Avoin dialogi: vaihtoehtoinen näkökulma ... - Terveyskirjasto

KatsausAvoin dialogi:vaihtoehtoinen näkökulmapsykiatrisessa hoitojärjestelmässäJaakko Seikkula ja Birgitta AlakareAvoimen dialogin hoitomallissa keskeisiä seikkoja ovat välitön reagointi avunpyyntöön,ryhmätyöskentely ja verkoston mukaan ottaminen hoidon voimavaraksi. Muita tärkeitäperiaatteita ovat joustavuus ja liikkuvuus, vastuullisuus, psykologinen jatkuvuus, epävarmuudensietäminen ja dialogi kaikkien hoitoon osallistuvien kesken. Hoidon perustapahtumaon hoitokokous, johon kutsutaan potilaan lisäksi hänen läheisensä, asiaan osallistuneetviranomaiset ja hoitava työryhmä. Tavoitteena hoitokokouksissa on avoin keskustelu,jossa luodaan uutta ymmärrystä. Hoitokokouksessa pyritään integroimaan yhteenkaikki käytettävissä olevat hoitomuodot lääkitys mukaan luettuna. Yhteisenä tavoitteenaon potilaan ja hänen läheistensä voimavarojen ottaminen käyttöön akuutista kriisistäselviämiseksi. Hoitomalli luo mahdollisuuden psykiatrisen potilaan tasa-arvoisempaankohtaamiseen. Kahden vuoden seurantatutkimuksen todettiin vähentäneen sairaalahoidonja pitkäaikaisen lääkityksen tarvetta psykooseissa. Potilaiden sosiaalinen selviytyminenparani siten, että vain 16 % oli eläkkeellä tai sairauslomalla.Torniossa sijaitsevan Keroputaan sairaalannoin 70 000 asukkaan toiminta-alueella onkehitetty systemaattisesti perhe- ja verkostokeskeistähoitoajatusta 1980-luvun alusta lähtien.Sen periaatteet ovat tulleet käyttöön myösmuissa palveluissa, erityisesti sosiaalitoimenalueella. Tässä artikkelissa kuvataan avoimendialogin hoitomalliksi kutsutun toimintatavantaustaa ja keskeisiä periaatteita, joita voidaansoveltaa erilaisissa psykiatrian, terveydenhuollonja sosiaalityön olosuhteissa. Mallia on kehitettyerityisesti psykoosin ja skitsofrenian hoidossa,koska julkisessa terveydenhuollossa juurinämä ongelmat ovat keskeisiä ja vaikeita. Länsi-Pohjansairaanhoitopiirin alueella avoimendialogin periaatteita sovelletaan kuitenkin kaikissapsykiatrisissa kriisitilanteissa.Tarpeenmukaisen hoidonlähtökohdat taustallaSuomessa toteutettiin 1980-luvulla valtakunnallinenskitsofreniaprojekti (Skitsofreniaprojekti1988, Salokangas ym. 1991), jonka tavoitteenoli kehittää vaikeasti psykoottisten potilaidenhoitoa ja vähentää laitoskeskeisyyttä. Skitsofreniaprojektinsuosituksissa akuuttien psykoottistenkriisien hoidosta painotettiin potilaan perheenottamista mukaan ongelman analysointiinja hoidon suunnitteluun heti alussa. Tämän projektinyhtenä lähtökohtana oli Turussa kehitettytarpeenmukaisen hoidon malli (Alanen ym.1991, Lehtinen 1993), jossa keskeisiä periaatteitaolivat 1) hoidon välitön järjestäminen kriisinilmettyä, 2) hoidon suunnittelu vastaamaanDuodecim 2004;120:289–96289

kunkin potilaan ja hänen perheensä erityisiä jamuuttuvia tarpeita, 3) kaikkeen hoitoon liittyvänpsykoterapeuttisen asenteen korostaminensekä 4) hoidon suunnittelun ja toteuttamisenprosessiluonne (Alanen 1993). Tarpeenmukaisenhoidon ajatus on osoittautunut tehokkaaksi ensimmäisenpsykoosin aikana sairaalahoidon tarpeenvähentämisessä. Ongelmia on ilmennythoidon psykologisessa jatkuvuudessa potilaansiirtyessä sairaalahoidosta avohoitoon (Lehtinen1993). Avoimen dialogin hoitomalli on yksi askeleteenpäin tarpeenmukaisen hoidon kehittämisessä.Siinä painottuu erityisesti avo- ja sairaalahoidonintegraatio.Skitsofreniaprojektissa ja myös 1990-luvullatoteutetussa API-projektissa (akuutin psykoosinintegroitu hoito) suositeltiin erityisten psykoosityöryhmienmuodostamista kuhunkin sairaanhoitopiiriintai psykiatriselle vastuualueelle turvaamaanhoidon välitön aloittaminen (Aaltonenym. 