Bisfosfonaattilääkitykseen liittyvä leukojen ... - Terveyskirjasto

Katsaus
Petri Nurmenniemi, Pekka Hannonen ja Veikko Tuovinen
Bisfosfonaattilääkitykseen liittyvä
leukojen osteonekroosi
Bisfosfonaattilääkitykseen liittyvä leukojen osteonekroosi on vasta äskettäin havaittu,
vaikeasti hoidettavissa oleva komplikaatio. Multippelia myeloomaa ja pahanlaatuisten
kasvainten luustometastaaseja sairastavat potilaat, joiden tautia hoidetaan suoneen
annettavilla aminobisfosfonaateilla, ovat suurimmassa vaarassa. Osteoporoosipotilailla,
joita hoidetaan huomattavasti pienemmillä bisfosfonaattiannoksilla, komplikaatiovaara
on vähäinen. Ei tiedetä tarkasti, miksi leukojen osteonekroosi liittyy bisfosfonaattilääkitykseen,
mutta niillä on selvä syy-yhteys. Suomenkielisestä kirjallisuudesta löytyy vähän
tietoa tästä laajenevasta ongelmasta.
Suun kautta käytetyt aminobisfosfonaattilääkkeet
(alendronaatti, risedronaatti, ibandronaatti)
ovat tehokkaita ja yleisesti käytettyjä
osteoporoosilääkkeitä (Chapurlat ja Delmas
2006). Suonensisäisiä aminobisfosfonaatteja
(pamidronaatti ja tsoledronaatti) käytetään
pääasiassa luustoon levinneen multippelin myelooman
sekä rinta-, keuhko-, eturauhas- ja munuaissyöpien
luumetastaasien hoitoon. Ensimmäinen
maininta suonensisäisten bisfosfonaattien
käytöstä luumetastaasien hoidossa on vuodelta
1995 (Migliorati ym. 2006). Jo sitä ennen
mm. Suomen Leukemiaryhmä oli julkaissut
hyvät tulokset oraalisen klodronaatin käytöstä
luustoon levinneen multippelin myelooman hoidossa
(Lahtinen ym. 1992).
Lääkitys ehkäisee murtumien syntyä erityisesti
selkärangassa ja lantiossa, vähentää luuperäistä
kipua ja parantaa potilaiden elämänlaatua
(Chapurlat ja Delmas 2006, Migliorati ym.
2006). Tutkimukset osoittavat bisfosfonaateilla
olevan angiogeneesiä ja kasvainten muodostusta
estäviä ominaisuuksia (Ledoux ym. 2006).
Duodecim 2007;123:2443–8
Nämä lääkkeet estävät luun resorptiota ja uusiutumista
lamaamalla osteoklastien aktiivisuutta
ja häiritsemällä solunsisäistä viestitystä, sytoskeletonin
järjestymistä ja solujen kypsymistä
sekä kiihdyttämällä niiden apoptoosia (Woo ym.
2006). Lisäksi ne indusoivat osteoblasteja muodostamaan
osteoklastiaktiivisuutta estävää tekijää
(Vitté ym. 1996).
Vaikka bisfosfonaatit ovat olleet kliinisessä
käytössä jo yli 30 vuotta, niiden farmakokinetiikkaa
ja farmakodynamiikkaa ei tunneta
täysin (Migliorati ym. 2006). Ne ovat epäorganisten
pyrofosfaattien analogeja, niiden imeytyminen
suolistosta on vähäistä, ja ne erittyvät
munuaisten kautta muuttumattomina. Bisfosfonaatit
sitoutuvat voimakkaasti luun hydroksiapatiittikiteisiin,
ja koska elimistö ei pysty niitä
hajottamaan, lääkkeiden puoliintumisaika on yli
kymmenen vuotta (Lin ym. 1999). Myös pitkäaikaiskäyttöön
liittyvistä haittavaikutuksista ja
mahdollisista komplikaatioista tiedetään vähän.
