Kupan ja tippurin muuttuva tartuntakirjo ja hoito - Terveyskirjasto

Sukupuolitaudit
Kupan ja tippurin muuttuva
tartuntakirjo ja hoito
Timo Reunala ja Eija Hiltunen-Back
Venäjän ja Baltian maiden kuppa- ja tippuriepidemia heijastuu edelleen Suomeen. Kuppaa
saadaan etenkin prostituoiduilta Venäjältä. Tartuntoja on löytynyt Suomessa myös
odottavilta äideiltä. Kupan seulonta tehdään entiseen tapaan kardiolipiinikokeella ja
diagnoosin varmistus TPHA-testillä. Kuppa hoidetaan penisilliinillä, mutta hoitoannossuositus
on aiempaa suurempi. Kotoperäisen tippurin väheneminen on pysähtynyt, ja
uutena ongelmana ovat etenkin Kaukoidästä hankitut siprofloksasiinille resistentit gonokokkikannat.
Kuppa ja tippuri ovat klassisia sukupuolitauteja,
joiden voittokulku näytti talttuvan
penisilliinihoidon käyttöönottoon puoli
vuosisataa sitten. Kuppa saatiin vähitellen juurittua
maastamme, ja tippuritapausten määrä
väheni merkittävästi (Leinikki ja Rostila 1994).
Tärkeä viimeaikojen muutos oli Neuvostoliiton
hajoaminen, joka käynnisti Venäjällä ja Baltian
maissa yhä riehuvan kuppa- ja tippuriepidemian
(Tichonova ym. 1997, Uuskula ym. 1997). Sen
seurauksena kuppatapausten määrä kaksinkertaistui
Suomessa 1990-luvun puolivälissä (Hiltunen-Back
ym. 1997). Venäjältä ja muista entisen
Neuvostoliiton alueen maista peräisin olevia
kuppa- ja tippuritartuntoja ilmenee yhä
maassamme, joten lääkärien on edelleen huomioitava
kupan mahdollisuus potilaita tutkiessaan
(Hiltunen-Back ym. 2002).
Kuppabakteeri on pysynyt herkkänä penisilliinille,
mutta maailman terveysjärjestö on vastikään
suosittanut sen hoitoannoksen suurentamista
(WHO 2001). Toisin kuin kuppaspirokeetta
gonokokin penisilliiniresistenssi on vuosien
kuluessa muuttunut yhä vahvemmaksi, ja
penisilliinin käytöstä tippurin hoidossa luovuttiin
1990-luvun alussa. Tilalle saatiin kertahoito
siprofloksasiinilla, ja tämän jälkeen kotoperäiset
tippuritartunnat alkoivat vähentyä sekä Suomessa
että muissa Pohjoismaissa (Hiltunen-Back
ym. 1998a, Moi 2001). Tämä suotuisa kehityskulku
on nyt pysähtynyt ja lisähuoleksi ovat
tulleet matkailijoiden mukana Suomeen kulkeutuvat,
siprofloksasiinille resistentit tippurikannat
(Huovinen ym. 2002).
Kuppa ja tippuri Suomessa
Kuppa ja tippuri levisivät aikanaan tehokkaasti
sotilaiden, merimiesten ja muiden ammatissaan
liikkumaan joutuvien keskuudessa. Tartuttajina
olivat usein prostituoidut. Toisen maailmansodan
aikana kuppaa esiintyi vuosittain enimmillään
5 000 ja tippuria yli 20 000 tapausta (Leinikki
ja Rostila 1994). Sotien jälkeen kupan
määrä väheni nopeasti, ja 1970-luvulla kotoperäinen
kuppa oli käytännössä juurittu Suomesta.
Sen jälkeen uusia, lähinnä matkailijoiden
tuomia tartuntoja oli vuosittain alle 50 ja kuppa
painui lähes unohduksiin. 1990-luvun puolivälissä
tilanne muuttui äkisti ja tapausmäärä
kasvoi nopeasti yli 150:een vuodessa (kuva 1).
