Kasvainten kuvantamisohjauksiset hoidot - Terveyskirjasto

KatsausJukka Perälä ja Kirsti NumminenKasvainten kuvantamisohjauksisethoidotKasvainten kuvantamisohjauksiset hoidot ovat toimenpiteitä, joissa pyritään kasvaimentuhoamiseen nykyaikaista kuvantamistekniikkaa ja vähän kajoavia toimenpideradiologisiahoitomenetelmiä käyttäen. Kasvaimen kuumennukseen tai jäädytykseen perustuvienpaikallishoitojen lisäksi käytetään valtimonsisäisiä kasvaimeen kohdennettavia hoitoja,kuten embolisaatiota, kemoembolisaatiota ja paikallista sädehoitoa. Suoraan kasvaimeenkuvantamisohjauksessa ruiskutettu etanoli on niin ikään vakiintunut hoitomuoto. Tässäkatsauksessa esitellään eri hoitomuodot ja niiden tuloksia lähinnä maksakasvainten hoidossa.Kasvainten kuvantamisohjauksiset hoidotkehitettiin viimeiseksi mahdollisuudeksi tapauksiin,jotka jäivät syövän tavanomaistenhoitojen eli leikkauksen, solunsalpaajahoidonja sädehoidon ulkopuolelle. Kuvantamistatarvitaan hoidettavan kohteen paikantamiseen,hoitovälineiden ohjaamiseen kohteeseen ja hoitotapahtumankontrollointiin. Kuvantamisdiagnostiikkaja hoidon jälkeinen seuranta ovatoleellisia osia toimintaketjussa.Valtaosa kasvainten kuvantamisohjauksisistahoidoista on tähän saakka kohdistunut maksanleikkauskelvottomiin kasvaimiin – tavallisimminmaksasolusyövän (HCC) ja kolorektaalikarsinoomanetäpesäkkeisiin. Maksakasvaintenhoitomenetelmistä maksansiirtoa, resektiota japaikallisia ablaatiohoitoja pidetään teoreettisestiparantavina. Kemoembolisaatio, embolisaatio,valtimonsisäinen kohdennettu solunsalpaajahoitoja valtimonsisäinen paikallinen sädehoitoluokitellaan palliatiivisiksi hoitomuodoiksi. Esimerkiksimaksasolusyöpää sairastavista arvioidaanolevan leikkauksella hoidettavissa vain 13–35 %. Sädehoito ja laskimonsisäinen solunsalpaajahoitotehoavat huonosti maksakasvaimiin(Weeks ja Burke 2005). Maksaresektiolla hoidettujenHCC‐potilaiden viiden vuoden elossaolo‐osuuson eri tutkimusten mukaan 35–50 %ja leikkauskuolleisuus 5–10 % (Choti 2002).HCC:n parhaana hoitomenetelmänä pidetäänmaksansiirtoa, jolla kuitenkin on omat rajoituksensa,merkittävimpänä siirtomaksojen rajallinensaatavuus. Leikkaukseen kelpaamattomienkasvainten hoitamiseksi kehitettiin ensin maksavaltimoonannettava solunsalpaajalääkitys jaedelleen kemoembolisaatio. Perkutaanisista hoitomenetelmistäkäytetään eniten etanoliruiskehoitoa(PEI) ja kasvainkudoksen radiotaajuuksistalämpöablaatiota (RF‐ablaatio).Hoitotekniikat ovat tällä vuosituhannella kehittyneetedelleen toimenpideradiologian teknisenkehityksen ja kuvantamismenetelmien kehittymisenmyötä. Hoitoaiheet ovat laajentuneetHeikki Mäkisalon pääkirjoitus»Kasvainten paikallishoidot – kuka hoitaaja missä» sivulla 2935.Duodecim 2006;122:2981–902981

Kuva 1. Laserilla koaguloitua naudan maksaa. Ympäristöäänvaaleampana näkyvän koagulaatioalueen keskellä on tumma,reunoiltaan hiiltynyt laserkuidun jättämä reikä.maksan lisäksi muihin elimiin, ja uusia sovelluksiakasvainten hoitamiseksi on kehitetty.Vanhempiin hoitomuotoihin verrattuna kuvantamisohjauksistenhoitojen etuina pidetäänniihin liittyvää vähäisempää kuolleisuutta jakomplikaatioiden määrää, pienempiä toimenpidekustannuksia,mahdollisuutta toimenpiteenkontrollointiin reaaliaikaisen kuvantamisenavulla, yhdistettävyyttä syövän muihin hoitoihin,toimenpiteiden toistettavuutta ja mahdollisuuttapolikliiniseen toteuttamiseen (Goldbergym. 2000).Kasvainkudoksen lämpötilan muutokseenperustuvat menetelmätLämpöhoidot perustuvat kasvaimeen eri tavoinjohdetun energian aiheuttamaan kudostuhoonkasvaimessa ja halutulla alueella sitä ympäröivässäterveessä kudoksessa (vertaa leikkausmarginaali).Kasvainsolukko tulisi saada lämmitetyksitasaisesti 60–100‐asteiseksi, jollointapahtuu kudoksen välitön koaguloituminen.Jos lämpötila jää alle 60 ºC:seen, voi elävää kasvainsolukkoajäädä jäljelle. Toisaalta kuumentaminenyli 100 ºC:seen höyrystää ja hiillostaakudoksen, mikä estää lämmön leviämisen riittävänetäälle lämmönlähteestä (Rhim ym. 2001)(kuva 1).Radiotaajuusablaatio on laajalti käytettymaksakasvainten paikallishoito tapauksissa,joissa leikkaus ei ole mahdollinen. Menetelmäähyödynnetään myös muiden elinten