociaciones de TDAH en España y Latinoamérica 159
Bibliografía..
171
índice analítico
175

PRIMERA PARTE
Características y diagnóstico
del TDAH

Introducción
El TDAH es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la edad pediátrica. Tiene una
alta comorbilidad, es decir, con frecuencia aparece acampanado de otros problemas
psiquiátrico!, sobre todo problemas de conducta y también depresión o ansiedad.
Se transmite en familias con un importante componente genético. Además,
en su origen están implicados factores ambientales no completamente conocidos,
especialmente factores prenatales y perinatales. Se han encontrado alteraciones en
la estructura y en la función cerebral en pacientes con TDAH. Hay diferencias en la
prevalencia entre EE.UU. y Europa que parecen surgir del uso de las distintas definiciones
del trastorno, así como del diferente reconocimiento y cobertura de la PSiquiatría
Infantil y Adolescente como especialidad, y de distintos umbrales diagnósticos.
Se trata de un trastorno heterogéneo, es decir, que se puede presentar de formas
distintas en niños y en niñas ya lo largo de las diferentes edades del preescolar, el
niño, el adolescente y el adulto, por lo que no en todos 105 casos resulta sencillo
reconocerlo en la consulta No hay «recetas» simples que puedan servir para todos
105 pacientes con TDAH. Siempre es de comienzo en la infancia, de hecho uno de
105 criterios para diagnosticarlo es que los síntomas aparezcan antes de los 7 años
de vida. El TDAH tiene un impacto enorme en el paciente, en la familia y en la
sociedad en términos no sólo de coste económiCO, sino también de estrés familiar
y adversidad académica y laboral. Por ejemplo, es una de las causas más frecuentes
de fracaso escolar 'f, en muchos casos, hace que el padre o la madre deban dejar de
traoaJar para poder atender las necesidades de su hijo. Además, tiene un claro
efecto negativo sobre la,,ª:@1aestima 'del sujeto afectado. Es una de las principales
razones por las que 105 niños acuden a servicios de salud mental, y se calcula que
105 niños que padecen TDAH generan un gasto médico total y una utilización de
recursos médiCOS (hospitalización, visitas en consulta y urgencias, sobre todo por
traumatismos) de más del doble que niños de igual edad sin TDAH.
No todo lo que parece TDAH lo es. Algunos padres o profesores con poca paCiencia
pueden llegar a pensar que sus hijos o alumnos son muy activos o «hiperacti-

PRIMERA PARTE. CARACTERrSTICAS y DIAGNOSTICO DEL TOAH
VOS», pero eso no significa que tengan TDAH. Los niveles de atención, de impulsividad
y de hiperactividad forman parte del temperamento, es decir de la forma de
ser de cada niño, por lo que desde que son bebés se pueden observar diferencias.
En general, los niños de a 3 anos son muy activos e ImpulsIvOS, lo tocan todo, no
miden los peligros y no permanecen más de 10 minutos en la misma actividad. Sin
embargo, haCia los 5-6 ños, los niños han madurado y tienen una mayor capacidad
de control, por lo que son capaces de centrar la atención durante 20 o
25 minutos seguidos. H niños Que están casi siempre en movimiento, pero es un ,
movimiento dirigido a una actividad y luego son capaces de centrarse en una pelí- ~
cula, un libro, o una tarea. Como veremos a continuación, el diagnóstico de TDAH
siempre lo debe realizar un profesional con expenencia.
Antes de seguir queremos dejar claras tres ideas principales sobre las que gira
este libro. Es importante que el profesional que trabaje con niños con TDAH y
con sus familias aproveche los recursos disponibles en la propia familia. Los
padres y profesores de niños con TDAH probablemente ya son expertos en este
problema, por lo que muchas de las cosas que les digamos en la consulta ya las
conocen o las han vivido. Es Importante tenerles en cuenta como verdaderos
compañeros en el equipo de tratamiento. Debemos evitar perder fuerzas y
tiempo en cosas que no son ni Importantes ni urgentes. Hemos comprobado
que una de las cosas sobre las que más tiempo se pierde son las discusiones
filosóficas sobre qué es el TDAH y quién tiene la culpa: la madre, el padre, el
colegio, los abuelos, .. Esa búsqueda del culpable puede hacernos perder meses
precIosos de tiempo y de energía. Este tipo de discüsiones filosóficas no las
hemos observado, por ejemplo, cuando a un niño le detectan miopía y le ponen
gafas; no hay duda de que es un problema pero no hay que buscar culpables.
Hay que ponerle solución (que la hay), e intentar segUir adelante con la vida del
niño sin que la miopía suponga un problema. Tampoco hay este tipo de búsqueda
del culpable con la diabetes, con el asma, con la neumonía, ni con otras
muchas enfermedades que sufren los niños Un trastorno psiquiátrico como el
TDAH no es diferente de estas otras enfermedades: es un problema médico, no
es culpa de nadie, puede ser tratado y se puede seguir adelante. Cuando hablemos
sobre el TDAH con los padres, con el niño o con los profesores, como veremos
en detalle en el capítulo de tratamiento multimodal, debemos transmitir
tres ideas simples pero fundamentales:
Primera idea. El TDAH es un trastorno de origen biológico, con causa en parte
genética. Fue descrito hace más de 100 años (por primera vez en el siglo XIX), eXiste
en diferentes países y culturas y, muy Importante, no es culpa de los padres, de
hecho, no es culpa de nadie.
Segunda idea. El TDAH produce un deterioro importante en la capacidad del
niño de desarrollarse en el ámbito académico, familiar y social. Si no se trata, puede
limitar las posibilidades futuras del niño. Debido a las dificultades que produce, es

1. INTRODUCCION
la causa de que los niños tengan un rendimiento general muy por debajo de su
capacidad intelectual y de su potencial.
Tercera idea. Hay tratamientos seguros y eficaces para el TDAH. El tratamiento
idóneo es el que Incluye la combinación de medicación, tratamiento conductual y
apoyo individual, familiar y escolar. El riesgo del tratamiento farmacologico es muy
inferior al riesgo de no tratar al niño. No nos podemos permitir el lujo de dejar a
estos niños sin tratamiento, por los desastrosos resultados que esto produce
a corto, medio y largo plazo.
•

Historia del TDAH (1865-2007)
Este trastorno fue descrito por pnmera vez hace más de un siglo. EXisten referen~
clas históricas de niños con síntomas que hoy Ilamariamos TDAH, que datan de
1865 y fueron descritos por el alemán Heinnch Hoffman. En una rima descnbe los
sintomas y los problemas en los que se mete un niño, Der Struwwelpeter (luego
traducido como Fidgety Ph,!! «Felipe el enredador»), que básicamente no paraba
un minuto y no hacia nada de lo que se le decia. En 1902 los britániCOS George Still
y Alfred Tredgold hicieron las primeras deScripCiones rigurosas y clentificas, pubhca~
das en el Real Colegio de Médicos. Stlll describió a 43 niños de su consulta que
tenían problemas serios para mantener la atención. 5till crefa que estos niños tenían
un «defecto del control moral», ya· que no podían controlar sus acciones para
seguir unas normas que condUCÍan al bien común. Still vio que algunos niños
habían adquirido este problema tras una enfermedad cerebral aguda. El TDAH
también fue deSCrIto por el doctor español Gonzalo Rodríguez-Lafora a principios
del Siglo xx.
En 1917-1918, en Estados Unidos hubo un brote de encefalitis epidémica pOI
Influenzavirus. Hubo una serie de descripCiones de niños que habían sobrevivido a
esta infección cerebral VIral pero que presentaban como secuela conductual y cognitiva
un cuadro caracterizado por retraso mental, hiperactividad e ImpulsIvidad,
Similar al deScrito por Stlll. Algunos tenian síntomas que hoy llamaríamos trastorno
negativista desafiante, y que ellos llamaron «Trastorno conductual postencefalítíco».
Esta fue la primera descripción de una relación entre un daño cerebral y un
cuadro conductual caracterizado pnncipalmente por hiperactividad.
Tras esta aSOCiación de hlperactlvldad, ImpulsIvidad y problemas cognitivos secundanos
a encefalitis, se empezaron a estudiar las secuelas conductuales de otras lesiones
cerebrales como las perlnatales, otras InfeCCIones del sistema nervioso central (SNC),
tOXicidad por plomo, epilepSia y traumatismo craneoencefállco. En muchos de estos
niños se encontraron síntomas de TDAH, por lo que en las décadas de 1930 a
1940 cobró fuerza el concepto de «Síndrome del daño cerebral». En los niños con

PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS '( DIAGNÓSTICO DEL TDAH
formas más leves de hlperactivldad, el problema se atribuía a malas prácticas educativas
de los padres, a que eran mimados, o a ambientes familiares con delincuencia o
pobreza. El error de culpar a los padres del problema del niño aún sigue vigente a
prinCipiOS del siglo XXI.
Entre 1937 Y 1941, Bradley publicó sus artículos sobre el tratamiento de niños con
trastornos conductuales con derivados de la anfetamina, y la Importante mejoría
en 105 síntomas de hlperactlvldad y en los problemas conductuales
En las décadas de 1950 y 1960 se acuñaron los términos «Daño cerebral mínimo»
y luego «DiSfunCión cerebral mínima». Ya se habían descrito los problemas conductuales
y cognitivos en niños que sufrían un síndrome de daño cerebral. Sin
embargo, había niños con síntomas de TDAH en los que no había o no se podía
detectar un antecedente claro de un daño cerebral, por lo que se supuso que el
daño habría Sido mínimo pero tenía sus consecuencias.
Paralelamente al desarrollo del concepto de síndrome de daño cerebral y disfunción
cerebral mínima, desde 1950 se hablaba del «Trastorno hlperklnético Impul­
SIVO», que más tarde pasó a llamarse «Síndrome hlperclnétlco»; ya en la década de
1960 se descnbe el «Síndrome del niño hlperactlvo». Durante esta misma década
los investigadores en EE.UU. cambiaron el foco de atención del daño cerebral y
disfunCión cerebral mínima al síntoma más característiCO del trastorno, la hiperactividad.
En Europa, y prinCipalmente en Gran Bretaña, SigUiÓ predominando el concepto
más grave y más estrecho de síndrome de dañD cerebral hasta los años
1970, y el término hlperkinesis A finales de los años 1960 era aceptado que síndrome
del niño hlperactlvo era prodUCido por un daño cerebral (no por malos
padres o malos colegios), aunque muchas veces el daño cerebral no se pudiera
objetivar. En 1968, el DSM-II deSCribía la «ReaCCión hlpercinétlca de la Infancia»
como un trastorno evolutiVO benigno caracterizado por «exceso de actiVidad,
InqUietud, dlstractlbilldad, y poca capaCidad de atenuón, espeCialmente en niños
pequeños, que generalmente disminuía al llegar la adolescenCia».
Al prinCipiO de la década de 1970 se amplían las características definitOrias del
síndrome de la hlperactivldad o hlpercinesla para InclUir otros aspectos importantes
como la ImpulSIVidad, InatenCión, baja toleranua a la frustraCión, agreSIVidad, y
dlstractlbllldad. En 1975 se aprueba en EE.UU. la Ley Pública 94-142 que obliga a
los colegiOS y al Estado a ofrecer servicios educatiVos espeCiales a niños con discapaCidades
o dificultades fíSicas, del aprendizaje, o del comportamiento, además de
105 que ya se ofrecían para niños con retraso mental. Para entonces el Interés CientífiCO
por este síndrome ha creCido mucho y en los años 1980 el TDAH es ya el
trastorno pSiqUiátriCO mejor estudiado en niños. En la clasificaCión de enfermedades
DSM-liI, en 1980, se cambia el nombre de «ReaCCión hlpercinétlca de la Infan­
Cla» por «Trastorno por défiCit de atenCión (con o sin hiperactlvidad)) (TDA ± H),
poniendo más énfaSIS en la InatenCión y la ImpulSIVidad. En los años 1980 se

2. HISTORIA DEL TDAH (1865-2007)
Intentó definir mejor los subtipos de TDAH, basándose en la presencia a o no de
hiperactlvldad. El TDAH se llamaba entonces TDA con/sin H Al final de los años
1980 ya se reconocía el carácter muchas veces crónico del trastorno, su origen
biológico o genético, y su Impacto negativo en el desarrollo académiCo y sOCIal del
niño.
En los años 1990 nuestros conocimientos sobre el TDAH fueron creCiendo. Hubo
avances en la neurolmagen yen la genética del TDAH que apoyaban aún más su
origen biológico; se describió el TDAH en adultos, yen muchos más países además
de EE.UU., Canadá y Reino Unido; rompiéndose así el mito de que era un problema
de EE.UU. y países anglosajones. Desde el DSM-IV (1994), el síndrome se llama
«Trastorno por défiCit de atención e hlperactlvldad) (TDAH), y se distinguen tres
tipOS: combinado, Inatento e hlperactlvo-Impulslvo
En los primeros años del Siglo XXI seguimos avanzando. El estudio MTA de Tratamiento
multlmodal del TDAH demostró, a pesar de las controversias, que I tratamiento
con medicación supera los resultados del tratamiento psicosocial. Aunque
en muchos casos es necesario un tratamiento combinado, muchos niños responden
muy bien al tratamiento con medicaCión y requieren poco más. En Europa se
ha aceptado ampliamente el concepto DSM-IV de TDAH y el concepto de trastorno
hlperClnétlco se entiende como una forma mucho más grave de TDAH. En España
ya estamos cerca de los países más avanzados como Suecia, Holanda, Alemania,
Gran Bretaña, y por delante de Italia y Francia en la deteCCión y tratamiento correcto
del TDAH. Además, tenemos una FederaCión Española de ASOCiaciones de Padres
de Niños con TDAH bien organizada y muy motivada, y un creciente número de
profeSionales bien formados. Se van descubriendo nuevas medlcallones y nuevas
posologías de larga duraCión para medicaCiones ya disponibles Además, estamos
mejorando en el diseño de tratamientos multimodales específicos para cada niño y
cada familia combinando medicación, pSlcoeducaclón a los padres, manejo conductual,
prevenCión de explOSiones conductuales y apoyo escolar específiCO para
las neceSidades de cada niño en cada momento.

Epidemiología del TDAH
El TDAH es el trastorno pSiquiátrico más frecuente en la Infancia, y el motivo más
frecuente de consulta en los serVICIOS de salud mental en niños. También es bastante
frecuente en las consultas de pediatría, y su frecuencia es muy alta en los
alumnos que tienen fracaso escolar y precisan de una evaluación por los servicios
de orientación pedagógica de los colegios En estudios realizados en población
general se ha calculado que afecta aproximadamente al 2-12 % de lo~ nlño~, con
una media de aproximadamente deiS % Estas variaciones en la cifra de prevalencia
se deben a que eXisten diferencias Importantes en terminología, definición del
síndrome, y metodología entre lo~ distintos criterios utilizados para hacer el diagnóstico
de TDAH. Como revisaremos en el capítulo de diagnóstico, eXisten dos sistemas
de clasificación de las enfermedades mentales: el Internacional de la OrganizaCión
Mundial de la Salud (CIE-1 O: Clasificación Internacional de Enfermedades),
y el Norteamericano (DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
de la American Psychlatrlc As~oClation (APA) El sistema CIE-1 O ha sido históricamente
más usado en Europa que en EE.UU., pero en los últimos 5 años se está
Imponiendo el DSM-IV y el concepto más amplio de TDAH en prácticamente todo
el mundo. La CIE-1 O emplea criterios más «estrictoS» por lo que deja a algunos
niños sin diagnosticar. Además, la C1E-l O no distingue los subtipos de TDAH.
Las diferencias en los criterios diagnósticos del trastorno hlperclnétlco de la ClE-lO Y
del TDAH del DSM-IV dificultan la comparación de resultados de los distintos estudios.
Para diagnosticar un trastorno hlperClnétlco, la CIE-1 O requiere que el paCiente
presente al menos 6 síntomas persi~tentes de InatenCión y 3 síntomas de hlperactlvídad
y un síntoma de ImpulsIvidad presentes en más de un ambiente de la vida del
niño. Por lo tanto, para hacer un diagnóstico CIE-1 O son obligatorios al menos
10 síntomas de los 3 domlnlo~. Sin embargo, el DSM-IV define el TDAH de una
forma má,> amplia. Para el diagnó'>tlco se requiere la pre'>encia de 6 síntomas de
inatenCión o 6 de hlperactlvldad/lmpulslvldad, para los tipOS Inatento o hlperactlvol
Impulsivo. Alternativamente requiere síntoma,> en ambas áreas (6 síntomas de cada
grupo) en el tipO combinado Los síntoma,> deben estar presente'> ante'> de los

M'- PRIMERA
PARTE. CARACTERíSTICAS YDIAGNÓSTICO DEL TDAH
7 años al menos en 2 ambientes de la vida del niño, y durar al menos 6 meses.
Como se puede observar, el trastorno hlpercinético descrito en la ClE-lO define un
síndrome más grave y menos frecuente, ya que precisa de 10 síntomas de inaten­
Ción, hlperactlvldad e Impulsividad, y el DSM-IV un síndrome con tres posibles tipOS:
hlperactlvo/lmpulsivo (6 síntomas), Inatento (6 síntomas) o combinado (12 síntomas).
En el DSM-IV eXiste la posibilidad, no contemplada en la CIE-l O, de que un
niño con TDAH tipo Inatento pueda no tener ningún síntoma de hlperactlvldadl
impulsIvidad. Por ello, SI se siguen los criterios CIE-l0, es más probable que los
niños con TDAH de tipo Inatento queden por debajo del umbral diagnóstico y su
trastorno quede sin detectar, produCiéndose asi un falso negativo (menor senSibilidad
y mayor especificidad) Por otro lado, al usar criterios DSM-IV es más probable
diagnosticar las formas de hlperactlvldad e inatenCión leves (teórica mente «normales»
para la edad) como TDAH, con mayor riesgo de obtener falsos pOSitiVOS en el
diagnóstico (menor especificidad y mayor senSibilidad).
Es importante manejar y conocer las diferencias entre la nomenclatura ClE-lO y
DSM-IV cuando se lee la literatura médica. Este conOCimiento de las pOSibles ventaJas,
limitaciones y diferencias de los dos sistemas es más útil que muchas discusiones
sobre cuál de las dos es la «correcta»
Por lo general, la prevalenCia del TDAH, SI se usan criteriOS DSM-JV, es del 5 % de
los niños en edad escolar (rango del 2,2 al 12 %). A pesar de las controversias,
algunas Interesadas, está claro que no se trata de un trastorno solamente americano
ni de una «enfermedad cultural». Además de los estudiOS en EE.UU. hayevidenCia
sobrada de que el TDAH tiene validez transcultural, y una prevalenCia importante
en países tan diferentes culturalmente de EE.UU como Nueva Zelanda,
China, India y Alemania, por lo que se puede estimar que la prevalenCia real del
TDAH según diversos estudiOS epidemiológicos que emplean diferentes crltenos
dlagnostlcos estará probablemente entre el 2 yel 12 %. Hay estudiOS que Identifican
prevalenCias deI9,6% en Alemania, del 3,7% en SueCia, del6% en España,
del 17 % en Colombia, y del 9 % en Hong-Kong. Las diferencias de prevalenCia
dependen, como hemos visto, del uso de CrIterios CIE-l 00 DSM-IV y también del
modo de hacer el diagnóstICo con evaluaCiones clínicas (la forma más fiable), con
cuestionariOS de profesores y también padres, o sólo con cuestionariOS de padres o
profesores, pero no de ambos. En España la prevalenCia se ha estimado entre el4 y
el 6 % de los niños entre 6 y 15 años en Sanlúcar la Mayor (Sevilla) utilizando el
Cuestionario de Conners; el 1-2 % en un estudiO de validación del cuestionarla de
Conners en la Clínica UniVerSitaria de la UniverSidad de Navarra por el equipo del
Dr Juan Narbona; el 14,4 % (deSViaCión estándar [DE): 3,5) en niños de 8 años; el
5,3 % (DE· 2,1) en niños de 11 años, y el 3 % (DE: 1,9) en niños de 15 años en la
Ciudad de Valencia, y del 3,6 % (DE: 1,8) al 8 % (DE: 2,7) en niños de 1°años también
en Valencia capital (tabla 1). Como vemos, no es Cierto que el TDAH no haya
sido estudiado fuera de EE.UU, y no es Cierto que en España sea menos prevalente
que en otros países.

3. EPIDEMIOLOGIA DEL TDAH ..
TABLA 1
Prevalencia del TDAH
Edad
Prevalencia
País Autores yaño de 105 niños (porcentaje)
Holanda Verhulst. 1985 8-11 9,5 b
Holanda Verhulst, 1997 13-18 1,80
EE.UU. Costello, 1988 7-11 2,20
España (Navarra) Farré yNarbona, 1989 5·10 1-2°
España (Sevilla) Benjumea y Mojarro, 1993 6-15 4-6 0
España (Valencia) Gómez-Beneyto, 1994 8 14,40
11 5,3b
15 3'
España (Valencia) Andrés-Carrasco, 1995 10 8 0
España (Valencia) Andrés, 1999 10 3,6 b
Alemania Esser, 1990 8 40
13 2°
Alemania Baungaert, 1995 5-12 6,4b
Alemania Baungaert. 1995 5-12 10,9'
Alemania Baungaert, 1995 5·12 17,8"
Reino Unido Taylor. 1991 6-8 16,6"
Reino Unido Taylor, 1991 7 2 b
India Bhatia, 1991 3-12 5,20
Italia Galucci, 1993 8-10 3,90
China Leung, 1996 6,1-8,9
Suecia Landgren, 1996 40
Suecia Kadesjó y Gilberg, 2001 6,5-7,5 3,7b
Finlandia Puura, 1998 8-9 6,6 b
Islandia Magnusson, 1999 6-8 4,7-5,7'
'Estudios que utilizaron solamente escalas para diagnosticar TDAH (la prevalenCia es más alta).
'Estudios que utilizaron entrevistas yescalas para diagnosticar TDAH (la prevalencia es más baja pero probablemente más fiable)
La frecuenCia máXima (hasta 12 %) ocurre en edad escolar, sobre todo entre los 6 y
los 9 anos de edad. En esta edad es cuando los n1nos empiezan a destacar en el
grupo debido a su mayor nivel de actividad, y cuando empiezan las dificultades
para las tareas que requieren atenCión El TDAH se da en todas las zonas del mundo
y es más frecuente en varones; la relación niño:niña es de 4:1 para el tipo hiperactivo-impulsivo
y 2: 1 para el tipo inatento.

Etiología
El TDAH no es un trastorno con una única causa, como la neumonía por neumococo,
o la gripe por Influenzavirus Se cree que el TDAH se origina por múltiples
causas de diferente tipO y que cada una contribuye en parte a que el trastorno se
manifieste A veces es necesaria solamente una causa muy fuerte, a veces la
superposIción de varias causas más débiles. La causa principal de que un niño
tenga TDAH es la genética, las otras pueden tener lugar en diversos momentos
del desarrollo del niño. Casi todas se producen durante el embarazo (prendtale~)
o cerca del naCimiento del niño (perinatales). Las causas más Importantes de TDAH
son (flg. 1):
• Causa genética: que el padre o la madre tengan TDAH multiplica por 8,2 el
riesgo de tener TDAH.
• Bajo peso al nacer: multiplica el riesgo por más de 3.
• Adversidad psicosociar multiplica el nesgo por 4.
• Consumo de tabaco por parte de la madre durante el embarazo: multiplica el
nesgo casI por 3.
• Consumo de alcohol por parte de la madre durante el embarazo.· multiplica el
nesgo por algo más de 2.
FACTORES GENÉTICOS EN EL TDAH
El coefiCiente de heredabilidad del TDAH es de 0,76, es deCIr, que SI un niño tiene
TDAH, el 76% de la causa de que lo tenga es genética (flg 2) Esto no qUiere
decir que si un padre tiene TDAH el 76 % de sus hiJOS lo van a tener. Tampoco
quiere deCIr que sus hiJOS tengan un 76 % de nesgo de tener TDAH. Como hemos
diCho, el tener un padre o una madre con TDAH multiplica por 8 el riesgo de
tener TDAH (flg. 3). Como la prevalenCia en la poblaCión general es del 2 al 5%
(siendo conservadores), el nesgo de tener TDAH si uno de los padres también lo

_t._ PRIMERA
PARTE. CARACTERíSTICAS Y DIAGNÓSTICO DEL TDAH
Tabaco en el embarazo
Alcohol en el embarazo
Drogas en el embarazo
Peso bajo al nacer 3.2
Adversidad psicosocial 4
Nivel socioeconómico 1,15
Edad de la madre 1,05
Cociente intelectual
de los padres
1,05
TDAH de los padres
•••••8,2
Trastorno de 1,3
conducta en los padres +-----,----.--,-----,--,-----,----,------r--
2 3 4 5 6 7 8 9
OR
FIGURA 1 Factores de riego de padecer TDAH. Expresado en odds ratio (OR, numero de veces que el
factor multiplica el riesgo de padecer TDAH). Una OR de 1 o menor no es un factor de riesgo. Una OR de
2 multiplica por 2 el riesgo de padecer la enfermedad. De Blederman et al , 2005.
tiene estaría entre el 16 y el 40 %. Diversos estudios han estimado que el nesgo
de padecer un TDAH se multiplica por 12-16 en caso de tener un hermano
gemelo, por 5-8 si hay familiares de primer grado (padres o hermanos), y por 2 SI
hay familiares de 2° grado (primos, tíos, etc) con TDAH. En los estudios en faml-
Alaques de pánico
Alturaiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii-l
Esquizolrenia
°
0,1 0,2 0,3 0.4 0.5 0,6 0,7 0,8 0,9
Coeficiente de heredabilidad
FIGURA 2 Coeficiente de heredabilidad en TDAH, esquizofrenia, ataques de pánico y altura (talla) La
heredabilidad de un rasgo multlfactorlal indica la proporción de la variabilidad del rasgo que es atribuible
a factores genéticos, por lo que es una Indicación de la posibilidad de recurrenCla. El coeficiente de heredabilidad
tiene un valor entre°y 1. SI un nillo tiene TDAH, el 0,76 de la causa de que lo tenga es de origen
genético. Si una persona es alta, el 0,92 de la causa de que lo sea es genética

4. ETIOLOGIA •
Población general
•• __ • __.m __ •·•••.••..••..•• n .••..•....•...•1
Un lamiliar tiene TDAH
Uno de los padres tiene TDAH
o 10 20 30 40 50 60
Porcentaje de riesgo de TDAH
FIGURA 3
Riesgo de TDAH según la carga genética.
llares de personas con TDAH la prevalencia del TDAH era del 10 al 35 %, Y el
riesgo subía al 57 % en los hiJos SI uno de los padres tenía TDAH.
Sin embargo, los genes que conllevan un mayor nesgo de TDAH no se conocen
con certeza por el momento. El principal candidato es el gen llamado DRD4*7, que
está en el cromosoma 11. El DRD4 * 7 es responsable de produCIr el receptor D4 del
neurotransmisor dopamina. Este gen es defectuoso en el 30 % de la población
general, pero esta proporCión sube hasta el 50-60 % en los paCientes con TDAH. El
receptor D4 se activa al unirse a la dopamlna, pero también por la adrenalina y
noradrenalina (también llamadas eplnefnna y noreplnefnna). Otro gen que se asocia
con el TDAH es el DATJ (gen de la proteína transportadora de la dopamlna),
también un gen de la dopamina, y está en el cromosoma 5. Otros genes que se
han VistO Implicados en el TDAH en diferentes estudiOS son el DRDS y el DBH, también
de proteínas relacionadas con la dopamina. Como veremos más adelante, las
medicaCiones que elevan los niveles de dopamlna (como el metilfenldato y la dextroanfetamina)
y noradrenalina (como la atomoxetina y los antldepreslvos tneíclicos)
son eficaces en el tratamiento del TDAH.
RECEPTORES Y NEUROTRANSMISORES
Los neurotransmisores son mensajeros químicos que Sirven para que las neuronas
e comuniquen entre ellas por todo el sistema nervIOSO a través de unos receptores.
Hay distíntos neurotransmisores, unos eXCitan o activan la neurona, como la
dopamlna, la adrenalina o la noradrenalma; otros Inhiben la neurona como GABA;
y otros modulan o regulan, como la serotonina (5-HT) Cada neurotransmisor sólo
se puede unir a su receptor, como una llave sólo entra en su cerradura Cuando el
neurotransmisor se une al receptor de la neurona 2, ésta se activa y manda el mensaje
a la neurona 3. Finalmente el neurotransmisor se desliga del receptor y se
recicla, entrando en la neurona 1 para usarse otra vez más tarde

PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH
Los estudios Indican que en el TDAH hay problemas en los cirCUitos reguladores que
comunican dos zonas determinadas del cerebro llamadas córtex prefrontal y ganglios
basales. Estas áreas se comunican mediante la dopamlna y la noradrenalina Se
han hecho estudios en animales que muestran que los niveles baJos de noradrena­
Ilna en el cerebro producen hlperactividad e impulsIvidad Las mediCinas que se
emplean para tratar el TDAH son inhlbidoras de la recaptaclón de dopamina y/o
noradrenallna, es deCIr, eVitan que el neurotransmisor se recicle, por lo que aumentan
el nivel de neurotransmisor que sigue activando la neurona 2 repetidamente.
ALTERACIONES CEREBRALES
El cerebr-o tiene unos 100000 millones de neuronas. Para comparar, la poblaCión
del mundo es de unos 6.000 millones de personas. Es decir, tenemos 16 veces más
neuronas en el cerebro que personas hay en el mundo; como si en una casa de
4 personas viviesen 64, o, en España, 720 millones de habitantes.
El cerebro tiene CirCUitos especiales para cada una de sus diferentes funCiones.
Los circuitos de la atención están en la corteza cerebral de la zona frontal, en el
área llamada prefrontal, y controlan la memona de trabaJo, la atención y la
inhibición de las respuestas (tabla 2, figs. 4-9) En niños con TDAH, los circuitos
TABLA 2
Sistema
re icular
Sistema
atencional
posterior
Sistema
atencional
anterior
Sistema atencional
Localización y
neurotransmisor Estimulación Orientación Función ejecutiva
Tronco del
encéfalo
Noradrenalina
Corteza parietal
posterior
Noradrenalina
Corteza frontal
(prefrontal)
Dopamina
• Sistema de alerta
yvigilancia (necesario
para estar despierto)
• Monitoriza acciones
no rutinarias
• Monitoriza estímulos
entrantes
• Atención al espacio
(lado derecho)
• Atención al tiempo
(lado izquierdo)
• Conexión con áreas
frontales
• Focalización en estímulos
importantes para la tarea
(inhibe distracciones)
• Permite atención dividida
• Atención mantenida

4. ETIOLOGIA
Sistema atencional
anterior
Cíngulo
anlenor
Núcleo pulvinar
del tálamo
Corteza parietal
posterior
Sistema atencional
posterior
Corteza prelrontal
Las neuronas dopaminérgicas
estim localizadas en el área del tegmenlo ventral,
las noradrenérgicas en la locus cCEruleus
FIGURA 4
Componentes del sistema atencional,
- Vias dopaminérgicas (en azul)
O Vía rnesocortical
o Vía rnesolírnbica
€) Vía tuberoinlundibular
(núcleo arcualo • infundíbulo)
O Vía nigroestriatal
Vías noradrenérgicas (en negro)
Se originan en el locus cerúleus
FIGURA 5 Principales vías dopamlnérglcas y noradrenérglcas en el cerebro, AMIG, amígdala; CAUD,
núcleo caudado; CPF, córtex prefrontal, Le. locus ceruleus, NA, núcleo arcuato; SN, 5ust,JnCla negra;
VTA, área del tegmento ventral.

Al'. PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH
o Caudado
a Putamen
{) Globus pa/IJdus } Ganglios de la base }
Estriado
o Tálamo
o Nucleo sublalamlco
O Sustancia negra
f} ClI1gulo }
O Hipocampo
(:) Giro parahipocampal
Sistema limblCo
Corteza prerronlal
CJ
Caudado
Corteza
premolora
FIGURA 6
Esquema y localización de los ganglios basales y del sistema límblco.

4. ETIOLOGIA M.
OA
o
FIGURA 7 Tálamo, ganglios basales, caudado, amígdala e hipocampo. Vista lateral. 1A,
cabeza del caudado; 1B, cuerpo del caudado; 2, putamen y globus palIJdu5 (ganglios de la
base), 3, tálamo; 4, amígdala; 5, hipocampo.
FIGURA 8 Tálamo, ganglios basales, caudado, amígdala e hipocampo. Vista desde abaJO.
1, fórnix; 2, caudado, 3, globus pallidus; 4, putamen, 5, tálamo, 6, amígdala; 7, hipocampo,
8, cuerpos mamllares; 9, protuberancia, 10, bulbo raquídeo.

W. PRIMERA PARTE. CARACTERISTICAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH
_ o
--------<
__ --- ~\U\a.:,:~~o_ _ -<
Corteza
malora
suplementana
"
"
, ,
, ,
, , ,
,
, , ,
~![ I
Nucleo subtalámlCO
Suslancla negra,
pars compacta
FIGURA 9 Circuitos de los ganglios basales. GPe, globus pallidus externo, GPI, globu5 pallidus
Interno Neuronas Inhlbldoras en color; neuronas excitadoras en negro
y los grupos de neuronas que controlan la atención son de menor tamaño y
menos activos. La memoria de trabajO nos permite leer un número de teléfono
y acordarnos de él mientras marcamos, es como la «memoria RAM» del ordenador,
necesaria para que funCionen los programas. La otra memOria, a largo
plazo, sería como el «disco duro» del ordenador. En las personas con TDAH,
que tienen una funCión deficiente en estos circuitos, el cerebro compensa activando
otras zonas, lo cual hace que el procesamiento de 105 datos sea defectuoso.
Diversos estudios realizados con pruebas de neurolmagen cerebral han encontrado
que hay varias reglones cerebrales afectadas en niños con TDAH. Además
de la corteza frontal, se han descnto alteraciones en el tamaño y en la funCión en
el cuerpo calloso y los gangliOS basales. Los gangliOS basales, que son el globus
pallidus y el putamen, están Implicados en el control de los Impulsos, ya que se
encargan de coordinar o filtrar la Información que llega de otras reglones del
cerebro e inhibir las respuestas automátICas. Se ha demostrado que los niños con
TDAH tienen 105 gangliOS basales más pequeños. La corteza prefrontal se encarga
de la función ejecutiva: cómo planificar una acción, iniciarla, regular si se está

4. ETIOlOGIA w;w
Corteza
prefronlal
Tálamo
~I medio-dorsal
------------'
Complejo -( j Cerebelo
e...-.- am_ig_da_la_-_hiP_o_c_an_'P_o__-----' - - - - - - - - - - - - -1'-- _
Estriado
Pálido venlral
Modelo neuroanatómico de regulación del humor
(Fuenle Soares & Mann, Blol Psychiatry 1997;41 :87)
FIGURA 10 La corteza prefrontal, además de estar Implicado en la atención, también está
implicado en la regulación del humor. Por eso es frecuente la Impulsividad afectiva en niños
con TDAH
haciendo bien o mal, darse cuenta de los errores y corregirlos, ver SI se está
siguiendo el plan, eVitar distracciones por estímulos Irrelevantes. rechazar interferenCias,
ser flexible SI las CIrcunstancias cambian, y ser capaz de acabar la acción
(fig. 10) Los niños con TDAH tienen una corteza prefrontal más pequeña y con
menos actividad funcional.
También el cíngulo. o CIrcunvolución cingulada es Importante en la biología
del TDAH. Se ha comprobado que el cíngulo anterior tiene una parte que está
Implicada en la regulación de la atención y en la eliminación de las distracCiones
(sector atenClonal o cognitivo), y una parte más anterior, justo por delante de la
rodilla del cuerpo calloso. que está Implicada en la regulación del humor (sector
afectivo). Sabemos que la funCión del sector afectivo del cíngulo anterior
está afectada en paCientes con depresión, y la función del sector cognitivo del
cíngulo anterior está afectada en personas con TDAH. Sin embargo. la línea
que separa estos dos sectores del cíngulo no es clara. y hay neuronas del sector
afectivo que están muy cerca de neuronas del sector cognitivo Esto explICa
que pacientes con depresión tengan problemas de memoria, concentración y
atención. También explica que los niños con TDAH tengan muchos problemas
en su regulaCión afectiva y en el manejO de sus emociones. Siendo poco capaces
de manejar su frustración y sufriendo con frecuenCia tormentas afectivas
(tabla 3)

M. PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH
TABLA 3 Aproximación neuroanatómica de dominios y funciones psicológicas,
cognitivas y motoras
Regulación Memoria Atención Percepción
emocional de trabajo y cognición y motricidad
Circunvolución frontal superior
Circunvolución frontal media
Circunvolución
orbitofrontal
Circunvolución temporal superior
Circunvolución
temporal inferior
Insula
Circunvolución temporal media
Circunvolución cingulada
Circunvolución frontal inferior
Lóbulo parietal superior
Lóbulo parietal inferior
Cunneus
Circu nvolución
precentral
Circunvolución
poscentral
Precunneus
Precunneus
Circunvolución
Occipital
Fuente. Malhi GS, Cahill CM, Ivanovski B. LagopouJos ) A neuropsychologlc «Image» ol Bipolar D1sorder. Clin Approaches In bipolar
dlsorder 2006;5:2-13
MODELOS PSICOLÓGICOS DEL TDAH
MODELO DE RUSSELL BARKLEY:
INHIBICiÓN, AUTOCONTROL y FUNCiÓN EJECUTIVA
El profesor Russell Barkley, pSicólogo norteamericano, lleva varias décadas siendo
un referente en el TDAH. Tras años de estudio, ha desarrollado un modelo que
puede explicar muchos de los problemas que sufren los niños con TDAH (fig. 11).
Este modelo puede consultarse con detalle en su libro ADHD and the nature ofSelf
Control. El modelo del déficit de autocontrol en el TDAH está basado en las dlflcul-

4. ETIOLOGIA ekA
Función ejecutiva
Inhibición conductual
- Inhibe la respuesta automática
- Para comportamientos ya iniciados
- Control de interferencia / reduce distracciones
Memoria de trabajo
- Manliene sucesos
en menle
- Actúa en función
de siluaciones
nuevas
- Imaginación
- Mira hacia delante
y anticipa
- Sentido del tiempo
Autorregulación
de humor, motivación
y activación
- Autocontrol emocional
- Objetividad y perspi.
cacia social
- Autorregulación de la
voluntad y molivación
- Regulación de la
activación al servicio
de un objetivo
Lenguaje interior
- Descripción y
reflexión
- Autoinslrucciones /
comportamiento
gobernado por
reglas
- Objetividad y
resolución de
problemas I
autocuestionarse
- Conducta y
razonamiento
moral
Recapacilar
- Análisis y sintesis
- Fluidez verbal
- Creatividad
Control motor
- Inhibe respuestas irrelevantes para el objetivo
- Ejecuta respuestas motoras dirigidas al objetivo
- Ejecuta secuencias moloras nuevas y comp lejas
- Presistenoia en respuesta dirigida a un objetivo
FIGURA 11
FunClon eJecutiva. Modelo de RU55ell Barkley· InhibiCión conductual yautorregulaClón
tades encontradas en niños con TDAH, yen los CIrCUitOS cerebrales afectados en
niños con TDAH.
Definiciones
Para explicar estas dificultades es Importante entender los conceptos de Inhibición,
autocontrol y función eJecutiva .
• Inhibición de la respuesta
La inhibición de la respuesta implica tres procesos que se solapan en parte, pero
que son distintos:

_..t._ PRIMERA PARTE. CARACTERíSTICAS Y DIAGNÓSTICO DEL TDAH
1. Inhibir la respuesta inicial°automática ante un estímulo, y crear un retraso en
la respuesta (pensar antes de actuar). Los niños con TDAH tienen dificultades
para retardar el primer impulso, y por eso dicen y hacen lo primero que se les
ocurre, Sin pensar en las consecuencias.
2. Interrumpir una respuesta ya iniciada que no está siendo eficaz. Para hacer esto
hay que ser capaz de evaluar sobre la marcha (o «darse cuenta}») cuán eficaces
estamos siendo, y poder cambiar la respuesta (ser sensibles al error y corregirlo).
3. Proteger la acción encaminada a obtener un obJetiVO frente a las posibles interferenCias
o distraCCiones.
Es deCIr, ante un estímulo, como por ejemplo hacer los deberes, el niño tiene que
inhibir su primer Impulso automático ((no quiero hacerlo» o «no soy capaz/no
puedo hacerlo}»), pensar una respuesta alternativa en ese tiempo de reflexión ((voy
a Intentar hacerlo}»), empezar a hacerlo. Darse cuenta de si lo está haciendo malo
bien, corregirse sobre la marcha sin rendirse y finalmente seguir haciéndolo, a pesar
de otras ideas que se le ocurren, rUidos que oye, u otras distraCCiones que aparezcan,
manteniendo la meta final (terminar la tarea) en el centro de su mente.
Este modelo se puede reforzar con el tratamiento y la IntervenCión, por ejemplo, a
nivel escolar o en casa, con la secuencia:
1. Espero (stop: no hago lo primero que se me ocurre).
2 Pienso lo que realmente quiero hacer.
3. Empiezo a hacerlo.
4. Valoro SI lo hago bien o mal (y me corrijo).
5 Sigo haciéndolo hasta que lo termino (SI me distraigo, vuelvo al paso 3)
• Autocontrol
El autocontrol Implica una respuesta de la persona encaminada a cambiar las consecuencias
de sus actos. Es decir, poder pensar en una consecuenCia Inmediata de
los propios actos, decidir que no es adecuada y cambiar el acto antes de hacerlo
para conseguir otra consecuencia mejor. Otros autores definen el autocontrol como
la capaCidad de renunciar a una recompensa inmediata pero pequeña para consegUir
una recompensa más tardía, pero mayor.
Función ejecutiva
Es el nombre que en pSicología se le da al autocontrol. La función ejecutiva comprende
todos los comportamientos que la persona se dirige haCia sí misma y realiza
con el propóSito de autorregulaclón (es deCIr, de cambiar el futuro). Un acto ejecutiVO
es un acto haCia uno mismo que modifica el propio comportamiento para
cambiar el resultado menos satisfactorio de otra acción posible.

4. ETlOLOGIA ..
Funciones ejecutivas que regulan
y hacen posible el autocontrol
Las funciones ejecutivas que hacen posible el autocontrol son cuatro: memoria de
trabajo no verbal; memoria de trabajo verbal; autorregulación del humor, de la
motivación, de la activaCión y de la IntenSidad de la emoción; reconstrucción .
• Memoria de trabajo
o Memoria de trabajo no verbal (ser consciente de uno mismo)
Los sentidos pnnClpales en el hombre son la vista y el oído. Por ello, esta función
ejecutiva comprende pnnclpalmente la imaginación visual, y la Imaginación auditiva.
Esta función ejecutiva es tanto retrospectiva (acordarse de cosas que se han
ViSto u oído), como prospectlva (pensar cómo sería una cosa visual o auditlvamente).
Sirve para generar una idea o representaCión mental con contenrdo visual
y auditivo sobre una situación pasada o futura. Esta Idea ayuda a recordar situaciones,
ya predeCIrlas antes de haberlas VIVido, y así poder tomar decISiones.
o Memoria de trabajo verbal (hablarse a uno mismo)
La segunda funCión ejecutiva Implica que a partir de una edad temprana, el niño es
capaz de activar las zonas centrales de la corteza cerebral Implicadas en el lenguaJe
Sin activar las zonas motoras de la lengua, la boca y la laringe. Este lenguaje Interior
permite la reflexión, darse autolnstruCClones y autocorregirse. Es la base de la conducta
moral, y también hace posible leer en voz baja Es fundamental para resolver
problemas, cuestionarse dudas, y deCidir acciones. En niños con TDAH se aprecia
un retraso Importante (de hasta el 30 %) de la Internallzaclón del lenguaJe. Así, un
niño de 9 años con TDAH, puede todavía comportarse en este aspecto más como
un niño de 6 o 7 años, y SI es capaz de leer en voz baja, todavía moverá los labios
en silencIo.
• Autorregulación del humor, de la motivación,
de la activación y de la intensidad de la emoción
(sentimiento o emoción hacia uno mismo)
Gracias a esta función ejecutiva, complementada con las dos anteriores, la persona
es capaz de tener una respuesta emoCional ante una situaCión, y deCidir SI mantiene
esa respuesta en privado o la externallza. Los niños con TDAH tienen dificultades
para retrasar su primera respuesta emocional, y con frecuenCia suelen tener
explOSiones afectivas ante situaCiones frustrantes. También Implica la capacidad de
automotlvarse, que es fundamental para mantenerse haciendo una tarea hasta el
final Esta dificultad para terminar proyectos empezados está presente con mucha
frecuenCia en niños con TDAH.

.1:_ PRIMERA
PARTE. CARACTERfSTlCAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH
• Reconstrucción (autojuego; fluidez, flexibilidad o generabilidad)
La cuarta función ejecutiva es la capacidad de reconstruir mentalmente y generar
diferentes combinaCiones de unidades conductuales anteriores Sirve para crear
nuevas acciones de futuro, lo que es fundamental cuando la persona se encuentra
un obstáculo inesperado para llegar a un fin (un problema). Gracias a esta funCión
se puede superar este problema.
MODElO DE THOMAS BROWN SOBRE ACTIVACIÓN,
CONCENTRACIÓN, ESFUERZO, EMOCIÓN,
MEMORIA Y ACCiÓN
El profesor Thomas Brown. pSicólogo de la UniverSidad de Yale (EE.UU) ha desarrollado
un modelo sobre las funciones o capacidades cognitivas complejas que
están afectadas en el TDAH. Además de las capacidades de la funCión ejecutiva
como la activaCión, concentración y memoria similares a las propuestas por Barkley,
Brown añade dos aspectos importantes: la motivación, y la regulación de la emo­
Ción, ya mencionada por Barkley, pero en la que Brown pone mayor énfasIs. El
modelo tiene 6 bloques separados pero todos ellos funcionan continuamente al
unísono y ayudan al individuo a gobernar su vida diaria. El niño con TDAH ocasionalmente
puede prestar atención a cosas como jugar a vldeojuegos, a algunos
deportes, o ver la televisión; por ello parece que tiene un problema de «voluntad»
más que de atenCión Esta diferenCia se explica porque cuando hay una gran motivación
o un Interés especial, el niño puede «reclutar» su capacidad de atención.
Además, como ya se explicó, algunos videojuegos o programas de televisión no
requieren atención porque están compuestos de fragmentos de pocos segundos,
muchos de ellos Inconexos, sin que haya una historia detrás. Por ello el niño puede
pasar horas, como alguien que pasa el rato cambiando continuamente de canal en
la televisión. Comparando 105 problemas de atención entre niños y adolescentes
con TDAH y controles sanos, Brown propone seis bloques generales que componen
el sistema de la funCión ejecutiva: activación, concentración, esfuerzo, emo­
CIón, memoria y acCión.
1. Activación. Implica organizar las tareas a realizar y el material necesariO, estimar
el tiempo, priorlzar tareas, y empezar a desarrollar una tarea o un proyecto. En
todos estos aspectos los niños con TDAH presentan problemas serios y pueden
necesitar ayuda, aunque parezca que por su edad ya deberían resolver estas
cosas por sí mismos Los pacientes con TDAH también tienen un grave problema
porque posponen las tareas y lo dejan todo para el final, y les cuesta
mucho empezar una cosa, como SI no pudieran hacerlo hasta que fuera urgente.
De esta forma funcionan con prisas y por ello frecuentemente cometen errores.
Además, se acostumbran a llevar una vida al límite, siempre corriendo, llevados
por la urgencia, en vez de planiftcar y dosiftcar los esfuerzos.

