LE SYNDROME FRONTAL I- RAPPEL ANATOMIQUE Le lobe ...
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I- <strong>RAPPEL</strong> <strong>ANATOMIQUE</strong><br />
<strong>LE</strong> <strong>SYNDROME</strong> <strong>FRONTAL</strong><br />
<strong>Le</strong> <strong>lobe</strong> frontal désigne la partie du cerveau située en avant de la scissure de Rolando<br />
(scissure centrale) et au dessus de la scissure de Sylvius (voir schéma). Il représente le<br />
tiers de la surface des hémisphères cérébraux. Il comporte :<br />
- le gyrus central (circonvolution frontale ascendante) constituant l’aire motrice<br />
primaire (aire 4 de Brodmann)<br />
- le cortex prémoteur ou aire d’association motrice situé en avant du précédent et<br />
comprenant les aires 6, 8, 44, 45 et l’aire motrice supplémentaire<br />
- le cortex préfrontal, en avant du précédent, dont les lésions entraînent les<br />
manifestations désignées sous le terme de syndrome frontal et lui-même divisible en<br />
3 parties :<br />
. une portion dorso-latérale au niveau de la convexité cérébrale<br />
. une portion orbitaire ou ventrale<br />
. une portion basale ou mésiale<br />
La vascularisation est assurée par le système carotidien. L’artère sylvienne vasularise la<br />
face externe, l’artère cérébrale antérieure la face interne.<br />
<strong>Le</strong>s aires prémotrices concernent surtout l’organisation et le contrôle des mouvements<br />
de finesse de la main et des doigts. <strong>Le</strong> cortex préfrontal représente une zone de haute<br />
intégration du comportement moteur et des autres formes de conduite. Il a des<br />
connexions importantes avec les autres structures corticales ainsi qu’avec les structures<br />
sous corticales notamment le thalamus.<br />
Nous allons décrire les 3 syndromes majeurs du <strong>lobe</strong> frontal : le syndrome rolandique<br />
ou moteur, le syndrome prémoteur et le syndrome préfrontal appelé aussi syndrome<br />
frontal.<br />
II- <strong>LE</strong> <strong>SYNDROME</strong> ROLANDIQUE<br />
A– Symptomatologie motrice paroxystique<br />
L’épilepsie motrice partielle (bravais-jacksonienne) se caractérise par des mouvements<br />
tonico-cloniques controlatéraux à la lésion.<br />
B– Symptomatologie motrice déficitaire<br />
Il s’agit de la classique hémiplégie corticale à prédominance brachio-faciale.<br />
Cette hémiplégie s’associe à des signes sensitifs hémicorporels homolatéraux quand la<br />
lésion déborde sur la circonvolution pariétale ascendante.<br />
III- <strong>LE</strong> <strong>SYNDROME</strong> PREMOTEUR<br />
- <strong>Le</strong>s lésions de l’aire 6 déterminent des troubles de la motricité complexe, ou perte<br />
de la « mélodie cinétique », qui est l’incapacité d’exécuter des actions séquentielles<br />
(par exemple la séquence paume-poing-côté). Elles peuvent aussi entraîner un<br />
1
« grasping reflexe » ou réflexe de préhension : la stimulation tactile de la paume de<br />
la main déclenche une flexion pathologique des doigts.<br />
- <strong>Le</strong>s lésions de l’aire 8, aire associée au champ oculogyre frontal, provoquent une<br />
déviation du regard<br />
- L’aire motrice supplémentaire, représentée par la portion interne de l’aire 6, a un<br />
rôle majeur dans l’initiation du mouvement et de la parole ; une lésion de cette aire<br />
entraîne des troubles du langage (manque du mot, palilalie, mutisme…)<br />
IV- <strong>LE</strong> <strong>SYNDROME</strong> <strong>FRONTAL</strong><br />
On désigne par ce terme les troubles neurologiques, comportementaux et<br />
neuropsychologiques observés lors des lésions du cortex préfrontal (voir plus haut).<br />
A– Signes neurologiques<br />
Ce sont des signes frustes déterminés essentiellement par la souffrance des aires<br />
prémotrices et motrices (voir plus haut).<br />
B– Personnalité frontale<br />
- Lors des lésions de la face latérale ou dorsolatérale, on note des changements de<br />
type « dépressif » et akinétique, avec apathie et inertie motrice, humeur triste,<br />
indifférence affective, réduction de la spontanéité verbale, et impossibilité de<br />
programmer l’activité.<br />
- Lors des lésions de la face orbitaire, on note un comportement puéril, impulsif,<br />
désinhibé, mégalomaniaque, appelé moria frontale. <strong>Le</strong>s patients sont euphoriques,<br />
avec tendance aux calembours et aux jeux de mots. Cet état d’agitation psychomotrice<br />
rend les sujets incapables de mener une activité productive. Ces troubles<br />
peuvent s’accompagner d’une boulimie et d’une hypersexualité.<br />
C– Troubles du comportement moteur<br />
1– <strong>Le</strong>s persévérations<br />
Elles se définissent comme la répétition anormale d’un comportement spécifique.<br />
<strong>Le</strong>s persévérations motrices peuvent apparaître lorsqu’on demande au patient de se<br />
laver les mains, de copier un cercle…. <strong>Le</strong> sujet continuera la même activité, sans être<br />
capable de l’inhiber. L’utilisation de consignes contradictoires met aussi en évidence les<br />
difficultés qu’a le sujet de passer d’une consigne à l’autre.<br />
2– <strong>Le</strong>s comportements d’utilisation et d’imitation<br />
<strong>Le</strong> comportement d’utilisation désigne le fait que lorsqu’on présente au patient des<br />
objets au contact de sa main ou dans son champ visuel, il s’en saisit et les utilise.<br />
<strong>Le</strong> comportement d’imitation désigne le fait que le patient imite les gestes de<br />
l’examinateur sans qu’on lui en donne l’ordre.<br />
Ces deux types de comportement sont une expression de la perte de l’autonomie à<br />
l’égard du monde extérieur.<br />
2
D– Troubles de l’attention<br />
La présence de troubles attentionnels entraîne une distractibilité qui nécessite de répéter<br />
plusieurs fois une consigne pour qu’elle soit exécutée par le patient.<br />
<strong>Le</strong>s lésions bilatérales du gyrus cingulaire déterminent une perturbation sévère du<br />
mécanisme primaire de l’attention dont l’expression clinique est le mutisme akinétique.<br />
E– Troubles cognitifs<br />
<strong>Le</strong>s <strong>lobe</strong>s frontaux ont pour rôle de coordonner l’ensemble des fonctions cognitives<br />
(attention, mémoire, langage, perceptions). Ils jouent un rôle essentiel dans les<br />
« fonctions exécutives » (jugement, raisonnement). Ils permettent d’anticiper des<br />
événements, de choisir des solutions pour arriver à un but ou résoudre un problème, de<br />
planifier, et d’évaluer l’effet d’une action. Ils ont aussi un rôle de sélection et de<br />
contrôle du comportement social.<br />
Ces patients présentent des troubles cognitifs importants qui sont décelables seulement<br />
par des tests spécifiques, car les tests d’intelligence générale peuvent être normaux ou<br />
presque.<br />
F– Autres troubles<br />
Il peut exister des troubles des conduites verbales (aspontanéité ou au contraire<br />
logorrhée), des troubles de la mémoire et de l’apprentissage, des troubles du<br />
comportement visuel, ainsi que des confabulations.<br />
V- ETIOLOGIES DES <strong>SYNDROME</strong>S FRONTAUX<br />
A– <strong>Le</strong>s accidents vasculaires cérébraux (AVC)<br />
Une hémiplégie à prédominance brachio-faciale sera observée en cas de thrombose de<br />
l’artère cérébrale moyenne, qui irrigue la face convexe (partie dorso-latérale) du <strong>lobe</strong><br />
frontal.<br />
En cas de thrombose de l’artère cérébrale antérieure, qui vascularise la partie médiane<br />
(interne) du <strong>lobe</strong> frontal, on observe une hémiplégie à prédominance crurale avec<br />
grasping réflexe et troubles cognitifs.<br />
La rupture d’un anévrysme de l’artère communicante antérieure est responsable d’un<br />
syndrome frontal grave avec perte de l’autonomie.<br />
B– <strong>Le</strong>s traumatismes crâniens<br />
Ils peuvent être responsables de troubles variables en fonction de la localisation. Une<br />
épilepsie post-traumatique est assez fréquente. Un traumatisme de la face basale ou<br />
orbitaire du <strong>lobe</strong> frontal entraîne des troubles mentaux, une épilepsie, des troubles<br />
visuels et de l’odorat.<br />
3
C– <strong>Le</strong>s tumeurs<br />
Elles peuvent être responsables d’un syndrome frontal, qu’il s’agisse de tumeurs extracérébrales<br />
comme les méningiomes, ou de tumeurs intra-cérébrales comme les gliomes<br />
(en particulier dans leur localisation fronto-calleuse).<br />
D– <strong>Le</strong>s démences dégénératives<br />
<strong>Le</strong>s démences fronto-temporales sont une étiologie du syndrome frontal, avec comme<br />
chef de file la maladie de Pick (voir chapitre sur les démences).<br />
La maladie d’Alzheimer dans sa forme frontale peut aussi donner un syndrome frontal.<br />
E– Syndromes frontaux secondaires à des lésions des structures souscorticales<br />
Des signes de dysfonctionnement frontal s’observent dans des maladies lésant les<br />
noyaux gris centraux comme la maladie de Parkinson, la chorée de Huntington, la<br />
paralysie supranucléaire progressive, la maladie de Wilson. Il peut s’agir aussi de<br />
lésions de la substance blanche comme dans la sclérose en plaques, dans la maladie de<br />
Binswanger (voir chapitre sur les démences), dans le neurobehcet ou dans la démence<br />
du VIH.<br />
OBJECTIFS<br />
- Connaître la personnalité frontale<br />
- Connaître les troubles du comportement moteur<br />
- Préciser les troubles cognitifs<br />
- Citer les autres troubles<br />
- Connaître les étiologies du syndrome frontal<br />
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I- <strong>RAPPEL</strong> <strong>ANATOMIQUE</strong><br />
<strong>LE</strong> <strong>SYNDROME</strong> TEMPORAL<br />
<strong>Le</strong> <strong>lobe</strong> temporal est situé en dessous des <strong>lobe</strong>s frontal et pariétal, en avant du <strong>lobe</strong><br />
occipital (voir schéma). Il est délimité en haut par la scissure de Sylvius. Il comprend 5<br />
circonvolutions (T1 à T5).<br />
Du point de vue fonctionnel, on peut le diviser comme suit :<br />
- sur la face externe du <strong>lobe</strong>, on trouve les aires acoustiques primaires (aires 41 et 42<br />
ou gyrus de Heschl) et l’aire acoustique secondaire (aire 22)<br />
- sur la face inféro-latérale du <strong>lobe</strong>, on trouve les projections visuelles (aires 37, 20 et<br />
21) ; elles assurent une intégration sensorielle polymodale en relation avec les aires<br />
pariétales et occipitales<br />
- dans la portion médio-basale du <strong>lobe</strong> temporal, le complexe amygdalien et<br />
l’hippocampe constituent un système essentiel pour l’élaboration des expériences<br />
affectives, la motivation, la mémoire<br />
La vascularisation est assurée par les artères sylvienne et cérébrale postérieure.<br />
II- <strong>LE</strong> <strong>SYNDROME</strong> TEMPORAL<br />
<strong>Le</strong>s aphasies et les syndromes amnésiques sont exclus de ce cadre (voir cours de<br />
sémiologie).<br />
A- Troubles auditifs<br />
<strong>Le</strong>s voies auditives ipsilatérales représentent un contingent grêle, alors que les voies<br />
controlatérales représentent un contingent volumineux. L’hémisphère gauche est dévolu<br />
au traitement des messages verbaux, l’hémisphère droit au traitement des messages<br />
mélodiques (musique).<br />
<strong>Le</strong>s lésions unilatérales de l’aire auditive primaire ne déterminent pas de surdité. <strong>Le</strong>s<br />
lésions corticales bilatérales des aires primaires sont responsables d’une surdité<br />
corticale ou d’une agnosie auditive.<br />
Chez l’homme, la stimulation élective du gyrus de Heschl détermine des sons non<br />
différenciés (bruits simples). La stimulation du cortex périsylvien déclenche des<br />
hallucinations auditives (tintements, sifflets, bruits de tic-tac…) qui peuvent représenter<br />
des crises épileptiques focales. Au niveau des aires 42 et 22 (aires secondaires), les<br />
hallucinations sont mieux organisées (thèmes musicaux, mots, chansons, sons de<br />
cloche…).<br />
B- Troubles olfactifs<br />
<strong>Le</strong>s lésions de la portion médiale du <strong>lobe</strong> temporal qui incluent le gyrus hippocampique<br />
peuvent causer des hallucinations olfactives ; il s’agit habituellement de mauvaises<br />
odeurs (cacosmie).<br />
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C- Troubles gustatifs<br />
<strong>Le</strong>s stimulations électives de l’insula par Penfield ont provoqué une sensation de goût<br />
anormal chez des épileptiques. <strong>Le</strong>s hallucinations gustatives sont assez rares en<br />
clinique. <strong>Le</strong>s crises « uncinées » sont constituées d’hallucinations gustatives et d’une<br />
activité oro-alimentaire inconsciente.<br />
D- Troubles de l’équilibration<br />
<strong>Le</strong>s vertiges rotatoires, les impressions angoissantes de chutes, ou au contraire de<br />
lévitation, sont des manifestations fréquentes de l’épilepsie temporale.<br />
E- Troubles de la vision<br />
1– Hémianopsie<br />
Après avoir quitté le corps genouillé externe, les radiations optiques ont un<br />
cheminement dans la profondeur du <strong>lobe</strong> temporal. <strong>Le</strong>urs lésions causent une<br />
hémianopsie en quadrant supérieur (homonyme).<br />
2– Hallucinations et illusions visuelles<br />
<strong>Le</strong>s hallucinations visuelles à point de départ temporal sont différentes des<br />
hallucinations à point de départ occipital : images et scènes colorées élaborées ; elles<br />
peuvent être accompagnées par des expériences émotionnelles qui sont d’habitude<br />
déplaisantes. Par ailleurs, elles sont souvent associées aux hallucinations vestibulaires<br />
ou auditives.<br />
Des hallucinations plus complexes, oniriques (« dreamy state » ou état de rêve), ont leur<br />
origine dans les aires temporales, plus particulièrement à droite.<br />
F- Troubles viscéro-végétatifs<br />
<strong>Le</strong>s stimulations de l’hippocampe et de l’amygdale entraînent des phénomènes<br />
végétatifs : modification de la fréquence cardiaque, modification de la respiration,<br />
besoin d’uriner ….<br />
G- L’épilepsie temporale<br />
<strong>Le</strong>s crises d’origine temporale se caractérisent par des troubles paroxystiques dans<br />
plusieurs sphères d’activité psychique :<br />
- sphère intellectuelle et modification de la conscience du vécu : confusion avec ou sans<br />
perte de conscience, impression de « déjà vu » et de « déjà vécu », impression<br />
d’étrangeté et d’état de rêve<br />
- sphère affective : peur, colère, panique, euphorie<br />
- sphère perceptive : illusions et hallucinations sensorielles<br />
- sphère végétative : striction thoracique, épigastrique, malaise abdominal, fuite d’urines<br />
- sphère motrice : automatisme ambulatoire, gestuel et masticatoire, activité de<br />
recherche, fugue, chute brutale<br />
6
III- ETIOLOGIES DES <strong>SYNDROME</strong>S TEMPORAUX<br />
A- L’épilepsie temporale (voir cours sur les épilepsies)<br />
<strong>Le</strong>s étiologies de l’épilepsie temporale sont multiples. La plus fréquente est représentée<br />
par la sclérose hippocampique. D’autres étiologies sont plus rares : traumatiques,<br />
tumorales (astrocytomes, gliomes, gangliogliomes), malformations vasculaires, lésions<br />
dysgénésiques.<br />
B- Autres étiologies des syndromes temporaux<br />
<strong>Le</strong>s AVC, surtout dans le territoire de l’artère cérébrale postérieure, qui vascularise la<br />
partie interne du <strong>lobe</strong> temporal, peuvent être responsables de troubles de la mémoire.<br />
<strong>Le</strong>s ramollissements de l’artère sylvienne intéressent surtout la face externe du <strong>lobe</strong><br />
temporal et entraînent des aphasies de type Wernicke.<br />
<strong>Le</strong>s encéphalites aiguës nécrosantes, en particulier l’encéphalite herpétique, peuvent<br />
être responsables de séquelles graves à type de troubles mnésiques et de troubles du<br />
comportement.<br />
Dans la maladie d’Alzheimer, les troubles mnésiques sont dus à l’atteinte<br />
hippocampique.<br />
OBJECTIFS<br />
- Décrire les signes du syndrome temporal<br />
- Connaître l’épilepsie temporale<br />
- Préciser les étiologies<br />
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I- <strong>RAPPEL</strong> <strong>ANATOMIQUE</strong><br />
<strong>LE</strong> <strong>SYNDROME</strong> PARIETAL<br />
Sur la face externe du cerveau, le <strong>lobe</strong> pariétal est délimité en avant par la scissure de<br />
Rolando et en arrière par le sillon pariéto-occipital (voir schéma). La limite inférieure<br />
est constituée par la scissure sylvienne. Sur la face interne du cerveau, le <strong>lobe</strong> pariétal<br />
comprend surtout le lobule quadrilatère.<br />
Du point de vue anatomo-physiologique, on divise le <strong>lobe</strong> pariétal en 3 parties :<br />
- les aires primitives (3, 2 ,1) constituant l’aire somato-sensitive (gyrus post-central)<br />
qui reçoit des afférences du 3 ème neurone de la voie sensitive en provenance du<br />
thalamus. La destruction de cette région entraîne des troubles sensitifs<br />
élémentaires.<br />
- les aires sensitives secondaires (aires 5, 7 et 43) dont les lésions entraînent des<br />
déficits de l’intégration des perceptions sensitivo-sensorielles (astéréognosie,<br />
asymbolie à la douleur…)<br />
- les aires associatives tertiaires constituées de l’aire 39 (gyrus angulaire ou pli<br />
courbe) et de l’aire 40 (gyrus supra-marginalis) dont les lésions entraînent des<br />
déficits complexes dans plusieurs modalités sensitivo-sensorielles ainsi que des<br />
troubles des fonctions symboliques<br />
La vascularisation est assurée par l’artère sylvienne.<br />
II- <strong>LE</strong> <strong>SYNDROME</strong> PARIETAL<br />
A- Troubles sensitifs élémentaires<br />
1– Epilepsie somato-sensitive localisée<br />
<strong>Le</strong>s crises épileptiques d’origine pariétale vont comporter des fourmillements<br />
(paresthésies) et des sensations de décharge électrique. L’irradiation de la crise sensitive<br />
focale vers le cortex moteur va entraîner une crise bravais-jacksonienne motrice.<br />
2– Hémianesthésie pariétale<br />
C’est une hémianesthésie à prédominance facio-brachiale.<br />
B- Troubles de la sensibilité discriminative<br />
<strong>Le</strong>s fonctions fondamentales du cortex pariétal consistent dans la discrimination<br />
correcte de l’intensité et de la localisation des stimuli, dans l’appréciation de la<br />
dimension, de la forme, de la grosseur et de la texture des objets.<br />
1– Extinction sensitive ou inattention sensitive<br />
Au cours d’une stimulation isolée du côté droit ou gauche du corps, le malade est<br />
conscient de l’intensité et de la localisation de cette stimulation. Par contre, lorsque<br />
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cette stimulation est bilatérale et simultanée, le patient ne ressent que la stimulation<br />
intéressant l’hémicorps sain.<br />
2– Astéréognosie<br />
C’est l’incapacité d’identifier un objet par le toucher, sans l’aide de la vue, en l’absence<br />
d’un déficit sensitif ou moteur élémentaire.<br />
3– Syndrome pseudo-thalamique<br />
Ce syndrome décrit par Foix se caractérise par une hyper-sensibilité douloureuse aux<br />
stimulations tactiles et thermiques dans l’hémicorps controlatéral à la lésion, alors que<br />
la sensibilité proprioceptive est respectée.<br />
C- Troubles moteurs<br />
On peut noter des troubles moteurs, comme une ataxie pariétale sous la forme d’une<br />
main instable ataxique, avec troubles de la coordination lors de l’épreuve doigt sur le<br />
nez, les yeux fermés.<br />
D- Troubles du schéma corporel<br />
1- L’hémiasomatognosie<br />
Il s’agit de la perte de la conscience de l’existence de la moitié du corps, paralysé ou<br />
non. Elle peut être non consciente, ou consciente. Dans ce dernier type, le sujet rapporte<br />
spontanément qu’il a perdu la perception de son hémicorps ; ce trouble est généralement<br />
paroxystique, d’origine épileptique ou migraineuse.<br />
2- <strong>Le</strong> syndrome d’Anton-Babinski<br />
<strong>Le</strong> signe de base est l’anosognosie de l’hémiplégie. C’est une forme majeure<br />
d’hémiasomatognosie, au cours de laquelle le sujet ne peut être convaincu par<br />
l’examinateur qu’il est hémiplégique. Il croit parfois que son hémicorps appartient à<br />
l’examinateur ou à une autre personne dormant dans son lit.<br />
Il s’agit toujours de lésions de l’hémisphère droit, l’hémiplégie et l’anosognosie<br />
s’accompagnant d’une hémihypoesthésie.<br />
3- Syndrome de Gertsmann<br />
Ce syndrome se caractérise par une tétrade symptomatique : agnosie digitale<br />
(impossibilité de reconnaître les différents doigts de la main), agraphie pure, acalculie,<br />
désorientation droite-gauche (incapacité d’identifier le côté droit et le côté gauche). Ce<br />
syndrome est retrouvé dans les atteintes du gyrus angulaire gauche.<br />
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E - Troubles visuo-spatiaux<br />
1- Négligence spatiale unilatérale (NSU)<br />
Elle se caractérise par l’impossibilité de décrire et de s’orienter vers les stimulations du<br />
côté controlatéral à la lésion. <strong>Le</strong>s malades ignorent l’hémi-espace gauche, du fait d’un<br />
trouble de l’attention par atteinte pariétale droite. La NSU peut être accompagnée par le<br />
phénomène d’extinction tactile et auditive.<br />
2- Syndrome de Balint<br />
Il est retrouvé dans les atteintes pariétales bilatérales et comporte la triade<br />
symptomatique suivante :<br />
- la paralysie psychique du regard : incapacité du malade à orienter son regard<br />
vers une cible se trouvant dans son champ visuel<br />
- l’ataxie optique : impossibilité pour le patient d’effectuer avec précision une<br />
saisie manuelle sous guidage visuel,<br />
- la simultagnosie : trouble visuel attentionnel où le malade est incapable de<br />
voir deux objets à la fois<br />
F– Apraxies (voir cours de sémiologie)<br />
G- Troubles gustatifs<br />
La représentation du goût se situe au niveau de l’aire 43 au voisinage de l’aire sensitive<br />
secondaire et de l’aire bucco-linguo-pharyngée. Au cours des lésions de l’opercule<br />
rolandique, on peut avoir des hallucinations gustatives, associées à des paresthésies<br />
localisées de la moitié inférieure de la face et de la langue.<br />
IV- ETIOLOGIES DES <strong>SYNDROME</strong>S PARIETAUX<br />
On retrouve les syndromes vasculaires, en particulier les AVC de l’artère sylvienne,<br />
responsables d’une hémiplégie avec hémianesthésie à prédominance brachio-faciale.<br />
<strong>Le</strong>s processus tumoraux (surtout les tumeurs malignes comme les glioblastomes)<br />
peuvent entraîner un syndrome pariétal, ainsi que les traumatismes crâniens par<br />
contusion du parenchyme cérébral.<br />
Enfin, un syndrome pariétal peut faire partie du tableau de certaines maladies<br />
dégénératives comme la maladie d’Alzheimer et la dégénérescence cortico-basale (cf<br />
chapitre sur les syndromes démentiels).<br />
OBJECTIFS<br />
- Décrire les signes du syndrome pariétal<br />
- Connaître les troubles du schéma corporel<br />
- Préciser les troubles visuo-spatiaux<br />
- Connaître les étiologies du syndrome pariétal<br />