kasvaintenpaikallishoidossa, ja sitä on käytetty jopa kuorsauksenhoitoon (Powell ym. 1998). Eniten kokemustaon kuitenkin maksapesäkkeiden hoidosta.Yleisin aihe maksan RF‐hoidolle on kirroottisenmaksan HCC‐pesäke. Etäpesäkkeistä hoidetaanyleisimmin koolonista tai peräsuolesta lähtöisinolevia. Myös rinta‐, munuais‐, haima‐ ja mahalaukkusyövänsekä karsinoidikasvainten maksametastaasejahoidetaan sillä. Maksapesäkkeidenpaikallishoidossa RF‐hoidon tulokset ovat paremmatkuin perkutaanisten alkoholiruiskeiden(Lencioni ym. 2003), mutta hyviä vertaileviatutkimuksia muihin paikallishoitoihin nähden eiole tehty.Ei ole käytettävissä ohjeita siitä, mitä taiminkälaisia pesäkkeitä hoidetaan. EsimerkiksiHCC:ssä aiheena pidetään yleisesti yhtä alle5 cm:n pesäkettä tai kolmea alle 3 cm:n pesäkettä(Lencioni ym. 2005). Hoitoa hankaloittaapesäkkeiden koon ja lukumäärän lisäksi sijainti.Maksan sentraalisissa pesäkkeissä sappitievaurionmahdollisuus kasvaa, ja siksi etäisyydenmaksaporttiin tulisi olla yli 1 cm. Pinnallisissapesäkkeissä kasvainkylvö on mahdollista. Erityinenvarovaisuus on myös aiheellista, jos kasvainsijaitsee lähellä suolirakenteita tai sappirakkoa.Myös etäisyyden sappirakkoon tulisi ollayli 1 cm. Ehdottomia vasta‐aiheita hoidolle ovatveren huono hyytyvyys ja sappitielaajentuma.Tarkka harkinta on aiheen, jos tauti on levinnytmaksan ulkopuolelle tai maksan verisuoniin taipotilaalla on Child C ‐luokan kirroosi.RF‐hoidossa maksakasvaimeen asetetaanelektrodi radiologisessa ohjauksessa. Se on metallineula,jonka paksuus on 1,2–1,9 mm. Neulankautta kasvaimeen johdetaan radiotaajuusenergiaa.Se saa aikaan lämpövaikutuksen jasitä kautta koagulaationekroosin. Ohjauksessakäytetään apuna tavallisimmin kaikukuvausta,mutta myös tietokonetomografiaohjaus on mahdollista.Toimenpide suoritetaan joko paikallispuudutuksessatai kevyessä sedaatiossa. Perku‐2982J. Perälä ja K. Numminen

taanisen toimenpiteen lisäksi RF‐hoito voidaansuorittaa laparotomiateitse tai laparoskopiassa.Viimeksi mainittuihin menetelmiin joudutaanturvautumaan, jos pesäke sijaitsee erityisenhankalassa paikassa, esimerkiksi aivan palleanalla tai sappirakon läheisyydessä (Rhim ym.2001).Koagulaationekroosialueen laajuus on riippuvainenradiotaajuusenergian määrästä jaantoajasta, elektrodineulan koosta, kudoksenlämmönjohtokyvystä ja lämmön menetyksestä,jonka saa aikaan suurten verisuonten virtaus. Jo3 mm:n läpimittaisella suonella on merkittäväviilentävä vaikutus (Hansen ym. 1999). Saavutettuhoitoalue yhdellä elektrodin insertiolla onnoin 3 cm, ja tähän käytetty hoitoaika on 10–12minuuttia. Koska pesäkkeen ympärille on saatava0,5–1 cm:n marginaali, yhdellä insertiollavoidaan hoitaa noin 1,5 cm:n kokoinen pesäke.Tästä suuremmat pesäkkeet vaativat käytännössäaina useita elektrodin insertioita. Hoitoalueenlaajentamiseksi tai hoidon tehostamiseksiRF‐ablaatioon voidaan yhdistää muita tekniikoita,kuten kemoembolisaatio (Rhim ym. 2001)tai suuren verisuonen sulkeminen väliaikaisestipallokatetrilla (Rossi ym. 2000). Eläinkokeissakoagulaationekroosialuetta on saatu laajennettuaennen RF‐hoitoa pesäkkeeseen ruiskutetullasolunsalpaajalla (Ahmed ym. 2005) tai hypertonisellakeittosuolaliuoksella (Lobo ym. 2004)(kuva 2).RF:llä hoidettujen HCC‐potilaiden yhden,kolmen ja viiden vuoden eloonjäämistuloksetovat olleet parhaimmillaan 97 %, 67 % ja41 %. Ennustetta heikentävät kasvainten suurimäärä ja koko sekä se, että kirroosi on edennytpitkälle. Uusien kasvainten ilmaantuvuuskolmen ja viiden vuoden aikana on 49 % ja81 %, ja paikallisresidiivejä ilmaantuu 10 %:ssatapauksista (Lencioni ym. 2005). Etäpesäkkeidenhoitojen tulokset ovat huonommat. Paksusuolisyövänetäpesäkkeissä yhden, kolmen javiiden vuoden eloonjäämistulokset ovat 96 %,46 % ja 24 %. Vuoden seurannassa uusia pesäkkeitäilmaantuu 50 %:lle ja kahden vuodenkuluessa 65 %:lle potilaista, ja lisäksi 40 %:iinpesäkkeistä tulee paikallisresidiivi (Solbiati ym.2001, Abdalla ym. 2004).Kasvainten kuvantamisohjauksiset hoidotABCKuva 2. A) Tietokonetomografiakuva 72‐vuotiaan naisen maksasta(Child A ‐kirroosi). Maksan segmentissä näkyy 8,5 cm:n läpimittainenhepatosellulaarinen karsinoomapesäke. B) Heti radiotaajuushoidonjälkeen otettu seurantakuva osoittaa laajankoagulaationekroosialueen, joka kattaa pesäkkeen ja vajaan1 cm:n marginaalin. Pesäkkeeseen tehtiin useita insertioita.C) Kolme vuotta hoidon jälkeen koagulaationekroosialue olikutistunut arveksi. Residiivejä ei ole ilmaantunut.RF‐hoito on hyvin siedetty. Komplikaatiomääräon noin 2–6 % ja kuolleisuus 0,01 %.Yleisimmät komplikaatiot ovat verenvuoto ja2983