Syynä tähän oli Neuvostoliiton hajottua Venä-
1374 Duodecim 2002;118:1374–80
T. Reunala ja E. Hiltunen-Back

Kuppatapausten
määrä
240
200
160
120
80
40
Tippuritapausten
määrä
2 400
2 000
1 600
1 200
800
400
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Kuppa
Tippuri
Kuva 1. Kuppa- ja tippuritapausten määrät Suomessa 1990–2001 (Kansanterveyslaitoksen tartuntatautirekisteri).
jällä ja Baltian maissa puhjennut valtava epidemia,
jonka seurauksena kupan ilmaantuvuus satakertaistui
(Tichonova ym. 1997, Uuskula ym.
1997). Loma- ja liikematkailun samanaikaisesti
lisääntyessä ei ollut ihme, että kuppa pääsi yllättämään
myös suomalaiset. Tapauksia alkoi
aluksi ilmaantua itärajan tuntumassa Lappeenrannan
ja Kotkan alueella sekä pääkaupunkiseudulla
(Hiltunen-Back ym. 1997). Vuonna
1995 Tampereella kehittyi paikallinen epidemia,
joka koostui 18 potilaan tartuntarypäästä. Sen
jälkeen paikallisia epidemioita ei ole päässyt
syntymään. Muutoin tilanne on pysynyt samankaltaisena,
ja yksittäisiä kuppatauksia on alkanut
löytyä muualtakin Suomesta, esimerkiksi
länsirannikolta ja Lapista.
Vuonna 2000 tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin
212 kuppatapausta ja vuonna 2001 160
(Kansanterveyslaitos 2001) (kuva 1). Lähes
kaikki kupat todettiin primaari- tai sekundaarivaiheessa
kliinisten löydösten, tartuntaepäilyn
tai sukupuolitautien poliklinikoissa ja äitiysneuvoloissa
tehtävän rutiiniseulonnan avulla (taulukko
1) (Hiltunen-Back ym. 2002). Muutama
latentin vaiheen kuppa löydettiin maahanmuuttajilta
ja pakolaisilta. Sen lisäksi yhdellä suomalaisella
todettiin neurosyfilisvaiheeseen edennyt
kuppatapaus. Vuoden 2000 kuppatartunnoista
62 todettiin miehillä, ja 75 % niistä oli saatu
ulkomailta, valtaosin Venäjältä. Prostituoidut
olivat tavallisimmat tartuttajat. Venäjän lisäksi
Viro ja Thaimaa ovat varteenotettavia tartuntamaita.
Sukupuolitautien seuranta-aineiston perusteella
runsaat 5 % tutkimuksiin hakeutuvista
suomalaismiehistä on ollut seksikontaktissa
prostituoituun (Hiltunen-Back ym. 1998b). Riski
saada kuppatartunta prostituoidulta on kui-
Taulukko 1. Kupan kliiniset vaiheet ja laboratoriolöydökset.
Primaarikuppa (3–4 viikkoa tartunnasta)
Kova ja aristamaton ensihaava
Imusolmuketurvotus
Alkuvaiheessa ei seroreaktioita
Sekundaarikuppa (1,5–2 kuukautta tartunnasta)
Seroreaktiot aina positiivisia
Yleisoireet: lämpöily, pahoinvointi
Iho-oireet: roseolaeksanteema, syfilidit
Hiustenlähtöä myöhäisvaiheessa
Latentti kuppa (1–2 vuotta tartunnasta)
Serologia positiivinen tai negatiivinen
Useimmiten oireeton
Muutoksia voi esiintyä ihossa, sydämessä tai keskushermostossa
Kupan ja tippurin muuttuva tartuntakirjo ja hoito
1375

tenkin edelleen hyvin vähäinen Suomessa verrattuna
ulkomailla tapahtuvaan kontaktiin. Uutta
on kuitenkin se, että muutama kuppatartunta
on saatu homoseksuaalisessa suhteessa.