Noin kolmasosalla suonensisäisiä bisfosfonaatteja
saavista potilaista ilmenee jonkinastei­
2443

sia haittavaikutuksia, jotka vaihtelevat flunssankaltaisista
oireista pahoinvointiin, oksenteluun
ja jopa anoreksiaan. Bisfosfonaattilääkityksellä
ja leukojen osteonekroosilla on osoitettu olevan
selvä syy-yhteys (Marx ym. 2003, Merigo
ym. 2005, Dimitrakopoulos ym. 2006, Graziani
ym. 2006, Sanna ym. 2006, Walter ym.
2006). Ensimmäinen maininta tästä ongelmasta
on vasta vuodelta 2002 (Marx ja Stern), mutta
sen jälkeen raportteja on ilmestynyt kiihtyvään
tahtiin.
Osteonekroosi voi ilmetä sekä ylä- että alaleuassa.
Se saattaa kehittyä itsestään tai hammashoidon
tai suun alueen kirurgisen toimenpiteen
seurauksena. Woon ym. (2006) katsausartikkelissa
raportoitiin 368 bisfosfonaatteihin
liittyvää leukojen osteonekroositapausta.
Useimmilla (94 %) potilaista komplikaatio liittyi
suonensisäiseen aminobisfosfonaattihoitoon
(pamidroni- tai tsoledronihappo), ja 85 %:lla
perustautina oli joko multippeli myelooma tai
luustoon levinnyt pahanlaatuinen kasvain. Ainoastaan
15 potilaalla aminobisfosfonaattihoidon
aiheena oli osteoporoosi. Useimmiten leesio
sijaitsi alaleuassa (65 %). Yläleuassa vaurio sijaitsi
26 %:lla potilaista, ja 9 %:lla muutos oli
todettavissa sekä ala- että yläleuassa (Woo ym.
2006). Marxin ym. (2005) 119 potilaan aineistossa
kliinisesti havaittavaa luun paljastumista
esiintyi tsoledronaattia saaneilla noin yhdeksän
kuukauden kuluttua ja pamidronaattia saaneilla
noin 12 kuukauden kuluttua lääkityksen aloittamisesta.
Suun kautta alendronaattia käyttäneillä
vastaava aika oli noin 3 vuotta.
Bisfosfonaattilääkityksen aiheuttaman leukojen
osteonekroosin diagnoosi perustuu anamneesiin
sekä kliiniseen ja radiologiseen tutkimukseen.
Yli kahdeksan viikkoa paljaana ollut
ylä- tai alaleuan luuleesio potilaalla, jolla on
meneillään tai on ollut bisfosfonaattilääkitys ja
jolle ei ole aiemmin annettu sädehoitoa leukojen
alueelle, tulkitaan bisfosfonaattien aiheuttamaksi
nekroosiksi (Marx 2007). Leukojen
osteonekroosin yleisin oire on limakalvon alta
paljastunut kivulias leukaluu (kuvat 1–3). Tyypillisiä
oireita ovat myös hampaiden liikkuvuus,
fisteli ihossa tai limakalvossa ja luun oireeton
paljastuminen limakalvon läpi (Marx ym. 2005,
Kuva 1. Rintasyöpää sairastava 50-vuotias nainen on saanut
kaksi vuotta alendronaattilääkitystä. Vasemmassa alaposkihampaassa
todettiin periapikaalinen parodontiitti ja hammas
poistettiin antibioottisuojassa. Kuva osoittaa kliinisen tilanteen
kahden kuukauden kuluttua hampaan poistosta. Siinä nähdään
syvälle ikenen alle ulottuva nekroottinen luualue.
Ruggiero ym. 2006). Usein näille nekroottisille
alueille kehittyy sekundaari-infektio, joka voi
aiheuttaa ympäröivien kudosten kipuherkkyyttä
ja vaikeuttaa hyvän suuhygienian ylläpitoa
(Migliorati ym. 2006).