infektiot. Myös palovammoja, kasvainkylvöä,ilmarintaa ja maksan vajaatoimintaa on kuvattuesiintyneen. Muita vakavia komplikaatioita ovatsappitie‐ ja verisuonivammat sekä vauriot viereisissärakenteissa, kuten palleassa, sappirakossatai suolistossa (Rhim ym. 2004).Laserablaatio toteutetaan teknisesti samaantapaan kuin RF‐ablaatiokin. Kuvantamisohjauksessahoidettavaan kohteeseen viedään laserkuitu,johon johdetaan kudoksen koagulaationaikaansaavaa laservaloa. Laserablaationetu RF‐ablaatioon nähden on sen parempikontrolloitavuus. Lämpövaikutuksen leviämistäkasvaimessa ja maksakudoksessa voidaan seuratamagneettikuvauksella erikoissekvenssein.Hoitoon käytettävä laserkuitu ja muut välineetovat magneettisesti yhteensopivia. (Blanco ym.2005).Laserablaatiota voidaan käyttää, jos kasvaimiaon enintään viisi ja kasvaimen läpimitta onenintään 5 cm (Vogl ym. 2002). Laser on kasvaimennekroosin aiheuttajana yhtä tehokas kuinRF‐ablaatio; täydellinen nekroosi saadaan aikaan70–97 %:ssa tapauksista (Vogl ym. 2002,Dick ym. 2002). Laserhoitoon liittyvät komplikaatiotovat samantyyppisiä ja niiden määräsuunnilleen sama kuin RF‐ablaatiossakin.Mikroaaltohoidossa kohteeseen viedään lämmönlähde(antenni) kuvantamisohjauksessa samallatavalla kuin RF‐ ja laserablaatiossakin.Kudos lämpenee mikroaaltotaajuisen (900–2 450 MHz) sähkömagneettisen säteilyn vaikutuksesta.Ultraääni. Kohdennettuun ultraäänienergiaanperustuvassa menetelmässä ultraäänilähde sijaitseekehon ulkopuolella ja suurienergiainen ultraäänifokusoidaan kasvaimeen lämpövaikutuksenaikaansaamiseksi (Wu ym. 2005). Menetelmänetuja ovat täydellinen kajoamattomuus, mahdollisuusmäärittää tarkasti hoidettavan alueenkoko ja sijainti, hoitoalueen tarkka rajautuminenympäristöönsä nähden ja hoidon lyhyt kesto(muutamia sekunteja annosta kohti). Keskeinenkäyttöä rajoittava tekijä on ultraäänen jokseenkintäydellinen takaisin heijastuminen tiheydeltäänhyvin erilaisten kudosten rajapinnoista.Tämä rajoittaa menetelmän käyttökelpoisuuttaesimerkiksi keuhko‐ ja luukasvainten sekä maha‐suolikanavankasvainten hoidossa (Dick ym.2005).Jäädytyshoito perustuu kasvainkudoksenlämpötilan nopeaan alentamiseen. Lämpötilanlasku saadaan aikaan nestemäisellä argonillatai typellä, jota johdetaan kasvaimeen vietyynsuljettuun sondiin. Jäähdytyksen loputtua kasvainkudossulaa nopeasti, jolloin solukalvot rikkoontuvatja seuraa solukuolema (Rubinsky ym.1990). Jäädytyshoito annetaan harvoin perkutaanisesti;yleensä toimenpide suoritetaan leikkauksenyhteydessä.Harvojen jäädytyshoidosta julkaistujen raporttienperusteella keskimääräinen elossaoloaikatoimenpiteen jälkeen on ollut 8–43 kuukautta.Komplikaatioita on esiintynyt 6–29 %:ssatapauksista ja kuolleisuus on 1,6 % (Liu ym.2003). Verenvuodot, absessit ja biloomat ovattavallisimmat jäädytykseen liittyvät komplikaatiot.Kemiallinen ablaatioKasvaimen kemiallinen tuhoaminen toteutetaantavallisimmin 95‐prosenttisella etanoliruiskeella.Myös etikkahappoa on käytetty. Toimenpidetehdään tavallisimmin paikallispuudutuksessakaikukuvausohjauksisella punktiolla hoidettavaankasvaimeen. Kun neula nähdään hoidettavassakohteessa, ruiskutetaan etanolia seuratenkaikukuvasta sen leviämistä kasvaimen sisällä.Hoito toistetaan useita kertoja, kunnes saavutetaankasvaimen koon mukaan laskettu etanolinkokonaisannos. Yksittäisiä kookkaampia (yli5 cm) kasvaimia on hoidettu yleisanestesiassayhdessä istunnossa.Pienet (alle 5 cm) maksasolusyöpäpesäkkeetovat suotuisia hoitokohteita, koska kasvainkudoksenja terveen maksan tiheyseron ansiostakäytettävä kemikaali leviää kasvaimen sisälleja säästää ympäröivän terveen kudoksen (Bartolozzija Lencioni 1996). Alle 3 cm:n kokoisiinmaksasolusyöpäpesäkkeisiin on parhaiden tulostenmukaan saatu aikaan nekroosi 100 %:ssa tapauksista.Paikallisresidiivejä on todettu kolmenvuoden aikana 10 %:ssa. Valikoiduilla potilaillaon ylletty 81,6 %:n ja 60,3 %:n eloonjäämis‐2984J. Perälä ja K. Numminen

