1 - Terveyskirjasto

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUSYlävatsavaivaisen potilaantutkiminen ja hoitoKeskeinen sanoma– Toistuvat ylävatsaoireet ovat väestötasollayleisiä. Pääosan niistä aiheuttavat dyspepsia,joka jaotellaan toiminnalliseen ja orgaaniseen,ja refluksitauti.– Noin puolet ylävatsavaivoista on toiminnallisia.– Gastroskopiaharkinnassa on huomioitavariskitekijät. Aiemmin tutkimattoman ylävatsavaivaisenaikuispotilaan tutkiminenkuvataan kaaviossa 1.– Aikuisilla dyspepsiaoireisilla ylävatsaoireidendiagnostiikassa gastroskopian tarkoituson useimmiten mahasyövän sulkeminenpois. Mahasyöpä on kuitenkin vähentynytSuomessa jyrkästi viimeisen 30 vuoden aikana.– Toiminnallisen dyspepsian hoito on oireenmukaista.Ensisijaisena lääkehoitona käytetäänprotonipumpun estäjiä (PPI).– Helikobakteeri-infektion hoito auttaa vainpientä osaa ylävatsaoireisista potilaista,mutta infektion toteamisen jälkeen hoitoasuositellaan mahahaavan ja mahasyövänriskin vähentämiseksi.– Refluksitauti hoidetaan haponestolääkkeillä.Ellei hoidolla saada vastetta, voidaanmyös harkita leikkausta.2Rajaukset– Hoitosuosituksesta on rajattu pois seuraavat:• aikuisten ärtyvän suolen oireyhtymä (irritablebowel syndrome, IBS)• akuutti vatsa• keliakia (ks. Käypä hoito -suositus Keliakia[1])• vatsan alueen spesifit sairaudet• oireettomien henkilöiden seulonnat• postoperatiiviset vatsaoireet• refluksitaudin erotusdiagnostiikka• Barrettin ruokatorven diagnostiikka jaseuranta.– Ulkustautia käsitellään kohdassa Helikobakteeri-infektiondiagnostiikka ja hoito.– Tulehduskipulääkeulkuksen osalta viitataanKäypä hoito -suositukseen Tulehduskipulääkkeet[2].– Hoitosuositus käsittelee sappikivitautia jakroonista pankreatiittia vain erotusdiagnostisesti.Tavoitteet– Suosituksen tarkoituksena on auttaa lääkäreitäja muita terveydenhuollossa toimiviatutkimaan ja hoitamaan potilaita, joilla onpitkäaikaisia tai toistuvia ylävatsavaivoja.– Suositus käsittelee dyspepsiaa, helikobakteeri-infektiotaja refluksitautia (Gastroeso-Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä

Dyspepsia(aiemmin tutkimaton ylävatsaoire)– huolellinen anamneesi ja statusKatso erotusdiagnostiikkaa *- sydänperäinen syy, sappitietaimaksasairaus?- lääkityksen aiheuttama vaiva,imeytymishäiriö tai muu syy?Tutki ja hoida syyn mukaisestiYli 50–55 vuoden ikä tai hälyttävätoireet tai löydökset (oksentelu,verenvuoto tai anemia, laihtuminen,nielemisvaikeus)EiTulehduskipulääkkeiden käyttö taisäännöllinen ASAn käyttöEiOnko johtavana oireena närästys taimahasisällön takaisinvirtaus?KylläKylläKylläTähystystutkimus(gastroskopia) suositeltavaKatsotulehduskipulääkkeidenhoitokaaviota *Hoida refluksitautinaKatso hoitokaaviota *EiPPI-hoitokokeiluEi hoitovastettaGastroskopiaToiminnallinendyspepsiaNegatiivinenOireetjatkuvatEi löydöksiäTestaaHelicobacterpylori (Hp)PositiivinenHp-infektionhoito* ks. suosituksen sähköinen versio© Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito Käypä hoito -työryhmäKaavio 1. Ylävatsavaivaisen aikuispotilaan tutkiminen.phageal Reflux Disease, GERD).– Lasten ylävatsavaivat käsitellään aikuistensuosituksen yhteydessä, mutta diagnostiikkaanja hoitoon liittyvät eroavaisuudet käsitelläänerikseen.Kohderyhmät– Suosituksen kohderyhminä ovat perusterveydenhuoltoja erikoissairaanhoito.– Potilasversion kohderyhmänä ovat toistuvistaylävatsavaivoista kärsivät ylävatsavaivaisetpotilaat.Määritelmät– Dyspepsiassa potilaalla esiintyy vähintäänyksi seuraavista oireista:• haittaava ruokailun jälkeinen täyteläisyydentunne• varhainen kylläisyys• ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai-polttelu.– Kyseessä ovat oireet, jotka toistuvat tai ovatpitkäaikaisia.– Dyspeptisten oireiden taustalla on orgaaninendyspepsia (jolloin oireiden taustallaon elimellinen syy) tai toiminnallinendyspepsia.– Toiminnallinen dyspepsia on oireisto,jonka oletetaan olevan lähtöisin ruoansulatuskanavanyläosan alueelta ja jonka oireitaei selitä mikään orgaaninen, systeeminen taimetabolinen sairaus.– Refluksitaudissa (GERD) mahalaukustaruokatorveen nouseva mahansisältö aiheuttaaelämänlaatua heikentäviä oireita(useimmiten närästystä ja mahan sisällönkäänteisvirtausta) tai ruokatorven limakalvomuutoksia.3Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS4• Refluksitauti on krooninen sairaus, jolleon tyypillistä oireisten ja oireettomienvaiheiden vuorottelu:1. Erosiivisessa refluksitaudissa (ErosiveReflux Disease, ERD) tähystyksessätodetaan distaalisessa ruokatorvessalimakalvorikkoumia tai haavaumia.2. Ei-erosiivisessa refluksitaudissa(Non-erosive Reflux Disease, NERD)on refluksioireita, mutta tähystyksessäei näy silmämääräisiä löydöksiä.• Närästys tarkoittaa rintalastan takaistaepämiellyttävää tuntemusta tai kipua,joka on luonteeltaan polttavaa.– Mahan sisällön käänteisvirtaus (regurgitaatio)tarkoittaa ilman ponnistelua tapahtuvaamahan sisällön takaisinvirtausta mahalaukustaruokatorveen, kurkkuun ja suuhun.Mahan sisällön käänteisvirtaukseen eiliity pahoinvointia tai oksentelua.– Muut määritelmät ja keskeiset ylävatsavaivoihinliittyvät ICD-10-koodit on käsiteltysähköisissä tausta-aineistoissa.Esiintyvyys– Länsimaissa dyspepsian esiintyvyys on aikuisillanoin 14–26 % [3–5].– Länsimaissa refluksitaudin esiintyvyys on10–20 % ja ilmaantuvuus 5/1 000/vuosi [6].• Ruotsalaisessa väestötutkimuksessa [7]erosiivisen refluksitaudin (ERD) esiintyvyysoli 16 %. Heistä kolmanneksella eiollut refluksitaudin oireita.– Dyspepsia ja refluksitauti voivat esiintyä samanaikaisesti.– Kehittyneissä maissa helikobakteeri-infektioon käynyt nuorissa ikäluokissa harvinaiseksi[8, 9] C .