Leukojen alueen tulehdukset, huono suuhygienia,
torukset, parodontiitti, huonosti onnistunut
juurihoito, aikaisempi leukojen alueen sädehoito
ja kirurgiset toimenpiteet, kuten hampaiden
poisto, parodontaalikirurgia, implantointi ja
juurenpään resektio, altistavat leukojen osteonekroosille.
Ehkäisevä ja tavallinen hammashoito
voidaan kuitenkin toteuttaa normaaliin
tapaan. Ne eivät lisää leukojen osteonekroosin
riskiä (Migliorati ym. 2006). Multippelia myeloomaa
sairastavilla ja erityisesti suonensisäistä
tsoledronaattilääkitystä saavilla potilailla leukojen
osteonekroosin riski kasvaa lääkityksen keston
pidentyessä (Dimopoulos ym. 2006, Zervas
ym. 2006). Bisfosfonaattilääkityksen kokonaisannoksen
lisäksi leukojen osteonekroosin riskitekijöiksi
on arveltu diabetesta, ateroskleroosia
ja muita verenkiertohäiriöitä, anemiaa, kantasolusiirtoa,
syövän lääkehoitoa, aikaisempaa
bisfosfonaattien käyttöä, tupakointia ja glukokortikoidilääkitystä.
(Marx ym. 2005, Assael
2006, Migliorati ym. 2006, Woo ym. 2006).
Durien ym. (2005) tutkimuksessa leukojen osteo­
2444
P. Nurmenniemi ym.

Kuva 2. Suonensisäinen tsoledronaattilääkitys aloitettiin 58-
vuotialle miehelle, kun hänellä todettiin luustoon levinnyt multippeli
myelooma. Kolme kuukautta myöhemmin alaleuasta
poistettiin kaksi poskihammasta antibioottisuojassa. Vasemmassa
alaleuassa on havaittavissa useita nekroottisia, syvälle ikenen
alle ulottuvia luualueita 11 kuukauden kuluttua lääkityksen
aloittamisesta.
Kuva 3. Reumaa ja osteoporoosia sairastava 78-vuotias nainen
oli saanut alendronaattilääkitystä useita vuosia, kun hänen
alaleuastaan yritettiin kolmasti hoitaa hammasperäistä absessia
kirurgisesti. Potilas sai hoidon aikana myös useita pitkäkestoisia
penisilliini- ja metronidatsolikuureja. Kuva osoittaa kliinisen
tilanteen kaksi vuotta ensimmäisen toimenpiteen jälkeen. Nekroottinen
paljas luualue on laajentunut jokaisen toimenpiteen
jälkeen.
nekroosin ilmaantuvuudeksi pahanlaatuisesta
luustosairaudesta kärsivillä ja tsoledronaattilääkitystä
käyttävillä potilailla arvioitiin 10 %
ja pamidronaattilääkitystä saaneilla 4 %. Joissakin
tutkimuksissa leukojen osteonekroosin ilmaantuvuudeksi
suonensisäisiä bisfosfonaatteja
käyttävillä on saatu jopa 19 % (Migliorati ym.
2006).
