Taitto 2_2005_xmlksi - Duodecim

Katsaus
LEENA HALME, ARNO NORDIN, PEKKA TERVAHARTIALA
JA HEIKKI MÄKISALO
Laparoskooppisten toimenpiteiden
sappitiekomplikaatiot – diagnostiikka
ja hoito
Viime vuosikymmenen aikana laparoskooppinen leikkaustekniikka on syrjäyttänyt avoimen
sappileikkauksen lähes kokonaan. Lyhyt toipumisaika on laparoskooppisen leikkauksen
etu, mutta toimenpiteeseen liittyy avoleikkaukseen verrattuna noin kaksi kertaa
enemmän vakavia sappitiekomplikaatioita. Laparoskooppisessa leikkauksessa vauriot
aiheutuvat usein lämmöstä suonten elektrokoagulaation yhteydessä. Sappivuoto saattaa
aiheuttaa oireita vasta pari päivää leikkauksen jälkeen ja johtaa jopa henkeä uhkaaviin
infektioihin. Sappitieahtaumien seurauksena potilaalle saattaa kehittyä sappitietulehduksia
ja pahimmillaan lopulta jopa sappitiekirroosi. Sappitievaurion tapahduttua on tärkeä
tehdä mahdollisimman nopeasti tarkka diagnoosi vaurion laajuudesta ja valita heti oikea
ja riittävä hoitotoimenpide.
Ensimmäisen laparoskooppisen sappileikkauksen
teki ranskalainen DuBois vuonna
1987. Seuraavan vuosikymmenen alussa laparoskooppinen
leikkaustekniikka syrjäytti nopeasti
avoimen sappileikkauksen sekä Suomessa
että muualla. Potilaan kannalta etuja ovat
vähäisemmät kivut toimenpiteen jälkeen, pienet
leikkausarvet ja lyhyt toipumisaika. Kirurgikunnalle
uusi leikkaustekniikka taas oli tervetullut
haaste, sillä leikkausmenetelmät olivat
pysyneet samanlaisina vuosikymmeniä. Samalla
muutettiin vanhoja sappileikkauksiin liittyneitä
perinteitä. Sappirakon tiehyttä (ductus cysticus)
ei enää tarvitse preparoida pääsappitien (ductus
choledochuksen) pintaan, vaan se katkaistaan
turvallisesti heti sappirakon alapuolelta. Useimmat
kirurgit jättävät sappitiehyet kuvaamatta
(kolangiografia) laparoskopian yhteydessä, eikä
laskuputkea enää säännöllisesti jätetä leikkausalueelle.
Laparoskooppisten leikkausten aloitusvaiheeseen
liittyi monenlaisia komplikaatioita.
Duodecim 2005;121:161–9
Lävistettäessä vatsanpeitteitä Veressin neulalla
ja terävillä troakaareilla saatiin aikaan suolenpuhkeamia
ja verenvuotoja. Tekniikan ja välineiden
kehittymisen myötä nämä ongelmat ovat
vähentyneet. Laparoskooppisiin sappileikkauksiin
liittyy kuitenkin edelleen eri aineistojen mukaan
0,3–0,6 %:ssa tapauksista vakavia sappitiekomplikaatioita
ja saman verran lievempiä
vaurioita, lähinnä sappivuotoja (Fletcher ym.
1999). Määrä on noin kaksi kertaa suurempi
kuin avoleikkauksissa. Riskiä lisäävät leikkaajan
kokemattomuus, akuutti sappirakontulehdus,
tulehduksen jälkitilana syntyneet kiinnikkeet,
näkyvyyttä haittaava verenvuoto, runsas rasva
hepatoduodenaalisen ligamentin seudussa, anatomiset
variaatiot ja kiire.
Vaurioiden mekanismit ja luokittelu
Verrattuna avoimeen leikkaukseen laparoskooppisen
leikkauksen ongelmina ovat kaksiulotteinen
leikkausnäkymä ja palpaatiotuntu-
161

man puuttuminen, jolloin toimenpiteen tekijä
voi erehtyä rakenteista (Way ym. 2003). Lisäksi
laparoskooppisessa leikkaustekniikassa preparointi
suoritetaan yleensä diatermiakoukulla tai
-saksilla, mikä voi johtaa sappitien seinämän
lämpövaurioon ja edelleen sappivuotoon tai
strik tuuran muodostumiseen.