tuloksiin kolmen ja viiden vuoden seurannassa(Ebara ym. 2005).Täydellisen kasvainnekroosin aikaansaaminenon etäpesäkkeitä hoidettaessa harvinaisempaakuin maksasolusyövässä, mutta yli 50 %alle 4 cm:n läpimittaisista etäpesäkkeistä onsaatu täydelliseen nekroosiin (Giovannini 2002)(kuva 3).Suonensisäiset hoidotValtimonsisäinen kohdennettu solunsalpaajahoito.Kasvainta syöttävään valtimoon tai valtimoihinannettavalla solunsalpaajainfuusiollakasvaimeen ajatellaan saatavan suurempi lääkeainepitoisuusvähemmillä haittavaikutuksillaverrattuna systeemiseen hoitoon. Kuitenkinhaittavaikutukset ovat olleet suurin syy hoidonkeskeyttämiseen (Bode ym. 2005). Lupaavia tuloksiaon saatu pahanlaatuisten aivokasvaintenhoidossa (Newton 2005).Embolisaatio. Kasvainta syöttävien valtimoidentukkimisen tavoitteena on saada aikaan hapenpuutekasvaimeen ja tätä kautta kasvaimennekroosi. Syöttävään valtimoon ruiskutetaantavallisimmin gelatiini‐ tai polyvinyylialkoholipartikkeleitatai etanolia. Pelkkää embolisaatiotakäytetään nykyään lähinnä karsinoidikasvain‐ABKuva 3. A) Ympäristöäänrunsaskaikuisempanaerottuva maksasolusyöpäpesäke.B) Injektioneulan kärki näkyyvaaleana pisteenä kasvainpesäkkeenkeskellä.C) Etanoliruiskutuksenalku. Runsaskaikuisenanäkyvä etanoli leviääkasvaimen sisällä.D) Etanoliruiskutuksenloppu. Kasvain on läheskokonaan runsaskaikuinenetanolin leviämisentakia. Kuvat: dosenttiMarkku Päivänsalo, OYS.CDKasvainten kuvantamisohjauksiset hoidot2985

ten maksametastaasien hoidossa (Meij ja Zuetenhorst2005). Karsinoidikasvaimen etäpesäkkeidenembolisaatiolla tavoitellaan pesäkkeidenpienenemistä sekä 5‐hydroksi‐indolietikkahapon(5‐HIAA) erityksen vähenemistä ja siten oireidenhelpottumista.Jonkin verran tehdään myös muiden kuinmaksakasvainten leikkausta edeltäviä embolisaatioitaleikkauksenaikaisen verenvuodon vähentämiseksija palliatiivisia embolisaatioita leikkauskelvottomanmunuaissyövän hoidossa.Kemoembolisaatio. Maksakasvaimet ovatsuotuisa kohde embolisaatiolle ja kemoembolisaatiollemaksan verenkierron erityispiirteidentakia. Terveeseen maksakudokseen tulee vertapääosin porttilaskimon kautta, joka huolehtii50‐prosenttisesti maksakudoksen hapensaannista.Maksakasvaimet puolestaan saavat verenkiertonsalähes yksinomaan maksavaltimosta(Stuart 2003).Kemoembolisaatiossa yhdistetään valtimonsisäinen,suoraan kasvaimeen kohdistettu solunsalpaajalääkitysja syöttävien valtimoidentukkiminen embolisaatiolla. Tavoitteena on molempienmenetelmien tehon parantaminen. Kemoembolisaatiollatavoitellaan suurta solunsalpaajapitoisuuttakasvaimessa ilman systeemisiähaittavaikutuksia: verenkierron pysähtymisenaiheuttamaa pitkittynyttä paikallista solunsalpaajavaikutustaja kasvainkudoksen tuhoutumistahapenpuutteen vuoksi.Kemoembolisaation onnistuminen edellyttääkasvaimen valtimosuonituksen huolellistaselvittelyä selektiivisin valtimokuvauksin. Varsinkinmaksasolusyövässä on kohtalaisen tavallista,että maksavaltimon lisäksi kasvain saavaltimosuonitusta myös maksan ulkopuolisistasuonista.Aikaisemmin oli tapana varsinkin maksasolusyöpäähoidettaessa tehdä kemoembolisaatiokoko maksan alueelle. Nykyisin pyritään tekemäänkemoembolisaatio kasvainta suonittavansegmenttivaltimon tai enintään toisen maksalohkonalueelle, jotta vältetään embolisaationaiheuttama maksan vajaatoiminnan paheneminen.Toimenpiteen suorittamiseksi täytyy tehdäselektiivinen katetrisaatio kaikkiin kasvaintasyöttäviin valtimoihin. Solunsalpaaja sekoitetaantavallisimmin pellavansiemenöljypohjaiseenjodivarjoaineeseen, joka jo sinänsä tukkii pieniäsinusoideja hidastaen kasvaimen verenkiertoa.Embolisaatiota täydennetään tavallisimmin gelatiini‐tai polyvinyylialkoholipartikkeleilla. Niitäruiskutetaan valtimoon niin paljon, että virtaussaadaan pysähtymään. Gelatiinipartikkeleidenetuna on niiden resorboituvuus, joka mahdollistaamyöhemmin mahdollisesti tarvittavan uusintahoidon.Tärkeimmät kemoembolisaation käyttöärajoittavat tekijät ovat maksan vajaatoimintaja porttilaskimotukos (kuva 4).Kemoembolisaation tulosten arviointia vaikeuttaamaksasolusyöpään liittyvien hepatiitin jamaksakirroosin osuus potilaiden selviytymiseenvaikuttavina tekijöinä. Kemoembolisaatiotekniikatvaihtelevat eri keskusten välillä niin käytettyjensolunsalpaajien, embolisaatiomateriaalienkuin hoitokertojenkin suhteen, joten yleistävienpäätelmien teko on vaikeaa. Kahdessa tuoreessatutkimuksessa saatiin maksasolusyöpäpotilaidenyhden ja kahden vuoden eloonjäämisosuuksiksi74,3 % ja 52,1 % sekä 62,9 % ja 18 % (Biselliym. 