Polven osteochondritis dissecans – potilaiden hoito synteettisellä ...

MF) on myös yleisesti käytetty luuytimen stimulaatioonperustuva vaihtoehto erityisesti pienten instabiilienOCD-pesäkkeiden hoidossa (6). OCD-leesioita onkiinnitetty biohajoavilla ja metallisilla istutteilla. Rusto-luusiirretekniikkaa(mosaiikkiplastia, osteochondralautologous transplantation, OAT) voidaan käyttääpienissä noin 1-4 cm2 kokoisten vaurioiden hoidossa.Gudas et al. totesi rustosolusiirteen mikromurtumatekniikkaaparemmaksi OCD:n hoidossa prospektiivisessarandomoidussa tutkimuksessaan. Molemmillamenetelmillä saatiin hyvät (OAT 92 % / MF 86 %) tuloksetvuoden seurannassa ja 4,2 vuoden kohdalla erooli OAT-tekniikan hyväksi edelleen 83 %/ 63 % (7).Autologinen rustosolusiirto (Autologous chondrocyteimplantation, ACI) soveltuu hieman suurempien vaurioidenhoitoon, mutta menetelmä on kaksivaiheinenaltistaen potilaat kahdelle toimenpiteelle. Molemmillatekniikoilla on saavutettu hyviä tuloksia. Bentley et al.(2003) totesi ACI:n paremmaksi menetelmäksi verratessaanrustosiirtoa OAT-tekniikkaan aikuispotilaidenrustovaurioiden hoidossa. Tässä prospektiivisessa randomoidussatutkimuksessa hyvä kliininen tulos saatiinACI-menetelmällä 88 %:lla potilaista verrattunamosaiikkiplastian 69 %:iin. Vuoden kohdalla tehdyssäartroskopiassa hyvä tulos todettiin 82 %:lla rustosolusiirtopotilaistaja vain 34 %:lla OAT-potilaista (8).Berlet et al. julkaisivat 1999 tekniikan, jossa OCDvaurionkorjaukseen käytetään OAT-sylintereitä, ja 20potilaan aineisto käyttäen tätä tekniikkaa julkaistiin2007 (9). OAT-tekniikan heikkoutena voidaan pitääsen aiheuttamaa vauriota terveen ruston alueella.Viime vuosina tutkimus on keskittynyt parantamaankorjaantuvan ruston laatua ja kestävyyttä. Eräänäesimerkkinä toimivat biohajoavat tukirakenteet(scaffolds), jotka pyrkivät matkimaan solunulkoisentukikudoksen ominaisuuksia. Nämä niin sanotut rakennustelineetmahdollistavat solujen migraation,kiinnittymisen ja erilaistumisen korjaantuvassa kudoksessatarjoten samalla rakenteellista tukea ja lujuutta(10). Tukirakenteita voidaan valmistaa biomateriaaleistaja puhtaasti synteettisesti.TruFit BSG (Smith & Nephew, Andover, Yhdysvallat)on synteettinen biohajoava sylinterin muotoinentukirakenne (scaffold), jolla voidaan hoitaa yksittäisiäpieniä rustovaurioita. Istute on valmistettupolylaktidin ja polyglykolidin sekoitteesta ja se on täysinresorboituva. TruFit-istute antaa rakenteellista tukeaparanevalle kudokselle ja se muotoutuu rustopinnanmukaiseksi. Se voidaan asentaa artroskooppisestitai pienestä artrotomiasta nivelen tähystyksen yhteydessä.Muodostuvan uudisruston on todettu eläinkokeissamuistuttavan biomekaanisilta ominaisuuksiltaannormaalia hyaliinirustoa. Mikroskooppisessatutkimuksessa hyaliiniruston osuus on todettu suuremmaksija rustokerros paksummaksi kuin arpirustossa(11). Alustavat kliiniset tulokset rustovaurioidenhoidossa ovat olleet lupaavia (12). Menetelmän käytöstäOCD-pesäkkeiden hoidossa ei ole vielä julkaistutuloksia.Tässä katsauksessa kuvaamme TruFit BSG –istutteenkirurgisen menetelmän OCD:n hoidossa ja raportoimmeKuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS)menetelmällä vuosina 2009–2010 hoidettujen osteochondritisdissecans –potilaiden alustavat hoitotulokset.Aineisto ja menetelmätKYS:ssa on hoidettu TruFit-menetelmällä viisi OCDpotilasta(4 naista ja 1 mies). Potilaiden keski-ikä oli20,8 vuotta ja