Taitto 10.v20 - Terveyskirjasto
Taitto 10.v20 - Terveyskirjasto
Taitto 10.v20 - Terveyskirjasto
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Näin hoidan<br />
PETRI AITOLA JA JUKKA UOTILA<br />
Peräaukon sulkijalihaksen repeämä<br />
synnytyksessä<br />
Alatiesynnytykseen liittyy maassamme 0,2–0,4 %:n riski saada peräaukon sulkijalihaksen<br />
täydellinen repeämä. Tietyt riskitekijät havaitsemalla voidaan vaikuttaa synnytyksen hoitoon<br />
ja näin ehkäistä vaikeita repeämiä. Jos peräaukon sulkijalihas repeää synnytyksessä,<br />
on revenneen lihaksen päät yhdistettävä huolellisesti toisiinsa ja siten palautettava lihaksen<br />
rengasmainen anatominen rakenne. Jokaisen synnytyslääkärin ja gastrokirurgin tulisi<br />
perehtyä sulkijalihasrepeämän primaarikorjaukseen ja jatkohoitoon, jotta peräaukkokanavan<br />
toiminta säilyisi mahdollisimman hyvänä myös vaikean repeämän jälkeen.<br />
P<br />
eräaukon sulkijalihaksen repeytyminen on<br />
»onnistuneen» alatiesynnytyksen ikävimpiä<br />
komplikaatioita. Repeytyneen sulkijalihaksen<br />
korjaaminen vaatii päivystysluonteisen<br />
korjausleikkauksen, mutta hoidosta huolimatta<br />
kaikille ei saada palautettua sulkijalihaksen<br />
normaalia toimintaa ja pidätyskykyä.<br />
Peräaukon sulkijan anatomia ja toiminta<br />
Peräkanavaa ympäröivät sisempi ja ulompi sulkijalihas<br />
(kuva 1). Sisempi sulkijalihas on autonomisesti<br />
hermottunut peräsuolen rengasmaisen<br />
lihaskerroksen paksuuntuma, paksuudeltaan<br />
vain noin 3 mm. Lepotilassa sisempi sulkijalihas<br />
Peräsuoli<br />
Peräsuoli<br />
Emätin<br />
Sisempi<br />
sulkijalihas<br />
Ulompi<br />
sulkijalihas<br />
Ulompi<br />
sulkijalihas<br />
KUVA 1. Peräaukon sulkijalihasten anatomia kaavamaisesti edestä ja sivulta.<br />
Etuosa<br />
Takaosa<br />
Duodecim 2005;121:1095–99<br />
1095
huolehtii pääosin peräaukkokanavan paineesta<br />
ja kiinni pysymisestä. Tämä toiminta on tiedostamatonta.<br />
Sisempää sulkijalihasta ympäröivä<br />
ulompi sulkijalihas on sen sijaan poikkijuovaista<br />
lihaskudosta ja tahdonalaisesti supistettavissa.<br />
Sitä hermottaa häpyhermo (nervus pudendus),<br />
joka muodostuu pääosin S 2–S 3 -hermorunkojen<br />
etummaisista osista.<br />
Sulkijalihaksen vaurioituminen<br />
synnytyksessä<br />
Alatiesynnytyksessä sikiön pää laskeutuu lantion<br />
johtoviivan mukaisesti. Pään johtopiste suuntautuu<br />
kohti äidin peräaukkoa, kunnes noin kaksi<br />
senttimetriä istuinkärkitason alapuolella pään<br />
kohdattua lantionpohjan lihaksiston johtoviiva<br />
siirtyy ensin vaakasuoraksi ja sitten noin 45 astetta<br />
ylöspäin. Peräaukon sulkijalihasten repeämän<br />
mahdollisuus kasvaa, jos pään syntymä<br />
tapahtuu tavallista enemmän horisontaalisuuntaan<br />
esimerkiksi poikkeavan tarjonnan tai varomattoman<br />
imukuppivedon takia.<br />
Välilihan repeämät jaetaan neljään eri asteeseen<br />
(taulukko 1). Kun peräaukon sulkijalihas<br />
on repeytynyt, kyseessä on joko kolmannen tai<br />
neljännen asteen väliliharepeämä. Repeämän<br />
yhteydessä tapahtuva mahdollinen hermosäikeiden<br />
