Peräpukamat - Terveyskirjasto
Peräpukamat - Terveyskirjasto
Peräpukamat - Terveyskirjasto
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Ajankohtaista Lääkärin käsikirjasta<br />
Matti V. Kairaluoma ja Kari-Matti Hiltunen<br />
Peräpukamat<br />
Periaatteet<br />
• Peräpukamat ovat seurausta<br />
anaalityynykkeiden suurentumisesta<br />
tai pullistumisesta peräaukon<br />
ulkopuolelle.<br />
• Peräpukamiin liittyvät oireet ovat<br />
yleisiä, usein itsestään paranevia,<br />
mutta toistuvia vaivoja.<br />
• Tärkeää on selvittää potilaan<br />
lääkäriin tuova oire ja varmistaa,<br />
onko se pukamien aiheuttama.<br />
• Yleislääkäri voi tutkia ja hoitaa yli<br />
90 % pukamapotilaista.<br />
• Kirurgista hoitoa tarvitsevat<br />
yleensä vain jatkuvasti prolapsoituneet<br />
(gradus 4) pukamat.<br />
Oireet<br />
• Verenvuoto (haemorrhagia ex<br />
ano, hematochezia) on yleisin<br />
oire. Vuototyyppi on kysyttävä<br />
(paperiin pyyhittäessä ilmenevä,<br />
housut tuhriva tai ulostamisen<br />
jälkeen tippuva). Veri ulosteen<br />
seassa viittaa kasvaimeen.<br />
• Epämiellyttävä tunne, kutina ja<br />
hygieniaongelmat ovat muita<br />
oireita. Kipu on tyypillinen anaalihematoomalle<br />
tai trombosoituneelle<br />
pukamalle ja fissuuralle.<br />
Diagnoosi<br />
• Inspektio<br />
+ Huomioitava: ulkoiset ihohetulat,<br />
anaalifissuura, tuumorit<br />
• Tuseeraus<br />
+ Huomioitava: lepotonus, supistustonus,<br />
tuumorit<br />
• Proktoskopia<br />
+ Ilman tyhjennystä vastaanotolla.<br />
Luokittelu eri asteisiin<br />
tehdään käskemällä potilasta<br />
ponnistamaan kun proktoskooppi<br />
on anuksessa, samalla<br />
vedetään proktoskooppia<br />
ulospäin, joilloin mahdolliset<br />
pukamat prolaboituvat proktoskoopin<br />
perässä ulos anuksesta.<br />
• Sigmoideo-/kolonoskopia<br />
+ Ennen pukamien hoitoa, kaikille<br />
potilaille tehtävä vähintään<br />
sigmoideoskopia, yli 50-vuotiaille<br />
suositellaan kolonoskopiaa<br />
karsinooman tai adenooman<br />
poissulkemiseksi.<br />
Erotusdiagnostiikka<br />
• Anaalifissuura<br />
+ On kivulias, sijaitsee dorsaalisesti<br />
ja tuntuu tuseeraamalla<br />
(tarv. lidokaiinigeelipuudutus<br />
tuseerattaessa!)<br />
• Perianaaliabsessi<br />
+ Insisio tehdään mielellään<br />
yleisanestesiassa.<br />
• Perianaalifistelit<br />
+ Vaativat yleensä kirurgisen<br />
hoidon.<br />
• Limakalvoprolapsi<br />
+ Peräsuolen limakalvon prolapoituminen<br />
peräaukon ulkopuolelle.<br />
Diagnoosi kuten pukamissa.<br />
Inspektiossa todetaan<br />
säteittäiset limakalvopoimut.<br />
Luokittelu<br />
• Gradus I: Turpeat anaalityynykkeet<br />
• Gradus II: Pullistuvat ponnistaessa<br />
peräaukon suulle, mutta palautuvat<br />
itsestään peräaukon kanavaan<br />
takaisin.<br />
• Gradus III: Pullistuvat peräaukon<br />
ulkopuolelle. Potilas joutuu käsin<br />
auttamaan takaisin peräaukon<br />
kanavaan.<br />
• Gradus IV: Pukamat ovat jatkuvasti<br />
prolapoituneina peräaukon<br />
ulkopuolelle.<br />
Hoito<br />
• Oireettomat pukamat: ei hoitoa<br />
• Vähäoireiset pukamat: paikallishoito<br />
+ Hygienia tärkein<br />
+ Voiteet<br />
+ Ummetuksen hoito<br />
(bulkkilaksatiivit) C<br />
• Vuotavat pukamat<br />
+ Kumilenkkiligatuurahoito A<br />
• Prolaboituneet pukamat<br />
+ Leikkaushoito<br />
+ STM:n kiireettömän hoidon<br />
perusteet<br />
• Hoitovaihtoehdot esitellään taulukossa.<br />
Kumilenkkiligatuurahoito<br />
• Soveltuu hyvin terveyskeskukseen.<br />
• Käytetään imuun yhdistettävää<br />
ligatuuralaitetta (ei pihtiä).<br />
• Valonlähteenä on otsalamppu.<br />
• Proktoskoopin läpi viedään liga-<br />
Duodecim 2006;122:2591–2<br />
2591
Taulukko. Peräpukamien hoitolinjat.<br />
Ongelma Hoito Vaihtoehdot<br />
Oireettomat pukamat<br />
ei hoitoa<br />
Oireiset Gr I–II pukamat Kumirengashoito Voiteet, ravintokuitu<br />
Oireiset Gr III pukamat Kumirengashoito 3–4 kertaa Istumakylvyt, voiteet, ravintokuitu, kirurginen hoito<br />
Oireiset Gr IV pukamat<br />