keskimääräinen seuranta-aika 5,6 kk.Heillä kaikilla oli instabiili OCD-leesio; MRI-kuvienperusteella Dipaolan luokka 3 (13) (taulukko 2).Kolmella potilaalla OCD-leesio sijaitsi femurin mediaalisessakondyylissä tyyppipaikallaan PCL-insertionvieressä, yhdellä leesio oli femurin lateraalisessakondyylissä ja yhdellä femurin mediaalikondyylissäja trochleassa (taulukko 1). Kiinnitykseen käytettiinyhtä tai kahta TruFit -istutetta leesion koon perusteellaja kaikki toimenpiteet yhtä lukuun ottamatta (Pt1) tehtiin artroskooppisesti. Toimenpiteen jälkeen 15kg osavaraus määrättiin 4 viikon ajaksi ja täysi liikelaajuuspolveen sallittiin välittömästi toimenpiteenjälkeen. Lysholmin polvipisteytys kysyttiin jokaiseltapotilaalta puhelinhaastatteluna. Kaikki potilaat on leikannutsenioriortopedi (A.J.).Kirurginen tekniikkaOperaatio tehdään artroskooppisesti verityhjiötäkäyttäen. Potilaat saavat joko selkäydinpuudutuksentai toimenpide tehdään yleisanestesiassa. Artroskopiaporttiensijainti valitaan OCD-pesäkkeen sijainninmukaan käyttäen hyväksi preoperatiivisia kuvantamistutkimuksia.OCD-pesäkkeen soveltuvuusTruFit-korjaukseen arvioidaan inspektoiden ja artroskopiakoukullapalpoiden. TruFit-istutteiden paikkaOCD-fragmenttiin nähden suunnitellaan niin ettäyksi istute asettuu OCD:n keskelle ja muut OCD:nreuna-alueelle, jossa voidaan todeta selkeimmin rus-Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 33 2•2010 SOT 187

Taulukko 1. Trufit-implantilla hoidetut polven OCD-potilaat KYS:ssä vuosina 2009-2010n Ikä Sukupuoli OCD-luokka*Paikka1 33 nainen 3n/a troclea/med.cond.SeurantaaikaLysholm**5kk 782 17 nainen 3 med cond 3,5kk 903 19 mies 3 med cond 6kk 894 19 nainen 3 med cond 12,5kk 425 16 nainen 3 lat cond 1kk 58 (preop64)* Dipaolan MRI –luokitus (13) ** Lysholm polvi score (14)Taulukko 2. Dipaolan MRI -luokitusGradusIIIIIIIVEhjä tai paksuuntunut nivelrustoNivelruston vaurio, matalan signaalin tehostuma pesäkkeen takana(fibroottiset kiinnikkeet)Nivelruston vaurio, korkean signaalin T2 tehostuma pesäkkeen takana(nestettä)Irtokappale ja rustopinnan defektiKuva 1. Kaavakuva implanttien asennuksesta.ton pehmentyminen tai vaurioituminen (kuva 1). Istutteenkoko valitaan vaurioalueen koon mukaan jamikäli joudutaan käyttämään useampaa istutetta, tuleene asentaa 1-2 mm päähän toisistaan. Näin istutteetsaadaan asennettua stabiilisti paikoilleen ja tukevoitetaanOCD anatomiseen paikkaansa. TruFit BSG–istutteita on kolmea kokoa (5,7 ja 9 mm), joidenperusteella valitaan vastaavan kokoinen TruKor –poransuojus.Tylppä laajentaja viedään näkökontrollissakohtisuoraan rustovauriota vasten ja mitta-asteikollavarustettu poransuojus painetaan ensin noin 2mm syvyyteen. Tässä vaiheessa voidaan vielä tarkistaauseasta suunnasta, että poransuojus on varmastikohtisuorassa nivelpintaa vasten. Poransuojus naputellaanvaroen rikkomasta OCD-fragmenttia kevyinvasaran iskuin lopulliseen syvyyteensä, joka yleisestion noin 10-14mm. OCD:n keskelle asetettava istutevaatii syvemmän kanavan, jotta skleroottinen pohjasaadaan läpäistyä (kuva 1). Porakanava tehdään vastaavankokoisella TruKor-poranterällä. Oleellista onläpäistä OCD-leesion pohjan skleroottinen luu niin,että kanava ulottuu terveen metafyysin alueelle. Riittäväläpäisevyys voidaan varmentaa tarkastelemallaskoopilla kanavan suulta, jolloin huonon verenkierronalue OCD-leesiossa erottuu vaaleampana luualueena,OCD-leesion pohjan pehmeä alue voidaan nähdäseuraavana vyöhykkeenä ja riittävän syvän kanavanpohjalla erottuu verevämpi terve metafyysi. TruFitistutteentoisessa päässä on mittalaite, jolla mitataanporakanavan syvyys. Mittalaite viedään porakanavanpohjalle, jolloin toisessa päässä oleva istute työntyy kanavansyvyyden verran ylöspäin. Ylityöntynyt osa istutteestakatkaistaan steriilillä veitsellä, jonka jälkeenistute voidaan viedä paikoilleen vasaralla naputtele-188 SOT 2•2010Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 33