2. Concentración. Concentrarse, mantener la concentración y cambiar de tarea sin
dejar de concentrarse son funciones que están alteradas en niños con TDAH.
Los nIños y adolescentes con TDAH, y los adultos, describen cómo se distraen
con mucha facilidad por estímulos externos (ruidos, cosas que pasan en la
clase ... ) e Incluso por sus propios pensamientos, que les hacen con frecuencia
«soñar despiertos». El «ruido» exterior, todo lo que sucede a su alrededor e
incluso su pensamientos hacen que les sea muy difícil concentrarse en lo que
están haciendo.
3. Esfuerzo. Las funCiones de mantener el esfuerzo, mantenerse despIerto, alerta
y despejado, y seguir procesando Información con veloCidad son capaCidades
que también están alteradas en niños con TDAH. Por eso los niños con TDAH
pueden acabar Sin problema proyectos cortos o que requieren poco tiempo,
como los que se requieren en los cursos iniciales de primaria, pero tienen dificultades
enormes con proyectos que requieren un trabajo mantenido y no pueden
completarse en un breve espacio de tiempo. También les resulta difícil acabar
las cosas a tiempo, porque no se saben marcar un ritmo adecuado.
4. Emoción. Aunque, como veremos más adelante, en los criteriOS diagnósticos
del DSM-IV no se hace referencia a síntomas relaCionados con el manejo de las
emociones, los niños con TDAH suelen tener una gran dificultad para manejar
sus frus racionesymodular sus emocione~ ..Esta dificultad para manejar la frustración
y controlar las emociones es normal en niños de 2 años que tienen frecuentes
rabietas o pataletas. Con el tiempo, el niño aprende a esperar, a no
tener gratificación Inmediata, y a que no todos sus deseos se convierten en
realidad. En niños con TDAH no se produce esta maduraCión y, a pesar de ser
mayores, aún se frustran con mucha facilidad y sus emociones parecen estar a
flor de piel Cuando los niños con TDAH sienten rabia, frustración, preocupación
u otras emOCiones, parece como SI tuvieran un cortOClfcuito y les fuera
imposible atender o pensar en otra cosa, no pueden «aparcar» el sentimiento y
hacer otra cosa. Es como una nada que les lleva y no pueden controlar Por ello
estos niños son más sensibles que los demás a problemas del ambiente, y por
ello con frecuenCia se culpa del TDAH a los problemas del ambiente. Un niño
con TDAH es más senSible a una discusión de sus padres en casa; esta sensación
de preocupación es la que afecta a la atención; pero el que sus padres discutan
no «causa» el problema de atenCión De la misma manera, una persona parapléJica
y que va en silla de ruedas es mucho más sensible a los accidentes del
terreno y puede necesitar ayuda (o una rampa) para subir bordillos altos, pero a
nadie se le ocurnrá deCIr que los bordillos altos son la «causa» de su dificultad
para andar.
5. Memorta. Con frecuencia, las personas con TDAH tienen muy buena memona
para lo sucedido mucho tiempo atrás, pero les resulta dificil recordar lo que
algUien les acaba de deCIr, dónde acaban de dejar una cosa, o lo que ellos mismos
iban a deCIr. Les cuesta mantener una Idea en la cabeza mientras están
atendiendo a otras cosas. Además, suelen tener problemas para recordar mformación
que han memorizado cuando la necesitan (tener la informaCión dlspo-
4. ETIOLOGIA ••

PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGNOSTICO DEL TDAH
nible cuando la necesitan), aunque luego la recuerden perfectamente cuando
ya no les hace falta.
6. ACCIón. Muchos niños con TDAH, Incluso aquellos que no muestran muchos
síntomas de hiperactlvidad, tienen problemas senos para regular sus acciones.
Con frecuencia son ImpulsIvos al hablar o al hacer algo, así como al pensar, llegando
prematuramente a conclusiones que no son adecuadas. También tienen
dificultades para monitorizar y tener en cuenta el contexto en el que se encuentran.
Por ejemplo, no son capaces de darse cuenta de que una persona está
confundida, molesta o enfadada por lo que ellos acaban de decir, y por tanto
no pueden modificar su respuesta a situaCiones concretas También les cuesta
mucho regular el ritmo de sus acciones, y no pueden frenar cuando es necesario
o acelerar para terminar una cosa a tiempo.
La mayoría de niños, adolescentes y adultos con TDAH sufren problemas en estas
seis áreas de su función mental de forma crónica, y ello les impacta en su Vida diana.
Este modelo se explica en el libro de Brown, Attention deflcit disorder The
unfocused mind in children and adults (Yale Unlversity Press, 2005).
MODELO DE TRASTORNO EVOLUTIVO DEL CONTROL
DE LA FRUSTRACIÓN DE ROSS W. GREENE
Según el profesor Ross W. Greene, psicólogo de la Universidad de Harvard, en
Bastan (EEUU ), existe un grupo de niños, entre los que se encuentran muchos
con TDAH, que tienen una dificultad evolutiva para el control de su frustración.
Son niños InfleXibles y explosivos. No son capaces de tolerar situaciones frustrantes
y no pueden pensar de forma clara en mediO de situaCiones frustrantes.
Cuando encuentran un problema o una situaCión que no saben resolver, el «SIStema
se recalienta», se frustran más allá de lo normal, y al no poder responder
de manera eficaz, tienen una explOSión o una tormenta afectiva. Estos niños no
han desarrollado todavía la capaCidad de ser flexibles y tolerar la frustración
Por ejemplo, en niños de 2 años son frecuentes las rabietas si algo no sale
como ellos qUieren Según el niño va creCiendo, desarrolla poco a poco mayor
capaCidad de esperar, de ser flexible, y de reSistir situaciones frustrantes sin
tener una rabieta.
Los niños con dificultad evolutiva de tolerar la frustración son muy rígidos en sus
pensamientos, y toleran mal los cambiOs, tienden a pensar de forma demasiado
simple e InfleXible (piensan o todo blanco o todo negro), se frustran enseguida, y
cuando se frustran no pueden controlar su comportamiento, pierden el control
y presentan agitación y agresividad verbal y física. Estos niños responden mal a la
disciplina ya los sistemas conductuales de puntos, porque las normas suponen
Situaciones frustrantes para ellos. SI a un niño con fácil capacidad de frustraCión y
explosivldad le ponemos normas inflexibles, estaremos favoreciendo el que se pro-

4. ETIOLOGIA
duzcan explosiones continuas Para mejorar el comportamiento de estos niños es
mejor reconocer que tienen ese problema de frustración, e Intentar prevenir las
explosiones Porque una vez que empieza la explosión, el niño ha pasado el punto
de no retorno y no Sirve de nada reñirle o castigarle en medio de una tormenta
afectiva, ya que no está escuchando, no puede. Ante una demanda del ambiente
que requiera flexibilidad, o una situación inesperada (p. ej., apaga la televIsión y
ven a cenar), empieza a subir el nivel de frustración de una forma desproporCionada.
Llega un momento culminante en que la situación o mejora o se vuelve
mucho peor, y a partir de entonces viene la tormenta afectiva o explosión, y ya no
hay nada que hacer. El objetivo de la intervenCión de los padres es evitar que la
situación se deteriore más allá del punto de no retorno. Para ello es Importante que
dividan las situaciones en 3 grandes tipOS:
1. Situaciones Importantes y peligrosas, en las que se hace lo que dicen los padres
aunque el niño tenga una explosión (p. ej., cruzar la carretera el niño solo, no
ponerse el cinturón de segundad, meter unas tijeras en el enchufe)
2. Situaciones no Importantes ni peligrosas, en las que se hace lo que qUiere el
niño, sin entrar en discusiones inútiles.
3. Situaciones Intermedias, en las que tenemos que negociar con el niño para llegar
a una soluCión aceptable por ambas partes
Este modelo está explicado en profundidad en el libro The Explosive ehild de Ross
W. Greene, traducido al español como El niño insoportable (Barcelona, Medicl
2003). En la sección de tratamiento conductual explicaremos con más detalle cómo
negociar en situaciones que no son peligrosas, por lo que no podemos Imponer
nuestra solución a toda costa, pero que tampoco son banales en las que podemos
dejar que el niño haga lo que quiera.
OTROS FACTORES QUE NO CAUSAN TDAH
En ningún caso el TDAH, al Igual que otras enfermedades como la diabetes o la
epilepsia, está causado por posibles errores de los padres Aunque algunos factores
del entorno del niño pueden ser perjudiciales, el TDAH no se produce por desacuerdos
entre los padres, ni siquiera por separación o divorcIo, ni por el nacImiento
de un hermano menor, ni porque la madre o el padre se pongan a trabajar,
ni porque el padre o la madre trabajen mucho y pasen poco tiempo en casa, ni por
un cambiO de colegio, ni por cambiar mucho de casa, ni por tener niñera, ni porque
le cUiden los abuelos ... Todas estas cosas suceden, y a veces cOinCiden en el
tiempo, pero no tren en relaCión de causa-efecto con ninguna enfermedad· ni con
el TDAH, ni con la miopía, ni con la diabetes, ni con la epilepsia, ni con la varicela.
En ningún caso los padres se deben culpar por la enfermedad de su hiJO, y no
deben permitir que nadie les culpe.

PRIMERA PARTE. CARACTERíSTICAS Y DIAGNÓSTICO DEL TDAH
Hay muchos mitos sobre las causas del TDAH, pero no hay ninguna prueba científica
de que ninguna de ellas pueda causar el TDAH. Generalmente se acepta
que las causas que se Citan a continuación no producen TDAH, aunque algunas
de ellas pueden empeorar los sintomas del TDAH demasiado azúcar, demasiado
poco azúcar, aspartamo, sensibilidad a los alimentos, colorantes o aditivos
alimentarios, falta de vitaminas, ver la televisión de niño, luces fluorescentes,
vldeoJuegos, alergias, lateralidad cruzada, falta de balance polar, alteraciones
magnéticas. Hay unos pocos niños, especialmente menores de 5 años, cuyo comportamiento
puede empeorar tras comer alimentos con muchos colorantes o con
sustancias como el aspartamo. SI el niño tiene un comportamiento peor tras
comer algo en particular anótelo, Intente no darle esta sustancia y vea si mejora
de forma clara al haberla retirado.

Descripción clínica del TDAH
El TDAH es un trastorno pSiquiátrico de origen biológico que afecta la capacidad
del niño, adolescente o adulto para prestar atención a las aCCIones que realiza
(inatención), regular su nivel de actividad (hiperactivldad) e Inhibir o frenar sus pensamientos
o su comportamiento (impulsividad). Más adelante describiremos los
criterios diagnósticos, de modo que a continuación nos centraremos en las característICas
clínicas de estos pacientes.
CARACTERíSTICAS DE LA INATENCiÓN
Los niños con inatención tienen muchas dificultades para realizar una misma actividad
durante mucho tiempo. Se aburren enseguida tras unos minutos haciendo la
tarea, «se les va el santo al cielo)) y empiezan a pensar en otras cosas. El hecho de
no fijarse bien hace que cometan errores académiCos en materias que podrían
dominar. Tienen que hacer un esfuerzo extra para terminar acciones rutinarias y
mantenerse organizados. SI no se esfuerzan, se distraen fácilmente con cualquier
estímulo que se cruza en su camino, «se distraen con una mosca». A veces se plantean
dudas sobre SI estos niños tienen una buena audición porque puede parecer
que no escuchan. Suelen olvidar el materral necesario para cada tarea y también
perder objetos personales (material escolar, ropa, abono de transporte.. ).
Un ejemplo típico que nos relata un padre en la consulta sobre su hiJo de 10 años
es el siguiente· «Al prepararse por la mañana para el colegio, mientras se viste ve
un juguete que le atrae y se queda medio vestido y jugando, parece que se olvida
de lo que estaba haciendo; hay que deCIrle muchas veces que se vista, qUitarle el
Juguete, acabarle de vestir, y llevarle a desayunar, para encontrarle Jugueteando
con otra cosa y sin desayunau). Los profesores también son una fuente muy valiosa
de Información, y con frecuencia relatan sobre estos niños cosa como. «En el colegiO,
SI tiene que Ir a sacar punta al lápiz, se encuentra por el camino con otros
niños con los que hace bromas y a los que distrae, y se olVida que iba a sacar punta;

PRIMERA PARTE. CARACTERíSTICAS Y DIAGNÓSTICO DEL TDAH
si le llamo la atención vuelve a su sitio con el lápiz Sin punta, y tiene que volver a
levantarse... »
La Inatención hace que cualquier estímulo o situación que se cruce por el camino
del niño le haga perder el norte y olvidarse de lo que estaba haCiendo, dejando las
cosas a medias Los padres dicen que en todo no está en nada» / continuamente
cambiando su foco de atención sin alcanzar nunca el objetivo final. Parece
que sólo vive el presente inmediato, y no piensa la siguiente aCCIón; hay que ir
detrás diciéndole cuál es el siguiente paso que tiene que dar. Darle dos órdenes
segUidas es ImpOSible, se le olvidan. Esto conlleva un rendimiento escolar y en 105
Juegos muy por debajO de su capaCidad y de lo normal para su edad, lo que produce
Impopularidad con otros compañeros Con frecuencia parece que tienen
menos edad de la que realmente tiene y por ello es clasificado como «inmaduro»
En algunos casos 105 padres y profesores cuentan que 105 niños son incapaces de
mantener la atención en los estudios, con un libro o en una película, pero sí son
capaces de estar más de media hora segUida Jugando a un Juego electrónico de
vldeoconsola o de ordenador Este hecho muy habitual se debe a vanos factores.
En pnmer lugar, estos Juegos están diseñados de tal modo que envían muchos
mensajes en cortos períodos de tiempo con el fin de «atrapar» la atención de los
usuarios. En segundo lugar, las personas con TDAH tienen dificultades sobre todo
en la atención sostenida, aquella que hay que mantener por un período de tiempo
Por último, la atenCión es variable en cualquier persona, no sólo en las que padecen
TDAH, y depende de la motivaCión que produce cada tarea; es más difícil mantenerla
en tareas aburridas, rutinarias, monótonas o repetitivas. Todos los síntomas
producidos por la Inatención mejoran con medicaCión estimulante.
CARACTERíSTICAS DE LA HIPERACTIVIDAD
Los niños con hlperactivldad están en movimiento constante, tienen muchas dificultades
para permanecer sentados durante mucho tiempo en SituaCiones que lo
requieren (en clase, durante las comidas, en la igleSia, viendo la teleVISión, etc.) Se
levantan, merodean Sin sentido, les resulta imposible aguantar una clase entera
sentados y qUietos. En clase suelen molestar a los compañeros porque cuando
están sentados se mueven mucho en la silla, enredando con pies y manos, cambiando
de postura, tocándolo todo y con frecuencia las cosas se les caen al suelo.
Suelen hablar sin parar, son rUidosos, y cuando están sentados dan golpecitos en la
mesa o canturrean. En los niños más pequeños es frecuente que los padres comenten
que siempre tienen que estar pendientes para que no se suban o trepen a
cualqUier objeto o SitiOS peligrosos (árboles, columpiOS altos), de hecho suelen
tener más aCCidentes que otros niños de su edad. Cuando son más mayores, la
hiperactividad tiende a disminuir, pero, aunque no se mueven tanto, dicen que se
sienten inquietos o nerviosos por dentro Los padres cuentan que estos niñosffior-

5. DESCRIPCION CLINICA DEL TDAH
disquean y rompen los lápices y bollgrafos, desarman las cosas que tienen piezas y
pierden o estropean algunas y luego ya no pueden volver a armarlas (desarman un
bolígrafo y pierden el muelle o lo estiran). A veces también muerden las ropas o
arrancan los hilitos que sobresalen hasta que los rompen del todo.
Esta actividad es excesiva e inaproplada en relaCión tanto con la edad como con la
situación o tarea Por ejemplo, puede ser normal que un niño de 2 años trepe por
las sillas en cualquier situación, pero no que lo haga un niño de 8 años. O bien
puede ser normal que un niño de 8 años trepe por las sillas cuando está, por eJemplo,
en una fiesta de cumpleaños, pero no que lo haga en una consulta médica.
Esta actividad excesiva dificulta el trabajo del nlno y de otros niños en el colegio e
Interrumpe al profesor, produciendo consecuencias sociales negativas. Los padres
dICen cosas como «no para nunca, es como un rabo de lagartiJa, como el conejito
al que nunca se le acaban las pilas» Estos síntomas suelen responder bien a medicación
estimulante
CARACTERíSTICAS DE LA IMPULSIVIDAD
Los niños impulSIVOS tienen dificultades para inhibir o modular sus respuestas o
reacCiones Inmediatas ante las situaCiones Es deCIr, les resulta difícil no hacer lo
primero que les apetece o se les ocurre. No piensan en las consecuencias de sus
actos y directamente hacen o dicen lo primero que piensan, lo que se les pasa por
la cabeza. Por ello en la clase responden sin pensar realmente lo que se les está
preguntando, a veces Incluso antes de que el profesor haya terminado de pronunciar
la pregunta. Dicen comentarios Inapropiados sin preocuparse por la reacción
de la otra persona, por ejemplo, en clase dicen «vaya tontería» en alto tras un
comentarla del profesor, lo que les acarrea un castigo o punto negativo. Otro nlllO
no ImpulSIvO probablemente pensará que lo que está diciendo el profesor es una
tontería, pero que SI lo dice en voz alta se va a ganar un castigo y decidirá no deCIr
nada. Los padres comentan que cuando van con ellos por la calle y se encuentran
con otros adultos e Intentan mantener una conversaCión, sus hiJos con TDAH les
interrumpen continuamente. Suelen tener mala caligrafía y organizan mal el espacio
en el papel debido a que escriben rápido y sin fijarse bien (esto también es un
signo de la inatención)
Los nlnos con TDAH tienen un gran retraso en el diálogo interior antes de una
aCCIón, no valoran las pOSibilidades y las consecuencias de cada posible respuesta,
Simplemente actúan y luego sufren las consecuencias Sólo ven las consecuencias
de sus actos cuando es demasiado tarde y ya han hecho o dicho algo inapropiado
Sin embargo, a pesar de sufrir las consecuenCias negativas una y otra vez, no
aprenden, y la sigUiente vez se vuelven a dejar llevar por la primera cosa que se les
ocurre, reaccionando Impulsivamente. Su impulSIvidad hace que les resulte muy
difícil esperar su turno para hacer algo en Juegos y otras situaCiones, y por ello no

MM PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGNOSTICO DEL TDAH
son aceptados por los compañeros. Por ejemplo, en un partido de fútbol sacan una
falta antes de dar tiempo a que se coloque la barrera, y habiendo dicho el entrenador
que fuera otro el que la sacara. La InatenCión es el síntoma más duradero, y
puede durar hasta la edad adulta, con rendimientos académicos y sociales por
debajo de su potencial debido a acciones y deciSiones impulsivas. Esta Impulsividad
es la responsable de una gran parte de las consecuencias a largo plazo del TDAH
no tratado: abuso de sustanCias, cambiOS frecuentes de trabaja, accidentes de tráfiCO
o laborales, cambios de amigos, cambios de pareja, rupturas matrimoniales,
etc. No obstante, la impulsividad mejora con estimulantes
Es probable que la gran mayoría de los profesionales que lean estas descripciones
se hayan sentido Identificados con algunos de los síntomas en un momento determinado
o piensen que todos los niños presentan alguno de ellos, y tienen razón.
Sin embargo, para poder hablar de TDAH es necesario que los síntomas descritos
anteriormente estén presentes en un grado suficiente de cantidad (muchos síntomas
presentes), IntenSidad (de forma marcada) y duraCión, y produzcan un deterioro
marcado y mantenido en la vida del niño.
OTRAS CARACTERíSTICAS DEL TDAH
Además de las tres características principales de inatenCión, hiperactlvldad e
ImpulsiVidad, otros síntomas Importantes del TDAH son los que se describen a
continuación.
DIFICULTAD PARA LAS RELACIONES CON OTROS NIÑOS Y ADULTOS
Los niños con TDAH suelen meterse en líos y meter a otros en líos, y les es difícil
ajustar sus respuestas a las situaciones (p. ej , pasar de los juegos y bromas del
recreo al trabajo de clase). Por ello suelen ser Impopulares entre sus compañeros,
llevarse mal con los padres, hermanos y profesores, y tener pocas amistades duraderas.
Este síntoma también mejora con la medicación.
BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR
Los niños con TDAH tienen con mucha frecuencia problemas de aprendizaje por
mala organización, mala memOria secuenCial, défiCit en actividades psicomotnces
finas y gruesas, y habilidades cognitivas Improductivas. Este es uno de los prinCipales
motivos de consulta. El TDAH es muy frecuente en niños con fracaso escolar,
por lo que esta población puede considerarse de nesgo, y el pediatra o médiCO de
familia tiene una oportunidad de detección precoz de la enfermedad en niños con
estos problemas.

5. DESCRIPCiÓN CLlNICA DEL TDAH
BAJA AUTOESTIMA
Debido a su impopularidad, a tener pocos amigos, a meterse siempre en problemas
con padres, hermanos, profesores, y al mal rendimiento escolar, los niños con
TDAH tienen una sensación crónica de fallar en todo, de no hacer nada bien y
están acostumbrados a recibir críticas constantes, a pesar de Intentar hacer las
cosas bien.
COMORBILlDAD
Se trata de la asociación del TDAH con otros problemas pSiquiátricOS o del aprendizaJe
La comorbrlldad no es una situaCión excepcional, ya que está presente en un
porcentaje muy alto de los casos. Los trastornos frecuentemente comórbidos con
el TDAH son: trastorno oposiclonal desafiante, trastorno de la conducta, trastornos
de aprendizaje (verbal y no verbal), ansiedad y depresión. La comorbrlidad puede
hacer variar la respuesta al tratamiento, por lo que le dedicamos una atenCión
especial en el capítulo 11 (pág. 139).
Las personas con TDAH también pueden obtener algunas ventajas y contemplar
aspectos positivos de su trastorno Suelen entusiasmarse con facilidad, están abiertos
a nuevas Ideas, a menudo son bromistas, creativos y tienen mucha energía
Algunos adolescentes y adultos jóvenes con TDAH que reciben un tratamiento
adecuado manifiestan que tienen una gran capaCidad para trabajar y trabajan a
gran velocidad, a veces haciendo vanas cosas a la vez. Si tienen personas en su
equipo que compensen y suplan algunos de sus déficit, como las dificultades con
plazos o fechas límite para hacer las cosas, pueden ser muy productivos.

Diagnóstico del TDAH
DEFINICiÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TDAH
El TDAH generalmente se define como un patrón maladaptativo y desproporcionado
para la edad del niño de síntomas de hlperactlvidad, impulsividad y/o Inaten­
Ción, presentes generalmente desde antes de los 7 años de edad del niño, en más
de un ambiente (casa, colegio, etc.) y que causan problemas importantes desde el
punto de vista escolar, familiar o social.
Como se ha Indicado, eXisten dos sistemas de clasificaCión para los trastornos PSIqUiátricos:
CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) y DSM-IV (American
Psychlatrlc Assoclation, APA, 1994). Las diferencias entre ambos sistemas son muy
Importantes para entender por qué el TDAH se puede llamar también trastorno
hlperClnétlco, por qué se diagnostica más en algunos países que en otros, por qué
se puede llegar a tratar a unos niños sí ya otros no, por qué hay algunas diferencias
de prevalencia entre los estudios.
OS M-IV
Según el Manual estadístiCO y diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV) de
la APA en su versión de 1994, hay 5 criterios diagnósticos del TDAH, y deben cumplirse
todos y cada uno de los criterios señalados con letras de la A a la E:
Criterio A
Requiere seis o más síntomas de la lista de inatención o seis o más síntomas de la
lista de hiperactlvldad-impulslvldad que persisten más de 6 meses y son Incongruentes
con su nivel de desarrollo. No es necesario tener síntomas de inatenCión y
además de hiperactivldad-Impulslvidad.

-t.. PRIMERA
PARTE. CARACTERíSTICAS YDIAGNÓSTICO DEL TDAH
• Inatención
a) Frecuentemente no presta atención a detalles, o comete errores por descuido
en los deberes del colegiO, trabaJO, u otras actividades.
b) Frecuentemente tiene dificultades para mantener la atención en tareas o juegos.
c) Frecuentemente parece que no escucha cuando se le habla directamente.
d) Frecuentemente no sigue Instrucciones, o no termina trabajOS del colegiO, recados,
tareas, o encargos en el lugar de trabajO (no por causa de comportamiento
0poslClonal o por no entender las Instrucciones).
e) Frecuentemente tiene dificultad para organizarse tareas y actiVidades.
f) Frecuentemente eVita, no le gusta, o es reacio a hacer tareas que requieren
esfuerzo mental mantenido (como trabajOS en el colegiO, o los deberes en
casa)
g) Frecuentemente pierde cosas necesa(las para actividades o tareas (Juguetes,
deberes del colegiO, lápices, libros, herramientas)
h) Frecuentemente se distrae con facilidad por estímulos externos.
¡) Frecuentemente es olVidadiZO en sus actiVidades dianas o rutinarias
• Hiperactividad
a) Frecuentemente enreda con manos o pies, o se mueve en su sitio
b) Frecuentemente se levanta en clase o en otras situaCiones, cuando debe permanecer
sentado.
e) Frecuentemente corre o se sube a sitiOS de forma excesiva en Situaciones en las
que es Inapropiado (en adultos o adolescentes, puede ser solamente sensación
subjetiva de InqUietud).
d) Frecuentemente tiene dificultades para jugar o divertirse en silencio.
e) Frecuentemente está en mOVimiento, o actúa como SI estuviera «con el motor
en marcha».
f) Frecuentemente habla en exceso.
• Impulsividad
a) Frecuentemente responde impulsivamente, antes de que se haya completado la
pregunta.
b) Frecuentemente tiene difICultades para esperar su turno.
e) Frecuentemente Interrumpe o se entromete en las actiVidades de otros (se mete
en conversaciones o Juegos).
Criterio B
Algunos síntomas de hlperactivldad-Impulslvldad que causan problemas están
presentes antes de los 7 años. Los síntomas aparecen en edades tempranas, aun-

6. DIAGNÓSTICO DEL TDAH +·1_
que el diagnóstico puede hacerse más tarde. En el caso de adultos, se hace un
diagnóstico retrospectivo (preguntando sobre la infanCia), con informaCión de los
padres SI es pOSible
Criterio C
Algún problema debido a los síntomas está presente en dos o más ambientes (colegiO,
trabaJo, casa).
Criterio D
Hay evidenCia clara de problemas en el funCionamiento social, académICO, u ocupacional.
Es deCIr, los síntomas tienen un Impacto o efecto negativo La presencia
de síntomas no es sufiCiente para el diagnóstico, ya que debe haber un Impacto
negativo.
Criterio E
Hay que descartar otros problemas Estos síntomas no sólo ocurren durante el
curso de un trastorno generalizado del desarrollo (autlsmo), esquizofrenia, u otro
trastorno pSlcótlCO, y no se explican mejor por otro problema psiquiátriCO (trastorno
del humor, de ansiedad, o de la personalidad). Tampoco son debidos a otros
problemas médiCOS, o a una sustancia (alcohol, drogas, o medicaCión). Este criterio
obliga a descartar otras causas de inatención, que se analizarán con detalle en el
apartado de diagnóstico diferencial.
CIE-10
En la Clasificación InternaCional de Enfermedades (CIE-l0), de la OMS, el TDAH se
denomina trastorno hlperclnético. Para diagnosticar un trastorno hlpercmétlCü
según cMerlos CIE-l O, se requiere que el paciente presente al menos síntomas
persistentes de Inatención (6 síntomas) y de hlperactlvidad (3 síntomas) y de Impul­
Sividad (1 síntoma) (los tres tipOS de síntomas son obligatOriOs), en más de un ambiente
de la vida del niño El trastorno hlpercinético de la CIE-l O sería un trastorno
más grave y menos frecuente que el TDAH del DSM-IV
El diagnóstico de TDAH resulta en ocasiones difíCil y por varios motivos es muy
Importante que los profeSionales que lo vayan a realizar estén bien formados
En primer lugar los síntomas pueden cambiar con la edad y no es fácil en algunos
casos deCidir qué constituye un «patrón maladaptativo desproporcionado para el
nivel de desarrollo».

Hi'. PRIMERA PARTE. CARACTERisTICAS y DIAGNOSTICO DEL TDAH
En segundo lugar, el «criterio E» del DSM-IV, que hace referencia al diagnóstico diferencial,
requiere un buen conOCimiento de otros trastornos pSiqUiátricos en niños, que
en algunos casos se pueden confundir con el TDAH dando lugar a «falsos POSitivOS».
Como se verá más adelante, los trastornos pSiqUiátriCOS que se pueden confundir con
el TDAH son. trastornos pSlcótlCOS, trastornos generalizados del desarrollo (espectro
autista), trastornos de ansiedad, trastornos del humor, trastornos dlsOClatlvos, etc.
En tercer lugar, algunos síntomas del TDAH se pueden confundir fácilmente con
características normales en niños sanos. La mayoría de los niños en edad preescolar
pueden llegar a cumplir algunos de los U1terlos del TDAH, pero según crecen y
pasan de educaCión Infantil a primaria estos síntomas tienden a disminuIr.
Lo más Importante para distingUir entre un niño con TDAH y un niño sin TDAH será
la cantidad e intensidad de los síntomas, y su permanencia en el tiempo yen diferentes
situaciones. Lo Importante en el TDAH es si los síntomas son muchos (no 1 o
2 solamente), de intenSidad alta, por lo que interfieren en la vida diaria. Además,
están presentes en vanas situaCiones (no sólo en casa o no sólo en el colegio), y los
síntomas son inadecuados para la edad del niño. Es decir, lo que es frecuente a una
edad puede dejar de serlo más tarde. Por ello, muchas veces a los padres de niños
con TDAH se les dICe en el colegio o en la consulta de pediatría que los hiJos son

6. DIAGNÓSTICO DEL TDAH +.@.
Niños
16,3
80,5
7
Niñas
29
64
O 25 50
75 100
Porcentaíe
• Hiperacllvo-Impulslvo O Inatento O Combinado
FIGURA 12 Frecuencia (en porcentaje) de subtipos de TDAH según el sexo del paCiente
De 8iederman et al, 2002.
En la eIE-' O no se distinguen los tipos de TDAH, por tanto no se contempla la
pOSibilidad de que un niño con el tipO inatento pueda no tener ningún síntoma de
hlperactlvldad/impulslvldad. Por ello, SI se siguen criterios elE-lO, es más probable
que los niños con el tipo inatento puro queden por debajO del umbral diagnóstico,
y su trastorno quede Sin detectar, producíendo por ello un «falso negativo». Por
otro lado, al usar critenos D5M-IV es más probable diagnosticar algunas formas
leves de hlperactlvldad e Inatención elevado para la edad, pero dentro de lo normal
como TDAH, produCiendo un «falso positivo» en el diagnóstico.
Uno de los pnnClpales errores que se cometen al pensar en niños con TDAH es que
siempre tiene que ser «hiperactlvo». Sin embargo, como hemos visto, no todos los
niños con TDAH son hlperactlvos Los niños con TDAH tipo inatento puro no tienen
problemas de hlperactlvldad o ImpulsIvidad, sólo presentan los síntomas de Inatención:
cometen errores por no prestar atención a los detalles, no mantienen la
atención en tareas largas, parece que no escuchan, tienen dificultad para completar
órdenes complejas (dejan las cosas a medias), evitan cosas que requieran esfuerzo

M·O_
PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGN6STICO DEL TDAH
mental (dejan los deberes siempre para el final), son desorganizados, pierden cosas,
son olvidadizos, y se distraen con facilidad. Los síntomas de impulsividad en estos
niños son variables. Los niños con TDAH tipo inatento pasan desapercibidos en clase
porque no molestan, por lo que se suelen diagnosticar más tarde Como este tipO
de TDAH es más frecuente en niñas, a veces pasan por «tontas» o «despistadas», se
pasan el día «pensando en las musarañas». Suelen venir a la consulta en cursos más
altos de primaria porque no causan problemas de manejo en el aula e iniCialmente
no tienen grandes problemas con las notas, hasta que las clases se hacen más complicadas
y han de comportarse con mayor autonomia. En niñas Inteligentes, SI reCiben
ayuda de sus padres, pueden pasar varios años has~se manifieste un fraca~larevidente,
o problemas serios con las notas por la inatención.
QUIÉN DEBE HACER El DIAGNÓSTICO DE TDAH
\
Un diagnóstico correcto y a tiempo es el primer paso para un buen tratamiento del
TDAH y para la prevenCión de sus complicaciones. Generalmente los padres, profesores,
pSicólogos escolares (orientadores), pedagogos, o pediatras son los que primero
sospechan un posible TDAH. Un pediatra con experienCia y formación puede hacer
un diagnóstico IniCial e Incluso iniCiar un tratamiento. En España, en algunas comunidades
autónomas, se ha propuesto que SI un pediatra sospecha y diagnostica un
TDAH sin comorbilldad, es deCIr, Sin que haya otro trastorno pSiquiátriCO asociado,
debe Iniciar él mismo el tratamiento farmacológiCO e Iniciar la pSlcoeducación con los
padres. Por desgracia, debido al tipO de formaCión (la mayoría de los pediatras no
recibe formaCión en pSiqUiatría Infantil) y a las car~as e ~~c~"ilsultás de
• A~ción P~imaria (escaso tiempo dedicado a cada paciente, elevada presión aSistencial),
muchos pediatras no estarán suficientemente capacitados para realizar una evaluaCión
pSiqUiátrica completa para exclUir otros trastornos pSiqUiátricos. En España,
por las carenCias histÓricas y la falta de pSiquiatras infantiles, ha habido neuropediatras
que han ocupado este espacio. También, en algunos casos hay psiquiatras o
neurólogos con experiencia en PSiquiatría Infantil y Adolescente que pueden diagnosticar
y tratar a niños con TDAH. También hay psicólogos muy capaCitados para
hacer un diagnóstiCo de TDAH, pero deberán refenr al niño a un pSiquiatra Infantil
y adolescente para que les confirme el diagnóstico e iniCie un tratamiento médiCO.
Por lo general son los especialistas (psiquiatra Infantil y adolescente), los que establecen
un diagnóstico definitivo y están capacitados para hacer un segUimiento
correcto del tratamiento. Según avanza la pSiquiatría Infantil y adolescente en
España, los niños con TDAH son seguidos o por su pediatra (en el caso de TDAH
simple) o por su pSiqUiatra Infantil y su equipo (flg. 13).
Una vez sentado el diagnóstico, el médico establece un plan de tratamiento que
puede inclUir también la partiCipación de un pSicólogo, un pedagogo, un profesor
de apoyo y otros profeSionales para realizar labores de tratamiento. Es muy acon-

6. DIAGNOSTICO DEL TDAH N'bA
Derivación de un niño con posible TDAH
¿Posible TDAH? . I
Detección por los padres o en el cole~
[
Pediatra
detecta TDAH
I
1-
TDAH simple
- Sin comorbilidad
psiquiátrica
- Sin problemas médicos
o neurológicos
- Gravedad moderada
- No es niño preescolar
I Evaluación inicial por pediatra I
~>------~
1--------). TDAH
Problemas neurológicos:
causan inatención o son
comórbidos con TDAH.
- Epilepsia
- Retraso del lenguaje,
motor o global:
encefalopalías, trastornos
cromosómicos
- Trastornos del aprendizaje
complejo
Pediatra
sospecha TDAH
Problemas psiquiátricos:
causan inatención, hiperactividad
o son comórbidos
con TDAH.
- Ansiedad, depresión,
bipolar. conducta
negativisla, abuso de
suslancias
Psiquiatría infantil
y adolescente
1
Tratamiento psicológico
- Manejo conductual.
entrenamiento de padres
y profesores. Sistemas de puntos.
Prevemr explosiones
Apoyo escolar y pedagógico. Pedagogo
- Profesor particular Individual
- Tratamiento de trastornos específicos de aprendizaje
Tratamiento farmacológico:
- Metilfenldato o atomoxetina. Tratar todos los días. DOSIS adecuada
FIGURA 13
Diagrama de flujo para la evaluaCión Inicial y derivación de un niño con posible TDAH
seJable que el pSiquiatra Infantil esté en contacto con el pediatra del niño para que
ambos se puedan comunicar posibles IncidenCias en el tratamiento. Siempre que se
sospeche un TDAH debe eXistir una evaluaCión por un médico experto en el diagnóstico
y tratamiento de niños con este problema. Dada la ImportanCia de las Primeras
VISitas, y según las recomendaciones internacionales, no es aceptable la
situación que se da en algunas comunidades autónomas donde a un niño con
TDAH solamente le evalúa un pSicólogo y pasan meses o incluso años hasta que es
evaluado por un psiqUiatra u otro médico.

-r.M
PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH
EVALUACiÓN CLíNICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PARA EL DIAGNÓSTICO
Lo primero que hará un médico ante un niño con posible TDAH será escuchar a los
padres y al niño en una entrevista detallada con ellos, dando tiempo tanto al padre
como a la madre y al niño para que describan la naturaleza de los problemas que
sufre este último. En la entrevista con los tres se puede observar cómo Interaccionan,
cómo se corrigen unos a otros, y cómo llegan a un acuerdo para exponer los
problemas. A veces no llegan a ese acuerdo, y la VISión del padre es diferente de la
de la madre. É~ra xpenencia, cuando existe -este tipo de discord~ncla en
la h storiá es recuente que sea el padre el que minimice los síntomas ydiga que al
niño no 112 pasa nada, sólo que «su madre está muy nerviosa» o algo pareCido. En
general, la madre s-uele ser más fiable para hacer la historia, porque suele ser la que
más tiempo pasa con el niño, la que hace los deberes con él, la que va a hablar con
los profesores y la que reCibe las quejas de las otras madres cuando el niño tiene
problemas de Interacción sOCIal. Además debe recogerse la histOria del desarrollo
del niño (antecedentes del parto, de su desarrollo fíSICO y motor, etc), otros problemas
médicos, si tiene alergias, si toma alguna medicación y otros datos Importantes
sobre la escolarización, ambiente familiar y social, etc También se explora SI hay
TDAH u otros problemas pSiquiátricOS en familiares del niño, aunque no convivan
con él. Es Importante, además, investigar si hay algún tipO de conflicto entre los
padres, el estilo que tienen los padres para el maneja de los problemas, SI hay diferencIaS
entre ambos sobre los síntomas del niño, y qué tipo de comunicaCión se
establece entre los padres Hay que conocer también 105 factores estresantes en la
Vida del niño· si ha habido algún cambiO reCiente y SI eXisten algunos conflictos sin
resolver. En la entrevista se obtienen los datos más Importantes para el diagnóstico,
y no hay ningún test ni prueba que pueda sustituir a una entrevista detallada y
CUidadosa. A menudo los padres se sienten culpables o Incómodos por los problemas
que está ocasionando su hija, y la entrevista les puede resultar difíCil o incluso
embarazosa. A medida que transcurre la enUevista y SI el niño está presente, se
suceden las críticas haCia él, ya que la mayoría de lo que se les pregunta a los
padres es acerca de lo que el niño «hace mal». En algunos casos los padres tienden
a minimizar los síntomas, es deCIr, a disminUir de modo Intencionado la Importancia
o la magnitud de los problemas que relatan
Es fundamental que los padres
contesten con Sinceridad a lo que se les pregunta, Sin ocultarle nada al médiCO, y
no sólo dar detalles de lo que ellos creen que es Importante. Deben tener presente
que no se trata de buscar culpables, sino de hacerse una Idea detallada de muchos
factores Importantes para poder hacer un JUicio clínico.
Durante la entrevista con el niño, el médico explora la capacidad de atención, la
Impulsividad y la hlperactlvldad. Es frecuente que el niño con TDAH esté muy qUieto
y «formal» en la primera entrevista, controlándose mucho, de modo que los padres
parece que estén «exagerando». Esta aparente falta de hlperactlvldad no debe con-

6. DIAGNÓSTICO DEL TDAH M.M
fundir al médico, es Importante observar al niño en la sala de espera, al salir de la
consulta, etc También se puede preguntar a las enfermeras sobre el comportamiento
antes y después de entrar al despacho En la entrevista con el niño, el médico
descarta otras patologías, como ansiedad o depreSión. Estos síntomas llamados
«InternOs», como miedos, Ideas de baja autoestlma o ideas sobre la muerte suelen
&;;resarlos mejor los niños que los padres, que son más fiables a la hora de explicar
19s síntomas «externos» (peleas, problemas para estarse quieto, malas notas, etc).
El niño con TDAH frecuentemente responde sin pensar, respuestas breves, como «sí,
no, no sé, no me acuerdo», no mantiene el esfuerzo SI se le pide que haga una
tarea, como leer un texto o dibUjar algo, se distrae fdCllmente, mirando por la ventana,
cambia de tema, Interrumpe al médiCO, o Simplemente le Ignora.
Además de escuchar y entrevistar a los padres y al niño, el médiCO puede usar una
serie de cuestionanos específiCOS de síntomas de TDAH y también de otros problemas
(como anSiedad, depreSión, trastorno oposlclonal, cte.). Los cuestionariOS son
útiles para eval uar la intenSidad del trastorno y la respuesta al tratamiento En ningún
caso los cuestionariOS deben usarse como úniCo método para establecer el
diagnóstico, ni como sustituto de una buena entrevista clínica con los padres y con
el niño. CuestionariOS como el de síntomas de TDAH, desarrollado por DuPaul
basándose en los 18 síntomas del DSM-IV (tabla 4) pueden ser útiles como cribado
en consultas de pediatría, pero nunca como Instrumento diagnóstico. A veces son
utilizados en colegiOS pero esto debe hacerse con precaución para no etiquetar
como «pOSible TDAH» a un número alto de niños sanos, y para no sobrecargar las
consultas del pediatra
Es ImpreSCindible que también se recoja informaCión de los profesores. Ellos pueden
ser una fuente de informaCión muy valiosa, ya que observan a los niños durante
muchas horas al día y con la ventaja de que están en un grupo y en actiVidades
organizadas. Algunos de los síntomas de TDAH son más eVidentes en estas situaciones
escolares y de grupo, que requieren un buen control de los Impulsos, yen
las que los niños con TDAH pueden destacar sobre los demás.
Además de las entrevistas y cuestionarioS es recomendable tener una Idea lo más
detallada posible sobre el nlVe/lntelectua/ del niño, con un test de WISC, de Lelter,
o, en niños más mayores, de Raven Son preferibles los tests como el de WISC
que diferenCian InteligenCia verbal, manipulatlva y global, a aquellos otros que
sólo ofrecen el valor de la InteligenCia global. EXiste tanta variaCión en el nivel de
InteligenCia en los niños con TDAH como en los niños sanos Es deCIr, hay niños
con TDAH con nivel Intelectual alto, mediO, o bajo. Sin embargo, el TDAH suele
prodUCir un rendimiento escolar más bajo del que cabría esperar según el nivel de
InteligenCia del niño. Los test de inteligenCia permiten descartar que el baJO rendimiento
se deba a otros trastornos específiCOS del aprendizaje o a un cOCiente
Intelectual (CI) baja. SI se sospecha un trastorno específico del aprendizaje se
deben realizar pruebas del lenguaje y específicas del aprendizaje (para evaluar

M!:_
PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGNOSTICO DEL TDAH
TABLA 4
Cuestionario para padres y profesores
Nombre del niño/a: _ Fecha _
Persona que rellena el cuestionario: O Profesor O Padre/Madre
INSTRUCCIONES Marque en cada pregunta la casilla que mejor describa el comportamiento general/global del niño.
.... ....
Responda todas las preguntas lo mejor que pueda
. . . . . .
1. No presta atención a las cosas o comete errores
por descuido
2. Tiene dificultad en mantener la atención
en actividades o juegos
3. No parece escuchar lo que se le está diciendo
4, Tiene dificultad en completar/terminar tareas
o no sigue instrucciones
5, Tiene dificultad en organizarse (actividades, etc)
6, Evita actividades que requieren mucho esfuerzo
mental (deberes, etc)
7. Pierde cosas necesarias para actividades o deberes
8, Se distrae fácilmente por estímulos externos
(por el ambiente)
9. Es olvidadizo de actividades diarias
10. Mueve manos ypies o se mueve en su asiento
11. Se levanta en clase o en otras situaciones
cuando no debe
12. Corre o se sube asitios/cosas cuando se le dice
que no lo haga
13, Tiene dificultad para jugar en silencio
14. Actúa como si estuviera activado por un motor
«No se le gastan las pilas»
15, Habla excesivamente
16. Contesta abruptamente/impulsivamente antes
de que se termine la pregunta
17. Tiene dificultad en esperar su turno
en actividades de grupo
18. Interrumpe a la gente o se mete
en conversaciones o juegos

6, DIAGNÚSTICO DEL TDAH M,.
TABLA 5
Imprescindible
Diagnóstico del TDAH. Evaluaciones ordenadas según indicación y necesidad
• Entrevista con los padres
• Entrevista yevaluación del niño
• Información de los profesores, tutor ..
(ambiente escolar)
• Uso de criterios DSM-IV o CIE-' O
• Cuestionarios de TDAH
• Evaluación del CI (WISC, Leiter)
Recomendable
• Evaluacion pedagógica y pruebas de aprendizaje
• Analitica general
Necesarias si se sospecha otro problema
• EEG
• RMC
• Análisis genético
Muy recomendable
• Pruebas de visión y audición
• Tests de atención
• Diferencia entre CI verbal y manipulativo
Innecesario
• Lateralidad cruzada
• Pruebas de alergias alimentarias
• Pruebas de reeducación auditiva
lectura, escritura, matemáticas, etc). También se pueden hacer valoraciones
pedagógicas para conocer el nivel académico y ver si hay un retraso significativo
(p. ej., SI un niño de sexto tiene un nivel de matemáticas de tercero de primaria)
Aunque no son Imprescindibles, se pueden hacer pruebas específicas de aten­
Ción, como el Continous Performance Test (CPT, Test de Rendimiento Continuado),
el test de Caras, de Stroop (tabla 5)
La mayoría de los niños con TDAH no necesitan analiticas complejas, electroencefalogramas
(EEG) ni pruebas de neuroimagen tipo TAC o resonanCia magnética
cerebral (RMC). A veces el médiCo puede pedir una analítica general báSica
con hemograma para descartar anemia; lonograma para ver la funCión renal y
descartar problemas de electrolltos; perfil hepático, para asegurarse de que hay
una adecuada funCión del hígado; y perfil tiroideo para descartar un funCionamiento
anormal del tirOides (hlpotlroldismo o hipertiroldlsmo) También es una
buena Idea y una recomendación de las prinCipales guías clínicas tener una analítica
general al iniCIO del tratamiento con medicación, yen general una vez al
año en el seguimiento, o SI aparecen síntomas que lo justifiquen. Sólo en casos
concretos puede necesitarse un EEG para descartar algunos tipOS de epilepsia
(criSIS de ausenCia o punta-onda del sueño), o una RMC para descartar anomalías
o malformaCiones cerebrales.
Todavía no existe ninguna prueba (test, análiSIS de sangre, radiografía, resonancia,
o imagen cerebral) disponible con la que se pueda asegurar al 100 % SI un niño
tiene o no TDAH. El diagnóstico es clíniCO, es decir, se obtiene mediante la entrevista
con los padres y el niño y la evaluaCión de información de los profesores. La
realización de exámenes fíSICOS, de algunas pruebas médicas complementarias y de
exámenes pSicológicos sirven para descartar otras causas de hlperactlvidad e
inatenCión diferentes al TDAH y para apoyar el diagnóstico de TDAH, pero no hay
ninguna por el momento que sea definitiva.