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I- <strong>RAPPEL</strong> <strong>ANATOMIQUE</strong><br />
<strong>LE</strong> <strong>SYNDROME</strong> OCCIPITAL<br />
<strong>Le</strong> <strong>lobe</strong> occipital occupe une zone triangulaire à la face postérieure du cerveau (voir<br />
schéma). Il comprend 3 circonvolutions médianes qui sont de haut en bas : le cunéus, le<br />
lobule lingual et le lobule fusiforme, ainsi que 3 circonvolutions occipitales inférolatérales.<br />
On dénombre 5 scissures dont seule la scissure calcarine est bien visible à<br />
l’œil nu.<br />
D’après la terminologie de Brodmann :<br />
- l’aire 17 ou aire striée borde de part et d’autre la scissure calcarine (aire visuelle<br />
primaire)<br />
- l’aire 18 inclut la partie inférieure du cunéus, le lobule fusiforme et la surface<br />
externe de O1, O2 et O3<br />
- l’aire 19 correspond au reste du <strong>lobe</strong> occipital<br />
L’artère cérébrale postérieure, issue du tronc basilaire, vascularise le <strong>lobe</strong> occipital par<br />
ses 3 branches terminales : la pariéto-occipitale, la calcarine et la temporo-occipitale.<br />
II- <strong>LE</strong> <strong>SYNDROME</strong> OCCIPITAL<br />
A- Symptômes et signes sensoriels<br />
1– <strong>Le</strong> scotome<br />
Il s’agit d’une aire isolée du champ visuel (CV) au sein de laquelle la vision paraît<br />
appauvrie (scotome négatif) ou enrichie (scotome positif).<br />
2– <strong>Le</strong>s illusions et hallucinations visuelles<br />
Une hallucination est une perception anormale paroxystique et transitoire sans objet,<br />
tandis que l’illusion est une perception anormale avec objet mais qui est perçu déformé.<br />
Elles peuvent être secondaires à toute dysfonction cérébrale diffuse et sont<br />
caractéristiques des états de confusion mentale.<br />
On distingue :<br />
- des hallucinations élémentaires : couleur, éclair, lumière, formes géométriques,<br />
souvent animées de mouvements (décharges au niveau des aires 17, 18 et 19)<br />
- des hallucinations figurées simples : associées à une décharge des aires visuelles<br />
associatives droites ou gauches<br />
<strong>Le</strong>s illusions visuelles sont appelées métamorphopsies. Elles peuvent concerner la<br />
forme de l’objet (dysmorphopsie), sa dimension (macropsie et micropsie), sa couleur<br />
(dyschromatopsie), sa position par rapport au sujet.<br />
3– Epilepsie et phénomènes visuels paroxystiques<br />
L’épilepsie occipitale peut se manifester par des illusions et des hallucinations.<br />
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La sémiologie de l’épilepsie occipitale inclut par ailleurs des modifications toniques ou<br />
cloniques de la tête et des yeux, l’existence de fermeture ou de papillotement des<br />
paupières. L’extension de la décharge vers la région temporale et limbique entraîne des<br />
troubles végétatifs, thymiques et des automatismes, alors que l’extension vers la région<br />
pariétale s’accompagne de troubles sensitivo-moteurs.<br />
4– Déficits des champs visuels<br />
La portion centrale du champ visuel est largement représentée au pôle occipital. La<br />
portion périphérique du CV occupe au contraire le cortex occipital antérieur.<br />
Dans le cas de lésions calcarines bilatérales, on peut retrouver différents types de<br />
déficits campimétriques :<br />
- des hémianopsies altitudinales inférieures ou supérieures<br />
- des scotomes centraux<br />
- des scotomes périphériques<br />
B- Manifestations psycho-visuelles<br />
1– Cécité occipitale<br />
La cécité corticale ou cécité occipitale résulte d’un ramollissement strié bilatéral, en<br />
l’absence de troubles visuels périphériques. <strong>Le</strong> déficit s’installe brutalement, le malade<br />
nie le plus souvent son déficit, ou s’y montre indifférent (anosognosie de la cécité). A<br />
l’examen, le comportement du malade est celui d’un aveugle. <strong>Le</strong> réflexe photomoteur,<br />
la motricité oculaire et le fond d’œil sont normaux. <strong>Le</strong> clignement à la menace n’est pas<br />
obtenu.<br />
La cécité occipitale s’associe habituellement à une amnésie sévère et à des<br />
hallucinations visuelles, réalisant le syndrome de Dide et Botcazo.<br />
2– L’agnosie visuelle des objets et des images<br />
Il s’agit d’un trouble de la reconnaissance et de l’identification, par le seul canal visuel,<br />
des objets et des images, en l’absence de trouble visuel élémentaire ou de déficits des<br />
fonctions cognitives et linguistiques.<br />
3– La prosopagnosie<br />
C’est un trouble de la reconnaissance des visages humains, sur entrée visuelle, non<br />
explicable par une détérioration intellectuelle ou un trouble perceptif élémentaire.<br />
4– Achromatopsie, agnosie et anomie des couleurs<br />
Ce sont tous des troubles affectant la reconnaissance des couleurs, depuis les troubles<br />
perceptifs jusqu’au trouble purement linguistique.<br />
5– Alexie agnosique<br />
Appelée encore cécité verbale ou alexie sans agraphie, elle désigne un trouble acquis du<br />
langage écrit, secondaire à une lésion du cortex occipital de l'hémisphère dominant.<br />
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III- ETIOLOGIES DU <strong>SYNDROME</strong> OCCIPITAL<br />
L’étiologie principale des syndromes occipitaux est représentée par les accidents<br />
vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques (territoire de l’artère cérébrale<br />
postérieure).<br />
D’autres étiologies sont possibles comme les traumatismes crâniens, l’intoxication par<br />
le monoxyde de carbone, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, ou encore les affections avec<br />
atteinte prédominante de la substance blanche comme la leucoencéphalopathie<br />
multifocale progressive.<br />
OBJECTIFS :<br />
- Connaître les symptômes sensoriels<br />
- Préciser les signes psycho-visuels<br />
- Connaître les étiologies du syndrome occipital<br />
13
<strong>LE</strong>S ACCIDENTS VASULAIRES CEREBRAUX ISCHEMIQUES<br />
I-INTRODUCTION :<br />
L'accident vasculaire cérébral (AVC) est défini par l'installation brutale d'un déficit<br />
neurologique focal soudain d'origine vasculaire ischémique ou hémorragique. <strong>Le</strong>s A VC<br />
représentent la troisième cause de mortalité après les affections cardiaques et les cancers, et<br />
la première cause de handicap moteur et intellectuel permanent.<br />
<strong>Le</strong>s accidents ischémiques cérébraux (AIC) représentent 80% à 85% des AVC et le<br />
premier motif d'hospitalisation en neurologie. Ces accidents doivent être considérés<br />
comme une urgence médicale, nécessitant une hospitalisation en milieu neurologique.<br />
Des progrès importants dans la prise en charge ont été réalisés au cours de ces dernières<br />
années, aussi bien sur le plan:<br />
- diagnostique grâce à l'avènement du scanner et surtout de la résonance magnétique<br />
nucléaire, mais également l'amélioration des techniques d'échographie et doppler des<br />
vaisseaux du cou.<br />
- que thérapeutique avec l'utilisation de la thrombolyse, et le développement des unités<br />
spécialisées dans la prise en charge des AVC (Stroke units)<br />
<strong>Le</strong> traitement reste essentiellement un traitement préventif, basé sur la prise en charge des<br />
facteurs de risque cardiovasculaires. En effet, la prévalence des AVC a diminué ces<br />
dernières années en raison d'une meilleure prise en charge des facteurs de risque, et en<br />
particulier de l'hypertension artérielle.<br />
II- EPIDEMIOLOGIE<br />
A- Fréquence<br />
Responsables de 10 à 12% de l'ensemble des décès après 65 ans dans les pays<br />
industrialisés, les AVC représentent la troisième cause de mortalité après les affections<br />
cardiaques et les cancers. <strong>Le</strong>ur incidence augmente avec l'âge: 10 fois plus fréquents à 65<br />
ans qu'à 45 ans. Ils sont 2 à 3 fois plus fréquents chez l’homme.<br />
L’incidence est évaluée à 145 pour 100000 habitants par an dans les pays occidentaux.<br />
B- Facteurs de risque des AIC<br />
Sont représentés par l’hypertension artérielle, les cardiopathies emboligènes, le diabète, le<br />
tabagisme chronique, l’hypercholestérolémie, l’éthylisme, et la prise de contraceptifs<br />
oraux.<br />
L'association de plusieurs facteurs de risque a, non seulement un effet additif, mais<br />
potentialisateur, nécessitant donc une prise en charge multifactorielle<br />
C- Etiologies<br />
<strong>Le</strong>s étiologies des AIC restent dominés par l'athérosclérose et les cardiopathies<br />
emboligènes. <strong>Le</strong>s cardiopathies valvulaires restent dans notre contexte une des principales<br />
étiologies de l'AIC du sujet jeune (avant 45 ans).<br />
14
III- <strong>RAPPEL</strong> <strong>ANATOMIQUE</strong><br />
La vascularisation cérébrale est assurée par deux systèmes vasculaires (figure 1):<br />
- Carotidien: formé par les deux carotides internes et leurs branches terminales, l'artère<br />
cérébrale moyenne ou sylvienne, l'artère cérébrale antérieure, et l'artère choroïdienne<br />
antérieure. Il assure la vascularisation de plus de 2/3 des hémisphères.<br />
- Vertébro-basilaire est formé par les artères vertébrales, le tronc basilaire et les artères<br />
cérébrales postérieures<br />
Entre ces deux systèmes s'établissent des anastomoses. <strong>Le</strong> polygone de Willis représente le<br />
plus important système anastomotique fonctionnel qui permet l'union des circulations<br />
carotidiennes et vertébrales. L'artère communicante antérieure relie les deux artères<br />
cérébrales antérieures. L'artère communicante postérieure relie la carotide interne à l'artère<br />
cérébrale postérieure. <strong>Le</strong>s autres anastomoses sont représentées par les anastomoses extra-<br />
crâniennes via l'artère ophtalmique, et les anastomoses corticales et leptoméningées (figure<br />
2).<br />
IV- PHYSIOPATHOLOGIE<br />
L'ischémie cérébrale focale résulte d'une réduction de l'apport sanguin à une partie du<br />
cerveau. Elle peut être purement fonctionnelle, c'est à dire entraîner une perturbation du<br />
métabolisme des neurones sans aller jusqu' à leur destruction, comme dans les accidents<br />
ischémiques transitoires, mais plus souvent elle aboutit à une destruction tissulaire.<br />
L'étendue de l'ischémie dépend de l'état des suppléances vasculaires, et en particulier du<br />
polygone de Willis. La zone d'ischémie est formée par une zone centrale de nécrose (mort<br />
cellulaire) et une autre zone autour, où il existe une hypoperfusion, mais où l'activité<br />
cellulaire est toujours respectée. Cette zone est appelée « zone de pénombre ». Elle a une<br />
grande importance en clinique, car elle correspond au tissu qui peut réagir à l'intervention<br />
thérapeutique.<br />
Deux mécanismes physiopathologiques de base sont à l'origine de l'ischémie cérébrale<br />
focale: un phénomène thromboembolique et plus rarement un phénomène<br />
hémodynamique.<br />
A- Phénomène thromboembolique<br />
<strong>Le</strong> processus embolique est le mécanisme le plus souvent impliqué dans la pathogénie de<br />
l'AIC. Ces embolies proviennent d'un thrombus, soit d'origine cardiaque, en rapport avec<br />
des troubles du rythme, soit d'origine artérielle à partir d'une plaque d'athérome.<br />
15
B- Phénomène hémodynamique<br />
Il s'agit d'une diminution de la perfusion cérébrale qui peut survenir soit dans le cadre:<br />
- d'une sténose serrée ou d'une occlusion artérielle entraînant une hypoperfusion focale.<br />
- ou d'une altération de la circulation systémique responsable d'une hypoperfusion globale<br />
(arrêt cardiaque par exemple)<br />
C - On différencie deux types d'AIC : AIC transitoire, AIC constitué<br />
V- SEMIOLOGIE CLINIQUE DE L’ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE<br />
(AIT)<br />
L'AIT se définit comme une perte focale de la fonction cérébrale ou visuelle brusque<br />
durant moins de 24 heures et régressant sans séquelles. Il s'agit d'un marqueur de<br />
l'athérosclérose, et signe un haut risque vasculaire général (à la fois cardiaque et cérébral).<br />
Il s'agit d'un signal d'alarme, constituant le meilleur signe avant-coureur d'infarctus<br />
cérébral. Son dépistage est un temps essentiel de la consultation de neurologie, imposant la<br />
pratique d'un bilan étiologique poussé afin de mettre en œuvre le plus rapidement possible<br />
un traitement adapté.<br />
A- Sémiologie des AIT<br />
La sémiologie dépend de la localisation de l'accident au niveau du territoire carotidien ou<br />
vértebro-basilaire.<br />
1-AIT carotidiens<br />
-La cécité monoculaire transitoire: est caractérisée par la perte complète ou partielle de la<br />
vision d'un œil, décrite comme une sensation de voile ou de rideau qui s'abaisse. Il peut<br />
être parfois difficile d'exclure une hémianopsie latérale homonyme si le patient n'a pas<br />
pensé à masquer alternativement un œil puis l'autre.<br />
-L'hémiparésie: peut être d'intensité variable, allant d'une simple assymétrie faciale à un<br />
déficit moteur lourd hémicorporel.<br />
-<strong>Le</strong>s troubles sensitifs unilatéraux<br />
-<strong>Le</strong>s troubles du langage: en cas d'atteinte de l'hémisphère dominant, pouvant aller d'un<br />
simple manque du mot à une suspension totale du langage.<br />
2-AIT vertébro-basilaires<br />
<strong>Le</strong>s AIT vertébro-basilaires sont caractérisés par le polymorphisme de la sémiologie<br />
clinique et l'absence de spécificité de la plupart des symptômes. C'est pourquoi<br />
actuellement ne sont retenus comme AIT vertébro-basilaires que les manifestations<br />
suivantes:<br />
16
- <strong>Le</strong>s troubles moteurs d'un ou plusieurs membres, très évocateurs lorsqu'ils changent de<br />
côté d'un accès à l'autre, ils réalisent au maximum une tétraplégie.<br />
- <strong>Le</strong>s troubles sensitifs d'un ou plusieurs membres et/ou la face, aussi très évocateurs<br />
lorsqu'ils changent de côté.<br />
- <strong>Le</strong>s troubles visuels bilatéraux: flou visuel bilatéral, hémianopsie latérale homonyme ou<br />
cécité corticale.<br />
- L'ataxie et les troubles de l'équilibre.<br />
- La combinaison de ces différents symptômes entre eux.<br />
3-AIT lacunaires<br />
Il s'agit de syndromes lacunaires d'évolution transitoire (voir syndromes lacunaires plus<br />
loin).<br />
B- Diagnostic différentiel de l'AIT<br />
- L'épilepsie focale: les crises motrices et sensitives posent peu de problèmes<br />
diagnostiques. L’anamnèse et le contexte clinique ainsi que les données de L'EEG<br />
permettent de faire la différence.<br />
- L’aura migraineuse : l'extension progressive des phénomènes sensoriels dans le temps et<br />
dans l'espace dans l’aura migraineuse, se différencie de l’installation brutale des<br />
symptômes dans les AIT.<br />
- L'hypoglycémie : elle peut être la cause de symptômes focaux, notamment une<br />
hémiplégie. La présence d’une confusion et de sueurs doit attirer l’attention et le diagnostic<br />
peut facilement être posé par une glycémie au doigt.<br />
VI- <strong>LE</strong>S ACCIDENTS ISCHEMIQUES CEREBRAUX CONSTITUES<br />
Ils sont caractérisés par des déficits neurologiques permanents d’installation brutale. <strong>Le</strong>ur<br />
sémiologie dépend également du territoire vasculaire atteint.<br />
A- AIC du territoire carotidien<br />
1-<strong>Le</strong> syndrome optico-pyramidal<br />
Il est caractéristique d’une sténose de la carotide. Il associe une cécité unilatérale<br />
du même côté que l’atteinte carotidienne et une hémiplégie controlatérale.<br />
2-L'infarctus de l'artère cérébrale moyenne (ACM) ou sylvienne<br />
Il représente 70% des AIC carotidiens, il peut intéresser le tronc de l'ACM ou ses<br />
branches de division. Il se manifeste sur le plan clinique par :<br />
- Une hémiplégie totale ou à prédominance brachiale<br />
- une hémianesthésie.<br />
- une hémianopsie latérale homonyme<br />
- une déviation de la tête et des yeux vers la lésion.<br />
- une aphasie (si atteinte de l'hémisphère dominant)<br />
17
- des troubles du schéma corporel: hémiasomatognosie, anosognosie, négligence de<br />
l'hémi-espace gauche (si atteinte de l'hémisphère mineur)<br />
- des troubles de la vigilance en cas d'infarctus étendu.<br />
Il se caractérise par<br />
3-L'infarctus de l'artère cérébral antérieure (ACA)<br />
- une hémiplégie à prédominance crurale<br />
- des troubles sensitifs de même topographie<br />
- un syndrome frontal : grasping reflexe, troubles de l'humeur à type d'apathie, ou de<br />
moria<br />
- une incontinence urinaire.<br />
B- AIC du territoire vertébro-basilaire<br />
Ils sont caractérisés par une sémiologie très riche dépendant du siège de la lésion: au<br />
niveau du tronc cérébral, du cervelet ou du cortex temporo-occipital.<br />
1- <strong>Le</strong>s infarctus du tronc cérébral<br />
Ils réalisent les classiques syndromes alternes, dont nous n'allons décrire que les<br />
syndromes de Wallemberg et de Weber:<br />
- Syndrome de Wallenberg ou infarctus latéro-bulbaire : est caractérisé par un grand<br />
vertige rotatoire, une atteinte du IX, X et XI (avec troubles de la déglutition et de la parole)<br />
du côté de la lésion, et une hypoesthésie thermoalgique de l'hémicorps opposé à la lésion.<br />
- Syndrome de Weber: avec une paralysie du III du côté de la lésion, et un déficit<br />
sensitivo-moteur hémicorporel controlatéral.<br />
- «Locked in syndrome» ou syndrome de déafférentation : est du à un infarctus<br />
protubérantiel secondaire à une occlusion du tronc basilaire. Il se manifeste par une<br />
tétraplégie flasque, une diplégie facio-glosso-pharyngo-masticatrice et une paralysie<br />
bilatérale de l'horizontalité du regard. Seuls les mouvements de verticalité du regard sont<br />
possibles.<br />
2-<strong>Le</strong>s infarctus du cervelet<br />
Ils se manifestent par des vertiges, des nausées, des vomissements, et un syndrome<br />
cérébelleux. Ils sont généralement d'évolution favorable. <strong>Le</strong>s formes graves se manifestent<br />
par des signes de compression du tronc cérébral, avec troubles de la vigilance, un<br />
engagement amygdalien et une hydrocéphalie obstructive.<br />
3-<strong>Le</strong>s infarctus temporo-occipitaux<br />
Ils sont caractérisés par la prédominance des troubles visuels: hémianopsie latérale<br />
homonyme, et hallucinations visuelles; et des troubles neuropsychologiques à type d'alexie<br />
sans agraphie, une agnosie des objets et des couleurs. En cas d'atteinte bilatérale, le tableau<br />
associe une cécité corticale et un syndrome de Korsakoff.<br />
18
C- Infarctus lacunaires<br />
Il s'agit d'infarctus profonds de petite taille, en rapport avec l'atteinte des petites artères<br />
perforantes. Ils sont la conséquence d'une lipohyalinose due habituellement à<br />
l’hypertension artérielle.<br />
Ils réalisent sur le plan clinique des syndromes neurologiques bien définis caractéristiques<br />
de l’infarctus lacunaire:<br />
- une hémiplégie motrice pure (sans troubles sensitifs ni visuels ni du langage associés),<br />
- un déficit sensitif pur,<br />
- une hémiataxie-hémiparésie (avec du même côté un déficit moteur et un trouble du<br />
mouvement d'allure cérébelleux), ou<br />
- une dysarthrie-main malhabile (associant une dysarthrie à une maladresse d'un membre<br />
supérieur).<br />
VII- EXPLORATlONS PARA-CLINIQUES<br />
Elles sont de deux types: celles à visée diagnostique, qui permettent de confirmer l'AIC et<br />
de déterminer son territoire, et celles à visée étiologique.<br />
A- <strong>Le</strong> scanner cérébral<br />
Il représente l'examen clé devant toute suspicion d'un AIC. Il permet de confirmer le<br />
diagnostic d'infarctus cérébral, de préciser sa localisation, et d'éliminer les autres<br />
étiologies, en particulier les hémorragies cérébrales.<br />
Il doit être fait en urgence, sans injection de produit de contraste. Il peut être normal durant<br />
les 48 premières heures.<br />
L’aspect caractéristique est celui d’une hypodensité parenchymateuse dans un territoire<br />
artériel. Il peut montrer parfois des signes précoces d’ischémie tels qu’un effacement des<br />
sillons ou du noyau lenticulaire.<br />
B- L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)<br />
Elle a une sensibilité supérieure au scanner, permettant de montrer des anomalies aux<br />
stades très précoces de l'AIC (dans la demi heure) ainsi que les infarctus lacunaires et<br />
lésions ischémiques du tronc cérébral et du cervelet.<br />
L'IRM de diffusion-perfusion constitue un grand progrès dans le diagnostic des AIC, c’est<br />
une analyse fonctionnelle qui permet d'identifier la zone de pénombre, et donc de mieux<br />
cerner les indications thérapeutiques, en particulier de la thrombolyse. L’angio-IRM<br />
permet l’étude des gros axes artériels du cou.<br />
C- Echographie et doppler des vaisseaux du cou, et doppler transcrânien<br />
Il s'agit d'examens non invasifs, qui permettent d'étudier la morphologie de la paroi<br />
artérielle et les vitesses circulatoires des vaisseaux. <strong>Le</strong> doppler trans-crânien permet l’étude<br />
des vaisseaux intracrâniens, et le retentissement d'une sténose vasculaire extra-crânienne.<br />
Elles représentent un outil précieux pour l'enquête étiologique des AIC, ce qui justifie leur<br />
indication en première intention dans la recherche de leur cause.<br />
19
D- Echographie trans-thoracique et trans-oesophagienne<br />
<strong>Le</strong> bilan cardiaque doit comporter tout d'abord, une radiographie pulmonaire et un<br />
électrocardiogramme, qui peuvent nous montrer, pour le premier, des anomalies de la<br />
silhouette cardiaque, et pour le deuxième l'existence de troubles du rythme.<br />
Bien que les examens cardiaques de routine permettent un diagnostic dans un grand<br />
nombre de cas, l'échographie est très souvent utilisée pour visualiser la source embolique.<br />
L'échographie trans-thoracique permet une bonne visualisation de la paroi ventriculaire.<br />
L'échographie trans-oesophagienne est un examen plus performant pour explorer<br />
l'oreillette et l'auricule gauches, le septum inter-auriculaire et l'aorte ascendante.<br />
E- Artériographie<br />
Elle n'est pas faite de façon systématique. Elle est surtout indiquée dans les AIC du sujet<br />
jeune, quand les autres explorations restent négatives et pour préciser le degré d’une<br />
sténose carotidienne en cas d’indication opératoire.<br />
F- Examens biologiques<br />
Ils sont fonction de l'orientation étiologique. Mais un bilan minimal est indispensable dans<br />
tous las cas: un ionogramme, une glycémie, un bilan lipidique comprenant le dosage du<br />
cholestérol total, des fractions LDL et HDL, et des triglycérides. Dans les AIC du sujet<br />
jeune (avant 45 ans), un bilan de thrombophilie, immunologique, des sérologies<br />
syphilitiques et VIH de même qu'une analyse du LCR seront pratiqués.<br />
VIII- CONDUITE DIAGNOSTIQUE<br />
A- Interrogatoire<br />
L'interrogatoire doit préciser: l'âge, le sexe, les facteurs de risque en particulier l'HTA, le<br />
diabète, le tabagisme, une cardiopathie connue, la prise de contraception orale…<br />
Il doit rechercher également des signes fonctionnels d'atteinte cardiaque: dyspnée d'effort,<br />
antécédents d'angor…<br />