2005, Becker ym. 2005). Segmentaalisen kemoembolisaationon todettu parantavan viidenvuoden eloonjäämisosuutta 33–53 %:iin verrattunakoko maksan embolisaatioon, jota käytettäessäviiden vuoden eloonjäämisosuus on ollut9–32 % (Livraghi 2001).Etäpesäkkeiden hoidosta kemoembolisaatiollaon julkaisuja varsin vähän. Kolorektaalisyövänetäpesäkkeiden arvioidaan reagoivan hypovaskulaarisenrakenteensa takia maksasolusyöpäähuonommin kemoembolisaatioon. Joka tapauksessayli 50 %:n vasteita kasvaimen pienenemisentai häviämisen muodossa on raportoitusamoin kuin elossaolo‐osuuksien paranemistaverrattuna hoitamattomiin tai systeemistä solunsalpaajahoitoasaaneisiin (Stuart 2003).Neuroendokriinisten kasvainten hoitotuloksiaon arvioitu, mutta tulokset ovat olleet tutkimussarjojenpienuuden takia jossain määrin ristiriitaisia.Selkeää paremmuutta pelkkään embolisaatioonverrattuna ei ole voitu osoittaa.Kemoembolisaatiolle ja embolisaatiolle tyypillinenkomplikaatio on ns. postembolisaatio‐oireyhtymä.Sen oireina ovat kipu, kuumeja pahoinvointi. Oireyhtymä menee ohi parissa2986J. Perälä ja K. Numminen

AKuva 4. A) Kookas maksasolusyöpäpesäke maksan oikeassalohkossa. Selektiivinen maksavaltimon angiografia. B) Maksavaltimonangiografian loppuvaihetta. Maksasolusyövälle tyypillisiäpatologisia valtimohaaroja. C) Kemoembolisaation jälkeenkasvaimeen menevät valtimot eivät täyty. Kasvain erottuu Lipiodol‐varjoaineellalatautuneena (nuolet).BCpäivässä oireenmukaisella hoidolla. Harvinaisempiakomplikaatioita ovat bakteremia, keuhkokuume,askites ja munuaisten vajaatoiminta.Iskeeminen sappirakon tulehdus voi olla seurauksenaembolisaatiomateriaalin joutumisestasappirakkovaltimoon. Maksa‐absesseja esiintyyharvoin (Stuart 2003).Valtimonsisäinen paikallinen sädehoito. Tavallisellakehonulkoisella sädetyksellä ei oleollut juuri käyttöä maksakasvainten hoidossa.Terve maksasolukko reagoi kohtalaisen herkästisäteilyyn eikä näin ollen kestä kasvainten hoitamiseksitarvittavista annoksista koituvaa säderasitusta(Goin ym. 2005).Valtimonsisäinen paikallinen sädehoito toteutetaanteknisesti samalla tavalla kuin kasvaimenembolisaatio. Embolisaatiopartikkelit korvataanpienillä, yleisimmin 90 yttriumisotooppia sisältävillälasikuplilla, jotka ruiskutetaan katetrinkautta maksavaltimoon. Menetelmän ajatellaansopivan erityisen hyvin maksasolusyövän hoitoon,koska syövän pesäkkeet ovat runsassuonisiaja nimenomaan maksavaltimon haarojensuonittamia. Tämän perusteella on odotettavissamaksavaltimoon ruiskutettujen säteilypartikkeleidenkertyvän juuri kasvainpesäkkeisiin.Kuitenkin jopa 42 % hoidetuista saa jonkinlaisiamaksan toimintaan liittyviä haittavaikutuksia(Goin ym. 2005). Lisäksi on kuvattu muihinkuin kohde‐elimeen kulkeutuneiden säteilypartikkeleidenaiheuttamia haittavaikutuksia, kutenkeuhkojen sädefibroosi ja mahahaava.YhdistelmähoidotKoska kaikilla edellä kuvatuilla hoitomenetelmilläon omat puutteensa (taulukko), on menetelmiäyhdistetty paremman lopputuloksentoivossa. Yhdistelmähoitojen on todettu olevantehokkaampia kuin yksittäiset menetelmät jaKasvainten kuvantamisohjauksiset hoidot2987

