Polviortoosi BTB-tekniikalla tehdyn ACL rekonstruktion ...

SOT 2/2002 VOL 25 203Polviortoosi BTB-tekniikalla tehdyn ACLrekonstruktion jatkohoidossa. Randomisoidun,prospektiivisen tutkimuksen 5 vuodenseurantatulokset.Arsi Harilainen; Jerker SandelinSairaala ORTON, Helsinki60 patients were prospectively randomised to brace and no-brace groups after bone-tendonboneanterior cruciate ligament reconstruction. The brace group wore a rehabilitationorthosis for 12 weeks postoperatively, while the no-brace group was mobilizedimmediately, and crutches were discarded 2 weeks postoperatively. The groups werecomparable with respect to age, gender, time from injury to surgery, and concomitantinjuries. There were also no difference preoperatively or 5 years postoperatively betweenthe groups regarding the knee score (Lysholm), activity level (Tegner), degree of laxity orisokinetic peak muscle torque.Patellajänne on ollut tavallisin siirremateriaaliristisiteen repeämän korjauksissa, joko avoimestitai endoskooppisesti asennettuna. Leikkauksenjälkeen on suositeltu "kuntoutusortoosien" käyttöä(1). Shelbournen (2) julkaistua tulokset välittömästävaraamisesta eturistisiteen rekonstruktionjälkeen on polvitukien käyttö vähentynyt.Tässä prospektiivisessa, randomisoidussa työssäoli tarkoitus selvittää onko "kuntoutusortoosin"käyttö tarpeen ACL rekonstruktion jälkihoidossa.1- ja 2 vuoden seurantatulokset on julkaistu aikaisemmin(3) ja seuraavassa esitetään pitkäaikaistulokset,5 vuotta postoperatiivisesti.Potilaat ja menetelmätTutkimukseen otettiin 60 perättäistä potilasta,jotka tulivat yksittäisen, unilateraalisen joko vanhantai tuoreen eturistisiteen repeämän vuoksileikkaushoitoon sairaala ORTONiin. Kaikilla olikliinisesti todettava selkeä AP-suunnan instabilius(Lachman ja pivot shift-testit patologiset).Potilaat randomisoitiin syntymävuotensa perusteellajoko ortoosi (n=30) tai ei-ortoosi (n=30)ryhmiin. Preoperatiivisten muuttujien suhteenryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja(Taulukko1). Revisiotoimenpiteitä oli kummassakinryhmässä 3. Sisemmän kierukan repeämiäoli 6 potilaalla kummassakin ryhmässä, muttaulomman kierukan vaurioita oli ei-ortoosiryhmässäenemmän (9 vs 2, NS).Käytettiin patellajänteen keskikolmanneksestaotettua siirrettä, joka asennettiin joko tähystysavusteisesti(n=47, "outside-in") tai endoskooppisesti(n=12, "inside-out") ja kiinnitettiin porakanaviinmetallisella interferenssiruuvilla.Tuloksissa ei ollut eroa ryhmien välillä asennustekniikansuhteen.Ortoosiryhmä käytti nilkan yläpuolelta reidentyveen ulottuvaa "kuntoutusortoosia" (DonJoyCOOL IROM, Carlsbad, Ca, USA) 3 kuukaudenajan postoperatiivisesti vähitellen kuormitusta lisäten.Ei-ortoosiryhmä käytti kyynärsauvoja 2viikon ajan leikkauksesta mutta sen jälkeen varaaminenoli sallittu täyteen painoon asti(Taulukko 2).Kliinisen tutkimuksen lisäksi tehtiin polvienväljyysmittaukset (CA 4000, OSI, Hayward, Ca.,USA) sekä isokineettisen lihasvoiman määritykset(Lido MultiJoint II, West Sacramento, Ca.,USA). Nämä tutkimukset uusittiin 1-, 2- ja 5-vuotta postoperatiivisesti. Lysholmin polvipisteytykset(0-100) ja Tegnerin aktiiviusluvut (0-10)kirjattiin samalla (4).TuloksetKaikki potilaat saatiin tutkittua vuoden kuluttualeikkauksesta (yksi vain kyselykaavakkeella) ja 2-vuoden seurantaan saatiin 56 potilasta (93%,kaksi vain kyselykaavakkeella). 5-vuoden seurantaanoli saatu 23 potilasta ortoosi- ja 25 eiortoosiryhmästä.12 potilaan seuranta puuttuu,koska kahdelle oli tehty ennen 2-vuotistarkastustarevisio (toinen uuden vamman vuoksi jatoinen siirteen löystyttyä). 10 potilasta ei halun-