2000). Samaa asiaa on sittemmin suositeltumyös Suomen psykiatriyhdistyksen (2001) raportissaSkitsofrenian käypä hoito.Keroputaan sairaalassa kehitystyö alkoi skitsofreniaprojektinaikana 1980-luvun alkupuolella.Keskeinen tapahtuma oli hoitokokouskäytännönaloittaminen v. 1984 kaikkien sairaalaantulleiden potilaiden hoidossa. Jokaisen sairaalaantulleen potilaan omaiset ja potilasta avohoidossahoitaneet kutsuttiin yhteiseen keskusteluun. Tavoitteenaoli tehostaa ja nopeuttaa hoidon aloitustasairaalassa. Usein jo tässä kokouksessapäädyttiin kotiuttamiseen ja avohoidon järjestämiseen.Hoitokokouksessa kaikista potilaan ongelmaan,sen analyysiin, hoidon suunnitteluunja hoitopäätöksiin liittyvistä asioista keskustellaanalusta lähtien kaikkien asianosaisten ollessaläsnä. Keroputaan sairaalassa tämä merkitsi henkilökunnankeskinäisten hoitosuunnittelukokoustenlopettamista ja siirtymistä sellaiseen käytäntöön,jonka mukaan potilas on aina mukana,kun hänen asioistaan puhutaan. Samoin potilaanperhe kutsutaan mukaan kaikissa tapauksissariippumatta siitä, onko perheterapeuttisillekeskusteluille havaittu jotain erityistä syytä. Tässäprosessissa perhe muuttuu hoitotoimenpiteidenkohteesta yhteistyökumppaniksi ja yhteisenprosessin osapuoleksi.Seuraava tärkeä muutos Keroputaan sairaalassatapahtui v. 1987, jolloin perustettiin kriisipoliklinikkahuolehtimaan sairaalaan tulevienpotilaiden vastaanottokokouksen järjestämisestä.Tehtävänä oli arvioida tarkkaan sairaalahoidontarvetta, ja painopiste oli nopean kriisihoidonjärjestäminen sairaalahoidon vaihtoehdoksi.Kokousten pitäminen ennen sairaalaan ottamistavähensi sairaalaan otettujen potilaidenmäärää noin 40 % (Seikkula 1991, Keränen1992). Samoin tapahtui esim. Turussa sisäänkirjoituspoliklinikanperustamisen yhteydessä (Virtanenym. 1985).Myöhemmin v. 1990 kaikki Länsipohjan sairaanhoitopiirinalueen mielenterveystoimistot(Tornion, Kemin, Ylitornion, Keminmaan jaTervolan) alkoivat organisoida liikkuvia kriisiryhmiä.Keskeinen ajatus oli psykoterapeuttisenhoidon toteuttaminen potilaiden omassa elinympäristössä.Hoitojärjestelmä kehittyi niin,että perhe- ja verkostokeskeinen kriisi-interventioon voitu toteuttaa kaikissa tapauksissa jaalueella toimii tapauskohtaisesti muodostettavienliikkuvien kriisiryhmien verkosto. Periaatteessakaikki hoitotyötä tekevät voivat tulla mukaannäihin työryhmiin tarpeen mukaisesti.Keskeiset toimintatavat kiteytyivät 1990-luvullapsykiatrisen hoidon kehittämistyön ja erityisestiuseiden tutkimusprojektien aikana (Seikkula1991, Keränen 1992, Seikkula ym. 1995,Aaltonen ym. 1997, Haarakangas 1997). Nämähoitoa ohjaavat periaatteet ovat päätelmiä optimaalistenhoitoprosessien analyysista.Kriisi hoidon lähtökohtanaHoidon järjestämisessä pidetään tärkeänä kriisinkohtaamista. Hoitomallia ei ole suunniteltuerityisesti psykoottisiin ongelmiin, vaan kaikenlaisetkriisitilanteet kohdataan periaatteessa samallatavalla. Asiakkaan – joka voi olla potilas,hänen omaisensa tai lähettävä viranomainen –ottaessa yhteyttä muodostetaan tapauskohtainenhoitava työryhmä, jonka tehtävänä on järjestäähoito sekä kriisitilanteessa että sen jälkeen. Joson kyse mahdollisesta vapaaehtoisesta sairaalaantulosta, poliklinikka järjestää ensimmäisenhoitokokouksen ennen tätä. Jos kyseessä on tah-290J. Seikkula ja B. Alakare