Taulukko. Maksakasvainten hoitomenetelmien rajoitukset(Stuart 2003).HoitoMaksansiirtoMaksaresektioLämpöablaatiot (radiotaajuinensäteily, laser,mikroaallot, ultraääni)JäädytyshoitoSädehoitoValtimonsisäinensädehoitoEtanoliruiskeetKemoembolisaatioSysteeminen tai valtimonsisäinensolunsalpaajahoitoRajoituksetSiirteiden saatavuusEnintään kolme pesäkettä,koko enintään 3 cmYksittäinen kasvain alle 5 cmEnintään lievä kirroosiKasvaimen hankala sijainti lisääkomplikaatioriskejäEnintään kolme pesäkettä,jokainen alle 5 cmPienet pesäkkeetHarvoin perkutaanisestiSädevaurio maksakudokseenSädehepatiittiMunuais- ja haimavauriotPienet, vähälukuiset pesäkkeetVaativat toistuvia hoitokertojaVaikeasti kontrolloitavissa ruiskutuksenaikanaMaksan vajaatoimintaPorttilaskimotukosPaikallinen toksisuusSysteeminen toksisuusTehottomuusmahdollistavan kookkaampien kasvainten hoitamisen.RF‐ablaation ja sitä seuranneen PEI:n yhdistelmälläon saatu aikaan kasvaimen täydellinentuho 80 %:ssa hoidetuista yli 5 cm:n läpimittaisistaHCC‐pesäkkeistä (Sakr ym. 2005).PEI:tä edeltävän kemoembolisaation on esitettyedistävän etanolin leviämistä kasvaimen sisälläja kehittävän fibroottisen kapselin kasvaimenympärille. Tämä mahdollistaa etanoliannoksensuurentamisen ja aikaisempaa kookkaampienkasvainten hoitamisen (Qian ym. 2003). Parhaimmillaankemoembolisaation ja PEI:n yhdistelmälläon saavutettu 50 %:n viiden vuodenelossaolo‐osuus HCC:n hoidossa (Kamada ym.2002).Kemoembolisaatio on yhdistetty ainakin RFjalaserablaatioihin sekä mikroaaltokoagulaa‐tioon. Kaikilla yhdistelmillä on todettu olevanyksittäisiin menetelmiin verrattuna parempi tehokasvaimen tuhoamisessa ja suuremmat elossaolo‐osuudet(Qian ym. 2003).SeurantaPaksuneulabiopsia on nykyään ainoa keino, jollavoidaan yksiselitteisesti todeta kasvaimen uusiutuminentai hoidon jääminen epätäydelliseksi.Invasiivisena se ei kuitenkaan sovi seurantamenetelmäksi.Toisaalta punktiotekniikkaan liittyvätepävarmuustekijät voivat aiheuttaa vääriänegatiivisia tuloksia. Epäilyttävän kuvantamislöydöksenvarmistamisessa paksu‐ tai ohutneulabiopsiaon käyttökelpoinen.Kuvantamismenetelmistä tietokonetomografia(TT) ja magneettikuvaus (MK) ovat käytetyimpiä.Molemmilla on vahvuutensa ja heikkoutensa,jotka riippuvat hoidettavan kasvaimenverekkyydestä ja käytetystä hoitomenetelmästä.Varjoainetehosteinen TT tai MK suositellaantehtäväksi ensimmäisen kerran kuukauden kuluttuahoidosta ja tämän jälkeen kolmen kuukaudenvälein. Alle kuukauden kuluessa hoidostatehtyjen tutkimusten tulkintaa saattavat häiritähoidonjälkeinen reaktiivinen verekkyyslisähoidetun alueen ympärillä ja mahdollisesti hoidonyhteydessä syntyneet pienet oikovirtauksetvaltimosta laskimoon (Guan ym. 2004).Laskimonsisäisen tehosteaineen avulla tehtäväkaikututkimus on mielenkiintoinen ja lupaavakuvantamismenetelmä maksakasvaintentoteamisessa ja hoidonjälkeisessä seurannassa(Lassau ym. 2005).Muut hoitoaiheetAblaatiohoitoja eri muodoissaan on viime vuosinakohdistettu varsin laajalti myös maksanulkopuolelle. Laajimmin näitä on käytetty munuais‐ja keuhkosyövässä. Näissä käytetyin menetelmäon ollut RF‐ablaatio, mutta kaikkiamuitakin ablaatiotekniikoita on raporttien mukaanainakin kokeiltu. Pienten munuaissyöpienRF‐ablaatiolla saatu onnistuneesti hoidettua 79–2988J. Perälä ja K. Numminen

97 % kasvaimista, ja vakavien komplikaatioidenesiintyvyys on jäänyt 1 %:iin (Zagoria 2004).Edellä mainittujen lisäksi ablaatiotekniikoitaon käytetty ainakin rinta‐, eturauhas‐ ja haimasyövässä,fibroadenoomissa, luukasvaimissa –erityisesti osteoidissa osteoomassa, lisämunuaiskasvaimissaja myoomissa.LopuksiKasvainten kuvantamisohjauksisia hoitoja onannettu kauimmin maksakasvaimiin ja näistänimenomaan maksasolusyöpään. Näiden menetelmienkohdevalikoima on laajentunut myösmuihin elimiin, mutta niihin kohdistuvia hoitojakoskevat julkaisut ovat pääosin vielä tapausselostustasoa,ja siitä syystä tässä katsauksessa onkeskitytty maksakasvainten hoitoon.Vaikka maksakasvainten hoitotuloksista onselkeästi eniten kirjallisuutta, satunnaistettujatutkimuksia on tehty erittäin vähän. Cochrane‐tietokannassaon kaksi katsausta kasvaintenkuvantamisohjauksisista hoidoista. Toisessa todettiinseitsemän satunnaistetun tutkimuksen perusteella,että valtiomonsisäinen liitännäishoitosolunsalpaajilla ei paranna maksaan metastasoitunuttakolorektaalisyöpää sairastavien ennustetta(Nelson ja Freels 2004). Toinen katsaus perustuukahteen satunnaistettuun tutkimukseen.Näistä toisessa tutkimuksessa verrattiinRF‐hoitoa etanoliruiskeisiinpienten maksasolusyöpien hoidossaja todettiin RF‐hoidon pidentävänmerkitsevästi tauditonta elossaoloaikaaetanolihoitoon verrattuna.Toisessa katsauksen tutkimuksessaei todettu eroa RF‐hoidon ja mikroaaltohoidonvälillä