Tinnitus - Terveyskirjasto

KatsausTinnitusTapani JauhiainenTinnitus on korvavaurion oire, jota esiintyy lievänä hyvin yleisesti. Häiritsevänä se voivaikuttaa elämänlaatuun. Nykytiedon mukaan se liittyy kuulojärjestelmän itsetoiminnanlisääntymiseen, mistä on myös objektiivista näyttöä. Tinnitus muuttuu häiritseväksi, kunsiihen liittyy kielteisiä tunnepitoisia mielikuvia. Silloin se vie huomiota ja saattaa johtaamoninaisiin toimintahäiriöihin. Psykoakustisesti tinnitus sinänsä on varsin luotettavastimitattavissa, mutta sen häiritsevyyttä voi arvioida vain potilas itse. Lääke- ja leikkaushoidonpuuttuessa valtaosassa tapauksista tarvitaan habituaatioon tähtäävää pitkäjänteistäkuntoutushoitoa. Se edellyttää hiljaisuuden välttämistä, tinnituksen kielteisistä mielikuvistavapautumista ja huomion siirtämistä muualle.Tinnitukseksi nimitetään kuulohavaintoa,joka ei aiheudu ulkoisesta äänestä. Se syntyyelimistössä joko fysikaalisena äänenä,joka välittyy kudoksia myöten korvaan, tai fysiologisenaärsytyksenä korvassa ja kuulojärjestelmässä.Lievänä, ajoittaisena ja ongelmattomanatinnitus on varsin yleinen. Hyvin häiritsevänäse vaivaa noin puolta prosenttia väestöstä.Häiritsevästä tinnituksesta kärsivä tarvitsee kuntoutusta,mutta valitettavasti siihen panostetaanriittämättömästi.Tinnituksen synty jaaivotoiminnallinen malliLaajalti hyväksytyn käsityksen mukaan tinnitusliittyy kuulohermon ja -järjestelmän itsetoimintaan.Kuulohermo ei ole koskaan »hiljaa». Senitsetoimintaa ei yleensä havaita tietoisesti tavallisessaääniympäristössä. Lähes jokainen voikuitenkin havaita tinnituksen, kun kuulojärjestelmäherkistyy oleskeltaessa riittävän pitkäänhyvin äänieristetyssä tilassa (Heller ja Bergman1953). Kuulojärjestelmä käsittelee itsetoimintaaniin, ettei siihen kiinnity tietoista huomiota.Tämä on opittu hermoston kypsymisen ja organisoitumisenmyötä. Eihän kuulojärjestelmän itsetoimintavälitä tietoa ääniympäristöstä. Hiljaisuuson siis opittu havaintotila. Fysikaalistaja fysiologista hiljaisuutta ei ole olemassa.Häiritsevä tinnitus edellyttää usein kuulohermonja -järjestelmän itsetoiminnan lisääntymistä.Ihmisellä suoritetuissa kuulohermon itsetoiminnansähköisissä mittauksissa häiritsevänmuutoksen on todettu liittyvän toiminnan lisääntymiseen200 ja 1 000 Hz:n taajuuksilla(Cazals ym. 1999). Kuulohermon sähköisen toiminnantaajuusjakauma ei luonnollisestikaanvastaa tinnituksen ilmentymistä vastaavallaäänitaajuudella.Kuulohermon itsetoiminnan muutos johtuuyleisimmin sisäkorvavauriosta. Syy voi ollaikääntyminen, melu, toksinen aine, tapaturma,tulehdus, verenkiertohäiriö tai muu sisäkorvaavaurioittava tekijä. Tällöin sisäkorvan aistin- jahermosolujen keskinäisten säätelyjärjestelmientasapaino häiriintyy ja seurauksena on kuulohermonitsetoiminnan lisääntyminen. Ulko- javälikorvasairauksien vaimentaessa ulkoisia ääniäkuulohermovaste heikkenee suhteessa kuulohermonitsetoimintaan, joka vastaavasti lisääntyykuulojärjestelmän säätäessä automaat-Duodecim 2001;117:481–5481