204 SOT 2/2002 VOL 25nut enää tulla jälkitarkastuksiin pääasiassa pitkienmatkojen vuoksi. Seurannasta puuttuu näinol-len 20% koko aineistosta 5 vuoteen mennessä.Merkittävimmät tulokset on esitetty taulukossa 3.Voidaan todeta, että ryhmien välillä ei ollut pitkässäkäänseurannassa tilastollisia eroja subjektiivisenkokemuksen (Lysholmin polvipisteytys jaTegnerin aktiiviusluku) eikä objektiivisten väljyys-ja voimamittausten perusteella. Kyseistenmuuttujien suhteen ei myöskään ole muutoksiaverrattaessa niitä 2-vuoden seurantamittaustentuloksiin.Taulukko 1. Preoperatiiviset muuttujat ortoosi (n=30) ja ei-ortoosi (n=30) ryhmissä polven eturistisiteen BTB rekonstruktiossa.RyhmäMuuttuja Ortoosi Ei-ortoosiTilastollinenmerkitsevyysIkä leikkaushetkellä (M)26 vuotta25 vuottavaihteluväli16-42 v.15-50 v.NSNainen/mies 14/16 12/18 NSAika: vamma leikkaus (M)vaihteluväli0.2 vuotta0-18 v.0.7 vuotta0-16 v.Lysholm-pisteytys 70 ± 10.3 73 ± 14.4 NSTegnerin aktiiviusluku (M)33vaihteluväli0-60-6NSAP-laksiteetti 178 N (mm) 20 ± 3.4 21 ± 5.0 NSAP-laksiteetti, puoliero 178 N (mm) 7.2 ± 3.8 7.8 ± 3.9 NSIsokineettinen ojennusvoima 60°/s (a) 80 ± 14.5 84 ± 12.6 NSIsokineettinen ojennusvoima 180 °/s (a) 86 ± 28.9 83 ± 17.4 NSIsokineettinen koukistusvoima 60 °/s (a) 88 ± 17.4 84 ± 13.9 NSIsokineettinen koukistusvoima 180 °/s (a) 92 ± 15.3 90 ± 16.1 NS(M) mediaani, (a) (vammapolvi/terve polvi) x 100%NSTaulukko 2. Leikkauksenjälkeinen kuntoutus ortoosi (n=30) ja ei-ortoosi (n=30) ryhmissä polven eturistisiteen BTBrekonstruktiossaLeikkauksen jälkeen(viikkoja)Varaaminen Liikesektori jaortoosin käyttöOrtoosiryhmä0-3 viikkoa Raajan paino 0°-90°HarjoitteetRaajan nosto 30° koukistuksessa, q-cepsjännitykset,koukistusharjoitukset(0°-10°) öisin4-6 viikkoa Täysi varaus 0°-120° Liikeharjoitukset vedessä6-12 viikkoa Täysi varaus Vapaa liikesektori Aktiiviset ojennus- ja koukistusharjoituksetpainoja käyttäen12-> viikkoa Täysi varaus Vapaa liikesektori,ortoosi poisEi-ortoosiryhmä0-2 viikkoa Raajan paino(kyynärsauvat)0°-90° Raajan nosto 30° koukistuksessa, q-cepsjännitykset,koukistusharjoitukset2-6 viikkoa Täysi varaus Vapaa liikesektori Liikeharjoitukset vedessä6-12 viikkoa Täysi varaus Vapaa liikesektori Aktiiviset ojennus- ja koukistusharjoituksetpainoja käyttäen12-> viikkoa Täysi varaus Vapaa liikesektoriPohdintaPolvituet syrjäyttivät kipsin polven nivelsidekorjaustenjälkeen 70-luvulla. Tuet voidaan jakaakäyttötarkoituksensa perusteella vammoja ehkäiseviin(profylaktinen), toiminnallisiin (instabiilinpolven tukeminen) sekä kuntoutustukiin (rehabilitatio;5,6). Kuntoutustuen pitäisi suojata sivuväännöiltänivelsidekorjausten jälkeen ja niillä onyleensä mahdollista rajoittaa polven ojennuskoukistusliikettä(7).

