Dementia ja depressio - Terveyskirjasto
Dementia ja depressio - Terveyskirjasto
Dementia ja depressio - Terveyskirjasto
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Neuropsykiatria<br />
Kati Juva<br />
<strong>Dementia</strong> <strong>ja</strong> <strong>depressio</strong><br />
Depressio <strong>ja</strong> dementia ovat molemmat yleisiä tilo<strong>ja</strong> vanhuusiässä. Niiden oireet ovat usein<br />
samankaltaisia: haluttomuutta, aloitekyvyttömyyttä <strong>ja</strong> toimintakyvyn heikkenemistä.<br />
Masennus voi yksinäänkin aiheuttaa merkittäviä muistivaikeuksia, <strong>ja</strong> toisaalta dementiaan<br />
sairastuneilla on usein masennusoireita jo ennen selviä kognitiivisia häiriöitä. Lisäksi<br />
aiemmat vakavat masennustilat lisäävät riskiä sairastua myöhemmin dementoivaan tautiin.<br />
Suurin haaste kliinikolle on dementoivan sairauden tunnistaminen masentuneella <strong>ja</strong><br />
huonomuistisella potilaalla. Tässä auttavat huolellinen haastattelu <strong>ja</strong> esitietojen hankinta<br />
tarvittaessa myös omaiselta, kognitiivisen toimintakyvyn riittävän perusteellinen kartoitus<br />
<strong>ja</strong> pään kuvantaminen.<br />
S<br />
ekä <strong>depressio</strong> että dementia ovat tavallisia<br />
tautitilo<strong>ja</strong> vanhuksilla. Yleisyytensä <strong>ja</strong><br />
pitkäkestoisuutensa vuoksi ne aiheuttavat<br />
myös merkittäviä yhteiskunnallisia kustannuksia.<br />
<strong>Dementia</strong>n esiintyvyys kasvaa huomattavasti<br />
iän myötä. Yli 65-vuotiailla dementiaa esiintyy<br />
tutkimusmenetelmän <strong>ja</strong> väestön ikärakenteen<br />
mukaan keskimäärin 5–9 %:lla <strong>ja</strong> yli 85-<br />
vuotiaista jo useammalla kuin joka neljännellä<br />
(Viramo <strong>ja</strong> Sulkava 2001). Vakavan <strong>depressio</strong>n<br />
esiintyvyys 65-vuotta täyttäneillä on 2–3 %,<br />
<strong>ja</strong> lievempää masennusta esiintyy 4–10 %:lla.<br />
(Pahkala 1990, Ritchie ym. 2004, Ostbye ym.<br />
2005). Sukupuoliero on selvä: uusimman suomalaistutkimuksen<br />
mukaan naisista 2,7 % <strong>ja</strong><br />
miehistä 1,1 % sairastaa vakavaa masennusta<br />
(Pirkola ym. 2005). Depressio on erityisen yleistä<br />
dementiaa sairastavilla. Alzheimer-potilaista<br />
vakavaa masennusta esiintyy jopa 20–30 %:lla<br />
<strong>ja</strong> lievempää masennusta yhtä usealla. (Vida<br />
ym. 1994, Zubenko ym. 2003, Starkstein ym.<br />
2005).<br />
Duodecim 2007;123:1231–7<br />
Yhteiset oireet<br />
Depression <strong>ja</strong> dementian yhteyden tekee erityisen<br />
hankalaksi se, että niiden oireisto on monilta<br />
osin samankaltainen. Masennuksen tyyppioireita<br />
ovat ICD-10-tautiluokituksen mukaan mielialan<br />
lasku, uupumus, mielihyvän kokemisen heikentyminen,<br />
keskittymisvaikeudet, itsetunnon ongelmat,<br />
toivottomuuden <strong>ja</strong> syyllisyyden tunteet,<br />
unihäiriöt <strong>ja</strong> ruokahalun heikkeneminen (Stakes<br />
1999). Iäkkäiden <strong>depressio</strong>ssa muistivaikeudet<br />
<strong>ja</strong> psykomotorinen hidastuneisuus korostuvat<br />
(Kivelä 2001). <strong>Dementia</strong> taas määritellään laa<strong>ja</strong>-alaiseksi<br />
oireyhtymäksi, jossa esiintyy jokapäiväisistä<br />
toiminnoista selviytymistä vaikeuttavia<br />
muistihäiriöitä <strong>ja</strong> muita korkeampien aivotoimintojen<br />
puutoksia (American Psychiatric<br />
Association 1987). Tyypillisiä oireita ovat muistihäiriöiden<br />
lisäksi juuri keskittymisvaikeudet<br />
<strong>ja</strong> aloitekyvyttömyys. <strong>Dementia</strong>a sairastava on<br />
usein passiivinen, haluton <strong>ja</strong> helposti väsyvä.<br />
Suurin <strong>ja</strong> yleinen haaste kliinisessä työssä on<br />
potilas, joka vaikuttaa masentuneelta <strong>ja</strong> valit-<br />
1231
taa muistihäiriöitä. Taustalla voi olla <strong>depressio</strong>,<br />
alkava muistisairaus tai molemmat. Näiden sairauksien<br />
erottaminen toisistaan on tärkeää, koska<br />
sekä hoito että ennuste ovat erilaiset. Erotusdiagnostiikassa<br />
tarvitaan huolellista kliinistä<br />
tutkimusta, hyvää tietämystä näiden häiriöiden<br />
kliinisistä <strong>ja</strong> neuropsykologisista eroista, usein<br />
pään kuvantamista <strong>ja</strong> toisinaan myös muita erityistutkimuksia.<br />
Masennus <strong>ja</strong> muisti<br />