Naisten kuppatartunnat saadaan pääosin
Suomessa ja tartuttajana on tavallisimmin aviopuoliso
tai muu Venäjällä käynyt kumppani.
Neuvolaseulonnassa löytyy vuosittain noin viisi
hoidettavaa kuppatapausta. Ne esiintyvät suomalais-
tai maahanmuuttajanaisilla, ja näissä tapauksissa
löytyy lähes poikkeuksetta yhteys Venäjälle:
puolison, muun kumppanin tai potilaan
itsensä tekemä matka. Vuonna 2000 Suomessa
todettiin ensi kertaa sitten 1980-luvun alun synnynnäinen
kuppatapaus.
Tippurin ilmaantuvuudessa on ollut selvä vähenevä
suuntaus 1990-luvulla toisin kuin kupassa
(Hiltunen-Back ym. 1998a) (kuva 1).
Näin on tapahtunut vaikka Venäjällä ja Baltian
maissa on samanaikaisesti kuppaepidemian
kanssa esiintynyt voimakas tippuriepidemia
(Uuskula ym. 1997). Tippurin väheneminen on
ollut samankaltaista kaikissa Pohjoismaissa, ja
siihen on syynä pääosin kotoperäisten tartuntojen
väheneminen (Hiltunen-Back ym. 1997, Moi
2001). Yhtenä syynä vähenemiseen voi olla
1990-luvun alussa tapahtunut tippurin hoitokäytännön
muutos. Penisilliinipistoshoidosta
luovuttiin nopeasti lisääntyneen resistenssin
vuoksi, ja tilalle tuli kertahoito oraalisella siprofloksasiinilla.
Tippuritartuntojen väheneminen
on nyt pysähtynyt Suomessa ja muissa Pohjoismaissa
(Moi 2001).
Vuonna 2000 tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin
287 tippuritartuntaa ja vuonna 2001 247
(kuva 1). Suhteellisesti eniten tapauksia oli
Etelä- ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirien
alueella. Tippuritapauksista 77 % esiintyi miehillä,
ja heistä joka toinen oli hankkinut tartuntansa
ulkomailta, tavallisimmin Venäjältä tai
Thaimaasta. Naisten tippuritartunnat olivat valtaosin
kotoperäisiä.
tartunnasta, mutta on muistettava, että ne
voivat myös puuttua tai jäädä näkymättä (taulukko
1). Tyyppilöydös on ensihaava ja siihen
liittyvä imusolmuketurvotus (kuva 2). Haava kehittyy
tartuntakohtaan, ja se on yleensä kivuton,
joten se jää helposti huomaamatta – etenkin
jos se sijaitsee kohdunsuussa tai peräsuolessa.
Haavoja on joskus useampia, ja varsinkin
tällöin erotusdiagnoosi sukupuolielinten herpekseen
voi olla vaikeata. Herpeshaavat ilmaantuvat
kuitenkin jo viikon kuluttua tartunnasta; ne
ovat kivuliaita ja imusolmukesuurentumat pienempiä
kuin kupassa. Virus- ja lääke-eksanteemoja
muistuttava roseolaihottuma sekä jalka-
ja kämmenpohjien kyhmyiset syfilidit ovat
hieman myöhemmin ilmaantuvia kupan sekundaarioireita.
Yleisoireina voi esiintyä lämpöilyä
ja huonovointisuutta sekä usein myös päänsärkyä,
koska sekundaarivaiheessa kuppa on leviämässä
yleisinfektioksi.
Diagnoosi
Kupan diagnoosi perustuu anamneesiin, kliinisiin
löydöksiin ja varmistaviin laboratoriokokeisiin.
Ensioireet ilmaantuvat 3–4 viikon kuluttua
Kuva 2. Kupan ensihaava.
