Plantaarifaskiitti – onko kirurginen hoito historiaa?
Plantaarifaskiitti – onko kirurginen hoito historiaa?
Plantaarifaskiitti – onko kirurginen hoito historiaa?
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Plantaarifaskiitti</strong> <strong>–</strong> <strong>onko</strong> <strong>kirurginen</strong> <strong>hoito</strong> <strong>historiaa</strong>?<br />
Janne Sahlman<br />
Kuopion yliopistollinen sairaala, Kuopio<br />
Plantar fasciitis is the most frequent reason for foot pain. It is characterized by<br />
degeneration and inflammation of the insertion of the plantar fascia on the medial<br />
process of the calcaneal tuberosity. Palpation over the medial tuberosity<br />
reproduces the pain and may reveal swelling. Conservative treatment is almost<br />
always successful. Initial treatment consists of anti-inflammatory medication,<br />
stretching exercises, night splints and shoe inserts. If these fail, steroid injections,<br />
putting the foot in a short leg cast, custom made orthotics, and ESWT<br />
may be tried. If disabling pain persists for more than one year, surgery may be<br />
indicated.<br />
Johdanto<br />
Jalkapohjan kalvojänteen rappeutumista ja tulehdusta,<br />
plantaarifaskiittia, pidetään yleisimpänä jalkaterän<br />
kivun syynä (1). Väestötutkimuksia sairauden yleisyydestä<br />
ei kuitenkaan ole. Keskeinen oire on kipu. Kyseessä<br />
on usein pitkäkestoinen, potilasta ja hoitavaa<br />
lääkäriä turhauttava vaiva, jonka hallinnassa konservatiivista<br />
<strong>hoito</strong>a pidetään ensisijaisena. Leikkaus<strong>hoito</strong>a<br />
voidaan harkita, mikäli riittävän pitkä konservatiivinen<br />
<strong>hoito</strong> ei helpota hankalaa oirekuvaa, vaikka leikkaushoidon<br />
tehosta ei ole hyvää tutkimusnäyttöä. Erilaisia<br />
leikkaustekniikoita ei myöskään ole verrattu.<br />
Etiologia<br />
Plantaarifaskia kiinnittyy proksimaalisesti kantaluun<br />
anteromediaaliseen osaan ja distaalisesti säikeet jakautuvat<br />
kiinnittyen lopulta kaikkien tyvijäsenten proksimaalipäihin<br />
(kuva 1). Plantaarifaskia kiinnittyy lisäksi<br />
jalkapohjan dermikseen ja koukistajajänteiden<br />
jännetuppiin. Kävelyn varvastyöntövaiheessa metatarsofalangeaalinivelet<br />
dorsifleksoituvat ja plantaarifaskia<br />
kiristyy. Kantapohjassa on hunajakennomaisesti organisoitunut<br />
rasvapatja suojaamassa kantaiskun aikana<br />
kantaluuta ja plantaarifaskian kiinnityskohtaa. Ikääntyessä<br />
rasvapatja atrofioituu ja kuormitus em. rakenteisiin<br />
lisääntyy.<br />
Kuva1. Jalkapohjan kalvojänteen anatomia ja kivun<br />
sijainti plantaarifaskiitissa.<br />
<strong>Plantaarifaskiitti</strong> on jalkapohjan kalvojänteen<br />
proksimaalisen kiinnityskohdan tulehdus, jonka syyt<br />
tunnetaan huonosti. Kroonistuneessa vaivassa kyseessä<br />
on jänteen rappeuma eli tendinoosi. Yleisimmin plantaarifaskiittia<br />
sairastavat 40-60 vuotiaat sekä nuoret<br />
juoksijat (2,3). Keskeisimpiä riskitekijöitä plantaarifaskiitille<br />
ovat ylipaino, seisomatyö ja nilkan dorsifleksion<br />
vajaa liikelaajuus (4<strong>–</strong>7), Ylipainon, pitkäkestoisen<br />
seisomisen ja runsaan juoksemisen ajatellaan kuormittavan<br />
pitkittäistä holvia tukevaa jalkapohjan kalvojännetta.<br />
Gastrocnemiuslihaksen tai akilleskompleksin<br />
(gastocnemius- ja soleuslihas) kireys johtaa nilkan<br />
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32 1•2009 SOT 11