• Henkilöillä, jotka olivat 1990-luvun lopulla45-vuotiaita, helikobakteeri-infektionesiintyvyys on suomalaisen tutkimuksen[8] mukaan 12 %. Nuoremmillaesiintyvyys on alle 10 %.• Esiintyvyys Itä-Euroopassa, Aasiassa jaAfrikassa on suurempaa kuin Suomessa,joten myös potilaan synnyinmaa on huomioitava.– Lapsilla toistuvien vatsakipujen ja dyspepsianesiintyvyys on 5–25 % [10].– Helikobakteeri-infektion esiintyvyys3–12-vuotiailla lapsilla on suomalaisen tutkimuksenmukaan 4,6–5,7 %. Noin kaksikolmasosaa infektioista on hankittu alleseitsemän vuoden iässä [11, 12].Etiologia– Suomalaisen tutkimuksen [13] mukaanylävatsavaivojen taustalla on useimmitentoiminnallinen dyspepsia (noin puolet),refluksitauti (noin kolmasosa) tai ulkustauti(noin 15 %) [13, 14] C .• Dyspepsiaoire liittyy usein ylipainoon,tupakointiin ja alkoholinkäyttöön [15,16].– Eräät lääkeaineet, kuten tulehdus- ja kipulääkkeetja bisfosfonaatit, aiheuttavat ylävatsaoireita.Ks. myös Käypä hoito -suositusTulehduskipulääkkeet [2] ja tämän suosituksentaulukko 1.– Diabeetikoilla tulee muistaa myös gastropareesinmahdollisuus.– Eosinofiilinen esofagiitti (EE) on väestötasollaharvinainen mutta mahdollinen ylävatsaoireidentaustasyy [17].– Lapsilla ja nuorilla aikuisilla lisääntyvä, dyspepsiankaltaisia tai dysfagiaa aiheuttaviaoireita aiheuttava tekijä on myös eosinofiilinenesofagiitti (EE), joka liittyy atopiataipumukseen.Myös gastroenteriitin jälkeenlapsilla voi esiintyä dyspepsiaoireita [18].Dyspepsia– Toiminnallisen dyspepsian etiologia ontuntematon, mutta sen syiksi on esitettymuun muassa viskeraalista yliherkkyyttä,viivästynyttä mahan tyhjenemistä ja häiriintynyttämahan fundusosan adaptaatiota.• Toiminnallista dyspepsiaa sairastavillaesiintyy usein myös ärtyvän suolen oireyhtymäänviittaavia oireita, fibromyalgia-ja niveloireita ja sydämen palpitaatiotaipumusta.• Toiminnallista dyspepsiaa sairastavillasaattaa olla enemmän psyykkistä kuormittuneisuuttakuin verrokkiväestöllä[19–21] C . Masennuksen hoidon osaltaSuomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä

Taulukko 1. Merkittävimpiä aikuisten dyspepsiaoireitaaiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitaviasairauksia.Toiminnallinen dyspepsiaHypoteeseja motorisista, sensorisista taipsykogeenisistä syistä1Helikobakteeri-infektion, johon ei liity havaittavaasomaattista syytä (esim. ulkus), katsotaan kuuluvantoiminnalliseen dyspepsiaanOrgaaninen dyspepsiaMaha- tai pohjukaissuolihaava 1)RefluksitautiMaha-suolikanavan yläosan kasvaimetSappi- ja haimaperäiset syytSpesifiset ohutsuolen yläosan tulehdukselliset tilat(Crohnin tauti, infektiot)KeliakiaMuut esofagiitit kuin refluksi (eosinofiilinen, mikrobienaiheuttama)Akalasia ja muut maha-suolikanavan yläosanmotiliteettihäiriötTilat, jotka aiheuttavat dyspepsian kaltaisiaoireitaÄrtyvän suolen oireyhtymäKrooninen munuaissairausIskeeminen sydänsairaus tai muu iskeeminen tilaPsykiatriset häiriöt(mm. ahdistuneisuushäiriöt, somatoformiset häiriöt)Aineenvaihduntasairaudet(esim. diabetes, porfyria, kilpirauhas- ja lisäkilpirauhassairaudet,kortisoliaineenvaihduntahäiriöt)Yläkehon tuki- ja liikuntaelinvaivatKeuhkokuumePitkittynyt gastroenteriitti tai infektion jälkeinenmotiliteettihäiriö (etenkin lapsilla)Tiettyjen lääkeaineiden käyttö(ks. sähköinen tausta-aineisto Lääkeaineet ja dyspepsianetiologia)ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio[22]. Lisäksi toiminnallinen dyspepsiaoireon liitetty stressitiloihin, kutentyöttömyyteen ja avioeroon [15].– Orgaanisen dyspepsian etiologisia tekijöitäkuvataan taulukossa 1.– Mahan motorisen hermotuksen poikkeavaatoimintaa on todettu lapsipotilaista jopa77 %:lla [23]. Viskeraalisen yliherkkyydenlisäksi lapsella ahdistuneisuus ja stressaantuneisuusvoivat aiheuttaa ylämahan turvotteluaja kipua [24–26].– Lisätietoa toiminnallisen ja orgaanisen dyspepsianetiologiasta on sähköisissä taustaaineistoissa.Refluksitauti– Tärkein refluksitaudin etiologinen tekijä onruokatorven alasulkijan tilapäinen höltyminen,joka aiheuttaa 90 % tapauksista. Vaikeaarefluksitautia sairastavista suurimmallaosalla on myös hiatushernia, joka lisää erityisestinielemiseen liittyviä refluksijaksoja[27].• Muita etiologisia tekijöitä ovat vähentynytsyljen eritys, tupakointi, raskaus,skleroderma, Sjögrenin oireyhtymä jadiabeettinen gastropareesi [27].• Ylipaino on refluksitaudin riskitekijä[28–30] C .– Dyspepsiapotilaalla voi olla samanaikainenrefluksitauti.– Erotusdiagnostisesti dyspepsiapotilaillapatologinen gastroesofageaalinen refluksitai refluksitaudin oireet ovat tavallisia[31–33] C .Oireet– Dyspepsian pääoireet ovat• ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne• varhainen kylläisyys• ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai• polttelun tunne.– Lisäksi usein esiintyy ylävatsaturvotusta,pahoinvointia ja närästystä.– Refluksitaudin pääoire on närästys ja mahansisällön käänteisvirtaus.• Muita refluksitautiin liittyviä oireita voivatolla* nielemisvaikeus tai -kipu* rintakipu* ruokatorven ulkopuoliset manifestaatiot.– Ylävatsavaivaisen potilaan hälyttävät oireetja löydökset luetellaan taulukossa 2.5Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS6Taulukko 2. Hälyttävät oireet aikuisilla ja lapsilla (soveltuvinosin).Dyspepsiaoireiden ilmaantuminen ensimmäisen kerran50–55-vuotiaana tai vanhempanaNielemisvaikeus tai kipuTahaton laihtuminen(yli 3 kg puolessa vuodessa tai lapsilla yli 10 %:npainonlasku)Toistuva oksentelu tai pahoinvointiAnemia tai verenvuoto, kuten verioksennus taiveriulostePalpoitava resistenssi ylävatsalla tai kaulanimusolmukesuurentumaVatsasta selkään säteilevä tai jatkuva vatsakipuYlävatsavaivojen diagnostiikka– Ylävatsavaivaisen potilaan diagnostiikka jahoidon pääpiirteet kuvataan kaavioissa 1ja 2 erikseen aikuisten ja lasten osalta.