L'analyse des symptômes neurologiques, en insistant sur leur mode d'installation (brutal en<br />
faveur d'un mécanisme embolique, progressif en faveur d'un mécanisme hémodynarnique)<br />
et sur l'existence de signes accompagnateurs: douleurs cervicales ou hémi-crâniennes,<br />
acouphènes…etc<br />
B- Examen clinique<br />
- L'examen neurologique permet d'apprécier l'état de conscience, de préciser l'importance<br />
et la distribution du déficit neurologique<br />
- L'examen cardio-vasculaire doit comporter en plus de l'auscultation cardiaque,<br />
l'auscultation des carotides à la recherche d'un souffle carotidien, et la palpation de tous les<br />
pouls périphériques.<br />
20
- L'examen général doit rechercher des signes généraux (oedèmes des membres<br />
inférieurs, turgescence des jugulaires, un livédo...) et les complications du décubitus, en<br />
particulier les thromboses veineuses des membres inférieurs et les escarres.<br />
C- Orientations étiologiques<br />
<strong>Le</strong>s orientations diagnostiques seront fonction de l'âge, du contexte clinique et des données<br />
paracliniques. <strong>Le</strong>s étiologies des AIC du sujet âgé sont dominées par l’athérosclérose et la<br />
fibrillation auriculaire. Chez les sujets de moins de 45 ans un bilan étiologique exhaustif<br />
est nécessaire.<br />
IX- ETIOLOGIES<br />
A- L'athérosclérose<br />
Première étiologie des AIC du sujet âgé, l'athérosclérose est une lésion focale de la paroi<br />
artérielle, qui consiste en un épaississement localisé de l'intima formant une plaque. <strong>Le</strong>s<br />
lésions athéromateuses siègent sur les artères de gros et de moyen calibre en des sites<br />
privilégiés que sont les bifurcations artérielles et les coudures (bulbe et siphon carotidien,<br />
origine et terminaison des artères vertébrales).<br />
Parmi les facteurs de risque associés aux AIC de nature athéromateuse, on retient<br />
essentiellement l'hypertension artérielle, le tabac, le diabète et les dyslépidémies.<br />
B- <strong>Le</strong>s causes cardiaques<br />
La fibrillation auriculaire et la deuxième cause d’AIC du sujet âgé après l’athérosclérose<br />
alors que les cardiopathies valvulaires représentent la première cause d'AIC du sujet jeune<br />
dans notre pays.<br />
<strong>Le</strong>s atteintes cardiaques sont classées en deux groupes:<br />
1. un groupe avec risque élevé d'embolies: on retrouve dans ce cadre la fibrillation<br />
auriculaire, le rétrécissement mitral, les prothèses valvulaires, l'infarctus du myocarde, et<br />
les endocardites infectieuses.<br />
2. un groupe avec risque faible ou mal connu: qui comprend le prolapsus de la valve<br />
mitral, le foramen ovale perméable, et l'anévrysme du septum inter-auriculaire.<br />
C- <strong>Le</strong>s dissections des artères cervicales<br />
Elles représentent la première étiologie des AIC du sujet jeune dans les pays occidentaux.<br />
L'artère carotide interne, et à moindre degré, l'artère vertébrale extra-crânienne sont le plus<br />
souvent concernées.<br />
Il s'agit d'un clivage de la paroi artérielle par un hématome, qui va entraîner<br />
progressivement un rétrécissement de la lumière artérielle pouvant aboutir à une occlusion.<br />
(Figure 3)<br />
Il faut distinguer les dissections post-traumatiques qui surviennent au décours immédiat<br />
d'un accident de la voie publique, où le rôle du traumatisme artériel est déterminant, et les<br />
21
dissections spontanées, qui surviennent à la suite d’un traumatisme mineur du rachis<br />
cervical qui passe souvent inaperçu.<br />
La présence de signes locaux ipsilatéraux à la dissection, tels que des cervicalgies, des<br />
céphalées, des acouphènes pulsatiles ou un signe de Claude Bernard Horner doivent attirer<br />
l’attention, car ils sont très évocateurs de ce diagnostic.<br />
<strong>Le</strong> diagnostic de certitude est basé sur l'échodoppler des vaisseaux du cou, et surtout sur<br />
l'imagerie par résonance magnétique nucléaire (en coupes cervicales axiales) qui permet de<br />
mettre en évidence directement l'hématome de la paroi artérielle.<br />
L’artériographie peut aider au diagnostic, mais montre des images non spécifiques.<br />
<strong>Le</strong> traitement fait appel aux anticoagulants.<br />
E- <strong>Le</strong>s angéites inflammatoires du SNC<br />
- L'artérite de Horton : affection du sujet âgé, qui peut se compliquer d'une ischémie du<br />
nerf optique avec cécité, et d'un AIC. Son diagnostic est basé sur la biopsie de l'artère<br />
temporale, et son traitement sur la corticothérapie.<br />
- La maladie de Takayashu : affection de la femme jeune, qui atteint les gros vaisseaux<br />
supra- aortiques.<br />
- <strong>Le</strong> lupus érythémateux disséminé et surtout le syndrome des anticorps antiphospholipides<br />
caractérisé par l'association, chez une femme jeune, d'avortements à<br />
répétition, d'AVC ischémiques et d'une thrombopénie.<br />
- L'angéite primitive du SNC est très rare<br />
F- <strong>Le</strong>s causes infectieuses<br />
Sont rares, dominées dans notre pays par l’artérite syphilitique. <strong>Le</strong>s autres étiologies sont<br />
représentées par la tuberculose, le VIH et les méningites bactériennes.<br />
G- <strong>Le</strong>s autres étiologies<br />
- Angéite post-radique<br />
- Dysplasie fibromusculaire<br />
- Hémopathies et troubles de l'hémostase (polyglobulie, drépanocytose, thrombocytémies,<br />
leucémies, homocystinurie)<br />
- Causes toxiques: héroïne++<br />
- Certaines affections familiales: CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy<br />
with Subcortical Infarcts and <strong>Le</strong>ucoencephalopathy) et MELAS (Myopathy,<br />
Encephalopathy, Lactic acidosis and Stroke epidodes).<br />
H- 25% des AIC reste sans cause déterminée malgré une recherche étiologique<br />
exaustive.<br />
22
X- PRISE EN CHARGE DES AIC<br />
On distingue deux étapes: la prise en charge à la phase aiguë, et la prise en charge à long<br />
terme ou prévention secondaire, <strong>Le</strong> meilleur traitement reste bien sûr le traitement<br />
préventif. C’est la prévention primaire basée sur le traitement des facteurs de risque<br />
vasculaire (HTA, diabète, tabagisme, hypercholestérolémie…)<br />
A- Prise en charge en phase aiguë<br />
1- <strong>Le</strong>s mesures générales<br />
Des complications générales surviennent chez environ la moitié des patients hospitalisés<br />
pour infarctus cérébral. Elles peuvent grever le pronostic vital et aggraver les lésions<br />
ischémiques, d'où la nécessité de leur traitement et leur prévention.<br />
- <strong>Le</strong> maintien des paramètres hémodynamiques pour assurer une perfusion cérébrale<br />
suffisante en particulier pour la zone de pénombre. Toute élévation de la pression artérielle<br />
(fréquente durant les premiers jours) doit être respectée (< 220/120 mm Hg), afin d'assurer<br />
un débit sanguin cérébral suffisant.<br />
- <strong>Le</strong> maintien d'une fonction respiratoire efficace et d'une oxygénation adéquate est<br />
indispensable. Il passe par la prévention et le traitement de l'encombrement bronchique et<br />
des troubles de la déglutition.<br />
- La lutte contre les infections et la fièvre: les complications infectieuses,<br />
principalement pulmonaires et urinaires, doivent être traitées rapidement. Toute fièvre doit<br />
faire l'objet d'une enquête étiologique et doit être traitée par des antipyrétiques, car elle<br />
pourrait aggraver les lésions ischémiques.<br />
- <strong>Le</strong> maintien d'un bon équilibre hydro-électrolytique. Lorsqu'une perfusion est<br />
nécessaire, il faut éviter les solutés glucosés, car ils peuvent avoir un effet délétère sur les<br />
lésions ischémiques, et perfuser plutôt par des solutés sodés isotoniques.<br />
- L'hyperglycémie est fréquente à la phase aiguë et constitue un facteur de pronostic<br />
défavorable. Il faut la contrôler par l'utilisation de l'insuline, mais avec une surveillance<br />
rigoureuse, afin d'éviter toute hypoglycémie, qui peut être aussi néfaste pour les lésions<br />
ischémiques.<br />
- La prévention des thromboses veineuses des membres: repose sur la mobilisation<br />
passive précoce et l'héparinothérapie à doses prophylactiques, dès qu'il existe un déficit<br />
moteur.<br />
- <strong>Le</strong> monitoring cardiaque: car des complications cardiaques peuvent survenir à la<br />
phase aiguë des AIC (infarctus du myocarde, arythmies ventriculaires et surtout supraventriculaires).<br />
- La kinésithérapie: ces mesures doivent être débutées précocement pour prévenir les<br />
complications du décubitus (encombrement trachéobronchique, thrombose veineuse,<br />
escarres, rétractions tendineuses...) et faciliter la récupération.<br />
- La prévention des hémorragies digestives: une prévention médicamenteuse des<br />
ulcères de stress peut être utilisée en cas d'accident sévère.<br />
Un des grands progrès réalisés dans le domaine des AVC est la création d'unités<br />
hospitalières spécialisées dans la prise en charge des AIC : «unités de soins intensifs<br />
vasculaires» ou «stroke units». L'amélioration du pronostic vital et fonctionnel des patients<br />
23
admis dans ces unités résulte probablement en grande partie d'une meilleure prise en<br />
charge des complications secondaires.<br />
2- Traitements antithrombotiques<br />
- Aspirine :à raison de 300mg/j. Son efficacité est modeste en phase aiguë. Son intérêt<br />
est par contre évident dans la prévention secondaire.<br />
- <strong>Le</strong>s anticoagulants: <strong>Le</strong> but de ce traitement est de faciliter la lyse du thrombus, et de<br />
limiter l'extension de la thrombose. Son risque essentiel est la possibilité de transformation<br />
hémorragique. L'efficacité de ce traitement reste cependant très controversée. Mais, il est<br />
admis actuellement que les anticoagulants n'ont aucune indication dans les AIC d'origine<br />
athéromateuse, sauf quelques cas particuliers:<br />
* AIT en salves ou répétitifs<br />
* AIC en évolution ou progressif<br />
*Sténose serrée ou occlusion récente de la carotide en attente d'une intervention<br />
chirurgicale.<br />
Par contre, ils restent indiqués dans les infarctus cardioemboliques, et dans les dissections<br />
carotidiennes.<br />
Mais leur utilisation à la phase aiguë de l’AIC doit tenir compte des contre-indications:<br />
*Existence de troubles de la vigilance<br />
*L'infarctus étendu<br />
*HTA sévère, et chez le sujet âgé.<br />
*<strong>Le</strong>s anticoagulants sont contre-indiqués en cas d'AIC lacunaires.<br />
- La thrombolyse : il s’agit d’un grand progrès dans le traitement des AIC, puisqu’il<br />
s’agit d’un traitement physiopathologique qui permet la lyse directe du thrombus.<br />
Plusieurs études ont démontré le bénéfice de l’urokinase, la streptokinase et surtout du<br />
rtPA (recombinant tissue plasminogen activator ) qui reste le produit le plus utilisé.<br />
Mais la thrombolyse nécessite des précautions particulières : elle ne peut être faite que<br />
dans des unités spécialisées, par des neurologues vasculaires, et ces indications restent<br />
limitées aux AIC très précoces (avant la troisième heure).<br />
<strong>Le</strong> risque essentiel de ce traitement est la transformation hémorragique.<br />
Des contre-indications doivent être respectées telles que l’existence d’un déficit sévère ou<br />
de troubles de la vigilance ; l’existence de signes précoces d’ischémie sur le scanner ;<br />
l’existence d’une hémorragie cérébrale ou méningée ; des ATCD d’un traumatisme<br />
crânien, d’une chirurgie majeure, d’une hémorragie digestive ou d’un infarctus du<br />
myocarde dans les semaines ou mois précédents ; ou d’une HTA> 185 de systolique et à<br />
110 de diastolique.<br />
3- Neuroprotection<br />
<strong>Le</strong>s progrès récents concernant la physiopathologie des désordres ischémiques cellulaires<br />
ont conduit à développer des molécules susceptibles de diminuer les conséquences<br />
cellulaires de l'ischémie (inhibiteurs des canaux calciques, piégeurs de radicaux libres,<br />
24
antioxydants...). Plusieurs molécules sont toujours en cours d'évaluation. Aucune n'a, à ce<br />
jour, fait la preuve de son efficacité.<br />
B- Traitement à long terme = prévention secondaire<br />
- <strong>Le</strong>s antiagrégants plaquettaires ont clairement fait la preuve de leur efficacité avec<br />
une diminution de l'incidence des AIC de 22% et des infarctus du myocarde de 30%.<br />
L'antiagrégant plaquettaire de choix est représenté par l'aspirine à raison de 250 à 300 mg/j.<br />
<strong>Le</strong>s autres sont:<br />
* Ticlopidine (Ticlid*), mais il peut donner une neutropénie sévère.<br />
* Clopidogrèle (Plavix*) est une molécule nouvelle, qui ressemble à la ticlopidine, mais<br />
qui donne moins de risque de neutropénie.<br />
Ces deux molécules doivent être réservées aux échecs et aux contre-indications de<br />
l'aspirine.<br />
- <strong>Le</strong> traitement chirurgical des sténoses carotidiennes: La technique la plus utilisée est<br />
l'endartériectomie, qui consiste à enlever la plaque d'athérome. Cette chirurgie ne peut<br />
s'envisager qu'en présence d'une équipe spécialisée et entraînée qui a un risque chirurgical<br />
faible. <strong>Le</strong> bénéfice de la chirurgie carotidienne n'a été démontré de façon évidente que pour<br />
les sténoses carotidiennes symptomatiques supérieures à 70%. Elle n'a aucune indication<br />
dans les sténoses asymptomatiques (sauf quelques cas particuliers)<br />
- La prévention secondaire des embolies d'origine cardiaque (fibrillation<br />
auriculaire, valvulopathie) repose sur le traitement anticoagulant au long cours<br />
(antivitamine K) avec surveillance de l’INR.<br />
C- Prévention primaire<br />
Elle est basée essentiellement sur:<br />
- la prise en charge des facteurs de risque vasculaire: le traitement de l'HTA, du diabète,<br />
des dyslipidémies et des cardiopathies emboligènes, et l'arrêt de l'intoxication tabagique.<br />
- L'utilisation de l'aspirine chez les sujets porteurs de plusieurs facteurs de risque<br />
vasculaire ou chez lesquels a été décrite une localisation athéromateuse asymptomatique<br />
telle qu'une sténose carotidienne.<br />
<strong>LE</strong>S OBJECTIFS<br />
- Préciser les principaux mécanismes physiopathologiques des accidents ischémiques<br />
cérébraux.<br />
- Citer les différents facteurs de risque des accidents ischémiques cérébraux.<br />
- Décrire les manifestations cliniques des AIC transitoires, et préciser leurs principaux<br />
diagnostics différentiels.<br />
- Décrire la clinique des AIC constitués des territoires carotidien et vértebro-basilaire.<br />
25
- Citer les différents examens complémentaires nécessaires au diagnostic positif et<br />
étiologique des AIC, et préciser leur apport.<br />
- Préciser les différentes étiologies des AIC.<br />
- Décrire les différentes étapes de la prise en charge des AIC : en phase aiguë, et à long<br />
terme.<br />
26
I- INTRODUCTION<br />
<strong>LE</strong>S EPI<strong>LE</strong>PSIES<br />
L’épilepsie, définie comme une maladie permanente avec tendance à la répétition des<br />
crises est une maladie:<br />
- pour laquelle les conséquences psychosociales peuvent être plus graves que les<br />
conséquences médicales<br />
- qui reste dans le vécu des patients quelque chose de honteux, dont on ne parle pas,<br />
qu’on ne veut pas nommer.<br />
- qui se heurte chez nous a des préjugés culturels à l’origine de pratiques fréquentes<br />
de maraboutage et de charlatanisme.<br />
Si beaucoup d’épilepsies sont bien contrôlées par le traitement et permettent une vie<br />
quasi normale aux patients, les épilepsies graves représentent au contraire un handicap<br />
majeur pour la vie familiale et socio-professionnelle.<br />
II- DEFINITIONS :<br />
<strong>Le</strong>s épilepsies sont des affections chroniques, d’étiologies diverses, caractérisées par la<br />
répétition de crises épileptiques.<br />
La crise épileptique est l’ensemble des manifestations cliniques de l’hyperactivité<br />
paroxystique d’un groupe de neurones cérébraux.<br />
La crise épileptique peut se manifester par:<br />
– Une modification abrupte de l’état de conscience<br />
– Des phénomènes moteurs et/ou sensitivo-sensoriels inappropriés<br />
– Une altération de la réponse de l’individu à son environnement<br />
La crise épileptique est un symptôme, alors que l’épilepsie est une maladie.<br />
Une crise épileptique unique et les crises accidentelles ne constituent donc pas une<br />
épilepsie maladie, pas plus que la répétition de crises épileptiques au cours d’une<br />
affection neurologique aiguë.<br />
III- EPIDEMIOLOGIE<br />
L’épilepsie est l’affection neurologique invalidante la plus fréquente.<br />
L’incidence dans la population générale est de 20 à 70 / 100.000 habitants par an.<br />
La prévalence est de 4 à 10 / 1000 habitants.<br />
<strong>Le</strong>s taux d’incidence sont plus élevés aux âges extrêmes de la vie (incidence ><br />
100/100.000 habitants).<br />
Environ 50 % des épilepsies débutent avant l’âge de 10 ans.<br />
On considère ainsi :<br />
- qu’une personne sur 20 fera une crise épileptique<br />
- et qu’une personne sur 200 aura une épilepsie maladie<br />
27
IV- PHYSIOPATHOLOGIE<br />
<strong>Le</strong> foyer épileptique est caractérisé par deux phénomènes :<br />
- des décharges anormales<br />
- et une synchronisation excessive de l’activité de groupes neuronaux<br />
Schématiquement, deux facteurs sont impliqués dans ces phénomènes :<br />
- des facteurs membranaires : il existe des modifications des propriétés membranaires<br />
intrinsèques des neurones, mettant en jeu les canaux ioniques voltage-dépendants<br />
- et des facteurs synaptiques : il y a des modifications des propriétés des réseaux<br />
neuronaux avec un excès d’acides aminés excitateurs (Glutamate), un défaut<br />
d’acides aminés inhibiteurs (GABA) et une réorganisation synaptique par<br />
bourgeonnement des branches axonales<br />
V– ETIOPATHOGENIE<br />
<strong>Le</strong>s causes des épilepsies sont très variées et résultent de la conjonction de facteurs<br />
génétiques et de facteurs acquis.<br />
Sur une base étiopathogénique on distingue :<br />
- les épilepsies idiopathiques dont le facteur étiologique essentiel est représenté<br />
par une prédisposition génétique réelle ou présumée<br />
- les épilepsies symptomatiques qui résultent d’une affection définie (lésion<br />
structurelle, maladie métabolique, etc…)<br />
- les épilepsies probablement symptomatiques (appelées auparavant<br />
cryptogéniques) dont l’étiologie n’est pas clairement démontrée<br />
A – Facteurs génétiques<br />
La prédisposition génétique à faire des crises est représentée par la diminution<br />
constitutionnelle du seuil épileptogène. C’est une caractéristique familiale dont le mode<br />
de transmission est variable.<br />
<strong>Le</strong>s facteurs génétiques interviennent dans environ 40 % des épilepsies et cette<br />
intervention peut se faire selon diverses modalités.<br />
On distingue plusieurs groupes d’épilepsies génétiques :<br />
- les épilepsies associées à des syndromes cliniques avec anomalies<br />
chromosomiques (syndrome du chromosome 20 en anneau)<br />
- les épilepsies entrant dans le cadre de maladies dont l’anomalie génétique est<br />
connue (épilepsies myocloniques juvéniles, phacomatoses, …)<br />
- et les épilepsies idiopathiques variées d’hérédité polygénique<br />
B – Facteurs acquis<br />
Toute agression cérébrale peut contribuer au développement d’une épilepsie. Elle peut<br />
être directe, micro ou macroscopique, ou indirecte par l’intermédiaire d’un trouble<br />
systémique.<br />
1 – Facteurs périnataux<br />
Ils sont très variés : accidents vasculaires cérébraux, infections du système nerveux<br />
central, intoxications médicamenteuses materno-fœtales, encéphalopathies ischémiques<br />
28
et hypoxiques (souffrances néonatales), contusions cérébrales, troubles métaboliques,<br />
etc…<br />
2 – Anomalies du développement cortical<br />
Elles constituent une cause importante d’épilepsie pharmacorésistante. Plusieurs formes<br />
anatomiques sont décrites: hétérotopies, agyrie, pachygyrie, polymicrogyrie,<br />
lissencéphalie, dysplasie corticale focale, etc…<br />
3 – Lésions cicatricielles<br />
Elles sont dominées par la sclérose hippocampique (SH), substratum neuropathologique<br />
essentiel du syndrome de la face mésiale temporale, dont l’épilepsie est<br />
pharmacorésistante.<br />
La SH traduit une déperdition neuronale avec gliose des structures hippocampiques.<br />
Elle se voit fréquemment chez les sujets qui ont eu des convulsions fébriles au cours de<br />
la petite enfance. La SH peut désormais être directement objectivée par l’IRM cérébrale.<br />
4 – Maladies infectieuses<br />
Une épilepsie peut être secondaire à une ménigoencéphalite infectieuse (tuberculose,<br />
syphilis) ou à un abcès cérébral…etc<br />
Certaines infections avec convulsions dans l’enfance peuvent déterminer des lésions<br />
spécifiques, telles qu’une sclérose hippocampique ou un syndrome hémiconvulsionhémiplégie-épilepsie<br />
(HHE). <strong>Le</strong> syndrome HHE comporte la survenue d’une<br />
hémiplégie compliquée d’une épilepsie séquellaire, faisant suite à un état de mal<br />
convulsif unilatéral fébrile.<br />
5 – Tumeurs cérébrales<br />
Rares chez l’enfant et l’adolescent, les épilepsies tumorales rendent compte de 10 à<br />
15% des épilepsies de l’adulte. Des crises épileptiques émaillent l’évolution des<br />
tumeurs cérébrales supratentorielles dans 20 à 70 % des cas.<br />
6 – Traumatismes crâniens (TC)<br />
<strong>Le</strong> critère essentiel qui détermine l’apparition d’une épilepsie après un traumatisme<br />
crânien est représenté par la sévérité du traumatisme causal, l’existence d’un coma de<br />
plusieurs jours, de lésions parenchymateuses et d’embarrures .<br />
L’épilepsie post-traumatique est rare, puisque deux tiers des patients qui ont une plaie<br />
crânio-cérébrale ne deviendront pas épileptiques.<br />
Dans environ 70 % des cas, l’épilepsie s’installe moins de deux ans après le<br />
traumatisme crânien.<br />
7 – Maladies cérébro-vasculaires<br />
<strong>Le</strong>s cicatrices corticales séquellaires des accidents vasculaires cérébraux constituent une<br />
des étiologies les plus fréquentes des épilepsies du sujet âgé.<br />
Par ailleurs, une malformation vasculaire cérébrale peut être révélée par des crises<br />
épileptiques.<br />
29
VI – <strong>LE</strong>S CRISES EPI<strong>LE</strong>PTIQUES<br />
A– Classification<br />
En fonction de la topographie et du type de neurones participant à la décharge, de<br />
multiples formes de crises épileptiques sont décrites : partielles ou généralisées,<br />
certaines crises restent néanmoins inclassables.<br />
La classification internationale des crises épileptiques (1981) distingue, sur la<br />
concordance des critères cliniques et EEG, trois groupes principaux : les crises<br />
généralisées, les crises partielles et les crises inclassables (voir cours de sémiologie).<br />
1 –<strong>Le</strong>s crises généralisées<br />
La décharge paroxystique est d’emblée propagée au cortex des 2 hémisphères. On<br />
distingue selon la sémiologie critique:<br />
- les crises tonico-cloniques (crises grand mal)<br />