dorsifleksion vajeeseen polven ollessa suorana kävelyn<br />
työntövaiheessa. Normaaliin kävelyyn tarvitaan yli 10<br />
asteen dorsifleksio. Mikäli dorsifleksion liikelaajuus<br />
jää sen alle, voi tarvittava liikkeen loppuosa tulla alemmasta<br />
nilkkanivelestä, mikä näkyy korostuneena jalan<br />
pronaationa (8,9). Ylipronaation seurauksena pitkittäinen<br />
holvi ei jäykisty ja plantaarifaskian kantapääkiinnitys<br />
kuormittuu.<br />
Diagnostiikka<br />
Plantaarifaskiitin voi tunnistaa lähes aina tyypillisten<br />
oireiden ja löydösten perusteella. Potilailla on plantaarifaskian<br />
kiinnityskohdan kipua, joka on yleensä<br />
pahinta aamulla ensiaskelien aikana. Kipu helpottaa<br />
jonkin verran päivän aikana, kunnes se taas pahenee<br />
iltaa kohden, mikäli jalkaa rasitetaan. Usein plantaarifaskiitin<br />
alkamiseen yhdistyy kuormituksen lisääntyminen<br />
esimerkiksi juoksuharjoittelun lisääntymisen<br />
tai uusien kenkien myötä. Tutkittaessa todetaan paikallisen<br />
arkuuden lisäksi usein nilkan dorsifleksion<br />
vaje polven ollessa suorana (kuva 2).<br />
Potilaan tutkiminen ja kuvantamistutkimukset<br />
<strong>Plantaarifaskiitti</strong>potilaan tutkimisessa tulisi kiinnittää<br />
huomiota erityisesti mahdolliseen plantaarifaskiitille<br />
altistavaan kantaluun valgusvirheasentoon ja kävellessä<br />
todettavaan ylipronaatioon. Mahdollinen nilkan<br />
dorsifleksion vaje tutkitaan passiivisesti nilkkaa dorsifleksoiden<br />
ensin polvi suorana (gastrocnemius) ja<br />
sitten koukussa (soleus) (kuva 2). Tutkittaessa toisella<br />
Kuva2. Gastrocnemiuskireyden tutkiminen. Polvi on suorana,<br />
tutkija lukitsee subtalaarinivelen neutraaliasentoon<br />
ja varmistaa sormella palpoiden, ettei potilas dorsifleksoi<br />
aktiivisesti nilkkaa tibialis anterior -lihaksella.<br />
12 SOT 1•2009<br />
kädellä lukitaan alempi nilkkanivel ja Chopartin nivel<br />
neutraaliasentoon, jolloin dorsifleksioliike tapahtuu<br />
vain ylemmästä nilkkanivelestä. Lisäksi varmistetaan,<br />
että potilas ei osallistu aktiivisesti liikkeeseen. Palpoidessa<br />
kannattaa käydä läpi erotusdiagnostisesti tärkeät<br />
tibialis posterior -jänne sekä kantaluun alapuolinen<br />
rasvapatja, joiden arkuus voi viitata esimerkiksi tibialis<br />
posterior -tendiniittiin tai rasvapatjan atrofiaan.<br />
Mikäli vaiva pitkittyy, tai diagnoosi on epävarma,<br />
suositellaan röntgentutkimuksena jalkaterän sivu- ja<br />
ap-kuvan ottamista lähinnä muiden jalkasairauksien<br />
poissulkuun. Usein sivukuvassa todetaan pehmytkudoskalkkia<br />
plantaarifaskiassa ja/tai sporn-muutos<br />
plantaarifaskian kantaluun insertiossa. Sporn-muutos<br />
todetaan n. 50 %:lla plantaarifaskiittipotilaista ja n.<br />
19%:lla terveistä kontrolleista (10).<br />
Magneettikuvantaminen tulee kyseeseen harvoin.<br />
Mikäli oirekuva tai löydökset eivät sovi plantaarifaskiittiin<br />
pitkittyvässä vaivassa, voi magneettikuvausta<br />
suositella (11).<br />
Ennuste<br />
Noin 80 %:ssa tapauksista plantaarifaskiitti muuttuu<br />
kivuttomaksi vuoden kuluessa, useimmiten 3<strong>–</strong>6<br />
kuukaudessa. Kipu voi kuitenkin jatkua jopa vuosia<br />
(2,12<strong>–</strong>14).<br />
Konservatiivinen <strong>hoito</strong><br />
Konservatiivisen hoidon tarkoituksena on lievittää<br />
plantaarifaskiittiin liittyvää kipua ja parantaa potilaan<br />