donvastainen hoito, tällaisen kokouksen järjestääosasto ensimmäisen vuorokauden kuluessa.Hoitavaan työryhmään kuuluu tavallisesti kaksitai kolme jäsentä (esim. kriisipoliklinikan lääkäri,osaston sairaanhoitaja ja mielenterveystoimistonpsykologi). Ensimmäisessä kokouksessatyöntekijöitä voi olla useampia, koska silloinpäätetään myös hoitavan työryhmän kokoonpano.Tämä moniammatillinen työryhmä vastaahoidosta koko ajan riippumatta siitä, onkopotilas välillä sairaalassa. Muissa kriisitilanteissamielenterveystoimisto huolehtii tapauskohtaisentyöryhmän kokoamisesta. Moniasiakkuustapauksissahoitavaan työryhmään pyydetäänmukaan jäseniä eri organisaatioista, esimerkiksisosiaalitoimistosta tai A-klinikasta. Tällä tavoinalun perin psykiatrisissa kriiseissä noudatetutperiaatteet ovat levinneet myös muihin alueenauttajajärjestelmiin.Avoimen dialogin periaatteetHoitoprosessia ohjaavat seuraavat keskeiset periaatteet:1) välitön apu kriisissä, 2) sosiaalisenverkoston näkökulma hoitoratkaisuissa, 3) joustavuusja liikkuvuus, 4) työntekijöiden vastuullisuus,5) työn psykologisen jatkuvuuden turvaaminen,6) epävarmuuden sietäminen ja 7) dialogisuuskeskustelun muotona.(Seikkula ym. 1999). NämäYDINASIATperiaatteet kuvaavat hoitoakaikissa kriisitilanteissa.Välitön apu. Hädässä olevatihmiset on paras kohdata24 tunnin kuluessa yhteydenotostaeikä odottaa esimerkiksipsykoottisen potilaankoostumista ennen kuin perhevoidaan tavata. Saman periaatteenmukaista on järjestääkoko vuorokauden toimivakriisipalvelu siten, ettäjoku työntekijä on aina sekäasiakkaiden että päivystävientai kriisityöntekijöiden tavoitettavissa.Asiakkaiden välitön kohtaaminentoteutetaan järjestämällähoitokokous siten, että kaikki osallistuvatkeskusteluun alusta lähtien. Psykoosipotilasnäyttää psykoottisessa kokemuksessaan tavoittavanjotain sanomatta jäänyttä sekä omasta ettäläheistensä elämästä. Hallusinaation kautta potilasusein ilmaisee jotain todella tapahtuneistavaikeista asioista. On tärkeää, että ne ihmiset,joita nämä kokemukset myös koskettavat, ovatpaikalla jakamassa potilaan tarinaa ja aloittamassauuden kielen rakentamista. Hoidon tehtäväksitulee sanojen rakentaminen näille kokemuksilleyhteisissä avoimissa keskusteluissa. Vaikeatasiat tulevat helpoimmin keskusteltavaksiheti yhteydenoton jälkeen, kun kaikilla on suurinhätä ja siten halu osallistua hoitokokouksiin.Riittävän turvallisessa keskustelussa psykoottinenpotilas usein koostuu ja alkaa puhua tapahtumistailman psykoottista kieltä.Sosiaalisen verkoston huomiointi. Ongelmamäärittyy ongelmaksi niissä keskusteluissa, joitaihminen käy omassa mielessään tai läheistensäkanssa, kun hänen käyttäytymisensä ei enäävastaa hänen odotuksiaan tai hänen läheisen sosiaalisenverkostonsa odotuksia. Kaikki tämänverkoston ihmiset tulisi huomioida kriisin kohtaamisessa,koska ongelma lakkaa olemastavain, jos kaikki sen havainneet voivat todetasen hävinneen.➤ Avoimessa dialogissa luovutaan henkilökunnan hoidonsuunnittelukokouksistaja keskustellaan sekä hoidettavaan ongelmaanettä hoidon suunnitteluun liittyvistä asioista kaikkienasianosaisten läsnäollessa. Tämä lisää potilaan ja hänen läheistensäpsyykkisiä voimavaroja, jotka auttavat selviytymäänkriisistä.➤ Hoitomallia on tutkittu erityisesti vaikeimmissa psyykkisissäkriiseissä, kuten skitsofreniassa, mutta se toimii yleisenä hoitoajatuksenakaikissa kriisitilanteissa, joista julkinen terveydenhuoltojärjestelmävastaa.➤ Sairaalahoidon ja neuroleptilääkityksen tarve näyttää vähenevänja hoidon tulos paranevan verrattuna totunnaiseen hoitomalliin.Avoin dialogi: vaihtoehtoinen näkökulma psykiatrisessa hoitojärjestelmässä291