tisesti toimintatasoaan. Myös efferentin kuulojärjestelmänhäiriöt ovat yhtenä piirteenä tinnituksensynnyssä.Jastreboff (1990) on edellä mainittujen seikkojenpohjalta esittänyt pavlovilaiseen ehdollistumiseenperustuvan mallin tinnituksen synnystäja häiritsevyydestä. Sen mukaan tinnitustietoisuuskehittyy ehdollistumalla erilaisten kielteisiksikoettujen seikkojen laukaisemana. Laukaisevattekijät voivat olla somaattisia tai psyykkisiä.Malliin kuuluu keskeisesti limbisen järjestelmänosuus tinnitusärsytykseen liittyvien tunneperäistenominaisuuksien käsittelyssä (Lockwoodym. 1998). Sen mukaan tinnituksen häiritsevyysei johdu tinnitusäänen voimakkuudestasinänsä vaan siihen liitetyistä kielteisistä tunnepitoisistapiirteistä. Häiritseväksi koettu tinnitusvetää hallitsemattomasti huomiota puoleensa.Tämä voi johtaa siihen, että tinnituksestakärsivä ei kykene keskittymään, painamaanasioita mieleensä tai palauttamaan niitä muististaeikä rentoutumaan niin, että nukahtaminenonnistuisi.Tinnituspotilailla voi ilmetä reaktioina tinnituksenhäiritsevyyteen masennusta, ahdistusta japelkoja. Mikäli ne saavat yliotteen, tilanne voijohtaa henkisen hyvinvoinnin ja elämänlaadunkannalta invalidisoivaan kierteeseen. Työ- ja suorituskykysaattavat heiketä ja ihmissuhteet kärsiä.Edellä esitetyn mallin perusteella tinnituksenjako perifeeriseksi tai sentraaliseksi ei ole perusteltua.Jokaisella tinnituspotilaalla voidaan todetajonkinasteinen korvavaurio. Muutos kuulojärjestelmänperiferiassa reorganisoi sentraalistenosien toimintaa.Tinnituksen mittaus ja diagnostiikkaDiagnostiikka edellyttää tinnituksen taustallaolevan korvavaurion syyn, sijainnin, laadun javaikeusasteen määrittämistä. Muutamalla prosentillatinnitusääni voi syntyä korvan lähelläolevista elimistä tai kudoksista. Tällöin puhutaanobjektiivisesta tinnituksesta ja auskultaatiossasaatetaan kuulla esimerkiksi verisuonimuutostenaiheuttama sykkivä ääni.Tinnituksen ollessa epäsymmetristä on syytäsulkea pois harvinainen kuulohermokasvain.Kuulokynnysmittauksella todettu kuulovaurioei kuvasta tinnituksen laatua ja vaikeusastetta.Jopa kuurouteen johtanut korvavaurio eiaina aiheuta mainittavaa tinnitusta. Toisaaltahyvin häiritseväksi koettua tinnitusta voi esiintyä,vaikka tavanomainen kuulokynnys on normaali(Jauhiainen 1999). Normaali kuulokynnyshänei sulje pois lievää tai rajautunutta sisäkorvavauriota.Tinnitusäänen piirteitä voidaan mitata psykoakustisestiaudiometrilla. Tinnituksen laadunja voimakkuuden määrittäminen konkretisoivaivan potilaalle, hänen läheisilleen ja lääkärille(Jauhiainen 2000). Useat potilaat kuulevat samanaikaisestitai vaihdellen useampia tinnitusääniä.Tinnitus voi paikantua jompaankumpaankorvaan, kuulua kummassakin yhtä aikaa taivuorotellen taikka potilas paikantaa sen johonkinkohtaan päässään. Viimeksi mainitussa tapauksessatinnituksen syytä ei tulkita aivoperäiseksi.Jos kuulohermoärsytys on kummassakinkorvassa samanlainen, tinnitus paikantuu keskellepäätä samalla periaatteella kuin ääni Weberinäänirautakokeessa.Valtaosalla tinnitus ei ole 20 dB:ä voimakkaampaa(Hallam ym. 1985, Jauhiainen ym.1993). Voimakkuus ilmoitetaan aistimustasonaeli