SOT 2/2002 VOL 25 205Ortooseilla voidaan rajoittaa kuormituksenaiheuttamaa polven translaatio- ja rotatioliikkeitä,mutta vain jos niveleen ei kohdistu täyttäkuormitusta (8). Nivelsiteiden rekonstruktiotekniikatovat kehittyneet ja ainakin patellajännesiirteetsaadaan interferenssiruuveilla kiinnitettyästabiilisti, jolloin on mahdollista sallia aikainenkuormitus jopa täydellä painolla. Shelbournen (9)tulosten mukaan BTB-jänne-siirteillä tehdyissärekonstruktioissa ei ollut 2 vuotta postoperatiivisestitapahtunut väljentymis-tä verrattaessa 3kuukautta postoperatiivisesti tehtyyn KT 1000mittaukseen.Taulukko 3. 5-vuoden seurantatulokset ortoosi (n=30) ja ei-ortoosi (n=30) ryhmissä polven eturistisiteen BTB rekonstruktiossaMuuttuja Ortoosi Ei-ortoosi TilastollinenmerkitsevyysSeuranta-aika (M)5 vuotta5 vuottaNSvaihteluväli4.7-6.2 v.3.6-6 v.Lysholm-pisteytys 89 ± 13.0 91 ± 9.6 NSTegnerin aktiiviusluku (M),vaihteluväli61-1063-10AP-laksiteetti 178 N (mm) 15 ± 3.8 15 ± 4.5 NSAP-laksiteetti, puoliero 178 N (mm) 1.2 ± 2.5 1.7 ± 3.5 NSIsokineettinen ojennusvoima 60°/s (a) 93 ± 11.8 91 ± 10.5 NSIsokineettinen ojennusvoima 180 °/s (a) 94 ± 8.4 93 ± 8.8 NSIsokineettinen koukistusvoima 60 °/s (a) 101 ± 14.5 98 ± 13.4 NSIsokineettinen koukistusvoima 180 °/s (a) 97 ± 10.9 98 ± 12.6 NS(M) mediaani, (a) (vammapolvi/terve polvi) x 100%NSKuntoutustukien käytöstä ACL-rekonstruktionjälkihoidosta on julkaistu muutamia prospektiivisiaja randomisoitujakin töitä (10, 11).Brandssonin ym. (11) työssä käytettiin ortoosia 3viikkoa postoperatiivisesti. Ortoosiryhmässä olimerkitsevästi vähemmän kipua sekä turvotusta javuoto-ongelmia kuin ei-ortoosiryhmässä, muttakahden vuoden seurannassa ei ryhmien välilläollut eroa funktion tai väljyyden suhteen. Mollerym (10) käyttivät ortoosia 6 viikon ajan postoperatiivisestieikä 2 vuoden seurannassa ortoosija ei-ortoosiryhmien välillä ollut eroja. Kartus ym(12) esittivät prospektiivisen aineiston BTBrekonstruktion jälkihoidossa, jossa vertailukelpoisetryhmät (ortoosi 4 viikkoa postoperatiivisestitai ei-ortoosia) eivät eronneet 2 vuodenseurannassa toisistaan.Koukistajajänteet ovat jossain määrin syrjäyttäneetpatellajännesiirteen ACL rekonstruktiossa.Syynä ovat polven etuosan kiputilat (13, 14) joitaei koukistajänteitä käytettäessä pitäisi esiintyä.Patella- tai koukistajajänteillä tehtyjen siirteidenseurannassa ei ole voitu todeta eroja funktionaalisentuloksessa tai stabiliudessa 15, 16).Prospektiivisia, randomisoituja tutkimuksia ortoosinkanssa tai ilman sitä tapahtuvasta kuntoutuksestakoukistajajänteitä käytettäessä ei lienetehty.JohtopäätöksetPitkän seurannan tulosten perusteella voidaansanoa, että patellajännesiirteellä tehdyissä eturistisiteenrekonstruktioissa ei kuntoutustuenkäyttö ole tarpeellista. Varaaminen ja kuormittaminentäydellä painolla on sallittavissa viimeistään2 viikon kuluttua leikkauksesta.Kirjallisuutta1. Buss