- les absences (typiques et atypiques)<br />
- les crises myocloniques<br />
- les crises cloniques<br />
- les crises toniques<br />
- les crises atoniques<br />
2 – <strong>Le</strong>s crises partielles<br />
La décharge paroxystique intéresse initialement un secteur limité des structures<br />
corticales appelé zone épileptogène. On distingue selon la sémiologie critique :<br />
- les crises partielles simples (conscience intacte)<br />
- avec signes moteurs<br />
- avec signes somatosensitifs ou sensoriels<br />
- avec signes végétatifs<br />
- avec signes psychiques<br />
- les crises partielles complexes (altération de la conscience)<br />
- les crises partielles secondairement généralisées<br />
<strong>Le</strong>s crises partielles sont plus fréquentes que les crises généralisées, elles se rencontrent<br />
dans 60% des cas lors des études d’incidence et de prévalence.<br />
3 – <strong>Le</strong>s crises non classées (crises au cours du sommeil et crises du nouveauné)<br />
B– Diagnostic positif<br />
1- Circonstances du diagnostic<br />
- Trois situations pratiques très différentes orientent la démarche clinique :<br />
la crise survient chez un épileptique connu<br />
la crise est contemporaine d’une agression cérébrale aiguë (infection, TC, AVC,<br />
hémorragie,…)<br />
une première crise<br />
30
- La stratégie de réalisation des examens complémentaires et les incidences<br />
thérapeutiques sont particulières à chacune des 3 situations<br />
2- Bilan clinique<br />
Il repose sur :<br />
- L’interrogatoire rétrospectif du patient et des témoins, qui doit préciser les<br />
circonstances exactes de survenue, le caractère brutal du début, les premiers symptômes<br />
et la description détaillée du déroulement de la crise.<br />
- La recherche de facteurs étiologiques :<br />
Génétiques : antécédents familiaux de crises<br />
Antécédent de lésion cérébrale acquise : TC grave, méningo-encéphalite,<br />
antécédents obstétricaux,…<br />
- Circonstances déclenchantes : toxiques, fièvre, dette de sommeil…<br />
- L’examen neurologique apprécie l’existence d’une confusion, d’un déficit postcritique<br />
régressif (paralysie de Todd) moteur, sensitif ou sensoriel (intérêt localisateur)<br />
- EEG : anomalies critiques ou inter-critiques généralisées ou partielles<br />
C– Diagnostic différentiel<br />
<strong>Le</strong> diagnostic de crise épileptique est souvent porté par excès, et d’autres perturbations<br />
paroxystiques du fonctionnement cérébral doivent être systématiquement évoquées,<br />
dominées par les causes hémodynamiques et comportementales :<br />
- lipothymies et syncopes<br />
- troubles comportementaux : crises pseudo-épileptiques (hystériques), attaque de<br />
panique, simulation.<br />
- hypoglycémie<br />
- accidents ischémiques transitoires<br />
- ictus amnésiques<br />
- migraine avec aura<br />
- parasomnies<br />
- mouvements anormaux<br />
VII – EXAMENS PARACLINIQUES<br />
Diverses explorations sont nécessaires dans le bilan étiologique d’une épilepsie.<br />
A – L’électroencéphalogramme (EEG)<br />
L’EEG ou enregistrement des potentiels cérébraux recueillis sur le scalp, demeure un<br />
examen irremplaçable dans l’exploration des épilepsies.<br />
Différentes modalités peuvent être pratiquées en fonction des indications :<br />
- EEG de veille et de sommeil<br />
- Enregistrement ambulatoire de l’EEG pendant 24 à 48 heures<br />
- Polygraphie avec enregistrement d’autres paramètres : musculaires, oculaires,<br />
cardio-respiratoires<br />
- Enregistrement vidéo couplé à l’enregistrement EEG (vidéo-EEG)<br />
L’enregistrement vidéo-EEG permet de documenter au mieux les crises épileptiques.<br />
<strong>Le</strong>s manifestations critiques sont précisément corrélées aux événements EEG critiques.<br />
31
Il est surtout utilisé dans le bilan préchirurgical des épilepsies pharmaco-résistantes et<br />
pour le diagnostic des crises morphéiques (au cours du sommeil).<br />
L’EEG permet de mettre en évidence des anomalies paroxystiques critiques ou<br />
intercritiques, généralisées ou partielles à type de pointe, polypointe, pointe–onde rapide<br />
à 3 Hz, pointe-onde lente à 2 Hz, polypointes-onde, pointe lente (figure 1)<br />
NB : bien que les données EEG soient d’importance capitale dans le diagnostic des<br />
crises épileptiques, en aucun cas le diagnostic ne sera porté sur les seules données<br />
neurophysiologiques (EEG) : il n’y a pas d’épilepsie sans crise clinique.<br />
B– <strong>Le</strong>s explorations morphologiques :<br />
1– Tomodensitométrie (TDM) encéphalique<br />
Chez les patients épileptiques, la TDM est normale ou montre :<br />
- une atrophie cérébrale focale ou une porencéphalie dans 4 à 6 % des cas<br />
- une tumeur ou un infarctus cérébral dans moins de 5 % des cas<br />
- une malformation vasculaire dans moins de 2 % des cas<br />
Mais la TDM n’est pas sensible pour l’exploration des fosses temporales, des petites<br />
lésions atrophiques ou dysplasiques et méconnaît certaines malformations artérioveineuses<br />
(cavernomes). C’est pourquoi il est préférable de réaliser d’emblée une IRM<br />
encéphalique.<br />
2 – Imagerie par résonance magnétique (IRM) encéphalique<br />
Initialement réservée à l’exploration préchirurgicale des épilepsies, elle a vu ses<br />
indications s’étendre à l’exploration de l’ensemble des syndromes épileptiques non<br />
idiopathiques. Sa sensibilité avoisine 95 % dans des conditions optimisées d’examen.<br />
C– <strong>Le</strong>s explorations isotopiques<br />
Elles sont utiles dans le bilan préchirurgical des épilepsies partielles. Elles permettent de<br />
mesurer les modifications de l’activité métabolique cérébrale locale pendant les<br />
périodes critiques et intercritiques, aidant ainsi à la délimitation du foyer épileptogène.<br />
1 – Tomographie à émission de positons (TEP)<br />
2 – Tomographie à émission monophotonique (SPECT des anglosaxons<br />
: single photon emission computerized tomography)<br />
VIII- CLASSIFICATION DES EPI<strong>LE</strong>PSIES :<br />
Elle est basée sur 2 axes : la sémiologie des crises (épilepsies partielles, épilepsies<br />
généralisées) et l’étiologie de l’épilepsie (épilepsies idiopathiques, épilepsies<br />
symptomatiques, épilepsies cryptogéniques ou probablement symptomatiques)<br />
32
On distingue ainsi :<br />
<strong>Le</strong>s épilepsies et syndromes épileptiques partiels :<br />
- Idiopathiques (âge-dépendants)<br />
- Cryptogéniques<br />
- Symptomatiques<br />
<strong>Le</strong>s épilepsies et syndromes épileptiques généralisés<br />
- Idiopathiques (âge-dépendants)<br />
- Cryptogéniques<br />
- Symptomatiques<br />
A coté de ces deux grands cadres d’épilepsies, il existe :<br />
- des épilepsies et syndromes épileptiques dont le caractère focal ou généralisé n’est pas<br />
déterminé (crises néonatales, épilepsie myoclonique sévère de l’enfant, épilepsie avec<br />
état de mal pendant le sommeil) ;<br />
- des syndromes spéciaux : convulsions fébriles, crises et états de mal isolés.<br />
La démarche diagnostique est ainsi centrée sur la définition du syndrome épileptique<br />
précis qui oriente le choix du traitement et les considérations pronostiques.<br />
<strong>Le</strong> diagnostic repose sur l’analyse critique:<br />
– Du caractère partiel ou généralisé des crises<br />
– Des données de l’examen clinique et neuropsychologique<br />
– De l’EEG<br />
– Des antécédents personnels et familiaux<br />
– Des examens neuroradiologiques<br />
IX- <strong>LE</strong>S ÉPI<strong>LE</strong>PSIES GÉNÉRALISÉES<br />
Seules les épilepsies généralisées les plus fréquentes seront traitées.<br />
A– Epilepsies généralisées idiopathiques<br />
1– Caractères généraux<br />
- <strong>Le</strong> développement intellectuel et l’examen neurologique sont normaux<br />
- <strong>Le</strong>s crises sont généralisées sur le plan clinique et électrique<br />
- <strong>Le</strong> début des crises se fait à un âge précis<br />
- <strong>Le</strong> pronostic est généralement favorable<br />
2– Epilepsie absence de l’enfant<br />
- Elle débute entre l’âge de 2 et 10 ans.<br />
- Il existe une forte prédisposition génétique.<br />
- Absences typiques, pluriquotidiennes, favorisées par l’hyperpnée : suspension brève<br />
de la conscience pendant 10 à 20 secondes accompagnée d’une fixité du regard et<br />
d’un arrêt de l’activité en cours (« enfant dans la lune »). L’enfant reprend<br />
immédiatement après son activité initiale.<br />
33
- L’EEG montre des décharges de pointes-ondes à 3Hz, généralisées, bilatérales et<br />
synchrones caractéristiques (figure 2).<br />
- <strong>Le</strong>s crises sont contrôlées par le valproate de sodium (Dépakine*) ou l’éthosuximide<br />
(Zarontin*) dans 80 % des cas<br />
- Des crises généralisées tonico-cloniques peuvent apparaître à l’adolescence dans<br />
40% des cas<br />
3 – Epilepsie myoclonique juvénile (maladie de Janz)<br />
- <strong>Le</strong>s crises débutent entre 12 et18 ans<br />
- Il s’agit principalement de myoclonies en salves (secousses musculaires brèves et<br />
intenses des membres supérieurs responsables de lâchage d’objets), survenant le<br />
matin au réveil, associées à des crises généralisées tonico-cloniques, parfois à des<br />
absences<br />
- Plusieurs formes génétiques sont actuellement identifiées (Chromosome 6 …etc)<br />
- La Dépakine* est habituellement efficace, par contre la carbamazépine (Tégrétol*)<br />
aggrave souvent les crises.<br />
- C’est une épilepsie pharmaco-dépendante nécessitant un traitement au long cours<br />
car il y a un risque de rechutes à l’arrêt du traitement.<br />
4– Epilepsie avec crises généralisées tonico-cloniques du réveil<br />
Elle débute après l’âge de 10 ans. <strong>Le</strong>s crises généralisées tonico-cloniques surviennent<br />
électivement au réveil ou à la fin de la journée et sont favorisées par la dette de sommeil<br />
et la fatigue. Parfois des absences ou des myoclonies peuvent être associées.<br />
B– Epilepsies généralisées cryptogéniques<br />
Elles sont représentées essentiellement par deux encéphalopathies épileptogènes<br />
infantiles.<br />
1– <strong>Le</strong> syndrome de West<br />
Il débute entre 4 et 7 mois et s’individualise par une triade caractéristique :<br />
- spasmes surtout en flexion, survenant en salves<br />
- arrêt du développement psychomoteur<br />
- hypsarythmie à l’EEG (ondes lentes et pointes-ondes lentes de grande amplitude<br />
distribuées de façon continue sur l’ensemble du scalp) (figure 3)<br />
<strong>Le</strong> pronostic dépend de l’étiologie et de la réponse au traitement (vigabatrin (Sabril*) et<br />
ACTH) et peut évoluer vers un syndrome de <strong>Le</strong>nnox-Gastaut.<br />
2– <strong>Le</strong> syndrome de <strong>Le</strong>nnox-Gastaut<br />
Il débute entre 1 et 8 ans et se caractérise par :<br />
- des crises très variées : toniques, atoniques, absences atypiques et états de mal<br />
fréquents.<br />
- un arrêt du développement psychomoteur<br />
- L’existence à l’EEG de pointes ondes lentes bilatérales avec décharges de rythmes<br />
rapides à 10 Hz au cours du sommeil.<br />
- Pronostic réservé : encéphalopathie et épilepsie sévères<br />
34
C– Epilepsies généralisées symptomatiques<br />
1– D’étiologie non spécifique (rares et de mauvais pronostic)<br />
2– D’étiologie spécifique<br />
Ce sont des affections neurologiques dont le symptôme initial ou dominant est<br />
représenté par des crises épileptiques :<br />
- épilepsies myocloniques progressives (maladie de Lafora, maladie d’Unverricht-<br />
Lundborg,…) ; elles sont caractérisées cliniquement par des myoclonies, des crises<br />
tonico-cloniques, une détérioration intellectuelle progressive et des signes<br />
neurologiques cérébelleux et extrapyramidaux.<br />
- phacomatoses (sclérose tubéreuse de Bourneville, angiomatose encéphalotrigéminée)<br />
X– <strong>LE</strong>S EPI<strong>LE</strong>PSIES PARTIEL<strong>LE</strong>S<br />
A– Epilepsies partielles idiopathiques<br />
1– Caractères généraux<br />
- <strong>Le</strong> développement psycho-moteur et l’examen neurologique sont normaux<br />
- Il y a une évolution spontanée vers la rémission<br />
- l’EEG montre une activité de fond normale avec des paroxysmes focalisés<br />
2– Epilepsie partielle bénigne à paroxysmes centro-temporaux (épilepsie à<br />
paroxysmes rolandiques ou EPR)<br />
Elle débute entre 3 et 13 ans. <strong>Le</strong>s crises sont faciales et oropharyngées, survenant<br />
principalement au cours du sommeil où elles peuvent se généraliser. L’EEG montre des<br />
pointes biphasiques ou pointes-ondes de localisation centro-temporale<br />
La prédisposition génétique est importante. La guérison est quasi-constante à l’âge de<br />
16 ans<br />
3 – Epilepsie partielle bénigne de l’enfant à paroxysmes occipitaux<br />
Elle est moins fréquente et moins bénigne que l’EPR. <strong>Le</strong>s crises débutent par des signes<br />
visuels qui peuvent se compléter par des clonies de l’hémicorps ou des automatismes ou<br />
des céphalées d’allure migraineuse. L’EEG intercritique est normal ou montre des<br />
pointes-ondes rythmiques occipitales.<br />
4- <strong>Le</strong>s épilepsies frontales autosomiques dominantes<br />
<strong>Le</strong>s crises ont une sémiologie essentiellement motrice survenant au cours du sommeil.<br />
<strong>Le</strong>s anomalies électriques sont mises en évidence sur les enregistrements EEG du<br />
sommeil. C’est une épilepsie très sensible à la carbamazépine (Tegretol*). <strong>Le</strong>s crises<br />
posent un problème de diagnostic différentiel avec les parasomnies.<br />
35
B– Epilepsies partielles symptomatiques<br />
1 – Epilepsie partielle continue ou syndrome de Kojewnikow (SK)<br />
Elle est caractérisée par des clonies itératives d’un hémicorps ou brachio-faciales et est :<br />
- Soit secondaire à une lésion du cortex rolandique moteur (vasculaire, tumorale,<br />
infectieuse…),<br />
- Soit en rapport avec une encéphalite de Rasmussen : c’est une encéphalite chronique<br />
auto-immune rebelle au traitement médical. L’hémisphérectomie fonctionnelle<br />
stoppe la progression de la maladie au prix de séquelles neurologiques.<br />
2 – Epilepsies lobaires<br />
Selon la localisation anatomique du foyer épileptogène, on distingue :<br />
- <strong>Le</strong>s épilepsies partielles du <strong>lobe</strong> temporal (les plus fréquentes) :<br />
<strong>Le</strong>s crises sont soit partielles élémentaires (signes végétatifs et/ou psychiques et/ou<br />
sensoriels), soit partielles complexes (pseudo-absence : réaction d’arrêt moteur,<br />
fixité du regard, automatismes oro-alimentaires suivis d’une amnésie de la crise). La<br />
durée des crises est supérieure à 1 minute et il existe souvent une confusion postcritique.<br />
Parmi les étiologies des épilepsies du <strong>lobe</strong> temporal, le syndrome d’épilepsie mésiotemporale<br />
en rapport avec une sclérose hippocampique est à l’origine de la plupart<br />
des épilepsies partielles réfractaires au traitement médical. Ce syndrome est<br />
étroitement associé à l’existence de crises fébriles ou à d’autres agressions pendant<br />
la petite enfance. Son diagnostic a été rendu possible grâce à l’IRM cérébrale et le<br />
traitement est souvent chirurgical.<br />
- <strong>Le</strong>s épilepsies partielles du <strong>lobe</strong> frontal<br />
<strong>Le</strong>s crises sont partielles élémentaires ou complexes avec manifestations motrices<br />
prédominantes, souvent pluriquotidiennes. <strong>Le</strong>s crises partielles complexes sont<br />
brèves, sans confusion post-critique. La généralisation secondaire est rapide et<br />
fréquente.<br />
- <strong>Le</strong>s épilepsies partielles du <strong>lobe</strong> pariétal<br />
<strong>Le</strong>s crises partielles élémentaires sont à type de paresthésies, engourdissements,<br />
rarement à type de douleurs controlatérales brachiofaciales . Des troubles du<br />
langage se voient en cas de décharges de l’hémisphère majeur, celles de<br />
l’hémisphère mineur entrainent une asomatognosie avec hallucinations visuelles.<br />
- les épilepsies partielles du <strong>lobe</strong> occipital<br />
<strong>Le</strong>s crises partielles simples sont marquées par des signes visuels négatifs ou<br />
positifs.<br />
Des signes moteurs à type de déviation tonique des yeux et de la tête, myoclonies<br />
palpébrales et occlusion forcée des yeux peuvent se voir.<br />
36
XI- <strong>LE</strong>S EPI<strong>LE</strong>PSIES DONT L’ORIGINE FOCA<strong>LE</strong> OU GENERALISEE NE<br />
PEUT ETRE AFFIRMEE :<br />
A- Epilepsie myoclonique sévère de la première enfance :<br />
<strong>Le</strong>s crises sont variables : généralisées, partielles, unilatérales.<br />
<strong>Le</strong>s paroxysmes EEG sont focaux et généralisées avec photosensibilité.<br />
<strong>Le</strong> traitement est difficile, le pronostic est mauvais.<br />
B- Epilepsie avec pointes-ondes continues pendant le sommeil lent ( POCS )<br />
<strong>Le</strong>s crises sont rares et le diagnostic est souvent posé à l’occasion de difficultés<br />
scolaires.<br />
C- Epilepsie aphasie acquise de l’enfant (syndrome de Landau-Kleffner)<br />
Aphasie acquise associée à des crises variables avec troubles du comportement et de la<br />
psychomotricité.<br />
EEG : pointes et pointes-ondes plurifocaux.<br />
XII- <strong>LE</strong>S <strong>SYNDROME</strong>S SPECIAUX<br />
Ils sont dominés par les convulsions fébriles de l’enfant :<br />
C’est une entité clinique autonome marquée par l’apparition exclusive des phénomènes<br />
épileptiques à l’occasion d’un accès hyperthermique entre l’âge de 6 mois et 5 ans.<br />
<strong>Le</strong> risque à long terme est le développement d’un foyer épileptique, particulièrement si<br />
les convulsions ont été prolongées (> 10 mn), ont eu un caractère focal et un début avant<br />
1 an ou après 5 ans. <strong>Le</strong> diagnostic se pose avec une méningite et une encéphalite,<br />
nécessitant le recours à la ponction lombaire au moindre doute. L’administration orale<br />
de Valium en cas de fièvre n’a qu’une valeur préventive modérée.<br />
XIII– TRAITEMENTS<br />
A– Buts du traitement<br />
- Contrôler les crises avec le moins d’effets indésirables<br />
- <strong>Le</strong> traitement symptomatique de la maladie épileptique ne peut être abordé qu’une<br />
fois réalisé le traitement étiologique éventuel<br />
- <strong>Le</strong> choix du traitement repose sur :<br />
- le diagnostic précis du type de crises et si possible du syndrome épileptique<br />
- une bonne connaissance de la pharmacologie des médicaments antiépileptiques<br />
- la prise en considération du contexte social et psychologique du patient<br />
épileptique<br />
37
B– Moyens<br />
1– Traitement médical<br />
a– <strong>Le</strong>s antiépileptiques majeurs<br />
Quatre molécules classiques sont considérées comme des antiépileptiques majeurs, du<br />
fait de leur large spectre d’activité et de leur large diffusion :<br />
- <strong>Le</strong> valproate de sodium (Dépakine*)<br />
Indications : Traitement de référence en première ligne de l’épilepsie généralisée<br />
A prescrire en première intention, en particulier pour les absences<br />
Aucune épilepsie n’est aggravée par la Dépakine*.<br />
Posologie : 20 à 40 mg/kg chez l’adulte, 30 à 40 mg/kg chez l’enfant, 1 à 3 prises<br />
par jour.<br />
Effets secondaires : prise de poids, tremblements, aggravation d’un tremblement<br />
essentiel, chutes de cheveux, toxicité hépatique ou hématologique.<br />
- La Carbamazépine (Tégrétol*)<br />
Indications: Traitement de référence des crises partielles ou secondairement<br />
généralisées<br />
Posologie: 10 à 15 mg/kg chez l’adulte, 15 à 20 mg/kg chez l’enfant, 2 à 3 prises par<br />
jour. Effets secondaires : toxicité hématologique, états de somnolence, ébriété au<br />
début du traitement ou si surdosage, effet inducteur enzymatique.<br />
Elle peut aggraver certaines formes d’épilepsie généralisée: absences petit mal,<br />
épilepsies myocloniques.<br />
- <strong>Le</strong> Phénobarbital (Gardenal*)<br />
Il est actif sur toutes les crises à l’exception des absences. Sa demi-vie est très<br />
longue.<br />
Effets secondaires : sédation chez l’adulte, excitation chez l’enfant, algodystrophie,<br />
induction enzymatique<br />
Posologie : 2 à 3 mg/kg/j chez l’adulte, 3 à 4 mg/kg/j chez l’enfant.<br />
- La Phénytoïne (Di-Hydan*)<br />
Elle est active sur toutes les crises à l’exception des absences.<br />
Inconvénients: pharmacocinétique non linéaire, marge thérapeutique étroite, effets<br />
cosmétologiques, effet inducteur enzymatique, effets délétères sur le cervelet et la<br />
cognition.<br />
Posologie: 3 à 5 mg/kg/j chez l’adulte, 5 à 8 mg/kg/j chez l’enfant.<br />
b – <strong>Le</strong>s nouveaux médicaments antiépileptiques<br />
Utilisés souvent en association avec un autre médicament et sont dans l’ensemble<br />
mieux tolérés que les anciens médicaments mais ils coûtent très chers.<br />
- Lamotrigine (Lamictal*)<br />
Indications : crise partielle ou généralisée chez l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans<br />
soit en monothérapie ou en association.<br />
Posologie:100 à 200 mg/jour en une ou deux prises à atteindre de façon très<br />
progressive.<br />
38
Effets indésirables : allergie cutanée ; syndrome de Lyell ou de Stevens Johnson,<br />
rares mais graves, qui semblent diminués par une posologie très lentement<br />
progressive ; ataxie, sensations vertigineuses, tremblements, nausées<br />
- Oxcarbazépine (Trileptal*)<br />
Il a moins d’interactions médicamenteuses que la carbamazépine mais expose à un<br />
risque d’hyponatrémie qui justifie une surveillance biologique<br />
- Vigabatrin (Sabril*)<br />
A cause du risque d’altération du champ visuel, il est utilisé presque exclusivement<br />
dans le traitement du syndrome de West.<br />
- Gabapentine (Neurontin*)<br />
Pas d’effet inducteur enzymatique<br />
Traitement de l’épilepsie partielle chez la femme sous contraception orale ou chez<br />
un patient sous antivitamine K. Il est utile chez le sujet âgé polymédiqué (absence<br />
d’interactions médicamenteuses).<br />
- Autres :<br />
- Topiramate (Epitomax*)<br />
- Fosphénytoïne (Prodilantin*)<br />
- <strong>Le</strong>vetiracetam (Keppra*)<br />
- D’autres sont en cours de développement<br />
c – <strong>Le</strong>s benzodiazépines<br />
En raison de limitations pharmacologiques à leur utilisation chronique, elles ont des<br />
indications plus restreintes :<br />
- Diazépam (Valium*)<br />
- Clonazépam (Rivotril*, Klonopin*)<br />
- Clobazam (Urbanyl*)<br />
d – Antiépileptiques ayant un spectre d’activité plus étroit :<br />
- Primidone (Mysoline*)<br />
- Ethosuximide (Zarontin*) : traitement des absences<br />
e – Autres médicaments d’appoint (non antiépileptiques)<br />
- les corticoïdes : utilisés dans certaines encéphalopathies épileptogènes (le syndrome<br />
de West)<br />
- les gamma-globulines humaines : utilisées dans certaines encéphalopathies<br />
épileptogènes (le syndrome de Rasmussen)<br />
- l’acétazolamide (Diamox*) : utilisé dans les épilepsies rebelles, et dans les<br />
épilepsies cataméniales<br />
2 – Traitement chirurgical<br />
<strong>Le</strong> traitement médical permet le contrôle de 70 à 80 % des épilepsies.<br />