Suun kautta bisfosfonaatteja (alendronaatti,
risedronaatti ja ibandronaatti) saavilla osteoporoosipotilailla
leukojen osteonekroosi on
harvinainen komplikaatio. Ainoatakaan leukojen
osteonekroositapausta ei todettu yli 60 000
potilasvuotta käsittäneissä kontrolloiduissa
tutkimuksissa alendronaattia, risendronaattia,
ibandronaattia tai tsolendronaattia saaneilla
potilailla, joilla ei ollut luustoon levinnyttä syöpää
(Shane ym. 2006). Seuranta-aika oli näissä
tutkimuksissa kuitenkin varsin lyhyt, noin 2–3
vuotta. Marx (2007) on raportoinut, että suun
kautta bisfosfonaattihoitoa saaville leukojen osteonekroosi
ilmaantuu aikaisintaan kolmen vuoden
kuluttua lääkityksen alkamisesta. Blackin
ym. (2006) laajassa tutkimuksessa yksi leukojen
osteonekroositapaus kehittyi lumelääkepotilaalle,
joka ei missään elämänsä vaiheessa ollut
saanut bisfosfonaattilääkitystä. Nykyisten hoitokäytäntöjen
mukaan tsolendronaattia annetaan
Bisfosfonaattilääkitykseen liittyvä leukojen osteonekroosi
4 mg suoneen joka 3–4 viikko luustomuutosten
ehkäisyyn potilaille, joilla on luustosta lähtöisin
tai luustoon pitkälle edennyt syöpä. Osteoporoosin
hoidossa ensisijaisena bisfosfonaattilääkityksenä
on suun kautta otettava alendronaatti,
risedronaatti tai ibandronaatti. On kuitenkin
muistettava, että iäkkäiden potilaiden pitkäaikaiseen
oraaliseenkin bisfosfonaattihoitoon
saattaa liittyä leukojen osteonekroosi (Woo ym.
2006).
Ainoastaan aminobisfosfonaattien on todettu
aiheuttavan osteonekroosia leukaluissa (Marx
ym. 2005, Woo ym. 2006). Typpirakenteettoman
klodronaatin käyttöön tätä komplikaatiota
ei ole yhdistetty (Jones ym. 2005).
Miksi juuri leukojen alue on osteonekroosin
suhteen suurentuneessa vaarassa? Dixon ym.
(1997) tutkivat leukojen ja sääriluun uusiutumisnopeutta
ja havaitsivat leukojen alveoliharjanteen
uusiutuvan kymmenen kertaa nopeammin
kuin sääriluun. Voimakkaan aineenvaihdunnan
vuoksi bisfosfonaatit kerääntyvät leukoihin nopeammin
kuin elimistön muihin luihin. Lisäksi
ainoastaan ohut limakalvo ja periosti erottavat
luut runsasmikrobisesta ja monenlaisille traumoille
alttiista suuontelosta. Bisfosfonaatit lamaavat
tehokkaasti luun aineenvaihduntaa ja
uudismuodostusta. On mahdollista, että vähäi­
2445

set mutta toistuvat mikrotraumat aiheuttavat
leukaluihin osteonekroosin. Erityisesti hammasproteesipotilailla
jo vähäinen periostiin ulottuva
limakalvovaurio voi käynnistää osteonekroosiprosessin.
Lisäksi karies ja hampaiden tukikudosten
infektiot ovat erittäin yleisiä ja saattavat
osaltaan altistaa luun osteonekroosille (Woo
ym. 2006). On kuitenkin hyvä pitää mielessä,
että osteonekroosia voi esiintyä muuallakin kuin
leukojen alueella. Polizotto ym. (2005) raportoivat
ensimmäisinä korvakäytävään paikantuneesta
osteonekroosista.
Koska erityisesti typpiryhmän sisältävät bisfosfonaatit
sitoutuvat irreversiibelisti luustoon ja
niiden poistuminen elimistöstä kestää jopa kymmeniä
vuosia, lääkityksen haitat voivat ilmaantua
pitkällä viiveellä. Pitkään bisfosfonaattilääkitystä
saaneilla leukojen osteonekroosin uhka
saattaa kestää jopa loppuelämän.
Pahanlaatuisesta luustosairaudesta kärsivien
potilaiden hammashoidon tulee olla ennakoivaa.
Ennen bisfosfonaattilääkityksen aloittamista
tehdään hampaiston huolellinen kliininen
tutkimus ja hoito, mm. tulehdusfokusten saneeraus.
Suukirurgia on syytä konsultoida kaikista
bisfosfonaatteja suoneen saavista
potilaista. Lääkityksen saa aloittaa
vasta, kun hammashoito on
annettu ja aikaisintaan kuukauden
kuluttua leukojen alueen kirurgisista
toimenpiteistä. Näitä toimenpiteitä
tulee välttää suonensisäisen
lääkityksen aikana. Myös potilas
on opetettava ottamaan vastuuta
suun hoidosta. Proteesien istuvuus
ja hampaiston kunto tulisi tarkistuttaa
ja hampaat hoidattaa säännöllisin
välein omalla hammaslääkärillä.
Monesti bisfosfonaattilääkitystä
saavat potilaat ovat iäkkäitä
tai he käyttävät useita lääkkeitä
ja tästä syystä syljeneritys on vähentynyt.
Syljen suojaava ja puhdistava
vaikutus jää vähäiseksi,
mikä lisää leukojen osteonekroosin
riskiä. Potilaan tulisikin pitää
yllä hyvää syljeneritystä, huolehtia
nesteen saannista ja tarvittaessa
käyttää apteekista saatavia syljeneritystä lisääviä
suunhoitotuotteita.
Potilaiden, joille on jo kehittynyt leukojen
osteonekroosi, tulisi olla suukirurgin säännöllisessä
seurannassa. Tehokasta hoitoa suonensisäisestä
bisfosfonaattilääkityksestä johtuvaan
leukojen osteonekroosiin ei kuitenkaan ole
(Landis ym. 2006). Kirurginen hoito on yleensä
vasta-aiheinen, koska koko luun toiminta on
häiriintynyt eikä tervettä marginaalia ehkä löydy.
Nekroottisen luun poisto johtaa yleensä vaurion
koon kasvuun eikä haavan paranemiseen.
Osteoradionekroosin hoidossa käytetyn ylipainehapen
ei ole todettu auttavan. Antibiooteista on
apua vain sekundaari-infektioiden hoidossa.
Näyttöä siitä, että bisfosfonaattilääkityksen lopettaminen
edistäisi paranemista, ei myöskään
ole (Migliorati ym. 2006). Marxin ym. (2005)
mukaan luun paljastuminen ei haittaa, jos luu
ei ole infektoitunut. Paljastuneen infektoituneen
luun hoitoon he suosittelevat pitkäaikaista tai
pysyvää V-penisilliinilääkitystä ja suun huuhtomista
0,12-prosenttisella klooriheksidiinillä.
Jos oireet ovat vaikeat, lääkitykseen lisätään
metronidatsoli. Oraalisesta bisfosfonaattilää­
y d i n a s i a t
➤ Bisfosfonaattilääkityksellä ja leukojen osteonekroosilla
on osoitettu olevan selvä yhteys.
➤ Osteonekroosia voi kehittyä täysin spontaanisti, tai se
voi olla seurausta hammashoidosta tai suunalueella
suoritetusta kirurgisesta toimenpiteestä.
➤ Suun kautta bisfosfonaatteja saavilla osteoporoosipotilailla
osteonekroosi on harvinainen ja yleensä hoidettavissa
oleva komplikaatio, mutta tehokasta hoitomuotoa
suonensisäisestä bisfosfonaattilääkityksestä
johtuvaan osteonekroosiin ei ole.
➤ Leukojen osteonekroosin riskin vähentämiseksi lääkeannoksen
ja lääkityksen keston tulisi olla oikeassa
suhteessa kliinisten oireiden kanssa.
2446
P. Nurmenniemi ym.

kityksestä aiheutunut leukojen osteonekroosi
voidaan hoitaa keskeyttämällä lääkitys, kunnes
luun resorptiota ja uusiutumista kuvaava CTXarvo
(C-terminal cross-linking telopeptide) on
yli 150 pg/ml (Marx 2007). Kun tämä raja-arvo
on ylitetty, leukojen alueen kirurgisiin toimenpiteisiin
liittyy vain vähäinen riski.
Lopuksi
Bisfosfonaattien aiheuttama leukojen osteonekroosi
on hankala ongelma, jota tutkimustiedon
vähäisyys lisää. Erityisesti suoneen annettavat
aminobisfosfonaatit on varsin uusi lääkeaineryhmä.
Toistuvat mikrotraumat, piilevät
tulehduspesäkkeet tai muutokset suuontelon
immuunivasteessa voivat olla myötävaikuttavina
tekijöinä osteonekroosin kehittymisessä. Leukaluun
aineenvaihdunta on normaalisti hyvin vilkasta.
Bisfosfonaatit hidastavat sitä vähentämällä
osteoklastien kykyä hävittää jo elinkaarensa
päässä olevaa luukudosta ja sitä kautta lamaamalla
luun normaalin uusiutumisen (Migliorati
ym. 2006). Tämä lisää leukojen osteonekroosin
vaaraa. On selvää, ettei tämä mahdollinen haitta
riitä kumoamaan oikeilla perusteilla annetun
bisfosfonaattihoidon hyötyjä. Leukojen osteonekroosin
riskin vähentämiseksi lääkeannoksen
ja lääkityksen keston tulisi kuitenkin olla
oikeassa suhteessa kliinisten oireiden kanssa.
Usein leukojen osteonekroosi käynnistyy hampaan
poistosta. Siksi bisfosfonaattia käyttävien
potilaiden hampaiston hoito tulisikin kohdistaa
ensisijaisesti vaurioiden ehkäisyyn ja kunnon ylläpitoon.
Hoitohenkilöstön tulee olla tietoinen
ongelmasta ja informoida potilasta lääkitykseen
liittyvistä hyödyistä ja haitoista.
Osteoporoosin hoidossa käytetään paljon
pienempiä bisfosfonaattiannoksia kuin luustoon
levinneiden syöpien hoitoon, joten näiden potilaiden
vaara sairastua leukojen osteonekroosiin
on vähäinen. Vaara kuitenkin kasvaa lääkeannoksen
kasvun ja hoitoajan pitenemisen myötä.
Siksi bisfosfonaattilääkitystä ei tulisi käyttää
yhtämittaisesti yli viittä vuotta (Osteoporoosi:
Käypä hoito -suositus 2006).
Kirjallisuutta
Assael LA. A time for perspective on bisphosphonates. J Oral Maxillofac
Surg. 2006;64:877–9.
Black DM, Boonen S, Cauley J, ym. Effect of once-yearly infusion of
zolendronic acid 5 mg on spine and hip fracture reduction in
postmenopausal women with osteoporosis. The HORIZON pivotal
fracture trial (abstract 1054). Philadelphia; American Society for
Bone and Mineral research, ASM 2006.
Chapurlat RD, Delmas PD. Drug insight: Bisphosphonates for postmenopausal
osteoporosis. Nat Clin Pract Endocrinol Metab
2006;2:211–9.
Dimitrakopoulos I, Magopoulos C, Karakasis D. Bisphosphonate-induced
avascular osteonecrosis of the jaws: a clinical report of 11 cases.
Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:588–93.
Dimopoulos MA, Kastritis E, Anagnostopoulos A, ym. Osteonecrosis
of the jaw in patients with multiple myeloma treated with
bisphosphonates: evidence of increased risk after treatment with
zoledronic acid. Haematologica 2006;91:968–71.
Dixon RB, Tricker ND, Garetto LP. Bone turnover in eldery canine mandible
and tibia (abstract 2579). J Dent Res 1997;76:336.
Durie BG, Katz M, Crowley J. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates.
N Engl J Med 2005;7;353:99–102.
Graziani F, Cei S, La Ferla F, Cerri E, Itro A, Gabriele M. Association between
osteonecrosis of the jaws and chronic high-dosage intravenous
bisphosphonates therapy. J Craniofac Surg 2006;17:876–9.
Jones JR, Lehtinen T, Riphagen FE, von Roemeling R. Adverse event (AE)
reporting of oral clodronate with emphasis on osteonecrosis of
the jaws (abstract 799). Annual Meeting of the Americal Society
for Clinical Oncology 2005.
Lahtinen R, Laakso M, Palva I, Virkkunen P, Elomaa I. Randomised, placebo-controlled
multicentre trial of clodronate in multiple myeloma.