– Toiminnallisen dyspepsian diagnostiikkaantyöryhmä suosittelee käytettäväksi RoomaIII -kriteereitä ilman aikarajausta.• Oireilevan potilaan tutkimukset käynnistetääntapauskohtaisesti hoitavan lääkärintekemän arvion perusteella.– Noninvasiivinen diagnostiikka on riittäväsulkemaan pois elimelliset sairaudet läheskaikilla lapsilla ja nuorilla, joiden oireinaovat ns. toiminnalliset vatsakivut ja dyspepsia[34, 35].Anamneesi ja kliininen tutkiminen– Anamneesissa selvitetään,• mitkä ovat potilaan keskeisimmät oireet(ks. kohta Määritelmät).• onko kyseessä aiemmin tutkimaton oire• onko potilaalla hälyttäviä oireita: laihtumista,verioksentelua tai veriulosteita,toistuvaa oksentelua, ruoan kiinni juuttumisentunnetta niellessä, nielemiskipua,selkään säteilevää ylävatsakipua taianemiaa; ks. myös taulukko 2.* Lapsilla kiinnitetään erityistä huomiotayli 10 %:n laihtumiseen suhteellisestapainosta.• mitä vatsatutkimuksia ja toimenpiteitäpotilaalle on aiemmin tehty ja mitä mahdollisialöydöksiä niistä on saatu.– Kliinisessä tutkimuksessa keskeisiä ovat(sekä aikuisilla että lapsilla)• yleisen terveydentilan selvittäminen(paino, pituus ja BMI)• huolellinen yleisstatuksen selvittäminen• vatsan tarkastelu ja palpointi peräsuolentunnustelua unohtamatta ja suolen sisällönvärin ja koostumuksen tarkastelu.– Tukirankaperäiset syyt ovat harvinaisia ylävatsakivunaiheuttajia, mutta ne on syytäpitää mielessä. Esimerkiksi selkärangan tarkempitutkiminen saattaa olla aiheellista.– Jos kohdeväestön helikobakteerin esiintyvyyson alle 20 %, suositellaan dyspepsianensisijaiseksi hoitostrategiaksi empiiristähapposalpaajahoitoa eikä helikobakteeritestausta[36].• Rutiinimainen helikobakteerin ”test andtreat”strategia (”tutki ja hoida”) ei olekustannustehokas, koska helikobakteerinesiintyvyys on alle 10–20 % [37, 38].Tämä on sovellettavissa suomalaisiin lapsiinja nuoriin aikuisiin [39, 40].• Helikobakteeriseulonta ei ole tarpeellinendyspepsiaoireisilla lapsilla [41, 42].Laboratoriotutkimukset– Laboratoriotutkimukset kohdennetaan oirekuvan,statuslöydösten, iän ja diagnoosiepäilyn(tulehduksellinen etiologia, vuoto,mahdollinen imeytymishäiriö tai malignintaudin epäily) perusteella.• Perustutkimuksia ovat* lasko (B-La) tai C-reaktiivinen proteiini(S-CRP)* perusverenkuva (B-PVK).• Keliakiaa epäiltäessä tutkitaan* kudostransglutaminaasi, IgA-vastaaineet(S-tTGAbA) ja immunoglobuliiniA (S-IgA) (ks. Käypä hoito -suositusKeliakia [1]).• Laktoosi-intoleranssia epäiltäessä tehdäänruokavaliokokeilu, laktoosikoe (Pt-Lakt-R1) tai laktoosimalabsorptioon liittyväDNA-tutkimus (B-Lakt-D).– Ulosteen piilevän veren testaaminen oireisillapotilailla ei ole järkevää, koska negatii-Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS– Varhaisen mahasyövän löytyminen dyspepsiaoireenperusteella tehdyssä gastroskopiassaon sattuma [59].– Aikaisempi normaali gastroskopialöydös janormaali mahalaukun ja ohutsuolen koepalojenhistologinen löydös ovat arvokastieto, joka tulisi hyödyntää potilasneuvonnassa,jotta voidaan välttää turhia uusintaskopioita[60].– Yleisesti ottaen varhainen gastroskopia dyspepsiaoireentakia ei ole kustannustehokasta.Hälyttävät oireet– Hälyttäviä oireita pidetään yleensä vakavansairauden merkkinä ja aiheena kiireelliseengastroskopiaan. Ks. taulukko 2.– Useimmilla mahasyöpää sairastavista on yksitai useampia hälyttäviä oireita [59, 61] C .Gastroskopiassa todettava mahasyöpä ontällöin useimmiten levinnyt [59, 61].– Hälyttävä oire ennustaa vain tyydyttävästimerkittäviä löydöksiä gastroskopiassa [50,62] A .– Hoitosuosituksissa äskettäin ilmaantuneitadyspepsiaoireita pidetään yleensä gastroskopianaiheena yli 45–50-vuotiailla [63–66].• Useissa suosituksissa ikäraja on kuitenkinnostettu 55 vuoteen [67–70].• Mahasyöpädiagnoosi saattaa viivästyä,jos dyspepsiapotilaan gastroskopiaindikaationikäraja nostetaan 55 vuoteen[51, 71] C .Kuvantaminen– Dyspepsian primaaridiagnostiikassa radiologisistatutkimuksista on harvoin hyötyä(ks. suosituksen kohta Etiologia).– Vain vatsan kaikututkimuksen antamaahyötyä on selvitelty dyspepsian ensitutkimuksena.• Ylävatsan kaikututkimusta suositellaandyspepsian ensitutkimukseksi, jos epäilläänoireista sappikivitautia [72] C .– Kroonista pankreatiittia tai haiman kasvaimiaepäiltäessä ylävatsan tietokonekuvaustai magneettikuvaus ovat ylävatsan kaikututkimustatarkempia, mutta ne eivät kuuludyspepsian ensilinjan tutkimuksiin.Toiminnallisen dyspepsianerotusdiagnostiikka– Erotusdiagnostiikassa on hyvä huomioidamyös ei-ruoansulatuskanavaperäiset syyt.– Merkittävimpiä aikuisten dyspepsiaoireitaaiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitaviasairauksia luetellaan taulukossa 1.Ulkustauti– Ulkustauti diagnosoidaan gastroskopialla.– Ulkustaudin tärkeimmät syyt ovat helikobakteeri-infektioja lääkkeiden käyttö.– Ks. suosituksen kohta Helikobakteeri, diagnostiikkaja hoito.– Lapsilla ulkustauti on helikobakteeri-infektionyhteydessä harvinainen [10].– Tulehduskipulääkeulkuksen ehkäisystä jahoidosta ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet[2].Sappikivitauti ja krooninen pankreatiitti– Oireiden perusteella sappikivitauti jaetaanoireettomaan, kipuoireita aiheuttavaan jakomplisoituneeseen tautiin. Suurin osa sappikivistäpysyy oireettomina [73].– Kuten muullakin väestöllä, dyspepsiaaesiintyy myös henkilöillä, joilla on sappikivet.Dyspepsia ei kuitenkaan ole sappikivienoire [74–76] C .– Potilailla, joilla on sappikivet, dyspepsiapääoireena altistaa huonolle leikkaustulokselle[77–80] C .– Vain spesifisiä oireita (sappikoliikki) aiheuttavatsappikivet tulee leikata.– Kroonista pankreatiittia sairastaville on tehtyusein jo gastroskopia hälyttävien oireiden,kuten jatkuvien kipujen ja laihtumisen,takia.– Kroonista pankreatiittia tulee epäillä etenkintupakoivilla ja alkoholin suurkuluttajilla[81].8Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä

Toiminnallisen dyspepsian hoito jaennuste– Kun toiminnallisen dyspepsian diagnoosion tehty, hoidon kulmakivenä on vakuuttaapotilas oireen vaarattomuudesta. Mahdollisellavalitulla lääkeaineella ei oireen vaarattomuudenvuoksi tule olla vakavien haittavaikutustenriskejä. Ks. kaaviot 1 ja 2.• Lumeteho toiminnallisen dyspepsianhoidossa on jopa 30–60 % [82, 83].• Tutkimusnäyttö ruokavaliosta dyspepsianhoidossa on ristiriitaista, joten ruokavaliosuosituksiaei voida antaa [84].– Jos lääkehoito katsotaan tarpeelliseksi, suositellaanensisijaisesti PPI-lääkehoitoa.– PPI-lääkkeet lievittävät toiminnallisen dyspepsianoireita [85] C , [86, 87].• Toiminnallinen dyspepsia on vaaratontila, joten lääkehoito on oirelähtöistä,lääke otetaan vain tarvittaessa ja jatkuvassakäytössä käytetään pienintä tehokastaannosta.• Jos tutkittuun toiminnalliseen dyspepsiaanei saada hoitovastetta kuukaudenkuluessa, tilanne arvioidaan uudelleen.• Jos vaste saadaan, hoito voidaan lopettaaja myöhemmin tarvittaessa aloittaa uudelleen.– PPI-lääkehoidon vaihtoehtoja ovat H 2-salpaajat [85] C ja psykoterapia [88] C , [89,90].– Lapsilla erityisluvalla saatavaa sisapridiavoidaan harkita mutta sen käytössä on huomioitavasydämen rytmihäiriöriski [85].– Muista hoitovaihtoehdoista ei ole näyttöä.• SNRI-masennuslääke venlafaksiinilla eiliene tehoa dyspepsiaoireiden hoidossa[91] C . Muiden masennuslääkkeidenosalta ei ole tutkimusnäyttöä.– Lisätietoa toiminnallisen dyspepsian hoidostaon sähköisessä tausta-aineistossa.– Luontaisvalmisteita, joita on tutkittu yksittäisissätutkimuksissa toiminnallisen dyspepsianhoidossa, käsitellään sähköisessätausta-aineistossa.– Toiminnallisessa dyspepsiassa oireet ovatpitkäkestoisia, mutta orgaanisten ylävatsansairauksien riski on pieni [92–94].– Toiminnallisen dyspepsian pitkäaikaisennusteon hyvä [93, 94] C .• Nopea PPI-lääkkeen lopetus voi provosoidaoireita myös aiemmin terveillä [95].Helikobakteeri– Helikobakteeri-infektion hoito helpottaaosalla potilaista toiminnallisen dyspepsianoireita [63, 96].– Koska helikobakteerin hoito pienentää ulkustautiin,atrofiseen gastriittiin ja mahasyöpäänsairastumisen riskiä [63, 97], se onylävatsavaivapotilailla yleensä aiheellista.Diagnostiikka– Helikobakteeri-infektio voidaan todeta noninvasiivisellatestillä tai gastroskopialla.• Suositeltavia noninvasiivisia testejä sekäprimaaridiagnostiikassa että hoitotuloksenselvittämisessä ovat 13 C-ureahengitystestija ulosteen antigeenimääritys[63, 98–103] A .• Helikobakteerin IgG-vasta-ainetesti onmyös herkkä testi, mutta sen ongelmanaon, että infektion parantumisen jälkeenvasta-aineet jäävät positiiviseksi kuukausientai jopa vuosien ajaksi [63, 102].Serologisen tutkimuksen tekeminen onsuositeltavaa, jos primaaritestaus on antanutväärän negatiivisen tuloksen.– Gastroskopian yhteydessä parhaat menetelmätovat histologia ja ureaasitesti [103–106].• Jos histologisessa tutkimuksessa todetaanaktiivinen gastriitti, kudosnäytteennegatiiviseen helikobakteerilöydökseenei pidä luottaa, vaan helikobakteerin läsnäolotulee todeta tai sulkea pois muillamenetelmillä [103, 106].• Väärä negatiivinen tulos johtuu yleensähaponestolääkityksestä tai antibioottihoidosta[103].– Happosalpaajahoito tulee lopettaa 2 viikkoaja antibioottihoito 4 viikkoa ennen helikobakteeritestausta.– Helikobakteerin diagnostiikassa uloste- ja hengitystestitsoveltuvat käytettäväksi myös lapsilla(aikuisten osalta ks. sähköinen tausta-aineisto).9Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUSTaulukko 3. Suositus aikuisten helikobakteeri-infektion hoidosta.PrimaarihoitoHappopumpun salpaaja, normaali annos 1 +klaritromysiini 500 mg +amoksisilliini 1 g,kaikki × 2/vrk viikon ajanPenisilliiniyliherkille 2 :happopumpun salpaaja, normaali annos 1 × 2 +klaritromysiini 250 mg × 2 +metronidatsoli 400 mg × 3/vrk,viikon ajanUusintahoito yhden epäonnistuneen hoidonjälkeenHappopumpun salpaaja, normaali annos 1 × 2 +amoksisilliini 1 g × 2 +levofloksasiini 500 mg × 1/vrk,kaikki 10 vuorokauden ajanPenisilliiniyliherkillä 2 amoksisilliinin voi korvatatetrasykliinillä 500 mg × 4/vrk.1)omepratsoli 20 mg, esomepratsoli 20 mg, lansopratsoli 30 mg, pantopratsoli 40 mg tai rabepratsoli 20 mg2)Epäselvässä tilanteessa testataan penisilliiniyliherkkyys.10Aikuisen helikobakteeri-infektion hoito– Helikobakteeri on in vitro herkkä useille antibiooteille.• Käytäntö on osoittanut, että hoitoon tarvitaanyhden tai useamman antibiootinja lisäksi mahahapon eritystä vähentävänlääkkeen eli happopumpun salpaajan yhdistelmä[63].– Hyväksyttävän helikobakteerin häätöhoidontulee parantaa infektio yli 80 %:lla[63].• Antibiooteista parhaiksi ovat osoittautuneetamoksisilliini, tetrasykliini, metronidatsoli,klaritromysiini ja levofloksasiini[63, 107].– Hoidon valinnassa on syytä ottaa huomioonkansalliset tutkimustulokset ja antibioottiresistenssi[63, 107].• Suomessa helikobakteerit ovat metronidatsolilleresistenttejä noin 40 %:lla, klaritromysiinilleresistenttejä noin 8 %:llaja levofloksasiinille resistenttejä noin7 %:lla [108, 109]. Metronidatsolin invitro -lääkeresisitenssi ei suoraan kerro invivo -vastetta [103].