",.. PRIMERA PARTE. CARACTERíSTICAS YDIAGNOSTICO DEL TDAH
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL TDAH: OTROS PROBLEMAS
QUE SE PARECEN AL TDAH PERO NO LO SON
Ante un niño con posibles síntomas de TDAH 10 prrmero que se debe hacer en la
evaluaCión es descartar otras causas de esos síntomas que no sean TDAH, porque
no todo lo que parece TDAH lo es (tabla 6), En primer lugar debe descartarse que
los síntomas sean normales para la edad, pero también debe investigarse sobre
posibles factores ambientales, familiares y sociales, problemas médicos (neurológlcos,
endocrinológicos, etc.), toxiCidad por medicaCiones o drogas, problemas PSIqUIátricos
y problemas de Inteligencia (CI baJO) o del aprendizaje,
Como ya hemos comentado, la mayoría de los niños en edad preescolar pueden cumplir
alguno de los criterios de TDAH, pero a medida que se van desarrollando y cre­
Ciendo, estos síntomas tienden a disminUir Para distingUir un niño sano de un niño con
TDAH se debe valorar la cantidad e Intensidad de los síntomas y su permanencia en el
tiempo y en diferentes situaCiones, El niño con TDAH tiene muchos síntomas, Interfieren
en su vida diaria, y están presentes en varias situaciones (en casa yen el colegio),
A la hora de valorar en consulta a un niño con un pOSible TDAH, el médiCO y su
equipo deben asegurarse de que el ambiente social del niño es adecuado y favorece
el que preste atenCión y aSista a clase en condiciones óptimas, La falta de estructura
en las actiVidades en casa, hora nos Irregulares de comida, estudiO, OCIO y sueño,
ambientes rUidosos, haCinamiento en la VIVienda, falta de superVISión por adultos,
situaCiones de pobreza Intensa o falta de recursos pueden repercutir seriamente en
el rendimiento escolar del niño, Algunos problemas graves en los padres o CUidadores
tales como abuso de alcohol u otras drogas, peleas o ViolenCia doméstica, desempleo
y situaCiones de problemas con la Ley pueden tener consecuenCias importantes
sobre el niño y su rendimiento en el colegiO. Un niño víctima de maltrato fíSICO,
sexual, pSicológiCO, o abandonado con respecto a sus neceSidades básicas, puede
tener síntomas que se confunden con el TDAH, pero presentará otros síntomas asociados
como anSiedad, InsomniO, conductas de evitaCión, estado hlpervigilante con
sobresaltos frecuentes y miedos desproporcionados, Además, Situaciones de malnutnción,
sueño inadecuado (por condiCiones de rUido, frío, o interrupCión del sueño)
pueden hacer que el niño no esté atento en el colegiO y no rinda adecuadamente,
Cuando la adverSidad SOCial y/o las carenCias sOCloeconómicas son Significativas, la
actiVidad escolar del niño pasa a un segundo plano, por lo que es muy difícil que el
niño esté motivado aunque no padezca un trastorno de atenCión,
Cuando se evalúa a un niño o adolescente con fracaso escolar es Intel'esante conocer
su nivellnte/ectual mediante la realizaCión de un test de inteligencia, como el
llamado test de Weschler para niños (WISC) El retraso escolar puede deberse a un
nivel de Inteligencia normal-baJo, o incluso Infenor a lo normal, lo que hace que
cada curso el niño vaya teniendo un retraso mayor al ir aumentando la eXigencia en

6. DIAGNOSTICO DEL TDAH "'1_
TABLA 6 Diagnóstico diferencial del TDAH. Situaciones físicas, enfermedades,
fármacos o trastornos psiquiátricos que se pueden confundir con TDAH
Enfermedades médicas Medicaciones y sustancias Trastornos psiquiátricos
• Malnutrición o mala alimentación
• Problemas de sueño
- Apnea obstructiva del sueño
• Síndrome de piernas inquietas
• AlteraCiones de la visión
• Alteraciones de la audición
• Enfermedades endocrinológicas
- Diabetes
- Hipotiroidismo o hipertiroidismo
• Anemia
• Alteraciones electrolíticas
• Enfermedades neurológicas
- Epilepsia (crisis de ausencia)
- Secuelas de traumatismo craneal
- Secuelas de daño cerebral
perinatal
- Trastornos del lenguaje
- Trastornos de la memoria
- Trastornos del control motor
- Movimientos anormales,
parálisis cerebral
• Patología neuromuscular
• Drogas, alcohol, tabaco durante
embarazo
• Síndromes metabólicos
- Déficit de G6PD
- Fenilcetonuria
- Resistencia a la hormona tiroidea
• Trastornos del aprendizaje
- Lectura, escritura, matemáticas,
no verbal
• Otros
- Cromosoma Xfrágil
- Intoxicación por plomo
- Estreñimiento grave
- Dolor crónico persistente
• Antiasmáticos
- Teofililla, salbutamol
• Antiepilépticos
- Carbamazepina,
fenobarbital
• Antihistamínicos
• Descongestivos nasales
- Efedrina, pseudoefedrina
• Benzodiazepinas
• Drogas de abuso
- Alcohol
- Marihuana
- Cocaína, speed
- Inhalan tes: pegamentos,
disolventes
- Éxtasis, LSD
• Trastornos del humor
- Depresión, trastorno
bipolar
• Trastornos disruptivos
- Trastorno negativista
desafiante
- Trastorno de conducta
• Trastorno de ansiedad
- Ansiedad por separación
- Fobia escolar, fobia social
- Trastorno de estrés
postraumático
• Secuelas de abuso
yabandono
• Trastorno por abuso
de sustancias
• Trastorno del espectro
autista
• Trastorno de tics o de Gilles
de la Tourette
el colegiO. En la mayoria de los casos, los profesores suelen distingUir muy bien SI el
origen de las dificultades académicas está en un problema de inteligenCia o SI se
trata de un problema de atenCión Los niños con TDAH pueden tener un rendimiento
escolar' muy vanable. Es deCIr, pueden hacer una tarea correctamente un
día, y al cabo de unos días. no conseguir hacerla, para luego volver a ser capaces
de hacerla correctamente. Esto se debe a que, como hemos explicado. el nivel de

_.,- PRIMERA PARTE. CARACTERISTICAS y DIAGNOSTICO DEL TDAH
atención varía dependiendo del ambiente. Por ejemplo, SI el niño está solo con el
profesor, es pOSible que atienda y responda mejor que SI está en grupo. Los niños
con un problema de Inteligencia, por el contrario, no suelen tener esta variaCión en
sus dificultades. Como hemos dicho, el test de WISC nos da Información sobre la
InteligenCia global (CI), y también sobre el llamado CI verbal o inteligencia verbal, y
el CI manipulativo o Inteligencia práctica. SI eXiste un desequilibrio o diferencia
desproporCionada (de más de 15 puntos) entre estos dos tipos de Inteligencia, aunque
el resultado global sea normal, el niño puede tener dificultades para procesar
Información verbal (no entiende lo que lee, no sabe expresarlo .. ), o la Información
manlpulatlva (aunque entiende lo que lee, le cuesta ponerlo en práctica o utilizar
esa información) Estos problemas de aprendizaje verbal y no verbal se deben diagnosticar
y tratar con apoyo pSlcopedagóglco en el colegio y en sesiones suplementarias,
ya sea en casa ° en gabinetes pSlcopedagóglcos.
EXisten una serie de situaCiones médicas o, mejor dicho, físicas, que pueden produ­
CIr síntomas Similares a los del TDAH (v. tabla 3). Una situación de malnutriclón o
hambre, aunque no muy frecuente, puede producir síntomas pareCidos al TDAH.
A veces, aunque el niño no esté desnutrido, puede tener una «desnutrrción relatlva»:
SI cena poco y luego no desayuna, pasará toda la mañana con un nivel de
energía y atención por debajO de lo necesario. Es necesario que el niño tome calorías
sufiCientes en el desayuno, no sólo azúcar o bollos que se absorben rápidamente,
también debe tomar proteínas ~amón, huevo, queso, leche), zumo o fruta,
y pan, cereales o galletas (hidratos de carbono de absorCión lenta). El almuerzo de
media mañana debe complementar el desayuno, pero en ningún caso SUStitUirlO
porque en ese caso el rendimiento será muy deficiente en las primeras horas de
clase por la mañana. También, el sueño Inadecuado puede Interferir con la atención.
Es importante preguntar a los padres acerca de la cantidad y calidad del
sueño del niño. En niños con obesidad o hipertrofia amlgdalar pueden prodUCirse
apnea del sueño, pausas en la respiración de unos segundos debidas a la obstrucción
de la vía aérea. Los niños con apnea del sueño suelen roncar mucho, respiran
con la boca abierta a pesar de no tener catarro, se despiertan a menudo Sin saberlo,
no descansan bien, y de día tienen mucho sueño e inatenCión. Siempre se debe
preguntar acerca del sueño, ya que, además del diagnóstico diferencial del TDAH
con alteraCiones del sueño, hay datos que sugieren que los niños con TDAH tienen
más «problemas del sueño)}: debido a su propia hiperactivldad muchos de estos
niños tienen mayor resistenCia a Irse a la cama y les cuesta más conciliar el sueño,
sobre todo SI padecen además un trastorno negatlvlsta desafiante. Debido a problemas
de anSiedad aSOCiados, también tienen mayor frecuencia de sonambulismo,
pesadillas y terrores nocturnos Por todo ello, muchos niños con TDAH pueden
tener más cansanCio matutino y disfrutar de menos horas de sueño total.
Los problemas de agudeza visual o de agudeza auditiva pueden Simular un TDAH.
De de hecho, en niños con TDAH es lo primero que los padres piensan, porque a
veces parece que los niños no escuchan. Algunos problemas endocrinológicos (dia-

6. DIAGNOSTICO DEL TDAH ••
TABLA 7
Posibles efectos sobre atención y actividad psicomotriz de diferentes fármacos
Fármaco Síntoma Causa y síntomas asocíados
Antihistamínicos Sedación Confusión, sueño, alucinaciones
Anticolinérgicos Mala memoria Euforia yconfusión
Anticonvulsivantes Cansancio, inatención Sedación
Fenobarbital
Deterioro intelectual
Fenitoina Depresión, inatención Déficit de folato
AINE Cansancio, mala concentración Apatía, anhedonia
AAS (crónico) Confusión, agitación Delirium (uso crónico)
Broncodilatadores
Teofilina
Ansiedad, inquietud
Bloqueantes H-2 Confusión Depresión
Corticoesteroides Agitación Psicosis, manía, euforia
Diuréticos Cansancio yfatiga Potasio bajo
Descongestión nasal
Dextrometorfano Agitación, hiperactividad Psicosis
Efedrina Agitación, hiperactividad Psicosis
Metoclopramida Inquietud psicomotriz Síndrome extrapiramidal
Antibióticos gramnegativos Fatiga, mala concentración Malestar
Isoniazida Hiperactividad Euforia, alucinaciones
AINE =antllnflamalonos no eslerOldeos; AAS=áCido acelllsallcillco.
betes, hlpotlroldlsmo O hlpertlroldlsmo) y anemia, aunque Infrecuentes, pueden
produCIr síntomas de inatenCión e hlperactlvldad. Deben también valorarse problemas
neurológlcos como epilepSia (espeCialmente criSIS de ausenCia), secuelas de
traumatismo craneal, daño cerebral perlnatal, efecto de drogas (alcohol, tabaco,
etc) durante el embarazo, estreñimiento y dolor menor perSistente, que pueden
causar síntomas pareCidos al TDAH Hay una serie de síndromes complejos de Origen
genétiCO que pueden producir síntomas pareCidos al TDAH, aunque se acompañan
de otros problemas, como el défiCit de G6PD, fenilcetonurla, reSistencia a la
hormona tirOidea, y cromosoma X frágil.
Algunas medicaciones contra el asma (teofillna), las alergias (antlhistamínlcos) y la
epilepSia (carbamazeplna, fenobarbltal), el exceso de cafeina y medicaCiones como
efedrina/pseudoefedrina (en el tratamiento SintomátiCO de la congestión nasal en
la gripe), benzodlazeplnas (para disminUir la anSiedad) y una IntoxicaCión por plomo
(muy pOCO frecuente) pueden afectar también a la energía (prodUCiendo InqUietud
e hlperactividad) y reducir la concentraCión (tabla 7).

-t_ PRIMERA
PARTE, CARACTERlsTICAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH
TABLA 8 Efecto de drogas de abuso y uso recreativo sobre la atención
y la actividad psicomotriz. Síntomas asociados de alarma
Edad Prevalencia b
Droga de inicio· (%) Efecto Otros efectos
Alcohol 13,7 64 Sueño, baja memoria, Euforia, relajación,
apatía, dificultad para descoordinación motriz,
asociar ideas
irritabilidad, disartria
Cannabis 14,8 25 Sueño, desinterés, Inyección conjuntival,
apatía, relajación, aumento del apetito,
descoordinación motriz sequedad de boca, taquicardia,
desinhibición, sudoración
Cocaína 15,8 3,6 Agitación, inquietud, Euforia, alerta, autoconfianza,
hiperactividad
anorexia, insomnio, boca seca,
taquicardia, hipertensión,
irritabilidad, psicosis
Anfetaminas, 15,7 1,6 Agitación, inquietud, Euforia, alerta, autoconfianza,
Speed hiperactividad anorexia, insomnio, boca seca,
taquicardia, hipertensión,
irritabilidad, psicosis
Éxtasis 15,6 1,3 Hiperactividau, Euforia, aumento de la libido,
inquietud, ansiedad, desinhibición, taquicardia,
confusión
arritmias, sequedad de boca,
sudoración, contracción
de la mandlbula,
deshidratación, hipertermia
'Edad media de iniCio del uso en España {datos del Plan Nacional sobre Drogas, 20041.
'PorcentaJe de niños (prevalenCIa} que han consumido en el ultimo mes (escolares de 14 a 18 años).
En adolescentes, el uso y abuso de drogas como alcohol, marihuana, cocaína,
speed, éxtaSIS, LSD, puede prodUCir no sólo problemas de concentraCión, SinO des­
Interés, apatía y «pasotismo» (tabla 8; flg. 14). Las drogas de este tipO también
provocan síntomas depresivos, Irritabilidad, disminución de la autoestlma y reduc­
Ción de las expectativas, primando más el presente y la satisfacción Inmediata que
el futuro Se puede detectar la presencia de marihuana y otras drogas con un sen­
Cillo análiSIS de orina Similar a la analítica de los tests caseros de embarazo. También
se puede analizar una muestra de orina en el laboratorio.
El TDAH debe diferenciarse de otros trastornos psiquiátricos como los del comportamiento
dlsruptlvo (trastorno negatlvlsta desafiante y de la conducta), trastornos
del humor (depreSión y trastorno bipolar), trastornos de anSiedad (Incluyendo
secuelas de abuso y abandono), y abuso de sustancias Aunque suele
presentarse con problemas de lenguaje y retraso mental, el trastorno del espectro
autista también debe descartarse Sin embargo, los niños con problemas de la
gama del autlsmo tienen otros síntomas como dificultades en el lenguaJe verbal

6 DIAGNOSTICO DE.L TDAH -14.
80
70
60
¡¡; '"
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o
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50
40
30
20
10
O
~,
14 15 16
Edad
17 18
o Alcohol
• Tabaco
L2I
Cannabis
liI!lil Tranquilizantes
lID Alucinógenos
g Cocaína
mSpeedlanretaminas
o Éxtasis
FIGURA 14 Prevalencia de consumo de drogas en el último mes por edades (escolares
14-18 años) Año 2004 Plan Nacional sobre Drogas.
y no verbal, dificultades o desinterés por la interaCCión social, y comportamientos
e Intereses restringidos y estereotipados Por último, pacientes con la enfermedad
de Gilles de la Tourette (tics motores y verbales o fonatorlos) pueden distraerse
por la urgencia premonitoria anterior al tiC, o por intentar Inhibir los tICS.
En algunos pacientes la Situación puede ser muy compleja, ya que estos problemas
pSiqUiátricos con frecuenCia acompañan al TDAH y los síntomas similares se
mezclan, resultando difícil saber cuál es el trastorno prrncipal, o SI los síntomas de
Inatención e hiperactivldad son simplemente secundarios.

Comorbilidad: otros problemas
que se pueden asociar al TDAH
El TDAH no suele aparecer solo, y es frecuente que se acompañe de otros problemas
pSiquiátricos en los niños, que se denomina comorbdldad. Cuanto más
tiempo pase el niño con TDAH Sin ser diagnosticado y tratado correctamente,
más posibilidad de que aparezcan otros trastornos comórbldos como complicaciones
(tabla 9).
Cuando un niño en edad escolar no recibe un tratamiento correcto para el
TDAH, tarde o temprano presentará una disminUCión del rendimiento académico
que desemboca en fracaso escolar Esto dificulta su paso a cursos superiores
y, en el peor de los casos, hace que tengan que repetir curso. SI pasan curso
lo hacen sin dominar la materia anterior, por lo que la base de conocimientos
del niño (lectura, eScritura, reglas báSicas de cálculo) se hace cada vez más
endeble Debido a los síntomas de hlperactlvldad e Inatención, los niños con
TDAH tienen graves problemas para seguir una clase normal e Interrumpen a
los compañeros y al profesor de forma repetida e inadecuada para su edad
Esto hace que con frecuencia sus compañeros les rechacen y se burlen de ellos,
y que el profesor constantemente les tenga que llamar la atención, corregir y
castigar. Al no poder seguir el ritmo de las explicaciones y del resto de la clase,
es habitual que «desconecte» y que sus comportamientos son cada vez más
molestos y dlsruptlvos en la clase.
Este tipO de comportamiento afecta también al desarrollo social y emOCional del
niño. Debido a la ImpulSIVidad que tienen, son niños que a menudo contestan o
hacen muchas bromas o comentarios en mitad de la clase sin pensar en las consecuencias
Esto, unido a su constante actiVidad motora, hace que algunos de
ellos se conviertan en los «gracIosos», 105 «pesados» o los «payasos» de la clase.
Además, por su Inatención, a veces no se enteran bien de las conversaciones de
los demás y reCiben muchas críticas por parte de padres y profesores delante
de los demás, por lo que sus compañeros pueden pensar que son «tontos» Fstas
dificultades en las relaCiones con los compañeros, hacen que los niños con TDAH

'1:_ PRIMERA PARTE. CARACTERISTICAS y DIAGNOSTICO DEL TDAH
TABLA 9
Comorbilidad del TDAH
Muy frecuentes (más del 50 %)
• Trastorno negativista desafiante
(Desobediencia y hostilidad a figuras de la autoridad. A veces es la consecuencia de frustraciones)
• Trastorno de la conducta
(Conductas inadaptadas que violan normas, reglas y los derechos de los demás. Mayor riesgo
de desajuste y rechazo social. Mayor riesgo de abuso de sustancias y problemas legales)
Frecuentes (hasta el 50%)
• Trastornos de ansiedad: por separación, fobias
• Trastorno del desarrollo de la coordinación hipotonía generalizada, torpeza en la psicomotricidad
fina
• Trastornos específicos del aprendizaje: problemas de lectura (dislexia), en la escritura (disgrafía),
alteraciones del cálculo matemático (discakulia), del lenguaje con pocas habilidades narrativas, etc
Menos frecuentes (de/20%)
• Trastorno de lics
• Trastorno del humor
• Depresión mayor yenfermedad bipolar
Infrecuentes
• Trastornos del espectro autista (trastornos generalizados del desarrollo)
• Retraso mental (CI menor de 70)
tiendan a tener pocos amigos, éstos sean poco duraderos, y sus relaCiones sean
menos estrechas.
Además del fracaso escolar y los problemas sociales con los compañeros, padres y
profesores, por su impulsIvidad estos niños tienen más accidentes (golpes en la
cabeza, caídas de biCicleta, fracturas, accidentes de moto en adolescentes .). Es
frecuente que los padres hayan tenido que acudir a urgencias en repetidas ocasiones
por todo tipo de emergencias.
Los trastornos pSiquiátricos que con mayor frecuencia acompañan al TDAH son:
trastorno oposlclonal desafiante (o negatlvlsta desafiante), trastornos del humor
(depreSión o enfermedad bipolar) y trastornos de ansiedad. Otros menos frecuentes
en niños con TDAH son los trastornos del aprendizaje y de la coordinación,
trastornos por tlCS (motores y/o vocales-fonlCos), y trastornos del espectro autista
Cuando el TDAH se acompaña de otros problemas es más difícil de diagnosticar, y
suele tener un curso más crónico. Además, se complica el tratamiento porque la
mediaCión que se utiliza para el TDAH puede ser menos efectiva y a veces hay que
combinarla con otras para el trastorno comÓrbldo. En general, la comorbilldad es
más frecuente en el TDAH tipO combmado que en el matento, y los niños suelen
tener más problemas comórbldos que las niñas.

7. COMORBILlDAD OTROS PROBLEMAS QUE SE PUEDEN ASOCIAR ATDAH eM
TRASTORNO OPOSICIONAL DESAFIANTE
y TRASTORNO DE LA CONDUCTA
TRASTORNO OPOSIClONAL DESAFIANTE
El trastorno oposlclonal (o negatlvlsta) desafiante es una forma moderadamente
severa de trastorno del comportamiento, o dlsruptivo, que ocurre en la Infancia y
la adolescencia temprana. Los niños que lo padecen son muy beligerantes, discuten
mucho las órdenes que se les dan, tienen una actitud desafiante y hacen con
frecuenCia lo contrario de lo que se les manda, pero sin llegar a violaCiones serias
de los derechos de otros ni de las normas sociales que luego se verán en el trastorno
de conducta Se comportan de forma obstinada, negatlvlsta y provocativa,
Intentando constantemente buscar puntos de friCCión con los padres, provocando
y discutiendo sus normas e Intentando Incumpllrlas Para establecer el diagnóstico
de este trastorno, el comportamiento debe durar al menos 6 meses de forma continuada,
lo que lo diferenCia de los «problemas normales» de la adolescenCia, que
pueden durar unas semanas y luego mejorar, para volver a empeorar según el
ambiente. Con frecuenCia este comportamiento 0poslcional se mantiene aunque
sea en perJuICIO propio (prefieren salir perdiendo a ceder o pedir perdón). Estos
niños tienen enfados explOSIVOS, riñas frecuentes con adultos (no sólo familiares,
también profesores u otros adultos), desafían las reglas, molestan a los demás
Intencionadamente, culpan a los demás de sus errores, son muy senSibles a los
comentarios de otros y pueden ser muy resentidos, rencorosos y vengativos
Aproximadamente de un 3 a un 8 % de los niños en la poblaCión general tienen
este problema, que es entre 2 y 3 veces más frecuente en niños que en
niñas. El trastorno oposlclonal desafiante sucede con una frecuencia de hasta
el 40 % en niños con TDAH. El tipO de comportamiento del trastorno negatlvista
desafiante debe diferenCiarse del presente en el TDAH, en el que el niño
no obedece porque no recuerda las órdenes recibidas, se despista, o está demasiado
hlperactivo para escuchar o terminar la tarea Un porcentaje alto (hasta el
40 %) de los niños con trastorno oposlclonal desafiante desarrollan en la adolescenCia
una forma más grave de problema de comportamiento llamada trastorno
de la conducta, que se revisará a continuaCión. Los niños con nlvellntelectual
inferior, histOria de muchas peleas y gran reSistenCia a la disciplina
paterna son los que tienen más POSibilidades de convertirse en adolescentes
con trastorno de conducta
Algunos de estos comportamientos 0poslcionales o negatlvistas son normales en
niños de 1,5 a 3 años, y todas las madres (y muchos padres) con nlllOS de esta
edad saben lo difícil que es esta época. También durante la adolescenCia son normales
muchos de estos comportamientos y suele haber roces más o menos Intensos
con los padres sobre la forma de vestir, la hora de volver a casa, los amigos con

MIM
PRIMERA PARTE. CARACTERíSTICAS YDIAGNÚSTICO DEL TDAH
los que ir, e Incluso sobre valores morales, religiosos e Ideas políticas. En niños con
ansiedad por separaCión y otros trastornos de anSiedad puede haber rabietas fuertes
a la hora de dormir, o al dejarles en el colegiO, pero suele ser alrededor de algo
a lo que tienen miedo. También los niños con depresión o con enfermedad bipolar
tienen Irritabilidad extrema y prolongada, pero hay otros síntomas como apatía,
energía baja, deSinterés, problemas del sueño y apetito, e ideas de culpa, de
autoestlma baja o de muerte. Típicamente el humor de un niño con trastorno oposiClonal
desafiante mejora cuando se sale con la suya o cuando está con sus amigos,
lo cual no suele suceder en niños con depreSión, que a veces ni tienen Interés
por salir con amigos. Otro problema en el que se debe pensar cuando hay un comportamiento
oposlcional desafiante es en el abuso de alcoholo drogas, prinCipalmente
marihuana, pero también anfetaminas y otras pastillas de abuso. En este
caso se suele observar secretismo y alejamiento de los padres, aunque muchas
veces lo tienen muy bien camuflado.
TRASTORNO DE LA CONDUCTA
El trastorno de la conducta es la forma más grave de los trastornos del comportamiento,
y se da por lo general en la adolescenCia en chiCOS que tuvieron un trastorno
Oposlclonal desafiante de pequeños. Los adolescentes con trastorno de la
conducta rompen repetidamente normas SOCiales Importantes, se saltan los derechos
de los demás y pueden llegar hasta la delincuenCia Juvenil. Hay dos tipOS
aquellos chiCOS que actúan en grupo o pandillas en las que realizan sus actos deliCtiVOS,
y aquellos que actúan en solitariO. También se claSifican según el tipO de
ViolenCia que ejerzan, ya sea una «ViOlenCia Rredadora» (planeada y con un fin), o
una «violencia afectiva» (impulslviJ, ~actlva ante una situación). Es
~
deCIr, algunos actuan con un plan y una IntenClonalldad y otros se vuelven Violentos
Impulslvamente ante una supuesta «provocación» o una frustración que no
saben canalizar adecuadamente.
No se trata sólo de un gambemsmo esporádico Al igual que para establecer el
diagnóstico de trastorno oposlcional desafiante, para que se pueda afirmar que
un chico padece un trastorno de la conducta debe haber realizado al menos 3 de
los siguientes comportamientos, durante al menos 1 año: agresión a personas o
animales, destrucción de objetos, engaños o robos o ViolaCiones senas de las
normas (tabla 10).
Como se ve, se trata de problemas seriOS, de chiCOS que son de difícil maneJo,
que crean problemas senos a sus padres y profesores y en su entorno SOCial,
y que entran en contacto con la policía y el sistema legal a edades muy tempranas.
Los estudiOS indican que entre un 1,5 y un 3,4 % de los chavales pueden
sufrir este problema que es entre 3 y 5 veces más frecuente en chiCOS que
en chicas

7. COMORBlllDAD: OTROS PROBLEMAS QUE SE PUEDEN ASOCIAR A TDAH ••
TABLA 10
Criterios necesarios para el diagnóstico de trastorno de conducta
Agresión apersonas o animales
• Intimida o amenaza a otros
• Provoca peleas
• Ha usado armas para agredir a otros (ladrillos, botellas, cuchillos, etc)
• Es cruel con otras personas
• Es cruel con los animales
• Ha robado con intimidación
• Ha forzado a otra persona a tener actividad sexual
Destrucción de objetos
• Ha incendiado cosas deliberadamen te para causar daño
• Ha destrozado deliberadamente la propiedad de otros
Engaños o robos
• Se ha metido en la casa o en el coche de alguien para robar
• Miente con frecuencia para obtener beneficios
• Ha robado cosas valiosas sin enfrentarse a la víctima
ViolaCIones serias de las normas
• Pasa la noche fuera de casa a pesar de las prohibiciones de los padres
(antes de los 13 años)
• Se ha escapado de casa al menos 2 veces sin volver en varios días
• No va al colegio o falta a clases (antes de los 13 afias)
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OPOSICIONAL DESAFIANTE
y EL TRASTORNO DE LA CONDUCTA
El tratamiento del trastorno oposlclonal desafiante y el trastorno de la conducta
requieren un entrenamiento de los padres en téCnicas de modificación del comportamiento,
intentando fomentar los comportamientos positiVOS e ignorar, cuando se
pueda, algunos comportamientos negativos. También se deben dar órdenes más
eficaces y utilizar castigos y estímulos para modificar la oposlclonalidad Los padres
deben prlorizar y establecer un número escaso y concreto de limites claros que
no deben negoClarse, y otras normas menos Importantes sobre las que si cabe una
negociaCión. Por ejemplo, en un niño con trastorno oposlclonal desafiante las normas
«InViolables) pueden ser: no agredir a sus hermanos, no gritar a los padres y
no mentir; en un segundo nivel estaría no discutir las normas y no ser vengativo. En
el caso de un adolescente con trastorno de conducta, el primer nivel podría ser no
cometer actos Violentos contra personas y no robar, y el segundo nivel aSistir al
colegiO y no escaparse de casa, o cumplir los horariOS.
En niños con TDAH y trastorno 0poslcional desafiante el tratamiento con medica­
Ción, como el metilfenldato (v. más adelante), se debe administrar, ya que mejora

-
•• PRIMERA PARTE. CARACTERíSTICAS Y DIAGNOSTICO DEL TDAH
tanto los síntomas de inatención e hlperactlvldad como la oposicionalidad. A veces
también se usan otras medicaciones (estabilizadores del humor, antlpslcótlcoS, etc)
para controlar la violencia en los niños con trastorno de la conducta.
Como se ha Indicado, uno de los tratamientos más eficaces del comportamiento
oposlclonal desafiante es el tratamiento conductual, es deCir, la recepción de
consecuencias negativas por un mal comportamiento y de premios o recompensas
por comportamientos positivos. En el apartado dedicado al tratamiento conductual
del TDAH se describe cómo mejorar el comportamiento en un programa
de varias etapas.
TRASTORNOS DEL HUMOR
Los trastornos del humor son un grupo de enfermedades bastante frecuentes en
niños, adolescentes y adultos, que Incluyen la depreSión, la dlstlmia y la enfermedad
bipolar (o enfermedad maniacodepreslva).
Debido a los fracasos repetidos en el colegio, con los amigos ya las discusiones
con los padres por malas notas y mal comportamiento, los síntomas depresivos e
incluso la depreSión son más frecuentes en los niños con TDAH que en los que no
lo padecen. Las características principales de los trastornos del humor son alteraciones
en el estado de ánimo, generalmente con humor triste, deprimido o Irrrtable.
En el trastorno bipolar puede aparecer también un humor eufórico o extremadamente
Irritable. Además hay alteraCiones en otras áreas: en los pensamientos
o cogniciones (con Ideas de inutilidad, de culpa, de muerte, de superioridad), y
alteraCiones fíSicas (de la energía, sueño, apetito) y enlenteclmiento o aumento de
la actiVidad.
La principal diferencia entre los trastornos del humor es que en la depreSión hay
episodios cortos (de al menos 2 semanas) de humor muy deprimido; en la dlstlmla
hay períodos largos (de 1 o 2 anos) de humor medIanamente triste pero no tanto
como la depresión, yen la enfermedad bipolar, además de episodiOS de depreSión
hay episodios de manfa con humor elevado, eufórico o Irritable.
DEPRESiÓN
La depresión es una enfermedad pSiquiátrica bastante frecuente y seria en niños y
adolescentes. Se trata de una enfermedad del grupo de los llamados trastornos del
humor, y está descnta desde hace siglos en distintas culturas Hasta los años 1980 los
médicos creían que los niños no podían tener depresión, al «carecer de la madurez
suficiente para sentir depresión». Sin embargo, investigaCiones recientes nos muestran
que sí la padecen, con síntomas a veces parecidos a los de los adultos, y también

7. COMORBILlDAD OTROS PROBLEMAS QUE SE PUEDEN ASOCIAR ATDAH MM
con otros síntomas específicos y diferentes según la edad. Cuando la depreSión se
reconoce pronto y se trata adecuadamente, suele responder bien al tratamiento. Sin
embargo, cuantos más episodiOS se hayan sufrido, mayor es el riesgo de tener otro,
por lo que el tratamiento a veces es prolongado. El mejor tratamiento es una combinación
de medicación y pSicoterapia (Individual, de apoyo y de familia).
AproXimadamente un 5 % (uno de cada 20 niños y adolescentes) tendrá un episodiO
depreSIvo antes de cumplir los 19 años. La realidad es que menos de la mitad
de estos niños reciben un tratamiento adecuado. Esto explica que la depreSión sea
ya la primera causa de baja laboral en adultos (en EE.UU.), y el sUicidio la tercera
causa de muerte en Jóvenes entre 10 y 24 años. El SUiCidiO produce a nivel mundial
más muertes que las guerras, y más muertes que otras enfermedades como el sida
o la enfermedad Isquémlca cardíaca La depreSión es la principal causa de SUicidiO
en todas las edades. EstudiOS mundiales Indican que entre el 1 y el 4 % de los adultos,
y entre el 2 y ellO % de los Jóvenes han intentado matarse, y muchos dicen
que lo han Intentado vanas veces (figura 15, pág. 66). Sin embargo, la mayoría de
los SUicidios se pueden prevenir. Los padres suelen subestimar seriamente la Intensidad
de la depreSión de sus hijos.
No se conoce la causa de la depresión, aunque se sabe que tiene un origen biológico.
Los genes heredados de nuestros padres y que son inflUidos por las experiencias
de la vida pueden predisponer a padecer depresión. Pero esta predisposIción o
vulnerabilidad generalmente suele ser «destapada)) o activada por los acontecImientos
vitales, por lo que generalmente se suele asociar a ellos. Sin embargo, en
la mayoría de los casos de depresión en niños o adolescentes no se encuentra ningún
factor estresante significativo que desencadene su patología. Es deCIr, los factores
biOlógiCOS (herenCia) están presentes en la mayoría de los casos, pero los
ambientales (acontecimientos Vitales adversos) no son necesarios y pueden no estar
presentes. Los niños que sufren un fuerte estrés o que experimentan una pérdida
Significativa en la familia tienen mayor riesgo de depreSión. Esto InclUiría la muerte
de uno de los padres, la separación traum,jtlca de ellos, o el hecho de que uno de
los padres no esté emOCionalmente drsponlble por sufm una enfermedad pSiqUiátrica
o médica grave También tienen más riesgo de depreSión los niños con problemas
de atención (TDAH), del aprendizaje, de la conducta o de anSiedad. Otros
problemas, como abuso de sustancias (alcohol, marihuana, etc.), con frecuenCia
acompañan o preceden a la depresión. También una histOria de depreSión en familiares
cercanos (aunque fuera tiempo atrás o el familiar' no conviva con el niño)
representa un nesgo genétiCO de que el niño sufra depreSión. La frecuenCia de la
depreSión es Igual en ambos sexos antes de la pubertad, pero a partir de la pubertad
las chicas y luego las mUjeres adultas tienen más riesgo (casI el doble) de sufm
depreSión que los varones.
El comportamiento y los síntomas de los niños y adolescentes con depreSión
puede ser distinto del de los adultos, por lo que con frecuencia los padres, los

•• PRIMERA PARTE. CARACTERíSTICAS YDIAGNÓSTICO DEL TDAH
TABLA 11
Signos y síntomas frecuentes en niños con depresión
• Irritabilidad elevada, ira u hostilidad extrema que dificulta la convivencia en casa o hace
que los padres tengan que "cedef» para no «provoca[) conflictos
• Tristeza frecuente o episodios de llanto
• Sentimientos de desesperanza
• Disminución del interés por las actividades, o dificultad para divertirse en actividades que previamente
eran las favoritas
• Aburrimiento persistente
• Falta de energia o cansancio importante
• Aislamiento social o falta de comunicación
• Autoestima baja o sensación de culpa o de responsabilidad por cosas malas que puedan suceder
• Sensibilidad extrema al rechazo o poca resistencia ante los fallos o errores
• Quejas frecuentes sobre problemas físicos (cefaleas, dolor abdominal, mareos, náuseas, etc)
en los que no se encuentra causa médica
• Ausencias frecuentes de colegio o disminución del rendimiento escolar
• Problemas de concentración
• Cambio importante en los hábitos alimentarios o del suerío
• Conversaciones sobre intención de escaparse de casa
• Pensamientos o expresiones sobre la muerte o intención de suicidarse activa o pasivamente
profesores o el propio médiCO pueden no detectarlo. Por ejemplo, es más frecuente
que un niño con depreSión esté continuamente enfadado o irritable que
triste. Un niño que solla jugar con sus amigos y ahora pasa tiempo solo sin hacer
nada de lo que antes le dlvertia puede tener depreSión Las cosas que antes le
Interesaban o divertían ahora le parecen aburridas o «no le Ilenan». A veces los
niños con depreSión pueden hablar de la muerte, o deCIr que les gustaría momse,
otras veces dicen que SI les pasara algo o que SI sus padres les perdieran, no les
importaría mucho. Los adolescentes con depreSión puede que abusen del alcohol
u otras drogas, o que causen problemas serios en casa o en el colegiO Como el
niño no parece tflSte, los padres y profesores pueden no darse cuenta de que el
comportamiento Irritable, desobediente y conflictivo puede ser un signo de depresión
(tClbla 11) Sin embargo, sr se les pregunta en una entrevista clínica CUidadosa,
estos niños frecuentemente dicen que se sienten tnstes, desesperanzados,
desilUSionados, abUrridos, cansados, y sin ganas de nada Los niños con TDAH
tienen un mayor riesgo de padecer síntomas depresivos, debido a sus múltiples
fracasos en casa, en el colegro y con los amigos. La depreSión en niños y adolescentes
es una enfermedad tratable; puede cronlflcarse y, SI se Intenta Ignorar,
puede tener consecuencias muy senas.
Tratamiento de la depresión
El tratamiento Ideal para la depreSión en Jóvenes incluye psicoterapia de tipo cognltlvo-conductual
y medicaCión (antldepreslvos), ambos deben ser controlados por
un espeCialista en pSiqUiatría Infantil y adolescente. Los antldepreslvos eficaces en

7. COMORBILlDAD. OTROS PROBLEMAS QUE SE PUEDEN ASOCIAR ATOAH ••
niños y adolescentes con depreSión son los Inhlbldores selectivos de la recaptaClón
de serotonlna (ISRS). Los antldepreslvos no son drogas, no crean dependencia ni
adicción, ni cambian la personalidad del niño Estas mediCinas son necesanas en
niños con depreSión igual que la Insulina en niños con diabetes, o los Inhaladores
en niños con asma. Son seguras, efectivas, y no producen daño al cerebro, ni a
otros órganos vitales. El riesgo de tomar un antidepreslvo es muchíSimo menor al
nesgo de no tratar la depreSión (SUICidiO, abuso de alcohol y drogas, baJO rendimiento
escolar, problemas en la relaCión con los padres, aislamiento social, etc ).
Los antldepresivos no son adlctivos y el hecho de retrasar el tratamiento hasta la
edad adulta conlleva que los síntomas se hayan hecho más graves y a veces más
difíciles de tratar. Como todas las mediCinas, a veces los antldepreslvos pueden
tener algún efecto secundario, que generalmente es ligero y breve, especialmente
al prinCipio del tratamiento, como náuseas, ardor o malestar de estómago, o
aumento del sueño En casI todos los casos de niños con depreSión que requieren
tratamiento con ISRS, los toleran Sin ningún efecto secundarla. Los antldepreslvos
ISRS suelen tardar varias semanas en hacer efecto, por lo general al menos de 3 a
4 semanas, ya veces es necesario ajustar la dOSIS al cabo de 1 mes SI no han meJorado
todos los síntomas La mayoría de los padres de los niños que vemos en
consulta adVierten el benefiCIO del tratamiento en pocas semanas (3 a 6). Sus
dudas y miedos lógicos sobre la medlcaclon se disipan rápidamente, y con frecuenCia
se arrepienten de no haber empezado antes el tratamiento. Es Importante
hablar con el médiCO SI no se ve efecto beneficioso en unas 3 a 6 semanas, o SI
aparecen efectos secundariOS.
Los antldepresivos no funCionan como los antibiótiCOS, y por ello su administraCión
no se debe interrumpir en cuanto el paciente esté mejor, porque suele haber una
recaída. Esto no qUiere decir que el niño se haya hecho «dependiente» del medicamento,
sino que necesita un período prolongado de estabilidad para consolidar la
respuesta y luego poder retirar el tratamiento. Cuando hayan desapareCido todos
los síntomas, el tratamiento debe continuar, pues SI se Interrumpe demaSiado
pronto pueden volver los síntomas (recaída) Se recomienda mantener el tratamiento
durante 9 a 12 meses desde el final de los síntomas, para luego retirarlo
gradualmente; de esta forma se reduce el nesgo de recurrenCla de nuevos episodiOS
en el futuro
mControversias recientes sobre el uso de los antidepresivos 15R5
en niños
ReCientemente ha saltado a los mediOS de comunicaCión una controverSia sobre los
antldepreslvos y las Ideas de SUicidiO. En algunos estudiOS se VIO que los niños (una
media del 4 %) hablaban de Ideas de SUICIdiO tras unos pocos días de iniCiarse el
tratamiento con antldepresivos ISRS Esta alarma ha causado mucho daño porque
ha hecho a los padres más leaClOS a aceptar un tratamiento con ISRS en niños con
depreSión y, de paso, cualquier tratamiento con medicación en niños con proble-

_(._ PRIMERA PARTE CARACTERíSTICAS Y DIAGNOSTICO DEL TDAH
Niños 9" curso
Niños 10º curso
Niños 11 9 curso
Niños 12' curso
Niñas So curso
Niñas 10° curso
Niñas 11º curso
Niñas 12 2 cu rso
o 10 20 30
40 50
Porcentaje
11 Intento de suicidio violento O Comportamiento suicida El Ideas de suicidio
FIGURA 15 FrecuenCia (en porcentaje) de Ideas de SUICidiO, comportamiento sUicida e intentos
de SUICidiO violentos (que producen henda o necesidad de atención médica) en escolares
en EE.UU. Equivalencias académicas entre los plantes de estudios de EE. UU y España.
gocurso: 3° ESO; 10 0 :4°ESO, 11°' 1° Bachillerato; 12° 2"Bach,llerato De Centro de
Control de Enfermedades, Atlanta, 2000.
mas pSiquiátriCOS, Incluido el TDAH La conclusión iniCial era que /05 antidepresivos
«producen» ideas de suiCidio en nIños y en adolescentes. Sin embargo, estos estudiOS
alarmistas no tuvieron en cuenta algunos factores Importantes:
1. Las Ideas de SUICidiO y el comportamiento sUICIda son relativamente frecuentes
en niños y adolescentes (flg 15). Por ejemplo, en un estudio hecho por el Centro
de Control de Enfermedades en Atlanta EE '.!~I, hasta el 30 % de los chicos
de 10.0 curso (eqUivalente a 4° de ESO), habían tenido comportamiento sUIcida
e Intentos de SUICIdiO violentos (que produjeron hendas o neceSidad de aten­
Ción médica) SI comparamos las Cifras de la figura 15, donde las ideas o aCCIones
sUIcidas tienen una frecuenCia que fluctúa entre un 11 % en niñas de 4.° de
ESO y un 30 % en niños de ese mismo curso, y el 4 % en niños tratados con
antldepreslvos podemos ver que la alarma es probablemente Injustificada
2. Sabemos que las Ideas de sUIcidiO son uno de los síntomas de depresión, luego
su presencia no debe hacernos pensar que son produCidos por los antidepresi-

7. COMORBILlDAO' OTROS PROBLEMAS QUE SE PUEDEN ASOCIAR ATDAH .M
vos. En nuestra experiencia, hemos tenido muchos niños en la consulta que
inicialmente niegan los síntomas, como humor deprimido e Ideas de SUICidiO, y
más adelante, un vez IniCiado el tratamiento, reconocen que sí estaban deprimidos
y que tenían Ideas de sUICIdio.
3. Desde que se han empezado a utilizar los antldepreslvos de forma más generalizada
en adultos y en niños y adolescentes, en los primeros años 1990, se ha
reduCido la tasa de suicidiOS, a pesar de que ha aumentado el uso de antldepre­
SIVOS SI los antldepreslvos prodUjesen ideas de suicidio, esta tasa debería haber
subido, en vez de bajar.
4. Estudios rigurosos publicados en revistas científicas del más alto nivel que utilizan
metodología adecuada han documentado una reducción de las ideas de
SUicidio en las primeras semanas tras iniCiar un tratamiento con ISRS. Lo que
pasa es que esa reducción, auque es Intensa, no consigue llevar las Ideas de
SUICidiO al O%, por lo que los pacientes aún siguen teniendo algunas tras el
IniCIO del tratamiento con ISRS; pero esto no lo ha producido el ISRS SinO la
depresión (flg. 16)
300
250
200
270
Reducción de ideas de suicidio
tras inicio de lralamienlo ISRS
150
100
50 ----------------
o
o -t---.,-
-3 -2 -1 2 3 4 5 6
Meses anles y después de empezar el tralamienlo
FIGURA 16 Tasas de Intentos de SUICidiO por 100000 personas en menores de 18 años
con depresión en función del mes antes (negativo) o después (pOSItiVO) del IniCIO de tratamiento
antldepreslvo con ISRS Oe Slmon el .:1., 2006

_*_ PRIMERA
PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH
En España, de forma similar a la ASOCIaCión Amerrcana de PSiquiatría Infantil y Adolescente
(AACAP), la AsoCIaCIón Española de PSiquiatría Infanta-Juvenil (AEPIJ) emitió
un comunICado muy clarrficador sobre la segundad y eficacia de los antldepre­
SIVOS ISRS y su lugar Importante entre las herramientas disponibles para tratar la
depresión en niños y adolescentes. Este comunicado se encuentra en la página
web (www.aeplj.com) y recomendamos a los pediatras y médicos de familia que lo
Impnman y lo entreguen a las familias que les pregunten sobre el tema, para redu­
CIr los mitos sobre el uso de medicaciones en niños Se ha comprobado que estas
medicaciones salvan vidas, por lo que es irresponsable no usarlas; deben ser usadas
por expertos, con la monitorización y las precauciones adecuadas.
Además del tratamiento con medicación antldepreslva, es Importante realizar
pSicoterapia con el niño y su familia. No todos los tipOS de pSicoterapia han
demostrado ser efectivos en la depresión en Jóvenes. La terapia cognitivo-conductual
es la que más estudiOS a favor tiene, sobre todo en adolescentes. En
niños en edad prepuberallos resultados son poco convincentes, aunque hay programas
específicos para estos niños que emplean terapias basadas en el juego.
En todos los casos es Imprescindible hacer psicoeducaClón con la familia, es decir,
explicarles en qué consiste el trastorno, qué cosas pueden hacer ellos en casa
para mejorarlo, cómo deben actuar, cómo se trata, Informar de los efectos de la
medicaCión, etc. Muchas veces los padres se culpan erróneamente de los problemas
del niño El niño se ha acostumbrado a percibir las cosas negativamente, ya
esperar automáticamente que las cosas saldrán mal, será culpa suya, o fracasará
«como siempre». Estas Ideas negativas deben ir cambiando con el tratamiento a
una Visión más realista. A veces la depresión del niño crea tensiones importantes
en la familia y el matnmonio Es fundamental que los padres conozcan los síntomas
de la depreSión en niños, que sepan que no es culpa suya. Se trata de una
enfermedad que tiene un tratamiento muy eficaz, de la que no hay que sentirse
avergonzados, sino poner los medios para tratarla y que no Interfiera con la vida
familiar ni con el desarrollo del niño.
ENFERMEDAD BIPOLAR (O MANíACO-DEPRESIVA)
Los niños con enfermedad bipolar (o maníaco-depresiva) padecen episodiOS
depreSIvos que alternan o se asocian con episodios de manía. La manía consiste
en episodios en los que el niño tiene un humor con irritabilidad extrema o euforia
excesiva Sin causa aparente Además, el niño tiene otros síntomas como disminUción
de la necesidad de dormir, energía alta, sensación de que sabe más que sus
padres o profesores (los padres dicen que les ven muy retadores, desaflantes y
hasta «chulescos» y descarados, y que no responden a los castigos), Interés elevado
por la sexualidad (en ellengua¡e o el comportamiento), habla muy rápida (a
veces no se entiende de lo que hablan, pues saltan de un tema a otro) y comportamiento
hlperactlvo (por lo que se confunden con niños con TDAH). Pueden

7. COMORBllIDAD: OTROS PROBLEMAS QUE SE PUEDEN ASOCIAR ATDAH MM
también tener síntomas pSlcótlCOS (alucinaciones, delirios o Ideas paranoldes,
como creer que los demás están en su contra). Son impulsivos, a veces agresIvos
y difíciles de controlar, y no responden a ningún castigo. Estos niños necesitan un
tratamiento especializado y SI lo reciben pueden recuperarse, pero frecuentemente
pasan años hasta que les ve un especialista. El diagnóstico de la enfermedad
bipolar en niños y adolescentes es complejo ya menudo se confunde con la
esquizofrenia, o Incluso con el TDAH, sobre todo SI se trata de un TDAH con trastorno
oposiclonal desafiante o de la conducta asociados.
Tratamiento de la enfermedad bipolar
La enfermedad bipolar en niños y adolescentes no debe ser manejada por un
pediatra ni en AtenCión Primaria, ni por un pSiquiatra general Todos 105 niños y
adolescentes con trastorno bipolar requieren un tratamiento con medicación
para estabilizar el humor por un espeCialista en psiqUiatría infantil y adolescente
con experiencia en pSlcofarmacología. la duda sobre la presenCia de enfermedad
bipolar en niños o adolescentes es un criterio de derivaCión al espeCialista. La
enfermedad bipolar es como un cáncer cuyo pronóstico es tanto mejor cuanto
antes se trate, y la manía aguda es una urgencia médica que debe ser tratada de
forma agresiva por un experto
Los llamados estabilizadores del humor, como el litro (Plenur oEJ ) y el valproato
(Depaklne@) se deben emplear en periodos largos, o Incluso de por Vida También
se pueden usar fármacos del grupo de los antipsicótlcos, con efecto estabilizador
comprobado, como la olanzaplna (Zyprexa@), la quetiapina (SeroquelC!'J) y la rlspendona
(Rlsperidal"") En los casos en los que hay mucha Irritabilidad, agresIvidad o
síntomas pSlcóticos, puede ser necesario combinar un estabilizador del humor y
un antlpslcótico. A veces son necesarios 2 y hasta 3 fármacos para controlar a un
paciente con enfermedad bipolar. Por ejemplo, en un estudio en nuestra consulta
en la Clínica UniverSitaria de la Universidad de Navarra, la media de fármacos
necesarios para controlar y mantener estables a niños con enfermedad bipolar
era de 2,34 (Soutullo et al., 2005). Los niños con enfermedad bipolar pueden
empeorar mucho al reCibir tratamiento con antidepreslvos y a veces con pSlcoestlmulantes
(tratamiento farmaCOlógico del TDAH), porque se puede acelerar el
Ciclo entre depreSión y manía y estar mucho más Irritables y con cambiOS de
humor mucho más bruscos.