Yleensä hoitoon osallistuvat potilaalle läheisimmätihmiset. Heidän tapaamisissaan on hyvähuomioida myös ne, jotka eivät ole voineet osallistuakeskusteluun. On hyvä kysyä esimerkiksi,»ketkä muut tietävät ongelmasta», »voisikoMatti-setä olla avuksi tässä tilanteessa» tai »mitähäntyönantaja sanoisi, jos hän osallistuisi tähänkeskusteluun?» Hoitokokouksen loppupuolellaon myös hyvä selvittää, »kenen olisi parastasoittaa Matti-sedälle ja kertoa, mitä olemmetäällä puhuneet.» Huomio kiinnittyy ennenkaikkea ajankohtaisiintärkeisiinihmis-Hoidon ensimmäinen tavoiteon dialogin synnyttäminen suhteisiin.sekä eri ihmisten välille että Perheen lisäksitärkeitä voi-potilaan erilaisten sisäistenäänten välille.vat olla esimerkiksimuusuku, ystävät,naapurit tai työtoverit. Potilaan ihmissuhteetnähdään hoidon voimavarana, eikä niistä etsitäsyyllistä sairauteen. Tällä tavalla pidetään avoiminaperheen yhteyksiä omaan sosiaaliseen verkostoonsa.Yleensä kriisitilanteissa on vaarana,että perheen yhteydet ulospäin vähenevät. Tällöinperhe ei enää saa sitä sosiaalista tukea, jotase juuri silloin erityisesti tarvitsisi (Gutstein1987). Myös potilaan sairauden ennustetta ajatellensosiaalisen verkoston pitäminen mukanaon tärkeä. Becker ym. (1997) totesivat, ettävaikka potilas ei enää ole psykoottinen, hänelläon suuri vaara joutua uudelleen sairaalaan, joshänellä ei ole sosiaalisia kontakteja tai merkittäviäihmissuhteita.Joustavuus ja liikkuvuus. Jokainen potilastarvitsee juuri hänelle parhaiten soveltuvan lähestymistavan,sopivan keskustelutavan, parhaitensoveltuvat terapeuttiset menetelmät ja sopivanpituisenhoidon. Useimmiten perheelle turvallisintapaamispaikka on potilaan koti. Tämänäyttää myös vähentävän sairaalahoidon tarvetta.Tapaamispaikka voi tietysti olla muukin, esimerkiksipoliklinikka, jos perhe haluaa niin.Akuutissa kriisivaiheessa voidaan tarvita päivittäisiäkokoontumisia. Tämän vaiheen jälkeenyleensä perhe itse sanoo, kuinka pitkä aikavälion sopiva seuraavaan tapaamiseen. Nämä periaatteetvastaavat tarpeenmukaisen hoidon periaatteita(Alanen 1993). Kukin potilas tulisi kohdatayksilönä huomioiden ne erityiset tarpeet,joita kriisi tuo tulleessaan. Joskus tarvitaan sosiaalistentaitojen harjoitusta ja eristäytymisentorjumista, joskus sosioekonomisen tilanteen tukemista,ja toiset potilaat taas tarvitsevat enemmänpsykoterapeuttista keskustelua.Useissa ns. psykoedukatiivisen ajattelutavanmukaan toimivissa tutkimuskeskuksissa pyritäänrakentamaan tietty terapeuttinen ohjelma,jota toistetaan tapauksesta toiseen. Tällä tavallasaadaan tutkimusasetelmaan sopiva toimintapa,mutta vaikeudeksi tulee kunkin potilaan yksilöllistentarpeiden huomioiminen. Tarpeenmukainenhoitojärjestelmä näyttää soveltuvan paremminpohjoismaiseen sosiaali- ja terveydenhuollonjärjestelmään.Usein kriisin rauhoituttua voidaan suunnitellamuita hoitomuotoja, kuten yksilöpsykoterapiaa,tai joissakin tapauksissa ammatillisen kuntoutuksentyötapoja. Samoin lääkehoito valitaanyksilöllisesti, ei jonkin yleisen kaavan mukaan.Vaikeimmissa kriiseissä, kuten vaikeassa masennuksessatai psykoosissa, ei voida ajatella käytettävänvain yhtä menetelmää, vaan hoito rakennetaaneri menetelmiä yhdistämällä ja soveltamalla.Vastuullisuus. Se työntekijä, johon otetaanyhteyttä, on vastuussa ensimmäisen tapaamisenjärjestämisestä ja hoitavan työryhmän organisoimisesta.Ryhmän jäsenet tietävät olevansavastuullisia hoitoprosessista