Kaikenikäiset masennuspotilaat<br />
kokevat<br />
muistihäiriöitä<br />
Kaikenikäiset masennuspotilaat kokevat muistihäiriöitä.<br />
Näistä ei aina löydy objektiivista näyttöä<br />
neuropsykologisissa tutkimuksissa, mutta<br />
usein <strong>depressio</strong>potilaalla todetaan myös testeissä<br />
muistivaikeuksia. Nämä ovat yleensä hei<strong>ja</strong>stusta<br />
keskittymiskyvyn puutteesta <strong>ja</strong> työmuistin<br />
häiriöistä. On a<strong>ja</strong>teltu masennuksen sitovan niin<br />
paljon henkisiä voimavaro<strong>ja</strong>,<br />
ettei niitä riitä<br />
uusien asioiden omaksumiseen.<br />
Erityisesti<br />
työmuistin kapasiteetti<br />
on ra<strong>ja</strong>llinen, <strong>ja</strong> sitä<br />
tarvitaan myös mieleen painamisessa. Kun a<strong>ja</strong>tukset<br />
harhailevat ahdistavissa asioissa, jää juuri<br />
kuultu tai luettu tieto tallentumatta (Dalgleish <strong>ja</strong><br />
Cox 2000).<br />
Sen si<strong>ja</strong>an Alzheimerin taudissa työmuisti toimii<br />
alkuun kohtalaisen hyvin, mutta ongelmia<br />
on asioiden siirtämisessä episodiseen säilömuistiin.<br />
Testisuorituksissa tämä näkyy siten, että<br />
esimerkiksi sanalistan opettelussa Alzheimerpotilas<br />
saattaa välittömästi oppia kohtalaisen<br />
paljon sano<strong>ja</strong> mutta ei muista niitä enää viiveen<br />
jälkeen. Sen si<strong>ja</strong>an masennuspotilaan on vaikea<br />
alun perin keskittyä sanalistan opetteluun, mielenkiinto<br />
herpaantuu, eikä oppimiskäyrä välttämättä<br />
nouse. Kertaus ei paranna suoritusta. Viiveen<br />
jälkeen masennuspotilas kuitenkin yleensä<br />
muistaa ne sanat, jotka on saanut opittua.<br />
Muistettavan asian emotionaalisella sisällöllä<br />
on myös merkitystä. Tutkimuksissa on todettu,<br />
että <strong>depressio</strong>potilas oppii helpommin<br />
negatiivissävytteisiä asioita <strong>ja</strong> sano<strong>ja</strong> (Teasdale<br />
<strong>ja</strong> Russel 1983) <strong>ja</strong> muistaa paremmin raskaita<br />
kuin onnellisia elämäntapahtumia (Teasdale<br />
ym. 1980). Tällä voi olla merkitystä myös<br />
keskusteluterapioissa, joissa kerätään aineistoa<br />
ihmisen elämänhistoriasta. Masentuneen ihmisen<br />
muistikuvat voivat vääristyä epäonnistumisten<br />
puolelle.<br />
Depressiossa kognitio <strong>ja</strong> mieliala eivät a<strong>ja</strong>llisesti<br />
aina kulje täysin käsi kädessä. Mielialan<br />
kor<strong>ja</strong>antumisen jälkeenkin on usein todettavissa<br />
selviä neuropsykologisia häiriöitä, erityisesti<br />
tarkkaavuuden <strong>ja</strong> toiminnanoh<strong>ja</strong>uksen alueella<br />
(Paelecke-Haberman ym. 2005). Tämä voi vaikeuttaa<br />
esimerkiksi työhön paluuta, jos sairausloman<br />
<strong>ja</strong>tkoa katsotaan ainoastaan <strong>depressio</strong>n<br />
väistymisen kautta.<br />
Vakavin masennuksen aiheuttama muistihäiriö<br />
on ns. pseudo- eli näennäisdementia. Sillä<br />
tarkoitetaan tilannetta, jossa vakava masennustila<br />
on aiheuttanut muistin <strong>ja</strong> muiden henkisten<br />
kykyjen dementiatasoisen heikentymisen. Kyse<br />
ei ole mistään erillisestä sairaudesta vaan pikemminkin<br />
sovitusti määritellystä oireyhtymästä<br />
(desRosiers 2000). Diagnostiikan tarkentuessa<br />
tämän käsitteen käyttö on selvästi vähenemässä.<br />
Monessa tapauksessa taustalla on jokin dementoiva<br />
sairaus, joka vuosien päästä johtaa henkisten<br />
kykyjen orgaaniseen heikentymiseen (Kral <strong>ja</strong><br />
Emery 1989, Buntinx ym. 1996).<br />
Masennus <strong>ja</strong> alkava dementoiva sairaus<br />
Masennus on usein Alzheimerin taudin ensimmäinen<br />
oire. Jo vuosia ennen merkittävien kognitiivisten<br />
muutosten ilmaantumista sairastunut<br />
passivoituu, vetäytyy haasteista <strong>ja</strong> kokee itsensä<br />
masentuneeksi <strong>ja</strong> tyhjäksi. Jostin <strong>ja</strong> Grossbergin<br />
(1996) tutkimuksen mukaan jopa 72 prosentilla<br />
myöhemmin Alzheimerin tautiin sairastuneista<br />
oli masennusoireita yli kaksi vuotta ennen diagnoosin<br />
varmistumista. Tässä vaiheessa esiintyvät<br />
kognitiiviset ongelmat ovat usein kohtalaisen<br />
lieviä, dementian oirekriteerit eivät täyty <strong>ja</strong><br />
muistivaikeudet tulkitaan herkästi masennuksen<br />
aiheuttamiksi.<br />
Lievä kognitiivinen heikentyminen (mild cognitive<br />