suhteessa potilaan kuulokynnykseen kyseisellätaajuudella eikä kuulokynnystasona elisuhteessa normaaliin kuulokynnykseen (kuva).Tinnituksen peitettävyyskynnyksen mittaus varmistaausein tinnituksen voimakkuuden mittaustuloksen.Tinnitus on joko soivaa äänestyyppistä tai kohinaa.Matalaääninen tinnitus liittyy yleensä välikorvasairauteen.Myös Ménière-potilaat kuulevatmatalaa huminaa. Korkeaääninen tinnituson yleisempi muissa sisäkorvavaurioissa, muttatinnitusäänen korkeudesta ei voida päätellä korvasairaudensyytä.Koska tinnitukseen liittyy myös moninaisiamuita äänipiirteitä, etenkin kielteiseksi koettuahäiritsevyyttä, meluisuutta, läpitunkevuutta, terävyyttä,karheutta sekä tunneperäisesti värittyneitäominaisuuksia, olisi niiden arviointi psykoakustisinmittauksin toivottavaa. Tällaisiamenetelmiä ei kuitenkaan ole vielä kehitetty kliiniseenkäyttöön.482T. Jauhiainen

KuulokynnystasodB ISOTaajuus (kHz)0.125 0.25 0.5 0.75 1 1.5 2 3 4 6 8–100102030405060708090100Kuva. Tinnituksen korkeuden ja voimakkuuden mittaus (■) tapauksessa, jossa on todettavissa meluvaurioon sopiva kuulokynnysmuutos.Tinnitusäänen korkeus on 6 kHz, ja vasemman korvan tinnitus vastaa aistimustasoa 5 dB, mikä kyseisellä taajuudellaesiintyvän huomattavan kynnysmuutoksen takia edellyttää 70 dB:n tasoista mittausääntä. = oikea korva, = vasemmankorvan kuulokynnykset.Tinnitustutkimuksen yhtenä tavoitteena onkehittää »objektiivisia» mittausmenetelmiä.Koska kyseessä on määritelmän mukaisestikoettu äänielämys, se ei ole objektiivisesti mitattavissakuten ei ole ulkoisiin ääniin liittyväkuulohavaintokaan. Sen sijaan pyritään korvanja kuulojärjestelmän toiminnallisin mittauksinlöytämään sellaisia piirteitä, jotka viittaisivattinnitukseen. Kuulohermon itsetoiminnan mittausonnistuu vain leikkauksessa, esimerkiksikuulohermokasvaimen poiston yhteydessä. Aivorunkoherätevasteissa(BERA, BAEP) on joidenkintutkijoiden mukaan todettu varhaisvasteidenviivemuutoksia, mutta niiden käyttö tinnituksenkuvaajana ei ole kliinisesti luotettavaa.Myös tapahtumasidonnaisista aivokuorivasteistaetsitään tinnitukseen liittyviä löydöksiä (Attiasym. 1996). Ongelmana on vaikeus erottaakorvavaurion aiheuttamat muut muutokset erityisestitinnitukseen liittyvistä piirteistä.Korvavaurio aiheuttaa tinnituksen lisäksi erilaisiakuulovaikeuksia ja -häiriöitä. Tinnituksenyhteydessä esiintyy usein ääniherkkyyttä (hyperakusia),jota voidaan mitata epämiellyttävyyskynnyksenavulla (Axelsson ja Anari 1995).Hankalassa tapauksessa ääniherkkyys johtaa fonofobiaan,joka voi joskus olla jopa tinnitustahankalampi oire (Jauhiainen 1999). Tinnitus eisinänsä vaikeuta puheen kuulemista.Tinnitukseen liittyviä vajaatoiminnan piirteitä,kuten tinnitustietoisuutta, häiritsevyyttä, nukahtamis-ja keskittymisvaikeuksia, muistiongelmiaja masennusta, voidaan mitata potilaanoman arvioinnin perusteella. Tarkoitusta vartenon kehitetty kyselymittareita. Mitään niistä eiole käännetty, sovellettu ja validoitu Suomessakäytettäväksi.Suomen laki ja asetukset eivät tunne tinnituksenaiheuttamaa vajaatoimintaa ja haittaastetta.Tilanne on potilaiden kannalta kohtuuton.Nykyään jo hyvin toistettavien psykoakustistenmittauslöydösten perusteella tinnituksenhaitta-aste pitäisi voida hyväksyä vastaavastikuin korvavaurion haitta-aste hyväksytään asetuksenmukaan yhtä subjektiivisten kuulokynnysmittaustenperusteella.Tinnitus483