tämän jälkeen. Puhelimeenvastaava työntekijä tai mielenterveystoimistoontulevan asiakkaan vastaanottavatyöntekijä ei voi sanoa, että »tämä tapaus eikuulu meille, teidän on otettava yhteys A-klinikkaan».Epäselvissä kysymyksissä on parempiehdottaa, että kutsutaan esimerkiksi joku A-klinikastamukaan kriisikokoukseen. Tässä kokouksessasuunnitellaan hoidosta vastaava työryhmä,joka voi koostua eri toimipisteiden työntekijöistä.Vastuullisuus sisältää myös ajatuksen, ettäkokoukseen tuleva työryhmä ottaa keskustelussavastuun tilanteesta, tekee tarvittavan analyysinongelmasta, keskustelee ja päättää hoitosuunnitelmastaja tekee hoitopäätökset yhdessä292J. Seikkula ja B. Alakare

vän psykososiaalisen hoidon turvin (Lehtinenym. 2000, Seikkula ym. 2003). Sama ilmiö onhavaittu Soteria-projektissa (Bola ja Mosher2002).Dialogisuus. Hoidon ensimmäinen tavoite ondialogin synnyttäminen sekä eri ihmisten välilleettä potilaan erilaisten sisäisten äänten välille.Ongelman ymmärtäminen uudella tavalla edellyttääaina dialogista pohdintaa monologisen sijasta.Ammatti-ihmisillä tulisi olla taitoa dialogisenkeskustelun synnyttämiseen. Kaikki muuasiantuntemus saa parhaan merkityksen dialogisessaprosessissa. Muutos potilaan oireissa jakäyttäytymisessä samoin kuin perheessä tapahtuuväistämättä tämän prosessin aikana.Dialogisessa työskentelyssä ei pyritä tulkitsemaanpotilaan ja perheen käyttäytymistä. Sensijaan, että jonkin havaitsemamme ilmiön perusteellasanoisimme, mistä on kysymys, pyritäänperheen kielen kuuntelemiseen ja seuraamiseensellaisenaan.Ymmärryksen etsiminen on kielen perustehtävä,se on aktiivista lausumista ja vastaamista,ei passiivista vastaanottamista. Ymmärrys alkaaasioiden tunnistamisesta, mutta tämä pelkästäänei ole ymmärrystä, se edellyttää aina keskusteluatehdystä havainnosta. Pukemalla kuulemaansasanoiksi kuuntelija luo aktiivisesti yhteistäymmärrystä. Skitsofrenia- tai depressiodiagnoositovat joidenkin asioiden ja ilmiöidentunnistamista, mutta niiden välittäminen ymmärryksenlisäämiseksi edellyttää dialogista keskustelua,joka voi tapahtua sisäisessä tai sosiaalisessadialogissa (Wertsch 1991).Dialoginen keskustelu edellyttää erilaisuutta,eri näkökulmia. Potilaan hoito tulee sitä moniäänisemmäksija sitä rikkaammaksi, mitä enemmänerilaisia näkökulmia esitetään. Moniäänisyydessäasuvan voimavaran käyttö edellyttääsitä, että hoitava työryhmä pystyy kuulemaannämä eri äänet osana samaa kertomusta ja rakentamaansiltaa eri näkökulmien rajojen yli(Bahtin 1990). Potilas ja hänen läheisensä saavatenemmän vaihtoehtoja ja voimaa omaan elämäänsäkeskustelemalla ongelmista. Jokaisenmielipide on yhtä arvokas ja yhtä oikea.Ne potilaat, jotka pystyvät integroimaan psykoottisetkokemuksensa, ovat myös halukkaampiatai kykenevämpiä kohtaamaan kokemuksensaniin positiiviset kuin negatiivisetkin puolet(McGlashan 1984). Samalla he yrittävät ymmärtääsen. McGlashan (1984) on todennut, ettätällaiset potilaat selviävät pitkällä aikavälillä paremmin.Toisaalta he voivat kokea pahemmintraumaperäisen stressireaktion, ja heidän ahdistuksensasaattaa olla alkuvaiheessa suurempi(McGorry ym. 1991). Hoitavan työryhmän tehtäväon olla tukemassa ja auttaa keskustelunsyntymistä. Keskusteluissa on tärkeä myös tutkiapotilaan harhoja ja ymmärtää se merkitys,minkä potilas itse antaa kokemuksillensa.Psykiatrinen käytäntö muuttuuVerkostokeskeisen toimintatavan omaksuminenmuuttaa psykiatrista hoitoa osittain hyvinkintoisenlaiseksi. Esimerkiksi Keroputaan sairaalantoiminta-alueella