malla. Pinnan muodon voi tasoittaa esimerkiksi pultillaniin, että merkittävää epätasaisuutta ei nivelpintaanjää (kuvat 2 ja 3).TuloksetAineiston kuvaus ja tulokset on esitetty taulukossa 1.Keskimäärinen postoperatiivinen Lysholm score oli71,4/100 (tyydyttävä). Preoperatiivinen tulos oli saatavillavain yhdeltä potilaalta (Pt 5). Neljä viidestä potilaastaarvioi polvensa (asteikolla 0-10) paremmaksitai samanlaiseksi kuin ennen toimenpidettä. Vain yksipotilas arvioi polvensa huonommaksi (Pt 5), muttahänellä toipuminen on vielä käynnissä.MRI:lla on seurattu OCD paranemista kahdellapotilaalla (Pt 3 ja Pt 4), joilla pesäke on molemmillapaikoillaan, mutta ei ole vielä kiinnittynyt.Implantin irtoamiseen viittaavia oireita ei ole ilmaantunut.Muita komplikaatioita, kuten tromboosejatai infektioita ei ole todettu seuranta-aikana.Kuva 2. Trufit-implantin asetus vauriokohtaan.PohdintaAineistomme tiedot on koottu takautuvasti, eikä vertailuryhmääole. Lisäksi kyseisellä menetelmällä onhoidettu sairaalassamme vain 5 potilasta ja seurantaajatovat lyhyitä. Näin ollen Trufit-istutteen tehostainstabiilin OCD-leesion hoidossa ei voida tehdä vakuuttaviajohtopäätöksiä. Lyhyen seurannan perusteellaistute on osoittautunut turvalliseksi ja hyödylliseksi,minkä vuoksi aiomme jatkaa tutkimusta etenevästija selvittää soveltuuko Trufit-istute myös instabiilienOCD-pesäkkeiden hoitoon. Rustovaurioiden hoidossaTrufit-istutteesta ei ole raportoitu merkittäviäkomplikaatioita ja sen soveltuvuudesta rustovaurioidenhoitoon on saatu alustavia lupaavia tuloksia (12).Ongelmana instabiilin OCD-pesäkkeen hoidossaon ollut luutumattomuus. Kuitenkin Miniacin jaTytherleigh-Strongin (2007) aineistossa OAT-tekniikallahoidettujen kaikkien 20 potilaan OCD-vauriotluutuivat kliinisen ja MRI-tutkimuksen perusteella.Omassa tutkimuksessamme käytetyllä Trufit-sylinterilläsaadaan OCD-pesäke ”naulattua” kiinni OATtekniikantapaisesti ja toisaalta reiän poraaminen irtokappaleenja emoluun rajapinnan läpi stimuloiluutumista samoin kuin perinteisessä poraustekniikassa.Lisäksi TruFit-sylinterin aiheuttamat vauriot ovatvähäisiä rustopinnalle, koska se saadaan asetettua tarkastirustopinnan tasolle ja istutteen päälle muodostuvanruston on eläinkokeissa todettu muistuttavanKuva 3. Trufit-implantti paikallaan vauriokohdassa.enemmän hyaliinirustoa kuin arpirustoa. OAT-tekniikanvaatima rustosiirteen ottokohdan vaurio jää myössyntymättä.Mikäli jatkotutkimukset osoittavat Trufit-istutteensaavan aikaan OCD-pesäkkeen luutumisen taiirronneesta pesäkkeestä aiheutuneen vauriokohdankorjaantumisen, siitä voi tulla käyttökelpoinen vaihtoehtooperatiivista hoitoa vaativien OCD-leesioidenhoidossa. Prospektiivisessa satunnaistetussa asetelmassaolisi hyödyllistä selvittää hoitotuloksen ero käyttäentutkimusryhminä esim. OAT-tekniikalla ja Trufitistutteellahoidettuja potilaita.Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 33 2•2010 SOT 189