La chirurgie de l’épilepsie s’adresse à des patients porteurs :<br />
- d’une épilepsie partielle pharmacorésistante avec une zone épileptogène de<br />
localisation anatomique abordable (résection corticale limitée)<br />
39
- d’une épilepsie généralisée grave, rebelle au traitement (callosotomie pour limiter<br />
l’extension des crises)<br />
3 – Thérapeutiques non médicamenteuses<br />
a – Diète cétogène<br />
Elle consiste en un régime alimentaire strict et contraignant, apportant une grande<br />
quantité de matières grasses et une faible quantité d’hydrates de carbone, de protéines et<br />
d’eau. Il en résulte une cétose qui exercerait un effet antiépileptique dont le mécanisme<br />
reste inconnu.<br />
<strong>Le</strong>s enfants présentant une épilepsie généralisée symptomatique ou cryptogénique<br />
constitueraient l’indication de choix de la diète cétogène.<br />
.<br />
b – Stimulation vagale chronique intermittente<br />
Elle consiste en la stimulation électrique du vague gauche au moyen d’une électrode<br />
implantée et connectée à un stimulateur sous-cutané de type pace-maker.<br />
<strong>Le</strong>s indications concernent essentiellement les épilepsies partielles pharmacorésistantes<br />
non justiciables d’un traitement chirurgical, ou après échec de celui-ci.<br />
C– Principes du traitement<br />
- <strong>Le</strong> premier principe du traitement est l’information du malade qui doit être adaptée,<br />
sans cesse renouvelée pour une bonne compréhension et pour assurer une bonne<br />
compliance au traitement.<br />
- <strong>Le</strong> deuxième principe est la monothérapie en utilisant un seul antiépileptique :<br />
les deux antiépileptiques de première ligne sont le Valproate de Na (Dépakine*)<br />
et la Carbamazépine (Tégrétol*), qui sont efficaces et bien tolérés.<br />
<strong>Le</strong> phénobarbital (Gardenal*) a des effets sédatifs et cognitifs qui limitent son<br />
usage<br />
La Dépakine* est efficace sur toutes les formes de crises, mais plus<br />
particulièrement sur les absences et les myoclonies<br />
<strong>Le</strong> Tégrétol* est efficace sur toutes les formes de crises sauf les absences et les<br />
épilepsies myocloniques (où il est contre-indiqué) .<br />
- La dose optimale théorique doit être atteinte progressivement.<br />
- <strong>Le</strong> traitement est symptomatique et non étiologique, et doit être pris régulièrement.<br />
- Un traitement efficace et bien supporté ne nécessite qu’un contrôle des paramètres<br />
biologiques régulier (par exemple tous les 6 mois) selon la molécule utilisée.<br />
- <strong>Le</strong> dosage des taux sanguins d’antiépileptiques n’est utile que dans deux<br />
circonstances :<br />
lors d’une récidive des crises pour ajuster la posologie et vérifier la compliance<br />
en cas d’effets indésirables pour réduire la posologie<br />
- L’échec d’un antiépileptique conduit à son remplacement par un autre en<br />
monothérapie, après une période transitoire de chevauchement des 2 molécules pour<br />
éviter un arrêt brutal.<br />
- Des règles d’hygiène de vie doivent toujours être préconisées : Sommeil de qualité et<br />
de quantité suffisantes, absence de prise d’alcool…<br />
- Lorsque le patient a eu une crise unique le traitement n’est pas systématique étant<br />
donné que la probabilité de récidive est < 50%. <strong>Le</strong>s facteurs de risque de récidive sont :<br />
40
une lésion neurologique causale, une anomalie à l’EEG, et une crise nocturne ou<br />
partielle. La récidive survient en règle dans les 6 mois.<br />
- Devant une crise isolée, les gestes à faire sont :<br />
– Protéger du choc<br />
– Mise en position latérale de sécurité jusqu'à la fin de la phase résolutive<br />
– Une injection de Valium n’est pas justifiée<br />
– Ne rien mettre dans la bouche ou entre les dents<br />
– Si une deuxième crise survient, c’est peut être le début d’un état de mal,<br />
et le traitement s’impose<br />
0,5 mg/kg de diazepam (Valium) en intrarectal<br />
10 à 15 mg/kg de fosphénytoïne (Prodilantin) IM<br />
E- Mode de vie des épileptiques :<br />
Surtout pour les jeunes, se pose souvent la question de : que faire et ne pas faire ?<br />
Il faut s’efforcer de mener la vie la plus normale possible.<br />
La conduite automobile est interdite par les textes : mais il faut moduler en fonction du<br />
syndrome épileptique : elle est moralement acceptable chez les épileptiques qui n’ont eu<br />
aucune manifestation critique depuis 2 ans, sous réserve de la poursuite du traitement.<br />
La prudence est de mise pour certains sports (natation, sports nautiques, cyclisme…)<br />
tant que les crises ne sont pas contrôlées.<br />
F- Conseils à une jeune femme épileptique :<br />
- Certains antiépileptiques sont inducteurs enzymatiques et abaissent entre autres le taux<br />
des oestro-progestatifs dans le sang (Phénobarbital, Valproate de sodium,<br />
Carbamazépine) :<br />
Un autre mode de contraception doit être prescrit,<br />
ou bien il faut augmenter les doses.<br />
- La procréation n’est vraiment à déconseiller que dans les formes graves d’épilepsie et<br />
si le conjoint est lui même épileptique.<br />
- Tous les antiépileptiques sont suspects d’être tératogènes. <strong>Le</strong>s malformations sont<br />
essentiellement cardiaques et de la fente palatine. Il existe une association entre le spina<br />
bifida et le valproate de sodium, d’où l’intérêt de la prescription d’acide folique dans les<br />
3 mois précédant la conception, jusqu'à la fermeture du tube neural.<br />
- Si l’épilepsie est stable et bien contrôlée et que la femme a un désir de grossesse, on<br />
peut baisser la posologie du traitement, mais pas l’arrêter car le risque de crise<br />
généralisée pour un fœtus est considéré comme plus grave que le risque malformatif.<br />
- Chez la femme en fin de grossesse et le nouveau né, certains médicaments provoquent<br />
une tendance hémorragique et de la vitamine K doit être utilisée.<br />
- La Lamotrigine semble être un médicament intéressant pendant la grossesse,<br />
n’entraînant pas d’augmentation du risque tératogène.<br />
L’allaitement au sein n’est pas contre-indiqué quelque soit l’anti-épileptique utilisé.<br />
41
XIV – EVOLUTION ET PRONOSTIC<br />
A– Evolution<br />
Il existe 3 sous-groupes différents d’épilepsies :<br />
- <strong>Le</strong> premier : c’est une maladie bénigne pharmaco-sensible qui guérit sous<br />
traitement.<br />
- <strong>Le</strong> second : c’est une maladie bénigne mais pharmacodépendante qui nécessite un<br />
traitement au long court.<br />
- <strong>Le</strong> troisième : c’est une maladie grave pharmaco-résistante.<br />
La bonne connaissance du syndrome épileptique du patient permet de prédire le<br />
pronostic et de guider la prescription du traitement comme la possibilité et le délai de<br />
son arrêt.<br />
B– Facteurs pronostiques<br />
<strong>Le</strong> pronostic peut être déterminé selon le syndrome épileptique.<br />
Dans les épilepsies partielles idiopathiques :<br />
- la guérison est la règle dans 99 % des cas au cours de l’adolescence<br />
- le traitement doit être arrêté après 16 ans<br />
Dans les épilepsies partielles symptomatiques :<br />
- le pronostic est lié à l’étiologie<br />
- un arrêt du traitement peut être envisagé après deux ans sans crise sous traitement<br />
Dans les épilepsies généralisées idiopathiques :<br />
- le traitement des épilepsies absences de l’enfant, sans crise tonico-clonique associée,<br />
ayant bien répondu au Valproate de Sodium ou à l’Ethosuximide, peut être arrêté 2<br />
ans après la disparition des crises et des paroxysmes EEG<br />
- dans l’épilepsie myoclonique juvénile et l’épilepsie avec crises généralisées tonicocloniques<br />
du réveil, le risque de rechute à l’arrêt du traitement est évalué entre 80 et<br />
90 %. <strong>Le</strong> traitement doit être pris pendant plusieurs années, sinon à vie<br />
- les épilepsies généralisées idiopathiques avec crises tonico-cloniques rares peuvent<br />
faire envisager un arrêt thérapeutique 5 ans après la dernière crise.<br />
Dans les épilepsies généralisées symptomatiques ou cryptogéniques :<br />
- le traitement est difficile à arrêter<br />
- elles sont souvent graves<br />
C- Complications :<br />
La répétition des crises peut provoquer :<br />
– Une mort subite<br />
– Des lésions cérébrales<br />
– Une dégradation progressive sur le plan intellectuel et moteur<br />
– Des états de mal épileptiques +++<br />
42
L’état de mal épileptique (EME) est caractérisé par une crise épileptique qui persiste<br />
suffisamment longtemps (crise prolongée comprise entre 10 et 30 minutes) ou se répète<br />
à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition épileptique fixe et durable.<br />
Schématiquement, on distingue :<br />
- les EME convulsifs :<br />
- EM tonico-clonique généralisé<br />
- EM partiel somato-moteur<br />
<strong>Le</strong>ur diagnostic clinique est facile. Ils mettent en jeu le pronostic vital,<br />
constituant ainsi une urgence thérapeutique pour arrêter les crises et traiter la<br />
cause éventuelle. Il faut : intuber le patient, placer une canule de Guedel et une<br />
oxygénothérapie nasale, contrôler les crises par des médicaments injectés en IV<br />
à doses suffisantes :<br />
Soit Valium 10 mg par IV lente,<br />
Soit Rivotril 1 mg en IV lente ,<br />
Soit Gardénal en IV<br />
Soit Prodilantin, 20 mg/kg chez l’adulte, 15 mg/kg chez l’enfant, d’action<br />
plus lente mais plus prolongée ;<br />
- les EME non convulsifs ou états d’absence réalisent un syndrome confusionnel<br />
prolongé (avec altération de la conscience) et sont l’apanage du sujet âgé. <strong>Le</strong><br />
diagnostic est basé sur l’aspect EEG (pointes-ondes continues) et la réponse rapide<br />
au Valium* intraveineux.<br />
OBJECTIFS<br />
- Connaître l’étiopathogénie des épilepsies<br />
- Connaître la classification des crises épileptiques<br />
- Connaître la classification des épilepsies<br />
- Savoir décrire les différents types d’épilepsies généralisées<br />
- Savoir décrire les différents types d’épilepsies partielles<br />
- Préciser les buts du traitement antiépileptique, les moyens thérapeutiques et les<br />
effets secondaires des antiépileptiques<br />
- Connaître les principes du traitement et les conseils à donner aux patients<br />
- Connaître l’évolution et le pronostic des épilepsies<br />
43
I- INTRODUCTION.<br />
<strong>LE</strong>S <strong>SYNDROME</strong>S DEMENTIELS<br />
<strong>Le</strong> syndrome démentiel (SD) est un état d’affaiblissement intellectuel acquis,<br />
progressif, réversible ou non, entraînant un retentissement sur les relations sociales du<br />
patient et sur son autonomie<br />
Cette définition permet de le distinguer des débilités mentales et du syndrome<br />
confusionnel.<br />
L’incidence des démences augmente avec l’âge, donc avec le vieillissement de la<br />
population.<br />
<strong>Le</strong>s étiologies sont nombreuses, mais restent dominées par la maladie d’Alzheimer<br />
(MA), qui représente 65 % des démences après 75 ans.<br />
Devant une situation évoquant un S.D, 3 objectifs : diagnostiquer l’état démentiel,<br />
distinguer ce qui n’est pas un S.D, et enfin conduire une démarche étiologique, qui est<br />
dominée par une question principale : s’agit-il d’une MA ?<br />
II- DESCRIPTION DU <strong>SYNDROME</strong> DEMENTIEL<br />
A- <strong>Le</strong> noyau démentiel<br />
L’entrée dans un processus démentiel se fait habituellement de manière insidieuse. <strong>Le</strong>s<br />
symptômes d’appel peuvent être une plainte mnésique exprimée par le patient ou par<br />
son entourage, un désinvestissement progressif des intérêts habituels, des actes<br />
incongrus par rapport à la personnalité antérieure du sujet.<br />
<strong>Le</strong> noyau démentiel comporte, de manière plus ou moins combinée des troubles de la<br />
mémoire, des fonctions instrumentales, des perturbations de la pensée abstraite, des<br />
troubles comportementaux et psychiques.<br />
1– <strong>Le</strong>s troubles de la mémoire<br />
Ils sont obligatoires pour pouvoir parler de SD, même si certaines démences peuvent ne<br />
pas comporter initialement de troubles de mémoire. Ils affectent la mémoire immédiate<br />
(répétition immédiate de chiffres par exemple), mais surtout la mémoire des faits<br />
récents. Ceci explique les difficultés rencontrées par le sujet pour « acquérir, stocker et<br />
retrouver des informations nouvelles ».<br />
<strong>Le</strong>s oublis vont d’abord porter sur des faits banals, puis être de plus en plus invalidants<br />
dans la vie quotidienne (rendez-vous, fermetures des portes et robinets, rangements des<br />
clés, paiement des factures…).<br />
A côté de cette incapacité d’acquisition des informations va s’ajouter une dissolution<br />
progressive du stock mnésique, avec atteinte des faits anciens (mémoire<br />
autobiographique, connaissances didactiques).<br />
44
2– <strong>Le</strong>s troubles des fonctions instrumentales comportent :<br />
- des troubles du langage avec un langage appauvri sur le plan quantitatif et qualitatif<br />
(manque du mot avec réduction de la fluence verbale ; erreurs en dénomination avec<br />
paraphasies, troubles de la compréhension)<br />
- des troubles des fonctions visuo-constructives, visuo-spatiales et visuo-gnosiques<br />
(difficultés de dessiner des figures géométriques, perturbations de la mémoire<br />
topographique)<br />
- des troubles praxiques avec une apraxie idéo-motrice, idéatoire, mais aussi de<br />
l’habillage<br />
- des troubles gnosiques avec difficultés pour reconnaître les objets, mais aussi les<br />
visages (prosopagnosie)<br />
- des troubles du calcul, qui rendent compte des difficultés de gestion de la vie<br />
quotidienne<br />
3- <strong>Le</strong>s perturbations de la pensée abstraite, du jugement, du raisonnement<br />
et des fonctions exécutives<br />
Elles expliquent les troubles du comportement et l’inadaptation des actions du dément,<br />
ainsi que son absence d’autocritique. Elles peuvent réaliser un syndrome frontal.<br />
4– <strong>Le</strong>s troubles psycho-comportementaux<br />
Une modification de la personnalité est souvent rapportée par l’entourage du malade,<br />
avec un changement ou une accentuation des traits antérieurs. Il peut exister une<br />
irritabilité, une agressivité, ou au contraire une apathie avec désintérêt. Des troubles de<br />
l’humeur à type de dépression sont souvent notés ; il s’agira au contraire dans certains<br />
cas d’une euphorie.<br />
<strong>Le</strong>s comportements d’errance ou de fugues sont multifactoriels : il peut s’agir d’une<br />
conséquence de la désorientation temporo-spatiale, de l’anxiété, ou d’un délire.<br />
La démence peut s’accompagner d’idées délirantes de préjudice ou de persécution, de<br />
bouffées confusionnelles avec onirisme, de troubles du comportement alimentaire avec<br />
hyperphagie, de troubles du sommeil et de troubles des comportements sexuels.<br />
B- Formes topographiques de syndrome démentiel<br />
Il existe plusieurs formes de syndrome démentiel, en fonction de la topographie initiale<br />
de l’atteinte encéphalique.<br />
1– <strong>Le</strong> syndrome cortical temporo-pariétal<br />
<strong>Le</strong>s lésions affectent initialement le cortex temporal, et tout particulièrement<br />
l’hippocampe. <strong>Le</strong>s troubles mnésiques inaugurent le tableau clinique, avec constitution<br />
progressive d’un syndrome aphaso-apraxo-agnosique. Il est essentiellement représenté<br />
par la maladie d’Alzheimer.<br />
45
2– Syndrome cortical fronto-temporal<br />
<strong>Le</strong> cortex frontal est affecté en premier. <strong>Le</strong> début est souvent marqué par une négligence<br />
personnelle avec incurie, puis par une perturbation des conduites sociales. La mémoire,<br />
l’orientation temporo-spatiale, les praxies sont longtemps conservées.<br />
3- Syndrome démentiel sous cortical<br />
Il accompagne généralement l’évolution de pathologies neurologiques dégénératives<br />
des noyaux gris centraux. Il est marqué par une apathie, une lenteur intellectuelle<br />
(bradyphrénie), des troubles de la mémoire de rappel essentiellement, de nombreux<br />
élément du syndrome dysexécutif frontal (troubles de la planification, de la<br />
programmation, du raisonnement et du jugement), et des troubles de l’humeur et de la<br />
personnalité (syndrome dépressif, désintérêt…).<br />
III- DIAGNOSTIC POSITIF D’UN <strong>SYNDROME</strong> DEMENTIEL<br />
A– Examen clinique<br />
L’interrogatoire minutieux du patient et de son entourage représente un moment<br />
essentiel du diagnostic positif d’un SD. Il va s’attacher à préciser les modalités<br />
d’apparition des troubles, la durée et l’évolutivité de ces troubles, les antécédents<br />
personnels et familiaux du sujet,…<br />
L’examen clinique recherchera des signes neurologiques associés au SD, et des signes<br />
d’atteinte somatique générale.<br />
B– Exploration des fonctions supérieures<br />
Cette exploration fait appel aux tests neuropsychologiques. Certains de ces tests sont<br />
des outils de dépistage simples, et peuvent être utilisés par le médecin généraliste ; c’est<br />
le cas du Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE). D’autres tests, plus<br />
complexes, sont du ressort du spécialiste (Figure de Rey, test de Grober et Buschke,<br />
échelle clinique de mémoire de Wechsler, tests pour l’exploration des fonctions<br />
exécutives). On explorera aussi de façon systématique la fluence verbale, le langage, les<br />
praxies et les gnosies.<br />
IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />
<strong>Le</strong> syndrome démentiel doit être différencié des affections suivantes.<br />
A- <strong>Le</strong> syndrome confusionnel<br />
Il associe des troubles de la vigilance, une désorientation temporo-spatiale, un onirisme<br />
vécu et agi, avec des moments de perplexité anxieuse. Il peut exister par ailleurs des<br />
symptômes généraux (fièvre, céphalées, raideur de la nuque…).<br />
<strong>Le</strong> syndrome confusionnel est le plus souvent d’installation rapide et réversible, alors<br />
que le SD est généralement progressif.<br />
46
Cependant, la distinction n’est pas toujours facile : le syndrome confusionnel peut<br />
compliquer l’évolution d’une démence pré-existante, ou à l’inverse certaines états<br />
confusionnels peuvent durer. C’est dire, encore une fois, toute l’importance de<br />
l’interrogatoire.<br />
B- La dépression pseudo-démentielle<br />
Une dépression peut mimer une démence, surtout chez le sujet âgé, car elle peut<br />
entraîner un ralentissement psycho-moteur important et des troubles mnésiques. Il faut<br />
prescrire un traitement antidépresseur d’épreuve au moindre doute.<br />
C- <strong>Le</strong>s troubles isolées des fonctions symboliques<br />
Il s’agit surtout de l’aphasie de Wernicke, qui, du fait de la jargonaphasie et des troubles<br />
de la compréhension qu’elle entraîne, peut poser un problème de diagnostic avec une<br />
démence.<br />
V- EXAMENS COMP<strong>LE</strong>MENTAIRES<br />
Certains examens complémentaires sont à réaliser devant un syndrome démentiel, à la<br />
recherche d’anomalies en faveur d’une démence potentiellement curable.<br />
- Imagerie cérébrale (scanner X cérébral ou IRM)<br />
- Bilan biologique : NFS, urée, créatinine, bilan lipidique , glycémie, calcémie,<br />
transaminases hépatiques, vitesse de sédimentation, hormones thyroïdiennes,<br />
vitamine B12 et folates .<br />
- Sérologies de la syphilis et du VIH<br />
- Radiographie pulmonaire<br />
- Electroencéphalogramme (EEG)<br />
D’autres examens pourront être demandés en fonction de l’orientation étiologique.<br />
Si cela est possible, on réalisera dans certains centres de recherche une imagerie<br />
fonctionnelle : tomographie par émission monophotonique (TEMP) et par émission de<br />
positons (TEP) qui permettent d’étudier les débits sanguins cérébraux et les<br />
métabolismes locaux.<br />
VI- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE<br />
La maladie d’Alzheimer représente l’étiologie la plus fréquente des démences, surtout<br />
après l’âge de 70 ans. Plusieurs autres étiologies peuvent réaliser un syndrome<br />
démentiel, telles que des étiologies dégénératives, vasculaires, inflammatoires,<br />
infectieuses, …<br />
47
A-<strong>Le</strong>s démences dégénératives<br />
1– La maladie d’Alzheimer (Voir chapitre suivant)<br />
2 – <strong>Le</strong>s démences fronto-temporales (DFT)<br />
Il s’agit d’un groupe d’affections dégénératives qui se caractérisent par une atrophie du<br />
cortex fronto-temporal. <strong>Le</strong> début est souvent marqué par une négligence personnelle<br />
avec incurie, puis par une perturbation des conduites sociales, avec désinhibition,<br />
impulsivité et perte de la flexibilité mentale. <strong>Le</strong> sujet peut, par exemple, tenir des propos<br />
déplacés, faire des dépenses inconsidérées, etc…<strong>Le</strong> comportement alimentaire devient<br />
perturbé (boulimie ou au contraire anorexie), les conduites répétitives et stéréotypées.<br />
Il s’associe à ces signes une indifférence, une perte de la spontanéité et de gros troubles<br />
attentionnels, parfois une euphorie, l’ensemble de ces signes réalisant un syndrome<br />
frontal.<br />
La mémoire et l’orientation temporo-spatiale sont longtemps conservées. L’évolution<br />
moyenne est de 7 ans.<br />
L’EEG est normal, ce qui est un argument pour le diagnostic. <strong>Le</strong> scanner cérébral<br />
montre une atrophie frontale. <strong>Le</strong> traitement symptomatique fait appel aux inhibiteurs de<br />
la recapture de la Sérotonine (type Fluoxétine).<br />
3- <strong>Le</strong>s démences sous corticales<br />
Elles sont représentées par la maladie de Parkinson, la paralysie supra-nucléaire<br />
progressive (PSP ou maladie de Steele Richardson Olszewski), et la chorée de<br />
Huntington (affection héréditaire de transmission autosomique dominante, responsable<br />
de mouvements choréiques, de troubles cérébelleux, de troubles psychiatriques et d’une<br />
démence).<br />
4- Autres démences dégénératives<br />
- La dégénérescence cortico-basale<br />
- La démence à corps de <strong>Le</strong>wy diffus<br />
B- <strong>Le</strong>s démences vasculaires et les démences mixtes<br />
Elles représentent la deuxième cause de démence après la MA. Elles surviennent chez<br />
des sujets ayant des facteurs de risque cardio-vasculaire, tout particulièrement<br />
l’hypertension artérielle (HTA), le diabète, les dyslipidémies, les cardiopathies<br />
emboligènes, etc…Trois types principaux de lésions sont retrouvés, intriqués dans la<br />
majorité des cas : infarctus de grande taille corticaux et sous corticaux, lacunes et<br />
leucoencéphalopathie.<br />
Chez certains patients âgés, on retrouve à l’examen anatomo-pathologique à la fois des<br />
lésions de type MA et des lésions vasculaires. On parle alors de démence mixte.<br />
C- <strong>Le</strong>s démences de causes infectieuses<br />
- La paralysie générale syphilitique, méningo-encéphalite de la phase tertiaire de la<br />
syphilis, reste une cause fréquente de démence au Maroc (voir cours sur la<br />
neurosyphilis).<br />