1376 T. Reunala ja E. Hiltunen-Back

Mikroskopoimalla haavaeritettä pimeäkentässä
(1 000-kertainen suurennus) voidaan nähdä
spirokeettoja. Tällöin epäily kupasta varmistuu
nopeasti, mutta tämä menetelmä on käytössä
vain sukupuolitautien poliklinikoissa. Kupan
seulontaan käytetään yleisesti kardiolipiinikoetta
(lyhenne S-KardAb). Sen tulos muuttuu positiiviseksi
3–5 viikon kuluttua tartunnasta, ja
suuret titterit (yli 16) ovat lähes spesifisiä aktiivivaiheessa
olevalle kupalle (taulukko 1). Diagnoosi
varmistetaan kuitenkin aina luotettavammalla
kuppatestillä (Wicher ym. 1999). Eniten
käytetty testi on TPHA (Treponema pallidum
-hemagglutinaatiotesti), jonka tulos muuttuu
positiiviseksi 1–3 viikkoa myöhemmin kuin kardiolipiinikokeen
tulos. Suuri titteri (yli 80) varmistaa
kupan, mutta pienititteriset tulokset ovat
joskus vääriä positiivia. FTA-abs-testi (fluorescent
treponema antibody absorption test) mittaa
parhaiten IgM-luokan treponeemavasta-aineita,
joten sitä käytetään neurosyfilisepäilyssä
likvorinäytteitä tutkittaessa ja synnynnäistä
kuppaa epäiltäessä. T. pallidumin nukleiinihapon
osoitus polymeraasiketjureaktiolla (PCR)
on uusi menetelmä, jonka ottaminen rutiinikäyttöön
on mahdollista myös Suomessa.
Tippuritartunta aiheuttaa miehille 3–7 vuorokauden
kuluttua märkäisen uretriitin (kuva
3). Taudinkuva on kuitenkin usein hyvin lievä
ja ainoana oireena voi olla sekä miehillä että
naisilla vähäinen kirvely virtsatessa. Oireet ovat
hyvin samankaltaiset kuin klamydiassa, joten
Kuva 3. Tippurin aiheuttama märkävuoto virtsaputkesta.
tippuri- ja klamydiauretriitin erottamien toisistaan
luotettavasti oireiden perusteella on
mahdotonta. Erotusdiagnostista apua saadaan
sivelyvalmisteen metyleenisini- tai gramvärjäyksellä,
jos ne tuovat näkyviin solunsisäisiä diplokokkeja.
Tippurin varma diagnoosi saadaan
eritenäytteestä, joka otetaan miehillä virtsaputkesta
ja naisilla kohdun kaulakanavasta. Se viljellään
laboratoriossa erikoismaljoilla, ja lopullinen
varmistus tehdään immunofluoresenssivärjäyksellä
tai DNA-koettimella. Gonokokkikannan
lääkeherkkyys määritetään rutiinimaisesti
viljelyn yhteydessä. Uusi vaihtoehto on geenimonistustestien
käyttö, jolloin laboratorio voi
etsiä PCR-tekniikalla sekä tippuria että klamydiaa
samasta ensivirtsanäytteestä (van Dyck ym.
2001). Tämä menetelmä on rutiinikäytössä mm.
TAYS:n sukupuolitautien poliklinikassa.
Kupan ja tippurin nykyinen hoitokäytäntö
Penisilliinin teho Treponema pallidumiin on säilynyt
jatkuvasti hyvänä, joten primaari- ja sekundaarikupan
hoito on ongelmatonta, kun
diagnoosi on varmistettu. Suomessa hoitona on
pitkään ollut lihakseen annettu prokaiinipenisilliini.
Annos on ollut 600 000 yksikköä kerran
päivässä, ja lääkitystä on annettu 12–15 vuorokautta.
WHO (2001) suosittaa nyt selvästi suurempaa
kerta-annosta eli 1,2:ta miljoonaa yksikköä
ja hieman lyhyempää eli kymmenen vuorokauden
hoitoaikaa (taulukko 2). Tähän on
Suomessakin syytä siirtyä, koska riittävän suuri
penisilliinipitoisuus on tärkeää hermokudokseen
mahdollisesti jo päässeiden spirokeettojen tuhoamiseksi.
Aiemmin penisilliinipistoshoidon
vaihtoehtona primaari- ja sekundaarikupassa
käytettyä doksisykliiniä ei enää suositella rutiinihoidoksi
selvästi huonomman tehon vuoksi.
Raskaana oleva kuppapotilas hoidetaan penisilliinillä
ja penisilliinille yliherkät potilaat keftriaksonilla
(taulukko 2). Hoidon jälkeen tarkistetaan
seroreaktiot 3, 6 ja 12 kuukauden
kuluttua. Primaarikupassa ja usein myös sekundaarikupan
alkuvaiheessa annetun hoidon jälkeen
kardiolipiinikokeen ja TPHA-testin titteri
pienenee puolessa vuodessa neljäsosaan ja vuoden
aikana kahdeksasosaan ja pienet lähtöarvot
Kupan ja tippurin muuttuva tartuntakirjo ja hoito
1377

Taulukko 2. Primaari- ja sekundaarivaiheen kupan ja komplisoitumattoman tippurin diagnostiikka ja antibioottihoito.
Kuppa
Tippuri
Diagnoosi Kardiolipiinikoe (seulonta) Viljely eritteestä
TPHA-testi (varmistus)
(virtsaputki, kohdunkaula)
Geenimonistus (PCR)
(ensivirtsa)
Hoito
Ensisijainen hoito 1. Prokaiinipenisilliiniä* 1. Siprofloksasiinia
1,2 milj. IU x 1 lihakseen 10 vrk:n ajan 500 mg:n kerta-annos
2. Keftriaksonia 1 g x 1 lihakseen 10 vrk:n 2. Keftriaksonia 250 mg lihakseen,
ajan, jos potilas on allerginen penisilliinille jos tartunta on saatu Kaukoidästä
Raskaana oleva potilas Prokaiinipenisilliiniä* Keftriaksonia
1,2 milj. IU x 1 lihakseen 10 vrk:n ajan 250 mg:n kerta-annos lihakseen
* WHO:n suositus
muuttuvat usein pysyvästi negatiivisiksi tuloksiksi.
Tippurin hoitoa muutettiin Suomessa penisilliiniresistenssin
yleistymisen vuoksi runsaat
kymmenen vuotta sitten. Penisilliinipistoshoidosta
luovuttiin, ja tilalle tuli siprofloksasiini,
jota otetaan 500 mg:n kerta-annos suun kautta
(taulukko 2). Tämän hoidon harvinaisia haittavaikutuksia
ovat maha-suolikanavan ärsytysoireet
ja lievä huimaus. Raskaana oleva tippuripotilas
hoidetaan keftriaksonilla, ja tämä antibiootti
käy potilaille, joilla on todettu tai
epäillään olevan siprofloksasiinille resistentti gonokokkikanta.
Kaikki potilaat pyydetään jälkitarkastukseen,
ja paraneminen varmistetaan tippuriviljelyllä.
Tartunnan jäljitys
Tartunnan jäljitys on olennainen osa sukupuolitautien
vastustamistyötä, ja siitä huolehtiminen
on jokaisen potilasta hoitavan lääkärin velvollisuus.
Etenkin kupan tartuttajien ja tartunnan
saaneiden jäljitys on usein hankalaa, kuten Tampereella
1995 puhjennut epidemia osoitti (Hiltunen-Back
ym. 1997). Tämän vuoksi kupan
hoito ja tartunnan jäljitys on syytä keskittää sukupuolitautien
poliklinikoihin ja niihin terveyskeskuksiin,
joissa on tarvittavaa osaamista. Yleisenä
pyrkimyksenä on, että kaikki Suomessa
asuvat kupan tartuttajat ja tartunnalle altistuneet
saadaan tutkimuksiin ja hoitoon. Tarvittaessa
tähän on saatavissa viranomaisapua, koska
kuppa on yleisvaarallinen tartuntatauti. Tartunnan
jäljitys sujuu hyvin myös Pohjoismaiden
tartuntataudeista vastaavien viranomaisten kesken,
jos käytettävissä on riittävät henkilötunnistetiedot
ja osoitteet. Venäjälle ja Baltian maihin
lähetämme tiedon tartunnasta ainoastaan
potilaan välityksellä, jos se on mahdollista.