Evolución del TDAH
en la adolescencia
yen la edad adulta
La evolUCión del TDAH con la edad es variable; hace unas décadas se pensaba
qlJe era un trastorno propio de la Infancia, y que el TDAH «desaparecíil» al crecer
el niño y entrar en la adolescenCia Hoy sabemos que algunos síntomds, como la
hlperactivldad (correr, saltar, levantarse en clase, no parar... ) disminuyen en mtensldad
al crecer el niño. Sin embargo, otros como la inatenCión (despistes, olVidos,
desorganizaCión, perder cosas, no acabar tareas) y la Impulsividad (hacer las cosas
sm pensar, interrumpir.. .), no dlsmmuyen con la edad Sino que siguen c¿lusando
problemas Significativos. Es Cierto que en algunos casos los síntomas se reducen
hasta un nivel que no causan problemas; Sin embargo, también es Cierto que un
porcentaje alto de niños con TDAH seguirá teniendo síntomas de TDAH en la
adolescenCia y también cuando sean adultos. Esto hace que el tratamiento en
muchos casos deba ser prolongado
Sabemos también que en el 35 al 80 % de los niños con TDAH, el trastorno persiste
en la adolescenCia Esta perSistenCia de los síntomas, aunque no sean los
6 de InatenCión y los 6 de hlperactivldad/lmpulslvldad, tiene consecuencias
negativas muy Importantes para la persona que los sufre. Respecto al rendimiento
escolar y académico, los estudios disponibles Indican que cuando llegan
a la edad adulta, los niños con TDAH tienen un nivel académico menor, han
tenido peores notas y más aSignaturas suspendidas a lo largo de su educaCión, y
han repetido curso más veces que los adultos que no han tenido TDAH en su
mfancia. También sabemos que respecto a sus relaciones sociales, cuando llegan
al fmal de la adolescenCia, los niños con TDAH tienen de media menos amigos y
los amigos que tienen les duran menos tiempo, tienen menor autoestlma, y peor
ajuste social. Además, respecto a su rendimiento y satisfacción laboral, los adultos
que han tenido TDAH, como media tienen trabajOS peor remunerados y por
debajO de su potenCial o capaCidad, tienen mayor frecuencia de despidos, han
cambiado más veces de trabajo, y son peor valorados por sus Jefes y compañeros.
Esto se debe prinCipalmente a su impulSIVidad, que sigue dificultando las
relaCiones SOCiales.

.'M PRIMERA PARTE. CARACTERlsTICAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH
En un Importante estudio recientemente publicado por Barkley, se evaluó el
Impacto sobre la vida del adulto de tener TDAH en la infanCia en 4 áreas Importantes
de la vida. educación, ocupación, esfera social y esfera sexual, medido por los
resultados en 7~rinci~s:1) fraéaso en terminár'e16achillerato, 2) Incapacidad
para mantener un empleo estable; 3) rendimiento laboral actual; 4) edad de
Inicio de relaciones sexuales (edad del primer coito); 5) edad a la que tuvieron el
pnmer hijo; 6) número de amigos intimas, y 7) problemas SOCiales. Los factores que
mejor predecían el fracaso en terminar el bachillerat·o eran la gravedad de la hlperactividad
de niño, la frecuencia alta de síntomas de trastorno de conducta y haber
repetido algún curso. Los factores que mejor predecían la incapacidad para mantener
un empleo estable eran la presenCia de síntomas de TDAH según el empleador,
y la gravedad de los síntomas de trastorno oposicional/negatlvlsta desafiante.
La presenCia de síntomas de trastorno de conducta asociados al TDAH multiplicaba
casI por 2 el nesgo de tener hiJOS en edad temprana (embarazos no deseados en
adolescentes o adultos muy Jóvenes), y multiplicaba por 1,7 el riesgo de no llegar a
la UniverSidad. Haber repetido un curso (en EE.UU , donde es bastante más raro
que en España que un alumno tenga que repetir), multiplicaba por más de 3 el
riesgo de no llegar a la UniverSidad Sin embargo los síntomas de TDAH en sí no
parecian aumentar estos nesgas (flg. 17)
Algunos síntomas están presentes toda la vida, y otros mejoran o se transforman
hasta no resultar problemátiCOS con el tiempo y el tratamiento. A veces, al desaparecer
algunos síntomas, el adolescente o el adulto dejan de cumplir criteriOS diagnósticos,
lo cual no Significa que los síntomas que permanecen no les causen problemas.
Es deCIr, aunque tiene menos síntomas, todavía tiene problemas por ellos. Los síntomas
de hiperactlvldad disminuyen con la edad, transformándose en movimientos
más finos (mover el pie, dar golpeCitos, etc ). La inatenCión, y especialmente la Impulslvld~~rmanecen
en adolescentes y adultos. n estUdios recientes, al preguntarle
/ ~---...---
al paciente adulto sobre los Sfntomas de TDAH, entre un 5 y un 12 % dicen que todavía
tienen TDAH, pero SI preguntamos a los padres o al cónyuge, la persistencia del
trastorno sube a un 42 %. Las estimaCiones de los padres y personas que viven con él
son más precisas que las del propio paciente, que a veces minimiza sus síntomas. En
general se estllíkl que de los niños con TDAH, la tercera parte dejará de tener TDAH
antes de la adolescenCia, la tercera parte dejará de tener TDAH antes de la edad
adulta, y la tercera parte segUirá teniendo TDAH de adultos Pero como hemos Indicado,
aunque algunos ya no cumplen cnterios completos de TDAH, siguen teniendo
síntomas que les afectan, por lo que cada vez mas se conSidera al TDAH como un
problema crónico que requiere manejo a largo plazo.
El adolescente con TDAH quizá no tenga una hlperactlvidad o un movimiento tan
eVidente como los del niño, pero todavía enreda en exceso con las manos, hace rUlditos,
da golpecltos, y Siente Inquietud interna. Los padres dicen que en gran parte
ha perdido la hlperactlvldad. Sin embargo, todavía suele ser desorganizado en sus

8. EVOLUCIDN DEL TDAH EN LAADüLESCENCIA y EN LA EDAD ADULTA =.
o
Paternidad
precoz
1.85
3,13
No acaban
bachillerato
1.7
o 0,5 1,5 2
2.5 3 3,5
OR
o Repllen 1 curso
• Smlomas de Iraslorno de conduela
O Slnlomas de hlperacllvldad
FIGURA 17 Influencia (odds ratio) de diferentes factores en la posibilidad de que 105 niilOS
con TDAH acaben el bachillerato o sean padres en edad temprana. Como se ve, el riesgo
viene asociado no tanto a los síntomas de hlperactlvldad, sino a 105 síntomas de trastorno de
conducta y a repetir un curso
trabajOS escolares y le cuesta mucho acabar las cosas. Le resulta difícil trabajar de
forma Independiente, todavía hay que estar encima de él para que acabe sus traba­
JOS
Es más susceptible de tener comportamientos arriesgados (fumar, beber, usar
drogas, tener accidentes, actuar Impulslvamente.. ). Suele tener baja autoestlma por
sus fracasos y pobres relaCiones con los Iguales, así como dificultades y encontronazos
con las figuras de autoridad (padres, profesol'es, entrenadores
) A veces, SI un
chaval es inteligente y sus padres han estado muy enCima para las trireas escolares,
puede no notalse el TDAH hasta esta edad, cuando los trabajOS son más complejos y
se requiere no sólo un trabajO mecánICO SinO aSOCIaCión de conceptos aprendidos
anterlormen te.
Debido a la ImpulsIvidad, los adolescentes que no reciben tratamiento adecuado
tienen más riesgo de empezar a fumar tabaco, beber alcohol, o usar drogas como

M. PRIMERA PARTE. CARACTERIsTICAS y DIAGNÓSTICO DEL TDAH
marihuana y de tener relaciones sexuales más tempranas que otros adolescentes
sin TDAH Esto se debe a que no piensan en las consecuenCias de sus actos y no
aprenden de sus errores Sino que sólo viven el presente.
El adulto con TDAH continúa con una sensaCión Interna de inquietud, con poca
planificación y organización, poca memOria, malestar emoCional, frustración y mal
carácter, con enfados frecuentes. Suele tener un rendimiento académico y ocupacional
y un trabajo Inferior a sus capacidades reales. Le resulta difícil acabar las
tareas de cada día. Tiene más problemas familiares, como separaCiones, divorCIos,
varios matrimoniOS, y mayor índice de accidentes de tráfico con comportamientos
que rompen las reglas (multas por exceso de velocidad o conducción temeraria).
Sus relaciones de amistad son más superficiales y menos duraderas. En algunos
casos tiene más frecuentemente problemas serios de conducta, comportamientos
antisoCiales (mentir, robar, faltar a obligaCiones, engañar a otros ) En adultos con
TDAH son frecuentes otros problemas pSiqUiátricos asociados, como depreSión
En resumen, el TDAH no es un problema que se pasa con el tiempo solamente
esperando a que crezca el niño.

SEGUNDA PARTE
Tratamiento combinado
y multimodal del TDAH

INTRODUCCIÓN
El tratamiento del TDAH Incluye el uso de medicación y el apoyo pSlcosoclal,
concretamente algunos tipOS de pSicoterapia; apoyo en el colegio y pSlcoeducaclón
con la familia (flg 18) Aunque aun hay controversia entre expertos, la
evidencia clentifica indica que el tratamiento farmacológico con estimulantes es
generalmente más eficaz que la mejor pSicoterapia conductual (actuando a nivel
familiar, sOCIal y escolar) Algunos niños responden a este abordaje, por lo que
los expertos no se ponen de acuerdo en cuál es el tratamiento de primera línea.
En el caso de niños con TDAH simple, el tratamiento con mediCaCión debe usarse
desde el prinCipiO, es mejor que la pSicoterapia conductual, y la combinación de
pSicoterapia y fármaco no es mejor que usar sólo el fármaco. En el caso de pacientes
con TDAH y trastorno oposlclonal o negatlvista desafiante, el tr'atamlento
con medicaCión ayuda más que la pSicoterapia, pero la combinación de pSicoterapia
y medicaCión es la mejor opCión. En los pacientes con TDAH y trastornos
de ansiedad, parece que la psicoterapia sola puede ser eficaz, y la medicaCión se
utilizaría sólo tras fallar la psicoterapia conductual. En ningún caso se recomienda
pSicoterapia psicoanalítica. EXisten fármacos estimulantes (metllfenldato,
dextroanfetamlna) y no estimulantes (atomoxetlna, buproplón, tricíclicos)
eficaces en niños con TDAH. El tratamiento en todo caso debe ser dlsenado
Individualmente por un especialista para cada niño y cada familia.
Psicoeducación: autoinstrucciones
Niño/adolescente
Medicación
Terapia cognitivo-conductual
Psicoeducación
Padres
Entrenamiento de los padres: manejo
Psicoeducación
Profesores
Manejo conductual
Apoyo pedagógico
FIGURA 18
Esquema de tratamiento del TDAH.

&:_ SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO YMULTIMODAL DEL TDAH
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL TDAH
Y SELECCiÓN DEL TIPO DE FÁRMACO
Según el Grupo Europeo Interdisclplinar para la Calidad en el TDAH (EINAQ), el
obJetivo del tratamiento del TDAH debe ser 1, reducir los síntomas del TDAH, 2,
reducir los síntomas comórbldos, 3, reduCIr el riesgo de complicaciones; 4, educar
al paciente ya su entorno sobre el trastorno; S, adaptar el entorno a las necesidades
del paciente, 6, mejorar las habilidades de afrontamiento de los pacientes,
padres y educadores; y 7, cambiar las percepCiones desadaptativas
Solamente los 3 primeros obJetivos se consiguen con la medicaCión, para el resto
son necesarias distintas estrategias
Según el grupo de expertos Independiente del Reino Unido (NICE), debido a que
eXiste sufiCiente eVidencia de la eficacia y seguridad de los estimulantes (metilfenidato,
dextroanfetamlna y mezcla de sales de anfetamina) y de la atomoxetlna, a la
hora de seleccionar el tipO de fármaco que se puede usar en niños con TDAH
deben tenerse en cuenta factores Importantes como. 1, presenCia de trastornos
concomitantes (tICS. enfermedad de Gilles de la Tourette, epilepsia), 2, diferente
potencial de efectos adversos de los medicamentos, 3, aspectos de la adherenCia al
tratamiento para niños o adolescentes (una dosIs, múltiples dOSIS, uso de medicación
en el colegio o en otras actividades fuera de casa); 4, potencial de uso recreatiVO
o abuso (inclUido desvío de la medICaCión para uso por otros miembros de la
familia con problemas por abuso de sustanCias, o uso por otros adolescentes por
motivos recreaclonales); y 5, preferenCia del niño y del adolescente y de sus padres
(www.nlce.org.uk).

Tratamiento farmacológico
del TDAH
Hay vanos tipOS de medicaciones que ayudan a los niños con TDAH y que son
seguras y eficaces. Se trata principalmente de los estimulantes (como el metilfenldato)
que actúan sobre el neurotransmisor dopamina, y las medicaciones no estimulantes
(como la atomoxetina y también el grupo de los antidepreslvos trlcíchcos)
que tienen efecto principalmente sobre la noradrenahna.
El metlifenldato aumenta la dopamlna en el cerebro, y la atomoxetlna aumenta la
noradrenahna. Estos neurotransmisores aumentan en aquellas zonas del cerebro
que funcionan por debajo de lo normal en niños con TDAH: las áreas frontales
(prefrontales) cuya función es Inhibir las respuestas, filtrar el rUido de fondo y faCilitar
la concentraCión Esta es la zona que nos hace pensar en lo que vamos a decir
antes de hacerlo para deCidir SI lo decimos o no.
El uso de medICaCión debe ser una parte del plan de tratamiento Inicial en la mayoría
de los niños en edad escolar y adolescentes con TDAH Esta recomendación
presupone que el médICo tratante, experto en TDAH, se ha asegurado de la presencia
del diagnóstico de TDAH antes de empezar el tratamiento mediante una
evaluaCión adecuada y generalmente laboriosa. Una respuesta pOSitiva a la medlc(Jción
nunca debe usarse como arma diagnóstICa para Identificar a niños con
TDAH. Es importante saber que la Academia Americana de Pediatría, en sus recomendaCiones
para el tratamiento del TDAH, cambió la pOSICión que mantenía
desde 1987 (cuando decfa que la medicaCión debía ser el ((último recurso»), para
afirmar en 1996 que la medicación debe formar «parte del plan Inicial de tratamiento
usado en combinaCión con intervenciones PSlcosoClales».
El reciente documento Mu/timodal Treatment study of chi/dren w¡th ADHD (MTA)
del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. ha demostrado que un tratamiento
farmacológico CUidadoso y estandarizado se asocia con una reducción de
síntomas significativamente mayor, en la mayoría de los niños, que un tratamiento
de intervenCión psicosoclal con diferentes tipOS de pSicoterapia. Sin embargo, el

_:11_
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH
grupo tratado con terapia combinada (psicoterapia y medicación) obtuvo mejores
resultados que el grupo tratado con medicaCión sola, en el porcentaje de niños en
remiSión completa (68 % frente a 56 % respectivamente). También el grupo de
terapia combinada mejoraba en aspectos no directamente relaCionados con el
TDAH pero si con la comorbilidad con ansiedad y trastorno oposiclonal desafiante.
La eVidenCia también apoya que el tratamiento no sólo se Irmite a los dias y horas
de actividad escolar, Sino a las horas fuera del colegio. Por todo ello, un buen conocimiento
y manejo de los fármacos eficaces en el TDAH es Imprescindible para un
médico que trata a estos niños. Además, el conOCimiento de la neceSidad del tratamiento
farmacológiCO IniCial en la mayoría de los niños y adolescentes con TDAH
es fundamental en los otros profesionales de la salud y la educaCión (psicólogos,
trabajadores sociales, profesores, pedagogos, farmacéutICOS, etc.) que entran en
contacto con estas familias Esto contribuirá también a redUCir la estlgmatizaclón
del niño y la s nsación de culpa de las familias porque el TDAH se reconocerá de
forma universal como un problema médiCO.
El tratamiento del TDAH Incluye pnnClpalmente un abordaje farmacológiCO y un
apoyo psicosocial. Existe cierta controversia en la InterpretaCión de estudiOS reCientes,
especialmente el MTA. En cualquier caso, todos 105 expertos que utilizan la medi­
Cina basada en la evidencia están de acuerdo en que la farmacoterapla es un componente
muy importante del tratamiento multlmodal del TDAH. El tratamiento
(combinación de medicaCión, abordaje conductual, apoyo escolar y pSlcopedagógico,
entrenamiento a los padres, etc.) debe diseñarse IndiVidualmente para cada
niño y cada familia. En España y en otros paises europeos avanzados, como Italia y
Francia, hay una limitación importante en la disponibilidad de fármacos aprobados
para el tratamiento del TDAH. En paises como Reino Unido aunque hay más medicaciones
disponibles, todavía se tiende a reservar la medlcacion como «último recurso)}
Todas estas actitudes de la Administración al limitar el acceso a medicaciones eficaces
para los niños, y la reticencia de muchos médiCOS, vienen de años de Ideas preconcebidas
y no hacen más que hacer perder al niño un tiempo que muchas veces ya no
podrán recuperar; perder oportunidades, retrasar en años la mejoría y hacer sufrir a
105 padres de forma innecesaria. Hoy sabemos que cuanto antes se trate el TDAH
mejor es el pronóstico, pero esto sucede también con la diabetes Juvenil, la mayoría
de 105 tumores, y la mayoria de las enfermedades Por qué algunos médiCOS retrasan
el inicio del tratamiento es un pregunta que nos hacemos y que nos hacen los padres
en la consulta, cuando ven que har, perdido años. Un experto de prestigiO mundial
nos lo decía en un collgreso hablando del diagnóstico y tratamiento precoces· «A nadie
se le ocurre, 51 le Cde una mancha en un traje, esperar tres años para ver si se va
sola; Intentará poner remediO lo antes pOSible Esto, que es de sentido común,
lamentablemente no se hace con los niños con TDAH»
A continuación vamos a revisar la gran cantidad de estudios que Indican la eficaCia y
seguridad que forman IdS bases del tratamiento farmacológico del TDAH. Pnmero
revisamos el uso de fármacos estimulantes, prinCipalmente metilfenldato, yen la

9. TRATAMIENTO FARMACmÚGICO DEL TOAH _:1_
siguiente sección, el uso de fármacos no estimulantes en niños con TDAH, como
atomoxetlna, y, aunque con menos eVidenCia, buproplón y antldepreslvos trlcícllCOS
USO DE ESTIMULANTES EN EL TRATAMIENTO DEL TDAH
HISTORIA
Los estimulantes están entre los pSlcofármacos más seguros y eficaces que tenemos
disponibles y con una larga histOria de uso en niños. En 1937 Bradley publiCó su experienCia
con benzednna (una mezcla racémlca de dextro- y levo- sulfato de anfetamina)
en el tratamiento de «niños hipercinéticos y con problemas de comportamientO)},
muchos de ellos con síntomas que hoy llamaríamos probablemente TDAH. Así
comenzó la historia de la pSlcofarmacología pediátrica como diSCiplina. La anfetamina
se había sintetizado en 1887 y fue estudiada después en los años 1930 por Alles en
busca de un sustituto sintético de IJ efedrina, aislada en 1925 de la planta Efedra vu/­
garis. Ya en 1996 había publicados 161 ensayos clín icos aleatorizados, 5 en preescolares,
140 en niños en edad escolar, 7 en adolescentes y 9 en adultos, con una mejoría
de entre el 65 y el 75 % de los niños tratados con metilfenidato (133 estudios), dextroanfetamina
(22 estudiOS), o pemollna (6 estudios), frente solamente al 5-30 % de
los tratados con placebo Los benefiCIOS se encontraron en el comportamiento, tanto
en casa como en el colegio, con menos interrupciones, y mejor rendimiento en los
trabajos y tareas. Además, los estimulantes reducen la variabilidad y la impulSIVidad de
las respuestas, mejoran la precisión, la memoria a corto plazo, el tiempo de reaCCIón, la
atención mantenida, y los cálculos matemáticos y resolución de problemas
El término «(estimulante» del sistema nervIOSO central (SNC) se refiere a las propiedades
de estos fármacos de elevar el nivel de actividad o nivel de alerta del propio
SNC. E tos fármacos son estructuralmente similares a las catecolamlnas cerebrales
(dopamina, noradrenallna, etc) y se llaman también slmpatlcomlméticos o analépticos
porque imitan el efecto de estos neurotransmisores
Los estimulantes más
utilizados en la actualidad son el metilfenldato de liberaCión Inmediata y la forma
de Ilberaclon prolongada metilfenidato-OROS~'(OROS, del inglés Osmotic Release
Ora/5ystem, sistema de liberación oral osmótica) (Concerta"") Fuera de España
también disponen de dextroanfetarr1lna (Dexedrrne"'), la mezcla de sales de anfetamina
y dextloanfetamina (Adderall"-), y la pemohna magnéSica (Cylert'~). No revisaremos
aquí otros estimulantes como la cafeína por la ausenCia hasta ahora de eVIdenCia
sobre su eficaCia y porque no se recomienda su uso en la clínica.
MECANISMO DE ACCiÓN DE lOS ESTIMULANTES
El mecanismo de aCCión de los estimulantes es variable en el cerebro y aún no se
comprende completamente.
studlos preclínlcos indican que los estimulantes blo-

M:P.
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO YMUlTIMODAL DEL TDAH
Axón
t
Sinapsis
t
Dendrita
t
Señal
Neurona dopaminérgica
~:_~ \~
','""m',:: "==-j]
además activan (?/
la liberación ~
Transportador
de dopamina
~
I!I
11
• 11
• • •
Recaplación
t
Bloqueada
por melilfenidato
Señal
Proteína G
Adenllciclasa
~AMPC
Proleincinasa
\
FIGURA 19 Mecanismo de acción del metllfenldato y otros estimulantes. bloqueo de la recaptación
de la dopamlna
quean el transportador y por tanto la recaptaclón de dopamlna (DA) y noradrenalina
(NA) y también aumentan la liberación de ambos neurotransmisores en el espacIo
Interslnáptico extraneuronal El transportador presináptlco de catecolamlnas normalmente
retira DA desde el exterior hacia el Interior de la neurona. Sin embargo, en
presencia de anfetamina esta dirección de transporte se revierte, y empiezan a salir
catecolamlnas a la slnapsls La anfetamina inhibe la recaptaClón, estimula la libera­
Ción e impide el almacenamiento en las vesiculas de DA y NA. Sin embargo, el metilfenldato
específicamente Inhibe la recaptacrón de DA y NA. Como el metllfenldato
tiene un aclaramiento más lento de la slnapsls, representa un potencial de abuso
menor que la anfetamina u otros estimulantes de uso recreaclonal. El efecto estimulante
de la anfetamina produce sensación de despertar, alerta, euforia, reduCCIón de
la fatiga, aumento de la confianza e inhibición del apetito. En niños «hlperclnétlcos»
se desCrIbió un «efecto paradoJ'co» de los estimulantes, ya que producían calma,
disminución de la hlperactlvldad y mejoría del comportamiento.
Se han estudiado las zonas del cerebro donde los estimulantes ejercen su aCCión, y
parece que una elevaCión de la DA en el estriado está en relación con los efectos
motores de la anfetamina, una elevaCión de la DA en el nucleus accumbens media

9. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TDAH M:.
Anlelamína
Metilfenidalo
NH
;. Liberación NA y DA
o
- Recaplación DA y NA
- Monoaminooxidasa
- Recaptación de DA y NA
FIGURA 20 Diferencias estructurales entre anfetamina y metilfenldato DA =dopamlna, NA= noradrenallna,
+=actlva; -=Inhlbe
los posibles efectos de recompensa y por tanto el posible rresgo de abuso de la
anfetamina, y una elevaCión de la DA en la corteza prefrontal media los efectos
terapéuticos beneficiosos sobre atención y memOria en el TDAH (flg 19).
FARMACOCINÉTICA: ABSORCIÓN, VIDA MEDIA Y ELIMINACiÓN
Generalmente los estimulantes se administran por vía oral Debido a sus características
Ilpofíllcas, la absorCión de anfetamina y metilfenldato desde el tracto gastrointestinal
es rápida de modo que cruzan también rápidamente la barrera hematoencefálica
(fig. 20)
El metilfenidato tiene una vida media más corta que la dextroanfetamina. El meti\­
fenldato alcanza su piCO plasmático en 1 a 2 horas tras la administración, con una
vida media de eliminación de 3 a 6 horas. Su efecto terapéutico se empieza a notar
en 30 a 60 minutos con un piCO de efecto terapéutico que se alcanza en 1 a
2 horas. El efecto se diSipa entre 2 y 6 horas después, por lo que produce una
meJoria clínica que dura entre 4 y 6 horas en la mayoría de los pacientes

.. SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO YMULTIMODAL DEL TDAH
La dextroanfetamina alcanza su piCO plasmático en 2 a 3 horas, con una vida media
de eliminación entre 4 a 6 horas. El efecto terapéutico de la dextroanfetamlna se
nota en 30 a 60 minutos, con un piCO de efecto terapéutico entre 1 y 2 horas, y
sus efectos se disipan entre 4 a 6 horas después. El piCO de los efectos terapéuticos
sobre el comportamiento de los estimulantes parece que tiene un retraso de hasta
1 hora sobre los picos plasmáticos, y es variable entre unos niños y otros. No se ha
descrito toleranCia a los estimulantes, aurlque en el caso de la pemollna, algunos
casos anecdóticos han sugerido menor eficacia tras administraCión crónica
El metilfenldato se metabollza en el hígado al metabolito Inactivo áCido r1talínlco y
se elimina totalmente en 12 a 24 horas, sin aparecer en la orina. La mayoría de la
dextroanfetamlna se elimina sin cambios en la orina, aunque una parte sufre deamlnaClón
e hldroxilaclón en el hlgado. Como la dextroanfetamina es un compuesto
bdSICO, la excreción Urinaria depende mucho del pH de la orina Por ello, SI se acidifica
la orlrlcl (Ingiriendo áCido ascórbico, zumo de naranja) se produce una reduc­
Ción de la vida media y un aumento del aclaramiento de dextroanfetamma Esto
puede ser Importante en niños con dietas restrictivas. En aquellos paCientes en los
que la dextroanfetamlna no es eficaz, debe monltorlZarse su consumo de vitamina
C por Si fuera muy alto. No parece que haya ningún efecto significativo sobre el
metabolismo del metilfenldato y dextroanfetamlna por agentes que Inhiben las
enzimas microsomales hepáticas p450, como los antldepreslvos ISRS
FÁRMACOS ESTIMULANTES EFICACES EN NIÑOS CON TDAH
Del 60 al 75 % de los casos de TDAH responden favorablemente al tratamiento
con metilfenidato. Además de las características pnncípales, hlperactlvldad, Inatención
e ImpulsIvidad, diversos estudioS han demostrado que los estimulantes también
mejoran las funciones sOCiales, cognitivas y la agresIvidad. A pesar de que
IniCialmente se habla sugerido que el comportamiento y las funCiones cogllltlvas
respondían a diferentes dOSIS de estimulantes, estudios recientes Indican que
ambos mejoran con estimulantes de forma proporCional a la dosis recibida. A continuaCión
revisamos los diferentes fármacos estimulantes eficaces en el tratamiento
de niños y adolescentes con TDAH.
METILFENIDATO
El metllfenldato (en sus dos formas, de liberación Inmediata [Rublfén®] y de liberación
prolongada) es el único estimulante Indicado para el tratamiento del TDAH
disponible en España. Se presenta en comprimidos de 5, 10 Y 20 mg y en la forma
de liberación prolongada Metilfenidato-OROS~)de 18,36 Y 54 mg. El reCiente estudio
MTA en EE UU. ha demostrado que en tratamiento farmacológico con seguimiento
CUidadoso y estandarizado se asocia con una reducCión de los síntomas de

9. TRATAMIENTO fARMACOLOGICO DEL TDAH _:PA
TABLA 12 Orientación sobre pauta ascendente de dosificación de metilfenidato
de liberación inmediata (en miligramos), Pauta orientativa para un niño
de aproximadamente 25-35 kg de peso
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Semana 5
Mañana Hora de comer Tarde
5
10
10
10
10
El metllf~nldato de liberación Inmediata debe darse al menos 2 veces al dla, aunque suele funCionar mejor si se admínlStra 3 veces al dla
También puede administrarse en dOSIS por la mañana y a la hora de comer, pero puede dejar de hacer efecto al final de Id tarde y
apreciarse un «efecto rebote» Es ese caso seria necesario una dO\ls al volver del coleg,o (a las 1600 o 17:00 h).
Los pasos IniCiales de la dosificación aveces se hacen más rápidos (le sube la dosrs cada 4 o 5 dias en vez de cada 7 dlas\, cuando los
slntomas son muy Intensos y se qUiere llegar antes a una dOSIS eficaz
5
5
5
10
10
O
O
5
5
10
TABLA 13 Orientación sobre la pauta ascendente de dosificación
de metilfenidato-OROS® (liberación mantenida) (en miligramos).
Pauta orientativa para un niño de aproximadamente 25-35 kg de peso
Mañana
Semana 1
18
Semana 2
36
Semana 3 ' 54'
El f11€trifenldato·OROS·' sólo debe admlM¡rarSe por la mariana, por su efecto mantenido durante 12 h. La cápsula debe tragarse entera.
nunca debe partirse. ni Intentar disolverla en agua, ni machacarla, porque se Inutrilzarla el sIstema de liberaCión osmótica ytoda la dosIS
se liberaría de golpe
Los pasos Inlerales de la dosrilcaclón aveces se hacen más rápidos (se sube la dosrs cada 4 o 5 días en ve' de cada 7 dlas), cuando los
slntomas son muy Intensos y se qUiere llegar antes a una dOSIS eficaz.
I SI no hay respuesta con 36 mg/día (por la mañana) y no hay efectos advelsos importantes, se puede subir a 54 mg/clla
TDAH superior al tratamiento con intervenCión exclUSivamente PSlcosoClal. En este
estudiO, el hecho de añadir a la medicación un tratamiento pSlcosoclal IntenSIVO
(terapia IndiVidual, familiar e IntervenCión en el colegiO) no producía benefiCIOS
adiCionales al uso exclUSIVO de medicaCión para los síntomas de TDAH Sin embargo,
esta combinaCión sí mejoraba otros síntomas no TDAH como comportamientos
oposlclonales y agresIvos, síntomas Internallzados, Interacciones con compañeros,
relaCiones padres-hiJos. y habilidades lectoras A lo largo de este estudiO, de
14 meses de duraCión, se comprobó además que la dosis inICial de metilfenldato
debía ser ajustada para mantener una respuesta óptima, y que la mejor manera de
administrar el metilfenldato de liberaCión inmediata era tres veces al día para mantener
un efecto constante. El grupo en el que se combinaba medICaCión y pSicoterapia
preCisó una dosis media de metilfenldato 5,8 mg/día inferior al grupo en el
que sólo se usaba medicación (combinado: 29.0 + 11,1 mg/día; sólo medicaCión:
34,8 + 11,1 mgldía [p < 0,001]) (tablas 12 y 13).

M:t.W
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH
Otras formulaciones de metilfenidato
• Metilfenidato de liberación prolongada:
metilfenidato-OROS@ (Concerta )
Desde 2004 está disponible en España la forma metilfenidato-OROS"" que se
administra una vez al día. Es una cápsula recubierta de metilfenldato (de liberación
Inmediata) y rellena de metilfenldato que se libera lentamente a lo largo del
día, por lo que tiene la ventaja de que s610 se toma el tratamiento por la mañana
(una vez al día). Se presenta en tabletas de liberación prolongada de 18, 36 Y
54 mg. Se recomienda IniCiar el tratamiento con 18 mg/día e Ir subiendo la dosis
con ajustes semanales según respuesta (fig. 21, tabla 13). La dosIs de 18 mg de
metilfenldato-OROS(~ equivale a unos 15 mg de metilfenldato (5 mg tres veces al
dial, la de 36 mg equivale aproximadamente a 30 mg al día de metllfenldato
(10 mg tres veces al día), y 54 mg equivale a 45 mg/día o 15 mg tres veces al día
de metilfenldato Su eficaCia es equivalente al metilfenldato pero mantiene un
perfil más estable a lo largo del día. No es necesano dar una pastilla en el colegio,
por lo que es prefendo por los padres al metilfenidato administrado dos o tres
veces al día. Las formulaciones de IIberaci6n prolongada evitan el efecto rebote y
pueden produCIr menos sensación de tristeza, al no tener un piCO plasmático tan
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9. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TDAH .~.
elevado. Otra ventaja, además del más fácil manejo y mejor adherencia al tratamiento
al darse una vez al día, es que eVita la estlgmatlzación del niño por otros
compañeros. En el caso de que los profesores no apoyen el uso de medicación
(debido a prejuicios afortunadamente cada vez menos prevalentes), los padres
pueden seguir el tratamiento en casa y mantener el TDAH como cualquier otro
problema médico confidenCial.
• Metilfenidato acción prolongada (Ritalin®-LA)
Hay estudios disponibles sobre la eficacia de metilfenldato de liberación prolongada
administrado una vez al día que está disponible en EE.UU. desde 2003.
• D-metilfenidato (Focalin®)
Es la forma dextro-metllfenldato, en la que se ha eliminado la forma inactiva levo,
con una duraCión de acción más prolongada y eficaz a dosis aproximadamente de
la mitad de la dOSIS eficaz de metilfenldato.
Por el momento estas dos últimas presentaciones no se encuentran disponibles
en España.
Parches cutáneos de metilfenidato (Daytrana®)
Desde finales de 2006 están disponibles en EE.UU. parches de metdfenldato. El
efecto es similar al metilfenidato de liberaCión prolongada, pero no debe tragarse
ninguna cápsula. Se trata de un parche cutáneo para absorCión transdérmlca. La
ventaja, además de facilitar la adherenCia al tratamiento, es que puede usarse en
niños y adolescentes que no pueden o no quieren tragar pastillas. Además, puede
ser útil en pacientes como estudiantes univerSitarios que tienen horariOS de estudio
no convencionales, porque pueden ponerse el parche por la tarde y quitárselo unas
2 horas antes de irse a la cama. Los efectos secundarios (disminUCión del apetito y
del sueño) son Similares a los de otras formas de metilfenldato. A veces se produce
reacción cutánea en el SitiO de aplicaCión. El metilfenldato no puede extraerse del
parche por lo que no pueden ser objeto de abuso ni uso recreacional.
Otros estimulantes no disponibles en España
• Dextroanfetamina (Dexedrine®)
La dextroanfetamina es un estimulante de Vida media más larga que el metilfen¡­
dato disponible en EE.UU. en tabletas de 5 mg y en cápsulas de liberaCión prolongada
de 5 y 10 mg. Se usa indistintamente de primera eleCCión, o en aquellos
pacientes que no responden a metilfenldato.

.. SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO YMULTIMODAL DEL TDAH
TABLA 14
Fármacos estimulantes empleados en el tratamiento del TDAH
Metilfenidato y derivados
• Metilfenidato (Rubifén")
• Metilfenidato-OROSIt (Concerta"")
• Metilfenidato de liberación prolongada (Ritalin"')*
• D-rnetilfenidato (Focalin'~)*
• Parches de Metilfenidalo (Daytrana@)*
Anfetaminas y derivados
• Dextroanfetarnina (Dexedrine''')*
• Mezcla de sales de anfetaminas (Adderall"')'
Otros
• Pemolina magnésica (Cylertil')*
• Modafinilo (Modiodal )
'No disponibles en España
• Mezcla de sales de anfetamina (Adderall.él)
Mezcla de sulfato y sa ar'ato de dextroanfetamlna y sulfato y aspartato de anfetamina
con efecto modulador sobre dopamina y noradrenallna, disponible en EE.UU
en comprimidos de 5, 10, 20 Y 30 mg y en cápsulas de liberación prolongada de 5,
10,15,20,25 Y 30 mg Tamblen se usa como primera eleCCión, o en pacientes que
no responden a metilfenidato o dextroanfetamlna.
Pemolina magnésica (Cylert')
El uso de pemollna está muy limitado y desaconsejado debido a que se detectaron
44 casos de elevación de enzimas hepáticas, y 13 niños sufrieron insufiCiencia
hepática total, que prodUjO 11 muertes o trélsplantes en las 4 semanas siguientes
(aumento de 4 CJ 17 veces sobre 10 esperado en la población normal). En EE.UU. los
padres deben dar un consentimiento informado por esento y es obligatOrio obtener
una analítica cada 2 semanas. Además debe Interrumpirse el tratamiento SI el
niño no mejora tras 3 semanas a dosis eficaz (tabla 14)
Estimulantes de posible eficacia (en estudio)
• Modafinilo
Estudios recientes Indican la pOSible eficacia del modaflnilo (Indicado en la narcolepsla
y disponible en España) para el tratamiento de niños con TDAH, usado como
monoterapla espeCialmente cuando la anorexia limita el uso de otros estimulantes
El modafinilo es un estimulante de larga Vida media disponible en España como

9. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TDAH M:t#M
ModlodalC"'; la dOSIs recomendada en adultos con narcolepsla oscila entre 200 y
400 mg/día. Se ha usado en niños entre 5 y 15 años, aunque nosotros no tenemos
experiencia con este farmaco.
Estimulantes para el futuro
Muchas veces los padres se preocupan, con razón, y nos preguntan en la consulta
sobre el fu turo Nuestl'a respuesta como médiCOS debe ser necesariamente esperanzadora
Con lo que hemos avanzado en el conOCimiento y tratamiento del
TDAH, estamos convenCidos de que el futuro solo va a ser mejor. A continuaCión se
describe brevemente un nuevo fármaco que dentro de poco estará disponible para
tratar a niños con TDAH
NRP-l04
NRP-104 es una anfetamina conjugada con un aminoáCido, el fármaco más avanzado
de la firma New Rlver Pharmaceutlcals (www nrpharma.com) en colaboraCión
con Shlre. Se trata de un derivado biorreverslble de la anfetamina. Se está desarrollando
y ya se ha soliCitado su aprobaCión en EE.UU, que está prevista para 2007 o
2008. Se cree que NRP-l 04 puede ofrecer mejor protección contra una sobredOSIS
de anfetamina, y redUCir el potencial de adlcClon de los derivados anfetamínlCOS
actualmente disponibles ya reVisados. También ofrece protección contra un uso
indebido de la medicaCión por otras personas que no son el paciente
EFECTOS ADVERSOS Y TOXICOLOGíA DE LOS ESTIMULANTES
Debido al ampliO uso de metllfenldato y otros estimulantes en niños, es muy Importante
el correcto manejo de los efectos adversos Los pSlcoestlmulantes están aso­
Ciados con varios efectos secundariOS menores en aproximadamente un lOa un
15 % de los niños tratados. Los efectos adversos más frecuentes del metilfenldato
son: retraso del InicIo del sueño o InsomniO, disminUCión del apetito, cefaleas y
nerVIOSismo Estos efectos suelen ser leves y SI causan problemas generalmente
responden a cambios en la dOSIS o en el horariO de toma de la medicaCión.
Para resolver la disminUCión del apetito, SI ésta produce descenso del peso, es recomendable
reforzar la merienda y la cena, ya que el desayuno y la comida las suelen
hacer más ligeras al haber tomado la medicaCión reCientemente. También se pueden
asociar suplementos energétiCOS en forma de batidos o barritas. Además se
pueden añadir suplementos vitamíniCOS SI la dieta es muy restrictiva, aunque en
Europa OCCidental es muy raro que un niño sufra de hlpovltamlnosls Los aportes
de Vitaminas suelen tener solamente un efecto placebo para tranquilizar a los
padres No se recomienda el uso de medICaCiones para «estimular» el apetito, ya

••• SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO YMULTlMODAL DEL TDAH
que suelen contener antihlstamínlCOS o derivados de neuroléptlcos que pueden
causar problemas como somnolenCia, empeoramiento de la atención, yen algunos
casos rigidez muscular.
A pesar de la preocupación sobre la posible asociación de los estimulantes con
défiCit en el creCimiento secundarios a la disminución del apetito, no se han Identificado
alteraCiones neurohormonales que Justifiquen alteraCiones en el creCimiento.
Sin embargo, se ha sugerido que el TDAH se puede asoCiar con retrasos constitu­
Cionales del crecimiento, que son Independientes del tratamiento con estimulantes
y se normalizan al final de la adolescenCia. Los estudios indican que en algunos
casos puede haber un ligero retraso en la adquisición de la talla, pero la talla final
media, aunque se alcance un poco más tarde, es igual que la de controles sanos, o
que la de niños que no toman metlifenldato. No obstante, se debe monitorizar el
peso, la talla y la velOCidad de crecimiento en todos los niños que reciban estimulantes,
y conSiderar remitirlos al pediatra para una evaluación exhaustiva en los
casos en los que se sospeche una redUCCión de la velOCidad de creCimiento
El llamado «efecto rebote» de los estimulantes se produce con los fármacos de vida
media corta. Consiste en la exacerbación o empeoramiento brusco de los síntomas
3-5 horas después de haber reCibido la última dOSIS. Se puede tratar distribuyendo
las dOSIS a lo largo del día para evitar piCOS y valles plasmátiCOS y añadiendo una
dOSIS baja después de volver del colegiO (4 o 5 de la tarde) También se puede
emplear metilfenldato en una forma de liberación prolongada
En los casos en los que eXiste insomnio de conciliación por estimulantes, o para
redUCir el efecto rebote por la tarde, se puede emplear la clonldma, un agonista
ex-adrenérglco. Aunque ha habido 4 casos de muerte súbita con clonldlna combinada
con metlifenldato, se ha comprobado que la combinaCiÓn no produce alteraciones
en el ECG y se continúa usando, excepto SI eXiste histOria de muerte súbita,
síncopes o arritmias en familiares de primer grado Se recomienda empezar por
0,05 mg de clonldina al acostarse, y se subiría la dOSIS gradualmente en Incrementos
de 0,05 mg Sin sobrepasar 0,3 mg/día. Esta medicación se reVisará en la seCCIón
de no estimulantes. Nosotros recomendamos el uso de un antihistamínlCO suave
tipO dlfenhldramlna o hldroxlzlna en niños que tengan dificultad para dormir. Algunas
veces son necesarias las benzodlazepmas para evitar el InsomniO, que pueden
usarse Sin miedo a que produzcan adicción.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Los estimulantes reducen el metabolismo de los antldepreslvos trlcíclicos o tetracíclicos,
warfanna, prlmldona, fenobarbltal, fenltoína o fenllbutazona, por lo que si
se administran conjuntamente se elevan los niveles plasmátiCOS de los fármacos
mencionados. Los slmpaticomlmétlcos disminuyen el efecto de muchos antlhlper-

9. TRATAMIENTO FARMACOlÓGICO DEL TDAH '·'M
tenslvos, especialmente la guanetldlna. El metilfenldato y el resto de los estimulantes
deben ser usados con mucha precaución en personas que han recibido tratamiento
con mhibidores de la monoamlnooxldasa (IMAO), pero nunca deben
administrarse conjuntamente con e/los ni en paCientes que los hayan tomado en
las últimas 2 semanas.
Otra posible InteraCCión de los estimulantes es con otros fármacos con efecto estimulante
usados con otro fin, como el descongestlonante fenilpropanolamlna y
otras medicaciones slmpatlComlmétlCas utilizadas sin receta para el control de síntomas
de la gnpe y resfriados (efedrlna y pseudoefednna).
CONTROVERSIAS RECIENTES SOBRE EL TRATAMIENTO
DEl TDAH CON ESTIMULANTES
Seguridad cardíaca
ReCientemente ha saltado a los medios especializados y generales una alarma sobre la
pOSIble IndUCCIón de arritmias cardíacas por los estimulantes (anfetaminas y metdfenldato)
usados en el tratamiento del TDAH. La alarma surgió Inicialmente cuando en
2005 el sistema Canadiense de Salud (Health Canada) retiró de las farmacias el AdderaW'"
(mezcla de sales de anfetaminas no disponible en Europa) por posible ImplicaCión
en vanos casos de muerte súbita en niños. Tras una InvestigaCión minuciosa, se comprobó
que los casos de muerte súbita no estaban relaCionados con el uso de Adderall y
el producto fue aprobado otra vez para su uso en Canadá. Esto Indicó que la retirada
IniCial del mercado fue prematura y no basada en la eVidencia y que creó una alarma
Injustificada en los padres y médicos. En 2004, ante los mismos datos, la FDA, agencia
reguladora de medICación y alimentos de EE.UU. no aprobó ningún cambio en el etiquetado
de Adderall, y sólo recomendó no administrarlo a niños con cardiopatías
conOCidas. Hubo 12 niños que tuvieron muerte súbita en EE UU. y Canadá entre 1999 y
2003 que estaban tomando Adderall. En ese período de tiempo, se preScribieron
37 millones de recetas de Adderall para 1 millón de niños y adolescentes. De las
12 muertes súbitas en niños de 7 a 16 años que habían tomado Adderall entre 1 día
hasta 8 años, 5 de los niños tenían cardiopatías conocidas. En otros hubo otras circunstancias
que hacen difíCil atribuir la muerte a la medicación. Uno de los niños estaba
haCiendo eJerCICIO Intenso en un campamento muy estricto a 43 oC de temperatura y
sufrió un colapso Otros dos tenían niveles muy altos de la medicación, indicando una
pOSible sobredOSIS. La conclusión fue que Adderall no produce un aumento del riesgo
de muerte súbita en niños y que las tasas de muerte súbita en niños tomando Adderall
son Iguales a las de la población general de niños que no toman esta medicación.
En febrero de 2006 saltó otra alarma tras la reunión del Comité Asesor de Seguridad
de Fármacos y ManejO de Riesgos de la FDA de EE.UU. Se revisaron los 25 casos
de muerte súbita (19 de ellos en menores de 18 años) que habían sido declarados

e.,. SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO YMULTIMODAL DEL TDAH
en la vigilancia posmarketlng en los últimos 14 años La tasa de muerte súbita en
niños tratados con estimulantes nunca excedió 1 caso por millón (la tasa de muerte
súbita en niños en la poblaCión general es de 1 en 200.000 a 1 en 400.000, mayor
que la encontrada en niños tratados con estimulantes). A pesar de que la tasa de
muerte súbita detectada en niños tratados con metilfenldato era menor a la de la
población general, esta alarma saltó a la prensa general con titulares sensacionalistas
como «los estimulantes aumentan el riesgo de muerte». Desgraciadamente,
esta desinformaCión alarmó a muchos padres, que nos llamaron preocupados y
con un miedo lógiCO por esta informaCión sesgada. Tras varias reuniones, el comité
de la FDA recomendó más estudios sobre segundad en fármacos usados en niños.
El Dr Greenhlll, experto en TDAH y representante de la ASOCiaCIón Americana de
PSiquiatría Infantil y Adolescente (AACAP) en este comité declaró «Las medicaCIOnes
estimulantes ofrecen muchos benefiCIOS a una amplia gama de niños, y han
probado su seguridad durante más de medio Siglo de uso» La AACAP emitió un
comunicado donde señalaba que «el TDAH es uno de los trastornos pSiqUiátriCOS
más frecuentes en niños y adolescentes. El Centro de Control de Enfermedades
estima que aproximadamente 3,5 millones de niños y adolescentes toman estas
medicaCiones en EE.UU Aunque la medicaCión no es la única opción de tratamiento,
puede ser una parte Importante de un plan de tratamiento del niño con
TDAH. Los ensayos clíniCOS a gran escala, a largo plazo y aleatorlzados (doble ciego
controlados frente a placebo) muestran la eficaCia a largo plazo de la medicaCión y
el Importante papel de las IntervenCiones psicosoClales La investigación demuestra
que la medicaCión puede ser extremadamente eficaz y puede incluso salvar vidas
de muchos niños y adolescentes con TDAH, y que es más eficaz cuando se utiliza
como parte de un plan terapéutiCO más ampliO La medicaCión permite a los niños
estar sentados y concentrados en clase y por ello disminuye el rechazo por los compañeros.
Los estimulantes son uno de los grupos farmacológicos más extensamente
estudiados en niños y adolescentes con problemas de comportamiento Ha habido
más de 200 estudios en los últimos 50 años. Estos fármacos han producido respuestas
firmes en más del 66 % de los niños, redUCiendo la intensidad de los síntomas
de TDAH. La AACAP y la Asociación Americana de PSiqUiatría reconocen la
Importancia de Identificar efectos adversos raros e Inesperados y de determinar su
prevalenCia. Sólo entonces los padres y el médiCO pueden tomar una deCiSión informada
sobre la razón riesgo/beneficIo que Implica el InicIo de una medicaCión. La
alternativa de no tratar el TDAH puede desembocar en posible fracaso escolar,
abuso de sustancias y aumento del nesgo de problemas con la ley y entrada en el
sistema juvenil de JustiCia»
El texto completo de esta declaraCión y de la Interven­
Ción de Laurence Greenhill en el comité está disponible en www.aacap.org.
• Comunicado de la AEPU sobre la seguridad cardíaca de los estimulantes
En España, la Asociación Española de PSiqUiatría Infantil y Adolescente (AEPU) (vwvw.
aeplj.com), que representa a los médicos espeCialistas en este campo, estudió el problema
y emitió un comunicado para Informar a los profeSionales y a los padres.

9. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TDAH ..
En este comunicado (Febrero 2006), la AEPU puntualiza, entre otras cosas:
Atendiendo a los datos actualmente disponibles sobre el uso de psicoestimulantes
en niños con TDAH y la incidencia de efectos cardJovasculares y muertes súbitas, es
preCiSO tener en cuenta lo siguiente:
• El trastorno por déficit de atenCión e hlperactlvldad afecta al 5 % de todos los
niños y adolescentes.
• La eficaCia de este grupo de medicamentos para su tratamiento es Indiscutible: los
diferentes estudios realizados desde hace más de 25 años, con miles de pacientes
estudiados, a corto y a largo plazo, financiados tanto por empresas farmacéuticas
como por organismos y grupos Independientes (univerSidades, fundaCiones,
agenCias gubernamentales, etc) y con las máximas garantías científicas en cuanto
a métodos de investigación, aportan Cifras de eficaCia en torno al 70 %.
• En concreto para el metilfenldato, único fármaco pSlcoestlmulante comerCializado
en España, el memorando de la FDA Indica unas frecuenCias en Estados Unidos
de: 0,22 muertes por millón de prescripciones entre Oy 18 años (10 casos entre
1999 y 2003); 0,16 muertes súbitas por millón de preSCrIpciones (7 casos entre
1999 y 2003); Y 0,18 casos de efectos cardiovasculares y cerebrovasculares no
mortales por millón de prescripCiones (8 casos entre 1999 y 2003).
• Para el efecto menos frecuente, la muerte súbita en niños, la frecuencia de que
ocurra en la poblaCión general es de 0,8 a 6,2 casos por 100.000 habitantes y
año, lo que supone unos 500 casos al año en EE.UU (es deCIr, unos 2.500 casos
entre 1999 y 2003)
• En relaCión con los casos de muerte súbita en niños y adolescentes, los estudiOs
científicos Indican que la mayor parte ocurren sin la eXistencia de datos clíniCOS pre­
VIOS de sospecha, y que el examen clíniCO más exhaustiVo puede no detectar previamente
algunas de las patologías responsables de los mismos Así, no es pOSible, en
la mayoría de los casos, detectar previamente la pOSibilidad de que ocurra.
Por todo lo expuesto, la ASOCiaCión Española de PSlqLJlatría Infanta-Juvenil (AEPU)
conSidera que'
1. El TDAH es un trastorno grave que afecta negativamente al desarrollo emoCiOnal,
el aprendizaje escolar y la adaptaCión social de los niños y los adolescentes,
y para el que eXisten tratamientos eficaces.
2. La segUridad de los tratamientos constituye un aspecto esenCial que todos los
Implicados conocemos y valoramos con especial interés
3. De acuerdo con las recomendaCiones de la American Academy of Child and Adolescent
Psychlatry y las nuestras propias, en todos los pacientes tratados con PSIcoestimulantes
se debe hacer una buena histOria médica y exploraCión preVias,
Siendo InneCeSariOS, de acuerdo con los estudios existentes, un estudio cardlovascular
explíCito o la realizaCión de un ECG (o de un EEG) SI no hay sospecha clínica
previa de problemas en este sentido.

e.!_ SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH
4. Hasta el momento actual, el beneficIo del tratamiento con pSlcoestlmulantes en
los niños y adolescentes es muy supenor al riesgo de no aplicarlo.
5. Ni los estudios publicados hasta la fecha, ni la práctica clínica, ni los datos epIdemiológICos
recogidos han ,ndicado ni Indican nesgo alguno supenor al de la
población general en cuanto al uso de los fármacos menCionados en relación
con pmblemas cardlovasculares, Incluido el riesgo de muerte súbita.
6. Desde la perspectiva de su gran segundad como fármacos, la AEPU comprende
la ImportanCia de Identificar y estudiar todos los efectos adversos raros que
sucedan y de determinar su prevalencia como úniCO camino para poder tomar
una decIsión ponderada riesgo-beneficIo en cuanto a su uso Además, en dicha
toma de deCISI$ln deben Incluirse los riesgos a largo plazo que puede determinar
el TDAH no tratado.
El texto completo de la declaración de la AEPU está disponible en wvvvv.aepij.com
Es recomendable que, ante unos padres que pregunten sobre este tema, se les
entregue este comunicado para que tengan toda la informaCión.
Por ahora no es necesario realizar nlnglln tipO de monitOriZaCión rutinaria, como
ECG, en niños que estén tomando metlifentdato u otros estimulantes. Se recomienda
utilizar esta medicación con precaución en los niños con cardiopatías cono­
Cidas. Antes de empezar el tratamiento es Importante preguntar sobre síntomas
como síncopes, mareos, palpitaciones, taquicardia, dolor en el pecho o dificultad
para respirar (en reposo o cuando el niño hace eJercicIo) SI estos síntomas aparecen
después de Iniciar el tratamiento, en reposo o con el ejerCicio, el niño debe ser
visto por su pediatra para un estudio cardlovascular La presenCia de un ECG normal
en estos casos no descarta el problema, y posiblemente deberán acudir a la
consulta de un cardiólogo pediatrlco para que las realice una ecografía cardíaca
(ecocardlograma), y una ecocardlografía de estrés (en eJerCICIo). El ejercicIo Intenso
aumenta el riesgo de problemas cardíacos, por lo que aquellos niños que hagan
deporte, especialmente SI es de competiCión, deben ser Vigilados con mayor CUIdado,
tomen o no medicaCión.
En este sentido, Blederman y su equípo en la UniverSidad de Harvard (EE.UU.) han
publicado en la Revista de la ASOCiaCIón Americana de PSiquiatría Infantil y Adolescente
(octubre de 2006) un comentarla en respuesta a las afirmaCiones sobre la
supuesta «peligrosidad» de los estimulantes planteadas por Nlssen en 2006. En el
primer artículo se rebaten una por una y con datos y argumentos científicos algunas
de las afirmaciones sin base de Nlssen, como que los estimulantes aumentan el
riesgo de muerte súbita, que el TDAH se sobredlagnostlca, que los estimulantes son
lo mismo que anfetaminas y otras drogas de uso recreaclonal, y hasta cosas como
que los primeros en usar los estimulantes fueron la Luftwaffe en la Alemania nazI
Como él dice, estas afirmaciones, además de falsas y sin apoyo científico, vienen
probablemente motivadas por el deseo de Nlessen de que «a los médicos les tiemble
un poco la mano cuando receten estimulantes» (http//contentNEJM.org/). La

9. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TDAH
elA
0,8
0,65
g
o
g
0.6
0,5
0.5
0,4
0.3
0,2
0.2
0,25
o
Melllfemdalo Anletamlna y Alomoxe"na Población
dexlroanlelamlna
general de
EE.UU. (rango)
Poblaclon
general
de Finlandia
FIGURA 22 Tasas de muerte súbita (por 100.000 niños/año) en niños de la población general
en EE.UU y Finlandia, yen niños tratados con metilfenldato, anfetamina y dextroanfetamlna
o atomoxetlna para TDAH Se observa que el nesgo con medicación es Igualo menor
que el de la población general De FDA. Drug Safety and Risk Management Advisory Commlttee,
9-2-2006, VlM/W fda.gov. Am Med Athl Assoc J, 2002, Am J Epidemial, 1997; Berger
et al., 2004 Wren et al , 2002
TABLA 15 Tasas estimadas (1992-2004) de muerte súbita en niños
(s 18 años edad) tratados por TDAH
Metilfenidato
110734.000
7.127432
11
0,2
Anfetamina y dextroanfetamina
70699.000
3.817.929
13
0,3
Atomoxetina
9.419.000
601.246
3
0,5
'Total de recetas IMS Health, Natlonal Prescriptlon Audil Plus"', desde enero 1992 a diciembre 2004, dalas extraídos en abfll de 2005.
'Pacientes-ano expuestos a la medicaCión (1 paciente que toma el tratamiento 1ano es 1paciente-ano. 2 pacientes que toman el
tratamiento 6 meses cada uno son también 1paciente-ano). IMS Health. National Oisease and Therapeutlc Index"". Desde enero 1993 a
diCiembre 2004. Datos extraldos en iunio 2005; N= Casos de muene súbita Identificados en la base de datos de la FOA AERS (Adverse
Events Reporting System) (MedWalch reports) desde enero de 1992 afebrero de 2005
Fuente. FOA. Drug Safery and Rlsk Management Advlsory Commitlee, February 9", 2006. www Ida gov

M.M
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH
4000
g 3000 - - - -- ------.- - ---------- - -------- - -.-. ----- -- ....
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o
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2000
1000
34,1 11.5 115.9
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O ""t
35-44 45-54 55-64
65-74 75·84 >84
Edad
• t-Iombres O Mujeres
FIGURA 23 Tasas de muerte súbita por cualquier causa (por 100.000 adultos/año) en
adultos en la población general en EE.UU De FDA. Drug Safety and Rlsk Management Ad­
VISOry Committee. 9-2-2006, vvvvwfda gov, Zheng et al., Sudden Cardlac Death In the Unlted
Sta tes, 1989 to 1998 Circulatlün 2001,104'2158-63
IndUCCión del miedo o las amenazas más o menos explíCitas no tienen SitiO en la
literatura científica.
Como podemos ver, las tasas de muerte súbita en niños por 100.000 en la población
general, según estudios, varían entre 0,25 y 0,65 por 100.000 (flg 22), Y las
tasas con estimulantes (0,2 por 100000), con anfetaminas (0,3 por 100.000) Ycon
atomoxetma (0,5 por 100.000) son iguales o menores. Por tanto, los casos que se
han presentado están dentro de lo esperable, y no suponen un aumento del riesgo
comparado con niños no tratados (tabla 15). La misma Situación se repite en el
grupo de los adultos, donde la tasa de muerte súbita en la poblaCión general
aumenta con la edad (flg. 23), pero la tasa en pacientes que toman tratamientos
para TDAH es mucho menor que en la poblaCión general (flg. 24). Ninguna deCIsión
en la Vida está libre de riesgo El tratamiento con metilfenidato supone un
riesgo para la Vida del niño casI 30 veces menor que el de montarse en un coche, y
un poco menor que el nesgo de morir en aCCidente de avión. A nadie se le ocurmía
firmar un consentimiento Informado cada vez que montamos al niño en un coche

9. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TDAH M·M
34.1
o oo
o o
30
m
u
]
20
10
O
0.1 0,3
Metilfenidato Anfetamina y Alomoxelina Población general:
dextroanlelamina
35-44 años
I • Hombres D Mujeres I
FIGURA 24 Tasas de muerte súbita (por, 100.000 adultos/año) en adultos en la población
general en EEUU. (edad 35-44 al1os) y en adultos tratados con metilfenldato, anfetamina y
dextroanfetamina o atomoxetina para TDAH. Se observa que el riesgo con medicación es
mucho menor al de la población general en esta franja de edad, y muchísimo menor que el
riesgo en franjas de edad superiores. De FDA. Drug Safety and Risk Management Advlsory
Committee, 9-2-2006, www.fda.gov: Zheng et al., Sudden Cardiac Death in the Unlted
Slates, 1989 to 1998. Circulation 2001; 104 '2158-63
o cuando viajamos en avión con los nlnos (flg. 25). Por ello no tiene ningún sentido,
ni es lógico pedir a los padres que firmen un documento de consentimiento
Informado sobre el riesgo de muerte súbita (menor al de la población general)
cuando se trata a un niño con estimulantes.
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO DE ESTIMULANTES
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TDAH
Inicio y dosificación ascendente gradual
En la mayoría de los casos, un estimulante (metilfenidato, en España) es la medicación
de primera eleCCión en el TDAH, debido a la eficacia claramente demostrada

Mol:_
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH
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9. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL 11)AH •••
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_Cm_
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO YMULTIMODAL DEL TDAH
potencialmente un 20 % adiCional de ninos que no mejoran con metilfenidato y
que podrían responder a dexednna. quedan como «resistentes al tratamiento».
• Tratar 7 días a la semana
Es fundamental tratar 7 días a la semana, Incluso en épocas de vacaciones y eVitar
retirar la medicación en vacaciones o en fines de semana.
Aunque la medicaCión sólo funCiona mientras se esté tornando, muchos padres
prefieren darle al nino unas «vacaciones» o períodos Sin medicación. Esto se hace
para «compensar») una disminUCión del apetito, por preocupación de los padres
por los posibles efectos a largo plazo, o para valorar si se continúa necesitando la
medicación. SI se decide Interrumpir temporalmente el tratamiento, debe hacerse
cuando el niño no tenga colegio ni otras actividades en las que se necesita su participación
sOCIal (campamentos, etc), ni al prinCipio del curso escolar.
• Los estimulantes no producen adicción
Respecto a los efectos a largo plazo, con frecuencia los padres preguntan sobre el
potencial de abuso de sustanCias con metilfenldato. Es Importante saber que hay dos
estudios donde la prevalencia de abuso de sustanCias en adolescentes con TDAH
tratados con estimulantes era menor que en adolescentes con TDAH no tratados
• Necesidad de alternativa al metilfenidato
El metilfenldato, la dextroanfetamlna y la mezcla de sales de anfetaminas (Adderall®)
son diferentes denvados de anfetaminas eficaces para el tratamiento del
TDAH. La pemolina es otro estimulante, pero se usa muy poco porque puede producir
alteraCiones en el hígado. En España sólo disponemos del metlifenldato. En
Latinoamérica está disponible el metlifenidato en casI todos los países y la pemo­
Iina está disponible en Chile, Paraguay, Uruguay y Venezuela con diferentes nombres
comerciales. El metdfenldato se llama Rublfén® en España y Ritalln® en EE.UU.
y Latlnoaménca. La forma metlifenldato-OROS'~(Concerta")) se toma una vez al
día y está disponible en España y muchos países en Latinoamérica.
En España hacen falta alternativas al metilfenldato Frente a la gran variedad de
formulaciones (metilfenldato, dextroanfetamlna, mezcla de sales de anfetamina),
presentaciones (liberación Inmediata, liberaCión prolongada, parches, etc) y dosificaCiones
disponibles en otros países, en España contamos con compnmidos de
metdfenldato 5, 10 y 20 mg, y metilfenldato-OROS'~) 18, 36 y 54 mg. Esto dificulta
la fleXibilidad y nos obliga a utilizar antes de tiempo otras medicaciones
qUizá menos eficaces y menos seguras, como antldepreslvos trlcícltcos o cionldlna.
Incluso el uso de buproplón se encuentra limitado al estar sólo aprobado
para adiCCión a nicotina y presentarse en comprimidos de 150 mg que deben

9. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TDAH Miel_
diVidirse en 4 para el tratamiento de niños y no está InclUido en las prestaCiones
del Sistema NaCional de Salud.
En resumen los estimulantes son seguros y eficaces en el tratamiento de niños y
adolescentes con TDAH. Al prescrlblrlos a largo plazo se han detectado reduCCIones
estadísticamente Significativas, pero clínicamente pequenas, del peso, Sin que
se observe un Impacto sobre el crecimiento en altura a largo plazo. No es necesario
hacer rutlnanamente monltonzaclón hematológlCa ni del pulso o presión arterial,
ni ECG, ni ecocardlografía, excepto SI se presentan síntomas. Los estimulantes no
sólo no aumentan el riesgo de abuso de sustancias, sino que lo disminuyen en
niños con TDAH respecto a niños con TDAH no tratados. Para eVitar estigmatiza­
Clón en el colegio y mejorar la adherenCia al tratamiento se pueden usar presenta­
Ciones que se dan una vez al día. También puede ser bueno, según los casos,
Informar al colegio al Igual que se hace con otros niños con asma, diabetes, y otros
problemas médicos que necesitan medicaciones, dietas, o requIsitos especiales. SI
se deCide tener un período sin medicación, para ver SI la medicaCión todavía es
necesana, debe ser en épocas de baja eXigencia académica o social (en el verano,
pero no durante los campamentos).
Debido a las limitaciones de disponibilidad de fármacos efICaces para el TDAH en
España, para adaptar las recomendaciones de la AACAP a nuestro medio se puede
empezar el tratamiento con metilfenldato de liberación inmediata o prolongada, o
atomoxetlna, y recurrir a buproplón SI no hay respuesta. Después, conSiderar el uso
de Imlpramlna en los casos todavía resistentes, valorando con los padres los POSIbles
riesgos y benefICIOS.
MEDICACIONES NO ESTIMULANTES
A pesar de la eficaCia estableCida de los estimulantes (metilfenldato y dextroanfetamlna)
en el TDAH, ya revisada, entre un 10 Y un 30 % de los niños con TDAH
no responden a estimulantes o no los pueden tolerar por efectos secundariOS,
como disminUCión del apetito, alteraciones del sueño, labilidad emocional o
empeoramiento de trastorno por tlCS en niños con comorbllldad. Aunque los
estimulantes no aumentan el riesgo de abuso de sustancias, existe preocupación
entre los padres por la necesidad de presCrtpClón especial de los estimulantes
También eXiste el potencial de abuso del metilfenldato a dosis supenores a las
prescntas en personas del entorno del paciente con TDAH. Los estimulantes pueden
afectar el sueño en niños con TDAH especialmente SI se administran al final
de la tarde para mejorar el rendimiento en casa y eVitar el llamado «efecto
rebote» Este problema se eVita sólo de forma parcial con los estimulantes de
liberación prolongada, que sí eliminan completamente la estlgmatlzaclón del
niño al no tener que tomar dosis repetidas de medicación en el colegiO. Para los
paCientes que no toleran o tienen una respuesta limitada a los estimulantes, o las

_te,. SEGUNDA
PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH
familias que prefieren el uso de un no estimulante, las medicaCiones no estimulantes
tienen un papel.
La duración corta del efecto, los efectos adversos, el potencial de abuso, yel
estigma de tomar una medicación controlada son razones para considerar alternativas
a los estimulantes en niños y adolescentes con TDAH.
Hay estudiOS abiertos sobre el uso de antldepreslvos trlcíclicos, buproplón, agoniStas
0:2, venlafaxlna, o Inhlbldores de la monoamlnooxldasa (IMAO), que por su
efecto noradrenérglco y/o dopamlnérgico pueden ser eficaces en el TDAH.
Sin embargo, hasta ahora, la única medicaCión no estimulante Indicada en el TDAH
con sufiCientes estudios a doble ciego controlados con placebo es la atomoxetlna,
recientemente disponible en EE.UU., Latinoamérica y Europa
ATOMOXETINA
La atomoxetlna es el primer fár'maco no estimulante que fue aprobado para el tratamiento
del TDAH, yel primero aprobado para el tratamiento del TDAH en adultos
Este nuevo fármaco no estimulante, de una clase diferente al metilfenldato y
las anfetaminas, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de nlnos, adolescentes
y adultos con TDAH Está disponible desde 2003 (IniCialmente en EE.UU) en 30 países
Incluyendo EE.UU., Argentina, MéXICO, Australia, ReinO Unido, Alemania,
Holanda y Noruega. Su eficacia y segUridad en niños (6-11 años) y adolescentes
(12-18 años) se ha demostrado en al menos 12 estudiOS multlcéntrlCOs doble ciego
controlados con placebo y hasta la fecha, tras su lanzamiento, ha sido usado en
más de 4 millones de pacientes. También hay estudiOS en adultos con TDAH
España no está disponible todavía, aunque está cercana su aprobaCión y su proxima
salida a las farmaCias. En Latinoamérica está disponible en Argentina, MéXICO y
otros países. La AACAP la Incluyó como medicaCión de primera elección (junto a
los estimulantes) en niños y adolescentes con TDAH en 2004.
En
Mecanismo de acción
La atomoxetlna es un Inhibldor muy selectiVO del transportador preslnáptlco de
noradrenallna, por lo que Inhibe la recaptación de noradrenallna. En estudiOS báSICOS
se ha demostrado que atomoxetina eleva los niveles de noradrenallna (NA) y dopamina
(DA) en la corteza prefrontal. por lo que tiene un efecto benefiCIOSO sobre el
TDAH, pero no afecta los niveles de NA y DA en el nucleus accumbens, la zona del
cerebro que media la respuesta a sustancias de abuso, ni tampoco en el estriado, la
zona implicada en el control de mOVimientos y potenCialmente afectada en paCientes
con tlCS Al tener eficaCia sobre el TDAH Sin afectar zonas Implicadas en la adICCión a