48
- L’infection par le VIH peut être responsable d’une démence soit directement par une<br />
encéphalite subaiguë à VIH (complexe démentiel du SIDA), soit indirectement par<br />
l’intermédiaire d’une méningo-encéphalite à germes opportunistes ou d’une pathologie<br />
tumorale (voir cours sur les manifestations neurologiques du VIH).<br />
- La maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) est une encéphalopathie spongiforme<br />
transmissible dont l’agent responsable est un prion. Elle réalise un tableau démentiel<br />
d’installation rapide, survenant aux alentours de la cinquantaine associé à des<br />
myoclonies, des éléments cérébelleux, pyramidaux et extra-pyramidaux. L’EEG est<br />
caractéristique montrant des ondes lentes pseudo-périodiques. Son évolution est<br />
mortelle en quelques mois. La nouvelle variante de la MCJ est due à la transmission à<br />
l’homme de l’encéphalopathie spongiforme bovine (maladie de la vache folle). Elle se<br />
caractérise par un âge de début souvent plus jeune, par un début psychiatrique fréquent,<br />
par une plus longue durée d’évolution, et par l’absence d’anomalies périodiques sur<br />
l’EEG.<br />
D- Autres démences<br />
1– L’hématome sous dural chronique<br />
Il faut y penser devant un syndrome confusionnel ou démentiel avec céphalées, en<br />
particulier chez le sujet âgé, à la suite d’un traumatisme, même minime, dans les<br />
semaines précédentes, et en cas de terrain à risque (alcoolisme, traitement anticoagulant).<br />
<strong>Le</strong> diagnostic est confirmé par le scanner cérébral, obligatoire devant tout<br />
syndrome démentiel, et débouche sur un traitement chirurgical urgent (évacuation de<br />
l’hématome par trépanation).<br />
2- L’hydrocéphalie à pression normale (HPN) ou hydrocéphalie chronique<br />
de l’adulte<br />
Elle se caractérise par la triade clinique d’Adams et Hakim qui associe une dégradation<br />
des fonctions intellectuelles à une apraxie de la marche et à une incontinence urinaire.<br />
<strong>Le</strong> scanner cérébral montre une dilatation ventriculaire. <strong>Le</strong>s soustractions de LCR<br />
peuvent améliorer le patient. Une dérivation ventriculo-péritonéale constitue le<br />
traitement de l’HPN.<br />
3-<strong>Le</strong>s causes toxiques<br />
L’alcoolisme chronique peut entraîner un syndrome démentiel appelé syndrome de<br />
Korsakoff, dû à une carence en vitamine B 12, et qui se manifeste par une amnésie<br />
antérograde avec fabulations et fausses reconnaissances.<br />
L’intoxication au monoxyde de carbone peut provoquer, après un coma initial, un<br />
syndrome démentiel qui n’est généralement pas évolutif.<br />
4-<strong>Le</strong>s troubles endocriniens et métaboliques<br />
<strong>Le</strong> bilan thyroïdien est systématique devant tout syndrome démentiel, afin de<br />
diagnostiquer une hypothyroïdie, qui peut se manifester par une apathie, une<br />
indifférence, un ralentissement psychomoteur, une somnolence excessive, un état<br />
dépressif atypique, parfois des idées délirantes et un onirisme.<br />
49
D’autres étiologies sont à rechercher : hyperthyroïdie, carences en folates, en vitamines<br />
B 12…<br />
5-<strong>Le</strong>s affections neurologiques et systémiques<br />
Certaines affections neurologiques démyélinisantes comme la sclérose en plaques ou les<br />
leucodystrophies peuvent se compliquer d’une détérioration des fonctions cognitives,<br />
réalisant en règle un syndrome démentiel de type sous cortical.<br />
C’est le cas aussi de certaines maladies systémiques inflammatoires, telle que la maladie<br />
de Behçet avec atteinte neurologique (neurobehcet), le lupus érythémateux disséminé, le<br />
syndrome de Gougerot Sjögren, ou de maladies granulomateuses telle que la sarcoïdose.<br />
OBJECTIFS :<br />
- Connaître la sémiologie du syndrome démentiel<br />
- Différencier les formes topographiques de syndrome démentiel (SD cortical, SD<br />
sous-cortical)<br />
- Connaître les principaux diagnostics différentiels<br />
- Savoir quels sont les examens complémentaires à réaliser devant un SD<br />
- Citer les différentes étiologies d’un syndrome démentiel<br />
- Décrire la DFT, les démences vasculaires, les démences infectieuses<br />
50
LA MALADIE D’ALZHEIMER<br />
C’est la plus fréquente des démences du sujet âgé. Elle concerne 5 à 10 % des sujets de<br />
plus de 75 ans, et 25 % des plus de 85 ans. On parlait auparavant de « démence<br />
présénile » quand la maladie commençait avant 65 ans et de « démence sénile » après<br />
65 ans, mais on sait maintenant que ces deux groupes représentent la même affection,<br />
d’après les données neuropathologiques. L’ensemble de ces démences est donc<br />
actuellement regroupé sous le terme de « démence de type Alzheimer » ou DTA.<br />
I- FACTEURS DE RISQUE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER<br />
<strong>Le</strong>s facteurs de risque établis de la MA sont l’âge et les antécédents familiaux de<br />
démence. D’autres facteurs ont été associés à la possibilité de survenue de l’affection,<br />
tel que l’allèle ε4 du gène de l’apolipoprotéine E, le bas niveau d’éducation.<br />
Récemment, les facteurs vasculaires ont été incrimiés également dans la survenue de<br />
l’affection (HTA, hypercholestérolémie, diabète). Certains facteurs semblent au<br />
contraire être protecteurs comme les traitements hormonaux substitutifs de la<br />
ménopause, les traitements anti-inflammatoires.<br />
Sur l’ensemble des cas de MA, seuls 10 % sont des formes familiales transmissibles.<br />
Ces formes génétiques, à transmission mendélienne autosomale dominante, ont<br />
généralement un début plus précoce, et évoluent souvent plus rapidement que les formes<br />
du sujet âgé. Parmi ces cas familiaux, 50 % sont dus à des mutations actuellement<br />
connues. La mutation la plus impliquée touche le gène de l’APP (amyloïd precursor<br />
protein) sur le chromosome 21.<br />
II- NEUROPATHOLOGIE<br />
Il s’agit d’une affection dégénérative du cortex cérébral, responsable d’un déficit en<br />
acétylcholine. <strong>Le</strong>s lésions débutent au niveau de l’hippocampe, qui joue un rôle<br />
important dans la mémoire, puis s’étendent ensuite progressivement vers le cortex<br />
pariétal puis à l’ensemble du cortex.<br />
<strong>Le</strong>s lésions neuropathologiques typiques de la maladie sont représentées par :<br />
- les plaques séniles, constituées d’un dépôt de substance amyloïde<br />
- la dégénérescence neurofibrillaire (DNF) : elle correspond à une accumulation de<br />
filaments constitués de protéines microtubulaires tau<br />
- une perte neuronale et synaptique<br />
III- DESCRIPTION CLINIQUE<br />
<strong>Le</strong> tableau clinique est représenté par un syndrome démentiel cortical temporo-pariétal,<br />
chez un sujet âgé d’environ 70 ans, mais il existe des formes à début précoce (50 ans) et<br />
des formes à début plus tardif (80 ans). L’enjeu principal est de pouvoir poser le<br />
diagnostic à un stade précoce, prédémentiel, ce qui ne peut se faire que grâce aux tests<br />
neuropsychologiques.<br />
51
A-Phase initiale :<br />
<strong>Le</strong> début est insidieux, et se fait par des troubles mnésiques, portant d’abord sur la<br />
mémoire de fixation, avec des difficultés à se souvenir des faits récents (oublis assez<br />
banaux).<br />
Il peut exister une baisse du rendement intellectuel, une dépression traînante, un<br />
changement de la personnalité, ou encore des difficultés à s’adapter à des situations<br />
nouvelles.<br />
A ce stade, le patient peut avoir conscience de ses difficultés et venir consulter de luimême<br />
, ou être amené par sa famille.<br />
B-Phase d’état : 3 types de troubles<br />
1- Troubles cognitifs :<br />
- la mémoire est plus touchée, avec des oublis de plus en plus importants, les<br />
souvenirs les plus anciens étant les plus longuement respectés (loi de Ribot) ; le<br />
patient commence à ne plus reconnaître certaines personnes de la famille, d’abord<br />
éloignées puis de plus en plus proches (petits enfants, enfants, conjoint)<br />
- l’orientation temporo-spatiale est atteinte, entraînant des difficultés à se repérer dans<br />
le temps et dans les lieux, d’abord non familiers, puis familiers<br />
- le jugement, le raisonnement et l’attention sont altérés, induisant des difficultés de<br />
concentration, l’incapacité de toute critique avec réalisation d’actes absurdes ou<br />
même inconvenants, et une anosognosie de la maladie<br />
- les troubles des fonctions instrumentales ou symboliques (langage, praxies, gnosies)<br />
constituent le syndrome aphaso-apraxo-agnosique, typique de la MA : l’aphasie se<br />
traduit au début par un simple manque du mot puis devient progressivement de plus<br />
en plus invalidante ; l’apraxie peut être idéatoire, idéomotrice, mais également<br />
apraxies constructive et de l’habillage ; l’agnosie traduit en général une démence<br />
déjà avancée, elle peut toucher les visages (prosopagnosie)<br />
2- Troubles affectifs et comportementaux :<br />
Ils sont parfois révélateurs. Ils comprennent un désintérêt, une dépression, une anxiété,<br />
une irritabilité, une labilité émotionnelle. Des symptômes psychotiques peuvent se voir<br />
(hallucinations, idées délirantes de persécution ou de préjudice), ainsi que des troubles<br />
des conduites alimentaires (anorexie, boulimie) et une inversion du rythme nycthéméral.<br />
3- Troubles neurologiques :<br />
Troubles de la marche, rigidité, myoclonies, crises d’épilepsie, signes pyramidaux sont<br />
des signes tardifs.<br />
C- Phase terminale<br />
A ce stade, le patient est grabataire, incontinent, il ne reconnaît plus ses proches, ne peut<br />
plus communiquer avec eux, ne s’alimente plus correctement. <strong>Le</strong> décès peut survenir du<br />
fait de complications intercurrentes (dénutrition, pneumopathies, infections urinaires)<br />
ou du fait d’autres pathologies fréquentes chez le sujet âgé (cardiopathies, diabète,<br />
insuffisance rénale ou hépatique…).<br />
52
IV- EXAMENS PARACLINIQUES<br />
La neuroimagerie peut aider au diagnostic de la MA, en montrant une atrophie corticale<br />
localisée initialement aux <strong>lobe</strong>s temporaux. La TEP et la TEMP peuvent objectiver un<br />
hypométabolisme pariéto-temporal et du cortex postérieur médian (voir chapitre sur les<br />
démences).<br />
IV- PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER<br />
A– Traitement symptomatique<br />
Il fait appel aux inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IACE), seuls médicaments ayant<br />
démontré une efficacité sur le court évolutif de la maladie. <strong>Le</strong>ur effet est cependant<br />
modeste. Seul le Donepezil (Aricept*) est commercialisé au Maroc.<br />
Un traitement anti-dépresseur sera fréquemment prescrit, en préférant les inhibiteurs de<br />
la recapture de la sérotonine (Fluoxétine).<br />
<strong>Le</strong>s neuroleptiques sont parfois prescrits pour les troubles du comportement, mais il faut<br />
actuellement préférer d’autres produits tels que la Dépakine ou le Tégrétol.<br />
<strong>Le</strong>s benzodiazépines doivent être évitées. Ils peuvent aggraver le déficit mnésique, ou<br />
déclencher un syndrome confusionnel.<br />
Il faut également traiter les douleurs et les complications intercurentes telles que les<br />
infections, et mettre en place des soins de nursing à la phase terminale de la maladie.<br />
B– Prise en charge psycho-sociale<br />
C’est avec la famille que le type de prise en charge doit être décidé. Il est indispensable<br />
de maintenir un rôle social, si modeste soit-il, pour ces patients. Il faut aussi proposer<br />
des actions de stimulation cognitive, la mise en place d’une psychothérapie, d’une<br />
rééducation orthophonique et d’une kinésithérapie.<br />
Dans les pays développés, il existe des institutions qui peuvent prendre en charge le<br />
patient à temps partiel ou à temps plein. Néanmoins, le patient doit être maintenu à<br />
domicile le plus longtemps possible.<br />
La personne qui s’occupe à domicile du patient Alzheimer (aidant principal) a souvent<br />
besoin d’une aide médicale à cause de l’épuisement physique et psychologique<br />
engendré par la prise en charge de cette maladie.<br />
OBJECTIFS<br />
- Connaître les facteurs de risque de la MA<br />
- Préciser les lésions neuropathologiques de la MA<br />
- Décrire les différentes phases évolutives de la MA<br />
- Connaître le traitement symptomatique de la MA<br />
53
I- INTRODUCTION<br />
LA MALADIE DE PARKINSON<br />
ET <strong>LE</strong>S <strong>SYNDROME</strong>S PARKINSONIENS<br />
<strong>Le</strong> syndrome parkinsonien se définit cliniquement par des troubles moteurs : akinésie,<br />
rigidité, tremblement de repos et altération des réflexes de posture. L’étiologie la plus<br />
fréquente est la maladie de Parkinson idiopathique, l’une des affections<br />
neurodégénératives les plus communes, caractérisée anatomiquement par une perte des<br />
neurones dopaminergiques mésencéphaliques, particulièrement de la substance noire, et<br />
la présence de corps de <strong>Le</strong>wy au sein des neurones restants. <strong>Le</strong>s autres syndromes<br />
parkinsoniens sont moins fréquents et peuvent avoir des causes diverses : toxiques,<br />
métaboliques, dégénératives et iatrogènes.<br />
On va traiter d’abord la maladie de Parkinson idiopathique (MPI) et ensuite les<br />
syndromes parkinsoniens.<br />
II- LA MALADIE DE PARKINSON IDIOPATHIQUE (MPI)<br />
A- Epidémiologie<br />
La prévalence moyenne de la MPI dans les pays occidentaux est de 100 à 200 / 100 000<br />
habitants.<br />
Son incidence annuelle moyenne est de 10 à 15 / 100 000 habitants.<br />
Sa fréquence représente 80 % des syndromes parkinsoniens.<br />
<strong>Le</strong> début de la maladie se situe entre les cinquième et sixième décennies (âge moyen: 55<br />
ans) mais il y a des formes à début précoce avant 40 ans (10 %) et des formes juvéniles<br />
avant 21 ans (très rares).<br />
<strong>Le</strong>s deux sexes de toutes classes sociales sont également atteints par la maladie avec<br />
une légère prédominance masculine.<br />
La maladie est répandue sur toute la surface du g<strong>lobe</strong>. La race noire semble moins<br />
touchée.<br />
B- Etiopathogénie<br />
La cause de la MPI reste encore inconnue.<br />
1- Facteurs environnementaux<br />
Parmi les hypothèses étiopathogéniques, il y a la théorie environnementale soulevée<br />
dans les années 1980 après la découverte de syndromes parkinsoniens secondaires à<br />
l’intoxication par une substance toxique sélective des neurones dopaminergiques, le 1méthyl-4-phényl-1,2,4,6-tétrahydropyridine<br />
ou MPTP.<br />
A la suite de la découverte du MPTP, plusieurs études épidémiologiques ont donné des<br />
résultats concordants en faveur d’une plus grande prévalence de la MPI dans les pays<br />
fortement industrialisés et plus précisément dans leurs zones rurales caractérisées par<br />
l’importante utilisation de pesticides ou la consommation d’eaux de sources polluées.<br />
54
2- Facteurs génétiques<br />
Parallèlement aux recherches de causes neurotoxiques de la MPI, l’hypothèse génétique<br />
a connu un essor considérable au cours de ces dix dernières années.<br />
Il y a 10 à 25% de cas familiaux. En cas de transmission autosomique dominante (AD),<br />
il y a une mutation du gène PARK 1 codant pour une protéine, l’α-synucléine qui est<br />
trouvée dans les corps de <strong>Le</strong>wy. Cette mutation n’existe pas dans les formes<br />
sporadiques.<br />
Par contre, les formes à début précoce de MP familiales à transmission autosomique<br />
récessive (AR) ou sporadique, sont fréquemment associées à une mutation d’un autre<br />
gène PARK 2 codant pour une protéine appelée parkine.<br />
En conclusion, la physiopathologie de la MPI n’est pas encore élucidée. Elle est<br />
probablement d’origine multifactorielle à la fois génétique (notamment dans les cas de<br />
début précoce) et environnementale (en particulier dans les formes de début tardif).<br />
C- Anatomie pathologique<br />
L'examen histologique montre la disparition d'un grand nombre de neurones pigmentés<br />
du locus niger avec une atrophie des neurones restants et la présence de corps de <strong>Le</strong>wy:<br />
il s'agit d'inclusions neuronales intra-cytoplasmiques, de forme arrondie, acidophiles,<br />
comportant une zone centrale dense et un halo périphérique.<br />
<strong>Le</strong>s autres formations pigmentées du tronc cérébral (locus coeruléus, noyau dorsal du<br />
vague) sont le siège de lésions analogues.<br />
<strong>Le</strong>s méthodes histochimiques ont montré que la teneur en dopamine du locus niger et du<br />
striatum est effondrée chez les parkinsoniens alors que ces structures renferment 80 %<br />
de la dopamine cérébrale.<br />
D- Signes cliniques<br />
<strong>Le</strong> début est progressif avec des signes peu évocateurs tels que ralentissement de<br />
l'activité pouvant en imposer pour un syndrome dépressif, fatigabilité anormale,<br />
douleurs mal systématisées, avant l’apparition toujours asymétrique des signes<br />
cardinaux de la maladie.<br />
<strong>Le</strong> tableau clinique constitué comporte une triade classique :<br />
- Tremblement de repos : de faible amplitude et intéressant surtout les extrémités.<br />
- Rigidité : C’est une hypertonie extrapyramidale de type plastique avec phénomène<br />
de « roue dentée ».<br />
- Akinésie : responsable de l’amimie du visage, de l’attitude penchée du corps et de<br />
la marche à petits pas.<br />
Ces signes peuvent rester longtemps unilatéraux et on parle d’hémiparkinson, comme<br />
ils peuvent se bilatéraliser progressivement en gardant souvent un caractère<br />
asymétrique.<br />
Cette triade clinique peut être complète ou non, et en fonction de la prédominance de<br />
l’un des signes, on distingue des formes cliniques tremblantes ou akinétohypertoniques.<br />
55
Autres signes cliniques :<br />
- Troubles de la marche : difficulté de démarrage (freezing).<br />
- Troubles de la parole : dysarthrie extrapyramidale, palilalie, tachyphémie.<br />
- Troubles de l’écriture : micrographie.<br />
- Troubles végétatifs : hypotension orthostatique, hypersialorrhée, hypersudation,<br />
hypersécrétion sébacée.<br />
- Troubles sensitifs purement subjectifs (fourmillements), crampes, impatiences des<br />
membres sans anomalies objectives.<br />
- Troubles psychiques : tendance dépressive, démence sous-corticale chez les sujets<br />
âgés ayant des formes évoluées.<br />
- Troubles vésicaux : vessie paresseuse provoquant des mictions répétées en rapport<br />
avec une hyperréflexie du détrusor.<br />
E-Diagnostic<br />
<strong>Le</strong> diagnostic positif de la MPI est purement clinique basé sur la triade symptomatique<br />
(tremblement de repos, akinésie, hypertonie) et le caractère asymétrique au début, ainsi<br />
que sur la bonne réponse à la L-dopa.<br />
<strong>Le</strong>s examens complémentaires sont normaux (PL, EEG, Scanner, IRM…) et ils ne sont<br />
réalisés qu’en cas de doute diagnostique.<br />
<strong>Le</strong> diagnostic différentiel se pose avec les autres syndromes parkinsoniens (voir chapitre<br />
suivant).<br />
F- Traitement<br />
a- Traitement médical<br />
1- Moyens thérapeutiques<br />
- La L-dopa (lévodopa) habituellement associée à un inhibiteur de la décarboxylase :<br />
Modopar® (lévodopa + bensérazide)<br />
Sinemet® ( lévodopa + carbidopa )<br />
Une bonne réponse à la L-dopa constitue un argument en faveur d’une MPI<br />
Certaines contre-indications sont à respecter (infarctus du myocarde récent, troubles du<br />
rythme cardiaque sévères, troubles psychiques aigus, ulcère gastroduodénal en<br />
évolution, glaucome à angle fermé).<br />
Certains effets secondaires ne sont pas rares (nausées, vomissements, hypotension<br />
orthostatique, troubles psychiques sur terrain prédisposé).<br />
A plus long terme, la dopathérapie est caractérisée par la diminution de son efficacité<br />
avec fluctuations motrices (effet on-off) caractérisées par le passage très brusque d'un<br />
état moteur satisfaisant à un état de blocage complet et par la possible apparition de<br />
mouvements anormaux (dyskinésies de milieu de dose ou de début et de fin de dose)<br />
touchant la face, les membres et le tronc.<br />
56
- <strong>Le</strong>s agonistes dopaminergiques<br />
Bromocriptine (Parlodel®)<br />
Piribédil (trivastal®)<br />
Médicaments non encore commercialisés au Maroc comme par exemple: Lisuride<br />
(Dopergine®), Ropinirole (Réquip®), Pergolide (Célance®), Apomorphine<br />
(Apokinon® stylo, pour injections sous cutanées)<br />
- <strong>Le</strong>s autres traitements symptomatiques<br />
L'amantadine (Mantadix ®), les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase B (IMAO B)<br />
(sélégiline), les inhibiteurs de la catéchol-o-métyl transférase (ICOMT) (entacapone).<br />
-La kinésithérapie<br />
A côté du traitement médical, elle doit s’inscrire dans un ensemble de mesures visant à<br />
conserver au patient son autonomie. Aussi longtemps que possible, on s’efforcera de<br />
maintenir l’activité professionnelle et la vie sociale. Lorsque l’invalidité est plus sévère,<br />
l’exercice soigneusement contrôlé permet souvent le retour d’une autonomie<br />
appréciable.<br />
b-Traitement chirurgical<br />
Il est indiqué dans certaines formes tremblantes handicapantes et dans les formes<br />
évoluées avec des dyskinésies qui gardent une certaine réponse à la L-Dopa, sans<br />
troubles de la marche ou posturaux, sans troubles cognitifs ou psychiatriques et un bon<br />
état général (âge physiologique).<br />
Il s’agit surtout de la stimulation des noyaux sous thalamiques qui améliore les<br />
fonctions motrices "off " de L-Dopa et les dyskinésies sous L-Dopa dans la MPI<br />
avancée, mais sans influence sur l’évolution naturelle de la maladie.<br />
2-Recommandations pour le traitement médical<br />
- Lorsque la gêne est minime : agonistes dopaminergiques et sélégiline, peuvent être<br />
utilisés en fonction du symptôme prédominant et de l’âge. Une abstention thérapeutique<br />
peut aussi être recommandée.<br />
- Lorsqu’il existe un retentissement fonctionnel, l’âge du patient conditionne le<br />
traitement :<br />
Chez le sujet de moins de 60 ans, il convient de privilégier les agonistes<br />
dopaminergiques, le plus longtemps possible. <strong>Le</strong> recours à la dopathérapie se<br />
justifie en cas d’intolérance ou de réponse thérapeutique insuffisante. La dose de<br />
L-Dopa devra rester la plus faible possible.<br />
Chez le sujet de plus de 60 ans, la L-Dopa peut être utilisée en première<br />
intention. L’apparition d’un déclin cognitif doit conduire à utiliser les doses<br />
minimales efficaces.<br />
57
III- <strong>LE</strong>S AUTRES <strong>SYNDROME</strong>S PARKINSONIENS<br />
Ils peuvent avoir une étiologie bien définie (toxique, iatrogène, métabolique…) ou<br />
entrer dans le cadre d’une maladie dégénérative autre que la MPI.<br />
A- Syndromes parkinsoniens secondaires à une étiologie définie<br />
1-Origine iatrogène<br />
<strong>Le</strong>s neuroleptiques utilisés dans le traitement des psychoses (exemple : halopéridol) ou<br />
