Taitto 2_2005_xmlksi - Duodecim
Taitto 2_2005_xmlksi - Duodecim
Taitto 2_2005_xmlksi - Duodecim
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
A<br />
B<br />
KUVA 4. 30-vuotias nainen toipui laparoskooppisesta sappileikkauksesta aluksi ongelmitta. Myöhemmin maksa-arvot todettiin suurentuneiksi,<br />
ja potilas lähetettiin tutkimuksiin, kun leikkauksesta oli kulunut noin vuosi. A) Endoskooppinen retrogradinen kolangiografia<br />
osoitti osan oikean puolen sappiteistä puuttuvan. B) Seurannassa maksa-arvot pysyvät suurentuneina, ja tietokonetomografiassa<br />
todettiin sappitielaajentumaa ja vähäisempää varjoainetehostumaa segmenttien 6 ja 7 alueella (nuolenkärjet). Todennäköisesti<br />
nämä segmentit surkastuvat vähitellen.<br />
Leikkauksen jälkeisen sappivuodon oireina<br />
ovat vatsakipu ja maksa-arvojen suureneminen.<br />
Sappinestekertymän eli fellooman ensisijaisia<br />
tutkimuksia ovat kaikukuvaus ja tietokonetomografia<br />
(TT). Kertymä voidaan tyhjentää kertapunktiolla<br />
tai jättämällä siihen dreeni. Seuraavassa<br />
vaiheessa tehdään endoskooppinen retrogradinen<br />
kolangiografia (ERC), jolla voidaan<br />
selvittää sappitievaurion tyyppi ja samalla<br />
mahdollisesti hoitaa se endoskooppisesti. Jos<br />
sappiteiden kanylointi ei onnistu, tutkimus on<br />
mahdollista tehdä ruiskuttamalla varjoainetta<br />
maksan läpi suoraan sappiteihin (perkutaaninen<br />
transhepaattinen kolangiografia, PTC). Akuutin<br />
sappitievaurion toteamisessa invasiivinen ERC<br />
on dynaamisena tutkimuksena selvästi parempi<br />
kuin magneettikolangiografia (MRC). MRC ja<br />
TT taas näyttävät sellaiset tiehyet ja nestekertymät,<br />
jotka eivät näy ERC:ssä (kuvat 3 ja 4).<br />
Jos vatsaonteloon vuotanut sappineste infektoituu,<br />
syntyy sappiperitoniitti. Sen oireina ovat<br />
kova vatsakipu, maksa-arvojen suureneminen,<br />
kuumeilu ja CRP-pitoisuuden suureneminen.<br />
Sappiperitoniitti vaatii pikaisen laparotomian,<br />
jossa peroperatiivisella kolangiografialla voidaan<br />
selvittää sappitievaurion tyyppi ja vaikeusaste.<br />
Jos potilaan tilanne sallii, ennen leikkausta<br />
tulisi selvittää dopplerkaikututkimuksella ja TTangiografialla,<br />
liittyykö sappitievaurioon mahdollisesti<br />
myös verisuonivaurio.<br />
Epäiltäessä myöhäisvaiheen sappitieongelmia<br />
kaikututkimus ja MRC ovat suositeltavia seulontamenetelmiä.<br />
Kyseessä on tällöin tavallisesti<br />
sappiteiden ahtauma, joka pyritään laukaisemaan<br />
ERC:n tai PTC:n avulla.<br />
Hoito<br />
Vaurio todetaan heti. A-tyypin vauriossa voidaan<br />
vuotokohta yrittää sulkea klipsillä tai<br />
asettaa sappirakkotiehyen tyveen ommel. B- ja<br />
C-tyypin vaurioissa suositeltava korjausmenetelmä<br />
riippuu sappitiehaaran koosta. Pieni segmenttihaara<br />
voidaan sulkea turvallisesti, kunhan<br />
muistetaan, että yhteisen sappitiehyen läpimitta<br />
voi olla hyvin pieni – jopa vain 3 mm. Jos kyseessä<br />
on useammasta segmentistä laskeva haara<br />
tai epäillään, että kyseessä on oikea päähaara<br />
(kuva 5), tulisi vaurio korjata yleensä liittämällä<br />
sappitie(t) jejunumiin (hepatikojejunostomia)<br />
164<br />
L. Halme ym.
Change language