impairment, MCI) on tila, jossa henkilöllä<br />
on subjektiivisia muistivaikeuksia <strong>ja</strong> hän selviää<br />
ikäisiään verrokke<strong>ja</strong> heikommin neuropsykologisista<br />
muistitesteistä mutta toimintakyky on<br />
1232<br />
K. Juva
vielä hyvä eikä oirekuva täytä kliinisen dementian<br />
kriteerejä (Hänninen <strong>ja</strong> Soininen 1999).<br />
Tästä ryhmästä jopa 10–15 % dementoituu<br />
vuoden kuluessa <strong>ja</strong> viiden vuoden kuluttua dementia<br />
on jo liki puolella. Kyse on siis vahvasti<br />
dementiaa ennustavasta tilasta, mutta kaikki<br />
lievästä kognitiivisesta heikentymisestä kärsivät<br />
eivät koskaan sairastu dementoivaan sairauteen.<br />
(Hänninen <strong>ja</strong> Soininen 2002). Mielenkiinto kohdistuukin<br />
nykyään laa<strong>ja</strong>lti siihen kysymykseen,<br />
miten löytää lievää kognitiivista heikentymistä<br />
sairastavien joukosta ne, jotka potevat alkavaa<br />
dementoivaa tautia. Väestötutkimusten mukaan<br />
ainakin magneettikuvauksessa todettu hippokampusatrofia<br />
<strong>ja</strong> neuropsykologissa testeissä todettu<br />
episodiseen muistiin painottuva amnestinen<br />
oirekuva lisäävät selvästi todennäköisyyttä<br />
sairastua Alzheimerin tautiin (Apostolova ym.<br />
2006, Ravaglia ym. 2006).<br />
Masennusoireiden yhdistyminen lievään kognitiivisen<br />
heikentymiseen lisää myös sen todennäköisyyttä,<br />
että kyseessä on etenevä, dementiaan<br />
johtava tila (Modrego <strong>ja</strong> Ferrandez 2004).<br />
Erityisesti elämän ensimmäinen vakava masennustila<br />
iäkkäällä potilaalla voi hyvinkin olla<br />
merkki alkavasta Alzheimerin taudista, <strong>ja</strong> lievempikin<br />
masennusoireisto yhdistyneenä muistivaikeuksiin<br />
edellyttää huolellista tutkimusta <strong>ja</strong><br />
arviota mahdollisen alkavan dementoivan sairauden<br />
osalta.<br />
Erotusdiagnostiset selvitykset<br />
<strong>Dementia</strong> <strong>ja</strong> <strong>depressio</strong><br />
Taulukko. Muistihäiriöisen masennuspotilaan tutkimukset.<br />
Huolellinen haastattelu<br />
sukuanamneesi, sairaudet, lääkitys, alkoholi<br />
elämäntilanne, stressitekijät<br />
masennusoireet<br />
muistivaikeuksien ilmeneminen <strong>ja</strong> vakavuus<br />
Toimintakyvyn kartoitus<br />
tarvittaessa omaisen haastattelu<br />
Masennuksen arvioiminen<br />
Kognition arvioiminen<br />
MMSE ei riitä<br />
CERAD<br />
neuropsykologiset testit<br />
Pään kuvantaminen<br />
mieluiten magneettikuvaus<br />
Mahdolliset lisätutkimukset<br />
likvorin biomarkkerit<br />
yksifotoniemissiotomografia (HMPAO tai b-CIT)<br />
Esitietojen hankinta. Merkittävin erotusdiagnostinen<br />
haaste on dementoivan sairauden löytäminen<br />
tai sulkeminen pois masentuneelta potilaalta.<br />
Taulukossa on lueteltu tässä tarvittavia<br />
välineitä. Huolellinen haastattelu <strong>ja</strong> usein esitietojen<br />
hankkiminen myös omaisilta on välttämätöntä.<br />
Huomiota tulee kiinnittää muistihäiriön<br />
luonteeseen (kuinka »tärkeitä» asioita unohtaa,<br />
palaavatko ne muistutettuna mieleen, mikä on<br />
keskittymiskyvyn osuus oireistossa, oppiiko uusia<br />
asioita, kuten uuden kodinkoneen tai automaatin<br />
käyttöä) <strong>ja</strong> siihen, miten häiriö vaikuttaa<br />
jokapäiväiseen elämään (onko esiintynyt virhesuorituksia,<br />
ovatko niiden seuraukset olleet vakavia,<br />
ovatko muut huomautelleet heikentyneestä<br />
muistista, riittääkö muistitukien kuten lappujen<br />
käyttö).<br />
Masennuksen arvioiminen. Muistihäiriön<br />
lisäksi on tarpeen arvioida masennusta <strong>ja</strong> sen<br />
vaikeusastetta. Tässä voidaan käyttää hyväksi<br />
erilaisia <strong>depressio</strong>kyselyitä. Käyttökelpoisin<br />
ikääntyvässä väestössä on Geriatric Depression<br />
Scale, GDS), jota on 15 <strong>ja</strong> 30 kysymyksen versiona<br />
(Brink ym. 1982, Sheikh ym. 1986). Kyselylomakkeiden<br />
käyttöä tärkeämpää on kuitenkin<br />
tehdä kliininen arvio, johon kuuluvat haastattelu<br />
sekä potilaan olemuksen <strong>ja</strong> vastaustyylin<br />
arviointi. Masentuneet ihmiset ovat usein vaisu<strong>ja</strong><br />
<strong>ja</strong> hidastuneita <strong>ja</strong> vastaavat viiveellä, <strong>ja</strong> katsekontaktia<br />
voi olla vaikea saada. Haastattelun<br />
aikana on tärkeää tiedustella vaikeitakin asioita,<br />