ceux utilisés en pathologie digestive comme les antiémétiques (exemple<br />
métoclopramide).<br />
2-Origine toxique<br />
Oxyde de carbone, manganèse, MPTP.<br />
3-Origine tumorale<br />
<strong>Le</strong>s tumeurs de la base sont le plus souvent en cause ou des tumeurs de la convexité,<br />
l’imagerie cérébrale permet facilement le diagnostic.<br />
4-Origine post-encéphalitique<br />
Séquelle très classique et tardive de l’encéphalite épidémique de Von Economo (1917-<br />
1926).<br />
5-Origine post-traumatique<br />
Surtout des syndromes parkinsoniens akinéto-hypertoniques survenant après des<br />
traumatismes crâniens graves ou suite à des traumatismes crâniens répétés des boxeurs.<br />
6-Maladie de Wilson<br />
Diagnostic à évoquer devant tout syndrome parkinsonien survenant chez un enfant ou<br />
un adulte jeune (avant 40 ans).<br />
B-Syndromes parkinsoniens dégénératifs (autres que la MPI)<br />
Ils sont caractérisés par l’absence de réponse à la L-dopa +++<br />
1-<strong>Le</strong>s atrophies multi-systématisées<br />
Ce sont les syndromes parkinsoniens dégénératifs les plus fréquents après la MPI.<br />
<strong>Le</strong> tableau clinique complet se traduit par la combinaison de signes parkinsoniens,<br />
dysautonomiques (ou végétatifs tels que hypotension orthostatique et troubles génitosphinctériens),<br />
cérébelleux et pyramidaux.<br />
Selon la prédominance de l’un des signes, il y a : l’atrophie olivo-ponto-cérébelleuse<br />
(signes cérébélleux), l’atrophie striato-nigrique (signes extrapyramidaux), le syndrome<br />
de Shy-Drager (signes végétatifs).<br />
58
2-L’ophtalmoplégie supranucléaire progressive<br />
Au syndrome akinéto-hypertonique à prédominance axiale s’associent une paralysie des<br />
mouvements oculaires de verticalité, une instabilité posturale avec chutes précoces, une<br />
démence sous-cortico- frontale, une dystonie du cou et des troubles de la déglutition<br />
avec fausses routes.<br />
3-La dégénérescence cortico-basale et la démence à corps de <strong>Le</strong>wy diffus<br />
Aux signes extra pyramidaux est associé un syndrome démentiel (voir chapitre des<br />
démences).<br />
______________________________________________________________________<br />
OBJECTIF<br />
- Connaître l’étiopathogénie et les données anatomopathologiques de la MPI<br />
- Décrire les signes cliniques de la MPI<br />
- Préciser les éléments du diagnostic de la MPI<br />
- Connaître les moyens thérapeutiques et les recommandations du traitement médical de<br />
la MPI<br />
- Citer les autres syndromes parkinsoniens<br />
59
I - INTRODUCTION<br />
SC<strong>LE</strong>ROSE EN PLAQUES<br />
La sclérose en plaques est une affection inflammatoire, chronique, démyélinisante du<br />
système nerveux central. Elle touche habituellement le sujet jeune. Elle se caractérise<br />
par un grand polymorphisme clinique.<br />
<strong>Le</strong>s données de l'imagerie cérébrale (IRM) et de la biologie permettent actuellement une<br />
meilleure approche diagnostique.<br />
<strong>Le</strong>s progrès de l'immunologie ont permis d'une part d'approcher les mécanismes<br />
physiopathologiques de la maladie et d'autre part de développer des thérapeutiques aussi<br />
bien sur les poussées que sur l'évolution de la maladie.<br />
II -EPIDEMIOLOGIE<br />
La SEP est plus fréquente chez la femme (3F pour 2H).<br />
L'âge de début se situe habituellement entre 20 et 40 ans. Mais un début avant 10 et<br />
après 50 ans, bien qu'il soit rare, reste possible. La SEP est une affection ubiquitaire<br />
dont la répartition géographique mondiale serait inégale. En effet, sa prévalence est ><br />
30/100000 habitants dans les pays nordiques et diminue selon un gradient nord-sud.<br />
L'analyse des sujets migrants montre que le risque de SEP, en cas d'immigration avant<br />
15 ans est celui du pays d'accueil, alors qu'il est celui du pays d'origine en cas<br />
d'immigration après 15 ans.<br />
III -ANATOMIE PATHOLOGIQUE<br />
A- Macroscopie:<br />
On note l'existence de plaques de démyélinisation, bien limitées, de quelques mm à<br />
quelques cm, disséminées dans la substance blanche du névraxe et prédominant au<br />
niveau des régions péri ventriculaires, des formations optiques, du tronc cérébral, du<br />
cervelet et de la moelle épinière.<br />
B- Microscopie:<br />
<strong>Le</strong>s plaques sont des lésions inflammatoires périveinulaires constituées d’un infiltrat de<br />
cellules mononucléées autour d'une zone démyélinisée, et d’une gliose astrocytaire.<br />
Selon l'aspect des lésions, on distingue des plaques récentes caractérisées par un infiltrat<br />
inflammatoire important et les plaques anciennes où la gliose est prédominante.<br />
Par ailleurs et bien qu'il s'agisse essentiellement d'une atteinte démyélinisante, l'atteinte<br />
axonale est précoce.<br />
IV-ETIOPATHOGENIE<br />
La SEP est une maladie multifactorielle, dont la cause reste actuellement inconnue.<br />
60
A- Facteurs génétiques:<br />
Plusieurs éléments semblent plaider pour une prédisposition génétique :<br />
- l'existence de formes familiales : 5 à 10 % des cas<br />
- l'association à certains groupes HLA : DR15 et DQW6…<br />
- <strong>Le</strong> risque plus élevé chez les jumeaux homozygotes<br />
- <strong>Le</strong>s variations ethniques : la maladie est deux fois moins fréquente chez les<br />
sujets de race noire et est exceptionnelle chez les sujets de race jaune.<br />
B- Facteurs virologiques:<br />
Aucun virus connu n'est formellement impliqué. Un facteur virologique a été suspecté<br />
devant l’existence chez plusieurs sujets atteints de SEP d’un grand nombre d’anticorps<br />
anti-virus divers (en particulier anti-rougeole) par rapport à la population générale sans<br />
la mise en évidence d’un lien causal direct.<br />
C- Facteurs immunologiques:<br />
Au cours de la SEP, il existe un dérèglement immunitaire comme le suggèrent l'aspect<br />
anatomique des lésions, la présence d'une sécrétion intrathécale d'IgG, les similitudes<br />
avec l'encéphalomyélite allergique expérimentale et l'effet bénéfique des traitements<br />
immunomodulateurs.<br />
D- L’hypothèse auto-immune<br />
C’est l’hypothèse la plus retenue actuellement dans l’étiopathogénie de la SEP. Elle<br />
suppose la survenue d’un dérèglement immunitaire provoqué par un antigène (viral ou<br />
autre) sur un terrain génétiquement prédisposé. Il y aurait alors une activation des<br />
lymphocytes T1, qui traversent la barrière hématoencéphalique avec production de<br />
cytokines (Interleukine 2, 3, Interféron gamma, TNF alpha). Il y aurait une lyse<br />
cellulaire avec production de médiateurs pro-inflammatoires à l'origine d'une<br />
démyélinisation. Il y a par ailleurs des mécanismes de contre régulation visant la<br />
récupération ; il s'agit des agents immunosuppresseurs (Interféron bêta, Interleukine 4,<br />
10) et des lymphocytes T activés.<br />
V-ETUDE CLINIQUE<br />
<strong>Le</strong>s signes cliniques de la SEP traduisent une atteinte multifocale (dissémination dans<br />
l’espace) de la substance blanche du SNC (voies sensitives, pyramidales, visuelles,<br />
cérébelleuses), qui a la particularité d’évoluer souvent par poussées et rémissions<br />
(dissémination dans le temps).<br />
61
A- Description clinique analytique<br />
1- Manifestations sensitives subjectives<br />
Elles sont très fréquemment révélatrices (>20% des cas). La sémiologie subjective est<br />
très riche et se caractérise par des sensations d’engourdissement, des paresthésies à type<br />
de fourmillements, de sensation de peau épaisse, cartonnée, de ruissellement.<br />
Elles peuvent intéresser l’hémiface, un membre, un hémicorps ou la face. Au niveau du<br />
tronc, les patients décrivent parfois une sensation d’étau thoracique. Dans certains cas,<br />
le patient se plaindra de décharges électriques parcourant le tronc et les quatre membres<br />
de haut en bas lors de la flexion brusque de la tête : c'est le signe de Lhermitte.<br />
Malgré la richesse des signes sensitifs subjectifs, l'examen de la sensibilité peut être<br />
normal.<br />
2- Manifestations visuelles<br />
La neuropathie optique rétro bulbaire (NORB) est révélatrice dans 20% des cas. Elle se<br />
traduit par une baisse rapide et unilatérale de l’acuité visuelle précédée ou accompagnée<br />
d'une douleur rétro orbitaire surtout à la mobilisation du g<strong>lobe</strong> oculaire, avec<br />
habituellement un scotome central à l'étude du champ visuel.<br />
Au début, l'examen du fond d'œil est normal. L'évolution spontanée est souvent<br />
favorable. Secondairement, l’examen du fond d'œil peut montrer une pâleur papillaire.<br />
3- Manifestations motrices<br />
Elles sont révélatrices dans 10 à 20% des cas.<br />
Elles traduisent essentiellement l’atteinte médullaire et se manifestent par une<br />
claudication intermittente, une paraplégie spastique, parfois une monoplégie, plus<br />
rarement une hémiplégie. Elles sont présentes dans plus de 50% des cas après quelques<br />
années d’évolution.<br />
<strong>Le</strong> syndrome pyramidal est fréquemment retrouvé, même en l’absence de déficit<br />
moteur.<br />
4- Manifestations cérébelleuses<br />
L’atteinte cérébelleuse se traduit par une ataxie, avec troubles de la marche et de<br />
l’équilibre, une maladresse et un tremblement des membres supérieurs pouvant aller<br />
jusqu’à la dyskinésie volitionnelle, particulièrement handicapante.<br />
Dans les formes évoluées, le syndrome cérébelleux est sévère de type stato-kinétique<br />
avec tremblement axial et céphalique invalidant.<br />
5- Manifestations vestibulaires<br />
Elles se traduisent par des sensations vertigineuses, des troubles de l’équilibre, avec à<br />
l'examen un nystagmus.<br />
62
6- Manifestations oculomotrices<br />
La diplopie peut être révélatrice dans 10% des cas. Elle est transitoire régressant en<br />
quelques jours ou en quelques semaines et traduit la paralysie d’un ou plusieurs nerfs<br />
oculomoteurs. La survenue d'une paralysie de fonction est possible. Il s'agit en<br />
particulier de l'ophtalmoplégie internucléaire antérieure (OIA) qui se traduit par une<br />
paralysie de l'adduction d'un œil associée à un nystagmus de l'œil controlatéral en<br />
abduction. L’OIA est très évocatrice de la SEP.<br />
7- Troubles sphinctériens<br />
Ils sont révélateurs dans 5% des cas et constants dans les formes évoluées. Ils sont<br />
dominés par les troubles urinaires sous forme de mictions impérieuses, de rétention ou<br />
d’incontinence. Ils sont souvent associés à des troubles génitaux.<br />
8- Autres manifestations<br />
- <strong>Le</strong>s troubles cognitifs sont parfois précoces, ils traduisent une altération des fonctions<br />
exécutives avec troubles de l’attention, de la concentration, de la mémoire et de<br />
l’humeur (euphorie ou dépression).<br />
- <strong>Le</strong>s douleurs (névralgie faciale, douleurs cordonales) peuvent être intenses et<br />
invalidantes dans les formes évoluées.<br />
- La fatigue chronique est fréquemment observée dans la SEP pouvant gêner les<br />
activités quotidiennes.<br />
- <strong>Le</strong>s crises épileptiques sont rares et exceptionnellement inaugurales.<br />
B- Histoire naturelle<br />
Il est nécessaire de définir 3 termes : poussée, rémission et progression<br />
- La poussée correspond à l’apparition des symptômes et/ou des signes neurologiques<br />
durant plus de 24h ou à l’aggravation ou la réapparition de symptômes ou de signes<br />
ayant disparu ou s’étant améliorés ou stables depuis plus d 'un mois.<br />
- La rémission est l’amélioration démontrée depuis plus d'un mois de symptômes ou de<br />
signes ayant duré plus de 24h.<br />
- La progression est la majoration des signes sans stabilisation ou rémission depuis au<br />
moins 6mois.<br />
On définit ainsi trois formes évolutives de SEP :<br />
- La forme rémittente : caractérisée par des poussées espacées de rémissions<br />
- La forme secondairement progressive : c’est l’apparition d’un handicap<br />
neurologique d’aggravation progressive après une période d’évolution par<br />
poussées rémissions<br />
- La forme progressive primaire : c’est l’évolution d’emblée progressive, sans<br />
rémission, des signes neurologiques et du handicap.<br />
63
VI- EXAMENS COMP<strong>LE</strong>MENTAIRES<br />
Ils ont pour objectif de démontrer l’atteinte de la substance blanche et le caractère<br />
inflammatoire et multifocal des lésions. Ils permettent aussi d'éliminer un éventuel<br />
diagnostic différentiel.<br />
A- Neuro-imagerie<br />
1- TDM cérébrale<br />
Elle est peu sensible et peut montrer dans certains cas des hypodensités de la substance<br />
blanche avec prise de contraste annulaire surtout en cas de lésions actives.<br />
2- IRM cérébrale et médullaire<br />
Elle permet une meilleure étude de la substance blanche du cerveau, du cervelet et de la<br />
moelle épinière et la mise en évidence de la dissémination des lésions dans le temps et<br />
dans l’espace.<br />
En séquence T2 les lésions se présentent sous forme d’ hypersignaux disséminés dans la<br />
substance blanche, mieux mis en évidence par les séquences Flair. En séquence T1, les<br />
lésions sont hypointenses (trous noirs) et sont rehaussées par le Gadolinium lorsqu’elles<br />
sont récentes. Des critères IRM bien définis ont été décrits par Barkoff. (Voir annexe,<br />
critères Barkoff)<br />
B- LCR<br />
Il est habituellement inflammatoire. Il existe une hyperprotéinorachie modérée<br />
inférieure à 1g/l avec une augmentation du taux des gammaglobulines et un profil<br />
oligoclonal à l'immunoélectrophorèse traduisant une synthèse intrathécale. La réaction<br />
cellulaire est modérée et ne dépasse pas 50 lymphocytes/mm3. <strong>Le</strong> LCR peut être normal<br />
dans 10% des cas.<br />
D- Potentiels évoqués<br />
La réalisation des potentiels évoqués visuels (PEV), auditifs (PEA), somesthésiques<br />
(PES) et moteurs (PEM) permet de détecter des lésions cliniquement muettes et<br />
rechercher ainsi une dissémination dans l'espace. <strong>Le</strong>s PEV sont anormaux dans 80% des<br />
SEP définies.<br />
VII - DIAGNOSTIC POSITIF<br />
Il est basé sur les 4 arguments suivants :<br />
- L’âge de survenue: adulte jeune (20 à 40 ans),<br />
- La symptomatologie traduit l’atteinte de la substance blanche.<br />
- La dissémination des lésions dans le temps (évolution par poussées et<br />
rémissions) et dans l’espace (caractère multifocal des signes cliniques et<br />
radiologiques) :<br />
- L'exclusion des autres diagnostics possibles.<br />
64
Ces différents éléments sont la base des critères diagnostiques établis par Poser (1983)<br />
et Mac Donald (2001) et qui permettent de distinguer les SEP définie, probable ou<br />
possible. (Annexe : tableaux 1 et 2)<br />
VIII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />
<strong>Le</strong>s diagnostics différentiels sont à discuter en fonction du tableau clinique :<br />
A- Atteinte multifocale du SNC<br />
Elle peut poser un problème de diagnostic différentiel avec d’autres affections<br />
inflammatoires systémiques ou infectieuses telles que vascularite primitive du SNC,<br />
neurolupus, neurobehcet, neurosyphilis, neuroborréliose…. La réalisation des examens<br />
complémentaires appropriés permet d’éliminer ces diagnostics.<br />
B- Forme ataxospasmodique<br />
Elle peut faire discuter en cas d’évolution progressive une tumeur de la fosse cérébrale<br />
postérieure, une malformation de la charnière cervico-occipitale, une dégénérescence<br />
spinocérébelleuse.<br />
C- Formes médullaires<br />
Une paraplégie progressive doit faire discuter une compression médullaire, une<br />
paraplégie spastique familiale, une infection à HTLV1 ou une adrénoleucodystrophie .<br />
IX-TRAITEMENT<br />
A- Traitement des poussées:<br />
Il est basé sur les corticoïdes à fortes doses pendant une courte période. Une<br />
corticothérapie au long cours n’a pas de place dans le traitement de la SEP.<br />
<strong>Le</strong> plus utilisé est la Méthylprednisolone en bolus intra-veineux : 500 mg/j pendant 5<br />
jours ou 1g/j pendant 3 jours.<br />
Une corticothérapie per os ou des corticoïdes retard par voie intramusculaire peuvent<br />
être proposés pendant 2 à 3 semaines.<br />
B- Traitement de fond:<br />
Ses objectifs sont de diminuer la fréquence des poussées et de ralentir la progression du<br />
handicap.<br />
65
1– Moyens<br />
a– <strong>Le</strong>s immunomodulateurs<br />
- <strong>Le</strong>s interférons bêta<br />
Il existe 3 présentations : Avonex* administré par voie intramusculaire une fois par<br />
semaine, Rebif* et Betaféron*, administrés par voie sous-cutanée 3 fois par semaine. Ils<br />
ont démontré leur efficacité en réduisant de 30 % la fréquence des poussées.<br />
<strong>Le</strong>s principaux effets secondaires sont représentés par le syndrome pseudogrippal,<br />
l'asthénie, le syndrome dépressif et les nécroses cutanées en cas d’injection souscutanée.<br />
<strong>Le</strong>s contre-indications sont la grossesse, l'allergie au produit, la dépression sévère et une<br />
épilepsie non contrôlée.<br />
- <strong>Le</strong> copolymer<br />
Copaxone* : administré par voie sous-cutanée quotidiennement<br />
b- <strong>Le</strong>s immunosuppresseurs<br />
– Azathioprine (Imurel*)<br />
– Cyclophosphamide (Endoxan*)<br />
– Methotrexate<br />
– Mitoxantrone (Novantrone*)<br />
2– Indications<br />
- SEP rémittente :<br />
o les Interférons sont indiqués quand se sont produites deux poussées au<br />
cours des deux dernières années;<br />
o le Copolymer est indiqué en cas d’intolérance ou de contre-indication<br />
aux interférons.<br />
o L’Imurel* peut être proposé comme alternative aux Interférons<br />
- SEP rémittente secondairement progressive :<br />
o Parmi les Interférons, seul le Bétaféron* est indiqué dans cette forme<br />
o L’Endoxan* peut être utilisé sous la forme de bolus intraveineux<br />
mensuels<br />
- SEP progressive primaire : aucun traitement n’a montré d’efficacité dans cette<br />
forme<br />
- Formes très actives (plusieurs poussées rapprochées et handicap d’aggravation<br />
rapide): la Novantrone* est indiquée dans ces formes.<br />
66
C- Traitement symptomatique:<br />
Il vise à améliorer la qualité de vie des patients.<br />
1- Traitement de la spasticité<br />
Il faut détecter et traiter les facteurs aggravants (infections urinaires, constipation).<br />
<strong>Le</strong> traitement fait appel aux antispastiques à doses progressives (Baclofène ou<br />
Liorésal*, Dantrium ou Dantrolène*).<br />
2- Traitement des douleurs<br />
<strong>Le</strong>s douleurs cordonales sont généralement contrôlées par la carbamazépine<br />
(Tegretol*), la gabapentine (Neurontin*), le clonazepam (Klonopin*) ou l'amitriptyline<br />
(Laroxyl*).<br />
3- Traitement du tremblement cérébelleux<br />
<strong>Le</strong> Propranolol (Avlocardyl*) ou le Valproate de sodium (Dépakine*) peuvent<br />
partiellement améliorer le tremblement cérébelleux.<br />
4- Traitement des troubles urinaires<br />
L'instauration d'un traitement pour améliorer la dysurie ou l'impériosité mictionnelle<br />
nécessite en général un bilan urodynamique qui permet d’orienter vers la prescription de<br />
traitement par les alpha-bloqueurs, les anticholinergiques, la toxine botulique, les<br />
autosondages intermittents ou en dernier recours la chirurgie, sans oublier la<br />
surveillance de l’état du haut appareil urinaire et la rééducation.<br />
5- Traitement de la fatigue:<br />
La fatigue chronique peut être traitée par l'Amantadine (Mantadix*).<br />
6- Rééducation fonctionnelle<br />
Elle tient une place importante, d'autant plus qu'il existe des déficits permanents. Elle a<br />
pour but de maintenir les capacités motrices et de prévenir en cas de déficit moteur<br />
sévère les rétractions tendineuses.<br />
7- Hygiène de vie<br />
Eviction des facteurs aggravants (infections, chaleur,...)<br />
D- Prise en charge sociale et psychologique<br />
Elle concerne la prise en charge générale du handicap, la réinsertion sociale et<br />
professionnelle.<br />
67
OBJECTIFS<br />
- Connaître les données anatomopthologiques et étiopathogéniques de la SEP<br />
- Décrire les signes cliniques de la SEP<br />
- Connaître l’histoire naturelle et les différentes formes évolutives de la SEP<br />
- Préciser les examens complémentaires nécessaires au diagnostic de la SEP<br />
- Connaître le diagnostic positif et différentiel de la SEP<br />
- Savoir les critères diagnostiques de Poser<br />
- Préciser le traitement de la SEP : des poussées, de fond et symptomatique<br />
68
ANNEXE : CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA SEP<br />
Tableau 3 : Critères diagnostiques IRM de la SEP (Barkoff)<br />
<strong>Le</strong>s critères IRM suivants sont considérés comme caractéristiques de la sclérose en<br />
plaques (critères de Barkoff) :<br />
• lésion prenant le contraste au gadolinium ou 9 lésions hyperintenses dans<br />
l’image en T2,<br />
• au moins une lésion infratentorielle,<br />
• au moins une lésion proche du cortex,<br />
• au moins 4 lésions périventriculaires.<br />
Critères IRM pour la prolifération des lésions dans le temps:<br />
• lésion prenant le contraste au gadolinium trois mois après une attaque clinique,<br />
• nouvelle lésion hyperintense dans l’image en T2 trois mois après un premier<br />
examen,<br />
• si une première image a été réalisée plus de trois mois après l’attaque clinique,<br />
toute nouvelle lésion hyperintense dans l’image en T2 est considérée comme<br />
l’expression de la dissémination dans le temps.<br />
69
Tableau 2 : critères de McDonald et al. (2001)<br />
Présentation clinique Examens complémentaires ou profil<br />
évolutif requis pour le diagnostic de<br />
SEP<br />
≥ 2 poussées<br />
≥ 2 lésions<br />
≥ 2 poussées<br />
1 lésion<br />
1 poussée<br />
≥ 2 lésions<br />
1 poussée<br />
1 lésion<br />
(présentation monosymptomatique,<br />
syndrome clinique isolé)<br />
70<br />
Aucun a<br />
Dissémination spatiale démontrée par :<br />
- IRM b<br />
ou<br />
- ≥ 2 lésions IRM évocatrices et LCR + c<br />
ou<br />
- poussée suivante dans un site différent<br />
Dissémination temporelle démontrée par :<br />
- IRM d<br />
ou<br />
- deuxième poussée<br />
Dissémination spatiale démontrée par :<br />
- IRM b<br />
ou<br />
- ≥ 2 lésions IRM évocatrices et LCR+ c<br />
et<br />
Dissémination temporelle démontrée par :<br />
- IRM d<br />
ou<br />
- deuxième poussée<br />
Progression insidieuse évocatrice de SEP LCR+ c<br />
et<br />
Dissémination spatiale démontrée par :<br />
- ≥ 9 lésions T2 à l’IRM cérébrale<br />
ou ≥ 2 lésions à l’IRM médullaire<br />
ou 4 à 8 lésions cérébrale et 1 médullaire<br />
ou<br />
- PEV anormaux associés à 4 à 8 lésions<br />
cérébrales ou < 4 lésions cérébrales et 1<br />
médullaire<br />
et<br />
Dissémination temporelle démontrée par :<br />
- IRM d<br />
ou<br />
- progression continue pendant 1 an.<br />
a : pas d’examen exigé, mais si l’IRM et le LCR sont normaux, le diagnostic doit être<br />
posé avec précaution.<br />
b : critères IRM : ceux de Barkhof et al. (1997), avec une lésion médullaire pouvant<br />
remplacer une lésion encéphalique.<br />
c : LCR + : soit présence de bandes oligoclonales d’IgG, soit élévation de l’index IgG.<br />
d : Critères IRM de dissémination temporelle.