katkeaminen tai venytys heikentää osaltaan<br />
peräaukkokanavan toimintaa. On myös mahdollista,<br />
että synnytyksessä kehittyy pelkkä häpyhermon<br />
venytysvaurio ilman sulkijalihaksen<br />
repeämistä.<br />
TAULUKKO 1. Välilihan repeämien luokittelu.<br />
1. aste<br />
Repeämä rajoittuu emättimen limakalvoon ja ihoon<br />
2. aste<br />
Repeämä ulottuu lantionpohjan lihaksistoon, mutta peräaukon<br />
sulkijalihas on ehjä<br />
3. aste<br />
Peräaukon sulkijalihas on osittain tai kokonaan revennyt, mutta<br />
peräsuolen limakalvo on ehjä<br />
4. aste<br />
Myös peräsuolen limakalvo on revennyt<br />
Kirjallisuuden mukaan kolmannen tai neljännen<br />
asteen välilihan repeämien esiintyvyys<br />
synnytyksissä vaihtelee hämmästyttävän paljon,<br />
välillä 0,1–13 % (Webb ja Culhane 2002, Sheiner<br />
ym. 2004). Kymmenen viime vuoden aikana<br />
TAYS:ssa on todettu 90 sulkijalihaksen III tai IV<br />
asteen repeämää heti synnytyksen jälkeen (0,2 %<br />
synnytyksistä), mikä vastaa tilannetta Suomen<br />
muissakin synnytyssairaaloissa (Pirhonen ym.<br />
1998). Vaikka kliinisesti todettavien täydellisten<br />
peräaukon sulkijalihasrepeämien määrä ei ole<br />
suuri, saattaa paljon useammissa synnytyksissä<br />
tapahtua osittaisia repeämiä, jotka voivat johtaa<br />
heikentyneeseen anaalikontinenssiin (Sultan ym.<br />
1993, Pinta ym. 2004).<br />
Voidaanko sulkijalihaksen repeytymistä<br />
ehkäistä?<br />
Synnytyksen hoidon käytännöt näyttävät vaikuttavan<br />
selvästi repeämien esiintymiseen. Jos<br />
kätilö kontrolloi pään syntymää ja tukee tällöin<br />
välilihaa, vaikeita väliliharepeämiä on odotettavissa<br />
huomattavasti vähemmän kuin annettaessa<br />
synnyttäjän ponnistaa ilman välilihan tukemista<br />
(Pirhonen ym. 1998). Sen sijaan episiotomia ei<br />
suojaa lisärepeämiltä ainakaan normaalissa alatiesynnytyksessä<br />
(Carroly ja Belizan 2004).<br />
Vaikean välilihan repeämän tunnettuja riskitekijöitä<br />
ovat mm. ensisynnyttäjyys, isokokoisen<br />
lapsen synnyttäminen, pitkä ponnistusvaihe ja<br />
imukupilla tai pihdeillä avustettu alatiesynnytys<br />
(Christianson ym. 2003). Synnytyksen loppuvaiheen<br />
avosuinen (oksipitosakraalinen) tarjonta<br />
on usein syynä sekä pitkittyneeseen ponnistusvaiheeseen<br />
että avustetun alatiesynnytyksen tarpeeseen<br />
ja on itsessään peräaukon sulkijalihaksen<br />
vaurion merkitsevä riskitekijä (Fitzpatrick<br />
ym. 2001). Valikoimattomassa imukuppisynnytysaineistossa<br />
vaikean väliliharepeämän riski on<br />
ollut noin 1 % (TAYS:n synnytystilastot), mutta<br />
riski kasvaa huomattavasti hankalassa ja tiukassa<br />
imukuppisynnytyksessä. Niinpä imukuppivedon<br />
vaihtoehtona tulisikin harkita vakavasti<br />
keisarileikkausta, jos kyseessä on äitiin nähden<br />
isokokoinen sikiö, todetaan avosuinen tarjonta<br />
tai sikiön pää ei ole vielä laskeutunut lantion<br />
pohjalle tai ei helposti seuraa vetoa.<br />
1096<br />
P. Aitola ja J. Uotila
Sulkijalihasrepeämän diagnostiikka<br />
ja hoito<br />