kuten kuolemantoiveita <strong>ja</strong> itsetuhoa<strong>ja</strong>tuksia.<br />
Näin saadaan kokonaiskuva masennusoireista <strong>ja</strong><br />
niiden vakavuudesta.<br />
<strong>Dementia</strong>potilaan masennuksen tunnistaminen<br />
<strong>ja</strong> arvioiminen voi olla hyvin vaikeaa. Sairastunut<br />
ei välttämättä itse kykene tunnistamaan huonon<br />
olon syyksi masentunutta mielialaa eikä kykene<br />
pukemaan tunteitaan sanoiksi. Huomio on<br />
tällöin kiinnitettävä potilaan käyttäytymiseen <strong>ja</strong><br />
olemukseen, kuten mahdolliseen hidastuneisuuteen,<br />
masentuneeseen ilmeeseen <strong>ja</strong> itkuisuuteen.<br />
Myös univaikeudet <strong>ja</strong> lisääntynyt ärtyisyys voivat<br />
olla dementiapotilaan masennuksen oireita.<br />
1233
Kognitiivinen arvio. Haastattelun lisäksi on<br />
tehtävä arvio potilaan kognitiivisista kyvyistä,<br />
ennen kaikkea muistista. Dementoivien sairauksien<br />
alkuvaiheessa eivät karkeat seulontamittarit,<br />
kuten Mini-Mental State Examination<br />
(MMSE) (Folstein ym. 1975), ole riittävän herkkiä<br />
(Nestor <strong>ja</strong> Hodges 2001), <strong>ja</strong> ikä <strong>ja</strong> koulutus<br />
vaikuttavat selvästi MMSE-suoritukseen (Ylikoski<br />
ym. 1992). Erityisesti Alzheimerin taudin<br />
diagnostiikkaa varten<br />
Masennus <strong>ja</strong> motivaation<br />
puute voivat selvästi<br />
heikentää suoriutumista<br />
testeissä<br />
on kehitetty tarkempia<br />
seulontatestejä, kuten<br />
kognitiivinen tehtäväsar<strong>ja</strong><br />
CERAD. Sen<br />
on todettu erottelevan<br />
hyvin Alzheimer-potilaat<br />
normaaleista verrokeista (Welsh ym. 1994,<br />
Hänninen <strong>ja</strong> Pirttilä 2001). Testisar<strong>ja</strong>n voi tilata<br />
Suomen Alzheimer-tutkimusseuralta, <strong>ja</strong> koulusta<br />
sen käyttöön järjestetään monilla paikkakunnilla.<br />
Lievässä kognitiivisessa heikentymisessä ei<br />
CERADkaan aina toimi (Karrash ym. 2005).<br />
Lisäksi masennus <strong>ja</strong> motivaation puute voivat<br />
selvästi heikentää suoriutumista näissä testeissä,<br />
joten masennuksen <strong>ja</strong> orgaanisen muistihäiriön<br />
erottaminen toisistaan ei välttämättä onnistu<br />
pelkillä seulontatesteillä. Ongelmatilanteissa<br />
onkin syytä pyrkiä tekemään huolellinen neuropsykologinen<br />
tutkimus, jonka perusteella on<br />
joissain tapauksissa mahdollista tehdä tarkempia<br />
arvioita muistihäiriön luonteesta <strong>ja</strong> profiilista:<br />
– esiintyykö Alzheimerin tautiin viittaavaa<br />
amnestista häiriötä vai enemmän mielialatekijöille<br />
herkkää työmuistin <strong>ja</strong> keskittymiskyvyn<br />
vaikeutta. Vaikeasti masentuneelta on kognition<br />
<strong>ja</strong> muistin arvioiminen kuitenkin vaikeaa jopa<br />
neuropsykologisten testien avulla, <strong>ja</strong> usein on<br />
ensin hoidettava masennusta <strong>ja</strong> sitten seurattava<br />
potilasta riittävän pitkään mahdollisen muistihäiriösairauden<br />
selvittämiseksi.<br />
Kuvantamistutkimuksista on usein hyötyä dementoivan<br />
sairauden etsimisessä masennuspotilaalta.<br />
Pään tietokonetomografia (TT) on lähinnä<br />
poissulkututkimus, jolla voidaan varmistaa<br />
se, ettei taustalla ole esimerkiksi normaalipaineinen<br />
hydrokefalus tai otsalohkon meningeooma.<br />
Alkavat dementoivat sairaudet eivät yleensä<br />
TT:ssä näy. Sen si<strong>ja</strong>an aivojen magneettikuvauksessa<br />
näkyvä hippokampusatrofia viittaa yleensä<br />
selkeästi dementoivaan sairauteen, lähinnä Alzheimerin<br />
tautiin (Partanen ym. 2001, Apostolova<br />
ym. 2006). Steffensin ym. (2002) tutkimuksessa<br />
seurattiin viiden vuoden a<strong>ja</strong>n ikääntyneitä,<br />
kognitiivisesti toimintakykyisiä masennuspotilaita.<br />
Ne, joilla todettiin magneettikuvauksessa<br />
kutistuneet hippokampukset, sairastuivat selvästi<br />
todennäköisemmin dementoivaan sairauteen<br />
kuin muut.<br />
Erityistutkimukset. Verenkierron paikallista<br />
vilkkautta mittaava isotooppitutkimus<br />
HM-PAO-SPET saattaa antaa lisätietoa degeneratiivisesta<br />
aivosairaudesta (Partanen ym.<br />
2000), mutta myös masennuksessa on kuvattu<br />
frontaalista hypoperfuusiota. Epäiltäessä Lewyn<br />
kappale ‐tautia tai jotain muuta Parkinson plus<br />
‐syndroomaa (ryhmä harvinaisia aivosairauksia,<br />
joissa esiintyy ekstrapyramidaalioireiden lisäksi<br />
muita neurologisia häiriöitä, mm. etenevä supranukleaarinen<br />
halvaus <strong>ja</strong> monisysteemiatrofia)<br />
kannattaa tehdä dopamiinitransportteritutkimus<br />
b-CIT-SPET (Liimatainen ym. 2005).<br />
Alzheimerin taudin diagnostiikassa voidaan<br />
hyödyntää myös biomarkkereita. Likvorin beeta-amyloidi<br />
42:n <strong>ja</strong> tauproteiinin suhteen määritys<br />
on Alzheimerin taudissa hyvä <strong>ja</strong> spesifinen<br />
testi, mutta se ei tunnista muita dementoivia sairauksia<br />
eikä normaali löydös aina sulje Alzheimerin<br />
tautia pois (Maddalena ym. 2003). Näin<br />
ollen se ei sovellu kovin hyvin poissulkututkimukseksi.<br />
Kaiken kaikkiaan masentuneen muistihäiriöpotilaan<br />
erotusdiagnostiikka on haastavaa<br />
<strong>ja</strong> vaikeaa, eikä alkavan dementoivan sairauden<br />
löytäminen tai pois sulkeminen aina onnistu<br />
huolellisillakaan tutkimuksilla. Joskus vasta<br />
seuranta pal<strong>ja</strong>staa sairauden lopullisen luonteen.<br />
Seuraavassa kuvaan kaksi omaa masennuspotilastani,<br />
joiden tapauksissa dementiasairauden<br />
toteaminen tai pois sulkeminen oli poikkeuksellisen<br />
vaikeaa.<br />
Omat potilaat<br />
P o t i l a s 1 on naimissa oleva 77-vuotias mies. Hän<br />
on akateemisesti koulutettu, edennyt aikanaan urallaan<br />
1234<br />
K. Juva
hyvin <strong>ja</strong> ollut yhteiskunnallisesti aktiivinen. Hän sairastaa<br />
verenpainetautia <strong>ja</strong> kolesterolipitoisuus on ollut<br />
suurentunut. Aiemmin hänellä ei ole esiintynyt vakavia<br />
masennustilo<strong>ja</strong> eikä muitakaan mielenterveyden häiriöitä.<br />
Sitten potilas joutui alttiiksi useille ulkoisille stressitekijöille<br />
<strong>ja</strong> hänen läheinen ystävänsä kuoli. Tämän<br />
jälkeen hänelle ilmaantui vaikea masennusoireisto, johon<br />
liittyi voimakkaita syyllisyydentunteita sekä harhaluulo<strong>ja</strong><br />
rahojen loppumisesta <strong>ja</strong> konkurssista. Hän<br />
oli psykiatrisessa sairaalahoidossa <strong>ja</strong> sai lääkitystä <strong>ja</strong><br />
sähköhoitoa, joilla tilanne väliaikaisesti koheni. Kotiutumisen<br />
jälkeen ahdistus <strong>ja</strong> aloitekyvyttömyys lisääntyivät<br />
kuitenkin merkittävästi <strong>ja</strong> potilas tuli uudelle<br />
hoito<strong>ja</strong>ksolle.<br />
Jälkimmäisen osastohoidon aikana kiinnitettiin<br />
huomiota muistivaikeuksiin <strong>ja</strong> passivoitumiseen. Potilas<br />
ei kyennyt hoitamaan asioitaan. Ensimmäisessä<br />
CERAD-tutkimuksessa ilmeni sanalistan osalta vähäistä<br />
vaikeutta viivästetyssä muistissa. Muut osiot olivat<br />
normaalit, <strong>ja</strong> MMSE-tulos oli 26/30. Aivojen magneettikuvauksessa<br />
todettiin kuitenkin selkeää hippokampusatrofiaa.<br />
Tilaa pidettiin lievän kognitiivisen heikentymisen<br />
tasoisena Alzheimerin tautina, <strong>ja</strong> kolinerginen<br />
lääkitys aloitettiin.<br />
Pitkän hoito<strong>ja</strong>kson aikana masennus lievittyi selvästi<br />
<strong>ja</strong> aloitekyky parani. Arjesta selviytyminen oli kuitenkin<br />
edelleen vaikeaa, <strong>ja</strong> lopulta potilas siirtyi asumaan<br />
vanhainkotiin, jossa hän saa päivittäin lämpimän aterian<br />
<strong>ja</strong> lääkkeet <strong>ja</strong>etaan viikoksi kerrallaan. Vaimo hoitaa<br />
raha-asiat. CERAD-testissä runsaan puolen vuoden<br />
kuluttua edellisestä viivästetty muistisuoriutuminen oli<br />
jonkin verran heikentynyt mutta muut osiot olivat edelleen<br />
normaalin rajoissa. MMSE-tulos oli 29/30. Tässä<br />
vaiheessa sairaus oli kuitenkin kliinisesti jo lievän dementian<br />
tasoinen. Kolinergista lääkitystä<br />
<strong>ja</strong>tkettiin.<br />
P o t i l a s 2 on nainen, joka oli<br />
neurologisten tutkimusten käynnistyessä<br />
84-vuotias. Hänellä oli esiintynyt<br />
masennusoireita neljän vuoden<br />
a<strong>ja</strong>n, lähinnä väsymystä <strong>ja</strong> voimattomuutta.<br />
Masennuksen vuoksi hän<br />
oli ollut useita kerto<strong>ja</strong> vanhuspsykiatrisella<br />
osastolla. Vuosi ennen<br />
tutkimuksia MMSE-tulos oli ollut<br />
27/30, <strong>ja</strong> tutkimusten käynnistyessä<br />
vanhuspsykiatrisella osastolla se oli<br />
19/30. CERAD-testissä todettiin ongelmia<br />
nimeämisessä <strong>ja</strong> viivästetyssä<br />
muistissa.<br />
Toimintakyky oli huono: potilas<br />
pyysi paljon apua <strong>ja</strong> oli hyvin passiivinen<br />
mutta periaatteessa selviytyi<br />
itse päivittäisistä toimista. Magneettikuvauksessa<br />
todettiin lievää hippokampusatrofiaa.<br />
Päädyttiin Alzheimer-diagnoosiin<br />
<strong>ja</strong> kolinerginen lääkitys aloitettiin.<br />
Vakavan, lääkkeisiin huonosti reagoivan masennuksen<br />
vuoksi potilas sai myös sähköhoitoa.<br />
Puoli vuotta myöhemmin potilas oli huomattavasti<br />
virkistynyt <strong>ja</strong> MMSE-tulos oli parantunut arvoon<br />
27/30. Tässä vaiheessa alettiin epäillä Alzheimer-diagnoosia<br />
<strong>ja</strong> tehtiin likvorista Alzheimerin taudin biomarkkeritutkimus.<br />
Sen löydös oli normaali. Kolinerginen<br />
lääkitys lopettiin, eikä tällä ollut vaikutusta kognitiiviseen<br />
toimintakykyyn. Sittemmin vuoden seurannassa<br />
vanhuspsykiatrian poliklinikassa ei ole tullut esiin<br />
viitteitä kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemisestä,<br />
vaikka potilas on välillä kovin regressiivinen <strong>ja</strong> avuttoman<br />
oloinen.<br />
Masennuksen hoito<br />
Depressio on laa<strong>ja</strong>-alainen <strong>ja</strong> monimuotoinen<br />
oireyhtymä, jonka hoito on aina haastavaa.<br />
Vaikka lääkehoito on viime vuosina kehittynyt<br />
paljon, on tärkeää muistaa myös erilaiset psykososiaaliset<br />
<strong>ja</strong> psykoterapeuttiset hoitomuodot.<br />
Hoidon tehoa voidaan seurata erilaisilla oiremittareilla,<br />
<strong>ja</strong> samalla on varmistettava, ettei tehotonta<br />
lääkitystä <strong>ja</strong>tketa turhaan. Potilaalle aiemmin<br />
tehokkaaksi osoittautunut masennuslääke<br />
auttaa todennäköisesti myös iäkkäänä. Erityisesti<br />
dementiaa sairastavien osalta on tärkeää<br />
saada koko perhe mukaan myös masennuksen<br />
hoitoon.<br />
y d i n a s i a t<br />
➤ Masennus on usein dementoivan sairauden ensimmäinen<br />
oire, <strong>ja</strong> toisaalta masennus sinänsä voi heikentää<br />
muistia merkittävästi.<br />
➤ Dementoivan sairauden tunnistaminen masennuspotilaalta<br />
edellyttää huolellista haastattelua, kognitiivista<br />
arviota, pään kuvantamista <strong>ja</strong> joskus muita erikoistutkimuksia.<br />
Toisinaan diagnoosi selviää vasta seurannassa.<br />
➤ Aiemmin sairastettu vakava masennus on vanhuusiän<br />
dementian itsenäinen riskitekijä.<br />
<strong>Dementia</strong> <strong>ja</strong> <strong>depressio</strong><br />
1235
Masennus dementian riskitekijänä <strong>ja</strong><br />
aiheutta<strong>ja</strong>na<br />
Sen lisäksi, että <strong>depressio</strong> on usein dementoivan<br />
sairauden ensimmäinen oire, näyttäisi vakava<br />
masennustila olevan myös dementian itsenäinen<br />
riskitekijä (Ownby ym. 2006). Joitakin vuosia<br />
ennen kognitiivisia oireita esiintyneen masennuksen<br />
lisäksi myös vuosikymmeniä aiemmin<br />
sairastetut, erityisesti sairaalahoitoa vaatineet<br />
vakavat masennustilat lisäävät riskiä sairastua<br />
dementiaan vanhuusiällä (Kessing <strong>ja</strong> Andersen<br />
2004).<br />
Selitystä tähän on haettu stressiin <strong>ja</strong> ahdistukseen<br />
liittyvästä suuresta kortisolipitoisuudesta,<br />
joka saattaa vaurioittaa hippokampusta <strong>ja</strong> siten<br />
tehdä aivojen muistirakenteet erityisen herkiksi<br />
Alzheimerin taudin kaltaisille muutoksille. Yksinään<br />
tämä teoria tuskin selittää kokonaan masennuksen<br />
<strong>ja</strong> dementian syy-yhteyttä (O’Brien<br />
ym. 2004). Lisätutkimuksia tarvitaan vielä siitä,<br />
voidaanko masennuksen hoidolla kuten lääkityksellä<br />
tai psykoterapialla vaikuttaa tähän riskiin.<br />
Aivoverenkierron häiriöillä <strong>ja</strong> erityisesti pienten<br />
suonten vaskulaarisella aivotaudilla on myös<br />
yhteys sekä masennukseen että kognitiivisen<br />
suorituskyvyn heikkenemiseen. Vaskulaarinen<br />
dementia on tunnettu jo pitkään, mutta aivojen<br />
fronto-subkortikaalisten syvien ratayhteyksien<br />
vaurioituminen aiheuttaa myös selkeää <strong>depressio</strong>ta<br />
(Vata<strong>ja</strong> ym. 2005). Lisäksi masennuksen<br />
suhde aivoverenkierron häiriöihin näyttää<br />
olevan kaksisuuntainen: <strong>depressio</strong> puolestaan<br />
altistaa vaskulaarisille vaurioille (Thomas ym.<br />
2004).<br />
Lopuksi<br />
Depressio <strong>ja</strong> dementia kietoutuvat tiiviisti toisiinsa<br />
sekä oireiden että ennusteen osalta. Molemmat<br />
heikentävät muistia <strong>ja</strong> toimintakykyä <strong>ja</strong><br />
ovat lisäksi toistensa riskitekijöitä. Depression <strong>ja</strong><br />
dementian tunnistaminen – erikseen tai yhdessä<br />
– <strong>ja</strong> hyvä hoito parantavat potilaan toimintakykyä<br />
<strong>ja</strong> ennustetta. Siksi tähän haastavaan työhön<br />
panostaminen on myös kliinisesti palkitsevaa.<br />
Kir<strong>ja</strong>llisuutta<br />
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of<br />
mental disorders. 3. uudistettu painos. Washington DC: APA,<br />
1987.<br />
Apostolova LG, Dutton RA, Dinov ID, ym. Conversion of mild cognitive<br />
impairment to Alzheimer disease predicted by hippocampal<br />
atrophy maps. Arch Neurol 2006;63:693–9.<br />
Brink TL, Yesavage JA, Lum O, Heersema P, Adey MB, Rose TL. Screening<br />
tests for geriatric <strong>depressio</strong>n. Clin Gerontol 1982;1:37–44.<br />
Buntinx F, Kester A, Bergens J, Knottnerus JA. Is <strong>depressio</strong>n in elderly<br />
people followed by dementia. A retrospective cohort study based<br />
in general practice. Age Ageing 1996;25:231–3.<br />
Dalgleish T, Cox SG. Memory and mood. Kir<strong>ja</strong>ssa: Berrios GE, Hodges<br />
JR, toim. Memory Disorders in Psychiatric Practice. Cambridge:<br />
Cambridge University Press, 2000, s. 34–46.<br />
Des Rosiers G. Depressive pseudodementia. Kir<strong>ja</strong>ssa: Berrios GE, Hodges<br />
JR, toim. Memory disorders in psychiatric practice. Cambridge:<br />
Cambridge University Press, 2000, 268–90.<br />
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. „Mini mental state“: a practical<br />
method for grading the cognitive state of patients for the<br />
clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189–98.<br />
Hänninen T, Pirttilä T. Varhaiset neuropsykologiset muutokset dementiassa.<br />
Kokemuksia CERAD-tehtäväsar<strong>ja</strong>n käytöstä. Suom Lääkäril<br />
2001;56:3941–4.<br />
Hänninen T, Soininen H. Lievä kognitiivinen heikentyminen dementian<br />
varhaisena merkkinä. Duodecim 1999;115:381.<br />
Hänninen T, Soininen H. Muistihäiriö: normaalia ikääntymistä vai dementiaa<br />
Suom Lääkäril 2002;57:2183–5.<br />
Jost BC, Grossberg GT. The evolution of psychiatric symptoms in<br />
Alzheimer’s disease: a natural history study. J Am Ger Soc 1996;<br />
44:1078–81.<br />
Karrasch M, Sinerva E, Gronholm P, Rinne J, Laine M. CERAD test<br />
performances in amnestic mild cognitive impairment and<br />
Alzheimer‘s disease. Acta Neurol Scand 2005;111:172–9.<br />
Kessing LV, Andersen PK. Does the risk of developing dementia increase<br />
with the number of episodes in patients with depressive disorder<br />
and in patient with bipolar disorder. J Neurol Neurosurg Psychiatry<br />
2004;7:1662–6.<br />
Kivelä SL. Vanhusten masennustilat. Kir<strong>ja</strong>ssa: Tilvis R, Hervonen A, Jäntti<br />
P, Lehtonen A, Sulkava R, toim. Geriatria. Jyväskylä: Kustannus<br />
Oy Duodecim, 2001<br />
Kral VA, Emery OB. Long-term follow-up of depressive pseudodementia<br />
in the aged. Can J Psychiatry 1989;34:446–6.<br />
Liimatainen S, Haapasalo H, Kähärä H, Paetau H, Honkaniemi J. Epätyypilliset<br />
parkinsonismit – haasteellinen tautiryhmä. Duodecim<br />
2005;121:1757–66.<br />
Maddalena A, Papassotiropoulos A, Muller-Tillmanns B, ym. Biochemical<br />
diagnosis of Alzheimer disease by measuring the cerebrospinal<br />
fluid ratio of phosphorylated tau protein to T-amyloid peptide<br />
42. Arch Neurol 2003;60:1202–6.<br />
Modrego PJ, Ferrandez J. Depression in patients with mild cognitive<br />
impairment increases the risk of developing dementia of<br />
Alzheimer’s type: a prospective cohort study. Arch Neurol 2004;<br />
61:1290–3.<br />
Nestor P, Hodges JR. The clinical approach to assessing patients with<br />
early onset dementia. Kir<strong>ja</strong>ssa: Hodges J.R, toim. Early-Onset<br />
<strong>Dementia</strong>: a multidisciplinary approach. Oxford: Oxford University<br />
Press, 2001<br />
Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence<br />
and development of a shorter version. Clinical Gerontology:<br />
A Guide to Assessment and Intervention, New York: The Haworth<br />
Press, 1986, s. 165–73.<br />
Starkstein SE, Jorge R, Mizrahi R, Robinson RG. The construct of minor<br />
and major <strong>depressio</strong>n in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry<br />
2005;162:2086–93.<br />
O’Brien JT, Lloyd A, McKeith I, Gholkar A, Ferrier N. A longitudinal study<br />
of hippocampal volume, cortisol levels, and cognition in older<br />
1236<br />
K. Juva
depressed subjects. Am J Psychiatr 2004;161:2081–90.<br />
Ostbye T, Kristi<strong>ja</strong>nsson B, Hill G, Nwman SC, Brouwer RN, McDowell I.<br />
Prevalence and precictors of <strong>depressio</strong>n in elderly Canadians: the<br />
Canadian study of health and aging. Chron Dis Can 2005;26:93–<br />
9.<br />
Ownby RL, Crocco E, Acevedo A, John V, Loewenstein D. Depression and<br />
risk for Alzheimer’s disease: systematic review, meta-analysis, and<br />
metaregression analysis. Arch Gen Psychiatry 2006;63:530–8.<br />
Paelecke-Haberman Y, Pohl J, Leplow B. Attention and executive<br />
functions in remitted major <strong>depressio</strong>n patients. J Affect Disord<br />
2005;89):125–35.<br />
Pahkala K. Iäkkäiden <strong>depressio</strong>t. Epidemiologinen tutkimus. Helsinki:<br />
Lääkintöhallituksen tutkimuksia 55, 1990.<br />
Partanen K, Laakso M, Erkinjuntti T, Soininen H .Varhaisen dementian<br />
kuvantamisdiagnostiikka. Duodecim 2000;116:1049–58.<br />
Pirkola S, Isometsä E, Suvisaari J, ym. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol<br />
use disorders and their comorbidity in the Finnish general population.<br />
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:1–10.<br />
Ravaglia G, Forti P, Maioli F, ym. Conversion of mild cognitive impairment<br />
to dementia: predictive role of mild cognitive impairment<br />
subtypes and vascular risk factors. Dement Geriatr Cogn Disord<br />
2006;21:51–8.<br />
Ritchie K, Artero S, Beluche I, ym. Prevalence of DSM-IV psychiatric<br />
disorders in the French elderly population. Br M Psychiatry<br />
2004;184:147–52.<br />
Stakes. Tautiluokitus ICD-10. 2. painos, 1999.<br />
Steffens DC, Payne ME, Greenberg DL, ym. Hippocampal volume and<br />
incident dementia in geriatric <strong>depressio</strong>n. Am J Geriatr Psychiatry<br />
2002;10;62–71.<br />
Teasdale JD, Russell ML. Differential effects on induced mood on the<br />
recall of positive, negative or neutral words. Br J Clin Psychol<br />
1983;22:163–71.<br />
Teasdale JD, Taylor R, Fogarty SJ. Effects of induced elation-<strong>depressio</strong>n on<br />
the accessibility of memories of happy and unhappy experiences.<br />
Behav Res Ther 1980;18:339–46.<br />
Thomas AJ, Kalaria RN, O’Brien JT. Depression and vascudlar disease:<br />
what is the relationship. J Affect Disord 2004;79:81–95.<br />
Vata<strong>ja</strong> R, Poh<strong>ja</strong>svaara T, Mäntylä R, ym. Depression – executive dysfunction<br />
syndrome in stroke patients. Am J Geriatr Psychiatry<br />
2005;13:99–107.<br />
Welsh KA, Butters N, Mohs RC, ym. The consortium to establish a registry<br />
for Alzheimer‘s disease (CERAD). Part V. A normative study of the<br />
neuropsychological battery. Neurology. 1994;44:609–14.<br />
Vida S, Des Rosiers P, Carrier L, Gauthier S. Prevalence of <strong>depressio</strong>n in<br />
Alzheimer’s disease and validity of research diagnostic criteria.<br />
J Geriatr Psychiatry Neurol. 1994;7:238–44.<br />
Viramo P, Sulkava R. Muistihäiriöiden <strong>ja</strong> dementian epidemiologiaa.<br />
Kir<strong>ja</strong>ssa: Erkinjuntti T, Alhainen K, Rinne J, Soininen H, toim.<br />
Muistihäiriöt <strong>ja</strong> dementia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim,<br />
2001, s. 20–36.<br />
Zubenko GS, Zubenko WN, McPherson S, ym. A collaborative study of the<br />
emergence and clinical features of the major depressive syndrome<br />
in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 2003;160:811–4.<br />
Ylikoski R, Erkinjuntti T, Sulkava R, Juva K, Tilvis R, Valvanne J. Correction<br />
for age, education and other demographic variables in the use of<br />
the Mini-Mental State Examination in Finland. Acta Neurol Scand<br />
1992;85:391–6.<br />
KATI JUVA, LT, neurologian erikoislääkäri<br />
katijuva@kaapeli.fi<br />
HUS/HYKS, psykiatrian klinikka<br />
HUS:n psykiatriakeskus<br />
PL 590, 00029 HUS<br />
1237
Change language