toimintakykyä. Koska konservatiisten <strong>hoito</strong>jen tehosta<br />
ei ole vahvaa tutkimusnäyttöä ja toisaalta sairauden<br />
luonnollinen kulku on suotuisa, suositellaan aluksi<br />
käytettävän potilaalle turvallisia ja taloudellisesti edullisia<br />
keinoja (taulukko 1).<br />
Tulehduskipulääkkeiden tehoa ilman muita <strong>hoito</strong>ja<br />
ei ole tutkittu. Yleisten kivunhoidon periaatteiden<br />
mukaisesti niitä suositellaan kuitenkin kokeiltavan,<br />
ellei potilaalla ole vasta-aiheita. Plantaarifaskian venyttelyhoidon<br />
on todettu olevan tehokkaampaa kivun<br />
<strong>hoito</strong>a, kuin pohjelihasten venyttely<strong>hoito</strong>, joka sekin<br />
vähentää kipua (14). Plantaarifaskian ja pohjelihasten<br />
venyttelyhoidon yhdistämisestä ei ole tutkimuksia.<br />
Käytännössä venyttely kohdistetaan sekä plantaarifaskiaan<br />
että pohjelihaksiin, erityisesti gastrocnemiuslihakseen,<br />
joka on tavallisesti kireä plantaarifaskiitissa.<br />
Valmispohjallisten tai pohjallislisien, erityisesti kantapehmennysten,<br />
käyttö voi helpottaa kipua (18). Plan-<br />
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32
Taulukko1. Plantaarifaskiitin <strong>hoito</strong> (Modifioitu Neufeld et al, 2008, J Am Acad Orthop Surg)<br />
Ensitapaamisella Vapaa mobilisaatio kivun rajoissa<br />
NSAID, jos ei vasta-aiheita<br />
Kantapehmennystyyny tai valmisortoosi kannan alle<br />
Kirjallinen ohjaus venyttelyyn<br />
Yölasta harkinnan mukaan<br />
Jos pitkittyy > 4-6 vk Nilkan sivukuva lähinnä rasitusmurtuman ja tuumorin poissulkuun<br />
Kortikoidi-injektio<br />
Immobilisaatiolasta<br />
Fysioterapia<br />
Räätälöity erityispohjallinen<br />
Kivun<strong>hoito</strong>a tehostetaan tarvittaessa<br />
Jos pitkittyy > 12 vk MRI diagnoosin vahvistamiseksi etenkin, jos on epävarmuutta<br />
ESWT harkinta<br />
Jos kesto >12 kk huolimatta Kirurginen <strong>hoito</strong> harkintaan, jos kipu on hankalaa ja rajoittaa työtä<br />
konservatiivisesta hoidosta ja harrastuksia<br />
taarifaskian kiinnityskohdan kortisonipistokset tuovat<br />
lyhytaikaista (
oon muut jalan biomekaniikkaa häiritsevät tekijät, kuten<br />
gastrocnemiuskireys ja latuskajalkavirheasento.<br />
Kirjallisuus<br />
1. Crawford F, Thomson C: Interventions for treating plantar<br />
heel pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3)(3):CD000416.<br />
2. Lapidus PW, Guidotti FP. Painful heel: Report of 323 patients<br />
with 364 painful heels. Clin Orthop Relat Res. 1965;39:178-186.<br />
3. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith<br />
DR, Zumbo BD: A retrospective case-control analysis of 2002<br />
running injuries. Br J Sports Med. 2002;36(2):95-101.<br />
4. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ: Functional biomechanical<br />
deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports<br />
Med. 1991;19(1):66-71.<br />
5. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE: Painful heel<br />
syndrome: Radiographic and treatment assessment. Foot Ankle.<br />
1988;9(2):91-95.<br />
6. Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT: Correlation of heel pain<br />
with body mass index and other characteristics of heel pain. J<br />
Foot Ankle Surg. 2001;40(6):351-356.<br />
7. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE: Risk factors for<br />
plantar fasciitis: A matched case-control study. J Bone Joint<br />