Ennen episiotomian tai repeämän korjaukseen<br />
ryhtymistä kätilön tai synnytyslääkärin tulee<br />
tarkistaa huolellisesti repeämän syvyys sekä<br />
inspektoimalla että tunnustelemalla. Jos todetaan<br />
sulkijalihaksen vaurio tai sellaisen mahdollisuutta<br />
epäillään, vamman laajuuden tarkempi<br />
tutkiminen ja korjaus on lähes poikkeuksetta<br />
syytä suorittaa leikkaussaliolosuhteissa riittävässä<br />
spinaali- tai epiduraalipuudutuksessa. Hyvä<br />
valaistus, potilaan kivuttomuus ja näiden mahdollistama<br />
alueen tarkka ja huolellinen tutkimus<br />
ovat edellytyksiä sulkijalihaksen hyvälle korjaukselle.<br />
Koska korjausleikkauksessa leikkauskohde<br />
aina kontaminoituu anaalialueen bakteereilla,<br />
aloitetaan heti vaurion toteamisen jälkeen<br />
profylaktinen suonensisäinen antibioottilääkitys.<br />
Olemme käyttäneet gynekologisten infektioiden<br />
hoidossa vakiintunutta kefuroksiimin (1,5 g) ja<br />
metronidatsolin (500 mg) yhdistelmää ja jatkaneet<br />
hoitoa vastaavilla antibiooteilla, joita annetaan<br />
suun kautta kolmasti päivässä kolmen<br />
päivän ajan.<br />
On tärkeää, että korjausleikkauksen<br />
suorittaa asiaan<br />
riittävästi perehtynyt lääkäri<br />
– gynekologi tai proktologiaan<br />
perehtynyt gastrokirurgi. Alle<br />
vuorokauden viipeellä korjausleikkauksen<br />
aloittamisessa ei<br />
nähdäksemme ole suurta merkitystä.<br />
Jos esimerkiksi yöaikaan<br />
tapahtuneen synnytyksen jälkeen<br />
paikalle ei saada kokenutta päivystäjää,<br />
on parempi huolehtia<br />
vain hemostaasin aikaansaamisesta<br />
ja repeämän löyhästä väliaikaiskorjauksesta<br />
ja siirtää varsinainen<br />
sulkijalihaksen korjaus<br />
seuraavaan aamuun.<br />
Kirurginen hoito<br />
Jos potilaalla on IV asteen repeämä,<br />
korjataan ensin peräsuolen<br />
ja anaalikanavan limakalvo<br />
jatkuvalla, sulavalla ompeleella (esimerkiksi 3-0<br />
polyglaktiini, Vicryl) alkaen repeämän distaalisimmasta<br />
nurkasta.<br />
Peräaukon sulkijalihaksen korjauksessa etsitään<br />
ensin revenneen lihaksen päät. Tässä auttaa<br />
usein se, että lihasta nostetaan esiin toisella<br />
kädellä sormin peräaukkokanavan kautta. Toimenpidealue<br />
on joka tapauksessa kontaminoitunut,<br />
joten sormen viemistä tarvittaessa peräaukkokanavaan<br />
ei pidä infektioriskin vuoksi<br />
arastella. Ulompaa ja sisempää sulkijalihasta ei<br />
tarvitse pyrkiä erottamaan. Ommelmateriaalina<br />
käytämme hitaasti sulavaa 2-0 monofilamenttilankaa,<br />
esimerkiksi polydiaksononia (PDS).<br />
Ompeleet on hyvä ensin asettaa paikoilleen ns.<br />
pito-ompeleina ja kiristää ja solmia ne vasta lopuksi<br />
kaikkien ommelten ollessa paikoillaan.<br />
Revenneen lihaksen korjausompelussa voidaan<br />
käyttää kahta eri tekniikkaa. Pää päätä<br />
vasten -korjauksessa lihaksen päät ommellaan<br />
suoraan vastakkain 3–5 ompeleella (kuva 2).<br />
Niin kutsutussa overlapping-tekniikassa revenneitä<br />
päitä preparoidaan enemmän esiin ja ne<br />
ommellaan osittain päällekkäin (kuva 3). Tuo-<br />
Y D I N A S I A T<br />