muissa muuttujissakuin hoitokerroissa, joitamikroaaltoja käytettäessä tarvittiinuseampia kasvaimen täydellisen tuhonaikaansaamiseksi. RF‐hoidonon todettu olevan potentiaalisestilupaava menetelmä pienten maksasolusyöpienhoidossa, mutta enemmänsatunnaistettuja kliinisiä tutkimuksiatarvitaan (Galandi ja Antes2002).Kookkaampien, leikkauskelvottomien maksakasvaintenhoitoon antavat toivoa hyvät tulokset,joita on saatu yhdistämällä erilaisia kuvantamisohjauksisiahoitomuotoja. Käyttökokemustenkarttuessa ja tarkoituksenmukaisimpientoimintatapojen selkiytyessä on todennäköistä,että myös pienempien kasvainten hoidossa tullaansiirtymään yhdistelmähoitojen käyttöön.Osaa ablaatiohoidoista on tulokset tuottaneissatutkimuksissa luonnehdittu jo leikkauksen veroisiksi.Hoidettavien kasvainten monimuotoisuudestaja niihin liittyvistä perussairauksistajohtuu, että suurten satunnaistettujen tutkimustentoteuttaminen on kuitenkin hyvin vaikeaa.Tässä katsauksessa on keskitytty kuvantamisohjauksisiinhoitoihin, mutta kohtalaisen paljonon näyttöä myös näiden hoitojen ja leikkauksenyhdistämisen hyödyllisyydestä. Kysymykseen voitulla esimerkiksi ajan voittaminen kuvantamisohjauksisenhoidon avulla maksansiirtoa odottavallepotilaalle tai kokonsa tai sijaintinsa takialeikkauskelvottoman kasvaimen pienentäminenleikkauskelpoiseksi. Oikeiden hoitomuotojenvalinta vaatii hyvää monialaista yhteistyötä hoitavankliinikon – tavallisimmin kirurgin – onkologinja toimenpideradiologin välillä. Yhteistyönhelpottamiseksi kannattaisi maksakasvaimiahoitavissa yksiköissä pitää maksakasvainkokouksia.y d i n a s i a t➤ Teoriassa maksakasvainten parantavia hoitoja ovatmaksansiirto, maksaresektio ja kasvainten ablaatiohoidot.➤ Harvat maksakasvainpotilaat soveltuvat leikkaushoitoon.➤ Hoitomenetelmien yhdistäminen parantaa hoitotuloksia.➤ Monialainen yhteistyöryhmä on tarpeen maksakasvaintenhoitoja suunniteltaessa.Kasvainten kuvantamisohjauksiset hoidot2989

KirjallisuuttaAbdalla E, Vauthey J, Ellis L, ym. Recurrence and outcomes followinghepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablationfor colorectal liver metastases. Ann Surg 2004;239:818–25.Ahmed M, Liu Z, Lukyanov A, ym. Combination radiofrequency ablationwith intratumoral liposomal doxorubicin: effect on drug accumulationand coagulation in multiple tissues and tumor types inanimals. Radiology 2005;235:469–77.Bartolozzi C, Lencioni R. Ethanol injection for the treatment of hepatictumours. Eur Radiol 1996;6:682–96.Becker G, Soezgen T, Olschewski M, ym. Combined TACE and PEI forpalliative treatment of unresectable hepatocellular carcinoma.World J Gastroenterol 2005;11:6104–9.Biselli M, Andreone P, Gramenzi A, ym. Transcatheter arterial chemoembolizationtherapy for patients with hepatocellular carcinoma: acase-controled study. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:918–25.Blanco RT, Ojala R, Kariniemi J, ym. Interventional and Intraoperative MRIat low field scanner – a review. Eur J Radiol 2005;56:130–42.Bode MK, Perälä J, Mäkelä JT, ym. Intra-arterial chemotherapy with mitomycinC in gallbladder cancer: a follow-up study. J Surg Oncol2005;91:102–6.Choti MA. Surgical management of hepatocellular carcinoma: resectionand ablation. J Vasc Interv Radiol 2002;13:S197–203.Dick EA, Taylor-Robinson SD, Thomas HC, ym. Ablative therapy for livertumors. Gut 2002;50:733–9.Galandi D, Antes G. Radiofrequency thermal ablation versus other interventionsfor hepatocellular carcinoma. Cochrane Database SystRev 2002;(3):CD003046.Giovannini M. Percutaneous alcohol ablation for liver metastasis. SeminOncol 2002;29:192–5.Goin JE, Salem R, Carr BI, ym. Treatment of unresectable hepatocellularcarcinoma with intrahepatic Yttrium 90 microspheres: factors associatedwith liver toxicities. J Vasc Interv Radiol 2005;16:205–13.Goldberg SN, Gazelle GS, Mueller PR. Thermal ablation therapy forfocal malignancy: a unified approach to underlying principles,techniques and diagnostic imaging guidance. Am J Roentgenol2000;174:323–31.Guan YS, Sun L, Zhou XP ym. Hepatocellular carcinoma treated withinterventional procedures: CT and MRI follow-up. World J Gastroenterol2004;10:3543–8.Hansen