Finnish Leukaemia Group. Lancet 1992;340:1049–52.
Landis BN, Richter M, Dojcinovic I, Hugentobler M. Osteonecrosis of the
jaw after treatment with bisphosphonates: is irreversible, so the
focus must be on prevention. BMJ 2006;11;333:982–3.
Ledoux D, Hamma-Kourbali Y, Di Benedetto M, ym. A new dimethyl
ester bisphosphonate inhibits angiogenesis and growth of human
epidermoid carcinoma xenograft in nude mice. Anticancer Drugs
2006;17:479–85.
Lin JH, Russell G, Gertz B. Pharmacokinetics of alendronate: an overview.
Int J Clin Pract Suppl 1999;101:18–26.
Marx RE, Stern DS. Biopsy principles and techniques. Kirjassa: Oral and
maxillofacial pathology: a rationale for diagnosis and treatment.
Chicago: Quintessence 2002, s. 36–8.
Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular
necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac
Surg 2003;61:1115–7.
Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced
exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors,
recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac
Surg 2005;63:1567–75.
Marx RE. Oral & intravenous bisphosphonate-induced osteonecrosis of
the jaws. Chicago: Quintessence, 2007.
Merigo E, Manfredi M, Meleti M, Corradi D, Vescovi P. Jaw bone necrosis
without previous dental extractions associated with the use of
bisphosphonates (pamidronate and zoledronate): a four-case
report. J Oral Pathol Med 2005;34:613–7.
Migliorati CA, Siegel MA, Elting LS. Bisphosphonate-associated osteonecrosis:
a long-term complication of bisphosphonate treatment.
Lancet Oncol 2006;7:508–14.
Osteoporoosi [verkkoversio]. Käypä hoito ‐suositus. Suomalaisen Lääkäriseura
Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen
Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen
Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty 11.10.2006]. www.
kaypahoito.fi
Polizzotto MN, Cousins V, Schwarer AP. Bisphosphonate-associated osteonecrosis
of the auditory canal. Br J Haematol 2005;132:114.
Ruggiero SL, Fantasia J, Carlson E. Bisphosphonate-related osteonecrosis
of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and
Bisfosfonaattilääkitykseen liittyvä leukojen osteonekroosi
2447

management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2006;102:433–41.
Sanna G, Preda L, Bruschini R, ym. Bisphosphonates and jaw osteonecrosis
in patients with advanced breast cancer. Ann Oncol 2006;17:1512–
6.
Shane E, Goldring S, Christakos S, Drezner M, Eisman J, Silverman S.
Osteonecrosis of the jaw: more research needed. J Bone Miner
Res 2006;21:1502–5.
Vitté C, Fleisch H, Guenther HL. Bisphosphonates induce osteoblasts
to secrete an inhibitor of osteoclast-mediated resorption. Endocrinology
1996;137:2324–33.
Woo Sook-Bin, Hellstein JW, Kalmar JR. Systematic review: bisphosphonates
and osteonecrosis of the jaws. Ann Int Med 2006;144:753–
61.
Walter C, Grotz KA, Kunkel M, Al-Nawas B. Prevalence of bisphosphonate
associated osteonecrosis of the jaw within the field of osteonecrosis.
Support Care Cancer 2007;15:197–202.
Zervas K, Verrou E, Teleioudis Z, ym. Incidence, risk factors and management
of osteonecrosis of the jaw in patients with multiple
myeloma: a single-centre experience in 303 patients. Br J Haematol
2006;134:620–3.
PETRI NURMENNIEMI, hammaslääketieteen tohtori,
erikoistuva hammaslääkäri
petri.nurmenniemi@ksshp.fi
PEKKA HANNONEN, LKT, professori, sisätautiylilääkäri
VEIKKO TUOVINEN, erikoishammaslääkäri, ylihammaslääkäri
Keski-Suomen keskussairaala
40620 Jyväskylä