tämä on havaittu useissa eritutkimuksissa, joita on tehty systemaattisestivuodesta 1988 lähtien (Seikkula 2002). Näissätutkimuksissa on todettu esimerkiksi se, ettänoin 40 % sairaalaan lähetetyistä potilaista voidaanhoitaa kotona yhdessä heidän lähiverkostonsakanssa (Seikkula 1991, Keränen 1992).Intensiivisellä alkuinterventiolla voitiin pakkohoidostaluopua 15 %:ssa tapauksista. Erityisestiensimmäistä kertaa sairaalaan lähettyjen potilaidenosuus näyttää pienenevän olennaisesti:vain noin 20 % sairaalaan lähetetyistä potilaistatarvitsi sairaalahoitoa. Lopuissa tapauksistahoitava työryhmä löysi yhdessä lähiverkostonkanssa vaihtoehtoisen ratkaisun. Näissä tapauksissaperheen suuri hätä ja voimakas tunteenomainenreagointi kertovat usein suuristavoimavaroista ja yhteenkuuluvuuden tunteesta(Seikkula 1991, Keränen 1992). Yleensäkin todettiin,että sairaalaan ei enää kroonistu uusiapotilaita (Tuori 1994). On myös saatu alustaviaviitteitä siitä, että skitsofrenian ilmaantuvuuspienenee (Aaltonen ym. 1997).Erityisen mielenkiintoisilta näyttävät ensimmäistakertaa psykoosiin sairastuneiden hoitoprosessit.API-projektin osassa (Lehtinen ym.2000) tuli esiin, että kontrolliin perustuvien hoitomenetelmientarve väheni olennaisesti. Ensimmäisessäalustavassa vertailussa skitsofrenia-294J. Seikkula ja B. Alakare

potilaiden hoitoa verrattiin tavanomaiseen hoitojärjestelmään.Perhekeskusteluja käytiin merkitsevästienemmän Länsipohjan alueella, potilaatolivat merkitsevästi vähemmän sairaalassaja vain 30 % käytti neuroleptilääkitystä (verrokeillaosuus oli 100 %) (Seikkula ym. 2003).Seurannassa Länsipohjan potilailla esiintyi vähemmänpsykoottisia oireita ja heillä oli vähemmänrelapseja (26 %, verrokeilla 71 %) ja heilläoli parempi työtilanne (23 % sairauslomalla taieläkkeellä, osuus vertailuryhmässä 55 %).Tutkimusryhmien pienuuden vuoksi tuloksiavoidaan pitää vain viitteellisinä mutta kuitenkinrohkaisevina, koska tulokset näyttivät pysyvänLänsipohjan alueella samalla tasolla historiallisessavertailussa. Samansuuntaisia tuloksia onsaatu jo aiemmin tarpeenmukaisen hoidon seurannassa(Lehtinen 1993) ja API-projektissa(Lehtinen ym. 2000).Suhteellisen hyviin mahdollisuuksiin palataaktiiviseen sosiaaliseen elämään psykoottisenkriisin jälkeen on ilmeisesti vaikuttanut ratkaisevastise, että hoitamattoman psykoosin kestoennen ensimmäistä hoitokontaktia on lyhentynytnoin neljään kuukauteen (Seikkula ym.2001, Kalla ym. 2002). Ulkomaisissa tutkimuksissasen on arvioitu vaihtelevan keskimäärinvuodesta kolmeen vuoteen. Tämä kertonee siitä,että Torniossa psykiatrisen kriisihoidon kynnyson poistunut ja yhteydenotto kriisipalveluuntullut niin helpoksi, että sairastamisaika ennenhoitoa lyhenee.Nämä alustavat tulokset eivät kuitenkaanmerkitse sitä, että kaikki hoidon ongelmat olisiratkaistu. Esimerkiksi psykoottisten potilaidenitsemurhien ilmaantuvuuteen uusi toimintatapaei näytä vaikuttavan merkitsevästi (Seikkula ym.2001, Seikkula 2002a). Joissakin tapauksissahoito myös alkaa edelleen aivan liian myöhään.Joskus keskusteluilla ei löydetä tapaa käsitelläperheen vaikeita ihmissuhdeongelmia, jolloin paranemisprosessiei käynnisty (Seikkula 2002b).Hoitomallin toteutumisen edellytyksenä onkoko henkilökunnan hyvä ammattitaito. Länsipohjanalueella onkin kehitetty yhtäaikaisestikoulutusta ja hoitokäytäntöä. Aluksi luotiinmahdollisuudet koko henkilökunnan koulutukseen.Koulutustilaisuudet järjestettiin Torniossa,ja siten koko sairaalan ja myös alueen avohoitopisteidenhenkilökunnalla