HoitoEdellä esitetyn valossa on ymmärrettävää, ettätinnituksen leikkaus- ja lääkehoidon mahdollisuudetovat rajalliset. Välikorvasairauden taikorvan lähialueella olevan tinnitusta aiheuttavanmuutoksen – esimerkiksi verisuonianomalian– leikkaushoito voi vähentää tinnitusta taipoistaa sen (Glasgold ja Altmann 1966, Möllerym. 1993). Sisäkorvaan kohdistuva leikkaus eiole mahdollinen. Kuulohermon katkaisu aiheuttaisiuuden vaurion, joka voi puolestaan lisätäkuulohermoärsytystä (Pulec 1995). Tilanne onsamankaltainen kuin aavekivussa.Mikäli Ménièren taudin oireet helpottuvatlääkehoidolla, saattaa myös tinnitus vähentyä.Koska tinnitus on edellä kuvatun mallin mukaankuulohermon ylimääräisenä ärsytyksenäanaloginen epilepsian kanssa, myös kouristuslääkkeitäon kokeiltu tinnituksen hoitoon (Sheaym. 1978). Niiden tehosta ei kuitenkaan ole vakuuttavaanäyttöä.Sisäkorvan hapensaannin tehostamiseksi annettavastaylipainehappihoidosta puuttuu kontrolloitujavertailututkimuksia. Menetelmää onehdotettu tinnituksen hoitoon etenkin äkillisissäsisäkorvavaurioissa (Delb ym. 1999). Myös monet»vaihtoehtohoidot» ovat olleet kontrolloitujenselvitysten kohteena. Neidonhiuspuuvalmisteidenvaikutus on samanlainen kuin lumelääkkeen(Drew ja Davies 1999). Pieni osa potilaistavoi saada tilapäistä helpotusta akupunktuurista,mutta sillä ei ole voitu osoittaa olevanpysyvää vaikutusta (Axelsson ym. 1994).KuntoutusKeskeiseksi kuntoutusmuodoksi on tullut habituaatio.Uudelleenoppimishoito (tinnitus retrainingtherapy, TRT) on habituaatiohoidon uusinmuoto. Se perustuu edellä kuvattuun Jastreboffinmalliin. Sen lähtökohtana on äänihoito, hiljaisuudenvälttäminen. Hiljaisessa ympäristössäpotilaan tulee luoda sopiva (noin 20–30 dB)ääniympäristö, jolla ei ole tarkoitus peittää tinnitusääntävaan antaa kuulojärjestelmälle kilpaileviaääniä. Ääniympäristö voidaan luodamiellyttäväksi esimerkiksi musiikilla. Jos potilaallaon selkeä kuulokynnyksen alentuma, äänihoidonedellytyksenä on kuulokojeen antamavahvistus.Habituaatiohoito kestää useita kuukausia,jopa pari vuotta. Se pohjautuu aivojen kykyynohjelmoida tinnitusärsytys niin, ettei huomiokiinnity siihen ja että häiritseväksi vaivaksi ehdollistunutreaktio saadaan purettua. Hoito vähentäätietoisuutta tinnituksesta 80 %:lla kahdenvuoden seurannan aikana (Scheldrake ym.1999). Habituaatiohoitoa tai yhtä tuloksellistakognitiivista harjoitteluhoitoa järjestetään sekäyksittäisille potilaille että ryhmille (Kroener-Herwigym. 2000).Oleellisinta olisi, että maamme terveydenhuoltovoisi tarjota erikoissairaanhoidon tasollatinnituspotilaille yksilöllistä ohjausta tai ryhmävalmennuksenpuitteissa neuvoja ja tukea habituaatiohoitoonsilloin, kun tinnitus uhkaa elämänlaatua,työkykyä tai mielenrauhaa (Jauhiainenym. 