Taitto 8/97 6.5->PDF - Duodecim

tapauksemme osoittavat. Kohonneen aivopaineenmerkkinä voidaan kliinisessä tutkimuksessa todetalaskimosykkeen puuttuminen tai staasipapilli.Infektion aiheuttama kallonsisäinen laskimonsinustromboosi johtuu yleensä infektion leviämisestäkalloluun yhdyslaskimoiden välityksellä läheisistäinfektiopesäkkeistä, kuten nenän sivuonteloista,välikorvasta, kartiolisäkkeestä, kasvoistatai suun ja nielun alueelta. Tällöin potilaallaesiintyy yleensä kliinisiä paikallisoireita tai löydöksiä,kuten eritettä korvakäytävässä tai varjostunutnenän sivuontelo röntgenkuvassa. Joskusinfektio leviää verenkierron välityksellä hematogeenisestikauemmasta infektiopesäkkeestä, esimerkiksikeuhkoista tai haavasta. Yleensä infektioperäisissäsinustrombooseissa potilailla on kuumetta,lasko on kohonnut ja valkosolujen määräja C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus ovat suurentuneet.Selkäydinnesteen lymfosyyttien japroteiinin määrät voivat olla lievästi kasvaneet.Selkäydinneste on yleensä steriiliä, ellei sinustromboosiilmaannu esimerkiksi meningiitin yhteydessä(Greenlee 1995).Natiivi-TT saattaa osoittaa trombosoituneessasinuksessa poikkeavaa tiiviyttä (kuvat 2 ja 4A).Ympäröivässä aivokudoksessa voidaan nähdäödeemaa tai venoosisia infarkteja, joihin saattaaliittyä verenvuotoa. Varjoainetehosteisissa TT-kuvissatrombosoitunut sinus näkyy joko täyttymättömänätai vajaatäyttöisenä. Tyypillisenä on pidetty»empty delta» -löydöstä: kolmiomaisenanäkyvää »tyhjää» sinusta ympäröi sinuksen tehostuvienseinämien ja pienten kollateraalilaskimoidenmuodostama tiivis reunus (Goldberg ym.1986) (kuva 3A). Kyseinen löydös on kuitenkinepäluotettava, eikä sinustromboosi ole luotettavastisuljettavissa pois TT:llä.Mikäli magneettikuvaukseen ei ole mahdollisuutta,on diagnoosi varmistettava angiografialla,jossa laskimovaiheen kuvissa trombosoitunut sinusjää täyttymättä tai on vajaatäyttöinen. MKyhdistettynä magneettiangiografiaan on TT:täherkempi ja nykyisin sinustromboosin paras kuvantamismenetelmä.Trombosoituneen sinuksenkohdalla ei todeta normaalia virtauksen aiheuttamaasignaalikatoa vaan sinus näkyy aivokudoksenkanssa samanlaisena tai kirkkaana signaalin voimistumanatukoksen iän mukaan (kuva 4B). Aivokudoksenödeemaan voi liittyä aivoparenkyyminsignaalipoikkeavuuksia, ensisijaisesti voimistumiaT2-painotteisissa kuvissa. Koska laskimostaasiinei välttämättä liity veri-aivoesteen häiriintymistä,ei T2-poikkeavuuksia aina esiinny (Yuhym. 1994). Venoosisen infarktin hemorragisoitumisenaiheuttamat muutokset riippuvat tihkuvuodoniästä. Laskimopaineen nousu voi myösaiheuttaa likvorikierron häiriön ja hydrokefaluksen.MA:ssa, jossa virtaava veri näkyy kirkkaana,todetaan virtauksen aiheuttaman signaalin puuttuminentrombialueella (kuva 3B). Tutkimus voidaansuorittaa joko kaksidimensionaalisella TOFtekniikallatai hitaiden virtausten kuvantamiseensoveltuvalla faasikontrastiangiografialla. Faasikontrastimenetelmäon suositeltava, koska TOFtekniikkaakäytettäessä kirkas trombi saattaamuistuttaa virtaavaa verta (Lamminen ja Keto1995). Tulkintavaikeuksia MK:ssa voivat aiheuttaanormaalia hitaammin virtaava veri ja sinustennormaali anatominen vaihtelu. Normaali MAlöydössulkee kuitenkin pois sinustromboosinmahdollisuuden (kuva 3C).Hoito on etiologian mukainen. Hepariini- javarfariinihoidot tulee aloittaa mahdollisimmanpian, jotta lisähyytymien muodostuminen estyy.Antikoagulanttihoitoa suositellaan jopa silloin,kun aivojen neuroradiologisissa kuvauksissa ontodettu sinustromboosiin liittyvä hemorragineninfarkti, ellei potilaalla ole muita hepariinihoidonvasta-aiheita, kuten vatsahaavaa tai aivotraumaa(Ameri ym. 1992). Hepariinin anto lopetetaanvarfariinipitoisuuden saavuttaessa hoitotason.Varfariinilääkitystä on kirjallisuuden mukaan jatkettu4–8 kuukautta akuuttivaiheen jälkeen(Bousser 1995). Itse suosittelemme pysyvää varfariinilääkitystä,mikäli potilaan hyytymistekijöissätodetaan selviä tromboosille altistavia tekijöitä.Käytännössä potilaat tulisi ohjata hoitoon keskus-tai yliopistosairaalaan, jossa voidaan tehdätarvittavat jatkotutkimukset diagnoosin ja etiologianselvittämiseksi.Rutiinimaisiin mikrobilääkityksiin ei yleensäole aihetta. Jos potilaalla kuitenkin todetaan pienintäkinviitettä yleisinfektiosta tai paikallisestatulehduksesta, on syytä antaa asianmukaista antibioottihoitoa.Sen tulisi kohdistua taudin yleisimpiinaiheuttajiin eli Staphylococcus aureuk-726 N. Bjelogrlic ym.