Nykyisiä hoitosuosituksia noudatettaessa tippurin
hoidon epäonnistuminen on harvinaista.
Jos jälkitarkastuksessa vielä löytyy tippuri, kyseessä
on useimmiten reinfektio, ja tavallisin syy
siihen on hoitamatta jäänyt partneri. Toinen yhä
tärkeämpi syy hoidon epäonnistumiseen on siprofloksasiinille
resistentti tippurikanta. Näiden
potilaiden tartuttajat ja muut seksikumppanit
on ehdottomasti saatava tutkimuksiin, jotta resistentit
kannat eivät leviäisi pysyvästi Suomeen.
Tämän vuoksi pidämme tärkeänä sitä, että myös
näiden siprofloksasiiniresistentin tippurin saaneiden
potilaiden hoito ja tartunnan jäljitys keskitettäisiin
sukupuolitautien poliklinikoihin tai
terveyskeskusten tartuntataudeista vastaaville
lääkäreille. Näiden resistenttien tippurikantojen
leviämisestä laajemmalle olisi myös heti tiedotettava
alueen lääkäreille ja muulle terveydenhoitohenkilöstölle.
Pohdinta
Kuppa ja tippuri ovat edelleen hyvin yleisiä sukupuolitauteja
kehitysmaissa, ja niitä esiintyy
paljon myös läntisen Euroopan ja Yhdysvaltojen
suurkaupunkien heikompiosaisessa väestös-
1378
T. Reunala ja E. Hiltunen-Back

sä (Green ym. 2001). Pohjoismaiden tautitilanne
on ollut parhaita maailmassa pitkäjänteisen
vastustamistyön ja hyvin toimivan terveydenhuoltojärjestelmän
ansiosta (Moi 2001). Emme
kuitenkaan enää ole erillinen rauhallinen saareke.
Eurooppa yhtenäistyy,
ja nykyään suomalaiset
matkustavat runsaasti
sekä lähialueilla
että kaukomaissa. Suomalaisten
seksikäyttäytyminen
on aktiivista, ja
miehet käyttävät myös
prostituoitujen palveluita
sekä kotimaassa että
ulkomailla (Hiltunen-Back ym. 1998b, 2001).
Tämän vuoksi ei ole yllättävää, että Venäjän ja
Baltian maiden kuppa- ja tippuriepidemia vaikutti
nopeasti myös Suomen tautitilanteeseen.
Odotamme nyt, heijastuuko Pietarissa ja Virossa
huumeiden käyttäjien ja prostituoitujen keskuudessa
puhjennut HIV-epidemia Suomeen samaan
tapaan kuin kuppa ja tippuri (Uuskula
ym. 1997).
Kotoperäisen tippurin väheneminen on pysähtynyt
kaikissa Pohjoismaissa (Hiltunen-Back
ym.1998b, Moi 2001). Gonokokin lisääntyvä
siprofloksasiiniresistenssi on uusin huolenaihe.
Vuoden 1998 jälkeen siprofloksasiinille resistenttien
tippurikantojen osuus on nopeasti kasvanut
selvästi yli 10 %:n Suomessa ja Ruotsissa
(Berglund ym. 2002, Huovinen ym. 2002). Resistentit
gonokokit ovat yleisiä Thaimaassa ja
muualla Kaukoidässä, josta ne kulkeutuvat
maahamme suomalaismiesten seksimatkailun
seurauksena. Menetimme jo penisilliinin tippurilääkkeenä,
ja nyt näköpiirissä on uhka, että
siprofloksasiini ja muut kinolonit menettävät
asemansa tippurin hoidossa. Tämän estämiseksi
siprofloksasiinille resistenttien tippurikantojen
aiheuttamat tartunnat on löydettävä mahdollisimman
nopeasti. Kaukoidässä käynyt matkailija,
jolla esiintyy tippuriin sopivia oireita, on jo
primaaristi hoidettava keftriaksonilla, koska siprofloksasiinille
resistentin tippurikannan todennäköisyys
on hyvin suuri (Berglund ym. 2002).