1993, Johansson ym. 1996, Laurikainenym. 1997). Tinnituspotilaiden itseapuryhmätvoivat tukea habituaatiota, mikäli ryhmänmieliala on kannustava ja optimistinen. Päinvastaisessatapauksessa ryhmä ylläpitää tinnitusta.Habituaatio vaikeutuu, kun tinnitus onjatkuvasti kielteisessä mielessä esillä. Tinnitushoitoatukevat myös rentoutus (Davies ym.1995), masennuksen hoito, kaulan, niskan jahartiaseudun lihasvaivojen fysikaalinen hoito jatarvittaessa purentaongelmien hoito (Rubinstein1993).Koska tinnitus voidaan usein peittää sopivillaulkoisilla äänillä, tätä on käytetty hyväksi myöskuntoutuksessa (Hazell ym. 1985). Ellei sopivaapeittoa ole saatavissa luonnollisesta ääniympäristöstä,voidaan käyttää kuulokojeen kaltaistakohinalaitetta. Tinnituksen täydellinenpeittäminen ei kuitenkaan edistä habituoitumista,jonka edellytyksenä on tinnituksen kuuluminen.Joillakin tinnituspotilailla esiintyy vaikeaamasennusta ja ahdistusta. Silloin potilas voi tarvitapsykologista tukea tai psykiatrista hoitoa.Masennuksen helpottuessa tinnitus alkaa useinjäädä taka-alalle, vaikka potilas saattaa kohdistaasiihen aluksi kaikki ongelmansa.484T. Jauhiainen

Habituaatiohoito on myös ääniherkkyydenkuntoutusmenetelmä. Ääniherkkyyteen liittyväfonofobia voi ajaa potilaan käyttämään kuulosuojaimiajopa tavallisissa päivittäisissä ääniympäristöissä.Korvien liiallinen suojaaminen ääniltälisää ääniherkkyyttä entisestään ja myös korostaatinnitusta. Tällainen kierre on joskushankala katkaista. Habituaatiolla voidaan antaakorvien karaistua ja ääniherkkyyden normaalistua.Kuulonsuojauksen tulisi kohdistuavain todella riskirajat ylittäviin meluannoksiin.Myös melukuulovaurion riski vähenee, jos korviatotutetaan siedettävään ääniympäristöön(Canlon ym. 1988).Tinnituspotilaiden hoito järjestyy parhaitensiellä, missä heille voidaan antaa aikaa, asiallis-ta tietoa ja tukea habituoitumiseen. Alkuperäinenkorvavaurio diagnosoidaan perusterveydenhuollossatai erikoislääkäritasolla tavanomaiseentapaan.Moni potilas on pettynyt siihen, ettei terveydenhuollossaole riittämiin voimavaroja, aikaa,kiinnostusta ja tietoa tinnituspotilaan auttamiseksi.Vaikka tinnitusta oireena ei voikaan hoitaa,siitä kärsiviä pystytään auttamaan. Ei olevielä selvitetty, mikä häiritsevän tinnituksenkuntoutushoidon merkitys on potilaiden elämänlaadunparantumisen ja työ- ja toimintakyvynkohentumisen kannalta. Invalidisoiva tinnitusmasentaa potilaan koko elämänpiiriä, ja siksihyvän kuntoutuksen seurannaisvaikutuksetovat parhaimmillaan laajat.KirjallisuuttaAttias J, Furman V, Shermesh Z. Abnormal brain processing in noiseinduced tinnitus patients as measured by auditory and visualevent related potentials. Ear Hear 1996;17:32–40.Axelsson A, Anari M. Hyperacusis. Ztschr Lärmbekämpf 1995;42:18–20.Axelsson A, Andersson J, Li-de G. Acupuncture in the management oftinnitus: a placebo-controlled study. Audiology 1994;33:351–60.Canlon B, Borg E, Flock Å. Protection against noise trauma by preexposureto low level acoustic stimulus. Hear Res 1988;34:197–200.Cazals Y, Huang ZW, Horner K. Average spectrum of auditory