Kirurginen hoito<br />
Vuotavat pukamat, potilaalla maksa- Kumirengashoito Skleroterapia, (kirurginen hoito)<br />
kirroosi tai vuotohäiriö<br />
tuuralaitteen imukuppi vähintään<br />
3 cm:n päähän peräaukosta (n.<br />
1 cm linea dentatan yläpuolelle)<br />
pukaman kohtaan tai pukaman<br />
sijaitessa tätä alempana pukaman<br />
proksimaalipuolelle. Lähemmäksi<br />
peräaukkoa ei ligatuuraa pidä<br />
kivun välttämiseksi viedä.<br />
• Kun kuppi on viety oikeaan<br />
kohtaan, kytketään imu päälle ja<br />
imetään limakalvopallukka kupin<br />
sisään. Laukaistaan laite, kytketään<br />
imu pois päältä ja irrotetaan<br />
imuletku laitteesta, minkä jälkeen<br />
laite vedetään varovasti ulos yhdessä<br />
proktoskoopin kanssa.<br />
• Tarkastetaan proktoskoopin<br />
kautta, että ligatuura on jäänyt<br />
paikalleen (näkyy »mustikka»).<br />
• Samalla kertaa voidaan ligeerata<br />
3 pukamaa.<br />
• Ligeeratut pukamat tai limakalvopoimut<br />
putoavat pois noin viikon<br />
kuluessa. Ligatuurakohdan alapuolella<br />
sijaitsevat pukamat surkastuvat,<br />
kun niiden laskimoyhteys<br />
on ligatuuran avulla tukittu.<br />
• Hoito voidaan uusia 3–4 kertaa<br />
noin kuukauden välein, jos pukamia<br />
on vielä jäljellä.<br />
• Verenvuoto ja peräsuolen vieruskudoksen<br />
infektio ovat harvinaisia<br />
komplikaatioita.<br />
Peräpukamien inkarseraatio<br />
• Sairaalahoitoa vaatii peräpukamien<br />
inkarseraatio, jota on kutsuttu<br />
myös akuutiksi peräpukamakriisiksi.<br />
Sen alku on akuutti ja<br />
kipu on kova. Lisäksi limakalvon<br />
prolapsi aiheuttaa liman ja veren<br />
vuotoa.<br />
• Ilmeinen diagnoosi saadaan peräaukkoon<br />
katsomalla.<br />
• Konservatiivinen hoito tehoaa,<br />
mutta vaatii useamman sairaalahoitopäivän.<br />
Siksi on parempi<br />
hoitaa tila päivystysluonteisella<br />
peräpukamaleikkauksella.<br />
Anaalihematooma<br />
• Peräaukon suulla on trombosoitunut<br />
laskimopunos tai ihonalainen<br />
hematooma, joka muuttuu<br />
äkillisesti kivuliaaksi, turpoaa<br />
pallomaiseksi, kovaksi ja tummanpunaiseksi.<br />
• Hoito: Iho puudutetaan pinnallisesti<br />
ruiskuttamalla 1-prosenttista<br />
lidokaiinia pienelle alueelle, ja<br />
hematooma insisoidaan teräväkärkisellä<br />
veitsellä. Hyytymä poistetaan<br />
puristamalla tai kauhalla.<br />
Verenvuodon voi tyrehdyttää<br />
komprimoimalla. Jatkohoitona on<br />
suihkutus 1–3 kertaa päivässä.<br />
Peräsuolen esiinluiskahdus<br />
• Peräsuolen esiinluiskahdus eli<br />
rektumprolapsi tarkoittaa koko<br />
suolen lihasseinämän käsittävää<br />
peräaukon ulkopuolelle tulevaa<br />
pullistumaa. Prolapsiin liittyy<br />
liman ja veren vuotoa sekä kipua.<br />
• Vaiva on yleisin 60–70 vuoden<br />
iässä. Potilaista valtaosa on naisia.<br />
• Aikuisilla täydellinen rektumprolapsi<br />
ei korjaannu spontaanisti,<br />
vaan vaatii leikkaushoidon – lähete<br />
erikoislääkärille on aiheellinen.<br />
Pelkkä peräsuolen limakalvon<br />
prolapsi voidaan yleensä hoitaa<br />
toistuvilla kumilenkkikäsittelyillä.<br />
Kirjallisuutta<br />
1. Sainio P, Husa A. Anaalikanavan<br />
sairaudet. Kirjassa toim. Miettinen T,<br />
Seppälä K, Sivula A. Kliininen gastroenterologia.<br />
Kustannus Oy Duodecim,<br />
s. 304–315, 1993<br />
2. Perez MM, Gomez CA, Leon CT,<br />
Pajares J, Mate JJ. Effect of fiber<br />
supplements on internal bleeding<br />
hemorrhoids. Hepato-gastroenterology<br />
1996;43:1504–1507<br />
3. MacRae HM, Macleod RS. Comparison<br />
of hemorrhoidal treatment modalities:<br />
a meta-analysis. Diseases of the Colon<br />
& Rectum 1995;38:687–694<br />
Näytön tason luokitus:<br />
A = vahva tutkimusnäyttö<br />
B = kohtalainen tutkimusnäyttö<br />
C = niukka tutkimusnäyttö<br />
D = ei tutkimusnäyttöä<br />
Artikkelin täydellinen versio on<br />
luettavissa Lääkärin tietokannoista<br />
Terveysportista www.terveysportti.fi<br />
Lääkärin käsikirja, päivitetty 19.8.2003<br />
© 2006 Kustannus Oy Duodecim<br />
2592
Change language