➤ Vaikeiden väliliharepeämien ehkäisemiseksi tulee harkita<br />
keisarileikkausta imukuppivedon vaihtoehtona, jos<br />
kyseessä on äitiin nähden isokokoinen sikiö, todetaan<br />
avosuinen tarjonta tai sikiön pää ei ole vielä laskeutunut<br />
lantion pohjalle tai ei seuraa helposti imukuppivetoa.<br />
➤ Jos todetaan sulkijalihaksen vaurio tai sellaisen mahdollisuutta<br />
epäillään, vamman laajuuden tarkempi tutkiminen<br />
ja korjaus on syytä suorittaa leikkaussaliolosuhteissa.<br />
➤ On tärkeää, että korjausleikkauksen suorittaa asiaan<br />
riittävästi perehtynyt lääkäri.<br />
➤ Korjausleikkauksen tekniikasta riippumatta revennyt rengasmainen<br />
lihas tulee palauttaa anatomisesti ennalleen<br />
yhdistämällä oikeat rakenteet toisiinsa.<br />
➤ Potilas tulee pitää erikoissairaanhoidon seurannassa,<br />
kunnes peräaukkokanavan lopullinen toimintakyky on<br />
saatu selvitetyksi ja mahdolliset myöhäisemmät korjaustoimenpiteet<br />
suoritetuiksi.<br />
Peräaukon sulkijalihaksen repeämä synnytyksessä<br />
1097
KUVA 2. Peräaukon revenneiden sulkijalihasten<br />
korjaus pää päätä vasten ompelemalla.<br />
KUVA 3. Peräaukon revenneiden sulkijalihasten<br />
korjaus »overlapping»-tekniikalla. Kuvassa on kaksi<br />
ommelta, jotka vetävät sulkijalihaksen revennyttä<br />
päätä toisen alle; normaalisti käytetään 3–4:ää<br />
ommelta. Lopuksi päällimmäinen sulkijalihaksen<br />
pää ommellaan vielä alemman kylkeen erillisin<br />
ompelein.<br />
reessa suomalaisessa tutkimuksessa tällä tekniikalla<br />
todettiin saavutetun hyviä tuloksia (Kairaluoma<br />
ym. 2004). Tekniikoiden paremmuutta<br />
on selvitetty ainoastaan yhdessä satunnaistetussa<br />
tutkimuksessa (Fitzpatrick ym. 2000). Siinä ei<br />
havaittu merkitsevää eroa kummankaan hyväksi.<br />
Tärkeintä on se, että revennyt rengasmainen<br />
rakenne palautetaan anatomisesti ennalleen yhdistämällä<br />
oikeat rakenteet toisiinsa.<br />
Toisinaan syvän väliliharepeämän yhteydessä<br />
on vaikea arvioida, onko ulommassa sulkijalihaksessa<br />
osittainen repeämä. Jos tällainen epäily<br />
herää, suosittelemme tilanteen selvittämistä<br />
leikkaussalissa. Jos osittain revenneen lihaksen<br />
päät saadaan näkyviin, ne tulee yhdistää toisiinsa.<br />
Sen sijaan ei ole syytä ompelein kajota ehjään<br />
sulkijalihaksen osaan eikä umpimähkäisesti<br />
asettaa lihasta ympäröivään kudokseen »tukiompeleita».<br />
Sulkijalihaksen korjauksen jälkeen ommellaan<br />
kerroksittain yksittäisin ompelein emättimen limakalvonalaiset<br />
kudokset ja sitten emättimen<br />
limakalvo jatkuvalla sulavalla 3-0-ompeleella ja<br />
lopuksi välilihan iho.<br />
Leikkauksen jälkihoito<br />
Korjausleikkauksen jälkeen annamme potilaiden<br />
aloittaa heti syömisen normaaliin tapaan.<br />
Suolen sisällön pehmentämiseksi suosittelemme<br />
säännöllistä laktuloosilääkitystä (yleensä<br />
15 ml kerran päivässä) tai vaikeassa laktoosiintoleranssissa<br />
vaihtoehtoisesti magnesiamaitoa<br />
(10 ml kolmasti päivässä). Lääkityksen aloitamme<br />
jo korjausleikkausta seuraavana päivänä<br />