9. TRATAMIENTO FARMACOL6GICO DEL TDAH .,.M
Axón
t
Sinapsis
t
Activa el
~. (§) receptor
Senal
;)J
t
Neurona noradrenérglca )
~~~
Transportador
de noradrenalina
•
•
•
•
• • •
-}/ Recaptaclón
t
Bloqueada
por alomoxelina
Señal
Proteína G
Adenilciclasa
~AMPC
Proteincinasa
\
~Enlrada
y salida
de iones
FIGURA 28
Mecanismo de aCCIón de la atornoxetlna Bloqueo de la recaptaClón de noradrenallna
sustancias, Sin producir efectos eufonzantes de recompensa, y al no afectar a zonas
implicadas en 105 tics, tiene beneficIos potenciales (fig. 28)
Farmacocinética
Se absorbe bien tras administración oral, es metabolizada en el hígado por el SIStema
del citocromo P450 2D6 Y se excreta a través de la orina. Tiene una Vida
media plasmática de aploximadamente 4 horas en metabollzadores rápidos, y de
19 horas en metabollzadores lentos Aproximadamente el 7 % de los caucásIcos y
el 2 % de los afroamerlcanos son metabolizadores lentos. Las medicaciones que
Inhiben el P450 2D6 como fluoxetlna, paroxetma y qUlnldina causan aumentos
Similares a la del metabollzador lento en la expOSICión al fármaco (flg. 29).
Eficacia del TDAH
La eficaCia de la atomoxetlna en niños, adolescentes con TDAH se ha demostrado
en al menos 12 estudios doble ciego controlados con placebo y en estudios en

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SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO \' MULTIMODAL DEL TOAH
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9. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TDAH _c.,..
ya que al no ser un derivado anfetamínlco no tiene potencial de abuso y no produce
efecto euforlzante si se toma más dosis de la recomendada. En algunos niños la atomoxetlna
produce una ligera elevación del pulso (media de 7 pulsaCiones por minuto),
y de la presión arterial diastólica (media de 2,1 mmHg). No tienen ningún efecto sobre
el Intervalo QTc del ECG aun a las dosIs más altas, por lo que no son necesarios ECG de
rutina. Incluso en personas que metaboilzan o eliminan lentamente la medicaCión, ésta
no se acumula ni produce efectos negativos ni tÓXICOS. La atomoxetlna está contraindicada
y no debe administrarse conjuntamente con ningún IMAO, ni antes de 2 semanas
tras haber Interrumpido un tratamiento con IMAO No debe usarse en pacientes con
hipersensibilidad conOCida a la atomoxetlna o a otros componentes de la cápsula.
ReCientemente se ha detectado que el 0,44 % de los niños tratados con atomoxetina
tenían Ideas de SUICidiO Aunque ningún niño tomando atomoxetlna se ha SUicidado,
se ha obligado a poner esta Información en la etiqueta Teniendo en cuenta que la
frecuencia de Ideas de SUICidiO en niños que toman antldepreslvos ISRS es de una
media del 4 %, Y que en la poblaCión general de niños las Ideas de SUICidiO tienen
una frecuencia de entre el 11 y el 30 % (v. flg. 15), una frecuencia del 0,44 % de ideas
de SUICidiO es muy inferior a lo esperable en la poblaCión general. Por ello, aunque este
síntoma debe tenerse en cuenta, probablemente no va a producir cambiO alguno en
las deCISiones clínicas.
Posología
La dosis eficaz para la mayoría de los pacientes es de aproXimadamente 1,2 mg/kg/día
Las recomendaCiones de dOSificaCión son comenzar con 0,5 mg/kg/día en una sola
toma por la mañana, y tras una semana aumentar a 1,2 mg/kg/dia en una sola toma.
SI se aumenta la dosis más rápido puede tolerarse peor iniCialmente La dOSIS debe
darse una vez al día, por la mañana SI no se tolera bien, se puede dar en dOSIS diVIdidas,
por la mañana y por la tarde/noche, sin neceSidad de administrarla en el horano
escolar. La administraCión junto con comidas ricas en grasas mejora la tolerabrlldad Sin
afectar a la eficaCia Al produCIr mejoría de los síntomas de InatenCión, hlperactlvldad
e ImpulsIvidad durante 24 horas, esto se traduce en una mejoría de la calidad de Vida
del niño y de su familia Su aCCIón homogénea y suave (sin altibajOS y Sin sensación de
«subida») a lo largo del día y la pOSibilidad de administrarse en una sola toma, su
ausenCia de potencial de abuso, su ausencia de efecto negativo sobre el sueño y los
tlCS, su efecto benefiCIOSO en pacientes con comorbilldad con trastorno negatlvlsta
desafiante, y su perfil de tolerabilldad y seguridad, son ventajas de atomoxetlna.
OTROS fÁRMACOS NO ESTIMULANTES
CON POSIBLE EFICACIA EN EL TDAH
Aunque este libro está dirigido a pediatras de Atención Prlmana, y médiCOS de
familia que probablemente no van a utilizar estos fármacos, a continuaCión
revisaremos otras medICaCiones no estimulantes que se han usado en el trata-

_IeM
SEGUNDA PARTE, TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH
miento del TDAH
El nivel de eVidencia científica sobre su eficacia y segundad
es Inferior tanto en número como en calidad de estudios a la que hay disponible
sobre los estimulantes y la atomoxetlna, por lo que no han conseguido ser
aprobados con la indicación de uso en el TDAH en ningún país. Son especialmente
preocupantes los datos de segurrdad cardlovascular con antldepresivos
trlcíclicos, por lo que SI un pediatra de Atención Prrmarra está considerando su
uso, probablemente debería enviar al paCiente al especialista en pSlqulatrfa
Infantil y adolescente. No reVisamos, por su falta de eficacia en TDAH, los antlpSlcótlCOS
(neuroléptlcos clásIcos y atípicos).
Antidepresivos tricíclicos
Hay numerosos estudios abiertos y también controlados de antldepreslvos tncíclicos
como deslpramma, Imlpramlna y nortnptilina que han demostrado su eficacia
en el tratamiento del TDAH. Fueron usados en la depresión por primera vez a
mediados del siglo xx y son muchos los estudios que han confirmado su eficacia
en el tratamiento de la depresión en adultos. En los años 1960 fue estudiado su
uso en el TDA en la Infancia y desde entonces los antidepresivos tricíclicos han
sido utilizados para el tratamiento de múltiples trastornos pSiquiátricos en niños
Se conSideran medicaCiones de segunda o tercera línea en el tratamiento del
TDAH por su perfil cardlovascular Inductor de arritmias, para utilizar cuando no
son eficaces los estimulantes o la atomoxetina.
Los antldepreslvos tncíclicos eran los fármacos no estimulantes mejor estudiados
hasta que apareCió la atomoxetlna. Eran muy usados por su eficacia, hasta que la
eVidenCia sobre los riesgos cardlovasculares y los efectos adversos antlcollnérglcos
redujeron su uso.
Según su estructura química, los antldepreslvos trrcícllcos son «amlnas terCiariaS»
(amltrlptlllna, protrrptillna, Imipramina y clomlpramlna); o «amlnas secundarras»,
(deslpramina y nortriptilina). Por lo general, las ami nas secundarias se toleran mejor,
y producen menos efectos secundarios.
• Mecanismo de acción
Los antldepreslvos trlcíclicos actúan sobre los sistemas noradrenérgico y serotonlnérglco
(5-HT) de neurotransmlslón, a nivel preslnáptlco y postslnáptlco. A nivel
preslnáptlCo Inhiben la recaptaclón de noradrenallna, y prolongan así su
acción eVitando su degradación. Además, se unen a receptores presináptlcos
0:2, aumentando la concentración de noradrenallna en el espacIo sináptlco.
A nivel postslnáptlco se unen a receptores o: 1 lo que produce un aumento de
actiVidad de los receptores postslnáptlcos. También actúan a nivel postslnáptlCo
sobre otros neurotransmisores pero su efecto no parece ser significativo. Res-

9. TRATAMIENTO FARMACOLÚGICO DEL TOAH MI,r.
pecto al sistema serotonlnérglCo a nivel preslnáptlco, actúan disminuyendo la
recaptaclón y degradación de serotonlna ya nivel postslnáptlco aumentando
la actividad de los receptores.
Farmacocinética
En adultos, tras la administración de una dosIs única, los antldepreslvos trlcícllCOS
se absorben rápidamente en el tracto gastrointestinal y alcanzan rápidamente
(2-4 horas) el piCO plasmático. Posteriormente atraviesan el hígado, vía circulación
porta, y se metabollzan vía cltocromo P450 antes de ser distribuidos por el
resto del organismo. Los niños metabalizan los antldepreslvos tncícllcos mucho
más eficazmente que los adultos, por la mayor capacidad del hígado respecto al
peso corporal, aunque, como en los adultos, eXiste un porcentaje relativamente
alto (5-10 %) de metabollzadores lentos. Los antldepreslvos trrcíclicos se unen en
un 75 a 95 % a proteínas plasmátICas y compiten con otras medicaCiones como
aSpirina, fenitoina y algunas fenotlazlnas para unirse a proteínas. Por ello, en
presencia de estas medicaCiones se pueden elevar los niveles de antldepreslvos
trlcíclicos libres. La eliminaCión de los antldepreslvos tricícllcos se realiza en un
95 % en la Orina como un metabollto Inactivo y una pequeña cantidad en las
heces
La vida media de eliminaCión en niños está en un rango de 10-30 horas,
más corta qUl~ en adultos debido a un metabolismo hepático más efiCiente y un
aclaramiento r·enal más rápido
• Eficacia en TDAH
Los antldepreslvos tncíclicos son eficaces en el TDAH por su capacidad para bloquear
la recaptación de noradrenaltna También bloquean otros receptores, por lo que producen
efectos secundarios. Las ventajas de esta clase de fármacos mcluyen su relativamente
larga Vida media (aproximadamente 12 horas), sin necesitar que se administre
durante el horariO escolar, ausenCia de potencial de abuso, y pOSibles efectos sobre
humor, ansiedad, sueño y tICS. De 33 estudiOS (21 controlados y 12 abiertos) que evalúan
el uso de antldepreslvos trlcíclicos en TDAH en 1.139 niños y adolescentes y
78 adultos, Imipramina y desipramlna son los más estudiados. La mayoría de los estudiOS
(73 %) fueron cortos, con una duraCión de unas pocas semanas a varios meses,
pero 9 (27 %) tuvieron una duraCión de hasta 2 años. El 91 % de los estudiOS obtuvo
unos resultados pOSitiVOS en el tratamiento del TDAH. Los estudiOS más recientes utilizan
dOSIS más agresIVas de deslpramina (> 4 mg/kg/día) y nortnpttlma (2 mg/kg/día).
Las dOSIS más altas mantuvieron el efecto POSitiVO más tiempo En un estudiO reciente
del grupo de Biederman, deslpramlna (5 mg/kg/día) era supenor a placebo (respuesta
68 % frente a 10%) Los pacientes tratados con desipramlna mejoraron también en
sus síntomas depreSIvos. Además de su efecto en el TDAH, la Imlpramlna ayuda en la
enuresls nocturna. La ventaja de los tncíclicos es que su efecto es mantenido a lo largo
del día, aunque tarda varias semanas en producirse. Su Inconveniente son los efectos
secundariOS y los problemas de seguridad, por lo que la clomlpramlna no se usa

Mm:_
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH
• Efectos adversos y toxicología
A pesar de los datos de eficacia, los beneficIos potenciales del tratamiento del
TDAH con tricícllcos se han ViSto ensombrecidos por la apariCión de 4 casos de
muerte súbita Inexplicada en niños tratados con deslpramlna Los trlcíclicos producen
elevaciones estadísticamente significativas pero aSlntomátlcas de la frecuencia
cardíaca yen las medidas electrocardlográflCas de conducción cardíaca.
Aunque estudiOS recientes indican que el riesgo de muerte súbita con deslpramina
no es mucho más alto que el de la población gener'al, se recomienda prudenCia,
y los trtcíclicos sólo son fármacos de segunda o tercera línea y tras sopesar
los nesgos y benefiCiOS con los padres. Además de bloquear la recaptaclón
de noradrenallna y ser benefiCIOSOS en el TDAH, los tncíclrcos bloquean la recaptaClón
de hlstamlna (prodUCiendo sedación) y de acetilcollna (prodUCiendo boca
seca, VISión borrosa y estreñimiento). Por su efecto sobre los receptores (X-adrenérglcos,
puede producir hipotensión postural y arritmias. SI se Interrumpen,
debe hacerse de forma gradual. Pueden tener un efecto llamado «Similar a la
qUlnldlna», y reducir la veloCidad de condUCCión de los Impulsos eléctricos en el
sistema que activa el corazón
Esto hace que se altere el ECG. produCiendo un
bloqueo de primer grado, donde pasan todos los Impulsos pero algo más lentos
Esto se aprecia en el ECG como un alargamiento del segmento QTc. Por ello
deben realizarse controles antes de empezar el tratamiento, y siempre que se
suba la dosis Para estar seguros, es importante que el QTc sea menor de
450 mseg. el PR menor de 200 mseg, y el pulso menor de 110-130 pulsaCiones
por minuto. Se han descrrto unos pocos pero Importantes casos de muerte
súbita en niños que estaban tomando tncíclicos (deslpramlna), por lo que deben
administrarse con cUidado
En caso de sobredOSIS, los trlcíclicos son peligrosos
causando taquicardia, hipotenSión, alargamiento en los intervalos del ECG y
bloqueos de rama. Estos déficit en la conducción junto con la hipotensión son la
causa de la mayor parte de la morblmortalldad aSOCiada con la sobredosis de
antldepreslvos trlcíclrcos.
• Posología
Los niveles de antldepreslvos trlcíclrcos en sangre se pueden medir para saber
SI la dOSIS es adecuada y se han alcanzado niveles terapéutiCOS. En general, se
admite Que una dosis de 1 a 1,5 mg/kg/día de Imlpramina es adecuada. En las
amlnas terCiarias la dOSIS adecuada es de 2 aS mg/kg/día, yen las secundarlas
de 1 a 3 mg/kg/día. Se sube la dOSIS gradualmente (cada semana o 2 semanas),
haCiendo un ECG cada vez Que se cambia la dOSIS. 1::1 máXimo es de unos
S mg/kg/día (3 mg/kg/dia para c10mlpramlna o nortnpttllna). Hay Que monitorizar
niveles y tener cUidado con las interacciones medicamentosas. Los niños
son más senSibles que los adolescentes. Además del ECG, debe hacerse analítica
general al Iniciar el tratamiento así como una histOria clínica y exploración
clínica completa

9. TRATAMIENTO FARMACOlÓGICO DEL TDAH MI.M
ANTIDEPRESIVOS NO TRlCíCLlCOS
Bupropión
Bupropión, un antidepreslvo con efecto de agonista dopaminérglco y noradrenérglCO,
sería potencialmente eficaz para el tratamiento de TDAH. Los estudios abiertos
y algunos controlados han mostrado una modesta eficacia en el TDAH De
momento, en España no está cubierto por el Sistema Nacional de Salud
• Mecanismo de acción y farmacocinética
El buproplón es un antidepresivo que actúa Indirectamente como agonista de la
dopamina con efecto noradrenérglCo En España está comercializado en comprimidos
de 150 mg como tratamiento del abuso de nicotina en fumadores Se absorbe
rápidamente en el tracto gastrointestinal y el piCO de niveles en sangre se alcanza
dentro de las primeras 2 horas, en el caso de preparados de liberaCión retardada,
hacia las 3 horas. El buproplón sufre un primer metabolismo a nivel hepático, liberándose
como resultado de este proceso tres metabolitas activos. La Vida media de estos
metabolltos activos es de aproximadamente 20 horas. Debido a que buproplón es
metabalizado en el hígado, las medicaciones que alteren el metabolismo hepátICo,
como la carbamazeplna y la Clmetldina, pueden produCIr cambios en sus niveles plasmátICOS
Buproplón no debe administrarse Junto con IMAO por el nesgo de apariCión
de una criSIS hlpertenslva. Su uso Junto con levodopa ha sido aSOCiado con la aparición
de confUSión, alUCinaCiones y dlscmeslas. En el caso de la coadminlstración con
litiO se ha reflejado una alteraCión de los niveles de litio y 3 casos de convulSiones La
toma Junto con fluoxetlna ha produCido deJirium y convulsiones.
• Eficacia en TDAH
El buproplón es un fármaco antldepresivo con eficacia en el TDAH en un estudio
controlado multlcéntnco en niños con TDAH (n = 72) Y en otro estudio comparatiVO
con metilfenldato (n = 15); además de en un estudio en adultos, aunque su
eficaCia es menor a la de metilfenldato. La dOSIS en niños era de hasta 6 mg/kg/día.
Su efecto positivo mejora especialmente la hiperactivldad y la agreSIVidad, y POSIblemente
tiene algún efecto sobre los resultados cognitivos, aunque mejora la
Inatención menos que los estimulantes Actúa bloqueando la recaptaclón de noradrenahna
y dopamlna, y suele darse dos veces al día. La segunda dOSIS se adminiStra
por la tarde porque puede disminUir el sueño SI se da por la noche.
• Efectos adversos y toxicología
El buproplón es generalmente bien tolerado, no tiene efecto sobre la presión arterial,
ni produce somnolenCia durante el día. Puede produCIr en algunos paCientes sequedad
de boca, estreñimiento y disminUCión del peso (esto último en el 25 % de los

_
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO YMULTIMODAL Ui, TDAH
casos). Los efectos secundarios mas frecuentes son disminución del apetito, nervio­
Sismo, temblor, dolor de cabeza, náuseas e insomnio. El InsomniO y la disminución de
peso son debidos al efecto dopamlnérglco, por lo que se recomienda administrar la
última dosIs por la tarde (antes de las 17:00 horas) pero no antes de acostarse En
paCientes con TDAH y enfermedad de Gilles de la Tourette en tratamiento con bupropión,
se ha observado la apariCión de alUCinaciones así como el empeoramiento de
los tics. Aunque el buproplón está aSOCiado en adultos a un aumento ligero del
nesgo de convulSiones (0,4 %), esto sucede cuando se usan dOSIS altas y desaparece
al retirar el medicamento. Este nesgo está ligado a dOSIS altas (mayores a 450-600 mg/
día o dOSIS individuales en una toma mayores a 150 mg en adultos), principalmente
en pacientes con historia antenor de convulsiones y trastornos de la conducta alimentaria
(especialmente anorexia y bulimia con vómitos activos). El riesgo de convulsiones
se puede minimizar empezando por dOSIS bajas (37,5 a 50 mg dos veces al
día), subiendo la dOSIS lentamente (cada 2 semanas) y no superando nunca 250 mg/
día en niños y 300-400 mg/día en adolescentes, así como separando las dosis al
menos 4 horas. La dOSIS óptima en niños suele ser de 150 mg/día Es Importante la
educaCión del paciente y su familia para que no se administren dosis demaSiado cercanas
en el tiempo « 4 horas) y no se dobla la dOSIS de una toma en caso de haber
olVidado la antenor. El buproplón es seguro en caso de sobredOSIS, Siendo más seguro
que los antldepresivos tneíclicos. En caso de sobredOSIS de buproplón o de éste Junto
con benzodiazeplnas, clínicamente aparecerán síntomas de tOXICidad neurológlca,
InclUido letargla, temblor y convulSiones
• Posología
La dOSIS efICaz en niños en los estudiOS OSCIla entre 3 y 6 mg/kg/día, diVidida en dos
dOSIS separadas 8 horas. La dosis media en un estudiO fue de 3,3 mg/kg/día En
adolescentes se han usado hasta 300 mg/día diVididos en dos dosis. En adultos la
dOSIS diana es de 300-400 mg, y su efecto tarda 6 a 8 semanas en notarse; no
tiene un efecto rápido como el metilfenidato. En niños, la dOSIS depende del peso,
y es recomendable empezar la primera semana con 1 mg/kg/día, luego subir
a 3 mg/kg/día la siguiente semana, y finalmente subir a 6 mg/kg/día, todo en vanas
dOSIS (dos o tres veces al dial. Esto hace que deba empezarse con 37,5 mg/día, y
subir lentamente
IMAO (inhibidores de la monoaminooxidasa)
Aunque algunos estudiOS han sugendo que los IMAO pueden ser eficaces en adolescentes
y adultos con TDAH, el nesgo de producir una U1SIS hlpertenslva con
IMAO IrreverSibles (fenelzlna y tranilClpromlna), tras una transgresión dietética (por
comer alimentos ncos en tlramlna) o por Interacciones medicamentosas, limita
seriamente su uso en niños con TDAH. Los IMAO son antldepreslvos muy potentes
pero poco usados por sus problemas senos de seguridad. Los IMAO no se utilizan

9. TRATAMIENTO FARMACOLÚGICO DEL TDAH M"M
en TDAH Ymuy rara vez en depresión en niños, porque, para usarlos, los pacientes
deben seguir una dieta estncta sm ningún alimento que contenga tiramina. La
tlramma está presente en alimentos como el queso, la fruta muy madura (como el
plátano), las habas, los productos fermentados, la carne curada (chorizo, salchichón,
sala mi), el pescado, verdura en vinagre (pepinillos), el hígado, el vino tinto, el
Jerez y los licores, y también, aunque en menor cantidad, en el café, chocolate,
bebidas de cola, té, salsa de sOJa, cerveza y vinos blancos y rosados. Además, tampoco
pueden tomar algunas medicaCiones como antldepreslvos ISRS, narcóticos
como los usados en anestesia (morfina, codeína), y Jarabes contra la tos y el catarro
que contienen slmpatlcomimétlcos (efedrina, etc). SI el niño o adolescente toma
alguno de estos productos cuando está en tratamiento con antldepreslvos IMAü,
se desencadena una reacCión adversa muy grave con elevaCión de la presión artenal,
dolor de cabeza, palpitaCiones, náuseas, vómitos y sudoración
15R5 (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)
Aunque un estudio abierto en 1991 sugería IniCialmente que la fluoxetlna podría
ser beneficiosa en el tratamiento del TDAH en niños, ni la experiencia clínica ni los
datos de estudios apoyan el uso de ISRS para el tratamiento de los síntomas centrales
de este trastorno. Desde 1991 no ha habido avances en el uso de ISRS en
TDAH. Por lo tanto, los ISRS no deben usarse en niños con TDAH, a no ser que se
esté tratando una depreSión comórblda, pero éstos deberían asociarse a tratamientos
eficaces en el TDAH (estimulantes o atomoxetina).
Venlafaxina
De forma Similar a lo que ha sucedido con los ISRS, la utilidad de la venlafaxlna,
Inhlbldor mixto de recaptación de serotonlna y noradrenallna, en el tratamiento
del TDAH, está por demostrar Hay cuatro estudiOS abiertos en adultos (n = 61),
pero hubo una tasa de retirada del estudio por efectos adversos del 21 %. Un
estudio abierto en 16 niños encontró una respuesta en el 50 % de ellos, pero otro
25 % de pacientes tuvieron que salir del estudiO por efectos adversos, prinCipalmente
aumento de la hiperactlvldad. Hasta ahora no hay datos que apoyen el uso
de venlafaxlna como monoterapia en TDAH.
• Reboxeti na
La reboxetina es un antldepreslvo disponible en Europa pero no en EE.UU., porque
no ha podido demostrar su eficaCia ante la FDA. Actúa ,nhibiendo selectivamente
la recaptaClón de noradrenalma, y muestra muy poca o ninguna afinidad sobre
otro tipO de receptores como muscarínlcos, hlstammérgicos, a-adrenérgicos o
dopamlnérgiCos. Se absorbe bien por vía oral y alcanza su piCO plasmático a las
2,5 horas. Su Vida media es de 12-16 horas y se alcanzan niveles estables en sangre

M't_ SEGUNDA
PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH
hacia los 5 días. La reboxetlna es metabollzada por el sistema del cltocromo
P450 3A4 a O-desmetilreboxetlna y otros tres metabolltos menores. Respecto a las
Interacciones con otras medicaCiones, son poco comunes, ya que la reboxetlna es
un débil competidor inhibiendo los citocromos P450 2D6 Y 3A4
La ImplicaCión de mecanismos noradrenérglcos en la etiología del TDAH y la eficacia
de atomoxetlna ha llevado a pensar que otros Inhlbldores selectivos de la recaptación
de noradrenalma como la reboxetlna podrían ser eficaces Hasta la fecha
solamente hay casos anecdóticos y series de casos publicados Herreros (2003) de
la Universidad de La Laguna (Tenerife) presentó un póster en el Congreso Europeo
de Psiquiatría Infantil y Adolescente con una sene abierta de 23 niños con TDAH
(edad 5-12 años) tratados con reboxetina durante 2,3 años. Reboxetina era bien
tolerada, los efectos adversos más frecuentes fueron somnolenCia, cefalea y náuseas
y vómitos, generalmente tranSitorios, en el primer mes de tratamiento. Produjo
mejoría en un 70 % de pacientes, con redUCCIón Significativa (p < 0,001) en la
escala DuPaul de TDAH de una puntuaCión media Inicial de 44,6 a 27,7 en la evaluación
final. Desde entonces no hemos visto ningún avance, y no se han hecho
ensayos a doble ciego controlados con placebo, por lo que estos datos preliminares
quedan pendientes de ser replicados y confirmados.
La reboxetlna en general es bien tolerada, los efectos secundarios más frecuentes
son sequedad de boca, sudoración, mareos e insomniO; también sr ha descnto
aunque con menos frecuencia, temblor, hipertensión y somnolencia En caso de
intoxicaCión puede aparecer hipotenSión ortostática, hipertensión arterial yansledad.
En adultos se inicia con 4 mg al día o cada 12 horas, con aumento progresIvo
tras 3-4 semanas, hasta una dOSIS máxima de 12 mg/día. En niños, otros au tores
han adaptado esta pauta, pero es prudente decir que todavia no hay datos.
AGONISTAS fr2-NORADRENÉRGICOS
(CLONIDINA, GUANFAClNA y SPD-S03)
Los agonistas o:rnoradrenérgicos, c10nidina y guanfacina, son agentes antlhlpertensivos
secundariamente utilizados en psiqUiatría por sus efecto') ~edantes y sobre
el sistema noradrenérglCo. Diferentes trastornos pSiqUiátriCOS pueden r'esponder a
estos agentes, entre ellos quizás el TDAH. Hay interés en el uso de clonldlna porque
no produce insomnio e Incluso tiene un efecto sedan te.
Mecanismo de acción
La c10nidina actúa como agonista o:rnoradrenérglco y así afecta la liberación de
noradrenalina. Actúa principalmente sobre los receptores preslnáptlcoS y su aCCión
es parcial, porque depende de la concentración slnáptlca de noradrenalina

9. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TDAH MIIII
Farmacocinética
La clonldlna se absorbe completamente tras administración oral, alcanza su pico
plasmático entre las 3 a 5 horas, y tiene una vida media de 12-16 horas en adultos,
8-12 horas en adolescentes y 4-6 horas en niños La guanfaClna tiene una vida
media más larga, de 10-30 horas
La clonldina se elimina en un 65 % por excreción renal y en un 35 % por metabolismo
hepJtlco Los efectos clíniCOS de la c10nidina sobre el comportamiento duran
sólo 3-6 horas y la medicación oral se suele administrar 3 o 4 veces al día, lo que
limita su uso y la adherencia al tratamiento. El efecto de la guanfaClna es algo más
largo y sólo se administra dos o tres veces al día Debe tenerse CUidado respecto a
su uso con medicaciones que afecten a la conduCClon cardíaca a nivel auricular o
auriculoventricular, debido a que pueden potenciar los efectos adversos cardiovasculares
de la c1onidina. Debe prestarse atenCión cuando se usa con l3-bloqueantes
pues potenciarían una hipertensión de rebote al Interrumpir la clonldlna, por eso se
aconseja la retirada de los l3-bloqueantes antes que de la clonldina También debe
usarse con precaución la combinación clonidina-antldepreslvos tnciclicos y la combinación
con supresores del SNC.
Eficacia en TDAH
La evidencia de que la clonidina funcio a en el TDAH es débil, pero la mencionaremos.
En el TDAH la clonldina disminuye la hiperactividad, aumenta la tolerancia
a la frustración y disminuye la agresividad, pero tiene menos efecto sobre la
inatención. A pesar de su uso extendido en niños con TDAH sólo hay 4 estudios
(sólo 2 controlados) (n = 122 niños) que apoyan la eficaCia de clonidina en el
TDAH. El tratamiento con clonidina, como ya se ha comentado, tiene efecto principalmente
en el comportami nto en el niño desinhibido y agitado (en la hiperactividad
y oposiclonalidad), con poca mejoría cognitiva (en la atención) Es, por
tanto, útil en niños con TDAH y trastorno negatlvlsta desafiante, o en aquellos
que no pueden tolerar los estimulantes por empeoramiento de los tics. En medicina
interna se utiliza para reducir la presión arterial, por lo que hay que tener
cuidado con este efecto. También hay tres pequeños estudios sobre el uso de
guantaClna en niños con TDAH.
Efectos adversos y toxicología
Se recomienda una CUidadosa histOria clínica y cardíaca, así como una exploración
física completa antes de comenzar el tratamiento con clollldlna. Los efectos secundarios
más comunes son somnolenCia (33 %), sequedad de boca (40 %), sedaCión
(10%), debilidad (10%), fatiga (4%), disminUCión de la presión arterial, produ­
Ciendo a veces mareos al levantarse por hipotensión postural (16 %) y bradicardia.

-11- SEGUNDA
PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH
lo que hace que su uso sea difíCil En algunos casos puede producir irritabilidad SI
se mterrumpe el tratamiento con c10nldlna debe hacerse gradualmente para eVItar
la apariCión síntomas como aumento de la mquletud motora, cefalea, agita­
Ción, elevaCión de la presión sanguínea, taquicardia y empeoramiento de los tlCS
en el caso de paCientes con enfermedad de Gilles de la Tourette y TDAH. Otros
efectos adversos deSCritos pero menos frecuentes son: cefaleas, aumento de peso,
náuseas, pesadillas, vómitos y nerviosismo. Además se han deScrito problemas
como muerte súbita en algunos casos al combinar metilfenldato y clonldina, por
lo que deberían hacerse electrocardiogramas SI se usan Juntos. Sm embargo, en
los estudiOS realizados, parece que no afecta el ECG. Respecto a la guanfaClna los
efectos adversos son similares, aunque se ha deScrito menos sequedad de boca y
menos sedación.
Posología
La clonldina está disponible en España como Catapress''', antes de empezar un
tratamiento debe hacerse una CUidadosa historia y exploraCión cardlovascular.
Generalmente se mlCla a dOSIS bajas, de 0,05 mg por la noche y se sube gradualmente
hasta 0,15 a 0,30 mg al día. Una regla general es no aumentar la dOSIS
más de 0,05 mg cada 3 días. Es Importante dar la medicaCión al menos dos
veces al día porque, en caso contrariO, se producen más efectos secundariOS e
hipertensión arterial por rebote cuando acaba el efecto antihlpertenslvo de la
clonldma. Aunque parezca una obvledad, es muy Importante no confundirse
con los deCimales al eSCribir la receta, porque se han dado casos de preScribir
0,5 en vez de 0,05 mg
5PD-S03
Es una forma nueva de guanfacma de liberación prolongada que está en fase de
estudiO. Es pOSible que se apruebe en 2007 o 2008 en EE.UU
POSIBLES NUEVOS MECANISMOS DE ACCiÓN:
AGENTES COLlNÉRGICOS
Recientemente está emergiendo la hipóteSIs de una dlsregulación de receptores
nlcotínlCOS que puede contribUir a la fislopatología del TDAH. Ya se sabía que una
activaCión nlcotínlca aumenta la neurotransmlslón dopamlnérgica También se sabe
que el TDAH se asocia con riesgo mayor de inicio temprano de uso y abuso de
nicotina, y que un uso de tabaco por la madre durante el embarazo aumenta el
riesgo de TDAH en el niño. En personas sin TDAH, la activaCión central de receptores
nlcotínlCOS mejora la memoria, atenCión y función eJecutiva. Hay un estudiO de
uso de parches de nicotina en unos pocos adultos con TDAH, donde hubo mejoría

9. TRATAMIENTO FARMACOlÓGICO DEL TDAH M'...
en los síntomas de TDAH También hay estudios Iniciales con el actlvador central
collnérglco nlcotínico ABT-418 (Abbott Laboratorles) en adultos con TDAH que son
prometedores Como siempre que se Investiga la posible utilidad terapéutica de
una sustancia de abuso como la nicotina, debe aclararse que los estudios son preliminares
No debe darse al paciente ni a los padres ninguna señal de que el uso de
una droga muy destructiva como el tabaco podría ser de alguna forma beneficIoso,
ya que esto podría InduCIr a un aumento del abuso de nicotina
CONCLUSIONES SOBRE NO ESTIMULANTES
A pesar de sus diferenCias en estructura química, muchos fármacos no estimulantes
con utilidad y eficaCia en el TDAH comparten una actividad noradrenérgica/dopamlnérglca.
El fármaco no estimulante que más datos científicoS tiene
apoyando su eficaCia y seguridad en niños y adolescentes con TDAH es claramente
la atomoxetlna, y es el úniCo Indicado como de primera eleCCión, Junto
con los estimulantes Del resto de los no estimulantes, los antldepreslvos tncídcos
son los siguientes con más datos que apoyan su eficaCia, aunque presentan
más problemas en su seguridad. El resto de fármacos tienen datos muy
modestos en su apoyo, y su papel en el tratamiento del TDAH es bastante marginal,
pudiendo ser utilizados en unos pocos pacientes a nivel del especialista,
para casos complejos en Situaciones concretas.
RESUMEN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EXisten datos sufiCientes sobre la eficacia de los estimulantes y de la atomoxetina
en niños y adolescentes con TDAH. En España tenemos disponibles el
metilfenldato en dos presentaciones (liberación Inmediata y liberación prolongada
por sistema osmótico) y la atomoxetina. En países donde hay varias presentaciones
de metllfenldato, la preferenCia de los padres y médiCOS es usar
una medicaCión que proporcione un control continUo y una sola dOSIS Esto
eVita altibajos en el efecto terapéutico, mejora el cumplimiento y reduce la
estlgmatlzaci6n del niño. Según el patrón de eficacia y toleranCia a los estimulantes
en un niño concreto se pueden conSiderar alternativas a los estimulantes.
También es Importante, a la hora de seleCCionar un tratamiento, tener en
cuenta la comorbllidad. Probablemente la presencia de abuso de sustancias en
el paciente o su entorno familiar, trastorno por tICS, o ansiedad, haga que sea
más recomendable utilizar atomoxetina Excepto atomoxetlna, el resto de los
no estimulantes tienen limitaCiones en su uso en TDAH. Aunque hay datos
sobre la eficaCia de los antldepreslvos tricícllcos, la tolerabilldad y seguridad
limitan su uso. El buproplón es bien tolerado, pero su eficacia no está clara. La
reboxetlna comparte teóricamente mecanismo de acción con la atomoxetlna,
pero no hay datos controlados sobre su eficaCia.

Tratamiento psicológico
Además del tratamiento con medicación, pueden ser utiles algunos tratamientos
pSicológicos o pSicoterapias. Aunque en algunos casos se utilizan por sí solas, en
general es mejor el tratamiento combinado con medicaCión y pSicoterapia. Las
terapias de tipO pSicológico por sí solas, sin medicación, sólo tienen un efecto débil
sobre los síntomas del TDAH. Sin embargo, la medicación por sí sola no puede
resolver las dudas y las preocupaciones de los padres sobre el modo de cambiar el
comportamiento de sus hiJOS, cómo actuar cuando no obedecen o qué hacer SI
suspenden y los profesores les dicen que son unos «vagos». Aunque este libro está
orientado a pediatras y médICos de familia, vamos a revisar algunos tratamientos
pSicológiCOS utiles en el TDAH para que el médiCO pueda tener más fácil la comunicaCión
con otros profeSionales que tratan al niño con TDAH. No pretendemos
escribir un manual sobre tratamiento pSicológico del TDAH, Sino ofrecer al pediatra
y al médico de familia un repaso general sobre posibles intervenciones que se pueden
añadir y complementan el tratamiento farmacológico. Según el niño, estas
IntervenCiones serán en algunos casos menos necesarias, pero en otros serán fundamentales
para el éXito del tratamiento.
Tal y como hemos revisado, el tratamiento del TDAH se debe IndiVidualizar en cada
caso. Como norma general, en niños con «TDAH simple», Sin comorbilldad, se
debe IniCiar el tratamiento con medicación desde que se realiza el diagnóstico, ya
que se ha demostrado que esto es mejor que la psicoterapia conductual. En estos
casos, la combinación de pSicoterapia y fármaco no ha demostrado tener ventajas
sobre la opción de tratamiento solo con el fármaco. En el caso de pacientes con
TDAH y trastorno oposlclonal o negatlvlsta desafiante, el tratamiento con medica­
Ción ayuda más que la pSicoterapia, pero la combinación de pSicoterapia y medicación
es la mejor opción Por último, en los pacientes con TDAH y trastorno de
ansiedad, parece que la pSicoterapia sola puede ser eficaz en algunos casos.
En lo referente a los posibles tipos de pSICoterapia, la pSlcoanalítlca o pSlcodlnárnlca
no ha mostrado eficacia en ningún caso en el tratamiento del TDAH. La pSlcotera-

MII:_
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH
pla cognitlvo-conductual, es deCIr, aquella que trata de modificar los sentimientos,
las emociones y los actos cambiando la forma de pensar, no se debe utilizar de
forma rutinaria en niños con TDAH. Este tipO de terapia, que es muy útil en niños
con problemas de ansiedad, depresión o baja autoestlma, no ha demostrado ser
efIcaz en niños con TDAH, aunque puede ser válida para niños con TDAH y además
alguno de estos trastornos.
Los tratamientos no farmacológicos que han demostrado ser de ayuda en el tratamIento
de los niños con TDAH son:
• Psicoeducación a los padres, y dependiendo de la edad, a los niños.
• Entrenamiento de los padres en habilidades de modificación de la conducta
• IntervenCión o apoyo en el colegio en las áreas donde el niño está más neceSitado
• Manejo de contingencias.
• Entrenamiento en habilidades sociales
• S610 cuando hay trastornos comórbldos, sobre todo depreSión y ansiedad, puede
ser útil la psicoterapia indiVidual con el niño, de tipo cognltlvo-conductual.
PSICOEDUCACIÓN DE LOS PADRES, NIÑO Y PROFESORES
SOBREELTDAH
La psicoeducaClón consiste, en síntesis, en enseñar prinCipalmente a los padres en
qué consiste el TDAH y qué se puede hacer para mejorarlo. Se debe aplicar siempre
con la familia, y si es pOSible con los profesores y el niño si tiene sufiCiente edad.
Cuando se Indica una medicaCión, se deben aclarar a las familIaS todos 105 aspectos
relacionados con los pOSibles efectos secundarios, las dOSIS, y sobre cómo se siente el
niño por «tener que tomar pastillas». La comunicaCión entre padres, médicos
(pediatra, pSiqUiatra Infantil), psicólogos y profesores debe ser fluida y coordinada,
para que todo el equipo muestre una Idea homogénea de los que le ocurre al niño, y
que ni el propio paciente ni su familia detecten fisuras o desacuerdos en el equipo.
La pSlcoeducaclón se debe realizar en la consulta de forma IndiVidualizada para cada
familia, pero también hay programas de pSlcoeducaClón en grupos de padres. Se pueden
establecer sesiones específicas de pSlcoeducaclón, que es más eficaz, o Integrar la
pSlcoeducaClón en la consulta, que es inevitable por otro lado, ya que los padres Siempre
tienen dudas. Las asoCiaCiones de padres de niños con TDAH, que eXisten en
muchas Ciudades de España y Latinoamérica (v. Anexo 3), son una excelente fuente de
pSlcoeducaClón y apoyo para los padres. En ellas se les facilita informaCión acerca del
TDAH, del tratamiento, de los efectos secundarios, y, sobre todo, conocen otros casos
de padres y de niños que se encuentran en situaCiones similares o Incluso más difíciles
que las suyas. También suelen recomendar a buenos profeSionales que pueden tratar a
sus hijos, tanto médiCOS como pSicólogos u otros profeSionales. Con frecuencia estas
asociaciones organizan actividades dirigidas a padres, como charlas educativas, talleres,

10. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO M'kM
seminarios, etc, y también a niños, como campamentos de verano o actividades
extraescolares supervisadas y gUiadas por personal experto. Aunque el hecho de padecer
un TDAH no conlleva de forma necesana un fracaso en el ámbito académico y
sOCIal, lo cierto es que, en la mayoría de los casos, las personas con TDAH si no están
correctamente tratadas alcanzan unos logros que se encuentran por debajo de sus
pOSIbilidades. Además, 105 niños con TDAH reCiben críticas constantes por parte de sus
familiares y de su entorno escolar. Estos hechos contnbuyen a que gran parte de 105
afectados por TDAH tengan una autoestima baja. Para tratar este aspecto es muy
importante establecer una buena relación con el niño en la consulta, y explicar a 105
padres técnicas para mejorar la autoestima de sus hijos.
MANEJO DE CONTINGENCIAS
El Manejo de ContingenCIas, o manejo de situaCiones, es un tipo de tratamiento
conductual que se lleva a cabo en aulas especiales, campamentos de verano o unidades
de pSiquiatría infantil. Son programas intenSIvos realizados con 105 niños en
105 que se aplican sistemas de puntos y recompensas aplicadas a una sene de conductas
diarias Generalmente se combinan con medicación y programas paralelos
para padres En el sistema de puntos se establece un contrato con el niño, con
unos obJetiVOs. SI conSigue obJetiVOs establecidos claramente a lo largo del día,
ganará determinados puntos. Al final del día, o de la semana, esos puntos se
podrán canjear por privilegios, o por otras cosas previamente acordadas con los
padres en el contrato. SI el niño no obedece o no hace una cosa que se esperaba
de él, entonces no gana puntos. La idea es que los padres se fijen más en cuando
el niño lo hace bien, y menos en cuando lo hace mal. Así el niño aprende que
reCibe más atención por cosas positivas, y que las cosas negativas tienden a ser
ignoradas, por lo que Intentará hacer más cosas positivas (v Anexo 2, (Mejorar el
comportamiento de sus hiJOS sin perder la calma»).
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
Muchas de las dificultades sociales que tienen 105 niños con TDAH se deben a sus
problemas para relacionarse con 105 demás por su Impulsividad e hiperactlvldad. El
aprendizaje de habi/idades sociales suele hacerse en grupos pequeños de niños de
edades similares, y se emplean técnicas como juego simbóliCO o role-play. Algunos
de los aspectos que se les pueden enseñar son: entender y aplicar las reglas del
juego, aceptar las consecuenCias, no culpar a 105 demás, no abandonar el Juego,
resolver problemas e Identificar los propios sentimientos y los de 105 demás.
A continuación se descnben con más detalle los apartados de apoyo en el colegiO
y entrenamiento de los padres, ya que son las técnicas que más pueden ayudar a
105 niños con TDAH y a sus familias

....n. SEGUNDA
PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y IV1ULTIMODAl DEL TDAH
APOYO EN EL COLEGIO
La Información del tutor del niño o del orientador escolar es ImpresCindible para realizar
el diagnóstico de TDAH. Hay que recordar que SI los síntomas se dan sólo en un
ambiente, es deCIr, SI no están presentes en casa y en el colegio, hay que plantearse
la posibilidad de que no se trate de un TDAH
En muchos casos, esta recogida de
Información puede limitarse a que los profesores rellenen un cuestionariO, complementado
con llamadas telefónicas esporádicas, pero siempre hay que Intentar establecer
un contacto entre el médico O pSicólogo y el colegio Se trata de que los profesores
conozcan y estén de acuerdo con el trastorno del niño, y de que mantengan
una actitud pOSitiva y de aSistenCia. Dada la alta frecuencia del TDAH (5-10 %), SI en
una clase hay aproximadamente de 20 a 27 niños, es muy probable que haya al
menos 1 o 2 niños con TDAH por cada aula. Con frecuencia los profesores manifiestan
que están «preocupados» por ese niño en concreto. Con la formaCión necesaria,
hay que tratar de que pasen de la «pre-ocupaclón» a la «ocupaCión», e IniCien cuanto
antes medidas para ayudar al niño. Las medidas que se van a exponer a continuación
requieren un esfuerzo inicial, pero suponen muchas ventajas a corto y largo plazo,
para el niño afectado y también para sus compañeros. Lo ideal es que estas estrategias
se apliquen en educación primaria, momento en el que los grupos son más
reducidos, hay pocos profesores para cada curso y la eXigencia es menor. SI se aplican
en secundaria el beneficio suele ser menor, pero también pueden ser útiles
En el colegio no se precisa hacer una disminUCIón de la exigencia, pero hay estrategias
que mejoran la eficacia del niño para obtener mejores resultados.
Es muy Importante favorecer que el niño atienda en clase, para lo cual suele ser un
buen consejO sentarlo en la primera fila, cerca del profesor, y evitando que tenga
objetos a su alrededor que le puedan distraer. Cuando el profesor conoce bien a
los niños, debe estar pendiente de sentarle leJOS de niños que le puedan distraer o
meterse con el.
Es muy útil el uso de una agenda escolar en la que el niño pueda apuntar las tareas
para el día siguiente o bien para que el profesor envíe notas a sus padres
A través de la agenda el profesor además puede tener un mayor control sobre el
niño y puede premiarle las tareas acabadas correctamente o los comportamientos
pOSitivOS, con el llamado sIstema de puntos. Mediante este sistema se establece un
(contrato» por el que se premia al niño con una pegatina o un cromo cada vez que
cumpla algo de lo pactado previamente. También se les puede dejar Jugar o traba­
Jar en el ordenador como premio. Se trata de un sistema muy útil que pueden
aplicar tanto los padres como los profesores.
Además, mediante la coordinación entre los padres y los profesores se deben organIzar
las tareas del niño de forma secuencial, ya que él no se puede organizar solo.

10.TRATAMIENTO PSICOLOGICO _ ...._
TABLA 16
Recomendaciones en clase para profesores de alumnos con TDAH
• Sentarle en primera fila
• Pocos adornos en su zona
• Sentarle alejado de otros
niños que molesten
• Supervisarle con frecuencia
Aumentar la organización
• Utilizar una agenda
• Emplear el sistema de puntos
y/o COIl1r'ato
• Dividir las tareas en pasos menores
• Establecer rutina predecible
• Hacer grupos de trabajo pequefios
• Mandarle a hacer recados
fuer a del aula
• Pedirle que escriba
en la pizarra
• Dejarle que se levante
a la papelera o al balio
Es también muy Importante hacer ver al niño que algunos de sus comportamientos
interrumpen y pueden molestar a los demás, y la forma de Intentar reducirlos.
Otra técnica muy útil para que el niño controle su hlperactlvldad y se tome un descanso
es encargarle pequeños recados para que pueda levantarse de su aSiento sin
que lo haga de forma molesta. Si un niño con TDAH pide con frecuencia ir al baño
o acercarse a la papelera a tirar un papel o a sacarle punta a su lápIZ, hay que pensar
que necesita moverse y dejarle hacerlo en la medida de lo posible
Para eVitar distracciones, los profesores deben intentar mantener una rutina prede­
Cible, para que el niño sepa qué va a pasar después. También pueden supervisarle
a menudo acercándose a él o hablándole Individualmente y marcarle el tiempo
para hacer las cosas, así cada poco tiempo puede ver Qué tal va en su trabajo y
animarle a seguir Se le facilitará algo de tiempo extra para Que escriba despaCIo
y bien, o adaptar lo Que tiene Que hacer a su veloCidad de trabajo
En los exámenes,
a veces es útil darles las preguntas de una en una para Que no se dispersen y
no se bloqueen. SI se divide la clase en grupos pequeños para algunos eJerCICIOS, es
posible que así se distraigan menos y aprendan a trabajar en equipo ayudándose
unos a otros. Por último, teniendo en cuenta Que son niños que cometen muchos
errores y suelen tener mal comportamiento, los profesores deben realizar un
esfuerzo por no criticarles delante de los demás y elogiarles cuando hacen bien las
tareas y no molestan en clase (tabla 16).
PSICOEDUCAClÓN y ENTRENAMIENTO DE LOS PADRES
Intervención inicial. Respuesta de los padres ante el diagnóstico
La pSlcoeducaCJón empieza desde el primer momento en Que se redacta la histOria
clínica con los padres. Es necesario Ir preguntando metódicamente SI los síntomas
esta n presentes o no, en Qué SituaCiones y Qué tipO de problemas causan. No hay
nada peor Que dar una recomendación para mejorar un comportamiento (p. eJ.,
dificultad para terminar una tarea), y que los padres contesten: «No, si eso lo hace

_PI_
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO YMULTIMODAL DEL TOAH
TABLA 17
Fases de reacción de los padres ante la noticia de que el niño tiene TDAH
Fase de shock o impacto Fase de recapitulación Fase de aceptación
• Anestesia
• Vacío
• Negación
• Alivio
• Shock
• Rabia
• Miedo
• Pánico, angustia
• Desorientación
• Cansancio, agotamiento
• Darse por vencido
• Mirar hacia delante
• Buscar áreas positivas
• «Lo vamos a conseguir»
• Bueno, no es
• Ajuste a nueva situación
bien ... » Esta respuesta Indica que no hemos hecho una evaluación CUidadosa y
completa. La psicoeducación sobre la enfermedad es fundamental para que los
padres puedan identificar los síntomas como parte de la enfermedad, no como
parte del niño que se porta mal, o que «es malo». Cuando a los padres se les
ofrece la ImpreSión diagnóstica y se comentan los resultados de las pruebas, es
Importante empezar la pSlcoeducaClón. Si los padres entienden qué es el TDAH
aumentan las pOSibilidades de adherencia al tratamiento.
Ante la notiCia de que el niño tiene un TDAH, los padres pasan por las mismas fases
de aceptación que ante la presencia de cualqUiera otra enfermedad (tabla 17)
Muchos ya han pasado algunas fases cuando acuden a la consulta. Las fases desde
la notiCia del diagnóstico a la aceptación son
1. Gran impacto o shock, acompañado de aturdimiento o sensaCión de anestesia.
2. NegaCión y duda. «No puede sen), se cuestiona el diagnóstico; frecuentemente
se busca un diagnóstico «fíSICO» y se piden hagan muchas pruebas.
3. Regateo Frecuentemente preguntan sobre SI el niño tiene solamente inatención.
SI puede estar sin tratamiento, SI el trastorno es leve, SI hay que tratarlo
sólo entre semana, etc.
4 Autoculpa. Los padres miran atrás por lo que podrían haber hecho y no hiCieron,
a veces se culpan por cosas que ocurrieron en el embarazo o en el parto... En esta
fase es Importante eVitar que los padres se echen en cara cosas o las culpas.
5. Rabia. Es una de las fases que hay que pasar; a veces esta rabia se dirige hacia
el equipo médico, o haCia una parte del equIpo, o haCia el marido o la mUJer,
frecuentemente haCia los profesores
6. Tristeza. Cuando los padres empiezan a aceptar el diagnóstico pueden sentirse
tnstes, pueden sentir que un montón de sueños y proyectos, conscientes e
Inconscientes, que tenían para el hijo se han evaporado.
7. AceptaCión y esperanza. Finalmente los padres aceptan el diagnóstico, eVitan
buscar culpables y se ponen en marcha para solUCionar el problema y salir
adelante.
Para superar estas fases es mejor ceñirse primero a los hechos concretos, monitOrizar
los pensamientos, reacciones y síntomas que puedan presentar los padres, y ser

10. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO eta
muy didácticoS y respetuosos con la velocidad a la que superan estas fases. Es conveniente
no preguntar cómo se sienten tras haber reCibido la noticia del diagnóstico,
porque pueden reaccionar con cierta rabia: «Cómo qUiere que me sienta,
cómo se sentiría usted ... )}.