DD, Warren RF, Wickiewicz TL, GalinatBJ, Panariello R. Arthroscopically assistedreconstruction of the anterior cruciateligament with use of autogenous patellarligament grafts. J Bone Joint Surg 75: 1346-1355, 19932. Shelbourne KD, Nitz P. Acceleratedrehabilitation after anterior cruciate ligamentreconstruction. Am J Sports Med 18: 292-299,19903. Harilainen A, Sandelin J, Vanhanen I,Kivinen A. Knee brace after bone-tendonboneanterior cruciate ligamentreconstruction. Randomized, prospectivestudy with 2-year follow-up. Knee SurgSports Traumatol Arthrosc 5: 10-3, 1997.4. Tegner Y, Lysholm J: Rating systems in theevaluation of knee ligament injuries. ClinOrthop 198: 43-49, 19855. France EP, Paulos LE. Knee bracing. J AmAcad Orthop Surg 2: 281-287, 1994

206 SOT 2/2002 VOL 256. Wirth MA, DeLee JC. The history andclassification of knee braces. Clin Sports Med9: 731-741, 19907. Cawley PW. Postoperative knee bracing. ClinSports Med 9: 763-770, 19908. Cawley PW, France EP, Paulos LE.Comparison of rehabilitative knee braces. Abiomechanical investigation. Am J SportsMed 17: 141-146, 19899. Shelbourne KD, Klootwyk TE, Wilckens JH,De Carlo MS. Ligament stability two to sixyears after anterior cruciate ligamentreconstruction with autogenous patellartendon graft and participation in acceleratedrehabilitation program. Am J Sports Med 23:575-579, 199510. Moller E, Forssblad M, Hansson L, Wange P,Weidenhielm L. Bracing versus nonbracing inrehabilitation after anterior cruciate ligamentreconstruction: a randomized prospectivestudy with 2-year follow-up. Knee Surg,Sports Traumatol, Arthroscopy 9: 102-108,2001.11. Brandsson S, Faxen E, Kartus J, Eriksson BI,Karlsson J. Is a knee brace advantageous afteranterior cruciate ligament surgery? Aprospective, randomised study with a twoyearfollow-up. Scand J Med Sci Sports.11:110-114, 200112. Kartus J, Stener S, Kohler K, Sernert N,Eriksson BI, Karlsson J. Is bracing afteranterior cruciate ligament reconstructionnecessary? A 2-year follow-up of 78consecutive patients rehabilitated with orwithout a brace. Knee Surg, SportsTraumatol, Arthroscopy 5: 157-61, 199713. Sachs RA, Daniel DM, Stone M, Garfein RF.Patellofemoral problems after anteriorcruciate ligament reconstruction. Am J SportsMed 17: 760-765, 198914. Aglietti P, Buzzi R, D'Andria S, Zaccherotti G.Patellofemoral problems after intraarticularanterior cruciate ligament reconstruction.Clin Orthop 288: 195-203, 199315. Eriksson K, Anderberg P, Hamberg P,Löfgren AC, Bredenberg M, Westman I,Wredmark T. A comparison of quadruplesemitendinosus and patellar tendon grafts inreconstruction of the anterior cruciateligament. J Bone Joint Surg 83B: 348-354, 200116. Jansson K, Linko E, Sandelin J, Harilainen A.Anterior cruciate ligament reconstruction. Aprospective randomized study of patellar andhamstring tendon autografts. Am J SportsMed 2002 (hyväksytty julkaistavaksi)