Viljelyvastauksen tultua ja gonokokin ollessa
siprofloksasiinille resistentti on paneuduttava
“Siprofloksasiinille resistenttien
tippurikantojen osuus on
nopeasti kasvanut selvästi yli
10 %:n Suomessa ja Ruotsissa.”
erityisen huolellisesti mahdollisten kotimaisten
seksikumppaneiden tartunnan jäljitykseen. Jälkitarkastuksen
yhteydessä kaikkien tippuripotilaiden
paraneminen on varmistettava viljelymenetelmällä,
jotta hoidon epäonnistuessa saadaan
tärkeät resistenssimääritykset
siprofloksasiinin
ja keftriaksonin osalta.
Olemme hoitaneet siprofloksasiinille
resistentit
kannat onnistuneesti
keftriaksonilla, eikä tälle
antibiootille ole toistaiseksi
kehittynyt merkittävää
resistenssiä.
Kupan ollessa 1990-luvun alkupuolella hyvin
harvinainen harkittiin neuvolaseulonnasta luopumista.
Tätä ei onneksi tehty, ja kupan lisäännyttyä
neuvoloista löytyy vuosittain noin viisi
tartunnan saanutta odottavaa äitiä (Hiltunen-
Back ym. 2002). Kuppa on HIV:tä selvästi suurempi
riski sikiölle ja vastasyntyneelle, mutta se
on onneksi myös tehokkaasti hoidettavissa penisilliinillä.
On kuitenkin muistettava, että kupan
seulonta tehdään raskauden ensikolmanneksella
ja sen jälkeen tapahtuvat tartunnat jäävät
toteamatta. Tämä oli syynä siihen, että
vuonna 2000 syntyi lapsi, jolla todettiin synnynnäinen
kuppa.
Nykyään maassamme todetaan vuosittain
pari neurosyfilistapausta. Niiden oirekuva voi
olla erittäin vaihteleva ja sen myötä diagnosointi
hankalaa (Kujala 1997). Nämä kuppatartunnat
on saatu vuosia aiemmin, mutta niitä ei ole
syystä tai toisesta havaittu primaari- tai sekundaarivaiheessa.
Kun kuppa oli yleinen, maamme
sairaaloissa tehtiin rutiinimaisia kuppaseulontoja
osastohoitoon tai leikkauksiin tuleville.
Venäjällä ja Baltian maissa tälläiseen yleiseen
kuppaseulontaan sairaaloissa on nykyään tarvetta,
ja Suomessakin pitäisi harkita kuppatestin
laajempaa käyttöä epämääräisiä neurologisia
tai infektio-oireita potevia tutkittaessa. Esimerkkinä
jälkimmäisestä on vastikään hoitamamme
40-vuotias naispotilas, jota tutkittiin
mm. lymfoomaepäilyn pohjalta pitkäkestoisen
lämpöilyn ja kaulan imusolmukesuurentumien
vuoksi. Potilaalle tehtiin sattumalta myös kar-
Kupan ja tippurin muuttuva tartuntakirjo ja hoito
1379

diolipiinikoe, joka paljasti suuseksissä saadun
kuppatartunnan.
WHO (2001) on hiljattain suurentanut suositustaan
primaari- ja sekundaarivaiheessa olevan
kupan hoitoon käytettävästä penisilliiniannoksesta
ja samalla suosittanut jonkin verran
lyhyempää kokonaishoitoaikaa. Doksisykliiniä
ei enää mainita samanarvoisena hoitovaihtoehtona.
Pidämme WHO:n suositusta hyvänä, koska
penisilliini on kiistatta tehokkain antibiootti
T. pallidumiin. Tiedämme myös, että sekundaarivaiheeseen
ehtinyt kuppa on yleisinfektio, jossa
spirokeetat saattavat jo infektoida keskushermostoa.