Vaurion tyyppiä ja ennustetta analysoitaessa
on laadittu useita luokitteluja. Kuvassa 1 on esitetty
sappiteiden normaali anatomia ja kuvassa
2 Strasbergin luokittelu (Strasberg ym. 1995).
A-tyypin vaurioista sappivuoto rakon tiehyestä
Ductus
cysticus
Ductus hepaticus
Ductus choledochus
KUVA 1. Sappiteiden anatomia.
A B C
2 cm E2
E3
D
E
E4
E5
KUVA 2. Sappitievaurioiden luokitus Strasbergin mukaan. A) Sappivuoto katkaistusta ja klipsin avulla hoidetusta sappirakon tiehyestä
tai sappirakkoa sappipedistä irrotettaessa syntyneestä pienestä sappitiehaaran vauriosta. B) Klipsillä hoidettu ja katkaistu
oikean puolen sappitiesegmenttihaara, joka kulkee poikkeavasti. C) Sappivuoto poikkeavasti kulkevasta katkaistusta oikean puolen
sappitiesegmenttihaarasta. D) Sappivuotoa aiheuttava paikallinen vaurio yhteisessä sappitiehyessä (ductus hepaticus communis).
E) Sapen kulkua suoleen estävä vaurio yhteisessä sappitiehyessä. E1–2 = vaurio yhteisessä sappitiehyessä, E3 = vaurio sappiteiden
haarautumiskohdassa, E4 = vaurio sappiteiden haarautumiskohdan yläpuolella, toisin sanoen oikea ja/tai vasen sappipäähaara on
vaurioitunut, E5 = sekä yhteisen sappitiehyen että poikkeavasti kulkevan oikean puolen segmentin sappitiehaaran vaurio.
162
L. Halme ym.

syntyy yleensä siten, että tiehyen sulkemiseen
käytettyä klipsiä ei ole asetettu oikein ja se luistaa
pois. B- ja C-tyypin vauriot syntyvät, kun
poikkeavasti kulkeva oikean puolen segmenttisappitiehaara
jää huomaamatta ja osa siitä tulee
poistetuksi sappirakon mukana. Vaikka sappiteiden
anatomiassa esiintyy runsaasti erilaisia
vaihteluita, huomattavat poikkeavuudet ovat
harvinaisia. Noin 2 %:lla potilaista maksan oikean
lohkon posteriorisen sappitien (segmenttien
6 ja 7 yhteinen tiehyt) tai erikseen segmenttien
6 ja 7 sappitiehyeiden on todettu erkaantuvan
sappipuustosta bifurkaation alapuolelta tai jopa
suoraan sappirakosta. D- ja E-tyypin sappitievauriot
syntyvät tavallisimmin siten, että kirurgi
luulee yhteistä maksatiehyttä (ductus hepaticus
communis) tai pääsappitiehyttä sappirakon tiehyeksi
ja ryhtyy irrottamaan sitä ympäröivistä
kudoksista elektrokoaguloivilla instrumenteilla.
Diagnostiikka
Onnistuneen hoidon edellytys on sappitievaurion
ja mahdollisten oheisvaurioiden varhainen
ja tarkka diagnoosi. Jos laparoskooppisen
sappi leikkauksen aikana epäilee saaneensa aikaan
sappitievaurion, kannattaa aluksi tehdä
kolangiografia. Jos se ei onnistu laparoskooppisesti
tai sillä ei pystytä sulkemaan pois maksatai
pääsappitiehyen vauriota, on syytä muuttaa
leikkaus avoimeksi. Tällöin voidaan näkö- ja
palpaa tiokontrollissa tunnistaa sappitiet, tehdä
neulakol angiografia ja nähdä mahdolliset sappivuodot.
A
B
KUVA 3. A) E5-tyypin vaurio 34-vuotiaalla miehellä. Sappiperitoniittitilanteessa pääsappitiehyen vaurio korjattiin T-dreenillä, ja se
vaihdettiin noin kuukauden kuluttua endoskooppisiin stentteihin. Näitä oli tarkoitus pitää vuoden ajan. Potilas sai kuitenkin hyvin
paikallaan olevista stenteistä huolimatta kolangiittioireita. B) Magneettikolangiografia paljasti endoskooppisessa retrogradisessa kolangiografiassa
täyttymättömän segmentti viiden sappitiehaaran. Segmentti todennäköisesti surkastuu itsestään, mutta kolangiittien
jatkuessa se joudutaan poistamaan kirurgisesti.