ja jatkamme sitä 4–6 viikon ajan. Potilaat<br />
tarvitsevat ainakin aluksi myös säännöllisen<br />
kipulääkityksen. Tulehduskipulääkkeet, kuten<br />
ibuprofeeni tai ketoprofeeni, ovat tässä suhteessa<br />
käyttökelpoisia. Istumisen suhteen ei tarvita<br />
rajoituksia, mutta voimakasta ponnistelua kehotamme<br />
välttämään neljän viikon ajan. Erityistä<br />
fysiotera piaa emme suosittele vielä tässä vaiheessa,<br />
mutta synnyttäneiden naisten lantionpohjan<br />
lihaksiston normaali harjoitusohjelma on syytä<br />
opettaa myös vaikean väliliharepeämän saaneille<br />
synnyttäjille.<br />
Seuranta<br />
Synnytykseen liittyvän sulkijalihasvaurion jälkeen<br />
potilas tulisi pitää erikoissairaanhoidon<br />
seurannassa, kunnes peräaukkokanavan lopullinen<br />
toimintakyky on saatu selvitetyksi ja<br />
mahdolliset myöhäisemmät korjaustoimenpiteet<br />
suoritetuiksi. Käytännössä olemme kutsuneet III<br />
ja IV asteen repeämän saaneet aina jälkitarkas-<br />
1098<br />
P. Aitola ja J. Uotila
tukseen äitiyspoliklinikkaan 5–6 viikon kuluttua<br />
synnytyksestä ja lähettäneet nämä potilaat<br />
gastrokirurgian poliklinikkaan vajaan puolen<br />
vuoden kuluttua anaalifunktion tutkimista varten.<br />
Synnytyslääkärin suorittamassa jälkitarkastuksessa<br />
pitäisi käydä läpi synnytyksenaikaiset<br />
tapahtumat, vastata potilaan kysymyksiin ja<br />
tarvittaessa oikaista väärät käsitykset. Lantionpohjan<br />
lihasten harjoittelua on syytä opastaa<br />
ja rohkaista siihen. Jos potilaalla esiintyy huomattavaa<br />
anaali-inkontinenssia, tästä tulee välittää<br />
tieto gastrokirurgille tavanomaista aikaisempien<br />
jatkotutkimusten ja korjaustoimenpiteiden<br />
aloittamista varten. Koloproktologisessa<br />
poliklinikassa teemme oirekyselyn ja kliinisen<br />
tutkimuksen sekä suoritamme sulkijalihasten<br />
painemittauksen (anomanometria), sulkijalihasten<br />
kaikututkimuksen ja mahdollisesti häpyhermojen<br />
johtonopeusmittauksen. Niille potilaille,<br />
joille jää ulosteinkontinenssi ja joilla todetaan<br />
jälkitarkastuksen kaikututkimuksessa selvä sulkijalihasvaurio,<br />
suositellaan sulkijalihaksen sekundaarista<br />
korjausta.<br />
Korjaustulokset<br />
Revenneiden peräaukon sulkijalihasten hoitotulokset<br />
ovat valitettavan usein puutteelliset. Kotimaisessa<br />
tutkimuksessa selvitettiin tuloksia sulkijalihasrepeämän<br />
primaarikorjauksen jälkeen<br />
51 naisen aineistossa (Pinta ym. 2004). Verrokkeina<br />
oli 51 synnyttäjää, joilla ei ollut kliinistä<br />
repeämää. Runsaan vuoden kuluttua korjausryhmässä<br />
20 % kärsi ulosteinkontinenssista ja<br />
jopa 61 %:lla oli lievempiä inkontinenssin oireita.<br />
Vastaavat luvut olivat vertailuryhmässä 4 %<br />
ja 33 %. Toisessa kotimaisessa tutkimuksessa<br />
todettiin 31 synnyttäneellä lievän anaali-inkontinenssin<br />
esiintyvyydeksi sulkijalihasrepeämän<br />
primaarikorjauksen jälkeen 23 % (Kairaluoma<br />
ym. 2004). Erot paranemistuloksissa näiden aineistojen<br />
välillä saattavat selittyä sillä, että jälkimmäisen<br />
tutkimuksen potilaille korjaukset teki<br />