• Naissukupuoli ja aikaisempi metronidatsolinkäyttö lisäävät metronidatsoliresistenssintodennäköisyyttä. Makrolidienja fluorokinolonien käyttö puolestaanlisännee helikobakteerin resistenssiä klaritromysiinilleja levofloksasiinille [107,110, 111].• Hoitomyöntyvyyteen kannattaa kiinnittäähuomiota.• Tupakointi ja kahvin juonti voivat heikentäähoitotulosta [112].– Taulukossa 3 esitetään hoitosuositus, jollapyritään tehokkaaseen primaarihoitoon.• Jos hoito epäonnistuu, valitaan uusi lääkeyhdistelmä.• Lääkkeiden ohjeen mukaista käyttöä onsyytä korostaa.– Happopumpun salpaajan, klaritromysiininja amoksisilliinin yhdistelmän käyttäminenviikon ajan on tehokasta helikobakteeri-infektionhoidossa [107, 109, 112–114] A , jase on ensisijainen vaihtoehto.• Eradikaatiotulos on Suomessa yli 80 %[112].• Amoksisilliinin sijaan penisilliiniallergisillesuositellaan ensisijaisessa hoidossametronidatsolia [107, 109, 112–114] A .– Happopumpun salpaajan, amoksisilliinin(tai klaritromysiinin) ja levofloksasiininyhdistelmä on suositeltava helikobakteeriinfektionhoidossa [109, 110, 115] A , josensisijainen hoito epäonnistuu. Uusintahoidossapenisilliiniallergisille suositellaantetrasykliiniä.– Häätöhoidon tulos on syytä varmistaa13C-ureahengitystestillä tai ulosteen antigeenimäärityksellä,kun hoidon loppumisestaon kulunut vähintään 4 viikkoa [63,101].– Kahden epäonnistuneen hoitoyrityksenjälkeen on suositeltavaa tehdä mahabiopsioistahelikobakteeriviljely ja antibioottiherkkyysmääritys.Hoito valitaan näidenSuomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS12Taulukko 5. Refluksitaudin lääkkeetön hoito.Sängyn pääpuolen kohottaminen (yölliset oireet)Laihduttaminen, jos BMI ≥ 25,0Vatsaa kiristävien vaatteiden välttäminenIlta-aterioiden välttäminen (yölliset oireet)Pienten aterioiden syöminen (aterianjälkeiset oireet)Ärsyttävien ruokien välttäminen (sitrushedelmät, väkevätalkoholijuomat, tomaatti, kahvi, sipuli, voimakkaatmausteet, rasvainen tai käristetty ruoka, suklaa, minttu)Tupakoinnin lopettaminenAlkoholin käytön vähentäminen tai lopettaminenRefluksille altistavien lääkkeiden (nitrovalmisteet,kalsiuminsalpaajat, antikolinergit, teofylliinivalmisteet)välttäminenLääkehoito– Potilailla, joille ei ole tehty tähystystä, hoitoajatketaan 4–8 viikkoa, jos hoitovasteon saavutettu empiirisessä hoitokokeilussa(ks. taulukko 4).– Tähystetyllä potilaalla lääkkeen valinnan jalääkityksen keston määrää erosiivisen esofagiitinvaikeusaste, joka määritellään LosAngeles -luokituksen avulla.– Lääkehoidon periaatteet ovat samat potilailla,joilla• tähystyslöydös on normaali tai• tähystyksessä todetaan lievä erosiivinenesofagiitti (LA-luokitus A–B).– Ensisijainen lääkevalinta on protonipumpunestäjä (PPI). Ks. taulukko 4.• H 2-salpaajaa voidaan käyttää lyhyinäkuureina tai tarvittaessa, mutta sille kehittyynopeasti takyfylaksia eli lääkkeenvaikutus heikkenee toistuvassa käytössänopeasti [123].– Vaikeassa esofagiitissa (LA-luokitus C–D)ensisijainen lääke on protonipumpun estäjä(PPI), jota otetaan 30–60 minuuttia ennenaamiaista 8–12 viikon ajan [124] B .• Eri protonipumpun estäjillä ei ole kliinisestimerkittäviä tehoeroja, kun käytetäänriittävää annosta [124]. Vaihtoehdotesitetään taulukossa 4.• 8–12 viikon hoidon jälkeen PPI-annostatitrataan pienemmäksi. Tavoitteena on,että refluksitaudin oireita esiintyy korkeintaankahdesti viikossa.• Satunnaisia oireita voidaan hoitaa antasidillatai alginaatilla [125].• Kahdesti päivässä annostelua (PPI puolituntia ennen aamiaista ja päivällistä)käytetään, jos oireet eivät lievity kerranpäivässä otettavalla annoksella.• Vaikean (asteen C–D) refluksiesofagiitinparaneminen on syytä varmistaa seurantatähystyksellä.• Vaikeaa erosiivista esofagiittia sairastavattarvitsevat pysyvän PPI-hoidon (annosyleensä sama kuin alkuvaiheen oireettomuuteentarvittu annos) tai operatiivisenhoidon (fundoplikaatio).– Omepratsolia suositellaan ensisijaiseksirefluksitaudin lääkkeeksi raskauden aikana,koska sen käytöstä on pisin kokemus. MuillakaanPPI-valmisteilla tai H 2-reseptorisalpaajillaei ole raportoitu suurentunutta teratogeenistenvaikutusten riskiä [126, 127].– Nykytiedon mukaan protonipumpun estäjienkäyttöön raskauden ensimmäisenkolmanneksen aikana ei liity lisääntynyttäsikiön epämuodostumariskiä eikä keskenmenontai ennenaikaisen synnytyksen riskiä.Eniten tutkimustietoa on omepratsolinkäytöstä raskauden aikana [128].Refluksiesofagiitin uusiutumisen esto– 60–80 %:lla potilaista oireet uusiutuvatvuoden kuluessa lääkehoidon lopetuksesta[129].– Refluksitauti on ainakin osalla potilaistakrooninen sairaus. Erosiivinen esofagiittisuurentaa kroonisen oireilun todennäköisyyttä[130].– Ei-endoskooppisessa esofagiitissa lääkityksenäon protonipumpun estäjä kerran päivässätai tarvittaessa.– Lievässä esofagiitissa lääkityksenä on protonipumpunestäjä kerran päivässä hoitoannoksellatai hoitoannoksen puolikkaalla(ks. taulukko 4).• Lääkitys lopetetaan, kun potilas on oireeton.– Vaikeassa esofagiitissa käytetään aina estohoitoa.Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä

• Pitkäaikaisessa estohoidossa protonipumpunestäjät ovat osoittautuneet tehokkaiksija turvallisiksi [131].Refluksitaudin kirurginen hoito– Refluksitaudin leikkauspäätökseen vaikuttavatpääasiassa oireet ja lääkityksen vaikutusniihin. Päätös perustuu seuraaviin seikkoihin:• Lääkehoito on jostain syystä epäonnistunut.Mahdollisia epäonnistumisen syitäovat kieltäytyminen lääkityksestä, elämänlaadunheikkeneminen lääkityksestähuolimatta (esim. vaikea regurgitaatio),jatkuva lääkityksen tarve ja lääkkeidenaiheuttamat haittavaikutukset.• Esofagiitti jatkuu tai uusiutuu optimaalisestalääkehoidosta huolimatta.– Taudin komplikaatiot, kuten ahtaumat,haavaumat, ekstraesofageaaliset manifestaatiot(äänen käheys, astma, kiillevauriot,toistuvat keuhkoputkitulehdukset) ja Barrettinruokatorvi, huomioidaan leikkauspäätöksessä.– Antirefluksileikkauksella tai lääkitykselläei voida poistaa Barrettin ruokatorvea [73,132, 133]. Dysplasian kehittyminen saattaavähentyä leikkauksella [133], joskin ruokatorvensyöpä voi kehittyä myös leikatuilla[134].– Antirefluksileikkausten tarkka vaikutusmekanismion epäselvä, mutta sen on arvioituperustuvan muun muassa• palleatyrän korjaukseen• ruokatorven vatsaontelossa olevan osanpituuden palauttamiseen• ruokatorven mekaaniseen puristukseenja intraluminaalisen paineen nousuunalasulkijan kohdalla• sulkijan relaksaation vähenemiseen• ohimenevien alemman sulkijan relaksaatioidenvähenemiseen.– Refluksitaudin hoitoon on kehitetty useitaerilaisia leikkaustekniikoita. Yleisin niistäon tähystyskirurgisesti tehtävä Nisseninfundoplikaatio (ks. leikkausvideo suosituksensähköisestä versiosta).• Leikkauksessa palleatyrä suljetaan(hiatoplastia) ja mahalaukun fundusosairrotellaan kiinnikkeistään, käännetäänruokatorven alaosan taitse ja kiinnitetäännoin 2 cm korkeaksi mansetiksiruokatorven ympärille (fundoplikaatio).– Muita vaihtoehtoja ovat muun muassaToupet’n fundoplikaatio, jossa fundus kierretäänvain osittain ruokatorven ympärille,ja rintaontelon kautta tehtävä korjaus.– Kirurgisen hoidon lyhyt- ja pitkäaikaistuloksetovat hyvät ja leikkauskuolleisuus vähäinen[135, 136].• Tavallisimmat komplikaatiot ovat dysfagia,erilaiset ilmavaivat, turvottelu jaripuli.• Närästys ja regurgitaatio paranevat taivähenevät noin 90 %:lla leikatuista. Tuloksetovat närästyksen ja regurgitaationosalta paremmat kuin happosalpaajalääkityksellä,mutta ilmavaivoja on enemmänkuin lääkkeillä hoidetuilla.• 5–15 vuoden seurannassa tulokset ovatedelleen hyvät, joskin 10–40 % aloittaa happosalpaajalääkityksenuudestaan erilaistenvatsaoireiden vuoksi, vaikka objektiivinennäyttö lääkityksen tarpeesta usein puuttuu.Lasten dyspepsian, refluksitaudinja helikobakteeri-infektion hoidonerityispiirteitä– Lasten toiminnallisen dyspepsian lääkehoidostaon vähän tutkimusnäyttöä, ja siihenliittyy huomattava lumevaikutus (20–60 %) [34]. Ensisijaisena hoitona käytettävienprotonipumpun estäjien annossuosituksetlapsille luetellaan taulukossa 4.• Famotidiinin [34] ja amitriptyliinin[137] teho ei eroa lumeesta.• Mahan tyhjenemistä nopeuttavia lääkeaineita(ns. prokineettejä) on käytettyhoidossa jonkin verran.– Tulehduskipulääkkeiden käyttöä suositellaanvälttämään.– Rasvaisten ruokien välttäminen voi myösnopeuttaa mahan tyhjenemistä.– Lactobacillus GG:n käyttö ei vähentänytmaha-suolikanavan oireilua dyspepsiaoireisillalapsipotilailla [138]. Erytromysiinilläei ole todettu suotuisaa vaikutusta aikuisilla13Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUSTaulukko 6. Lasten helikobakteeri-infektion lääkehoitoannokset.Lääke Annos Hoitoaika (vrk)omepratsoli 0,5–1 mg/kg (enintään 20 mg) × 2/vrk 7–14lansopratsoli 0,75 mg/kg (enintään 30 mg) × 2/vrk 7–14pantopratsoli 1,2 mg/kg (enintään 40 mg) / vrk 10amoksisilliini 25 mg/kg (enintään 1 g) × 2/vrk 10metronidatsoli 10 mg/kg × 2/vrk 10klaritromysiini7,5 mg/kg × 2/vrk < 50 kg500 mg × 2 > 50 kg10kolloidaalinen vismuttisubsitraatti 8 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen 1414tehdyissä tutkimuksissa [139].– Refluksitaudin osalta happopumpun salpaajatovat tehokkaita niin imeväisten kuinvanhempienkin lasten GERD:n ja dyspepsianoireiden hoidossa [140–147]. Ks. tau-LUKKO 4. Pantopratsolia on tutkittu enitenlapsilla, ja se on osoittautunut turvalliseksija tehokkaaksi GERD:n hoidossa sekä imeväisilläettä isommilla lapsilla [140, 143].• Pantopratsoli lienee turvallinen ja tehokasGERD:n hoidossa sekä imeväisilläettä isommilla lapsilla [141, 143] C ,[148].• Esomepratsoli lienee hyvin siedetty jaturvallinen endoskooppisesti todennetunGERD:n hoidossa lapsilla [147,149] C . Myös H 2-salpaajia voidaan käyttääGERD:n hoidossa, joskin PPI:t ovattehokkaampia [145].• Sisapridista ei ole hyötyä GERD:n hoidossalapsilla [150].– Lapsilla helikobakteeri-infektion ensisijainenlääkehoito kestää 7–14 vuorokaudenajan [151].• Ensisijaisena hoitona käytetään jokoPPI:n, amoksisilliinin ja metronidatsolintai kahden edellisen ja klaritromysiininyhdistelmää.* Jos viljely on otettu, toimitaan herkkyysmääritystenmukaisesti.* 14 vuorokauden pituisella kolmoishoidollaon joissain tutkimuksissapäästy parempaan hoitotulokseenkuin viikon hoidolla [152].• Taulukossa 6 esitellään lasten helikobakteeri-infektionlääkehoitoannokset.* Länsimaissa amoksisilliinin rinnallasuositaan metronidatsolia, kun taasEtelä- ja Itä-Euroopassa resistenssitilanteenvuoksi edellisiin yhdistetäänklaritromysiini.• Helikobakteerin häätö onnistuu noin66 %:lla lapsipotilaista [153]. Hoidonepäonnistuessa suositellaan gastroskopiaaja bakteeriviljelyä mahdollisen antibioottiresistenssinhavaitsemiseksi [23].– Eosinofiiliseen esofagiittiin liittyy useinruoka-aineallergioita. Hoitona käytetäänsekä happopumpun salpaajia että nieltäviästeroideja [122].• Eosinofiilisen esofagiitin hoidossa steroideilla(paikallisesti tai systeemisesti) onoleellinen merkitys.• Myös nieltävästä montelukastista on jonkinverran hyötyä eosinofiilisen esofagiittinhoidossa [154].Seuranta– Toiminnallinen dyspepsia ei vaadi rutiininomaistaseurantaa.– Jos ylävatsavaivainen potilas on saman oireenvuoksi tähystetty lähivuosina ja häneltäotettu histologia on ollut normaali,gastroskopiaa ei yleensä tarvitse uusia [60].– Helikobakteerin häätöhoidon jälkeen ei tarvitaseurantaa, jos hoidon päätyttyä sen onnistuminenon asianmukaisesti varmistettuja tulos on ollut negatiivinen.– Orgaanisen dyspepsian seuranta saattaa ollaSuomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä

aiheellista joissakin tapauksissa (ventrikkeliulkus,krooninen pankreatiitti, spesifisetsuolistotulehdukset ja komplisoitunut refluksitauti).– Lasten toiminnallinen dyspepsia ei vaadiseurantaa, kun perusetiologiset selvitykseton tehty.– Jos kyseessä on tavanomainen antirefluksileikkaus,postoperatiivisen seurannan lisäksiei tarvita muuta seurantaa.– Dysplasiatapauksien seuranta suunnitellaanyksilöllisesti.Hoidon porrastus– Ylävatsavaivat tutkitaan ja hoidetaan ensisijaisestiperusterveydenhuollossa.– Osa orgaanisista dyspepsioista, komplisoitunutrefluksitauti ja vaikeahoitoinen helikobakteeri-infektiovaativat erikoissairaanhoitoatai sen kannanottoa.– Erikoissairaanhoidon antamien ohjeidenmukainen seuranta voidaan useimmitenkuitenkin järjestää perusterveydenhuollossa.– Alueelliset hoidonporrastusohjeet täydentävätsuositusta.– Lasten dyspepsia tutkitaan ja hoidetaanensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Jostarvitaan tähystystutkimusta esimerkiksikeliakian sulkemiseksi pois, se tehdään erikoissairaanhoidossa.SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN GASTROENTEROLOGIAYHDISTYKSENASETTAMA TYÖRYHMÄPuheenjohtaja:KRISTER HÖCKERSTEDT, professoriJäsenet:MERJA ASHORN, dosentti, ylilääkäri, lastentautien erikoislääkäriEtelä-Karjalan keskussairaalaMARKKU HEIKKINEN, gastroenterologian dosentti, ylilääkäriKYSANNA-LIISA KARVONEN, dosentti, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäriTaYJARI KOSKENPATO, LT, erikoislääkäri, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäriHYKS:n gastroenterologian klinikka ja Lääkärikeskus Aava/GastroLääkärit OyTANJA LAUKKALA, LT, psykiatrian ylilääkäri, Käypä hoito -toimittajaSotilaslääketieteen keskusSEPPO NIEMELÄ, dosentti, osastonylilääkäriOYS:n medisiininen tulosalue, gastroenterologian osastoMARTIN RASMUSSEN, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäriTampereen kaupunki, sosiaali- ja terveystoimiTOM SCHEININ, kirurgian professori, ylilääkäriHYKS:n kirurginen sairaalaRAIJA SIPILÄ, LT, Käypä hoito -toimituspäällikköSuomalainen Lääkäriseura DuodecimMARKKU VOUTILAINEN, dosentti, johtajaylilääkäriKeski-Suomen sairaanhoitopiiri15Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS16Kirjallisuutta1. Keliakia (online). Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi 2. Tulehduskipulääkkeet(online). Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi3. Agréus L ym. Gastroenterology 1995;109:671-80 4. Talley NJ ym.Gastroenterology 1992;102:1259-68 5. Choung RS ym. Am J Gastroenterol2007;102:1983-9 6. Dent J ym. Gut 2005;54:710-7 7. RonkainenJ ym. Scand J Gastroenterol 2005;40:275-85 8. Kosunen TUym. Epidemiol Infect 1997;119:29-34 9. Harvey RF ym. QJM2002;95:519-25 10. Hyams JS ym. J Pediatr 1996;129:220-6 11.Ashorn M ym. Scand J Gastroenterol 1995;30:876-9 12. Rehnberg-Laiho L ym. Pediatr Infect Dis J 1998;17:796-9 13. Heikkinen M ym.Scand J Gastroenterol 1995;30:519-23 14. Ford AC ym. Clin GastroenterolHepatol 2010;8:830-7 15. Zagari RM ym. Gastroenterology2010;138:1302-11 16. Wiklund I ym. Scand J Gastroenterol Suppl1996;220:94-100 17. Sealock RJ ym. Aliment Pharmacol Ther2010;32:712-9 18. Saps M ym. J Pediatr 2008;152:812-6 19. PajalaM (b) ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:277-81 20. Aro P ym.Gastroenterology 2009;137:94-100 21. Pajala M ym. Aliment PharmacolTher 2006;24:1241-6 22. Depressio (online). Käypä hoito -suositus.www.kaypahoito.fi 23. Friesen CA ym. Dig Dis Sci 2005;50:1012-8 24. Tack J ym. Gastroenterology 2004;127:1058-66 25. StanghelliniV ym. Gastroenterology 1996;110:1036-42 26. Jones MP ym. J ClinGastroenterol 2004;38:866-72 27. Voutilainen M. Ruokatorvi. Refluksisairaus.Kirjassa: Gastrorenterologia ja hepatologia. Höckerstedt Kym. (toim.) Kustannus Oy Duodecim, Jyväskylä, 2007 28. Fletcher Jym. Gut 2011;60:442-8 29. Breckan RK ym. Scand J Gastroenterol2009;44:1060-6 30. Nam SY ym. Gastroenterology 2010;139:1902-1911 31. Savarino E ym. Gut 2009;58:1185-91 32. Neumann H ym.Dig Dis 2008;26:243-7 33. Xiao YL ym. Am J Gastroenterol2010;105:2626-31 34. Ammoury RF ym. World J Pediatr 2009;5:103-12 35. Huertas-Ceballos A ym. Cochrane Database Syst Rev2008;(1):CD003017 36. World Gastroenterology Organisation. J ClinGastroenterol 2011;45:383-8 37. Ladabaum U ym. Aliment PharmacolTher 2002;16:1491-501 38. Spiegel BM ym. Gastroenterology2002;122:1270-85 39. Suomen Syöpärekisteri. www.cancer.fi/syoparekisteri/tilastot/40. Rautelin H ym. Ann Med 2004;36:82-8 41. Salomaa-RäsänenA ym. A ”Screen-and-Treat” Approach for Helicobacterpylori Infection: A Population-Based Study in Vammala, Finland42. Ford AC ym. Helicobacter 2010;15(Suppl 1):1-6 43. RasmussenM ym. Scand J Gastroenterol 2002;37:95-8 44. Peitz U ym. J GastroenterolHepatol 2011;26:82-9 45. Irvani S ym. Minerva GastroenterolDietol 2010;56:13-7 46. Leung WK ym. Lancet Oncol 2008;9:279-8747. van Marrewijk CJ ym. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:82-9 48.Voutilainen M ym. Digestion 2000;61:6-13 49. Wallace MB ym. Gut2001;49:29-34 50. Voutilainen M ym. Dig Liver Dis 2005;37:526-3251. Vakil N ym. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:756-61 52. McCollKE ym. BMJ 2002;324:999-1002 53. Arents NL ym. Arch Intern Med2003;163:1606-12 54. Lassen AT ym. Gut 2004;53:1758-63 55. HeikkinenM (b) ym. Scand J Prim Health Care 2000;18:99-104 56.Moayyedi P ym. JAMA 2006;295:1566-76 57. Breslin NP ym. Gut2000;46:93-7 58. Christie J ym. Gut 1997;41:513-7 59. Gillen D ym.Am J Gastroenterol 1999;94:75-9 60. Oksanen A ym. Scand J Gastroenterol2008;43:1044-9 61. Bowrey DJ ym. Surg Endosc2006;20:1725-8 62. Vakil N ym. Gastroenterology 2006;131:390-401;quiz 659-60 63. Malfertheiner P ym. Gut 2007;56:772-81 64. TalleyNJ ym. Gastroenterology 2005;129:1753-5 65. Ikenberry SO ym.Gastrointest Endosc 2007;66:1071-5 66. Veldhuyzen van Zanten SJym. Can J Gastroenterol 2005;19:285-303 67. Scottish IntercollegiateGuidelines Network (SIGN). Dyspepsia. March 2003, http://www.sign.ac.uk/pdf/sign68.pdf 68. Talley NJ ym. Am J Gastroenterol2005;100:2324-37 69. Mason JM ym. Aliment Pharmacol Ther2005;21:1135-43 70. Ajankohtaista Lääkärin käsikirjasta. Duodecim2011;127:143-5 71. Schmidt N ym. Aliment Pharmacol Ther2005;21:813-20 72. Heikkinen MT ym. Scand J Prim Health Care1997;15:82-6 73. Eipasch E ym. Springer 2006;97-124 74. Berhane Tym. Scand J Gastroenterol 2006;41:93-101 75. Kraag N ym. Scand JGastroenterol 1995;30:411-21 76. Arendt R. Fortschr Med1993;111:119-21 77. Mertens MC ym. J Gastrointest Surg2010;14:1271-9 78. Bates T ym. Br J Surg 1991;78:964-7 79. Ros Eym. Gut 1987;28:1500-4 80. Lorusso D ym. Scand J Gastroenterol2003;38:653-8 81. Peräaho M ym. Suom Lääkäril 2006;61:435-9 82.Koskenpato J ym. Am J Gastroenterol 2001;96:2866-72 83. Veldhuyzenvan Zanten SJ ym. Am J Gastroenterol 1996;91:660-73 84.Lacy BE ym. Aliment Pharmacol Ther 2012;36:3-15 85. Moayyedi Pym. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2):CD001960 86. Bolling-Sternevald E ym. Scand J Gastroenterol 2002;37:1395-402 87. KinoshitaY ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21(Suppl 2):37-41 88.Soo S ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2):CD002301 89.Calvert EL ym. Gastroenterology 2002;123:1778-85 90. Hamilton Jym. Gastroenterology 2000;119:661-9 91. van Kerkhoven LA ym. ClinGastroenterol Hepatol 2008;6:746-52; quiz 718 92. El-Serag HB ym.Aliment Pharmacol Ther 2004;19:643-54 93. Heikkinen M ym. ScandJ Gastroenterol 2002;37:905-10 94. Lindell GH ym. Eur J GastroenterolHepatol 1995;7:829-33 95. Reimer C ym. Gastroenterology2009;137:80-7 96. Moayyedi P ym. BMJ 2000;321:659-64 97. BornscheinJ ym. Helicobacter 2009;14(Suppl 1):41-5 98. Vaira D ym.Lancet 1999;354:30-3 99. Vaira D ym. Aliment Pharmacol Ther2000;14(Suppl 3):13-22 100. Gisbert JP ym. Helicobacter2004;9:347-68 101. Veijola L ym. World J Gastroenterol2005;11:7340-4 102. Veijola L ym. Helicobacter 2007;12:605-8 103.Mégraud F ym. Clin Microbiol Rev 2007;20:280-322 104. De FrancescoV ym. Ann Intern Med 2006;144:94-100 105. Lerang F ym.Scand J Gastroenterol 1998;33:364-9 106. Cutler AF ym. Gastroenterology1995;109:136-41 107. Graham DY ym. Gut 2010;59:1143-53108. Koivisto TT ym. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1009-17 109.Kostamo P ym. Int J Antimicrob Agents 2011;37:22-5 110. Assem Mym. Eur J Intern Med 2010;21:310-4 111. Perez Aldana L ym. Helicobacter2002;7:306-9 112. Koivisto TT ym. Aliment Pharmacol Ther2005;21:773-82 113. Huang J ym. Aliment Pharmacol Ther1999;13:719-29 114. Wenzhen Y ym. Intern Med 2010;49:1103-9 115.Saad RJ ym. Am J Gastroenterol 2006;101:488-96 116. Gisbert JP(b) ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:795-804 117. Arkkila PE ym.Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:93-101 118. Ford AC ym.Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003840 119. Higuchi K ym.Aliment Pharmacol Ther 2003;17:111-7 120. Aanen MC ym. AlimentPharmacol Ther 2006;24:1377-84 121. de Leone A ym. Dig Liver Dis2010;42:785-90 122. Furuta GT ym. Gastroenterology2007;133:1342-63 123. Gillen D ym. Best Pract Res Clin Gastroenterol2001;15:487-95 124. Wang WH ym. World J Gastroenterol2005;11:4067-77 125. Voutilainen M. Duodecim 2010;126:507-14126. Nava-Ocampo AA ym. Can Fam Physician 2006;52:853-4 127.Garbis H ym. Reprod Toxicol 2005;19:453-8 128. Gill SK ym. Am JGastroenterol 2009;104:1541-5; quiz 1540, 1546 129. Kahrilas PJym. Gastroenterology 2008;135:1392-413 130. Kuster E ym. Gut1994;35:8-14 131. Nissinen M. Duodecim 2011;127:785-92 132.Fuchs KH ym. Springer 2006;125-42 133. Rees JR ym. CochraneDatabase Syst Rev 2010;(1):CD004060 134. Kauttu TM ym. Eur JCardiothorac Surg 2011;40:1450-4; discussion 1454 135. Salminen Pym. Ann Thorac Surg 2012;93:228-33 136. Galmiche JP ym. JAMA2011;305:1969-77 137. Saps M ym. Gastroenterology2009;137:1261-9 138. Gawronska A ym. Aliment Pharmacol Ther2007;25:177-84 139. Arts J ym. Gut 2005;54:455-60 140. Tsou VMym. Clin Pediatr (Phila) 2006;45:741-9 141. Winter H ym. J PediatrGastroenterol Nutr 2010;50:609-18 142. Lee JH ym. Arch Dis Child2011;96:9-13 143. Tolia V ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr2006;42:384-91 144. Kato S ym. J Pediatr 1996;128:415-21 145. SeeMC ym. Dig Dis Sci 2001;46:985-92 146. Gunasekaran T ym. BMCGastroenterol 2009;9:84 147. Tolia V ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr2010;51:593-8 148. Ward RM ym. J Clin Pharmacol 2011;51:876-87149. Gilger MA ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:524-33 150.Maclennan S ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(4):CD002300151. Drumm B ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:207-13 152.Gatta L ym. Am J Gastroenterol 2009;104:3069-79; quiz 1080 153.Oderda G ym. Helicobacter 2007;12:150-6 154. Friesen CA ym. ClinPediatr (Phila) 2006;45:143-7Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä