Milloin, mitä ja kuinka kauan lääkitystä Alzheimerin ... - Duodecim
Milloin, mitä ja kuinka kauan lääkitystä Alzheimerin ... - Duodecim
Milloin, mitä ja kuinka kauan lääkitystä Alzheimerin ... - Duodecim
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Näin hoidan<br />
Kimmo Määttä <strong>ja</strong> Timo Strandberg<br />
<strong>Milloin</strong>, <strong>mitä</strong> <strong>ja</strong> <strong>kuinka</strong> <strong>kauan</strong> <strong>lääkitystä</strong><br />
<strong>Alzheimerin</strong> tautiin<br />
<strong>Alzheimerin</strong> tauti on tavallisin vanhuusiän dementian muoto, <strong>ja</strong> sen etiologia on monitekijäinen.<br />
Taudin kehittymiseen vaikuttavat ikääntyminen, perintötekijät, riskitekijät<br />
(verenpaine, kolesteroli, diabetes) <strong>ja</strong> muut aivo<strong>ja</strong> vaurioittavat tekijät, kuten valtimomuutokset.<br />
Hoito on toistaiseksi oireenmukaista. Oireiden etenemistä voidaan hidastaa lääkkeillä.<br />
Lääkitystä on syytä kokeilla kaikille Alzheimer-potilaille diagnoosin varmistuttua,<br />
ellei erityisiä vasta-aiheita ole. Lääkehoidon tavoitteena on taudin lievässä vaiheessa tilanteen<br />
vakiinnuttaminen <strong>ja</strong> pidemmälle edenneessä vaiheessa toimintakyvyn ylläpito <strong>ja</strong> käytösoireiden<br />
hallinta. Pelkästään laitoshoitoon joutuminen ei ole syy lopettaa lääkehoito,<br />
vaan lääkityksen aiheita on arvioitava yksilöllisesti. Edenneessä dementiassa merkittävä<br />
rasitus ovat käytösoireet, <strong>ja</strong> niitä lääkkeet voivat lievittää. Siksi lääkehoidon <strong>ja</strong>tkaminen<br />
dementian vaikeassakin vaiheessa on aiheellista. Lääkehoito lopetetaan, jos ilmaantuu<br />
vaikeita haittavaikutuksia, vaihtoehtoisiin lääkkeisiin ei ilmaannu vastetta tai tauti on jo<br />
loppuvaiheessa.<br />
<strong>Duodecim</strong> 2007;123:2117–23<br />
K<br />
ognitiivinen heikentyminen <strong>ja</strong> dementia<br />
ovat merkittävä kansanterveysongelma,<br />
jonka on arvioitu yleistyvän väestön ikääntyessä<br />
(Kivipelto <strong>ja</strong> Viitanen 2006). Dementiadiagnoosin<br />
kriteereihin kuuluu muistin tai<br />
muun tiedonkäsittelyn (kognition) häiriön ohella<br />
myös toimintakyvyn heikkeneminen. Lievä<br />
kognitiivinen heikentyminen on oirekokonaisuus,<br />
jonka etiologia on monitekijäinen. Siinä<br />
potilas itse tai hänen omaisensa on havainnut<br />
yhden tai useamman kognition osa-alueen heikentymisen,<br />
mutta päivittäisistä toiminnoista<br />
suoriutumisessa ei ole tapahtunut selviä muutoksia.<br />
Kognitiivinen häiriö on kuitenkin objektiivisesti<br />
osoitettavissa. Henkilöistä, joilla on todettu<br />
muistipainotteinen lievä kognitiivinen heikentyminen,<br />
noin 10–15 % sairastuu vuosittain<br />
<strong>Alzheimerin</strong> tautiin (AT) (Blennow ym. 2006).<br />
Vuonna 2005 Suomessa oli noin 120 000 dementiaa<br />
sairastavaa, <strong>ja</strong> heistä noin 85 000 poti<br />
keskivaikeaa tai vaikeaa dementiaa. Vuosittain<br />
runsaat 13 000 yli 64-vuotiasta henkilöä sairastuu<br />
dementoivaan tautiin (Viramo <strong>ja</strong> Sulkava<br />
2006). Lisäksi Suomessa on arviolta 60 000<br />
henkilöä, joiden kognitiivinen toimintakyky on<br />
lievästi heikentynyt (<strong>Alzheimerin</strong> taudin diagnostiikka<br />
<strong>ja</strong> lääkehoito: Käypä hoito -suositus<br />
2006). Dementiapotilaista vähän yli puolet on<br />
yli 80-vuotiaita <strong>ja</strong> pitkäaikaishoidossa olevista<br />
kaksi kolmannesta on vähintään keskivaikeasti<br />
dementoituneita. Vähintään keskivaikeasti<br />
dementoituneista 65–70 %:lla oireiston pääasiallinen<br />
aiheutta<strong>ja</strong> on AT (Viramo <strong>ja</strong> Sulkava<br />
2006).<br />
<strong>Alzheimerin</strong> tauti on degeneratiivinen aivosairaus,<br />
joka etenee tasaisesti <strong>ja</strong> tyypillisin vaihein.<br />
Muistitoimintojen häiriintyminen on taudin keskeinen<br />
piirre. Tautiin kuuluvat hermosolukato<br />
2117
erityisesti mediaalisen ohimolohkon alueella <strong>ja</strong><br />
aivojen tyvitumakealueelta aivokuoreen suuntautuvien<br />
kolinergisten hermoratojen vaurio.<br />
Vaurioista johtuva synaptisen hermoviestinnän<br />
välittäjäaineen asetyylikoliinin määrän väheneminen<br />
liittyy AT:n aiheuttamiin kognitiivisiin<br />
häiriöihin. Tautiin liittyy myös glutamaattivälitteisen<br />
hermoviestinnän häiriö, joka ilmeisesti<br />
on yhteydessä muistijäljen syntymisen häiriöön.<br />
Vaikka AT:ssä esiintyy<br />
tyypillisiä neuropatologisia<br />
muutok-<br />
Dementian hoidon vuosittaisiksi<br />
kustannuksiksi on<br />
sia (amyloidiplakit,<br />
arvioitu Suomessa noin<br />
neurofibrillikimput,<br />
24 000 e potilasta kohden<br />
hermosolukato) sen<br />
kliininen taudinkuva<br />
on kuitenkin vanhuusiässä yleensä monitekijäinen.<br />
Hermosolukadon merkitykseen vaikuttaa<br />
käytettävissä olevien reservien määrä, <strong>ja</strong> myös<br />
esimerkiksi samanaikaiset valtimomuutokset<br />
vaikuttavat taudinkuvaan. Geneettinen alttius,<br />
joista tärkein on apolipoproteiini E:n e4-alleelin<br />
(ApoE4) kantajuus, lisää <strong>Alzheimerin</strong> tautiin<br />
sairastumisen riskiä <strong>ja</strong> aikaistaa taudin kehittymistä.<br />
Dementiaprosessin syvällisempi ymmärtäminen<br />
tarjoaa epäilemättä tulevaisuudessa uusia<br />
mahdollisuuksia AT:n ehkäisyyn <strong>ja</strong> hoitoon<br />
(Blennow ym. 2006). Nykyisin käytössä olevien<br />
AT:n lääkkeiden vaikutuksen katsotaan perustuvan<br />
hermostovälittäjäaineiden (asetyylikoliini,<br />
glutamaatti) häiriön kor<strong>ja</strong>amiseen Parkinsonin<br />
taudin hoidon tapaan. Tästä syystä niiden teho<br />
on väistämättä ra<strong>ja</strong>llinen hermosolukadon edetessä.<br />
Muitakin mahdollisia vaikutusmekanisme<strong>ja</strong><br />
on kuitenkin esitetty (aivojen verenkierron<br />
koheneminen sekä antioksidantti- <strong>ja</strong> anti-inflammatoriset<br />
vaikutukset), <strong>ja</strong> ne saattavat selittää<br />
sitä, miksi lääkkeet voivat vaikuttaa myös<br />
muusta syystä kuin <strong>Alzheimerin</strong> taudista johtuvassa<br />
dementiassa.<br />
Sairausvakuutuksen peruskorvausoikeuden<br />
AT:n lääkkeisiin sai vuonna 2005 noin 8 700<br />
potilasta <strong>ja</strong> korvausta saaneita oli yhteensä runsaat<br />
25 400. Tämä ei kuitenkaan vastaa AT:n<br />
lääkehoidossa olevien kokonaismäärää, koska<br />
mukana eivät ole Kansaneläkelaitoksen korvausten<br />
ulkopuolella olevat laitosten pitkäaikaispotilaat.<br />
AT:n lääkehoitoa on arvioitu potilaalle varsin<br />
kalliiksi. Vuonna 2005 keskimääräiset potilaskohtaiset<br />
kustannukset olivat 1 290 euroa,<br />
josta sairausvakuutus kattoi 825 euroa (Virta<br />
ym. 2006). Vaikka lääkkeen hinta on potilaalle<br />
tärkeä, se ei kuitenkaan kokonaisuuden kannalta<br />
ole ratkaiseva, sillä dementian diagnostiikan<br />
<strong>ja</strong> AT:n lääkehoidon osuus dementiahoidon kokonaiskustannuksista<br />
on melko pieni (Sulkava<br />
2006). Kaikkein kalleimmaksi dementian hoito<br />
onkin arvioitu niissä tapauksissa, joissa taudin<br />
syytä ei ole selvitetty eikä hoito ole asianmukainen.<br />
Tutkimuksia <strong>ja</strong> hoitoa ei siis pidä laiminlyödä<br />
taloudellisin perustein.<br />
Dementian hoidon vuosittaisiksi kustannuksiksi<br />
on arvioitu Suomessa noin 24 000 e potilasta<br />
kohden. Tässä summassa eivät ole mukana<br />
omaisille aiheutuneet epäsuorat kustannukset.<br />
Suorista kustannuksista 60–80 % syntyy pitkäaikaisesta<br />
laitoshoidosta. AT:n lääkehoidon kustannusvaikuttavuudesta<br />
tehtyjen tutkimusten tulokset<br />
ovat olleet osin ristiriitaisia. Kohdennetun<br />
lääkehoidon todellisesta kustannusvaikuttavuudesta<br />
onkin mahdotonta tehdä päätelmiä. Laitoshoitoon<br />
siirtymisen viivästyminen tuo säästöjä,<br />
mutta koska lääkehoidon vaikutusta eliniänodotteeseen<br />
ei tunneta, vaikutusta laitoshoidon<br />
kestoon ei tietenkään voida arvioida. Todennäköistä<br />
kuitenkin on, että AT:n kohdennettu lääkehoito<br />
on kustannusvaikuttavuudeltaan edullista<br />
<strong>ja</strong> vähintään neutraalia. Mitä varhaisemmassa<br />
taudin vaiheessa hoito aloitetaan, sitä todennäköisemmin<br />
saavutetaan myös kustannushyötyjä<br />
(Viramo <strong>ja</strong> Frey 2006). AT:n lääkehoidon kustannusvaikuttavuudesta<br />
<strong>ja</strong> sen arvioinnin perusteista<br />
käydään <strong>ja</strong>tkuvaa keskustelua (www.nice.<br />
org.uk/TA111, O’Brien 2006).<br />
<strong>Milloin</strong> lääkettä<br />
Potilasta tai hänen läheisiään huolettavat muistiongelmat<br />
on otettava vakavasti, <strong>ja</strong> niiden syy<br />
tulee selvittää. Perusterveydenhuollon tehtävänä<br />
on selvittää muistihäiriön luonne <strong>ja</strong> päivittäisiin<br />
toimintoihin aiheuttama haitta. Alkukartoituksessa<br />
auttavat erilaiset mittarit (mm.<br />
Mini-mental state examination, MMSE), <strong>ja</strong> niitä<br />
kannattaa opetella käyttämään joustavasti <strong>ja</strong><br />
2118<br />
K. Määttä <strong>ja</strong> T. Strandberg
jopa rutiinimaisesti – stetoskoopin tapaan – vanhuspotilaita<br />
tutkittaessa. Hyvänä apuna selvittelyssä<br />
on muistihoita<strong>ja</strong>. Epäily muistisairaudesta<br />
antaa aiheen oh<strong>ja</strong>ta potilas <strong>ja</strong>tkotutkimuksiin,<br />
sillä AT voidaan diagnosoida tyypillisen oirekuvan<br />
perustella ennen kuin dementia kehittyy.<br />
AT:n diagnostiikka <strong>ja</strong> hoidon arviointi vaativat<br />
kokemusta <strong>ja</strong> erityisosaamista, <strong>ja</strong> sen takia on<br />
hyödyllistä keskittää ne erityispoliklinikoihin.<br />
Erityisesti vanhuksille tarkoitettu<strong>ja</strong> muistipoliklinikoita<br />
on viime vuosina perustettu myös perusterveydenhuoltoon,<br />
sillä erikoissairaanhoidon<br />
resurssit eivät ole riittäneet vastaamaan lisääntyneeseen<br />
tarpeeseen.<br />
Kliinisesti todettu AT tarkoittaa sitä, että<br />
potilaalla on merkittävä toiminnallinen haitta.<br />
Lääkehoitoa tulee tällöin aina harkita, sillä<br />
lääkitys on osa dementian kokonaisvaltaista<br />
hoitoa. Vaikka aivojen kuvantamisessa havaitaan<br />
verisuonimuutoksia, on <strong>lääkitystä</strong> kuitenkin<br />
harkittava, jos dementian pääasialliseksi<br />
aiheutta<strong>ja</strong>ksi katsotaan AT. Lääkitys aloitetaan,<br />
mikäli potilaan yleinen terveydentila sen sallii<br />
<strong>ja</strong> toimintakyvyn heikkenemisen muut syyt on<br />
huomioitu eikä lääkehoidolle ole erityisiä vastaaiheita<br />
(taulukko 1). Ilman lääkekokeilua ei lääkehoidon<br />
hyödyllisyyttä ole mahdollista todeta.<br />
AT:n lääkehoito voidaan aloittaa missä taudin<br />
vaiheessa tahansa, mutta siitä on eniten hyötyä<br />
silloin, kun se aloitetaan taudin lievässä vaiheessa.<br />
Tämä korostaa varhaisen diagnostiikan <strong>ja</strong><br />
hoidon arvioinnin tärkeyttä. Suomalainen käytäntö<br />
eroaa näin brittiläisen NICEn (National<br />
Institute of Clinical Excellence) tuoreesta suosituksesta<br />
(www.nice.org.uk/TA111), jonka mukaan<br />
lääkehoito – lähinnä kustannusvaikuttavuusperustein<br />
– on syytä ra<strong>ja</strong>ta taudin edenneeseen vaiheeseen<br />
(MMSE pisteet 10–20). Tätä näkemystä<br />
on kritisoitu (O’Brien 2006), koska näin meneteltäessä<br />
saatetaan menettää merkittäviä hyötyjä<br />
taudin alkuvaiheessa. Toisaalta <strong>lääkitystä</strong> ei pidä<br />
aloittaa, jos dementian diagnoosi on epäselvä,<br />
eikä nykykäsityksen mukaan myöskään silloin,<br />
kun kyseessä on kognition lievä heikentyminen.<br />
Muistipoliklinikoiden diagnoositarkkuus on siis<br />
pidettävä hyvänä.<br />
Lääkehoidon tavoite on yhteydessä siihen,<br />
<strong>kuinka</strong> pitkälle AT on edennyt. Lievässä taudissa<br />
tavoitellaan tilanteen vakiinnuttamista <strong>ja</strong> keskivaikeassa<br />
sekä vaikeassa AT:ssä toimintakyvyn<br />
ylläpitämistä <strong>ja</strong> käytösoireiden hallintaa. Hoitoa<br />
aloitettaessa potilaalle <strong>ja</strong> hänen omaisilleen on<br />
kerrottava selkeästi lääkehoidon mahdollisista<br />
hyödyistä <strong>ja</strong> haitoista.<br />
AT:n lääkehoidon aloituksen esteenä ei saa<br />
olla yksinomaan potilaan ikä (Soininen 2006).<br />
Lääketutkimuksista on yleensä suljettu pois hyvin<br />
iäkkäät <strong>ja</strong> muita sairauksia potevat. Näin tieteellinen<br />
näyttö lääkehoidon hyödystä puuttuu<br />
näiden potilaiden osalta. Kliiniset kokemukset<br />
viittaavat kuitenkin siihen, ettei heidän vasteensa<br />
lääkitykseen ole huonompi kuin nuoremmilla.<br />
Iäkkään potilaan kokonaistilanteen huomioiminen<br />
on kuitenkin ensisi<strong>ja</strong>ista. Hoitomyöntyvyys,<br />
muu lääkehoito <strong>ja</strong> monisairastavuus ovat haasteita<br />
vanhusten AT:n lääkehoidossa. Mahdolliset<br />
sydänongelmat on huomioitava. Suosittelemme<br />
EKG:n rekisteröintiä ennen lääkityksen aloitusta,<br />
jotta mahdolliset johtumishäiriöt voidaan todeta.<br />
Suhtautuminen muihin häiriöihin kuin sai-<br />
Taulukko 1. Vasta-aiheita <strong>Alzheimerin</strong> taudin lääkehoidolle (<strong>Alzheimerin</strong> taudin diagnostiikka <strong>ja</strong> lääkehoito. Käypä hoito ‐suositus<br />
2006).<br />
Asetyylikoliiniesteraasin estäjät<br />
Memantiini<br />
Ehdottomat vasta-aiheet Todettu yliherkkyys valmisteelle Todettu yliherkkyys valmisteelle<br />
Sairas sinus -oireyhtymä, ellei potilaalle ole tahdistinta<br />
Tuore mahahaava tai suolistoleikkaus (alle 6 kk sitten)<br />
Käyttöä syytä välttää tai suurta<br />
varovaisuutta noudatettava<br />
Vaikea astma tai keuhkoahtaumatauti<br />
Munuaisten tai maksan vaikea va<strong>ja</strong>atoiminta<br />
Tuore sydäninfarkti (alle 3 kk sitten)<br />
Yhdessä sopimattoman muun lääkityksen kanssa<br />
Munuaisten vaikea va<strong>ja</strong>atoiminta<br />
Yhdessä sopimattoman muun<br />
lääkityksen kanssa<br />
<strong>Milloin</strong>, <strong>mitä</strong> <strong>ja</strong> <strong>kuinka</strong> <strong>kauan</strong> <strong>lääkitystä</strong> <strong>Alzheimerin</strong> tautiin<br />
2119
as sinus -oireyhtymään (ilman tahdistinta) on<br />
kuitenkin vakiintumatonta (Malone <strong>ja</strong> Lindesay<br />
2007). Tarvitaan siis yksilöllistä harkintaa hyödyistä<br />
<strong>ja</strong> haitoista.<br />
Mitä lääkettä<br />
AT:n oireenmukaiseen hoitoon on käytössä kolme<br />
asetyylikoliiniesteraasin (AKE:n) estäjää (donepetsiili,<br />
galantamiini <strong>ja</strong> rivastigmiini) <strong>ja</strong> glutamaattijärjestelmään<br />
vaikuttava memantiini.<br />
AKE:n estäjät tehostavat kolinergisen järjestelmän<br />
toimintaa lisäämällä asetyylikoliinin määrää<br />
synapsiraossa, <strong>ja</strong> memantiini puolestaan<br />
vähentää liiallisen glutamaatin aiheuttamaa hermovälityksen<br />
häiriintymistä.<br />
AT:n lääkehoito suositellaan aloitettavaksi<br />
AKE:n estäjällä, joiden virallinen käyttöaihe<br />
on lievän tai kohtalaisen vaikean AT:n oireenmukainen<br />
hoito. Näiden lääkkeiden tehosta on<br />
vahvin näyttö. Kohtalaisen vaikean tai vaikean<br />
taudin oireenmukainen hoito voidaan aloittaa<br />
myös memantiinilla. AKE:n estäjien farmakologiset<br />
vaikutukset poikkeavat osaksi toisistaan,<br />
mutta erojen merkitys on epäselvä eikä lääkkeillä<br />
ole kliinisiä tehoero<strong>ja</strong> AT:n pitkäkestoisessa<br />
hoidossa (<strong>Alzheimerin</strong> taudin diagnostiikka <strong>ja</strong><br />
lääkehoito: Käypä hoito -suositus 2006). Jos<br />
AKE:n estäjät ovat vasta-aiheisia, hoito voidaan<br />
aloittaa memantiinilla.<br />
AKE:n estäjiä käytettäessä pyritään suurimpaan<br />
potilaan sietämään annokseen. Aloitusannoksesta<br />
lähtien annosta suurennetaan kuukauden<br />
välein. Donepetsiililla annosportaita on<br />
kaksi (5 <strong>ja</strong> 10 mg kerran päivässä), galantamiinilla<br />
kolme ( 8, 16 <strong>ja</strong> 24 mg kerran päivässä) <strong>ja</strong><br />
rivastigmiinilla neljä (1.5, 3, 4.5 <strong>ja</strong> 6 mg kahdesti<br />
päivässä). Galantamiinin <strong>ja</strong> rivastigmiinin<br />
aloitusannos ei ole vielä tehoava. Memantiinin<br />
aloitusannos on 5 mg kerran päivässä. Annosta<br />
suurennetaan viikon välein määrään 10 mg kahdesti<br />
päivässä.<br />
AT:n lääkkeet ovat yleensä turvallisia <strong>ja</strong> hyvin<br />
siedettyjä. EKG on ennen hoidon aloitusta<br />
syytä tarkistaa erityisesti johtumishäiriöiden varalta,<br />
<strong>ja</strong> se on hyvä vertailukohta, jos hoidon aikana<br />
syntyy epäilyjä sydänvaikutuksista. AKE:n<br />
estäjien mahdolliset haittavaikutukset ovat annokseen<br />
liittyviä kolinergisiä vaikutuksia. Ne<br />
ilmaantuvat yleensä hoidon aloitusvaiheessa <strong>ja</strong><br />
ovat useimmiten ohimeneviä. Tavallisimpia ovat<br />
pahoinvointi, ruokahaluttomuus <strong>ja</strong> ripuli. Niitä<br />
esiintyy 10–20 %:lla potilaista. Lääkkeen otto<br />
ruokailun yhteydessä voi lievittää näitä oireita.<br />
Sentraaliset haittavaikutukset (huimaus, väsymys,<br />
unettomuus, levottomuus <strong>ja</strong> agitaatio) ovat<br />
Taulukko 2. <strong>Alzheimerin</strong> taudin lääkkeiden interaktiot <strong>ja</strong> käyttöön liittyvät varotoimet (<strong>Alzheimerin</strong> taudin diagnostiikka <strong>ja</strong> lääkehoito:<br />
Käypä hoito ‐suositus 2006).<br />
Asetyylikoliiniesteraasin estäjät<br />
Yhteisvaikutus mahdollinen sellaisten lääkkeiden kanssa, jotka<br />
hidastavat sydämen syketaajuutta (digoksiini, beetasalpaa<strong>ja</strong>t)<br />
Ei tule käyttää samanaikaisesti muiden kolinomimeettien<br />
kanssa<br />
Ei tule yleensä käyttää yhdessä voimakkaiden antikolinergien<br />
kanssa<br />
Maksan P-450-järjestelmään vaikuttavat lääkkeet saattavat<br />
vaikuttaa donepetsiilin <strong>ja</strong> galantamiinin pitoisuuksiin<br />
CYP-2D6:n estäjät voivat suurentaa pitoisuuksia<br />
(kinidiini, paroksetiini, fluoksetiini <strong>ja</strong> fluvoksamiini)<br />
CYP-3A4:n estäjät saattavat suurentaa pitoisuuksia<br />
(ketokonatsoli, itrakonatsoli, erytromysiini)<br />
Entsyymi-induktorit saattavat pienentää pitoisuuksia<br />
(rifampisiini, fenytoiini, karbamatsepiini, alkoholi)<br />
Synergistinen vaikutus mahdollinen suksinyylikoliinin <strong>ja</strong><br />
muiden hermolihasliitoksen salpaajien kanssa<br />
Memantiini<br />
Ei tule käyttää yhdessä muiden NMDA-antagonistien<br />
(amantadiini, dekstrometorfaani, fluoksetiini) kanssa<br />
Saattaa voimistaa L-dopan <strong>ja</strong> dopaminergisten agonistien<br />
vaikutusta<br />
Saattaa voimistaa antikolinergien vaikutusta<br />
Saattaa heikentää neuroleptien vaikutusta<br />
Interaktio mahdollinen sellaisten lääkkeiden kanssa, jotka<br />
käyttävät munuaisissa samaa kationikuljetusjärjestelmää<br />
kuin amantadiini (simetidiini, ranitidiini, prokaiiniamidi,<br />
kinidiini, kiniini <strong>ja</strong> nikotiini)<br />
Virtsan pH:ta suurentavat tekijät, kuten antasidin erittäin<br />
runsas käyttö, saattavat heikentää eliminaatiota munuaisen<br />
kautta<br />
2120<br />
K. Määttä <strong>ja</strong> T. Strandberg
huomattavasti harvinaisempia. Voimakkaiden<br />
haittavaikutusten ilmaantuessa AKE:n estäjän<br />
annosta on syytä pienentää <strong>ja</strong> lisätä annosta tavanomaista<br />
hitaammin. Vaihtoehtoisesti voidaan<br />
kokeilla toista AKE:n estäjää 7–14 vuorokauden<br />
»wash out» -<strong>ja</strong>kson jälkeen. Iäkkäillä potilailla<br />
annoksen lisäys AKE:n estäjän käyttöä aloitettaessa<br />
on syytä tehdä tavanomaista hitaammin<br />
haittavaikutusten välttämiseksi. Memantiinin<br />
haittavaikutukset ovat tutkimuksissa olleet lumelääkettä<br />
vastaavia.<br />
AT:n lääkkeillä on vain vähän kliinisesti merkittäviä<br />
interaktioita muiden lääkkeiden kanssa.<br />
AKE:n estäjiä tulee kuitenkin käyttää varovasti<br />
sydämen sykettä hidastavien lääkkeiden (digoksiinin<br />
<strong>ja</strong> beetasalpaajien) kanssa, eikä niitä tule<br />
yleensä käyttää yhdessä voimakkaiden antikolinergien<br />
kanssa (taulukko 2).<br />
AT:n lääkkeiden teho on osoitettu kliinisissä<br />
lääketutkimuksissa. NNT-lukujen perusteella<br />
AKE:n estäjillä hoidettaessa joka seitsemännen<br />
potilaan tila stabiloituu tai tulee paremmaksi <strong>ja</strong><br />
joka kahdennellatoista yleisvaikutelma paranee.<br />
Vaikka tutkimusnäyttö vaikean AT:n hoidosta<br />
AKE:n estäjillä on vähäinen, mikään ei viittaa<br />
siihen, että nämä lääkkeet olisivat vähemmän<br />
tehokkaita vaikean kuin lievän AT:n hoidossa<br />
(Birks 2006). Memantiini kohentaa kognitiota,<br />
yleisvaikutelmaa <strong>ja</strong> omatoimisuutta osalla kohtalaisen<br />
vaikeaa tai vaikeaa AT:tä sairastavista<br />
(<strong>Alzheimerin</strong> taudin diagnostiikka <strong>ja</strong> lääkehoito.<br />
Käypä hoito -suositus 2006). Käytännön kokemusten<br />
mukaan suurin osa AT:tä sairastavista<br />
hyötyy AKE:n estäjistä mutta<br />
osaan potilaista lääkkeet eivät<br />
vaikuta lainkaan. Vastetta ei voida<br />
arvioida ilman lääkekokeilua.<br />
AT:n lääkkeet ovat rajoitetusti<br />
peruskorvattavia, <strong>ja</strong> peruskorvaus<br />
edellyttää B-lausuntoa<br />
erikoissairaanhoidon neurologian<br />
tai geriatrian yksiköstä tai<br />
kyseisten erikoisalojen erikoislääkäriltä.<br />
Selvissä tapauksissa<br />
voidaan hyväksyä muunkin AT:<br />
n hoitoon perehtyneen lääkärin<br />
lausunto, kunhan hoitoa aloitettaessa<br />
diagnoosin <strong>ja</strong> hoidon<br />
tarpeen arvion on tehnyt neurologi tai geriatri<br />
tai ne on tehty kyseisten erikoisalojen erikoissairaanhoidon<br />
yksikössä. Peruskorvaus voidaan<br />
myöntää ilman määräaikaa, joten <strong>ja</strong>tkolausunto<strong>ja</strong><br />
ei tarvitse tehdä. Korvauksen saamiseksi<br />
potilaalla tulee olla merkittävää toiminnallista<br />
haittaa aiheuttava dementia, jonka pääasiallinen<br />
syy on <strong>Alzheimerin</strong> tauti. Korvattavuus on<br />
mahdollista saada, vaikka tutkimuksissa pal<strong>ja</strong>stuisi<br />
myös verisuoniperäisiä piirteitä. Tämä on<br />
järkevää, koska sekamuodot ovat yleisiä varsinkin<br />
iäkkäämmillä AT-potilailla. Kokonaishoidon<br />
kannalta on tärkeää myös pyrkiä vähentämään<br />
antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden määrä<br />
minimiin, koska niillä on Alzheimer-lääkkeiden<br />
tehoa heikentävää vaikutusta <strong>ja</strong> ne saattavat vaikuttaa<br />
muutenkin epäedullisesti kognitioon.<br />
Hoidon toteutuminen on syytä tarkistaa 2–3<br />
kuukauden kuluttua aloittamisen jälkeen, jolloin<br />
tarkistetaan lääkityksen siedettävyys <strong>ja</strong> annoksen<br />
sopivuus. Haittavaikutusten vuoksi annosta<br />
voidaan joutua pienentämään <strong>ja</strong> annoksen<br />
lisäysvauhtia hidastamaan. Hoitovastetta on<br />
tässä vaiheessa vielä vaikea arvioida. Puolen<br />
vuoden kuluttua lääkityksen aloituksesta voidaan<br />
seurantakäynnillä arvioida jo lääkityksen<br />
tehoakin siedettävyyden lisäksi. Tämän jälkeen<br />
tilannetta tarkkaillaan 6–12 kuukauden välein.<br />
Dementiapotilaiden alati lisääntyvän määrän <strong>ja</strong><br />
muistipoliklinikoiden resurssien ra<strong>ja</strong>llisuuden<br />
vuoksi AT:n lääkehoidon toteutumisen <strong>ja</strong> tehon<br />
seuranta siirtyy yleensä avoterveydenhuollon<br />
vastuulle.<br />
y d i n a s i a t<br />
➤ Muistioireen syy on selvitettävä ikään katsomatta.<br />
➤ <strong>Alzheimerin</strong> tautiin on aina harkittava lääkehoitoa.<br />
➤ Asetyylikoliiniesteraasin estäjät ovat lääkkeettömän<br />
hoidon jälkeen ensisi<strong>ja</strong>islääkkeitä dementian käytösoireiden<br />
hoidossa (masennusta lukuun ottamatta).<br />
➤ Pelkästään laitoshoitoon joutuminen ei yksin ole syy<br />
lopettaa <strong>Alzheimerin</strong> taudin lääkehoito.<br />
<strong>Milloin</strong>, <strong>mitä</strong> <strong>ja</strong> <strong>kuinka</strong> <strong>kauan</strong> <strong>lääkitystä</strong> <strong>Alzheimerin</strong> tautiin<br />
2121
Kuinka <strong>kauan</strong> <strong>lääkitystä</strong> <strong>ja</strong>tketaan<br />
AT:n lääkkeet voivat<br />
lievittää käytösoireita<br />
<strong>ja</strong> lykätä niiden<br />
ilmaantumista<br />
Riittävän varhaisessa vaiheessa aloitettu AT:n<br />
lääkehoito hidastaa onnistuessaan oireiden etenemistä,<br />
pitää yllä aktiivisuutta, vireyttä <strong>ja</strong><br />
keskittymiskykyä, kohentaa aloitteellisuutta,<br />
helpottaa arkitoimista selviytymistä <strong>ja</strong> lievittää<br />
käytösoireita. Hoito on kuitenkin oireenmukaista,<br />
<strong>ja</strong> sairaus etenee johtaen kuolemaan.<br />
Oireiden lisääntyminen<br />
ei yleensä kuitenkaan<br />
merkitse sitä,<br />
että lääkehoito olisi<br />
hyödytöntä. Seurantakäynneillä<br />
on<br />
keskeistä potilaan <strong>ja</strong><br />
hänen omaistensa haastattelu, jossa arvioidaan<br />
potilaan omatoimisuutta <strong>ja</strong> mahdollisia käytösoireita.<br />
Kognition arviossa käytetään apuna<br />
MMSE- tai CERAD-testiä (Consortium to establish<br />
a registry for Alzheimer’s disease) <strong>ja</strong> taudin<br />
lievässä vaiheessa tarvittaessa neuropsykologisia<br />
testejä. Ilman lääkehoitoa lievän AT:n vaiheessa<br />
MMSE-tulos heikkenee 1–3 pistettä vuosittain<br />
<strong>ja</strong> keskivaikeassa dementiassa 3–6 pistettä<br />
(<strong>Alzheimerin</strong> taudin diagnostiikka <strong>ja</strong> lääkehoito:<br />
Käypä hoito ‐suositus 2006).<br />
Jos tilanne säilyy vakaana, lääkehoitoa tulee<br />
<strong>ja</strong>tkaa, vaikka muisti <strong>ja</strong> ennen pitkää muutkin<br />
kognition alueet hil<strong>ja</strong>lleen heikkenevät. Lääke<br />
tulee vaihtaa, jos siihen ei ilmaannu vastetta<br />
puolen vuoden kuluessa tai tila heikkenee<br />
vakaan <strong>ja</strong>kson jälkeen suhteettoman nopeasti<br />
ilman muuta selittävää syytä. Tällöin lääke<br />
vaihdetaan ilman taukoa. Jos käytössä on ollut<br />
AKE:n estäjä, kannattaa tilalle vaihtaa ensisi<strong>ja</strong>isesti<br />
toinen AKE:n estäjä, sillä lääkkeiden tehossa<br />
<strong>ja</strong> haittavaikutuksissa on yksilöllisiä ero<strong>ja</strong>.<br />
AKE:n estäjän vaikutuksen heiketessä hoitoon<br />
on mahdollista yhdistää memantiini. AT:n lääkehoidon<br />
tulee olla katkeamatonta myös silloin,<br />
kun potilas joutuu sairaalaan tai muuhun laitokseen<br />
AT:n tai jonkin muun sairauden vuoksi<br />
(Pitkälä 2003). Etenkään yli kuuden viikon pituisia<br />
tauko<strong>ja</strong> ei ole syytä pitää, koska teho voidaan<br />
menettää lopullisesti.<br />
Käypä hoito ‐suosituksen mukaan AT:n lääkehoito<br />
lopetetaan, jos sen valvonta ei onnistu,<br />
vaikeita haittavaikutuksia esiintyy lääkkeen<br />
vaihdoista huolimatta tai uuteen lääkitykseen ei<br />
ilmaannu vastetta kuuden kuukauden kuluessa<br />
sen aloittamisesta. Lääkehoidon lopettaminen<br />
ei ole aiheellista pelkästään sen vuoksi, että dementia<br />
on edennyt vaikeaan vaiheeseen tai potilas<br />
joutuu laitoshoitoon.<br />
Pitkälle edenneessä dementiassa merkittävin<br />
omaisia rasittava tekijä <strong>ja</strong> laitoshoitoon joutumisen<br />
syy ovat tautiin liittyvät käytösoireet<br />
(<strong>Alzheimerin</strong> taudin diagnostiikka <strong>ja</strong> lääkehoito:<br />
Käypä hoito ‐suositus 2006). Niitä esiintyy suurimmalla<br />
osalla dementiapotilaista jossain taudin<br />
vaiheessa. Keskivaikeassa <strong>ja</strong> vaikeassa dementiassa<br />
ne ovat erityisen yleisiä. Näitä oireita<br />
on totunnaisesti hoidettu psykoosilääkkeillä <strong>ja</strong><br />
anksiolyyteillä, vaikka näyttö näiden lääkkeiden<br />
tehosta on heikko. Ainoastaan risperidonilla<br />
käyttöaiheena on vaikeiden dementiaan liittyvien<br />
käytöshäiriöiden hoito. Psyykenlääkkeiden<br />
käytön seurauksena kognitio <strong>ja</strong> toimintakyky<br />
saattavat entisestään heiketä.<br />
AT:n lääkkeet voivat lievittää käytösoireita <strong>ja</strong><br />
lykätä niiden ilmaantumista (Alhainen 2006), <strong>ja</strong><br />
tästä syystä lääkehoidon <strong>ja</strong>tkaminen myös dementian<br />
vaikeassa vaiheessa on yleensä aiheellista.<br />
Dementoituneilla laitoshoitopotilaillakin<br />
nämä lääkkeet näyttävät pitävän yllä toimintakykyä<br />
<strong>ja</strong> lievittävän käytösoireita (apatia, levottomuus,<br />
masennus, harhat <strong>ja</strong> harhaluulot). Näin<br />
ne vähentävät psykotrooppisten lääkkeiden tarvetta<br />
(Tariot ym. 2001, Rösler 2002).<br />
Laitoshoitoon joutuminen on dementiapotilaalle<br />
kriisivaihe, jonka yhteydessä AT:n lääkehoitoa<br />
ei tule lopettaa. Jos toimintakyky on<br />
vielä tyydyttävä tai aikaisemmin on esiintynyt<br />
vaikeita käytösoireita, <strong>lääkitystä</strong> tulisi <strong>ja</strong>tkaa<br />
laitoshoidossakin.<br />
AT:n vaikeassakin vaiheessa hoidon tärkein<br />
tavoite on elämänlaadun ylläpito, olipa potilas<br />
avohoidossa tai laitoksessa. Oireiden hyvä hallinta,<br />
vähäinenkin omatoimisuus <strong>ja</strong> kyky nauttia<br />
pienistäkin asioista ovat tällöin järkeviä tavoitteita.<br />
AT:n kohdennetulla lääkehoidolla lienee<br />
mahdollista vaikuttaa näihin kaikkiin. Vaikean<br />
dementian vakaassa vaiheessa lääkityksen lopettamista<br />
voidaan kuitenkin kokeilla. Jos toimintakyky<br />
ei huonone merkittävästi eivätkä käytös-<br />
2122<br />
K. Määttä <strong>ja</strong> T. Strandberg
oireet pahene, ei lääkehoitoa ole syytä <strong>ja</strong>tkaa.<br />
Oireiden pahentuessa entinen lääkehoito on<br />
mahdollista aloittaa turvallisesti uudelleen. Erittäin<br />
vaikean dementian vaiheessa, jolloin potilas<br />
on menettänyt omatoimisuutensa eikä tiedosta<br />
elinympäristöään, lääkehoito voidaan lopettaa.<br />
Kir<strong>ja</strong>llisuutta<br />
Alhainen K. Alzheimer-lääkkeet <strong>ja</strong> niiden käyttö. Kir<strong>ja</strong>ssa: Erkinjuntti T,<br />
Alhainen K, Rinne J, Soininen S, toim. Muistihäiriöt <strong>ja</strong> dementia.<br />
Hämeenlinna: Kustannus Oy <strong>Duodecim</strong>, 2006, s. 481–500.<br />
<strong>Alzheimerin</strong> taudin diagnostiikka <strong>ja</strong> lääkehoito [verkkoversio]. Käypä<br />
hoito ‐suositus. Suomalainen Lääkäriseura <strong>Duodecim</strong>in, Societas<br />
Gerontologica Fennican, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen<br />
Psykogeriatrisen Yhdistyksen <strong>ja</strong> Suomen Yleislääketieteen<br />
Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura<br />
<strong>Duodecim</strong> 2006 [päivitetty 29.3.2006]. www.kaypahoito.fi<br />
Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Database<br />
Syst Rev 2006;(1):CD005595<br />
Blennow K, de Leon MJ, Zetterberg H. A. Alzheimer’s disease. Lancet<br />
2006;368:387–403.<br />
Kivipelto M, Viitanen M. Vanhus <strong>ja</strong> muisti. Vanhuudenöperyyttä vai orastavaa<br />
dementiaa <strong>Duodecim</strong> 2006;122:1513–20.<br />
Malone DM, Lindesay J. Cholinesterase inhibitors and cardiovascular<br />
disease: a survey of old age psychiatrists’ practice. Age Ageing<br />
2007;36:331–3.<br />
O’Brien J. NICE and anti-dementia drugs: A triumph of health economics<br />
over clinical wisdom Lancet Neurology 2006;5:994–6.<br />
Pitkälä K. <strong>Milloin</strong> dementialääkityksen voi lopettaa <strong>Duodecim</strong> 2003;<br />
119:817–8.<br />
Rösler M. The efficacy of cholinesterase inhibitors in treating the behavioural<br />
symptoms of dementia. Int J Clin Pract Suppl 2002;127:20–<br />
36.<br />
Soininen H. Mikä on näyttö yli 80-vuotiaiden dementian hoidosta Suom<br />
Lääkäril 2006;61:4215–7.<br />
Sulkava R. Muistisairauksien taloudelliset vaikutukset. Erikoislääkäri 2006;<br />
16:217–20.<br />
Tariot PN, Cummings JL, Katz IR, ym. A randomized, double-blind,<br />
placebo-controlled study of the efficacy and safety of donepezil<br />
in patients with Alzheimer´s disease in the nursing home settings.<br />
J Am Geriatr Soc 2001;49:1590–9.<br />
Viramo P, Frey H. Dementian terveystaloustieteellinen merkitys. Kir<strong>ja</strong>ssa:<br />
Erkinjuntti T, Alhainen K, Rinne J, Soininen S, toim. Muistihäiriöt<br />
<strong>ja</strong> dementia. Hämeenlinna: Kustannus Oy <strong>Duodecim</strong>, 2006,<br />
s. 40–52.<br />
Viramo P, Sulkava R. Muistihäiriöiden <strong>ja</strong> dementian epidemiologia. Kir<strong>ja</strong>ssa:<br />
Erkinjuntti T, Alhainen K, Rinne J, Soininen S, toim. Muistihäiriöt<br />
<strong>ja</strong> dementia. Hämeenlinna: Kustannus Oy <strong>Duodecim</strong>, 2006,<br />
s. 23–39.<br />
Virta L, Viramo P. Alzheimer-lääkityksen aloittavien määrän kasvu pysähtyi.<br />
Suom Lääkäril 2006;61:5336–8.<br />
KIMMO MÄÄTTÄ, LL, geriatriaan erikoislääkäri<br />
kimmo.maatta@rovaniemi.fi<br />
Rovaniemen terveyskeskus<br />
Sairaalakatu 1, 96100 Rovaniemi<br />
TIMO STRANDBERG, geriatrian professori<br />
Oulun yliopiston, kansanterveystieteen <strong>ja</strong> yleislääketieteen laitos<br />
<strong>ja</strong> OYS:n yleislääketieteen yksikkö<br />
PL 5000, 90014 Oulun yliopisto<br />
Sidonnaisuudet<br />
Kimmo Määttä:<br />
Osallistunut ulkomaiseen koulutustilaisuuteen lääkealan yrityksen (Novartis) kustantamana..<br />
Timo Strandberg<br />
Toistuvia luento<strong>ja</strong> lääkealan yritysten kanssa yhteistyössä järjestetyissä koulutustilaisuuksissa <strong>ja</strong>/tai osallistunut lääkealan<br />
yritysten järjestämien koulutustilaisuuksien suunnitteluun (AstraZeneca, Boehringer, GSK, Janssen-Cilag, Leiras, Lundbeck,<br />
Novartis, Pfizer, Suomen MSD). Lääkealan yrityksen neuvottelukunnan jäsen (AstraZeneca, Suomen MSD).
Change language