DOSIS 1/2024

More documents

Recommendations

Info

Parenteraalisesta mikrobilääkehoidosta raportoidut vaaratapahtumat tehohoidossa vuosina 2007–2017 Minna Kurttila*,** Erikoisproviisori, väitöskirjatutkija Helsingin yliopisto, farmasian tiedekunta Kuopion yliopistollinen sairaala-apteekki Minna.Kurttila@pshyvinvointialue.fi Susanna Heikkinen*,** Proviisori Kuopion yliopistollinen sairaala-apteekki Itä-Suomen yliopisto, farmasian laitos Susanna.Heikkinen@pshyvinvointialue.fi Anne Lecklin FaT, proviisori Itä-Suomen yliopisto, farmasian laitos Raisa Laaksonen PhD, dosentti, proviisori Helsingin yliopisto, farmasian tiedekunta * Kirjeenvaihto ** Yhdenvertaiset kirjoittajat Susanna Saano FaT, proviisori Kuopion yliopistollinen sairaala-apteekki Kurttila M, Heikkinen S, Saano S, Lecklin A, Laaksonen R. Parenteraalisesta mikrobilääkehoidosta raportoidut vaaratapahtumat tehohoidossa vuosina 2007–2017. Dosis 2024;40(1): 8–27. 8 Dosis Vol. 40 1/2024 © Suomen Farmasialiitto ry
Tiivistelmä Johdanto Tehohoidossa syntyvät lääkehoidon vaaratapahtumat ovat yleisiä, ja ne voivat kriittisesti sairaisiin potilaisiin kohdistuessaan aiheuttaa vakavia seurauksia. Merkittävän osan tehohoidon lääkevaaratapahtumista tiedetään liittyvän mikrobilääkkeisiin, mutta tavallisuudestaan huolimatta mikrobilääkevaaratapahtumien erityispiirteistä on saatavilla rajallisesti tutkimustietoa. Tämän tutkimuksen tavoitteina oli kuvata suomalaisessa tehohoidossa raportoituja parenteraalisen mikrobilääkehoidon vaaratapahtumia, tunnistaa mikrobilääkehoitoprosessiin sisältyviä riskikohtia sekä kartoittaa poikkeamiin myötävaikuttavia tekijöitä ja niiden ehkäisemiseksi ehdotettuja suojauskeinoja. Aineisto ja menetelmät Kyseessä oli retrospektiivinen rekisteritutkimus vuosina 2007–2017 raportoiduista parenteraaliseen mikrobilääkehoitoon liittyvistä vaaratapahtumista, jotka terveydenhuollon ammattilaiset olivat ilmoittaneet vapaaehtoisesti ja nimettömästi sähköiseen raportointijärjestelmään (HaiPro) Manner-Suomen aikuisten ja lasten tehohoito- ja tehovalvontayksiköistä. Määrällisen analyysin avulla selvitettiin vaaratapahtumiin liittyneitä mikrobilääkkeitä, tapahtumatyyppejä, poikkeamien syntyvaiheita ja huomaamiseen kulunutta viivettä, myötävaikuttaneita tekijöitä, potilaille aiheutuneiden seurausten vakavuutta sekä ehdotettuja suojauskeinoja. Laadullisessa analyysissä kuvattiin HaiPro-ilmoitusten narratiiveissa mainittuja tapahtumiin myötävaikuttaneita tekijöitä ja suojauskeinoja. Tutkimustulokset ilmaistiin frekvensseinä ja prosentteina. Tulokset Tutkimuksessa analysoitiin yhteensä 913 mikrobilääkevaaratapahtumaa, joista 84 % (n = 769) oli tapahtunut potilaalle. Valtaosa ilmoituksista (n = 877, 86 %) liittyi laskimoon annettaviin bakteerilääkkeisiin. Väärä annos (n = 215, 24 %), lääkkeen antamatta jääminen (n = 153, 17 %) ja väärä lääke (n = 141, 15 %) olivat tyypillisimmät tapahtumatyypit. Vaaratapahtumista 41 %:a (n = 372) tapahtui lääkkeen keräily- ja käyttökuntoon saattamisvaiheissa, 33 % (n = 299) määräämisvaiheessa ja 27 % (n = 242) antovaiheessa. Potilaalle asti edenneistä lääkitysvirheistä 18 % (n = 140) raportoitiin aiheuttavan lievää, 2 % (n = 15) kohtalaista ja 0,1 % (n = 1) vakavaa haittaa. Luokitelluista myötävaikuttaneista tekijöistä keskeisimmät käsittelivät työmenetelmiä ja toimintatapoja (n = 221, 24 %) sekä kommunikaatio- ja tiedonkulkuongelmia (n = 166, 18 %). Luokitelluista tekijöistä poiketen narratiiveissa yhdeksi tapahtumiin myötävaikuttaneeksi tekijäksi mainittiin lääkkeet (n = 164, 16 %), erityisesti toisiltaan näyttävät ja/tai kuulostavat lääkkeet (LASA) (n = 106). Tapahtuneesta tiedottaminen ja keskusteleminen (n = 598, 65 %) olivat tyypillisin vaaratapahtumia seurannut luokiteltu toimenpide. Narratiiveissa mainitut ehdotukset poikkeamien ehkäisemiseksi (n = 