oli mahdollisuusosallistua.Toiminnan sisällön kehittämiseksi ja henkilökunnanvalmiuksien turvaamiseksi sairaanhoitopiirion vuodesta 1989 lähtien järjestänyt työpaikoillaerityistason perheterapiakoulutusta.Näin noin sata alueen työntekijää on saanutpsykoterapeutin pätevyyden. Koska terapiakouluttajatovat omasta työyhteisöstä, koulutus onvoitu suunnitella tarkkaan omia tarpeita varten.Koulutuksessa onkin painottunut vaikeiden psykoottistenpotilaiden ja itsemurhavaarassa olevienkriisihoito. Koulutuksen avulla alueelle onsyntynyt tiivis yhteistyö sairaalan ja avohoidonvälillä ja yhteinen viitekehys. Ilman koulutustaei olisi pystytty vastaamaan uuden tilanteen aiheuttamiinhaasteisiin.* * *Kiitämme Keroputaan sairaalan ja alueen avohoidon henkilökuntaa yhteistyöstä uudenhoitoajatuksen pitkäjänteisessä kehittämisessä ja tutkimuksessa sekä professori Jukka Aaltosta,jonka panos työnohjaajana on ollut merkittävä.KirjallisuuttaAaltonen J, Koffert T, Ahonen J, Lehtinen V. Skitsofrenian tarpeenmukainenhoito on ryhmätyötä. Stakes, Raportteja 2000:257.Aaltonen J, Seikkula J, Alakare B, Haarakangas K, Keränen J, Sutela, M.Western Lapland project: A comprehensive family- and networkcentered community psychiatric project. ISPS. Abstracts and lectures12–16 October 1997. Lontoo, s. 124.Alakare B. Neuroleptilääkitys ja dialoginen hoitomalli akuutin psykoosinhoidossa. Kirjassa: Haarakangas K, Seikkula J, toim. Psykoosi –uuteen hoitokäytäntöön. Helsinki: Kirjayhtymä, 1999, s.123–45.Alanen Y, Lehtinen K, Räkköläinen V, Aaltonen J. Need-adapted treatmentof new schizophrenic patients: experiences and results ofthe Turku Project. Acta Psychiatr Scand 1991;83:363–72.Avoin dialogi: vaihtoehtoinen näkökulma psykiatrisessa hoitojärjestelmässä295

Alanen Y. Skitsofrenia – syyt ja tarpeenmukainen hoito. Juva: WSOY,1993.Andersen T. Reflecting processes. Acts of informing and forming. Kirjassa:Friedman S, toim. The reflective team in action. New York:Guilford Publication, 1995, s. 11–37.Anderson H, Goolishian H. Human systems as linguistic systems: preliminaryand evolving ideas about the implications for clinical theory.Fam Process 1988;27:371–93.Bahtin M. Dostojevskin poetiikan ongelmia. Keuruu: WSOY, 1990.Barnes T, Hutton S, Chaoman M, Mutsatsa S, Puri B, Joyce E. West-London first-episode study of schizophrenia. Clinical correlatesof duration of untreated psychosis. Br J Psychiatry 2000;177:207–11.Becker T, Thornicroft G, Leese M, ym. Social networks and service useamong representative cases of psychosis in South London. Br JPsychiatry 1997;171:15–9.Bola JR, Mosher LR. Predicting drug-free treatment response in acutepsychosis form the Soteria Project. Schizophr Bull 2002;28(4):559–75.Gutstein S. Family reconciliation as a response to adolescent crisis. FamProcess 1987;26:475–91.Haarakangas K. Hoitokokouksen äänet. Jyväskylä Studies in Education,Psychology and Social Research, 1997:130.Hoff A, Sakuma M, Razi K, Heydebrand G, Csernansky J, DeLisi L. Lackof association between duration of untreated illness and severityof cognitive and structural brain deficits at the first episodeschizophrenia. Am J Psychiatry 2000;157:1824–8.Keränen J. Avohoitoon ja sairaalahoitoon valikoituminen perhekeskeisessäpsykiatrisesa hoitojörjestelmässä Jyväskylä Studies in Education,Psychology and Social Research, 1992:93.Lehtinen K. Family therapy and schizophrenia in public mental healthcare. Turun yliopiston julkaisuja, sarja D, 106/1993.Lehtinen V, Aaltonen J, Koffert T, Räkkölöinen V, Syvälahti E. Two-yearoutcome in first-episode psychosis treated according to an integratedmodel. Is immediate neuroleptisation always needed?Eur Psychiatry. 