Surg Am. 2003;85-A(5):872-877.<br />
8. Sarrafian SK: Functional characteristics of the foot and plantar<br />
aponeurosis under tibiotalar loading. Foot Ankle. 1987;8(1):4-<br />
18.<br />
9. Wright DG, Rennels DC: A study of the elastic properties of<br />
plantar fascia. J Bone Joint Surg Am. 1964;46-A:482-492.<br />
10. DiMarcangelo MT, Yu TC: Diagnostic imaging of heel pain<br />
and plantar fasciitis. Clin Podiatr Med Surg. 1997;14(2):281-<br />
301.<br />
11. Neufeld SK, Cerrato R: Plantar fasciitis: Evaluation and treatment.<br />
J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(6):338-346.<br />
12. Martin RL, Irrgang JJ, Conti SF: Outcome study of subjects<br />
with insertional plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 1998;19(12):803-<br />
811.<br />
13. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D: Conservative treatment<br />
of plantar heel pain: Long-term follow-up. Foot Ankle<br />
Int. 1994;15(3):97-102.<br />
14. Davis PF, Severud E, Baxter DE: Painful heel syndrome: Results<br />
of nonoperative treatment. Foot Ankle Int. 1994;15(10):531-<br />
535.<br />
15. Acevedo JI, Beskin JL: Complications of plantar fascia rupture<br />
associated with corticosteroid injection. Foot Ankle Int.<br />
1998;19(2):91-97.<br />
16. Sellman JR: Plantar fascia rupture associated with corticosteroid<br />
injection. Foot Ankle Int. 1994;15(7):376-381.<br />
17. Ho C: Extracorporeal shock wave treatment for chronic<br />
plantar fasciitis (heel pain). Issues Emerg Health Technol.<br />
2007;(96(96 (part 1)):1-4.<br />
18. Hofling I, Joukainen A, Venesmaa P, Kroger H: Preliminary<br />
experience of a single session of low-energy extracorporeal<br />
shock wave treatment for chronic plantar fasciitis. Foot Ankle<br />
Int. 2008;29(2):150-154.<br />
14 SOT 1•2009<br />
19. Chuckpaiwong B, Berkson EM, Theodore GH: Extracorporeal<br />
shock wave for chronic proximal plantar fasciitis: 225 patients<br />
with results and outcome predictors. J Foot Ankle Surg.<br />
2009;48(2):148-155.<br />
20. Buchbinder R: Clinical practice. plantar fasciitis. N Engl J<br />
Med. 2004;350(21):2159-2166.<br />
21. Davies MS, Weiss GA, Saxby TS: Plantar fasciitis: How successful<br />
is surgical intervention? Foot Ankle Int. 1999;20(12):803-<br />
807.<br />
22. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS: Five-year<br />
follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel<br />
pain. J Foot Ankle Surg. 2000;39(4):218-223.<br />
23. Vohra PK, Giorgini RJ, Sobel E, Japour CJ, Villalba MA, Rostkowski<br />
T: Long-term follow-up of heel spur surgery. A 10-year<br />
retrospective study. J Am Podiatr Med Assoc. 1999;89(2):81-88.<br />
24. Conflitti JM, Tarquinio TA: Operative outcome of partial<br />
plantar fasciectomy and neurolysis to the nerve of the abductor<br />
digiti minimi muscle for recalcitrant plantar fasciitis. Foot<br />
Ankle Int. 2004;25(7):482-487.<br />
25. Neufeld SK, Cerrato R: Plantar fasciitis: Evaluation and treatment.<br />
J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(6):338-346.<br />
26. Buchbinder R: Clinical practice. plantar fasciitis. N Engl J<br />
Med. 2004;350(21):2159-2166.<br />
27. Lamm BM, Paley D, Herzenberg JE: Gastrocnemius soleus<br />
recession: A simpler, more limited approach. J Am Podiatr Med<br />
Assoc. 2005;95(1):18-25.<br />
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32
Change language