869) käsittelivät erityisesti työmenetelmien ja toimintatapojen (n = 369, 42 %) sekä kommunikaation ja yhteistyön kehittämistä (n = 302, 35 %). Johtopäätökset Teho-osastojen mikrobilääkkeisiin liittyvien vaaratapahtumailmoitusten analysointi kansallisella tasolla mahdollisti mikrobilääkehoitoprosessin riskikohtien tunnistamisen ja niistä oppimisen lääkitysturvallisuuden parantamiseksi. Samankaltaisten vaaratilanteiden ehkäisemiseksi olisi keskityttävä erityisesti lääkkeiden keräily- ja käyttökuntoon saattamisvaiheisiin sisältyvien riskien minimoimiseen sekä kommunikoinnin ja tiedonkulun kehittämiseen. Kommunikaatiota edistäisivät yksiselitteiset ja selkeät lääkemääräykset, ja niiden tarkistaminen esimerkiksi osastofarmaseutin toimesta. Lisäksi teknologian parempi hyödyntäminen varmistaisi lääkitystiedon katkeamattoman kulun kaikissa lääkehoitoprosessin vaiheissa, mukaan lukien poikkeamille alttiit potilassiirrot. Avainsanat: lääkehoidon vaaratapahtuma, HaiPro, lääkityspoikkeama, lääkitysturvallisuus, mikrobilääkkeet, tehohoito Suomen Farmasialiitto ry © 1/2024 Vol. 40 Dosis 9
Page 1 and 2: Vol. 40 Dosis 1 2024 Farmaseuttinen
Page 3 and 4: Suomen Farmasialiitto ry © 1/2024
Page 5 and 6: PÄÄKIRJOITUS Dosiksen 40. vuosike
Page 7: Dosiksen toimituskunta: Anneli Rita
Page 11 and 12: seksi esitetyt suojauskeinot). Lis
Page 13 and 14: Muut raportoijat olivat lääkärit
Page 15 and 16: Taulukko 1. Tutkijoiden uudelleen l
Page 17 and 18: neet tapahtumaan myötävaikuttanee
Page 19 and 20: ja suoraviivaisesti kuin joillakin
Page 21 and 22: tusten analysointi kansallisella ta
Page 23 and 24: promoting communication and coopera
Page 25 and 26: 13. Chapuis C, Chanoine S, Colombet
Page 27 and 28: 35. Kuitunen S, Niittynen I, Airaks
Page 29 and 30: Tiivistelmä Johdanto Tämän rekis
Page 31 and 32: sähköisen reseptin suorille antik
Page 33 and 34: jen pisteiden avulla (24), koska k
Page 35 and 36: Taulukko 1. Oraalinen antikoagulaat
Page 37 and 38: Monimuuttuja-analyysien mukaan riva
Page 39 and 40: Summary Oral anticoagulation therap
Page 41 and 42: Viitteet 1. Wolf PA, Abbott RD, Kan
Page 43 and 44: 22. Korhonen MJ, Jyrkkä J. Lääke
Page 45 and 46: Dementia Hilmo Lääkekorvausoikeus
Page 47 and 48: Tiivistelmä Johdanto Empagliflotsi
Page 49 and 50: Taulukko 1. Tutkimusaineistona käy
Page 51 and 52: Taulukko 2. Mallintamisessa käytet
Page 53 and 54: Taulukko 3. Erot kumulatiivisissa t
Page 55 and 56: ja hoitotarvikekustannukset sekä s
Page 57 and 58: nia parempi sekä kustannusvaikutta
Page 59 and 60:
Summary Empagliflozin is cost-effec
Page 61 and 62:
10. Zinman B, Wanner C, Lachin JM,
Page 63 and 64:
29. O'Meara S, Cullum N, Majid M, S
Page 65 and 66:
50. Bagust A, Beale S. Modelling Eu
Page 67 and 68:
Liite 1. Potilasominaisuudet Sydän
Page 69 and 70:
Tiivistelmä Johdanto Kuivasilmäis
Page 71 and 72:
Taulukko 1. Kuivasilmäisyyden hoid
Page 73 and 74:
silmäisyyden hoitoon tarkoitetusta
Page 75 and 76:
Taulukko 2. Kyselyyn vastanneiden a
Page 77 and 78:
huollon ammattihenkilöiden. Asiakk
Page 79 and 80:
koulutuksessa. Farmaseuttisen henki
Page 81 and 82:
Viitteet 1. Stapleton F, Alves M, B
Page 83 and 84:
26. Asbell P, Messmer E, Chan C, Jo
Page 85 and 86:
Liite 1. Kyselylomake Kuivasilmäis
Page 87 and 88:
OSA 3. IDEAALITUOTE 6. Mikä olisi
Page 89 and 90:
Liite 2. Kuivasilmäisyyden hoitoon
Page 91 and 92:
Tiivistelmä Potilaiden osallistumi
Page 93 and 94:
Taulukko 1. Esimerkkejä suomalaisi
Page 95 and 96:
tävästä voitiin sopia potilasjä
Page 97 and 98:
Taulukko 4. Potilas tutkimusryhmän
Page 99 and 100:
vaan tutkijan ja potilaan asiantunt
Page 101 and 102:
Keywords: Patient and Public Partic
Page 103 and 104:
10. Cordina M, Hämeen-Anttila K, L
Page 106:
Tervetuloa Dosis-webinaariin 12.3.
show all

DOSIS 1/2024

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?