Como es normal, muchas veces la respuesta iniCial de los padres ante el diagnóstico
es de Incredulidad, minimización de los síntomas, rabia. En nuestra experiencia, la
mayoría de las veces la respuesta es de alivio. Los padres generalmente han pasado
muchos años pensando que al niño le pasaba algo Una vez que se han decidido al
ver que las cosas no van a mejor, han acudido a muchos médicos. QUizás han oído
de médiCOS o psicólogos que al niño no le pasaba nada. Que era culpa de ellos, que
era un problema familiar, que se debía a que los padres estaban separados, o a que
era hijo úniCO, o a que tenía muchos hermanos, o a que era el pequeño, o a que era
el mayor, o a que era el mediano. Otras veces les han dicho que son muy rígidos, o
excesivamente permiSIVOS. Otras veces han oído que el padre trabaja demaSiado y
no está en casa, que la madre trabaja demasiado y no está en casa, que la madre no
trabaja fuera de casa y por eso está demasiado enCima del nU10, que el padre no
trabaja, o que se relajen, o que no se preocupan lo sufiCiente. Tambíén es fácil que
hayan oído que lo que pasa es que el niño es vago, o poco Inteligente, o que en la
SOCiedad tiene que haber de todo, que no todos van a tener carrera superior, que
haga cualqUier módulo de formación profeSional y luego trabaje en cualqUier tlendeclta.
Hay padres que han llegado a nuestra consulta a contarnos con gran dolor
cómo otros médiCOS o pSicólogos les han dicho que se olViden de que el niño haga
una carrera, que no podrá casarse ni tener una familia, o que dependerá de ellos
toda su vida. Las recomendaCiones de los expertos en el TDAH son diferentes a
todas estas. Nadie podemos conocer el futuro, y es mejor centrarse en metas a
corto plazo e Ir avanzando. Más adelante ya se verá dónde va llegando el niño. No
tiene ningún sentido hablar de la Selectividad o la UniverSidad a unos padres de un
niño de 3.° de Primaria. Ya cruzaremos ese puente cuando lleguemos a él, no antes
El diagnóstico del TDAH y de cualqUier otra enfermedad crónica o de larga duración
supone para los padres un reajuste de sus expectativas, y es normal que pregunten
sobre el futuro. No tiene sentido que el médiCO se lance a aventurar lo que puede
pasar, porque lo que se diga en la primera entrevista se recordará para siempre.
QUizá los padres olViden todo lo referente al TDAH, pero deben recordar que su
médiCO les dijO que no era culpa suya, que era un cuadro definido y característiCO, y
que tenía tratamiento Que Iban a trabajar todos Juntos para mejorar, y que en
muchos casos se vería una notable mejoría.
Otra de las cosas que Interfiere mucho con la aceptación del diagnóstico y el tratamiento
con medicaCión es la histona familiar o la experienCia previa de los padres
con enfermos que han Ido al pSiqUiatra, que tienen trastornos psiqUiátricos o que
han tomado pSlcofármacos. Muchos padres han tenido familiares lejanos o amigos
con enfermedades mentales serias, una tía abuela que mUrió en un «manicomio)},
o algUien que tomaba medicaCión y estaba dormido o ausente. Los padres, al oír

.,,_ SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO YMULTIMODAL DEL TDAH
TABLA 18
Conceptos para psicoeducación de padres sobre TDAH
Conceptos principales
Conceptos auxiliares
Visitas iniciales
No es culpa suya
Es un problema médico
Tiene solución
El tratamiento tiene varias partes: apoyo escolar, psicoeducación,
tratamiento conductual y medicación
La medicación es segura y eficaz: los efectos secundarios más frecuentes
son generalmente leves y transitorios
Algunos sintomas mejoran antes (hiperactividad, inatención, Impulsividad)
Otros síntomas mejoran más tarde (no tener amigos, sacar malas notas,
llevarse mal en casa)
La medicación debe tomarse todos los días durante un tiempo prolongado
Hay una parte del cerebro que controla la planificación y la impulsividad
que no está funcionando. La medicación activa esa parte del cerebro
La rutina y la planificación reducen los errores
Visitas de seguimiento
No es culpa suya
Es un problema médico
Tiene solución
Debe tomar la medicación todos los días, no parar los fines de semana
ni en vacaciones
Si baja de peso o se duerme un poco más tarde, no hay que parar el
tratamiento. Los efectos secundarios son manejables
Los padres no deben poner normas contradictorias
Si no ha mejorado, hay que ajustar la dosis
Si es necesario, hay que añadir terapia conductual
Hay que trabajar conjuntamente con los profesores
que el TDAH es un problema pSiquiátrico de origen cerebral piensan automáticamente
en esas historias familiares, enterradas en el OlVido, de años de lucha, de
problemas, y piensan que eso le va a pasar a su niño. Por ello es más fáCil negar
que el problema existe, cerrar los oJos y no verlo. Esto hace que se pierdan a veces
años hasta que los padres aceptan el diagnóstico y empiezan el tratamiento.
Muchas veces recurren a tratamientos alternativos o que prometen soluciones rápidas,
para acabar perdiendo su tiempo, su dinero y su esperanza (v. capítulo 12)
Una vez que los padres han superado por lo menos en parte la fase IniCial de shock
y han llegado a cierta aceptaCión, se pueden trabajar con ellos conceptos sobre el
TDAH que les ayudarán a conocer la enfermedad y a irla Integrando en su vida Sin
que Interfiera demasiado (tabla 18)
Entrenamiento de padres en técnicas de manejo de conducta
Los niños con TDAH son desobedientes debido a que a menudo no atienden a las
normas que les Indican sus padres. Además, por su ImpulsIvidad no se mantienen

10. TRATAMIENTO PSICOlÓGICO _".w
qUietos a la hora de la comida, saltan por los muebles de la casa e interrumpen las
conversaciones de los adultos Estos comportamientos suelen ser Inaceptables para
los padres, ya que les limitan sus actiVidades SOCiales y no se sienten capaces de
controlarlos Esto les provoca sentimientos de estrés, frustración y culpa, y también
tensión en la pareja Por todo ello, el aprendizaje de habilidades y técnicas para
controlar a sus hiJOS es muy útil para el tratamiento, además de la medicación
Los padres son los que más pueden ayudar a sus hiJOS con TDAH, ya que también
son qUienes más tiempo pasan con ellos La mejor forma de modificar el comportamiento
de estos niños no es de forma directa con ellos en la consulta, SinO a
través de los padres, que actúan como «(coterapeutas)). Cuanto más sepan, lean y
pregunten sobre el TDAH, mejor podrán ayudar a su hiJO. Siempre tienen que contar
con un médiCO que evalúe, diagnostique y trate al niño, ha de ser un experto en
niños con TDAH, estar disponible y tener tiempo y pacienCia para seguir al niño a
lo largo de su enfermedad.
Los programas de entrenamiento para padres se pueden realizar de forma Individual
o bien en grupos. EXisten programas en los que se utiliza material específiCO.
Estos grupos han demostrado resultados muy POSitiVOS, como el de la pSicóloga de
EE.UU Carolyn Webster-Straton. Los grupos deben estar dirigidos por personal
experto Suelen estar formados por 8-10 parejas y se organizan sesiones semanales
durante 3-4 meses. Los niños no aSisten a las sesiones. El obJetiVO de estos grupos
es entrenar a los padres para que aprendan a modlfícar la conducta de sus hijOS y
diSminUir el estrés que les producen. Para ello se les entrega material escrito que
deben leer, o bien se recurre a vídeos de SituaCiones similares a las que se les pueden
plantear en casa. También se les asignan tareas para casa que se comentan en
común la semana siguiente Cuanto más partlclpatlvos son los padres, mejores
resultados se obtienen. Es frecuente que algunos de los padres tengan dificultades
para organizar el material del grupo y les cueste ser puntuales y atender a las sesiones,
probablemente porque muchos de ellos también padecen TDAH Aun así, en
general estos grupos resultan muy útdes y ayudan a disminuir los sentimientos de
culpa y las difICultades en la dinámica familiar
A pesar de que el objetiVO final de la aplicaCión de estas normas de modificaCión de
la conducta es conseguir que los niños obedezcan más y manejar mejor su mal
comportamiento, la mayoría de las recomendaciones van dirigidas a reforzar las
conductas pOSitivas Una Indicación muy valiosa para los padres es que desde que
empiecen a aplicar las técnicas, Intenten «pillar al niño haciendo algo bien», para
elogiarles. Los niños con TDAH reCiben críticas de forma continua de sus profesores,
regañinas frecuentes de sus padres ya menudo burlas de sus compañeros, por
lo que el Simple hecho de deCIrles que hacen algo correctamente les estimula enormemente
Las prinCipales recomendaCiones que se pueden aplICar en los programas
de modificaCión de conducta se enumeran a continuación y se detallan más
adelante:

_tM SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH
• Definir reglas claras.
• DIvidir las tareas en pasos menores
• Aumentar la estructura y el orden de la casa.
• Establecer rutinas estables y predecibles para estructurar el tiempo.
• Eliminar ruidos y distracciones.
• Modificar la conducta del niño.
• Reforzar los comportamientos apropiados: atención positiva y sistemas de
recompensa.
• Aumentar la disciplina.
• Utilizar el «tiempo fuera».
• Aprender a manejar a su hiJo el lugares públicos.
• Prevenir las explosiones del niño.
• Definir reglas claras
Cuando un nino con TDAH recibe una norma, que puede llegar a ser varias decenas
de veces al día, habitualmente sucede lo siguiente como no atiende, hay que
explicarle una y otra vez la orden, como no se ha enterado, no obedece, lo cual
hace que 105 que se lo han mandado se Irriten más, le castiguen y que el nlno se
sorprenda cuando le castigan, porque no se ha enterado de lo ocurrido y echa la
culpa a los demás. Por tanto, lo primero es que comprenda bien las reglas. Por
ejemplo, si se le dice «debes ser ordenado», es posible que no lo comprenda porque
no sabe bien a qué se refieren Es preferible definir claramente la orden, como
por ejemplo. «Debes dejar los calcetines en la cesta, 105 zapatos en el armarla,
recoger los Juguetes y bañarte cada noche antes de acostarte». Estas 4 InstrucCiOnes
son mucho más claras y concretas y no se pueden interpretar de otra forma.
Además cada vez que se da la orden hay que asegurarse de que el nlno está
mirando a quien la da, no está viendo la televIsión, ni Jugando con la vldeoconsola
ni peleándose con su hermano Para ello, suele ser útil tomarle por 105 hombros,
mirarle a 105 ojos y luego deCIr la orden con claridad. En algunos casos puede ayudar
escribir las diferentes reglas en un SitiO vIsible para todos, como por ejemplo en
una cartulina grande en la COCina, con colores y dibUJOS silos niños son pequeños
(tabla 19).
• Dividir las tareas en pasos menores
A los niños con TDAH les cuesta muchísimo acabar encargos, tareas y deberes
escolares. Para las tareas de la casa que tienen varios pasos es buena idea
eScribir los distintos pasos Por ejemplo: «Recoger la mesa» es: 1) vaciar los
platos en la basura, 2) vaciar los vasos en la pila, 3) meter 105 platos, vasos y
cubiertos en el lavavajillas, 4) poner Jabón en el lavavajillas y ponerlo en marcha,
S) limpiar las migas de la mesa, 6) barrer el suelo, 7) guardar el mantel y
las servilletas, 8) fregar el suelo. Otra tarea más sencilla: «Tirar la basura)) es:
1) cerrar la bolsa, 2) bajar la bolsa al contenedor, 3) limpiar el cubo si se ha

10. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO _tW
TABLA 19 Ejemplo de ficha de normas claras para ayudar a mejorar
el comportamiento (para un niño en edad escolar)
Mañana (antes de ir al colegio)
• Hacer la cama: subir sábanas, pijama bajo la almohada
• Lavarme la cara
• Vestirme solo
• Desayunar todo lo que me han puesto
• Lavar la taza en el fregadero
• Lavarme los dientes
Tarde (al volver del colegio)
• Dejar la mochila en la habitación
• Quitarme los zapatos y guardarlos en el armario
• Hacer la tarea durante 30 minutos
• Recoger el material de la tarea
• Merendar
ensuciado, 4) poner una bolsa nueva en el cubo, 5) guardar las bolsas Sin usar
en su SitiO Parece sencillo, pero un niño con TDAH puede creer que ha «tirado
la basura» SI ha bajado la bolsa abierta al contenedor, dejando restos por la
cocina y Sin poner una bolsa limpia. Se pueden hacer tarjetas de diferentes
tareas como limpiar el cuarto, preparar la cartera y el uniforme la noche anterior,
limpiar la Jaula del periqUito, hacer la cama, echar la ropa sUCIa al cubo, Ir
a por el pan, prepararse por la mañana para Ir al colegio (levantarse, lavarse,
vestirse, desayunar, lavarse los dientes, tomar la cartera, el almuerzo, el matenal
de actividades extraescolares), etc.
• Mejorar la estructura y la organización de la casa y del horario
Para que los niños eviten distracciones y puedan obedecer mejor es conveniente
aumentar la estructuración de la casa Hay que buscar un sitio para cada
cosa. Por ejemplo, para ordenar los Juguetes, ponga etiquetas o dibUJOS de
cada cosa en las cajas donde vaya a guardarlos. Nada más acabar de Jugar, el
niño deberá ordenar los juguetes. Para facilitar la rutina de la mañana, tenga
un lugar definido para el abrigo, la cartera, los zapatos, la bolsa de gimnaSia, el
almuerzo, el dinero del autobús. La noche anterior asegúrese que el niño coloca
todo el material en la cartera y deje cada cosa en su sitiO; así evitará prisas,
olvidos y broncas por la mañana.
Para mejorar las Situaciones de crJSIS en las que los padres mandan y los niños tienen
que obedecer se pueden utilizar relOjes o cronómetros (como los que se usan
en la cocina para cocer un huevo) para marcarle el tiempo. Por ejemplo, SI faltan
20 minutos para acostarse, ponga el relOj con alarma para que suene en 20 minutos,
y eVitaremos el «veeeeeengaaaaa, que ya ha pasado media hora».

_P1:_
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO YMULTIMODAL DEL TDAH
Establecer rutinas estables y predecibles para estructurar el tiempo
Otra Idea muy útil es la de establecer rutinas estables y predecibles para estructurar
el tiempo. Las rutinas ayudan a estructurar el día y producen una sensación de
segundad en el niño con TDAH (yen todas las personas en general). Si el niño sabe
lo que va a pasar, no le sorprenderán las cosas, y estará preparado. CasI todos los
colegios hacen que el niño escnba su horano de clases. De la misma forma podemos
eSCrIbir un horano de actividades, tiempos de estudio, tareas y OCIO después
d I colegiO, que incluya las actividades extraescolares y también lo que se planea
hacer el fin de semana El horariO debe estar en un SitiO vIsible, y si hay que hacer
un cambiO, se aVisa al niño con tiempo suficiente y se le recuerda alguna vez. Los
horariOs de cenar, prepararse para acostarse e Irse a dormir deben ser bastante
estables de modo que no haya cambios arbitrarios o por sorpresa.
• Eliminar ruidos y distracciones
Cuando el niño con TDAH está (por fin) haCiendo algo concreto, como uno de sus
encargos (los eSCrItos en las tarjetas), o sus deberes escolares, es fácil que se diStraiga
con cualquier rUido como la televIsión, el teléfono o el tráfico de la calle, por
lo que hay que eVitar cualquier tipO de dlstraCClon alrededor. Pregúntele al niño
dónde cree que se concentrará mejor. A lo mejor usted cree que un SitiO aislado y
muy silenCIOSO será el mejor, pero el niño trabaja mejor en un sitiO tranquilo pero
no alejado, donde usted pueda supervisarle de vez en cuando
• Modificar la conducta del niño
Para modificar la conducta de su hiJO puede segUir las siguientes IndicaCiones.
• Defina el problema de forma positiva, es deCIr, Sin mencionar el problema. Por
ejemplo, en vez de reñlrle por moverse, Intente que esté sentado toda la cena,
en vez de elrmlnar el desorden, Intente que deje el material escolar en su SitiO.
• Establezca metas razonables. Seguramente es demasiado pedir que su hiJO permanezca
sentado toda la cena todas las veces, por lo que es mejor empezar por períodos
de 5 minutos, luego 6, luego 7.. Para preparar las cosas para el colegiO, empiece
por el abrigo y la cartera, luego añada el almuerzo, luego la bolsa de gimnasia.
• Avance poco a poco FeliCite a menudo a su hijo por obtener metas intermedias,
haga comentarios específicos «(Qué bien que has estado sentado»), eVitando
generalizaCiones «(Qué bueno has Sido»), o elogiOS negativos «(

10. TRATAMIENTO PSICmOGICO e.a
que los niños tiendan a no esforzarse por mejorar, ya que a menudo tiran la toalla.
Todos los niños (y los mayores) necesitan elogios para reforzar los momentos en los
que están haciendo algo adecuado. Los elogios son más efectivos SI se expresan de
forma correcta, éstas son algunas recomendaciones que se pueden seguir:
• Intentar «pillar al niño haciendo algo bien», no esperar a que esté haCiendo
algo perfecto para elogiarle, hay que Ir premiando cada uno de sus logros, aunque
sean pequeños
• No preocuparse por SI se la va a «malcriar».
• Elogiar de forma Inmediata a la aCCión, porque los niños carecen del sentido del
tiempo que tenemos los adultos
• Dar elogios específicos y concretos (es preferible deCIr: «Me gusta cómo has
hecho la cama hoy» a decir: «Qué campeón»).
• Combinar el elogiO con una sonrisa, un gesto de satisfacción, una palmadlta, un
abrazo, etc.
• No añadir una coletilla negativa al final (nunca deCIr: «Qué bien lo has hecho
hoy, ya podrías hacerlo así todos los días»).
EXisten vanas formas de reforzar las conductas adecuadas, en concreto las más efectvas
para los niños son los elogiOS, y en algunos casos se pueden emplear premios o
«recompensas tangibles». Distintos estudiOS han mostrado que los niños con TDAH
reCiben críticas muy frecuentes, más connotaCiones negativas y menos elogios que
niños Sin TDAH. En esencia, estos niños «inducen» a sus padres a que no les elogien
o animen porque son muy agotadores en el día a día. Esta crítica de los padres lleva
a que desarrollen una baja autoestlma y a una falta de confianza Por lo tanto, precIsamente
ellos, Incluso más que otros niños, necesitan reCibir elogiOS. A menudo
cuando reCiben elogiOS, para complicar más aún la SituaCión, no se dan cuenta o no
son capaces de procesarlos. Esto Significa que los padres tendrán que trabajar más
duro para elogiarles, hasta que encuentren los comportamientos positiVOS que puedan
reforzar A muchas personas les resulta difícil dar elogiOS o recibirlos. Con frecuencia
los padres temen elogiar a sus niños porque tienen miedo de «malcnarlos»,
pero los niños que reCiben más elogios por sus padres tienen mejor autoestima. Por
el contrario, cuando los padres son crítiCOS y negativos, también sus hijos copian este
modelo y tienden a criticar a los demás.
Es particularmente Importante que se Intenten elogiar comportamientos que implican
un esfuerzo de atención y en actiVidades como sentarse qUieto, leer, colorear,
hacer puzzles o Jugar en SilenCIO. Es frecuente que a los niños que se están «portando
bien, Sin molestar» no se les preste atenCión «porque es lo que deben
hacer» Sin embargo, en el instante que «molestan» los padres se sienten en la
obligaCión de reñlrles o criticarles para que corrijan este mal comportamiento. Es
un error muy habitual, que se comete de forma intUitiva y que se debe corregir.
Ante cualqUier actiVidad que tenga un obJetiVO, que sea productiva y tranquila, se
debe elogiar al niño No es conveniente esperar a que el niño lo haga todo perfecto

_lit_
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO YMULTIMODAL DEL TDAH
TABLA 20
67 maneras de elogiar a un niño
De forma no verbal
De forma verbal
1. Un abrazo 14. Qué bonito te está 40. Qué bien has recogido
2. Un beso quedando los juguetes
3. Apretándole el hombro 15. Te ha salido muy bien 41. Eres muy ordenado
con la mano 16 Te ha salido perfecto 42. Mañana me vuelves aayudar,
4. Pasarle el brazo por 17. ¿Lo has hecho tú SOl07 que lo haces muy bien
el hombro 18. Has trabajado mucho 43. Gracias
5. Palmadita en la espalda 19. Eres un niño majísimo 44. Muchas gracias por hacer..
6 Acariciarle en el pelo 20. Descansa. que has trabajado 45. Muchísimas gracias
7. Una mirada de orgullo mucho 46. Me gusta mucho cuando...
8 Un guiño 21. Te estás esforzando 47. Estoy contento porque has
9. Mover la cabeza 22 Sigue así hecho...
diciendo «sÍl> 23 Animo 48. Me alegro mucho de verte
10. Signo del pulgar arriba 24. Venga, que ya casi está 49. Ya tenía muchas ganas
11. Hacer un círculo con 25 Yo a tu edad no lo hacía de verte
el pulgar y el índice tan bien 50. Qué bien estar juntos
12. Darle un premio o un 26. Eso yo no lo sabía 51. Te he echado de menos
regalo 27. Cada día escribes mejor 52. Me gusta estar contigo
13. Sonreírle 28. Has avanzado mucho 53. i¡Bien ll
29. Eres el mejor en ... 54 Muy bien
30. Has sacado la mejor nota en... 55. Eso ha estado bien
31. Si sigues así te vas a ganar 56. ¡Eso ha estado muy bien!
un premio 57. iiEso ha estado pero que
32. Me gusta mucho estar muy bien!!
contigo 58. i iQué pasada! !
33. Qué bien lo pasamos juntos 59. Qué maravilla
34. Tu madre me ha dicho que 60. Qué bonito
está muy orgullosa de ti 61. Estupendo
35. Eso es muy interesante 62. iiMenudas 110tazas I!
36. Cuéntame más sobre ese 63. Ya verás lo contento que se
tema
va aponer tu padre/tu madre
37. Cuánto sabes sobre... 64. Te estás esforzando mucho
38. Te vas a hacer experto en ... 65. Estoy orgulloso de ti
39 iMira qué bien ha hecho 66 Estoy muy orgulloso de ti
Pablo la tarea I
67. Oye, esto está fenomenal
para elogiarle, hay que ir premiando cada uno de sus logros, aunque sean pequeños.
Los elogios deben ser concretos, aplicados a la actividad que se desea aumentar.
No es conveniente deCIr «Uy qué bíen, qué niño más bueno, muy bien, qué
campeón ... », porque a los niños les puede resultar demasiado Inconcreto y no
atraerá su atencíón. Son preferibles los elogios de tipO: «Estoy encantado de que
hayas terminado este díbuJo») ° «Tienes mucho mérito al haber estado qUieto
durante toda la cena, sé que habrás hecho un gran esfuerzo» o «Esto es genial, te
has tranquilizado tú mismo» ° «Esto es fantástico, aunque tuviste problemas has
consegUido levantar el castillo tú solo») (tabla 20). Ademds de ser concretos, los

10. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO _
elogios se deben acompañar de gestos canñosos como un beso, una palmada en
la espada o un abrazo, y el tono debe ser sincero y amable. Algunas personas pueden
cometer el error de combinar el elogio con una «coletilla final» de tipo negatIVO
esta costumbre estropea todo el efecto reforzador del elogio. Por ejemplo el
deCIr «qué bien has hecho la cama hoy, a ver SI la haces así todos Jos días» deja al
niño con un mal sabor de boca, y es probable que se fiJe más en la crítica de la
segunda parte de la frase.
También se les puede enseñar a reforzar estas Situaciones por sí mismos, utilizando
autoaflrmaclones en voz alta «He hecho un buen trabaJO» o «Me he
sentado qUieto muy bien». SI estos niños van adqUiriendo confianza y creen que
pueden controlarse a sí mismos, pueden llegar a ser capaces de inhIbir su Impul­
SIVidad.
Para reforzar los comportamientos pOSitiVOS pueden ser útiles los programas de
premios o «refuerzos tangibles». Siempre que se utilicen estos programas hay que
hacerlo en combinación con los elogiOS dirigidos a algunos comportamientos concretos
y por un período de tiempo determinado. Es de sentido común que no se
puede estar regalando pegatinas o chicles a un niño cada vez que se lava los dientes,
se va a la cama, hace la tarea o recoge los zapatos y que no se le puede estar
premiando desde los 6 hasta los 15 años. Aunque en un principIo los padres se
pueden mostrar escéptiCOS con estas técnicas, lo cierto es que luego se sorprenden
al ver que funCionan SI se aplican bien.
Antes de empezar con el programa de premiOS, hay que pensar en las actividades
que resultan más molestas o más graves y ordenarlas de más a menos importantes
Entonces se podrá deCidir cuáles son los comportamientos positivos que se
desea reforzar y cuáles se dejan para más adelante. En los niños con TDAH es
especialmente interesante premiar todas las actividades que requieren un
esfuerzo para controlar la atención y la Impulsividad. Por ejemplo estar sentado a
la mesa durante la cena, cumplir una petiCión, terminar un puzzle, leerdurante
10 minutos, Jugar conjuntamente con otro niño durante 10 minutos, esperar su
turno, terminar un trabajo, Jugar en silenCIO durante 10 minutos, no «chinchar»
a su hermano pequeño..
Antes de establecer la condición por la que el niño va a reCibir el premio, es
Imprescindible determinar cuánto tiempo puede Jugar tranquilamente, para no
ponerle la condiCión demasiado difíCil y que no se rinda. Puede ser útil cada día
un tiempo de Juego y dejar al hijo un relOj que él pueda manejar. Durante este
período se puede elogiar al niño, pero CUidando que esto no constituya una distracción.
SI se cumple la condición (él juega continuamente durante el tiempo
espeCificado), hay que darle el refuerzo. Las recompensas tangibles tienen que
ser baratas (una pegatina, un caramelo, una figUrita), y los padres tienen que asegurarse
de que al niño le va a gustar. Se pueden dar de forma previamente pac-

.@. SEGUNDA
PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TOAH
tada O también en forma de sorpresa, dejándole elegir una de una bolsa llena de
pequeños obsequIos. Otro tipO de recompensa puede ser la no material, como
por ejemplo Ir a algún SitiO Interesante con su padre, lo que al niño le hace sentir
«mayor e Importante»), pero se debe tomar la precaución de llevar al niño solo y
no a sus hermanos, porque él es quien ha conseguido el premio, y no el hermano
SI los premios no tienen éxito, hay que ser flexibles, a veces se pueden
cambiar por otras de un «menú de refuerzo positivo». Es muy útil fijar la misma
hora o tiempo cada día para trabajar con el hiJO el objetivo de aumentar la persIstenCia
y la atención. Asegúrese de no aumentar el tiempo hasta que él tenga
éXito con el período de tiempo más corto.
Para los padres que llevan probablemente toda la vida del niño Intentando mejorar
su comportamiento de forma IntUitiva, sin entrenamiento, es probable que al prin­
Cipio les resulte muy difícil empezar a reforzar los comportamientos POSitivOS Por
eso es conveniente al prinCipio realizar un eJerCICIo para aprender a prestar atención
positiva a los niños:
• En niños menores de 9 años, elija unos lOa 20 minutos cada día que serán su
«tiempo especial» con usted. No puede haber otros niños, pase ese tiempo
exclusivamente con su hiJO.
• Para niños mayores de 9 años, simplemente busque un rato cuando su hiJO esté
Jugando y únase a él en el Juego, Interesándose por lo que hace
• No intente dirigir ni controlar la actividad, simplemente relájese y páselo bien
Intentando entender lo que hace.
• Tras unos minutos observando, describa en voz alta algunas de [as cosas que
hace para mostrar su interés: «Así que estás jugando con los coches en el garaje,
y los estás lavando porque van a Ir a una carrera), pero no haga preguntas,
excepto SI no entiende lo que hace; no cOrrija lo que hace.
• Diga a veces una frase de admiración o que le anime. «Pero qué bien lo
haces, me gusta mucho cuando Juegas así en srlenCIO». SI no puede deCir
nada, déle un abrazo, una cariCia en la espalda o la cabeza, o una sonrisa,
un gUiño..
• SI el niño empieza a portarse mal, Intente Ignorarlo mirando a otro lado, pero SI
sigue, digale que no va a Jugar más con él hoy porque se está portando mal,
levántese y salga de la habitación. SI se siente Incómodo hablando de esta forma
a su hiJO, practique.
También se puede utilizar un sistema de puntos, dándole puntos, estrellas o
fichas cuando consiga alcanzar un objetiVO marcado. Cada 5 puntos se pueden
canjear por algo concreto (como Ir al parque, unos cromos, leerle un cuento). Un
punto por ordenar el cuarto, y dos por hacerlo Sin que se lo digan. Se pueden
perder puntos por hacer mallas cosas, pero siempre debe ganar más de los que
pierde. Haga una lista de cómo se pueden ganar los puntos y por qué se pueden
cambiar (v tabla 22 en Anexo 2).

10. TRATAMIENTO PSICOLOGICO -p.
• Aumentar la disciplina
Los padres deben hacer que el niño tenga consecuencias inmediatamente tras
saltarse las normas o se le olvidará. No sirve de nada perder energía rlñéndole
por lo que ha hecho mal hace rato, porque no conectará la acción con la consecuenCia.
Cuando el niño se está saltando una norma, hay que recordarle que
lo está haciendo, y que vamos a contar hasta tres, y que SI no deja de hacer lo
que está haCiendo le pondremos en «tiempo fuera)}. Al contar, levantamos los
dedos: uno, dos, y.. tres. (Se puede contar despacio, pero contar hasta cuatro)
Hay veces que se le pondrá en «tiempo fuera) por infraCCiones graves Sin contar
hasta tres
Para ayudar al niño a obedecer, cuando se le manda algo hay que seguir unos pasos:
• Que el niño conozca las normas y que éstas sean claras. No son buenas normas
«portarse bien) o «ser bueno»); es mejor «no pegan), «no grltap), «no insultar»,
«recoger la mesa después de cenar», «estar acostado a las 9.30», etc.
• Que el niño sepa lo que va a pasar SI las normas no se cumplen.
• Recordarle o aVisarle con antelaCión «Acuérdate de que se acerca la hora de
acostarte», «¿Qué te he pedido que hagas / ».
• Repetirle la orden, pero sin un tono de hastío o aburrimiento.
• SI no obedece hay que llevarle donde tenga que cumplir la orden llevarle de la
mano a su cuarto para recoger los Juguetes.
• Es bueno ayudarle o echarle una mano (pero tiene que ser él qUien lo haga, no
los padres).
• Finalmente, es fundamental alabarle y animarle mientras lo esté haCiendo «(Que
bien te está saliendo»), «Anda, venga, que acabamos enseguida))), y cuando lo
haya terminado «(Ya verás qué orgulloso se pone papá/mamá cuando vea
lo bien que lo has hecho)}, «Qué niño más maJO y obediente». ).
• Nunca, Nunca, Nunca alabarle con sarcasmo ((Ya era hora de que lo hiCieraS»,
«A buenas horas lo haces, para eso mejor no hacerlo», «¡EnCima te vaya dar un
premiO, por hacerlo una vez y no hacerlo 30 1)} ...).
• Utilizar el «tiempo fuera»
Si hay que castigarle, en muchos casos es útil esta técnica Se le sienta en una
Silla en un SitiO tranquilo y aburrido (el pasillo), pero no aislado. El niño debe permanecer
sentado tantos minutos (cronometrados) como años tenga Debe estar
sentado y callado. Cuando suene la alarma del relOJ, dirá por qué se le ha castigado.
SI no qUiere deCIrlo estará otro minuto sentado y callado, y así hasta que
ceda Luego hay que deCIrle que ha hecho muy bien el «tiempo fuera» y que se
le perdona (y se le tiene que perdonar) El (diempo fuera) es una consecuencia
que saca al niño de una Situación problemática y se puede hacer en casa y fuera
de casa SI se aplica inmediatamente, puede enseñarle al niño a predeCir qué

MU.
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAl DEL TDAH
comportamientos resultarán en consecuencias negativas, y aprenderá a obedecer
antes del (tiempo fuera», cuando se cuente hasta 3. Para evitar estar siempre
riñendo, Intente prestar «atenCión positiva» a su hiJo .
• Aprender a manejar al hijo en sitios públicos
Una vez que los padres conSigan mejorar el comportamiento de su hiJO en casa,
lo podrán Intentar en sitios públicos 1) prestarle atenCión positiva y alabarle el
buen comportamiento, 2) felicitarle cuando haga algo bien, 3) darle órdenes eficaces,
4) premiarle con puntos, y 5) premiarle y usar el «tiempo fuera». Debe
recordarle las reglas antes de entrar en el sitio públiCO, y establecer un premiO SI
se porta bien y un castigo SI se porta mal. Pueden usar el «tiempo fuera)) en
público: en tiendas pueden usar los probadores, en el supermercado puede ir a
una esqUina con poca gente, en restaurantes a los serVICIOS ... Finalmente deben
buscarle una actiVidad para hacer durante el tiempo en que están en público (es
bueno llevar papel y colores a misa o a un restaurante para que coloree, o algún
Juego pequeño SI va de compras) SI es ImpOSible que se comporte, habrá que
sacarle del edifiCIO y deberá sentarse con él en el coche mientras se le pasa la
rabieta.
Prevenir las explosiones del niño
Como los padres no pueden estar enCima de todo, es importante poderles entrenar
para prlorizar. Deberían claSificarse las Situaciones en tres tipOS, según el
modelo de Ross Greene
Hay SituaCiones Importantes y peligrosas, en las que se debe hacer lo que
dicen los padres, aunque el niño tenga una explOSión. Por ejemplo, SI el niño
qUiere meter los dedos en el enchufe o Jugar debajo de la cocina cuando hay
agua hirViendo deben alejarle del peligro.
2. Hay SituaCiones que no son ni importantes ni peligrosas. Suelen ser la mayoría
de las Situaciones que generan diSCUSiones entre los padres y los niños. SI realmente
a los padres, por ejemplo, les da más o menos Igual que el niño se acabe
o no su cena, no tiene sentido ponerse como meta que el niño acabe su cena y
arnesgarse a una explOSión. Hemos tenido padres de pacientes que, con la
mejor IntenCión, querían pasar un rato con su hiJO, por lo que le obligaban a
apagar la teleVisión. El chiCO no quería estar hablando con los padres, por lo que
al obligarle se enfadaba muchísimo y explotaba Al final no hablaban nada por
el enfado. Preguntamos a los padres SI realmente no querían que el chico viese
la teleVisión, y dijeron que a ellos les daba totalmente Igual. Para pasar la tarde
Juntos obligaban al chiCO a no ver la teleVISión, pero tampoco conseguían el
propósito de comunicarse con el hiJO. En estas SituaCiones es mejor que los
padres «cedan» y que el niño haga lo que quiera. Hay que recordar que son
SituaCiones que a los padres les dan Igual.

10. TRATAMIENTO PSICOLOGICO .@~.
3. Finalmente están las situaciones que aunque no son importantes ni peligrosas,
tampoco son poco Importantes. No se puede ni imponer la voluntad de los
padres, ni dejar que el niño haga lo que qUiera En estas situaciones debe llegarse
a una solución mutuamente satisfactoria.
Lo primero es que los padres reconozcan el deseo o petición del niño: «Veo que
no qUieres Irte a la cama». Así le enseñan al niño que son capaces de escuchar
y que no van a Imponer su voluntad.
Lo segundo es poner también la preocupación o necesidad de los padres enCima
de la mesa, incluyendo las palabras «me preocupa». «Sin embargo, me preocupa
que si no te acuestas pronto mañana vas a llegar tarde al colegio».
Lo tercero es Invitar al niño a buscar una situación mutuamente satisfactoria:
«¿ Cómo se te ocurre que podemos resolver este problema')>>.
Finalmente, los padres deben conSiderar seriamente SI la solución que propone
el niño es suficientemente satisfactoria «Acabo de ver hasta los anun­
CIOS y me voy», o «Por favor déJame 5 minutos más», o «Grabo el final del
programa y lo veo mañana». Tenemos que entender que la parte principal de
su requIsito, orden o necesidad debe ser satisfecha, pero que no se va a hacer
exactamente lo que ellos qUieren (eso sería sólo para las situaciones Importantes
y peligrosas), ni tampoco lo que qUiere el niño (eso es para lo que a los
padres les da totalmente Igual).
Muchas veces los padres temen que si hacen esto «malcnarám) al niño Sin
embargo, centrándonos en las cosas importantes y las Intermedias, y olvidando
los múltiples detalles no importantes, podemos simplificar mucho la vida del
niño y la de 105 padres.
• Otras cosas que los padres pueden hacer por su hijo con TDAH
o Promover juegos y actividades que estimulen la atención
y disminuyan la impulsividad
En las últimas décadas se ha experimentado un cambiO importante en el tipo de
Juegos que practican los niños, espeCialmente en las ciudades. Hace unos años 105
niños pasaban mucho tiempo al aire libre Jugando con otros niños. Debido a los
cambiOS en el estilo de vida y a la aparición de las nuevas tecnologías, esta situa­
Ción ha cambiado. Para los niños el Juego es su principal ocupaCión, como su trabaJO,
con el que van aprendiendo conceptos y habilidades nuevas. Según el tiempo
que dedique un niño a un tipO determinado de Juego, se pueden modificar algunos
comportamientos. Los juegos a los que se dedican los niños hoy en día se
dividen en tres tipOS
• Juegos «clásicos» Correr, saltar, Jugar con un balón, etc. Se realizan al aire libre
y conllevan ejercicio fíSIco, son favorables porque por lo general se Juega con
otros niños, promueven la Imaginación, el Juego en equIpo, estimulan el desarrollo
psicomotor del niño y la aceptación de ciertas normas

_. SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTlMODAL DEL TDAH
• Juegos de mesa y libros. Enseñan a los niños a permanecer qUietos durante
un rato, a pararse a pensar antes de actuar, a reflexionar sobre lo que han
hecho, a esperar su turno, a compartir, a aprender las reglas del Juego, etc.
Son muy pOSitiVOS aunque no siempre son posibles para nlllos con TDAH, ya
que entrenan en actividades que promueven atención y disminuyen la Impulslvldad.
• Juegos electrónicos y televIsión. Los vldeoJuegos, Juegos de vldeoconsola y
determinados programas de televIsión emiten muchos mensajes cortos que se
suceden rápidamente. Además, suelen tener muchos efectos espeCiales y mucha
aCCIón. Estas características están especialmente diseñadas para atrapar la atención
del usuario Esto no significa que mejoren la atenCión, ya que la emiSión
rápida de mensajes cortos no permite pensar en ellos ni volver atrás. Esta dinámica
puede entorpecer la ImaginaCión de los niños. Los niños actúan por Imitación,
y cuando pasan muchas horas al día Jugando con Juegos electrónicos
esperan que la vida real también siga ese ritmo frenétICO, por lo que se «aburren»
y pueden estar más Inquietos, lo que no es conveniente en niños con
TDAH. Es lógico que los padres recurran a la teleVisión como medio para «descansa[»
de sus hiJOS, porque les calma y así pueden dedicarse ellos a hacer otras
actiVidades con tranquilidad. Sin embargo, las prinCipales desventajas de la tele­
VISlon son les Impide otras actIVidades como leer o Juegos creativos, adoptan
una actitud paSiva, disminuyen eJerCICIO fíSICO y pueden aSOCiar malos hábitos
como el consumo de golOSinas Ademá~ de la cantidad de horas de teleVISión,
es Importante que los padres estén supervisando el tipO de programas que ven
sus hijos y critiquen lo que no les gusta Por otro lado, SI a los niños les gusta ver
la teleVISión, puede ser una oportunidad para estar con ellos Interesándose por
sus gustos, Intereses y preocupaciones. SI los padres están con sus hiJOS mientras
ven la teleVISión se pueden modular el efecto negativo. Luego pueden
Intentar distraerles y ofrecerles jugar a otra cosa, como Juegos o deportes al aire
libre, o Juegos de mesa. Los niños generalmente prefieren estar con sus padres
a Jugar al ordenador o ver la teleVISión.
D Buscar recursos adecuados
También es Importante saber eXigir recursos para el tratamiento del problema del
hiJO, y eXigir al equipo médico un conocimiento actualizado sobre el TDAH. Es
necesario eXigir y educar a los responsables de las deCISiones sobre cómo se usan
los recursos disponibles. Sabemos que SI se trata adecuadamente a los niños con
TDAH, esto previene futuros problemas y a la larga se ahorra por utilizar los recursos
en prevenCión, y no en resolver problemas que han estado presentes muchos
años. Hay que ser activos y eXigir a los responsables de Sanidad y EducaCión (que
trabajan para la gente) serVICIOS adecuados y modernos para los niños y sus familias.
Los padres pueden organizarse en grupos para ser más fuertes e Influyentes en
la eXigenCia de sus derechos.

10. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO -ü.
o Cuidarse y hacer otras cosas juntos que no sean cuidar del niño con TDAH
Además de aprender sobre el TDAH, de tener paciencia y mucha energía, es
impresCindible que los padres descansen y se recuperen de este duro trabajo Por
eso tienen que tomar descansos y cUidar la relación entre el marido y la mUJer,
porque entre los dos tendrán mucha más eficaCia para poner en marcha los pianes
necesarios para mejorar el comportamiento de su hiJo. Por ello deben CUIdarse
y cUidar su relaCión. SI en casa no pueden estar solos, deben quedar Juntos
qUizá como cuando eran nOVIOS, salir a cenar, Ir de excursión a una Ciudad cercana
y hablar de otras cosas que no sean sus hiJOS Otras veces basta con estar
solos un rato y descansar, Intentando resolver sólo un problema cada vez (simplificar
y prlorlzar).

Tratamiento del TDAH
comórbido con otros
trastornos psiquiátricos
Como hemos revisado antes, en la mayoría de los pacientes con TDAH coexisten
otros trastornos. Los más frecuentes son: trastornos negatlvlstas y de la conducta,
trastornos de ansiedad, trastornos del humor (depresión y enfermedad bipolar) y
trdstornos del aprendizaJe. Además, en pacientes con TDAH se ha descrito mayor
nesgo de abuso de sustancias tóxicas.
TRATAMIENTO DEL TDAH COMÓRBIDO CON TRASTORNOS
DE LA CONDUCTA Y ABUSO DE SUSTANCIAS
El metilfenJdato es un derivado de las anfetaminas, y aunque tiene teóncamente
potencial de abuso, estudios recientes Indican que el tratamiento con estimulantes
reduce sustancialmente el nesgo de abuso de sustancias que genera la ImpulsIvIdad
asociada al TDAH. La sustancia de la que con más frecuenCia abusan los
pacientes con TDAH es el cannabis En pacientes con TDAH Sin abuso de sustancia
comórbido y a las dosis que se prescriben para el tratamiento del TDAH, los estimulantes
no producen efectos eufonzantes. Sin embargo. es necesaria una monitorización
cercana si se prescriben estimulantes en adolescentes o adultos. En pacientes
con abuso de sustancias camórbido o en aquellos en los que exista abuso de
sustancias en la familia que convive con el paciente. deben considerarse otras alternativas
a los estimulantes. Más de la mitad de los nllÍos y adolescentes con TDAH
cumplen critenos diagnósticos de trastorno oposiclonallnegatlvlsta-desaflante o
bien de trastorno de la conducta. Hay estudios que documentan la mejoría de los
síntomas de agresIvidad física y verbal. de interacciones SOCiales negativas con los
Iguales. y de comportamientos antisociales (robar. destrucción de cosas) en estos
pacientes con el uso de estimulantes. En el tratamiento con estimulantes en estos
pacientes es necesano tener en cuenta, como se ha señalado, la posible presencia
de consumo de tóxicos en el paciente o en la familia y el posible nesgo de abuso o
tráfiCO de estimulantes Por lo tanto, en estos casos sería recomendable plantearse
el empleo de otros fármacos no estimulantes como atomoxetlna También se puede

-Gt.. SEGUNDA PARTE. TRATAMiENTO COMBINADO Y MULTIMOOAL DEL TDAH
aSOCiar, conSiderando los riesgos y beneficIos de la medicaCión, litiO, valproato, o
un antlpslcótlco atípico pala los síntomas de agreSIVidad, manejo de la Ira y labilidad
emOCional; yen este caso, además, el tratamiento conductual reforzando los
límites y la estructura, como ya se ha descrito
TRATAMIENTO DEL TDAH COMÓRBIDO
CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD
AprOXimadamente un tercio de los paCientes con TDAH presentan algún trastorno
de ansiedad. Algunos autores han sugerido que estos niños suelen presentar peor
respuesta y más efectos secundariOS con el tratamiento con estimulantes. En el
estudiO MTA se concluyó que en los pacientes con TDAH y anSiedad comórbida los
mejores resultados se obtUVieron en el grupo que reCibió tratamiento psicosocial
aSOCiado a la medicaCión. En este caso, el tratamiento psicológiCO IntensIVO sí suponía
una diferenCia respecto al tratamiento exclUSivamente farmacológiCO. También
hay datos de la eficlacla de atomoxetlna en niños con TDAH y anSiedad, redu­
Ciendo, además de los síntomas de TDAH, los de anSiedad
TRATAMIENTO DEL TDAH COMÓRBIDO
CON TRASTORNOS DEL HUMOR
En el tratamiento farmacológiCO del TDAH aSOCiado a trastorno depreSIvo se puede
Indicar un estimulante, un antldepreslvo o ambos. Sin embargo, no se ha encontrado
una I'espuesta antldepreslva en la atomoxetlna, por lo que SI se usa en niños
con TDAH y depreSión, debería utilizarse además un ISRS Al Igual que la comorbl­
Ildad con anSiedad, la coeXistenCia de TDAH y trastorno del humor parece que
empeora la respuesta a estimulantes. Al tratar niños con TDAH y depresión mayor,
la mayoría de los clíniCOS prefieren combinar un estimulante con un ISRS. Otra
opción sería utilizar un antldepreslvo con alguna eVidenCia de eficacia en el TDAH,
como buproplón o venlafaxlna. Es necesario realizar más estudiOS al respecto, ya
que los datos disponibles no son concluyentes.
Los casos de comorbllldad de TDAH con enfermedad bipolar constituyen situaCIOnes
de espeCial dificultad para el tratamiento, ya que en su mayoría se trata de
pacientes graves y con un riesgo aumentado de SUICIdiO, pSICosis y abuso de sustancias.
Por una parte, requieren el empleo de estimulantes para mejorar su aten­
Ción, aunque por otra los estimulantes pueden acelerar la Clclaclón y exacerbar los
síntomas de manía El tratamiento debe ser cauteloso y secuenCial Un alto porcentaJe
de estos pacientes requieren la combinaCión de varios tipOS de fármacos. La
eVidenCia disponible hasta ahora indica que la estabilizaCión del humor es una condiCión
previa necesarra a Intentar controlar el TDAH, por lo que debe usarse prrmero
un eutlmizante (litiO, anticonvulslvantes o antlpslcóticos) y posteriormente

11. TRATAMIENTO DEL TDAH COMÚRBIDO CON OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS _&'_
tratar los síntomas de TDAH
En estos niños es especialmente peligroso el uso de
antldepreslvos tricícllCos o ISRS por su efecto desestabilizador del humor
TRATAMIENTO DEL TDAH COMÓRBIDO
CON TRASTORNO POR TICS
Estudios controlados IndiCan que los estimulantes son efICaces en los sin tomas de
TDAH, agresividad y défiCit en habilidades sociales en niños con enfermedad de
Grlles de la Tourette (EGT) o tics crónicos Debido a que el iniCIO del TDAH generalmente
precede al de EGT o tlCS, ha Sido difícil conocer SI el desarrollo de los tlCS era
debido a la exposición a estimulantes°SI el niño hubiera desarrollado tlCS de todas
formas. Los estudios Indican que en muchos de los niños con EGT o tlCS cróniCOS el
tratamiento con estimulantes no afecta a los tlCS o produce un empeoramiento
pasajero. Asi, dos estudios recientes controlados en niños con EGT descnben una
frecuencia de empeoramiento de los tics entre el Oy el15 %, e Incluso el 36 %. Sin
embargo, parece que hay un subgrupo de niños con EGT o tlCS cróniCOS que no
toleran los estimulantes y tienen un empeoramiento significativo de sus tiCS (hasta
un 30%). En estos paCientes, almterrumpir el tratamiento con estimulantes se
produce una mejoría de los tlCS hasta su línea de base previa En los pacientes que
no toleran el metilfenldato se debe considerar un fármaco no estimulante como
alternativa
Hay eVidenCia preliminar de que la atomoxetlna puede ser eficaz en
niños con TDAH y tlCS comórbldos sin empeorar los tics, e incluso mejorándolos
TRATAMIENTO DEL TDAH COMÓRBIDO CON TRASTORNOS
DEL APRENDIZAJE Y DE LA COMUNICACiÓN
En niños con TDAH y un trastorno del aprendizaje, lo fundamental es definir bien
qué tipO de trastorno del aprendizaje tiene el niño' del aprendizaje verbal, no verbal,
de la lectura, dlslexla, del aprendizaje de las matemáticas, de la escntura, o un
trastorno de la coordinaCión motora. También es Importante detectar SI hay trastornos
de la comunicación como trastorno del lenguaje expreSIVO, mixto receptivo/
expreSIVO, trastorno fonológico, °Incluso tartamudeo. Todos estos trastornos condiCionarán
el avance académico del niño. Debe hacerse una evaluaCión detallada
por un especialista en pSlcopedagogía, logopeda o neuropedlatra según el caso
Debe diseñarse un plan IndiVidual de apoyo pedagógiCo que Incluya refuerzo y
¡'ehabllitaclón de las áreas defiCitarias, pero también uso de las áreas donde no
haya défiCit para compensar la dificultad El trabajO en equipo del pediatra, médiCO
de familia, psiqUiatra Infantil y adolescente, pSicólogo, neuropedlatra, neurólogo,
pSlcopedagogo, logopeda, profesor, padres y niños es fundamental para la buena
evolUCión del TDAH con esta comorblildad. El trabajO debe ser cooperativo y no
competitiVO, porque todas estas diSCiplinas tienen su campo de actuación y se
necesitan las unas a las otras para poder ayudar al paCiente.

Tratamientos no recomendados
ysin base científica
en niños con TDAH
Hay muchos mitos sobre métodos que, en teoría y según algunos «especialistas»,
pueden mejorar el TDAH, pero que no tienen ninguna base científica ni estudios
senos que los avalen (v. tabla 18). Se trata de una serie de terapias que suelen
Implicar un gran coste de tiempo y dinero para los padres, y que, al no ser efectivas,
al final suponen una sensaCión de fracaso para el niño. Estos tratamientos no
tienen ninguna eficaCia comprobada en niños, adolescentes y adultos, pero
lamentablemente, por múltiples razones, pueden ser ofrecidos a los padres como
posibles panaceas
Se debe deCIr que hay mucha gente ahí fuera no formada o báSicamente sin ética
profesional, que está haCiendo mucho dinero ofreCiendo esos tratamientos (no
tienen más que darse una vuelta por Internet y verán a lo que me refiero). Todos
prometen curaCión, generalmente sin usar medicación, y todos suelen ser caros, y
de larga duraCión. Los padres se ven enredados en estos tratamientos y una vez
dentro se les promete que ya falta poco para llegar a la curación.
Aunque probablemente este capítulo nos atraerá críticas, por ética profesional no