P, Rogers S, Corless C, ym. Radiofrequency ablation lesions in apig liver model. J Surg Res 1999;87:114–21.Kamada K, Kitamoto M, Aikata H, ym. Combination of transcatheterarterial chemoembolization using cisplatin-lipiodol suspensionand percutaneous ethanol injection for treatment of advancedsmall hepatocellular carcinoma. Am J Surg 2002;184:284–90.Lassau N, Lamuraglia M, Chawi I, ym. Role of contrast-enhanced colorDoppler ultrasonography and dynamic flow in the evaluationof hepatic tumors treated with radiofrequency. Cancer Imaging2005;5:39–45.Lencioni R, Allgaier HP, Cioni D, ym. Small hepatocellular carcinomain cirrhosis: randomized comparision of radiofrequency thermalablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology2003;228:235–40.Lencioni R, Cioni D, Crocetti I, ym. Early-stage hepatocellular carcinoma incirrhosis: long-term results of percutaneous image-guided radiofrequencyablation. Radiology 2005;234:961–7.Liu LX, Zhang WH, Jiang HC. Current treatment for liver metastases fromcolorectal cancer. World J Gastroenterol 2003;9:193–200.Livraghi T. Treatment of hepatocellular carcinoma by interventionalmethods. Eur Radiol 2001;11:2207–19.Lobo S, Afzal K, Ahmed M, ym. Radiofrequency ablation: modeling theenhanced temperature response to adjuvant NaCl pretreatment.Radiology 2004;230:175–82.Meij V, Zuetenhorst JM. Local treatment in unresectable hepaticmetastases of carcinoid tumors: experiences with hepatic arteryembolization and radiofrequency ablation. World J Surg Oncol2005;3:75.Nelson R, Freels S. Hepatic artery adjuvant chemotherapy for patientshaving resection or ablation of colorectal cancer metastatic to theliver. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue2. Art. No.: CD003770.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003770.pub2.Newton HB. Intra-arterial chemotherapy of primary brain tumors. CurrTreat Options Oncol 2005;6:519–30.Powell N, Riley R, Troell R, Li K, Blumen M, Guilleminault C. Radiofrequencyvolumetric tissue reduction of the palate in subjectswith sleep-disordered breathing. Chest 1998;113:1163–74.Qian J, Feng GS, Vogl T. Combined interventional therapies of hepatocellularcarcinoma. World J Gastroenterol 2003;9:1885–91.Rhim H, Dodd G, Chintapalli K, ym. Radiofrequency thermal ablation ofabdominal tumors: lessons learned from complications. Radiographics2004;24:41–52.Rhim H, Goldberg SN, Dodd GD, ym. Essential techniques for successfulradio-frequency thermal ablation of malignant hepatic tumors.Radiographics 2001;21:17–35.Rossi S, Garbagnati F, Lencioni R, ym. Percutaneous radio-frequencythermal ablation of nonresectable hepatocellular carcinoma afterocclusion of tumor blood supply. Radiology 2000;217:119–26.Rubinsky B, Lee CY, Bastacky J, ym. The process of freezing and themechanism of damage during hepatic cryosurgery. Cryobiology1990;27:85–97.Sakr AA, Saleh AA, Moeaty AA, Moeaty AA. The combined effect ofradiofrequency and ethanol ablation in the management of largehepatocellular carcinoma. Eur J Radiol 2005;54:418–25.Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, ym. Percutaneous radio-frequencyablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-termresults in 117 patients. Radiology 2001;221:159–66.Stuart K. Chemoembolization in the management of liver tumors.Oncologist 2003;8:425–37.Vogl TJ, Straub R, Eichler K. Malignant liver tumors treated with MRimaging-guided laser-induced thermotherapy: experiencewith complications in 899 patients (2520 lesions). Radiology2002;225:367–77.Weeks SM, Burke C. Local therapeutic treatments of focal liver disease.Radiol Clin North Am 2005;43:899–914.Wu F, Wang ZB, Zhu H, ym. Feasibility of US-guided high-intensity focusedultrasound treatment in patients with advanced pancreatic cancer:initial experience. Radiology 2005;236:1034–40.Zagoria RJ. Imaging-guided radiofrequency ablation of renal masses.Radiographics 2004;24 Suppl 1:S59–71.Jukka Perälä, dosentti, erikoislääkäri, vs. osastonylilääkärijukka.perala@oulu.fiOYS, pohjoinen keskusröntgenPL 50, 90029 OYSKirsti Numminen, LT, erikoislääkäri, vt. ylilääkäriHUS-röntgen, Kirurginen sairaalaPL 263, 00029 HUS2990