nervespontaneous activity and tinnitus. Kirjassa: Hazell JWP, toim. ProcVI Int Tinnitus Sem. Norfolk: Hawthorn Prod Serv 1999, s. 152–4.Davies S, McKenna L, Hallam RS. Relaxation and cognitive therapy: acontrolled trial in chronic tinnitus. Psychol Health 1995;10:129–43.Delb W, Muth C-M, Hoppe U, Iro H. Ergebnisse der hyperbaren Sauerstofftherapiebei therapieresistentem Tinnitus. HNO 1999;47:1038–45.Drew SJ, Davies WE. Ginkgo biloba in the treatment of tinnitus. Kirjassa:Hazell JWP, toim. Proc. VI Int Tinnitus Sem. Norfolk: HawthornProd Serv, 1999, s. 261–5.Glasgold A, Altmann F. The effect of stapes surgery on tinnitus in otosclerosis.Laryngoscope 1966;76:1524–32.Hallam RS, Jakes SC, Chambers C, Hinchcliffe R. A comparison of differentmethods for assessing the »intensity» of tinnitus. ActaOtolaryngol 1985;99:501–8.Hazell JWP, Wood SM, Cooper HR, Stephens SDG, Corcoran AL, ColesRRA, Baskill JL, Sheldrake JB. A clinical study of tinnitus maskers.Br J Audiol 1985;19:65–146.Hazell JWP. The TRT method in practice. Kirjassa: Hazell JWP, toim. ProcVI Int Tinnitus Sem. Norfolk: Hawthorn Prod Serv, 1999, s. 92–8.Heller MF, Bergman M. Tinnitus in normally hearing persons. Ann Otol1953;62:73–93.Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms ofgeneration and perception. Neurosci Res 1990;8:221–54.Jauhiainen T, Levänen S, Yli-Pohja P. Tinnituspotilaan hoito ja kuntoutus.Suom Lääkäril 1993;48:3353–7.Jauhiainen T. Ääniherkkyys ja tinnitus muusikoilla. Suom Lääkäril 1999;54:385–41.Jauhiainen T. Tinnitusmittaukset ja niistä saatava hyöty. Kirjassa: MarttilaT, Karikoski J, Jauhiainen T, Lehtimäki R, toim. XXI ValtakunnallisetAudiologian Päivät, 2000, s. 101–11.Johansson R, Laurikainen E, Akaan-Penttilä E, Forssell H. Ryhmäkuntoutus– tehokas hoito vaikeaan idiopaattiseen tinnitukseen. SuomLääkäril 1996;51:3152–5.Kroener-Herwig B, Biesinger E, Gerhards F, Goebel G, Verena Greimel K,Hiller W. Retraining therapy for chronic tinnitus. A critical analysisof its status. Scand Audiol 2000;29:67–78.Laurikainen E, Johansson R, Akaan-Penttilä E. Kuntoutusohjelma vaikeahoitoisessatinnituksessa. Suom Lääkäril 1997;34:4027–31.Lockwood AH, Salvi RJ, Coad ML, Towsley MC, Wack DS, Murphy BW.The functional neuroanatomy of tinnitus. Evidence for limbicsystem links and neural plasticity. Neurology 1998;50:114–20.Möller MB, Möller AR, Janetta PJ. Vascular decompression surgery forsevere tinnitus: selection criteria and results. Laryngoscope 1993;103:421–7.Pulec JL. Cochlear nerve section for intractable tinnitus. ENT J 1995;74:470–6.Rubinstein B. Tinnitus and craniomandibular disorders – is there a link?Swedish Dent J Suppl 1993;95:1–46.Shea JJ, Harell M, Tenn M. Management of tinnitus aurium with lidocaineand carbamazepine. Laryngoscope 1978;88:1477–84.Sheldbrake JB, Hazell JWP, Graham RL. Results of tinnitus retrainingtherapy. Kirjassa: Hazell JWP, toim. Proc VI Int Tinnitus Sem.Norfolk: Hawthorn Prod Serv 1999, s. 292–6.TAPANI JAUHIAINEN, dosentti, osastonylilääkäritapani.jauhiainen@hus.fiHYKS:n kuulokeskusPL 220, 00029 HUSTinnitus485