erityisesti koloproktologiaan perehtynyt kirurgi<br />
eikä leikkaajia ollut monta.<br />
Lopuksi<br />
Jokaisen synnytyksiä hoitavan yksikön tulisi varautua<br />
sulkijalihasvaurion hoitoon ja panostaa<br />
primaarikorjauksen onnistumiseen. Sekä synnytyslääkäreiden<br />
että gastrokirurgien tulisi perehtyä<br />
repeämien korjauksessa sovellettavaan<br />
tekniikkaan ja leikkauksenjälkeiseen hoitoon.<br />
Koska repeämiä kuitenkin syntyy vain harvoin,<br />
jokaista päiväaikaan tehtävää korjausleikkausta<br />
tulisi hyödyntää myös opetustilanteena. Synnytyksen<br />
jälkitarkastuksen yhteydessä neuvolalääkärit<br />
ovat avainasemassa toteamaan mahdolliset<br />
havaitsematta jääneet lievemmät sulkijalihasvaurioiden<br />
oireet ja lähettämään oireiset potilaat<br />
gastrokirurgin konsultaatioon.<br />
Kirjallisuutta<br />
Carroly G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review).<br />
Teoksessa: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK:<br />
John Wiley & Sons, Ltd.<br />
Christianson L, Bovbjerg V, McDavitt E, Hullfish K. Risk factors for perineal<br />
injury during delivery. Am J Obstet Gynecol 2003;189:255–60.<br />
Fitzpatrick M, Fynes M, Cassidy M, Behan M, O’Connell PR, O’Herlihy C.<br />
A randomised controlled trial of primary repair of third degree<br />
perineal tears, comparing overlap and approximation techniques.<br />
Am J Obstet Gynecol 2000;183;1220–4.<br />
Fitzpatrick M, McQuillan K, O’Herlihy C. Influence of persistent<br />
occiput posterior position on delivery outcome. Obstet Gynecol<br />
2001;98:1027–31.<br />
Kairaluoma M, Raivio P, Aarnio M, Kellokumpu I. Immediate repair of<br />
obstetric anal sphincter rupture: medium term outcome of the<br />
overlap technique. Dis Colon Rectum 2004;47:1358–63.<br />
Pinta TM, Kylänpää M-L, Salmi TK, Teramo KA, Luukkonen PS. Primary<br />
sphincter repair: are the results of the operation good enough?<br />
Dis Colon Rectum 2004;47:18–23.<br />
Pirhonen JP, Grenman SE, Haadem K, ym. Frequency of anal sphincter<br />
rupture at delivery in Sweden and Finland – results of difference<br />
in manual help to the baby’s head. Acta Obstet Gynecol Scand<br />
1998;77:974–7.<br />
Sheiner E, Levy A, Walfisch A, Hallak M, Mazor M. Third degree perineal<br />
tears in a university medical center where midline episiotomies<br />
are not performed. Arch Gynecol Obstet 2004; 16 DOI: 10.1007/<br />
s00404-004-0610-5 (published online).<br />
Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI, Chir M.<br />
Anal sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med<br />
1993;329;1905–11.<br />
Webb D, Culhane J. Hospital variation in episiotomy use and the risk of<br />
perineal trauma during childbirth. Birth 2002;29:132–6.<br />
PETRI AITOLA, dosentti, erikoislääkäri<br />
petri.aitola@pshp.fi<br />
TAYS, gastroenterologian vastuualue<br />
PL 2000, 33521 Tampere<br />
JUKKA UOTILA, LT, erikoislääkäri<br />
TAYS:n naistenklinikka<br />
PL 2000, 33521 Tampere<br />
Peräaukon sulkijalihaksen repeämä synnytyksessä<br />
1099
Change language