Laparoskooppisten toimenpiteiden sappitiekomplikaatiot – diagnostiikka ja hoito
163

A
B
KUVA 4. 30-vuotias nainen toipui laparoskooppisesta sappileikkauksesta aluksi ongelmitta. Myöhemmin maksa-arvot todettiin suurentuneiksi,
ja potilas lähetettiin tutkimuksiin, kun leikkauksesta oli kulunut noin vuosi. A) Endoskooppinen retrogradinen kolangiografia
osoitti osan oikean puolen sappiteistä puuttuvan. B) Seurannassa maksa-arvot pysyvät suurentuneina, ja tietokonetomografiassa
todettiin sappitielaajentumaa ja vähäisempää varjoainetehostumaa segmenttien 6 ja 7 alueella (nuolenkärjet). Todennäköisesti
nämä segmentit surkastuvat vähitellen.
Leikkauksen jälkeisen sappivuodon oireina
ovat vatsakipu ja maksa-arvojen suureneminen.
Sappinestekertymän eli fellooman ensisijaisia
tutkimuksia ovat kaikukuvaus ja tietokonetomografia
(TT). Kertymä voidaan tyhjentää kertapunktiolla
tai jättämällä siihen dreeni. Seuraavassa
vaiheessa tehdään endoskooppinen retrogradinen
kolangiografia (ERC), jolla voidaan
selvittää sappitievaurion tyyppi ja samalla
mahdollisesti hoitaa se endoskooppisesti. Jos
sappiteiden kanylointi ei onnistu, tutkimus on
mahdollista tehdä ruiskuttamalla varjoainetta
maksan läpi suoraan sappiteihin (perkutaaninen
transhepaattinen kolangiografia, PTC). Akuutin
sappitievaurion toteamisessa invasiivinen ERC
on dynaamisena tutkimuksena selvästi parempi
kuin magneettikolangiografia (MRC). MRC ja
TT taas näyttävät sellaiset tiehyet ja nestekertymät,
jotka eivät näy ERC:ssä (kuvat 3 ja 4).
Jos vatsaonteloon vuotanut sappineste infektoituu,
syntyy sappiperitoniitti. Sen oireina ovat
kova vatsakipu, maksa-arvojen suureneminen,
kuumeilu ja CRP-pitoisuuden suureneminen.
Sappiperitoniitti vaatii pikaisen laparotomian,
jossa peroperatiivisella kolangiografialla voidaan
selvittää sappitievaurion tyyppi ja vaikeusaste.
Jos potilaan tilanne sallii, ennen leikkausta
tulisi selvittää dopplerkaikututkimuksella ja TTangiografialla,
liittyykö sappitievaurioon mahdollisesti
myös verisuonivaurio.
Epäiltäessä myöhäisvaiheen sappitieongelmia
kaikututkimus ja MRC ovat suositeltavia seulontamenetelmiä.
Kyseessä on tällöin tavallisesti
sappiteiden ahtauma, joka pyritään laukaisemaan
ERC:n tai PTC:n avulla.
Hoito
Vaurio todetaan heti. A-tyypin vauriossa voidaan
vuotokohta yrittää sulkea klipsillä tai
asettaa sappirakkotiehyen tyveen ommel. B- ja
C-tyypin vaurioissa suositeltava korjausmenetelmä
riippuu sappitiehaaran koosta. Pieni segmenttihaara
voidaan sulkea turvallisesti, kunhan
muistetaan, että yhteisen sappitiehyen läpimitta
voi olla hyvin pieni – jopa vain 3 mm. Jos kyseessä
on useammasta segmentistä laskeva haara
tai epäillään, että kyseessä on oikea päähaara
(kuva 5), tulisi vaurio korjata yleensä liittämällä
sappitie(t) jejunumiin (hepatikojejunostomia)
164
L. Halme ym.

Takaseinässä
solmut
sisäpuolella
Vievä jejunumin
pää
KUVA 5. 56-vuotiaalle miehelle tehtiin akuutin sappirakkotulehduksen
vuoksi laparoskooppinen sappileikkaus. Leikkauksen
yhteydessä sappipedin sappivuotoa yritettiin hoitaa klipsin
avulla. Leikkauksen jälkeen laskuputkeen tuli kuitenkin sappea.
Endoskooppinen retrogradinen kolangiografia osoitti oikean
puolen sappitiehyessä ahtauman ja sappivuodon (nuolenkärjet),
joka on syntynyt hoidettaessa poikkeavasti lähtenyttä sappirakontiehyttä
klipsin (nuoli) avulla. Sappivuoto saatiin lakkaamaan
endoskooppisesti asetetun stentin avulla.
(kuva 6). Jos yhteisessä sappitiehyessä on pieni
terävästi tehty reikä (D-tyyppi), se voidaan sulkea
ompeleilla. Käytännössä on yleensä syytä
muuttaa leikkaus avoimeksi lisävaurioiden välttämiseksi.
Elektrokoagulaatiolla aiheutettu vamma
vaatii aina vaurioituneen sappitieseinämän
laajemman poiston ja hepatikojejunostomian.
Lämpövaurioiden ja E-tyypin vaurioiden
korjaus vaatii aina toimenpiteen muuttamisen
avoleikkaukseksi. Vaurioitunut sappitiealue on
poistettava kokonaisuudessaan. Korjausleikkaukset
on monesti tehty rakentamalla sappitie
T-dreenin ympärille. Tätä ei kuitenkaan suositella,
sillä tällöin syntyy yleensä kiristystä sappitiehen
tai osa huonokuntoista sappitieseinämää jää
poistamatta. Yhdistettäessä katkaistun sappitien
Jejunum kolonin
suoliliepeen läpi
vietynä
Pohjukaisuolesta
tuleva tuova
jejunumin pää
Enteroanastomoosi
KUVA 6. Hepatikojejunostomian (Roux-en-Y) tekniikka. Onnistuneen
hepatikojejunostomian edellytys on, että vaurioitunut
sappitiekudos poistetaan kokonaan. Sappitie-suoliliitos tai
-liitokset tulee tehdä hyvissä olosuhteissa varmasti vitaaleihin
sappiteiden leikkauspintoihin. Tarvittaessa voidaan resekoida
maksaporttialueen päällistä maksakudosta, jotta päästään proksimaalisempiin
sappitiehaaroihin. Sappitie-suoliliitos tehdään sulavalla
yksisäikeisellä (5-0) langalla katko-ompelein. Takasauman
solmut tehdään sisäänpäin ja etusauman solmut ulospäin. Jejunum
katkaistaan suunnitellun anastomoosikohdan proksimaalipuolelta,
ja suolen pää viedään poikittaisen koolonin takaa
maksan alapintaan. Mahalaukun suunnasta tuleva suolenpää
liitetään sappea kuljettavaan suoleen 40–50 cm:n päähän sappitie-suoliliitoksesta.
päät toisiinsa T-putken päälle kehittyy yli puolelle
potilaista hoitoa vaativa sappitieahtauma
(Wudel ym. 2001, Chapman ym. 2003). Kaikissa
E-tyypin ja vakavissa D-tyypin vammoissa
suositellaan, että vaurioitunut sappitiealue poistetaan
ja tehdään hepatikojejunostomia, tarvittaessa
erikseen lohko- tai segmenttihaaroihin
(Chapman ym. 2003).
Laparoskooppisten toimenpiteiden sappitiekomplikaatiot – diagnostiikka ja hoito
165

A
B
KUVA 7. A) Sappileikkauksen jälkeen syntynyt sappirakon tiehyen tyven vuoto. B) Vuoto hoidettiin endoskooppisten stenttien
avulla. Stentit poistettiin kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta. Potilas toipui eikä seurantaa tarvita.
Vaurio todetaan myöhemmin. Fellooman syynä
on useimmiten sappirakkotiehyen pään vuoto.
Tällöin riittävä hoito on yleensä perkutaaninen
sappinesteen tyhjentäminen ja sappiteiden paineen
vähentäminen endoskooppisen sfinkterotomian
tai sappiteiden muovisen sisäistutteen (stentti)
avulla (kuva 7). Stentit voidaan poistaa yleensä
kuuden viikon kuluttua. C-tyypin vauriossa
sappikertymä kuivuu tavallisesti dreenin avulla,
mutta joskus joudutaan leikkauksessa sulkemaan
vuotava sappitiehaara tai poistamaan kyseinen
maksasegmentti. D-tyypin vaurio voidaan useimmiten
hoitaa endoskooppisesti viemällä muoviset
stentit sekä oikeaan että vasempaan sappitiepäähaaraan.
Muovistenttejä tulisi pitää vähintään
kolme kuukautta. Arpeutumisen seurauksena
saattaa syntyä yhteisen sappitien kurouma, joka
vaatii stentin pitämistä kauemmin paikallaan.
Sappivuodoissa korjausleikkaus voidaan tehdä
yleensä heti, jos leikkausalue on sappitievaurion
toteamishetkellä infektoitumaton (kuva 8).
Jos E-tyypin vaurion seurauksena syntyy infektoitunut
fellooma tai sappiperitoniitti, suositellaan
sappiteiden ja fellooma-alueen dreneeraamista
ja myöhäisvaiheen korjausleikkausta, jossa
poistetaan vaurioitunut sappitiealue ja tehdään
tarvittaessa erilliset anastomoosit oikeaan
ja vasempaan sappitiehaaraan. Leikkaus tulisi
tehdä vasta, kun infektio on täysin rauhoittunut
eli aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua
vauriosta (Lillemoe ym. 2000).
Jos D- tai E-tyypin sappitievaurion seurauksena
kehittyy sappitieahtauma, se pyritään laajentamaan
ERC:n tai PTC:n avulla vietävällä
pallolaajentimella ja asettamaan sen jälkeen endoskooppiset
stentit yleensä erikseen oikeaan ja
vasempaan sappitiepäähaaraan. Stenttejä suositellaan
pidettäväksi sappiteissä aina 12 kuukauteen
asti (Bergman ym. 2001) (kuva 9).
Jos sappiteiden endoskooppinen tai radiologinen
dreneeraus ei onnistu tai tila uusiutuu
endoskooppisen hoidon jälkeen, resekoidaan
vaurioitunut sappitiealue leikkauksessa pois ja
tehdään hepatikojejunostomia joko yhteiseen
sappitiehyeen tai erikseen proksimaalisempiin
sappitiehaaroihin.
166
L. Halme ym.

A
B
KUVA 8. Laparoskooppisen sappileikkauksen jälkeen 33-vuotiaan naisen maksa-arvot alkoivat suurentua. A) Endoskooppinen retrografinen
kolangiografia. B) Perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia. Yhteinen sappitiehyt (ductus hepaticus communis) päättyy
klipseihin (nuolet). Sappirakon poiston yhteydessä oli poistettu pala yhteistä sappitiehyttä. Potilaalle tehtiin kuuden vuorokauden
kuluttua sappileikkauksesta hepatikojejunostomia, josta hän toipui hyvin. Potilas oli oireeton viiden vuoden seurannassa.
Hoidon tulokset
Kirjallisuudesta löytyy lukuisia muutaman kymmenen
potilaan sarjoja hoidetuista vakavista
sappitievaurioista. Hoidot ja niiden tulokset
vaihtelevat. Kuolleisuus on ollut välillä 0–5 %.
Jos sappiteihin jää hepatikojejunostomian tai
endoskooppisen hoidon jälkeen ahtauma, joka
aiheuttaa esteen sapen virtaukselle, oireina ovat
toistuvat kolangiitit ja maksa-arvojen suureneminen.
Ahtaumat tulee mahdollisuuksien
mukaan pyrkiä hoitamaan joko laajentamalla
ERC:n tai PTC:n avulla tai uusintaleikkauksilla,
jotta pysyvän maksavaurion eli sappitiekirroosin
muodostuminen ehkäistään (Boerma ym.
2001). Bergmanin ym. (2001) aineistossa vuoden
ajan muovisen stentin avulla hoidetuista 74
sappitiestriktuurapotilaasta 20 %:lla striktuura
uusiutui kahden vuoden seurannassa. Lille moen
ym. (2000) 142 potilaan aineistossa, jossa vaurioalue
oli primaaristi dreneerattu PTC:llä ja
korjausleikkaus tehty myöhäisvaiheessa, hoitotulos
oli hyvä 91 %:lla potilaista viiden vuoden
seuranta-aikana hepatikojejunostomian jälkeen
ja kaikkiaan 98 % potilaista toipui. Näistä potilaista
13:lle kehittyi hepatikojejunostomiaan
kurouma, joista yksi vaati uusintaleikkauksen;
muut hoidettiin laajentamalla. Koffronin ym.
(2001) sarjassa tutkittiin 18 potilasta, joilla hepatikojejunostomiasauma
oli avautunut. Yhdellätoista
heistä (61 %) oli kombinoitunut maksavaltimovaurio,
joka oli primaaritutkimuksissa
jäänyt huomaamatta.
Omat potilaat. HUS:n kirurgiseen sairaalaan
lähetettiin 1990-luvun lopulla 18 potilasta, joille
oli syntynyt sappileikkauksessa vakava vaurio
(E1–4). Tulokset näiden potilaiden hoidosta
on analysoitu (Nordin ym. 2002). Sen jälkeen
potilaita on kertynyt 11 lisää. Sappileikkauksesta
oli lähettämisen aikaan kulunut keskimäärin
(mediaani) 19 päivää ja enimmillään 5,2 vuotta.
Kahdeksalla potilaalla yhteisen sappitiehyen
kurouma hoidettiin endoskooppisesti; kuudella
heistä primaarikorjaus oli tehty T-dreenin avulla.
Samoin kahdeksalle potilaalle tehtiin hepatikojejunostomia,
joista neljä oli aiemmin tehdyn
Laparoskooppisten toimenpiteiden sappitiekomplikaatiot – diagnostiikka ja hoito
167

A B C
KUVA 9. Pääsappitiehyen E2-tyypin ahtauma 29-vuotiaalla naisella. A) Ahtauma ennen hoitoa. B) Ahtaumaa laajennettiin, ja siihen
asetettiin endoskooppisesti stentit, jotka vaihdettiin kolmen kuukauden välein. C) Vuoden kuluttua ahtauma oli laajentunut ja
stentit poistettiin. Potilas on ollut oireeton puolitoista vuotta stenttien poiston jälkeen, mutta häntä on kuitenkin syytä seurata 6–12
kuukauden välein uuden ahtauman ja sappitietulehdusten varalta.
hepatikojejunostomian uusintaleikkauksia. Kahdeksan
sappiperitoniittipotilasta dreneerattiin, ja
seitsemälle heistä tehtiin noin kolmen kuukauden
kuluttua myöhäisvaiheen korjausleikkaus
– yksi potilas menehtyi sepsikseen. Yksi primaaristi
kolme kuukautta dreneerattuna ollut myöhäisvaiheen
hepatikojejunostomiasauma petti, ja
sappitiet jouduttiin dreneeraamaan uudelleen.
Uusintakorjausleikkaus onnistui, ja potilas on
nyt kolmen vuoden kuluttua tästä oireeton. Neljälle
potilaalle kehittyi 3,2 –5,2 vuoden kuluttua
sappileikkauksesta sappitiekirroosi, ja he päätyivät
maksansiirtoon. Heistä kolmelle oli tehty
primaarileikkauksen yhteydessä
hepatikojejunostomia, joka oli
kuroutunut ja aiheuttanut märkäisiä
kolangiitteja, yhtä oli hoidettu
toistuvasti stentein.
Osalla potilaista seurantaaika
on vielä lyhyt, mutta kaiken
kaikkiaan pitkäaikaistulokset
ovat olleet tyydyttäviä. Hepatikojejunostomioihin
ei ole
liittynyt kuolleisuutta. Kahdella
potilaalla on esiintynyt ajoittain
kuumeilua, joka sopii kolangiitteihin.
Ehkäisy
Paras tapa ehkäistä kaikkia näitä vaurioita on
preparoida »infundibulaaritekniikalla» Calot’n
kolmio huolella siten, että sappirakossa on kohotuspihdit
sekä funduksessa että collumissa
(Chapman ym. 2003). Sappirakon tiehyt tulee
preparoida aivan sappirakon pintaan ennen katkaisua,
eikä diatermiainstrumentteja pidä käyttää
yhteisen sappitiehyen lähellä. Jos kudoksia
ei pystytä tunnistamaan kunnolla esimerkiksi
arpisuuden tai näkyvyyttä haittaavan verenvuodon
vuoksi, on turvallisempaa muuttaa leik-
Y D I N A S I A T
➤ Laparoskooppinen leikkaustekniikka on syrjäyttänyt
lähes kokonaan avoimen sappileikkauksen.
➤ Laparoskooppiseen sappileikkaukseen liittyy noin
0,5 %:ssa vakavia sappitiekomplikaatioita.
➤ Sappitievaurion synnyttyä on tehtävä mahdollisimman
nopeasti diagnoosi vaurion laajuudesta sekä valittava
oikea ja riittävä hoitotoimenpide.
168
L. Halme ym.

kaus avoimeksi. Sappivuoto maksan pinnasta
voidaan ehkäistä parhaiten pysyttelemällä mahdollisimman
lähellä sappirakkoa sitä maksasta
irrotettaessa.
Kirjallisuudessa on keskusteltu paljon sappiteiden
leikkauksenaikaisen varjoainekuvauksen
tarpeellisuudesta. Kolangiografialla voidaan todeta
anatomiset variaatiot, mutta laparoskooppisessa
sappileikkauksessa sen tekeminen saattaa
olla teknisesti hankalaa ja aikaa vievää sekä
itsessään aiheuttaa komplikaatioita. Tuoreen
meta-analyysin mukaan leikkauksenaikainen kolangiografia
vähentää sappitiekomplikaatioiden
määrää ja vaikeutta, auttaa leikkaukseen liittyvän
vaurion toteamisessa ja parantaa sappitievauriopotilaiden
ennustetta (Ludwig ym. 2002).
Kyseiset tutkijat eivät kuitenkaan suositelleet
kolangiografiaa rutiinitoimenpiteeksi kaikkiin
laparoskooppisiin sappileikkauksiin.
Lopuksi
Sappitievaurion synnyttyä on tärkeä tehdä mahdollisimman
nopeasti tarkka diagnoosi vaurion
laajuudesta ja valita heti oikea ja riittävä hoitotoimenpide.
Useimmat sappitievauriot ovat
kystikuksen pään sappivuotoja tai leikkauksen
jälkeisiä sappitieahtaumia, jotka hoituvat endoskooppisin
toimenpitein. Vakava E-tyypin sappitievaurio
syntyy harvoin, keskimäärin kerran
sappikirurgin uralla, joten yksittäiselle kirurgille
ei voi kehittyä kokemusta sellaisen hoidosta.
Nämä potilaat olisikin syytä keskittää sairaaloihin,
joissa on perehdytty maksakirurgiaan.
Kirjallisuutta
Bergman JJ, Burgemeister L, Bruno MJ, ym. Long-term follow-up after
biliary stent placement for postoperative bile duct stenosis.
Gastrointest Endosc 2001;54:272–4.
Boerma D, Rauws E, Keulemans Y, ym. Impaired quality of life 5 years
after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Ann
Surg 2001;234:750–7.
Chapman WC, Abecassis M, Jarnagin W, Mulvihill S, Strasberg SM. Bile
duct injuries 12 years after the introduction of laparoscopic
cholecy stectomy. J Gastrointest Surg 2003;7:412–6.
Fletcher DR, Hobbs MS, Tan P, ym. Complications of cholecystectomy:
risks of the laparoscopic approach and protective effects of
operative cholangiography: a population based study. Ann Surg
1999;229:449–57.
Koffron A, Ferrario M, Parsons W, Nemcek A, Saker M, Abecassis M.
Failed primary management of iatrogenic biliary injury: incidence
and significance of concomitant hepatic arterial disruption. Surgery
2001;130:722–31.
Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, ym. Postoperative bile duct
strictures: Management and outcome in the 1990s. Ann Surg
2000;232:430–41.
Ludwig K, Bernhardt J, Steffen H, Lorenz D. Contribution of intraoperative
cholangiography to incidence and outcome of common bile
duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc
2002;16:1098–104.
Nordin A, Halme L, Mäkisalo H, Isoniemi H, Höckerstedt K. Management
and outcome of major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy
from therapeutic endoscopy to liver transplantation.
Liver Transplant 2002;8:1036–43.
Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary
injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;
180:101–25.
Way LW, Stewart L, Gantert W, Liu K, Lee CM, Whag K, Hunter JG. Causes
and prevention of laparoscopic bile duct injuries. Analysis of 252
cases from a human factors and cognitive psychology perspective.
Ann Surg 2003;237:460–9.
Wudel LJ, Wright KJ, Pinson CW, ym. Bile duct injury following laparoscopic
cholecystectomy. Am Surg 2001;67:557–604.
LEENA HALME, dosentti, erikoislääkäri
leena.halme@hus.fi
ARNO NORDIN, LT, erikoislääkäri
HEIKKI MÄKISALO, dosentti, erikoislääkäri
HUS, elinsiirto- ja maksakirurgian klinikka
PEKKA TERVAHARTIALA, dosentti, erikoislääkäri
HUS, Kirurginen sairaala, radiologian klinikka
PL 263, 00029 HUS
Laparoskooppisten toimenpiteiden sappitiekomplikaatiot – diagnostiikka ja hoito
169