Kuppaa voidaan siten hyvin verrata
Borrelia burgdorferii -bakteeriin ja sen riskiin
aiheuttaa neurologisia myöhäiskomplikaatioita.
* * *
Kiitämme Helsingin kaupungin epidemiologia Timo Rostilaa
saamistamme arvokkaista kommenteista.
Kirjallisuutta
Berglund T, Unemo M. Olcen P, Giesecke J, Fredlund H. One year
Neisseria gonorrhoeae isolates in Sweden: the prevalence study
of antibiotic susceptibility shows relation to the geographic area
of exposure. Int J STD AIDS 2002;13:109–14.
Hiltunen-Back E, Vaalasti A, Haikala O, Reunala T. Kupan uusi tuleminen.
Suom Lääkäril 1997;52:975–8.
Hiltunen-Back E, Rostila T, Kautiainen H, Paavonen J, Reunala T. Rapid
decrease of endemic gonorrhea in Finland. Sex Transm Dis 1998;
25:181–6(a).
Hiltunen-Back E, Haikala O, Kautiainen H, ym. Anturiverkosto: uusi
sukupuolitautien epidemiologinen seurantajärjestelmä Suomessa.
Suom Lääkäril 1998;98:1541–5(b).
Hiltunen-Back E, Haikala O, Kautiainen H, Paavonen J, Reunala T. A
nationwide sentinel clinic survey of Chlamydia trachomatis
infection in Finland. Sex Transm Dis 2001;28:252–8.
Hiltunen-Back, E, Haikala O, Koskela P, Vaalasti A, Reunala T. Epidemics
due to imported syphilis in Finland. Sex Transm Dis 2002 (painossa).
Huovinen P, Kaukoranta H, Katila M-L, Nissinen A, Vaara M. Avohoidon
potilaista eristettyjen bakteerien lääkeresistenssi Suomessa 1997–
2000. Suom Lääkäril 2002;57:21–26.
Green T, Talbot MD, Morton RS. The control of syphilis, a contemporary
problem: a historical perspective. Sex Transm Inf 2001;77:214–7.
Kansanterveyslaitos. Taruntataudit Suomessa 2000. Kansanterveyslaitoksen
julkaisuja KTL B 8 /2001.
Kujala I. Neurosyfilispotilaan epätyypillinen psykoosioireisto. Suom Lääkäril
1997;113:235.
Leinikki P, Rostila T. Sukupuolitautien epidemiologia. Kirjassa: Reunala T,
Paavonen J ja Rostila T, toim. Sukupuolitaudit. Kustannus Oy
Duodecim 1994, s. 9–24.
Moi H. Care of sexually transmitted infections in the Nordic countries.
Int J STD AIDS 2001;12:819–23.
Tichonova L, Borisenko K, Ward H, Meheus A, Gromyko A, Renton A.
Epidemic of syphilis in the Russian Federation: trends, origins, and
priorities for control. Lancet 1997:350:210–3.
Uuskula A, Silm H, Vessin T. Sexually transmitted diseases in Estonia: past
and present. Int J STD AIDS 1997;8:446–50.
Van Dyck E, Ieven M, Pattyn, S, van Damme L, Laga M. Detection of
Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoea by enzyme
immunoassay, culture and three nucleic acid amplification tests.
J Clin Microbiol 2001;39:1751–6.
WHO. Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections
2001. www.who.int/HIV_AIDS/STIcasemanagement/STIManagementguidelines/who_hiv_aids_2001.
Wicher K, Horowitz HW, Wicher V. Laboratory methods of diagnosis of
syphilis for the beginning of third millenium. Microbes and
Infection 1999;1:1035–49.
TIMO REUNALA, professori, ylilääkäri
timo.reunala@uta.fi
Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos
ja TAYS:n iho- ja sukupuolitautien klinikka
PL 2000 33521 Tampere
EIJA HILTUNEN-BACK, LL, erikoislääkäri
HYKS:n iho- ja allergiasairaala, sukupuolitautien poliklinikka
Meilahdentie 2
00250 Helsinki
1380