podemos dejar en el aire dudas sobre la posible eficacia de estos tratamientos.
Creemos que tanto los médicos y otros profesionales con Integridad, como los
padres de los niños con TDAH nos lo agradecerán (v tabla 21).
LATERALlDAD CRUZADA
No hay eVidencia de que la lateralldad cruzada tenga un papel ni en la etiología,
ni en el tratamiento del TDAH. Hemos ViStO a pacientes en la consulta que
son literalmente «torturados» con ejerCICIOs para revertir una supuesta lateralizada
cruzada, como saltar a la pata coJa cambiando de pie, tocarse una oreja
con la mano del otro lado alternativamente, cruzar los brazos e Ir moviendo los
dedos uno a uno, etc.

_&&_
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH
TABLA 21 Tratamientos sin base cientifica y que no deben usarse en niños
y adolescentes con TDAH
Tipo de tratamiento
Descripción
Dieta
Eliminación de alérgenos
alimentarios
Dieta Feingold
Dieta con suplementos
vitamínicos yminerales
Aunque las enfermedades alérgicas (asma, alergia al polen, etc.)
pueden disminuir la capacidad del niño para atender, no hay evidencia
de que el TDAH sea causado por ninguna alergia alimentaria.
Dietas sin azúcar, sin gluten o sin lacteos no mejoran el TDAH
Elimina todos los aditivos tipo colorante, saborizante yconservante
alimentario añadidos a la comida. Además elimina medicaciones
de uso sin receta, pasta de dientes, enjuagues bucales y colonias
Los «doctores ortomoleculares» examinal) el pelo y la sangre del niño
para buscar el perfil de déficit de vitaminas. Luego «recetan»
megadosis de vitaminas, aceite de atún más vitamina E, L-carnitina,
y minerales (hierro, cinc, magnesio). DOSIS altas de vitaminas
iiposolubles (A y D) pueden ser tóxicas, retrasar el crecimiento
del nillO eincluso pueden ser mortales
Ejercicios flsicos
Ejercicios generales
Ejercicios de lateralidad
cruzada
Dyslexia, Dyspraxia
& Attention Method (DDAT)
Herbolario
Pretenden que si el niño hace ejercicios motores (üll1plejos como gatear,
ir a la pata coja, en patlnete, etc., puede luego atender mejor en clase
Pretenden que el nillO refuerce el cuerpo calloso con diferentes
ejercicios (saltar a la pata coja alternado piernas, tocar oreja derecha
con mano IzqUierda)
Pretenden mejorar hacielldo el niño ejercicios similares al Tai-Chi con
denominaciones descriptivas como: el molino de viento, la tortuga,
el pulpo, el lagarto ...
Gínko !Jiloba, Hierba de San Juan .. Natural no significa
necesariamente bueno. Artificial no significa malo
Tecnológico
Biofeedback con EEG
o neuroterapia
Terapia de sonido
Meditación trascendental
Quiropractico
Psicoterapia psicoanalítica
Se monitorizan las ondas cerebrales del niño mediante EEG Se
entrena al niño a aumentar ciertas frecuencias. Según los promotores
de este método, se precisan al menos 80 sesiones de 30 minutos
Métodos Tomatis, SAMONAS o Joudry. Modificando las frecuencias
de sonidos musicales. dicen cambiar el modo como el cerebro percibe
y atiende a los sonidos
Sin utilidad. ¡Difícil que un nillo con TDAH la haga l
Manipulación de la columna para tratar TDAH
Basada en terapia de juego, en teoría el niño expresa ysaca fuera
sus traumas de la infancia mediante el juego. El TDAH no se debe
a traumas de la infa cia

12. TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS YSIN BASE (lENTIFICA EN NINOS CON TDAH .'10.
TRATAMIENTO DIETÉTICO, AGUA MAGNETIZADA
Y HERBORISTERíA
Las dietas sin azúcar y sin colorantes no curan el TDAH, ni hay evidencia de que el
TDAH se produzca por alel'gias alimentarias. Si el niño se pone mucho peor tras
comer un tipo de alimento, es una buena idea retirarlo por un tiempo y ver si el
niño mejora totalmente. No es una buena idea ir retirando clases de alimentos uno
a uno para llegar a una dieta restrictiva. Los tratamientos naturistas, como con
agua magnetizada o hierbas de diferentes tipos, tampoco se han probado eficaces.
Algunos productos derivados de plantas y hierbas, aunque sean naturales, pueden
ser peligrosos. Por ejemplo, la cafelna y la teína tienen cierto efecto estimulante,
sin embargo, estando disponibles en el mercado fármacos especialmente desarrollados
para el tratamiento del TDAH, no tiene sentido tratar con café a un niño con
un problema de atención. La mayoria de estos productos no están regulados, no se
conoce la dosis exacta de lo que se está administrando y pueden tener efectos
secundarios perjudiciales. No hay que confundir «natural» con inofensivo, yartificial
o sintético con malo. No por ser naturales estos remedios son buenos, y generalmente
su eficacia no ha sido demostrada científicamente.
MÉTODOS QUE UTILIZAN ALGUNA TECNOLOGíA O MÁQUINA
MÉTODOS DE TERAPIA MUSICAl. MÉTODOS TOMATIS
O SAMONAS. MÉTODO DE JOUDRY
Impulsado por Alfred A. Tomatls, este método dice que ayuda a niños con problemas
tan dlspar'es como TDAH, autlsmo, trastorno de Asperger y trastornos generalizados
del desarrollo, dislexia, trastornos del aprendizaje, problemas de equilibrio y
de la coordinación, dificultades de integración senSOrial y de habilidad motora
y síndrome de Down. Alfred A. Tomatls era un otOrrinolaringólogo francés de la
década de 1930 que creó el «oído electrónico», un aparato que podía manipular
las frecuencias del sonido. El método consiste en hacer oír al niño una música que
en teoría ha Sido electrónicamente modificada para retirar o introducir frecuencias
específicas de sonido Estas modificaCiones no son audibles, y el niño solamente
oye música (generalmente cláSica). Luego a los padres les entregan unas gráficas
en color Indicando el nivel de mejoría del niño, generalmente parcial, y cómo
podrla mejorar SI volViese a otra sesión. También se llama método SAMüNAS, por
el acrónimo en Inglés. (

_'iW
SEGUNDA PARTE TRATAMIENTO COMBINADO Y MUlTIMODAL DEL TDAH
fatiga crónica y la sordera. No hay consenso entre los terapeutas del sonido en
cómo se alteran las frecuencias, y puesto que las modificaciones del sonido son
Inaudibles, es muy posible que lo que están oyendo los niños sean simplemente
discos compactos normales. Es posible que el oír música relaje al niño, pero no más
que el oírla en su casa a un precio mucho más adecuado. Los beneficios de la terapia
musical en personas ingresadas, produciendo relajación y favoreciendo el movimiento,
no tienen nada que ver con estos otros métodos que pretenden incidir y
transformar el modo como el cerebro percibe los sonidos.
BIOFEEDBACK
El blOfeedback, neurofeedback, o neuroterapla, aunque utilicen ordenadores y
tengan un nombre en inglés, no tienen ninguna eVidencia detrás que apoye su uso
ni en el diagnóstico ni en el tratamiento de niños con TDAH

ANEXOS

Hoja de recomendaciones para
padres yprofesores para el
manejo de niños con TDAH
en el colegio
¿QUÉ ES EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCiÓN
EHIPERACTIVIDAD? (TDAH)
El TDAH es un problema médico, de origen biológico, muchas veces genético,
que produce un Impacto serio sobre la vida del niño que lo padece, sus padres
y sus profesores
Los niños que sufren TDAH se caracterizan por niveles de inatención, impulsIvidad
y actividad mucho más altos de lo esperable para su edad. A veces solamente
está presente la inatención, y otras solamente la hlperactlvidad e
ImpulsIvidad
¿CUÁLES SON LAS DIFICULTADES DE LOS NIÑOS
CON TDAH EN LA CLASE?
Las dificultades de los nUlOS con TDAH en la clase son:
• Dificultad para escuchar y seguir InstruCCIones, tienen problemas para empezar
cualquier trabajo y a menudo fallan en terminarlo.
• Dificultad para concentrarse, se distraen fáCilmente y son desorganizados yolvldadiZOS.
• A menudo Interrumpen conversaCiones, hablan sin permiso o muy alto.
• Tienen problemas para sentarse qUietos o estar en su asiento durante un tiempo
sufiCientemente normal para su edad.
• Son niños bastante Impopulares en la clase porque son imprevisibles y su comportamiento
puede llegar a ser Irritante y difíCil de controlar.

...,.. ANEXOS
¿CÓMO AYUDAR A NIÑOS CON TDAH EN EL COLEGIO?
ORGANIZAR LA CLASE
• Colocar a estos niños en el lugar donde menos se puedan distraer -no cerca de
una puerta o ventana-o
• Sentar a los niños delante en clase y entre niños con buen comportamiento en
un lugar donde sea fáCil mantener contacto visual con la profesora.
• Trabajar en parejas mejor que en grupos y colocar al niño con TDAH en una
mesa separada si es posible.
• Escribir el horariO en la pizarra o en una hoja de papel
RUTINAS
• Definir claramente las reglas de la clase Ayuda el hecho de que éstas sean
pocas y se repitan frecuentemente
• Usar rutinas que sean siempre Iguales Modelar y enseñar rutinas, por ejemplo.
esperar su turno, distribuir y/o compartir material
• Dar aVIsos del prtnciplo y fin de las lecciones. Esto ayudará al niño a focalizar su
atenCión cuando se cambie de una actiVidad a otra.
• AVisar de cualqUier cambiO en el hmano con antelaCión si es pOSible.
• Mantener las Interrupciones de la clase a un mínimo
ESTRUCTURAR Y ADAPTAR LAS PRUEBAS DE APRENDIZAJE
(EXÁMENES, CONTROLES, ETC)
• Establecer· contacto visual. Acercarse al niño.
• Dar InstruCCiones claras y senCillas. Ser muy concretos a la hora de explicar lo
que se debe hacer.
• Pedir al niño que repita al profesor las Instrucciones y darle la oportunidad para
que pregunte.
• Establecer pausas periódicas durante las explicaciones.
• Segmentar las tareas complejas en partes más pequeñas. Éstas deberán ser
cortas y, cuando las consiga realizar, aumentar gradualmente el nivel de dificultad
• Posibilidad de usar otros medios para presentar trabajos como ordenadores,
diagramas y dibUJOS.
• Subrayar con rotuladores las palabras claves o InstrUCCiones.
• Usar el cronómetro para calcular el tiempo de las actividades.

ANEXO 1, HOJA DE RECOMENDACIONES PARA PADRES Y PROFESORES PARA EL MENEJO DE NIÑOS... • ..1.
ADAPTAR LAS CLASES EN LO POSIBLE
• Incorporar pequeños descansos entre las lecciones que necesitan períodos largos
en su aSiento.
• Combinar InstruCCiones verbales con señales visuales o auditivas (esto se puede
hacer también en los exámenes)
• DeCirles a los niños SI lo están haCiendo bien cuando respondan a refuerzo positiVO.
• Puede ayudar, para organizarse, el uso de listas y hOjas de actividades.
ESTRATEGIAS PARA MANEJAR EL COMPORTAMIENTO
• Uso muy frecuente de elogios y premios, que se deberan dar inmediatamente
Las reprimendas deberán ser cortas y explicadas con calma. EVitar el sarcasmo,
el enfado y las discusiones.
• Si hay Interrupciones menores, se deberán Ignorar.
• Dar al nino la pOSibilidad de partiCipar en su plan individual de manejO de los
síntomas.
• SI hay actividades menos estructuradas se deberá estar atento al comportamiento.
• Identificar problemas o SituaCiones específicas que puedan ser un problema.
• Enseñar al niño a darse cuenta de sus sintomas.
• Elogiar el comportamiento adecuado a cada oportunidad.
• Uso de la distraCCión y eleCCión para evitar confrontaCiones.
GENERAL
• Padres y educadores necesitan trabajar conjuntamente. El uso de una agenda
escolar o diario donde se puede inclUIr el comportamiento y los deberes es muy
recomendable y ahorra tiempo.
• Empezar el dra como si fuera el primero. No fijarse en los fallos o problemas del
dia anterior.
Modificado de la hOja utilizada en nuestra Consulta en la Unidad de PsiqUlatrla
Infantil y Adolescente, Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica, Clínica
Umversltana, Universidad de Navarra.
HOJa desarrollada por los doctores César Soutullo, Ángeles Díaz-Caneja, Pilar
Gamazo, Inmaculada Escamil/a, Azucena Diez Suárez, y DUE Arancha Díez Martínez
de Morentín, Karol Machiñena y Sheíla Incera.

Mejorar el comportamiento
de los hijos sin perder la calma
Cuando su hiJo tiene problemas para obedecer las órdenes, o parece hacer lo contrario
de lo que se le pide, cuando para que haga algo hay que decírselo muchísImas
veces y mandarle algo se convierte en un Infierno, hay formas para que los
padres puedan recuperar el control. A continuación se resume un programa senCillo
pero eficaz para mejorar el comportamiento y obedienCia de sus hijos. Cada
paso dura aproximadamente una semana.
APRENDA A PRESTAR ATENCiÓN POSITIVA A SU HIJO
SI su hijo es menor de 9 años, designe 20 minutos cada día, que será su «tiempo
espeCial» con usted (no puede haber otros niños) y pase ese tiempo exclusivamente
con su hijo. SI su hijo es mayor de 9 años, no hace falta que sea un período de
tiempo tan estructurado, simplemente busque un rato cuando su hijo esté jugando
y únase a él Interesándose por lo que hace. Con los niños pequeños hay que empezar
diciéndoles Que ha llegado el «rato especial» para jugar, y preguntarles Qué
qUieren hacer. No intente dirigir ni controlar la actividad, simplemente relájese y
páselo bien Intentando entender lo que hace e interesándose Cuando lleve unos
minutos observando, empiece a describir en voz alta algunas de las cosas que hace
para mostrar su Interés: «Asl Que estás jugando con los coches en el garaje, y los
estás lavando porque van a Ir a una carrera», pero no haga preguntas (excepto SI
no entiende lo que hace o lo qué significa, para entenderle mejor). No corrrja lo
Que hace, aunque tenga dificultades o lo haga «mal». Después, diga de vez en
cuando una frase de aprobación, de admiración o que le anime: «Pero Qué bien lo
haces, me gusta mucho cuando Juegas así, en silencIo», o, SI no puede deCIrle
nada, déle muestras de aprobaCión no verbales. un abrazo, una carrcla en la espalda
o la cabeza, una sonrisa, un gUiño ..
SI el niño empieza a portarse mal, Intente Ignorarlo mirando a otro lado, pero SI
sigue, dígale que no va a jugar más con él hoy porque se está portando mal, leván-

...'$_
ANEXOS
tese y salga de la habitación. SI se Siente incómodo/a hablándole de esta forma,
practique durante otra semana antes de pasar al siguiente paso.
USE SU ATENCiÓN POSITIVA PARA MEJORAR
LA OBEDIENCIA DE SU HIJO
Ahora que ya sabe prestar atenCión positiva en el Juego de su hiJO, vamos a extenderla
a cuando su hijo está obedeciendo o sigUiendo Instrucciones suyas de forma
adecuada. Así consegUirá que su hiJO esté más dispuesto a obedecer cuando usted le
pide algo. Cuando le dé una orden no se marche, quédese para ver cómo la cumple,
y dígale lo contenta que está por lo bien que él lo está haCiendo: «Me gusta mucho
cuando.. , qué bien te está saliendo .. , fantástico.., ya haces las cosas como un niño
mayor .. , ya verás cuando le diga a papá lo bien que lo estás haciendo ., qué orgullosa
estoy de tl. .. », estos son algunos ejemplos de formas de prestar atención POSItiva
cuando su hijO esté obedeCiendo una orden, pero qUizá sea mejor que usted
busque su propia forma, según crea que va a estimularle mejor
SI se tiene que marchar, vuelva cada poco para animarle en su trabajO (en vez de
como antes para reñirle por no haberlo hecho), y SI su hija hace algún trabajO sin
que haya necesitado decírselo, reconózcaselo con más intenSidad. No es el
momento para ponerse perfecCionista s/ la cama no está bien hecha, simplemente
dígale lo orgulloso que está de que lo haya hecho él solo. Esta semana anímele en
todas las cosas que haga bien, y busque las cosas en las que no obedezca Inmediatamente
para Intentar animarle, especialmente cuando lo hagan bien; en una palabra,
píllele Siendo bueno
Una vez que haya pasado una semana haCiendo esto, busque momentos tranquIlos
en los que su hiJO no esté muy ocupado y pídale pequeños favores: «¿Me alcanzas
aquella revista 1,

ANEXO 2. MEJORAR EL COMPORTAMIENTO DE LOS HIJOS SIN PERDER LA CALMA
...,.W
ni un favor. No diga «¿Por que no recoges los juguetes ahora/», no use órdenespregunta
ni órdenes-favor, simplemente diga la orden en un tono firme y directo:
«Recoge los juguetes», °«Lávate las manos y ven a cenar»
Otra cosa importante es no dar demasiadas órdenes a la vez, redúzcalo a pasos
pequeños y sencillos. Cuando ordene algo, asegúrese de que no hay distraCCiones
(televisión, Juegos, música) y de que su hiJO está prestando atención. Luego pídale
que repita la orden, para asegurarse de que la ha entendido
Pueden ser muy útiles las «tarjetas de encargos»: en una tarjetita apunte 105 distintos
pasos de un encargo; cuando necesite que su hijo haga un trabajo le dará usted
la tarjeta con las instrUCCIones, así se redUCirán las peleas sobre cuál es la manera
adecuada de recoger la COCina, hacer la cama, poner el lavavajillas, etc.
Finalmente es Importante poner un tiempo límite para que el trabajo esté hecho y,
cuando falte poco para que se cumpla la hora, recuérdeselo.
ENSEÑE A SU HIJO A NO INTERRUMPIR A LOS PADRES
CUANDO ESTÁN HACIENDO ALGO
El obJetiVO de este paso es enseñar a su hijo a jugar independientemente Sin interrumpir
a 105 padres cuando están ocupados. Muchos padres prestan mucha aten­
Ción a los niños cuando les molestan o Interrumpen, y prácticamente les Ignoran
cuando el niño está jugando él 5010, ¡¡no es sorprendente que les Interrumpan
tantoll Cuando esté a punto de ocuparse en algo, déle a su hijo una orden de dos
pasos: «Tengo que hacer algo importante, vete a tu habitación a Jugar y no me Interrumpas».
La tarea que tiene que hacer su hija mientras tanto deberá ser algo divertido.
Luego dígale a su hiJO lo contento que está de que no le haya Interrumpido
ESTABLEZCA UN SISTEMA DE PUNTOS
POR COMPORTAMIENTO POSITIVO
Si ha conseguido leer hasta aquí, seguramente estará pensando que esto sólo funciona
en las películas americanas, pero necesita aprender a establecer un sistema
de puntos para premiar cuando su hiJO obedece órdenes, hace tareas y sigue Instrucciones
(tabla 22).
Se trata de hacer una lista de tareas pequeñas por las que el niño ganará puntos
(o fichas de plástiCO) (p ej., vestirse, 5 puntos; lavarse la cara, 2 puntos; lavarse
los dientes, 2 puntos, hacer la cama, 5 puntos; recoger 105 juguetes, 3 puntos; no
pelearse con los hermanos por la mañana, 3 puntos; por la tarde, 3 puntos; por la
noche, 3 puntos; venir cuando se te llama, 2 puntos .) Luego se hace una lista de

.~. ANEXOS
TABLA 22
Puntos a conseguir y precio de los privilegios por los que se pueden canjear
Tarea Puntos Privilegio Precio
Vestirse 5 Ver la televisión (30 minutos) 10
lavarse las manos 2 Jugar con la videoconsola 10
lavarse los dientes 2 Salir ajugar con amigos 8
Hacer la cama 5 Montar en bicicleta 8
Ordenar la ropa 2 Jugar con el juguete preferido 10
Recoger los juguetes 3 Salir a comer 100
Recoger los platos Alquilar una película 200
Hacer la tarea (1 Sminutos) 5 Alquilar un videojuego 250
Bañarse 5 Acostarse 30 minutos más tarde 200
Dejar el abrigo en su sitio Invitación de amigo a casa 300
No peleas con hermanos 5 Ir ajugar a casa de amigo 200
No rabietas 5 Juego electrónico favorito 500
Desayuno comida 3 Balón de fútbol 400
Comida cena 3
Cenar o acostarse 3
Ponerse el pijama 2
Obedecer a la primera 5
Decir la verdad 2
premios en los que se puede gastar los puntos (ver la televISión media hora, 4 puntos;
salir en la biCI, 5 puntos; traer a un amigo a jugar a casa, 40 puntos, etc.).
APRENDA A CASTIGAR LA MALA CONDUCTA
DE FORMA CONSTRUCTIVA
Éste es el punto más importante de todo el programa.
Cómo «multar» a su hiJO. Una vez que haya seguido el sistema de puntos durante
1 o 2 semanas, advlértale a su hiJO que puede ser «multado» si no le escucha o SI
no obedece una instruCCión: «SI no haces lo que digo cuando cuente tres perderás
X puntos o fichas», y empiece a contar lentamente «Uno... , dos... y... tres». SI no
lo ha hecho, deduzca X puntos de su cuenta. Esta semana puede multar a su hijo
por cosas que no hace, pero no lo haga muy frecuentemente (como regla general
una multa cada tres premios).

ANEXO 2. MEJORAR EL COMPORTAMIENTO DE LOS HIJOS SIN PERDER LA CALMA
...1M
Cómo usar el «tiempo fuera». Cuando el mal comportamiento es más seno puede
usar el llamado tiempo fuera o time out, que significa retirar a su hijo a un SitiO
tranquilo, aislado, para hacer un tiempo de penalización: «SI no haces lo que te
digo te tendrás que sentar en la silla del rincón». Por cada año de edad el niño
deberá sentarse en la silla durante un minuto. Durante este tiempo nadie puede
hablar con el niño. El tiempo no empieza a contar hasta que no deje de quejarse, y
SI se levanta otra vez empieza de nuevo. Si aún así el níño se levanta, deberá estar
con él sUJetándole, pero sin pegarle. Una vez que su hijo cumpla el castigo le deberá
preguntar por qué le ha castigado, y una vez que lo diga, felicítele por haber cumplido
el castigo y dígale que está perdonado. Pero no le prepare una merienda ni le
dé mimos espeCiales, porque el castigo perdería su efecto.
Contrato entre
y su familia o cuidadores
l. Objeto del contrato
Este contrato sirve para definir cómo tenemos que comportarnos
_
y su familia, para conseguir que todos seamos más responsables, estemos más contentos y
hagamos mejor nuestro trabajo.
11. Cláusulas
Las cláusulas de un contrato sirven para decir cómo se van ahacer las cosas para que todo funcione bien:
1. Los puntos sólo los pueden conceder los padres y/o cuidadores.
2. No se puede discutir cuándo se ha ganado puntos ycuándo no. Si se intenta discutir.
automáticamente se pierde el derecho a los puntos.
3. Los puntos se van apuntando en la hoja durante todo el día y al final se entregan a _
todos les puntos conseguidos.
4. guardará todos los puntos, pudiendo canjearlos por privilegios cuando acepten
los padres y/o cuidadores.
5. Si se pierden los puntos se pierden los derechos correspondientes.
6. Si se hace trampa con los puntos se pierden todos los conseguidos; ysi la trampa es grave,
se puede suspender la entrega de puntos por el tiempo que decidan los padres.
7. Los hermanos pueden tener en cuenta las buenas acciones de y proponer que
se le concedan puntos cuando se lo merezca.
8 Los puntos y privilegios se valoran según la lista de puntos y privilegios de _
preparada especialmente para él
9. Si se observa que cada vez se porta mejor, se pueden conceder «Premios
Especiales del Jurado».
10. Si los hermanos colaboran suficientemente, pedrán compartir algunos privilegios con _
111. Lugar. fecha y firma
En prueba de conformidad entre ambas partes, firmamos este contrato en ~
el día de de 200 _.
Niño: _ Padres o Cuidadores _

...1:_
ANEXOS
APRENDA A MANEJAR A SU HIJO EN SITIOS PÚBLICOS
Una vez que conSiga mejorar el comportamiento de su hijo en casa lo podrá Intentar
en sitios públicos 1) preste atención positiva y alabe el buen comportamiento, 2) felleítele
cuando lo haga bien, 3) dé órdenes eficaces, 4) prémlele con puntos, y 5) prémiele
y use el «tiempo fuera». Recuérdele las reglas ANTES de entrar en el sitio
público, y establezca un premio SI se porta bien y un castigo si se porta mal (puede
usar el ((tiempo fuera) en público: en tiendas puede usar los probadores, en supermercado
vaya a una esquina con poca gente, en restaurantes los serviCIOS ... ).
Finalmente búsquele una actiVidad para hacer durante el tiempo en que están en
público (lleve papel y colores a misa o a un restaurante para que coloree, lleve
algún Juego pequeño SI va de compras...). SI es Imposible que se comporte, sáquele
del edifiCio y hágale sentarse en el coche con usted mientras se le pasa la rabieta.

Asociaciones de TDAH
en España yLatinoamérica
ESPAÑA
Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención
e Hiperactividad
Reina Victoria, 14, Edificio Alicante - 30203, Cartagena (Murcia)
Tel. 968 528 208
e-Mail: adahl@vodafone.es
wvvw. feaadah. org
wvvw.feaadah .com
ANDALucíA
Almería
los Millares (Grupo Infancia y Adolescencia)
Gavilán, 30 - 04230 Huercal (Almería)
Te!. 950 017 600
e-Mail: atlenza@paldopslqulatna.com
wwvv.adolescenCla. org
Cádíz
CIT-TDA (Centro de Investigación y Tratamiento de los Trastornos
por Déficit de Atención y Otros Problemas de Conducta)
ESCrItor Antonio QUintero Ramírez, EdifiCiO Novo Sherry, 3°, 31
11408 Jerez de la Frontera (Cádlz)
Nota No todas las asociaciones forman parte de la FederaClon Española de AsoCIaCIones de Ayuda al mAH

.m.M
ANEXOS
Tels. 956 145 220 - 609 985 261
e-Mail: tdaJerez@clt-tdajerez.com
www.clt-tdaJerez.com
AFHIP (Asociación de Familiares de Niños Hiperactivos)
Del Pino, 28 - 11408 Jerez de la Frontera (Cádiz)
Tel 956 324979
e-Mal!: afhip@hotmai!.com
groups.msn.comrrDAHCADIZ
TROTAMUNDOS (Asociación de Padres y Niños con Hiperactividad
y Déficit de Atención)
Guadalmina 3, lOA - 11206 Comarca del campo de Gibraltar (Algeciras)
Tels 956092 758 - 956 765 089
e-Mail: trotamundoss@eresmas.com
Granada
APHADA
Emperatriz Eugenia 5, 1° - 18002 Granada
Tel 958200 007
e-Mari: aphada-hlperactlvos@hotmarl.com
Málaga
AMANDA (Asociación Malagueña de Adultos y Niños con Déficit
de AtenciónIH iperactividad)
Cotrlna, 7 - 29009 Málaga
Tels 654 814 545 - 687 805 453
e-Mail: amandaasoclaclon@eresmas.com
ASPATHI (Asociación Sevillana de Padres y Afectados con Trastornos
Hiperactivos)
Alameda de Colón 26, JO 3'", Izqda - 29001 Málaga
Te!. 679 784 693
Sevilla
ASPATHI (Asociación Sevillana de Padres y Afectados con Trastornos
Hi peractivos)
Apartado de correos, 12004 ap - 41080 Sevilla
Tels 954355813 - 954 284 386
e-Mail: p.atoche@wanadoo.es

ANEXO 3. ASOCIACIONES DE TDAH EN ESPAÑA Y LATINOAMÉRICA -0-
ARAGÓN
Huesca
AATEDA (Asociación Aragonesa del Déficit de Atención con o sin
Hiperactividad)
Ntra. Sra. de Clllas, 1, baJo B - 22002 Huesca
Te!. 680 599 589
e-Mail: a-ateda@terra.es
wwwgratlsweb.com/aateda/lndex.html
Zaragoza
AATEDA (Asociación Aragonesa del Déficit de Atención con o sin
Hiperactividad)
Mariana Pmeda, 13 - 50018 Zaragoza
Te!. 651 027 962
e-Mail· abartolome@terra es
wwwtda-h.com/aateda.html
ASTURIAS
ANHIPA
Agua 2, 100 A - 33206 Gijón
Tels. 667 425 279 - 985 393 576
CANARIAS
Tenerife
ATlMANA-DAH
Centro Sociocultural «Las Madres»
Av. Benito Pérez Galdós, s/n - 38203 La Laguna
Tel. 922255075
www.atimana-dah.com
Av. Venezuela, 11, 4° 1" - Llanos de Arazue
Te!. 922 401 295

M@_
ANEXOS
Gran Canaria
TDAH Gran Canaria
Isla de Cuba, 6, Oficina 203 - Las Palmas de Gran Canana
Tels. 653 240 050 - 629 208 020 - 616 419 187
e-Mail: asoClacion@tdahgc.org
www.tdahgc org
CANTABRIA
ACANPADAH
(Asociación Cántabra de Padres de Ayuda al Déficit de Atención
y/o Hiperactividad)
Urb. El Hayal n° 11 - 39612 Riosapero (Cantabna)
Tels. 942 555400 - 647874045 - 615557667
e-Mail acanpadah@acanpadah.org
www acanpadah.org
CASTILLA Y LEÓN
Burgos
ABUDAH
Tels. 650 767 693
Apdo. de Correos 288
09080 Burgos
e-Mail asoClaClon_abudah@yahoo.es
León
ALEHNI
Tels. 620990262 - 987 246969
e-Mail gloriavalca@terra.es - info@alehnl.org
www.alehnl.org
Valladolid
AVATDAH (Asociación Vallisoletana de Ayuda a Personas con el Trastorno
de Déficit de Atención e Hiperactividad)
M.o del Puerto Arenales Marchena
Ecuador, 15 - 47014 Valladolid
e-Mail: Info@avatdah.org
www.avatdah org/

ANEXO 3 ASOCIACIONES DE TDAH EN ESPANA y LATINOAMtRICA
M@_
FUNDAICYL (Fundación de Ayuda a la Infancia de Castilla y León)
Zornlla, 90, entreplanta B - 47006 Valladolid
Te!. 983 221 889
e-Mal!: fundalcyl@wanadoo.es
CASTILLA-LA MANCHA
SERENA (Asociación de Padres de Niños con Déficit de Atención
con o sin Hiperactividad de Castilla-la Mancha)
www.tda-h.com/serena.html
CATALUÑA
Barcelona
ADANA FUNDACIÓN (Ayuda Déficit de Atención, Niños, Adolescentes
y Adultos)
Muntaner 250, pral. 1a - 08021 Barcelona
Tel 932 411 979
Fax. 932 411 977
e-Mail: adana@gcelsa.com.
www.f-adana.org
ATE DA
Paseo San Gervasio, 73 - 08022 Barcelona
Tels. 934 170 739 - 932 O10 115
www.gencat.es/entltats/ateda.htm
TDAH VALLÉS
Escola Industrial, 9 - 3r - 08201 Sabadell (Barcelona)
Tel. 937 254 277
e-Mail tdahvalles@terra.es
www.tdahvalles.org
APDAH
Casal del Barn Segle XX, s/n - 08223 Terrassa (Barcelona)
Te!. 937839612 (19 a 20 h)

_1$_ ANEXOS
Tarragona
APYDA
Manuel de Falla, 7, 2 o 1. 0
43005 Tarragona
Te!. 977 227 749
e-Mall.Joaqulnaporro@hotmail.com
www.tda-h.com/apyda.html
COMUNIDAD VALENCIANA
Alicante
ADAPTAHA (Asociación de Padres de Niños con Déficit de Atención
por Hiperactividad)
Pradilla, 21, 3.° A - 03012 Alicante
Te!. 616 807 484
Fax. 965 259 587
e-Mail: mablo16@hotmail.com
www.tda-h.com/adaptaha html
Valencia
APNADAH (Asociación de Padres para Niños y Adolescentes
con Déficit de Atención e Hiperactividad)
Av. del Cid, 10, 1°_2."_ 46018 ValenCia
Tels. 606 127 224 - 963 553 365
e-Mail: silviads@teleline.es-APNADAH@ono.com
www apnadah org
EXTREMADURA
Asociación El Amanecer
Av. Libertad, 39 - 06800 Ménda
Tels. 670 288 696 - 924 372 226
GALlCIA
La Coruña
Dédalo
Urb. La Mastelle, casa 40 - 15179 Montove-Olelro Oleiros (Coruña)
Tel 981 635 420
www.tda-h.com/dedalo.html

ANEXO 3.ASOCIACIONES DE TDAH EN ESPAÑA YLATINOAMÉRICA
_
Pontevedra
ANHIDA (Asociación de Niños con Hiperactividad y/o Déficit de Atención)
Conde de Torrecedeira 20, bloque B BaJO - 36202 Vigo
Te!. 886 123 864
e-Mail: Info@anhlda.org
www.anhlda.org
MADRID
ANSHDA (Asociación de Niños con Síndrome de Hiperactividad
y Déficit de Atención)
San Emilio, 16 posterior, Antonio Pirala - 28017 Madnd
Te!. 913 560207
Fax 913 610433
e-Mail: Info@anshda org
www.anshda.org
AMADÁ (Asociación Madrileña de Afectados por los Déficit de Atención)
Te!. 658 053 170
e-Mail: amada@amadacom.es
www.amada.com.es
Educación Activa
fátlma Guzmán
AntoniO Sanflz, 24 - 28023 Aravaca
Tels. 913572 633 - 913078868
e-Mail: info@educaclonactiva.org
www.educaClonactlva.org
MURCIA
ADAHI (Asociación de Ayuda al Déficit de Atención con más o menos
Hiperactividad)
Reina Victoria, 14, 10 d. EdifiCIO Alicante - 30203 Cartagena (Murcia)
Tels. 968 528 208 - 650968834
e-Mail·adahl@navegaha.com

_Id_
ANEXOS
NAVARRA
ADHI (Asociación Déficit de Atención)
LUIs Morondo, 12, 5 D
D - 31006 Pamplona
Te!. 948 581 282
e-Mail Itzlar@baslco.retena.es-kmartlntorres@terra.es
ANDAR (Asociación Navarra de Apoyo a Personas con Déficit de Atención,
con o sin Hiperactividad e Impulsividad, de la Ribera y sus Familias)
Tels. 948 827 941 - 948 851 617 - 948 826 233
e-Mail.andaribera@yahoo.es
LA RIOJA
ARPANIH (Asociacion Riojana de Padres de Niños Hiperactivos)
Madre de DIOS, 17, EdifiCio Colegio Salvatonanos - 26004 Logrono (La Rioja)
Tels 699394 123 - 630 871 780
PAís VASCO
Álava
ANADAHI (Asociación de Niños y Adultos con Déficit de Atención,
Hiperactividad e Impulsividad)
Vicente Abreu, 7, baJo - 01008 Vitona
Tels. 945 137 340 - 665 704 998
e-Mail anadahl@hotmall com
wvvw.tda-h.com/anadahl.html
AIDHA
Maite Martínez Maeztu
Pintor Vicente Abreu, 7, bajo - 01008 Vltona
Tel. 605 724988
Guipúzcoa
ADAHIGI (Asociación de Déficit de Atención con Hiperactividad
de Guipúzcoa)
Secundlno Esnaola, 10 entlo. - 20001 San Sebastlán
Te!. 943 278 876
e-Mail: ADAHlgl@terra.es
www.tda-h.com/ADAHIGI.html

ANEXO 3. ASOCIA.CIONES DE TDAH EN ESPAÑA Y LATINOAM~RICA
Mti.
Vizcaya
Grupo ALBOR-COH5
Zubileta, 16, San Vicente - 48903 Barakaldo
Te!. 944850497
Fax. 944 850 122
e-Mail: cohs@grupoalbor-cosh.com
wwwgrupoalbor-cohs.com
AHIDA (Asociación de Hiperactivos con Déficit de atención)
Monte Gorbea, 10 baJo - 48930 Areta-Guetxo
Tels. 944 315 783 - 944 306 650
e-Mail:ahldatda-h@tena.es
LATINOAMÉRICA
ARGENTINA
Fundación TDAH
Entidad sin fin de lucro autorIZada por el Ministerio de JustICia
de la República Argentina
Avda. Rlvadavla 13.876, 10° «H»
c.p (B 1704ERX) Ramos MeJia, Argentina
Tel./Fax (011) 4654-7936.
wwwtdah.org.ar/
W\NW deficitatencion.com.ar/
Esta web nos remite a 2 aSOCiaCiones:
EDYT-DA (en RosariO) y FADIP (en Buenos Aires)
ADHD Fundación para la Investigación del Déficit Atencional
e Hiperquinesia
wW\N.adhd.com.ar/

_I*_ ANEXOS
COLOMBIA
Fundación GRADAS, Grupo de apoyo para niños y adultos con déficit
de atención-hiperactividad
Carrera 35
No. 5G-80 OfiCina 2. El Poblado
Medellín
Tel. 574-3127668
Fax 574-3119872 y 574-31199
e-Mail: gradas@epm.net.co
www.gradas.org.col
COSTA RICA
Fundación DA
Apartado 232-2300
San José
MÉXICO
Asociación Mexicana por el Déficit de Atención, Hiperactividad
y Trastornos Asociados A.e.
Con sedes en Monterrey, León Gto, Puebla, Tlapan, Reynosa, Guaymas, Torreón,
San Luis Potosí, Aguascallentes, Irapuato, Querétaro, Tuxpan, Interlomas,
Villahermosa, Cozumel, Mérlda, Cancún, Zapopán y Valle Narvarte
Tel. 52 55 55091411 desde el Interior
Tel. 044 55 55091411 en el D.F.
e-Mail hlperactivldad@exatecltesm.mx
www.deflcltdeatenclon.org
Sociedad Mexicana de Déficit de Atención e Hiperactividad
Calzada de los Leones 281-6,
Col LasÁlguilas, México 01710, D.F.
Tel. (525) 660 9527.
Tiene esta sede en MéXICO D F. - Las Águilas y otra en Mexlco D.F. - Chapultepec
Fundación DAHNA. Déficit de Atención e Hiperactividad en Niños y
Adultos, A.e.
Carretera Mexlco-Toluca 1725, local 1-35 , Col. Palo Alto
Mexlco D.F. 05110
Tel. (55) 2.167.1771, TeI/Fax(55) 2.167.1770
e-Mail: dahna@dahna.org
www.dahna.org

ANEXO 3 ASOCIACIONES DE TDAH EN ESPAÑA Y LATINOAM~RICA
MI.
PERÚ
C1T-TDAH Centro de Investigación y Tratamiento del TDAH y otros
Problemas de Conducta
Dr. Rolando Pomalima
Calle Los Halcones 462 Urb. lImatambo-SurQuillo
Te!. 4410319.
e-Mal!: rpomallma@terra.com.pe
Asociación Peruana de Padres por la Hiperactividad
y el Déficit de Atención
Lima - Perú
e-Mail: hlperaetlvldadperu@yahoo.es
es geoCltles.com/hlperactlvidadperul
PUERTO RICO
Puerto Rico CHADD
Juan J Jlrnénez 524, San Juan, Puerto RICO 00918
CH.A.D.D.
Calle 5, bloque 3 #3CC
Doravl!le
Dorado, Puerto Rico 00646
expage.com/page/doradochadd

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índice analítico
A
AACAP (American Assoclation of Child
and Adolescent Psychlatry), 92,98,
102
A8T-418, 11 S
Abuso alcohol, 65
- drogas, 65
- sustanCias, 36, 54
Accidentes, 36, 58
- tráfiCO, 74
Acción, 28, 30
Acetlicolina, 108
ÁCido r1talinlco, 84
Acontecimientos vitales adversos, 63
ActivaCión, 25, 28
Adderall'"J, 88, 91
AditiVOS, 32
Adolescentes, 59, 71, 72, 81, 90
Adrenalina, 17
Adultos, 71, 72, 81
AEPU (ASOCiación Española de PsiqUiatría
Infantil y Adolescente), 68, 92-94
Agitación, 54
Agonistas o:-adrenérgicos, 90
AgreSividad, 8
Agudehl auditiva, 52
- visual, 52
Alargamiento segmento QTc, 108
Los nümeros de pagina en cursiva hacen
referenCia a tablas o figuras
Alcohol, 15, 41, SO, 51, 54, 60, 63,
64, 73
Alérgenos, 144
Alergias, 32, 46
Alimentos, 32
Alles,81
AlteraCiones magnéticas, 32
Ambiente familiar, 46
- social, 46
American Psychiatrlc Assoclatlon,
ver APA
Amígdala, 19,21
Aminas secundanas, 106
- tercianas, 106
Amistad,74
Amltriptrflna, 106
AMPc,82
Analítica general, 49
- seguimiento, 49
Anemia, 53
Anfetamina/s, 8, 54, 60,81-83,91,
94, 96
- conjugada aminoáCido, 89
- mezcla sales, 88, 100
Anorexia, 54
AnSiedad, 3, 37, 47, 50, 52, 77, 80,
118, 140
- por separación, 60
AntibiótiCOS, 53
AntlCOllnérglcos, 53
Antlconvulslvantes, 53, 140
Antldepreslvos, 64-66, 69, 140

•• INDICE ANALiTICO
Antrdepreslvos, adolescentes, 67
- efectos secundarios, 65
- tetracíchcos, 90
- tncíchcos, 79, 81, 90, 100, 106,
107,115
- - niveles sangre, 108
Antlhlpertensivos, 90, 91
Antlhlstamínicos, 53, 90
Antlpslcótlcos, 62, 69, 140
Antisocial, 74
APA (American Psychlatrlc Assoclatlon),
39, 92
Apatía, 54
Apetito, 62,100,101
Apnea sueño, 52
Apoyo escolar, 9, 120
- PSlCosoclal, 77
Aprendizaje, 8, 50
- habilidades sociales, 119
Área prefrontal, 18
- tegmento ventral, 19
Armas, 61
Arritmias, 54, 91,108
AsoCiación Americana PSiquiatría,
ver APA
- - - Infantil y Adolescente,
ver AACAP
- Española PSiquiatría Infantil y
Adolescente, ver AEPU
- - - Infanto-Juvenil, ver AEPU
- padres de niños con TDAH, 118
Asociaciones TDAH España, 159-169
Aspartamo, 32
AtenCión, 4, 18, 46
- positiva, 153
- sostenida, 34
Atomoxetlna, VIII, 17,45,79,81,96,
102,105,106,115,139
- adolescentes, 104
- adultos, 104
- dOSIS, 104, 105
- efectos adversos, 104
- - - peso, 104
Audición, 33
Autlsmo, 42, 54
Autocontrol, 24, 26
Autoestlma, 3, 37,47,54,60,73,
118,129
Autoinstrucciones, 27, 77
Autorregulaclón, 25
- activaCión, 27
- humor, 27
- Intensidad emOCión, 27
- motivación, 27
Axón, 82
Azúcar, 32
B
Bachillerato, 72
Balance polar, 32
Barkley, 24, 25, 28, 72
Benzedrlna,81
Benzodlazepinas, 90
Blederman, 16,43,94
Biofeedback, 144, 146
Bloqueantes H-2, 53
Bradley, 8, 81
Broncodllatadores, 53
Brown, 28, 30
Bulbo raquídeo, 21
Buproplon, 81, 100, 109
- dOSIS, 109, 110
Cannabis, 54, 139
Cardiopatías, 91,94
Casa, 41, 42, 50
- estructura actividades, 50
- - - estudio, SO
- - - OCIO, 50
- falta supervisión adultos, 50
- haCinamiento vivienda, 50
- pobreza Intensa, SO
Castigos, 61
Catapress~), 114
Catecolaminas, 81
Caudado,20,21
- cabeza, 21
- cuerpo, 21
Causas, 1S
Cerebro, 18
e

INDICE ANALíTICO
.'i.
CIE-l0, 11, 12,39,41,43
- umbral diagnóstico, 43
Cíngulo, 20, 23
- anterior, 23
CircUitos, 18
Circunvolución clngulada, 23
Cltocromo P450, 103, 112
Clase, dificultades, 149
Clínica UniverSitaria, Universidad de
Navarra, 69
Clomlpramlna, 106
Clonldina, 90, 100, 112, 113
Cocaína, 54
Cociente Intelectual, 47
- - baJo, 50
Colegio, 11, 31, 34, 35, 39,41,42,
44,47, 50, 57, 61
- adaptar clases, 151
- apoyo, 118
- aula, 120
- caligrafía, 35
- estructurar pruebas aprendizaje, 150
- organizar ciase, 150
- rutinas, 150
Colorantes, 32, 144
Comida, 50
Comorbilldad, VIII, 37, 44,57,80
- niñas, 58
Comportamiento, 8, 59
- irritable, 64
Concentración, 28, 29
Concerta®, 88, 100
Conducta, 74
- moral, 27
Congreso Europeo Psiquiatría Infantil y
Adolescente, 112
Conservantes, 744
Continous Perfomance Test, 49
Control frustración, 30
- motor, 25
Convulsiones, 110
Córtex prefrontal, 18-20,23,83,102
Corteza cerebral, 18
- frontal, 22
- prefrontal, 18-20,23,83,102
Corticoesteroldes, 53
Cnterlos, 72
Criterios diagnósticos, VIII, 39
- - A, 39
- - B, 40
- - funCionamiento académICo, 41
- - - ocupacional, 41
- - - sOCIal, 41
Cromosomas 5, 17
- X frágil, 53
Cuerpo calloso, 22, 23
- mamilares, 27
Cuestlonanos, 12, 47
- padres, 48
- profesores, 48
Cylert®, 88
D
Daño cerebral mínimo, 8
- - perlnatal, 53
Daytrana;fl, 87
DDAT, 144
Déficit G6PD, 53
Delincuencia, 60
Dendrita, 82
Depresión, 3, 37, 47,54, 58,60,62,
64,65,69,118
- acontecimientos vitales, 63
- adolescentes, 64, 68
- comórblda, 111
- factores ambientales, 63
- padres, 63
- predisposIción, 63
- profesores, 64
- vulnerabilidad, 63
Desarrollo físico, 46
- motor, 46
Desayuno, 52
Descongestlonantes, 91
Desempleo, 50
Deshidratación, 54
Deslnhlblclón,54
Deslpramlna, 106
Detección precoz, 36
Dexedrlne"", 87
Dextroanfetamlna, 17,81,83,84,87,
99, 100
- excreción Urinaria, 84

_H:_
INDICE ANALlnco
Dextrometorfano, 53
Diabetes, 53
Diagnóstico, VII, VIII, 39
- clínico, 49
- diferencial, VIII, 50,57
- falso pOSitiVO, 43
- nivel desarrollo, 41
- patrón maladaptatlvo, 41
Diálogo interior, 35
Dietas, 145
- Feingo/d, 744
Dlfenhldramtna, 90
DifICultad respiratOria, 94
Diplomados Universitarios Enfermería,
VIII
Disciplina, 133
Disfunción cerebral mínima, 8
Distlmla, 62
Dlstractlbllldad, 8
Diuréticos, 53
DIVOrciO, 74
Dolor pecho, 94
Dopamlna, 17, 18,79,81,82,102
- recaptaClón, 82
Drogas, 41,50,57,53,55,60,64,73
D5M,8
D5M-IV, 11, 12, 29, 39, 42, 47
DuPaul, 47, 112
E
ECG, 90, 93,101,105
Ecocardlografía, 101
EEG, 49, 93, ] 44
Efedra vu/garis, 81
Efedrlna, 53, 81, 91
EINAQ (Grupo Europeo Interdisclpltnar
para la Calidad TDAH), 82
Elogios, 129,730,131
Embarazo, 15, 72
Emoción, 28, 29
Empleo, 72
Enfermedad bipolar, 58, 60, 62, 68,
140
- Gilles de la Tourette, 51, 55,78, 114,
141
Entrenamiento modificación conducta,
118
Entrevista, 46, 49
- clínica, 47
- niño, 46
Enuresls, 107
Enzimas mlcrosomales hepáticas p450,
84
Epidemiología, VIII, 11-13
Epilepsia, 49, 53, 78
- crisIs ausencia, 49, 53
- punta-onda sueño, 49
Episodios, 62
- depreSIvos, 63
Equipo tratamiento, 4
EscolarIZación, 46
Esfuerzo, 28, 29
Espacio Interslnáptlco, 82
Especialistas pedagogia, VIII
- psicopedagogía, VIII
Estabilizadores humor. 62, 69
Estado hlpervlgilante, 50
Estimulantes, VIII, 34-36, 77,79,81,
82,96,97,140,141
- absorción, 83
- dOSIS, 98
- efectos adversos, 89, 92
- - - apetito, 89
- - - - suplementos energéticos, 89
- - - - - vitamínicos, 89
- - - cefalea, 89
- - - InsomniO, 89
- - rebote, 90,101
- eliminación, 83
- primera elección, 97
- seguridad cardíaca, 91
- vida media, 83
E$tímulo, 26
Estriado, 20, 102
EstudiOS epidemiológicos, 12
- MTA, 9, 84
Etiología, VIII, 15-32
Euforia, 54, 68
Europa, VII
Eutimizantes, 140
EvaluaCión Inicial, pediatra, 45
Examen fíSICO, 49

IN DICE ANALlTICO
.f.
Exceso velocidad, 74
Explosiones, 31, 134
- conductuales, 9
ÉxtasIs, 54
Factores ambientales, 3
- entorno, 31
- estresantes, 46
- familiares, 50
- genéticos, 15
- pennatales, 3
- prenatales, 3
Falsos positivos, 42
FarmacoClnétlca, 83
Fármacos, 53, 81
- abuso, 78
- adherencia, 78
- efectos adversos, 78
- no estimulantes, 79,81, 102
- simpaticomlmétlcos, 90, 91
- síntomas depresivos, 54
FDA, 91-93,111
Federación Española AsociaCiones
Padres de Niños con TDAH, 9
Fenelzlna, 110
Fenilbutazona, 90
Fenilcetonuna, 53
Fenilpropanolamina, 91
Fenitoína, 53, 90
Fenobarbltal, 53, 90
Fldgety Phill, 7
Fluoxetlna, 109
Focalln®, 87
Fórnlx,21
Fracaso escolar, 3, 11,50,57, 58
Frecuencia cardíaca, 108
Frustración, 8,29-31
Función cerebral, 3
- eJecutiva, VIII, 22, 24-26
F
G
Ganglios basales, 18,20-22
Gasto médico, 3
Genes, 17, 63
Genes DAn, 17
- D8H, 17
- DRD4*7, 17
- DR05, 17
Gínko bi/oba, 144
Giro parahipocampal, 20
Globus pa//idus, 20, 21
Gratificación inmediata, 29
Greene, 30, 134
- E/ niño insoportable, 31
- The Explosive Chi/d, 31
Greenhill, 92
Grupo Europeo Interdlsclpllnar para la
Calidad TDAH, ver EINAQ
- expertos independiente Reino Unido,
ver NICE
Guanetidlna, 91
GuanfaClna, 112
Health Canada, 91
Hemograma,49
Hepatitis, 104
Heredabilldad, 16
Hermanos, 16
Herreros, 112
Hldroxizina, 90
Hierba San Juan, 144
Hiperactivldad, VII, 4, 11, 33, 34,
39-42,46,71,72
- impulsIvidad, 12, 43
Hiperkinesls, 8
Hipertensión, 54
HIpertermia, 54
Hlpertiroidismo, 49, 53
Hipocampo, 20, 21
Hipotensión postural, 108
Hipotiroldismo, 49, 53
Hipovitamlnosis, 89
Hlstamina, 108
Historia desarrollo, 46
Hoffman,7
5-HT, 17
Humor, 62,69
- eufórico, 62
H

ME:teM
INDICE ANALlTICO
M
Ideas Inutilidad, 62
IMAO, 91,105,109,110
Imlpramlna, 106, 108
Impulsividad, VII, 4, 11,30,33,35, 36,
39,40-42,46,57,71-73
- consecuenCias negativas, 35
- esperar turno, 35
- Juegos, 35
InatenCión, VII, 11, 33, 39-41, 71, 72
Inatento, 12, 13, 42-44
- puro, 43
InfluenzaVlrus, 7
InhibICión, 18, 24
- conductual, 25
- respuesta, 25
- - automática, 26
- - inicial, 26
Inhlbldores monoamlnooxldasa, 91,
105,109,110
- recaptaClón dopamlna, 18
- selectiVOs recaptaClón serotonlna,
ver ISRS
InqUietud, 54, 72
Insomnio, 50, 54, 90, 110
Inteligencia, 51
lonograma, 49
Irritabilidad, 54, 68, 69
Isonlazlda, 53
ISRS, 65, 67, 68,84,111,140
Joudry, 144, 145
Juegos, 135
- cláSICOS, 135
Lateral,dad cruzada, 32, 143, 744
Lelter,47
Lenguaje Interior, 25, 27
- Internalizaclón, 27
Límites, 61
Litio, 69, 109, 140
Locus cerúleus, 19
J
L
Madre, 15
Madurez, 62
Maestros, VIII
MalnutrlClón, 50, 52
Maltrato, 50
ManejO comportamiento, 151
- conductual, 9, 124
- contingencias, 118, 119
- - campamentos verano, 119
- - sistema puntos, 119
Manía, 68, 69
Mareos, 94
Marihuana, 57,54,60,63,74
Matrimonio, 74
MedicaCión, 9, 46, 77, 77
MédiCO familia, VII, VIII
Medidas electrocardlográflcas
conducción cardíaca, 108
Meditación trascendental, 744
MemOria, 18,23,28,29,74
- largo plazo, 22
- trabaJo, 22, 24, 25, 27
- - no verbal, 27
- - verbal, 27
Metilfenidato, VIII, 17,45,61, 79,
81-85,91,92,97,99,100,139
- dOSIS, 86
- liberaCión Inmediata, 81
- - prolongada, 81, 84, 86, 100
Metilfenldato-OROS@, 81, 84-86, 100
- pauta ascendente dosificaCión, 85
Metoclopramlda, 53
Miedos, 50
MIR, VIII
Modafinilo, 88
Modlodal®, 89
Motivación, 25, 28, 34, 50
Movimiento, 72
MTA (Multlmodal treatment study
children wlth ADHD), 79, 80
Muerte, 64
- súbita, 91-93,95,97,98,108
- - adultos, 96
Multimodal treatment study children
wlth ADHD, ver MTA

fNDICE ANALlTICO
_1:1_
N
Narcolepsia, 88
Neurofeedback, 146
Neurolmagen, 49
~ cerebral, 22
Neuroléptlcos, denvados, 90
Neuronas, 18
- dopamlnérglcas, 79, 82
- noradrenérglCas, 79
Neuropedlatra, 44, 141
Neuropediatría, 45
Neuroterapla, 146
Neurotransmisores, 17, 18, 79, 81
NIC E(G rupo expertos Independiente
Reino Unido), 78
Niñas, 13,42, 44
Niños explosIvos, 30
- Inflexibles, 30
Nlssen,94
Nivel académico, 49
- - retraso, 49
- intelectual, 47,50
Noradrenalina, 17, 18,79,81,82,102
- recaptaclón, 82
Norma, 126
Nortrlptilina, 106
NRP-l04, 89
Núcleo arcuato, 79
- caudado, 79, 21
- subtalamico, 20
Nucleus accumbens, 82, 102
o
ObedienCia, 154
Oído electrónico, 145
Olanzaplna,69
OMS (OrganizaCión Mundial Salud, 39
Ordenador, 34
Órdenes, 61, 126, 154
OrganizaCión Mundial de la Salud,
ver OMS
Orientación pedagógica, 11
Orientadores, 44
- escolares, VIII
Origen biológICO, 33
p
Padres, 15, 17,34,35,42,44,46,57,
61,68,72,73,87,117,151
- autoculpa, 122
- críticas, 128
- diVorCIO, 31
- entrenamiento, 77
- errores, 31
- fases aceptación, 122
- respuesta Inicial diagnóstico, 123
- separación, 31
Palpitaciones, 94
Parches, 87
- cutáneos, 87
- - absorCión transdérmlca, 87
Pastillas, abuso, 60
Pataletas, 29
Pedagogos, 44
Pediatra, VII, VIII, 36, 42, 44, 45, 47,
68,69,94,117,118,141
Pediatría adolescente, 44
Pemolina, 81, 100
- magnéSica, 88
Perfil hepátiCO, 49
- tiroideo, 49
Pennatales, causas, 15
Peso, 109
PIR, VIII
Prefrontales, 79
Premio, 131
Presión arterial, 109
- - diastólica, 105
PrevalenCia, 3, 11, 12, 15
Pnmldona,90
Prlorizar tareas, 28
Problemas conducta, 3, 8
- familiares, 74
- lenguaje, 54
- SOCiales, 72
Profesores, VIII, 12,34,35,42,44,46,
47,52,57,73,87,117,120
- apoyo pedagógiCo, 77
- críticas, 128
- recomendaciones, 127
Programas entrenamiento padres, 125
- premios, 131

MI:,.
IN DICE ANALlTICO
Programas refuerzos tangibles, 131
PronóstiCO, 80
Proteína G, 82
Protnptillna, 106
ProtuberanCia, 21
Pruebas, VIII, 46
- complementanas, 46
Pseudoefednna, 91
PSlcoanalítlca, 117
PSlcodinámlca, 117
PSlcoeducaclón, 44, 68, 77, 118, 121,
124
- padres, 11 8
PSlcoestlmulantes, 93
PSlcofarmacología pedlátnca, 81
PSicólogo, VIII, 44, 45, 120
PSicosis, 54
PSicoterapia, 63, 68, 77, 79, 117
- cognltivo-conductual, 64, 117, 118
- conductual, 77
- pSlcoanalítlca, 77, 144
PSiquiatra, VIII
Pulso, 105
Putamen, 20, 21
QTc, alargamiento segmento, 108
QUlnldlna, 108
Q
R
Rabietas, 29, 30, 60
Raven,47
Reboxetlna, 111
Receptores, 82
- al, 106
- a2, 106
- o:-adrenérglcos, 108
- D4, 17
Recompensa, 132
Reconstrucción, 28
Recursos médICOS, 3
Regulación emOCión, 28
RelaCiones, 36
- causa-efecto, 31
- sexuales, 72, 74
Relaciones sociales, 71
Rendimiento académiCO, 36, 74
- escolar, 34, 36,47,50,71
- - actividades pSlcomotnces, 36
- - aprendizaJe, 36
- - fracaso escolar, 36
- - habilidades cognitivas, 36
- - memona secuencial, 36
- laboral adultos, 71
Resonancia magnética cerebral, 49
Retraso escolar, 50
- mental, 8, 54
Riesgo, 15
Rispendona, 69
Rltaltn@, 100
Rltaltn'"'-LA, 87
Ritmo, 30
Rodríguez-Lafora, 7
Rubifén(\ 88, 100
Sabonzantes, 144
Salud mental, 3
SAMONAS, 144, 145
Secretlsmo, 60
SelectiVidad, 123
Serotonlna, 17
Sexualidad, 68
Slmpatlcomimétlcos, 81
Slnapsls, 82
Síncope, 94
Síndrome complejo origen genétiCO,
53
- daño cerebral, 7
- Down, 145
- hlperclnétlCo, 8
Síntomas, 72
- pSlcótlCOS, 69
Sistema limblco, 20
- NaCional Salud, 101
- puntos, 120, 132, 155, 156
SPD-503, 114
Speed, 54
Stlll, 7
Sueño, 50, 52, 54, 62,101
SUICIdio, 63, 65, 66, 105
s

íNDICE ANALiTICO
MI:.
Suplementos vitamínicos, 744
Sustanoa/s abuso, 102
- negra, 19, 20
Tabaco, 15, 73
TAC, 49
Tálamo, 20, 21
Taquicardia, 54, 94
TOA ± H, 8
TOAH, VII
- crónico, 9
- tipo combinado, 9, 42
- - hlperactivo-Impulslvo, 9
- - Inatento, 9
- subtipos, 9
TécnICas modificaCión
comportamiento, 61
TeleVISión, 32, 136
Temperamento, 4
Teoría sobre atenCión, VIII
Terapia cognltivo-conductual, 68, 77
- combinada, 80
- mUSical, 145
Test, 46
- Caras, 49
- CPT, 49
- Inteligencia, 47, 50
- Stroop, 49
- Weschler para niños (WISC), 47,50,
52
TICS, 55, 58, 78,101,102,104,110,
141
- crónicos, 141
Tiempo fuera, 133, 157
Tlramlna, 110, 111
Tiroides, 49
Tomatls, 144, 145
Tormenta afectiva, 30, 31
Trabajador SOCial, VIII
TrabaJo, 36
TranilClpromlna, 110
Transcultural, 12
Transportador preslnáptlco, 82
Trastorno/s anSiedad, 42, 51, 54, 58
- aprendizaJe, 37, 58, 141
T
Trastorno/s bipolar, 54
- cognitivo-conductual, 118
- comórbidos, 57,118
- comunICaCión, 141
- conducta, 37, 59-61,72
- conductual postencefalítico, 7
- depreSIvos, 140
- dlsoclativos, 42
- disruptlvos, 51
- específico aprendizaJe, 47
- espectro autista, 54, 58
- generalizados desarrollo, 42
- hlpercinético, 8, 41
- humor, 42, 51,58,62
- negatlvlsta, 59, 117
- - desafiante, 52, 54, 58, 77
- 0poslcional, 47,59,77,117
- - desafiante, 37, 58, 59, 61,80
- - negatlvlsta-desaflante, 72
- - adolescentes, 139
- pSlcóticos, 42
- tICS, 51
Tratamiento, VIII, 17
- abordaje conductual, 80
- apoyo escolar, 80
- - pSlcopedagóglco, 80
- combinaCión medicaCión, 80
- combinado, 9, 76-146
- conductual, 62
- entrenamiento padres, 80
- farmacológico, VIII
- inicial, evaluaCión, 79
- Intervención psicosoclal, 79
- medicaCiones no estimulantes, IX
- multlmodal, 4, 76-146
- no farmacológico, IX
- - - apoyo colegiO, IX
- - - entrenamiento habilidades
sociales, 118
- - - pSlcoeducación, IX
- - - técnicas manejo conducta, IX
- psicológico, 117
- psicosoClal, 9, 140
- - IntenSIVO, 85
- segundad, 93
- sin base Científica, adolescentes, 143
- vacaciones, 100

MI:!_
INDICE ANALlTICO
Traumatismo craneal, 53
Tredgold,7
Tricíclicos, 17
u
Universidad, 72, 123
- Harvard, 30, 94
- La Laguna, 112
- Navarra, 69
- Yale, 28
Valproato, 69, 140
Varones, 13
v
Venlafaxlna, 111
Videoconsola, 34
Vldeojuegos, 28, 32, 136
ViolenCia, 60
- doméstICa, 50
Vitaminas, 32
Voluntad, 28
w
Warfanna, 90
Webster-Straton, Carolyn, 125
Zona frontal, 18
z

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