2000;15:312–20.Linszen DH, Lenior M, De Haan L, Dingemans P, Gersons B. Early intervention,untreated psychosis and the course of early schizophrenia.Br J Psychiatry 1998:172(Suppl 33):84–9.McGlashan T. The Chestnut Lodge follow-up study: II. Long-term outcomeof schizophrenia and the affective disorders. Arch GenPsychiatry 1984;41:586–601.McGorry PD, Chanen A, McCarthy E, Van Riel R, Mc Kenzie D, Singh BS.Posttraumatic stress disorder following recent-onset psychosis:an unrecognised postpsychotic syndrome. J Nerv Men Dis 1991;179:253-8.Norman R, Townsend L, Malla A. Duration of untreated psychosis andcognitive functioning in first-episode patients. Br J Psychiatry2001;179:340-5.Salokangas R, Räkköläinen V, Stengård E. Uusien skitsofreniapotilaidenhoito ja ennuste V: Viiden vuoden seuranta. Reports of PsychiatricaFennica, 1991:96.Seikkula J. Perheen ja sairaalan rajasysteemi potilaan sosiaalisessa verkostossa.Jyväskylä Studies in Education, Psychology and SocialResearch, 1991:80.Seikkula J. Keroputaan mallista avoimeen dialogiin: Keroputaan pitkäkokemus psykiatrian yleiseksi malliksi? Kirjassa: Haarakangas K,toim. Mielisairaala muuttuu. Helsinki: Suomen Kuntaliitto,2002(a): s. 88–96.Seikkula J. Open dialogues with good and poor outcomes for psychoticcrisis. Examples from families with violence. J Marital Fam Ther2002(b):28:263–74.Seikkula J, Aaltonen J, Alakare B, Haarakangas K, Keränen J, Sutela M.Treating psychosis by means of open dialogue. Kirjassa: FriedmanS, toim. The reflective team in action. New York: GuilfordPublication, 1995, s. 62–80.Seikkula J, Alakare B, Aaltonen J. Open dialogue in psychosis II: A comparisonof good and poor outcome cases. J Constr Psychol 2001;14:267–84.Seikkula J, Alakare B, Aaltonen J, Holma J, Rasinkangas A, Lehtinen V.Open dialogue approach: treatment principles and preliminaryresults of a two-year follow-up on first episode schizophrenia.Ethical Hum Services Sci 2003 (painossa).Seikkula J, Alakare B, Aaltonen J. Potilaat sosiaalisissa verkostoissaan –kahden vuoden seurantatutkimus akuutin psykoosin kotihoidosta.Kirjassa: Haarakangas K, Seikkula J, toim. Psykoosi – uuteenhoitokäytäntöön. Helsinki: Kirjayhtymä, 1999: s. 107–22.Skitsofreniaprojekti 1981–1987. Skitsofrenian tutkimuksen, hoidon jakuntoutuksen valtakunnallisen kehittämisohjelman loppuraportti.Lääkintähallituksen opaskirja nro 4, Helsinki: Valtio painatuskeskus1988.Suomen Psykiatriyhdistys ry. Skitsofrenia. Käypä hoito -suositus. Duodecim2001;117(24):2640–57.Tuori T. Skitsofrenian hoito kannattaa. Raportti skitsofrenian, tutkimuksen,hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallisen kehittämisohjelman10-vuotisarvioinnista. Helsinki: Stakesin raportteja 1994:1432.Wertsch J. Voices of the mind. A sociocultular approach to mediatedaction. London: Harvester Wheatsheaf, 1991.Virtanen H, Karppinen T, Ilola V, Moussa U, Wiklund E, Räkköläinen V.Kokemuksia Turun psykiatristen sairaaloiden sisäänottopoliklinikantoiminnasta. Suom Lääkäril 1985;21(40):2020–3.JAAKKO SEIKKULA, PsT, dosenttiseikkula@psyka.jyu.fiJyväskylän yliopiston psykologian laitosPL 35, 40014 JyväskyläjaUniversitetet i Tromsö,Institutt för samfunnsmedisinBIRGITTA ALAKARE, LL, ylilääkäri, tulosalueen johtajaLänsipohjan sairaanhoitopiiriKeroputaan sairaala95410 Kiviranta296