I- INTRODUCTION<br />
<strong>LE</strong>S MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES DE<br />
LA MALADIE DE BEHCET<br />
La maladie de Behçet (MB) est une affection multisystémique. Elle est d’étiologie<br />
inconnue. Elle atteint essentiellement le sujet jeune, avec une nette prédominance<br />
masculine. Elle est particulièrement fréquente au Japon et dans les pays du pourtour<br />
méditerranéen.<br />
<strong>Le</strong>s atteintes neurologiques sont présentes dans 14 à 20 % des cas . Elles connaissent un<br />
grand polymorphisme clinique, mais deux mécanismes physiopathologiques principaux<br />
expliquent ces manifestations: la méningo-encéphalo-myélite et les thrombophlébites<br />
cérébrales.<br />
<strong>Le</strong>s atteintes neurologiques représentent un élément de pronostic péjoratif car elles<br />
peuvent engager aussi bien le pronostic fonctionnel que vital.<br />
II- GENERALITES SUR LA MALADIE DE BEHCET<br />
La maladie de Behçet fait partie des vascularites par ses multiples localisations<br />
viscérales, notamment cutanées, oculaires, neurologiques, vasculaires, digestives et<br />
rénales. C’est une affection du sujet jeune, elle survient généralement entre 18 et 40 ans,<br />
avec une nette prédominance masculine (sexe ratio entre 7 et 10)<br />
La pathogénie de la maladie de Behçet reste inconnue. Toutefois la maladie de Behcet<br />
est fréquemment associée au groupe HLA B27.<br />
<strong>Le</strong>s principales manifestations sont représentées par les manifestations cutanéomuqueuses<br />
et oculaires, qui sont d’ailleurs utilisées comme des critères de diagnostic de<br />
la maladie.<br />
*L’atteinte cutanéo-muqueuse: dominée par les aphtes buccaux et génitaux, l’érythème<br />
noueux, la pseudofolliculite, et l’hypersensibilité cutanée aux points d’injections.<br />
*L’atteinte oculaire : conditionne le pronostic visuel. Elle se manifeste essentiellement<br />
par une uvéite antérieure à hypopion, et une uvéite postérieure.<br />
*<strong>Le</strong>s manifestations vasculaires sont représentées par les thromboses veineuses qui sont<br />
caractéristiques de la maladie, et qui peuvent toucher tous les axes veineux. <strong>Le</strong>s<br />
atteintes artérielles sont beaucoup plus rares.<br />
*<strong>Le</strong>s autres manifestations cliniques sont représentées par les atteintes articulaires,<br />
digestives, pulmonaires, rénales, cardiaques et neurologiques.<br />
<strong>Le</strong> diagnostic de la maladie de Behcet est un diagnostic clinique, basé sur des critères<br />
qui ont été définis par le « groupe international d’étude de la maladie de Behçet »<br />
(1990) :<br />
* Aphtose buccale récidivante : plus de 3 poussées par an<br />
* Au moins deux des manifestations suivantes :<br />
Aphtose génitale récidivante<br />
Autres lésions cutanées (pseudofolliculite, érythème noueux)<br />
Lésions oculaires<br />
Intradermoréaction positive à l’eau distillée (Test pathèrgique)<br />
71
III- NEUROPATHOLOGIE<br />
<strong>Le</strong>s lésions peuvent siéger en n’importe quelle partie du système nerveux central, avec<br />
une prédilection pour le tronc cérébral, les ganglions de la base, et les capsules internes.<br />
Elles ne sont pas spécifiques et comportent le plus souvent trois ordres d’altération :<br />
- Des lésions inflammatoires chroniques : disséminées au niveau des méninges, sous<br />
forme d’infiltrats inflammatoires périvasculaires formés de lymphocytes et de<br />
macrophages (méningo-encéphalite)<br />
- Foyers de ramollissement avec nécrose tissulaire, généralement développés autour des<br />
vaisseaux de moyen et de petit calibre.<br />
- Altérations neuronales avec chromatolyse dans 1/3 des cas. La gliose est<br />
habituellement discrète et la démyélinisation modérée.<br />
Ainsi, à partir de ces aspects histologiques, deux principaux mécanismes<br />
physiopathologiques se dégagent :<br />
- la méningoencéphalomyélite<br />
- les thromboses veineuses cérébrales.<br />
IV- ASPECTS CLINIQUES<br />
<strong>Le</strong>s manifestations neurologiques de la maladie de Behçet sont fréquentes. Elles<br />
apparaissent habituellement entre 30 et 40 ans. Elles sont exceptionnellement<br />
révélatrices de la maladie. Dans l’immense majorité des cas, elles sont précédées par la<br />
survenue d’aphtes buccaux et génitaux.<br />
<strong>Le</strong> mode de début est très variable, le plus souvent brutal, aigu ou subaigu, plus<br />
rarement progressif. <strong>Le</strong>s manifestations neurologiques peuvent régresser spontanément<br />
et évoluer, comme dans la SEP, par poussées et rémissions. Parfois, l’évolution est<br />
d’emblée progressive.<br />
<strong>Le</strong>s manifestations neurologiques sont très polymorphes, car les lésions peuvent siéger<br />
en n’importe quel point du système nerveux central, et souvent difficiles à systématiser.<br />
Cependant, trois grands syndromes peuvent être distingués :<br />
- La méningoencéphalomyélite = Neurobehçet<br />
- <strong>Le</strong>s thrombophlébites des sinus duraux<br />
- <strong>Le</strong>s thromboses veineuses profondes<br />
L’atteinte du système nerveux périphérique et du muscle est exceptionnelle.<br />
A- Méningo-encéphalo-myélite<br />
<strong>Le</strong>s manifestations neurologiques sont très polymorphes, et témoignent de l’atteinte<br />
diffuse du système nerveux central.<br />
1- L’atteinte méningée<br />
Elle est le plus souvent asymptomatique, se traduisant biologiquement par l’existence<br />
d’une méningite lymphocytaire lors de l’étude du LCR. Parfois, le tableau est celui<br />
d’une méningite bactérienne, avec des céphalées intenses, des vomissements et une<br />
raideur de la nuque. L’étude du LCR retrouve une méningite à polynucléaires<br />
72
neutrophiles, mais l’examen bactériologique ne retrouve pas de germes. Ce tableau est<br />
celui de la « méningite puriforme aseptique », caractéristique de la maladie de Behçet.<br />
2- L’atteinte pyramidale<br />
Elle est d’intensité variable. <strong>Le</strong> déficit moteur peut réaliser une hémiplégie<br />
spontanément régressive et à bascule très évocatrice de la maladie ou bien une<br />
paraplégie/tétraplégie.<br />
3- L’atteinte du tronc cérébral<br />
Elle est dominée par les signes d’atteinte bulbaire, avec troubles de la déglutition et des<br />
troubles de la parole, témoignant d’une paralysie du carrefour aéro-digestif. Un<br />
syndrome pseudobulbaire peut être associé, se manifestant par des rires et des pleurers<br />
spasmodiques.<br />
<strong>Le</strong>s paralysies oculomotrices peuvent exister. Contrairement à la SEP, l’ophtalmoplégie<br />
internucléaire est exceptionnelle.<br />
4- L’atteinte cérébelleuse<br />
Elle est également fréquente réalisant ataxie à la marche et troubles de la coordination.<br />
5- <strong>Le</strong>s troubles psychiatriques<br />
Ils sont fréquents. Ils se manifestent par des troubles du comportement, de la<br />
personnalité et de l’humeur, pouvant aller dans certains cas jusqu’à réaliser de véritables<br />
états psychotiques. Ces manifestations sont le plus souvent associées à d’autres<br />
manifestations neurologiques, ce qui permet de les rattacher facilement à une origine<br />
organique. Rarement, elles peuvent être isolées, réalisant un véritable syndrome psychoorganique,<br />
parfois difficile à distinguer d’une affection psychiatrique.<br />
6- Troubles cognitifs<br />
Ils sont de plus en plus connus dans la maladie de Behçet. Il s’agit le plus souvent de<br />
troubles de la mémoire, d’une bradyphrénie et des troubles des fonctions exécutives,<br />
pouvant réaliser parfois un tableau de démence sous-corticale.<br />
8- <strong>Le</strong>s troubles sphinctériens<br />
Ils témoignent d’une atteinte médullaire, faisant souvent partie d’un tableau d’atteinte<br />
diffuse. L’atteinte médullaire isolée est exceptionnelle.<br />
9- <strong>Le</strong>s autres manifestations cliniques<br />
Elles sont représentées par les crises d’épilepsie, les mouvements anormaux. <strong>Le</strong>s<br />
troubles sensitifs, contrairement à la SEP sont rares, de même que la névrite optique<br />
rétro-bulbaire.<br />
Tous ces signes neurologiques sont souvent associés, de façon très variable. Toutes les<br />
associations sont possibles. Cependant, certains tableaux sont très suggestifs : <strong>Le</strong><br />
73
tableau classique est caractérisé par un début aigu ou subaigu, et associe des signes<br />
d’atteinte des voies longues (syndrome pyramidal ou cérébelleux), des signes bulbaires<br />
ou pseudobulbaires, des troubles sphinctériens, et des troubles psychiatriques.<br />
B- Thromboses veineuses cérébrales superficielles<br />
Elles représentent une complication majeure de la maladie de Behçet. Elles peuvent<br />
toucher tous les sinus duraux, en particulier le sinus longitudinal supérieur (SLS) et les<br />
sinus latéraux. Elles réalisent sur le plan clinique soit un tableau d’hypertension<br />
intracrânienne, associant céphalées, vomissements, et œdème papillaire au fond d’œil,<br />
soit un tableau d’infarctus veineux, associant au syndrome d’hypertension<br />
intracrânienne, des crises épileptiques et des déficits neurologiques focaux d’installation<br />
brutale ou rapide.<br />
C- Thrombose du système veineux profond<br />
Ce tableau est caractéristique de la maladie. Il s’agit d’une thrombose du système<br />
veineux cérébral profond, en particulier les veines cérébrales internes et les veines<br />
basales de Rosenthal.<br />
<strong>Le</strong> tableau neurologique est caractérisé par l’installation brutale ou rapide de déficits<br />
neurologiques focaux, associant une atteinte pyramidale et un syndrome du tronc<br />
cérébral, et surtout la présence de troubles neuro-psychologiques pouvant aller jusqu’à<br />
la démence.<br />
D- Autres manifestations<br />
Elles sont beaucoup plus rares ou exceptionnelles :<br />
- <strong>Le</strong>s anévrysmes intracérébraux<br />
- <strong>Le</strong>s neuropathies périphériques ou l’atteinte musculaire ( myosite inflammatoire )<br />
V- EXAMENS PARACLINIQUES<br />
A- Biologie<br />
<strong>Le</strong>s examens biologiques peuvent montrer un syndrome inflammatoire avec une<br />
accélération de la vitesse de sédimentation. Une hyperleucocytose à polynucléaires<br />
neutrophiles est également habituelle.<br />
B- Etude du LCR<br />
L’étude du LCR montre dans la plupart des cas un LCR inflammatoire, avec une<br />
méningite lymphocytaire, une augmentation modérée des protides totaux. La sécrétion<br />
intrathécale des gamma-globulines est inconstante. Parfois, on peut retrouver une<br />
hypercytose à polynucléaires (méningite puriforme aseptique) ou bien une formule<br />
panachée. La présence de polynucléaires dans le LCR est très suggestive du diagnostic.<br />
74
C- Scanner cérébral<br />
<strong>Le</strong> scanner cérébral montre des aspects différents, selon qu’on est devant un tableau de<br />
méningo-encéphalo-myélite ou devant un tableau de thrombophlébite cérébrale<br />
- Dans le cas de la méningoencéphalomyélite : le scanner est généralement normal ou<br />
montre une simple atrophie cortico-sous-corticale. Parfois, il montre des hypodensités<br />
au niveau du tronc cérébral, qui s’étendent aux noyaux gris centraux, en particulier au<br />
niveau du thalamus.<br />
- Dans le cas d’une thrombose des sinus duraux : il peut être normal ou montrer des<br />
signes indirects d’une thrombose veineuse: signe du delta vide ou triangle vide =<br />
hypodensité à l’intérieur du sinus longitudinal supérieur (après injection du produit de<br />
contraste) ; ou un infarctus hémorragique<br />
- Dans le cas d’une thrombose du système veineux profond : l’aspect typique est celui<br />
d’hypodensités bilatérales des NGC, en particulier des thalamus, avec extension au<br />
tronc cérébral. Ces hypodensités prennent le contraste de façon intense, pouvant parfois<br />
être pris pour un processus infectieux. Elles évoluent classiquement vers la régression<br />
spontanée (ou sous traitement)<br />
D- IRM et angio-IRM cérébrale<br />
Elle est beaucoup plus sensible que le scanner, que ce soit pour montrer les lésions du<br />
tronc cérébral lors de la méningo-encéphalo-myélite ou pour le diagnostic des<br />
thromboses cérébrales en montrant directement la thrombose.<br />
E- Artériographie cérébrale<br />
Elle est utile pour le diagnostic des thrombophlébites cérébrales, superficielles et<br />
profondes. Elle doit être pratiquée systématiquement, à défaut d’IRM, devant tout<br />
tableau évocateur d’une thrombophlébite cérébrale.<br />
VI-DIAGNOSTIC POSITIF<br />
On peut se trouver devant deux situations différentes :<br />
- 1 ère situation : Maladie de Behçet connue<br />
Il s’agit dans ce cas d’un malade suivi dans un service de dermatologie ou de médecine<br />
interne pour aphtose récidivante ou bien dans un service d’ophtalmologie pour atteinte<br />
oculaire dans le cadre d’une maladie de Behçet, et qui fait apparaître des signes<br />
neurologiques. Dans ce cas, il est facile de rattacher les manifestations neurologiques à<br />
la maladie de Behçet.<br />
- 2 ème situation : Maladie de Behçet inconnue<br />
<strong>Le</strong> diagnostic doit être évoqué devant :<br />
- Un tableau neurologique caractéristique : thrombophlébite cérébrale, AVC du sujet<br />
jeune, syndrome psycho-organique<br />
- Une symptomatologie neurologique récidivante, chez un sujet jeune de sexe masculin.<br />
75
- <strong>Le</strong>s signes neuro-radiologiques peuvent aider au diagnostic.<br />
<strong>Le</strong>s signes cardinaux de la maladie doivent être recherchés de façon systématique, en<br />
particulier l’aphtose buccale qui n’est pas toujours spontanément rapportée par les<br />
patients.<br />
VI- TRAITEMENT<br />
<strong>Le</strong> traitement est basé dans tous les cas sur la corticothérapie. Elle doit être instaurée le<br />
plus tôt possible et poursuivi au long cours.<br />
On utilise la Prédnisone à raison de 1 à 1,5 mg/ Kg/ j.<br />
- Dans les formes sévères de méningoencéphalomyélite : le traitement corticoïde seul<br />
n’est pas suffisant, et on associe des immunosuppresseurs : le plus souvent le<br />
Cyclophosphamide en cure d’induction suivie de Bolus mensuels pendant 1 à 2 ans.<br />
- En cas de thrombose veineuse : le traitement corticoïde est associé à des<br />
anticoagulants : Héparine puis antivitamines K pendant au moins 6 mois.<br />
- Un traitement d’appoint : à base de Colchicine doit toujours être associé.<br />
VIII- PRONOSTIC<br />
<strong>Le</strong>s manifestations neurologiques de la maladie de Behçet représentent des<br />
complications graves, et sont classiquement de mauvais pronostic aussi bien sur le plan<br />
vital que fonctionnel (séquelles à la fois motrices et neuro-psychologiques).<br />
<strong>Le</strong>s thrombophlébites cérébrales des sinus duraux, sont de meilleur pronostic que la<br />
méningo-encéphalo-myélite et les thromboses profondes.<br />
<strong>Le</strong> pronostic est d’autant plus mauvais que le traitement est instauré tardivement, d’où<br />
l’intérêt d’un traitement précoce et bien conduit.<br />
OBJECTIFS<br />
- Préciser les principales complications neurologiques de la maladie de Behçet.<br />
- Décrire le tableau clinique de la méningoencéphalomyélite = neurobehçet<br />
- Décrire le tableau clinique des thromboses veineuses cérébrales superficielles et<br />
profondes.<br />
- Préciser les examens complémentaires utiles au diagnostic des complications<br />
neurologiques du Behçet, et leurs résultats.<br />
- Préciser le traitement et le pronostic des complications neurologiques du Behçet.<br />
76
I- INTRODUCTION<br />
<strong>LE</strong>S CEPHA<strong>LE</strong>ES<br />
La céphalée désigne classiquement une douleur ressentie au niveau du crâne. <strong>Le</strong>s<br />
céphalées représentent le premier motif de consultation en neurologie et relèvent de<br />
causes multiples. Il est important de distinguer les céphalées essentielles bénignes, de<br />
loin les plus fréquentes, des céphalées symptomatiques dont certaines sont des urgences<br />
neurologiques.<br />
<strong>Le</strong> diagnostic des céphalées a largement bénéficié de la classification internationale des<br />
céphalées, adoptée par l’International Headache Society (IHS), qui a permis de définir<br />
des critères stricts pour chaque type de céphalée.<br />
II- CONDUITE DU DIAGNOSTIC<br />
Elle est basée essentiellement sur un interrogatoire bien conduit, étape capitale du<br />
diagnostic devant une céphalée, et complété par un examen clinique neurologique et<br />
général.<br />
A- Interrogatoire<br />
Il permet de préciser :<br />
- L’âge et le sexe : Certaines pathologies sont particulièrement fréquentes chez la<br />
femme jeune, comme la migraine, d’autres pathologies sont plutôt fréquentes<br />
chez le sujet âgé comme la névralgie faciale essentielle.<br />
- <strong>Le</strong>s antécédents personnels et familiaux de céphalées ou d’autres pathologies,<br />
notamment les facteurs de risque cardio-vasculaires.<br />
- <strong>Le</strong>s caractéristiques de la céphalée : siège, sévérité, type, durée, et surtout son<br />
profil évolutif ce qui permettra de différencier entre céphalée récente, et<br />
céphalée chronique.<br />
- <strong>Le</strong>s signes accompagnateurs : peuvent être de grande valeur, telle une aura<br />
neurologique en faveur d’une migraine ou une altération de l’état général et des<br />
douleurs articulaires en faveur d’une maladie de Horton.<br />
B- Examen clinique<br />
Il doit comporter un examen neurologique, une auscultation du crâne, un examen du<br />
fond d’œil, et un examen général. <strong>Le</strong> moindre signe neurologique anormal doit imposer<br />
la réalisation d’un scanner cérébral.<br />
C- Examens paracliniques<br />
<strong>Le</strong> scanner cérébral est systématique devant une céphalée d’installation brutale ou<br />
rapidement progressive, même si l’examen clinique est normal.<br />
<strong>Le</strong> diagnostic des céphalées essentielles bénignes reste purement clinique, mais la<br />
pratique d’investigations complémentaires est néanmoins justifiée chaque fois qu’existe<br />
la moindre atypie sémiologique ou évolutive.<br />
77
III- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE<br />
<strong>Le</strong> diagnostic étiologique est essentiellement fonction du profil évolutif de la céphalée.<br />
On distingue ainsi :<br />
- les céphalées récentes, qui s’installent soit brutalement, soit de façon rapidement<br />
progressive. Ce sont des urgences neurologiques, et nécessitent des<br />
investigations rapides.<br />
- les céphalées chroniques, qui évoluent par crises ou de façon permanente. Ce<br />
sont les céphalées essentielles bénignes, dont le chef de fil est la migraine.<br />
A- <strong>Le</strong>s céphalées récentes = urgence neurologique<br />
1 – <strong>Le</strong>s céphalées brusques<br />
Dans ce cas trois principaux diagnostics sont à envisager :<br />
- L’hémorragie méningée : qui se manifeste par une céphalée brutale ressentie<br />
comme un coup de poignard, associée le plus souvent à des vomissements.<br />
L’examen neurologique retrouve une raideur de la nuque, et le scanner et/ou la<br />
ponction lombaire permettent le diagnostic. L’artériographie en urgence s’impose<br />
pour diagnostiquer un éventuel anévrysme artériel.<br />
- L’hémorragie cérébrale : c’est un tableau d’hémorragie méningée avec des signes<br />
de focalisation.<br />
- L’encéphalopathie hypertensive : est une cause rare de céphalées récentes et<br />
brutales. Elle peut s’observer dans le cadre d’une hypertension artérielle maligne, en<br />
particulier secondaire à des néphropathies.<br />
2 – Céphalées rapidement progressives<br />
Ce sont des céphalées qui s’aggravent sur quelques jours ou quelques semaines. Elles<br />
témoignent soit d’un tableau d’hypertension intracrânienne, soit d’une méningite, ou<br />
beaucoup plus rarement d’une artérite temporale de Horton.<br />
- Hypertension intracrânienne (HIC)<br />
<strong>Le</strong>s céphalées sont diffuses ou en casque, et elles sont associées à des nausées et / ou<br />
des vomissements, à une diminution de l’acuité visuelle, et à une paralysie éventuelle de<br />
la VIème paire crânienne. <strong>Le</strong> fond d’œil retrouve un œdème papillaire bilatéral.<br />
<strong>Le</strong> syndrome d’hypertension intracrânienne peut être en rapport avec trois étiologies<br />
principales : un processus expansif intracérébral, une thrombophlébite des sinus<br />
veineux, ou une hypertension intracrânienne bénigne (quand le LCR et la neuroimagerie<br />
sont normaux).<br />
- Méningites<br />
Une méningite est évoquée lorsque les céphalées sont associées à de la fièvre.<br />
L’examen retrouve une raideur de la nuque. <strong>Le</strong> diagnostic est confirmé par la ponction<br />
lombaire.<br />
78
- Artérite temporale de Horton<br />
Cette affection doit être évoquée devant toute céphalée d’apparition récente chez un<br />
sujet de plus de 60 ans. La céphalée peut s’associer à des troubles visuels, qui font toute<br />
la gravité de la maladie, à une fièvre et une altération de l’état général. <strong>Le</strong> diagnostic est<br />
basé sur l’accélération de la vitesse de sédimentation, et l’existence d’anomalies<br />
caractéristiques à la biopsie de l’artère temporale.<br />
B- Céphalées essentielles bénignes<br />
Ce groupe de céphalées a largement bénéficié des précisions apportées par la<br />
classification de l’international headache society (IHS), qui a définit des critères stricts<br />
pour chaque type de céphalée. Ce groupe est largement dominé par la migraine et les<br />
céphalées de tension.<br />
1-Migraine<br />
La migraine est une affection très répandue, qui survient surtout chez le sujet jeune,<br />
entre 20 et 40 ans, avec une nette prédominance féminine (3 F / 1 H). Elle a souvent un<br />
caractère familial, mais il n’existe aucune preuve formelle du caractère héréditaire de la<br />
migraine. L’évolution de la migraine se fait par crises, dont la fréquence est très<br />
variable d’un sujet à l’autre, et tout au long de l’existence d’un même individu.<br />
Sur le plan clinique, on distingue deux types de migraines : la migraine commune ou<br />
migraine sans aura, de loin la pus fréquente, et la migraine avec aura.<br />
a- Migraine commune (migraine sans aura )<br />
Dont les caractéristiques ont été précisées par l’IHS :<br />
Critères diagnostiques de la migraine commune, selon l’IHS ( 1988) :<br />
A- Au moins 5 crises répondant aux critères B à D<br />
B- Crises de céphalées durant 4 à 72 heures (sans traitement)<br />
C- Céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivantes :<br />
- unilatéralité<br />
- Pulsatilité<br />
- Caractère modéré à sévère<br />
- Aggravation par les activités physiques de routine, telles que montée ou<br />
descente des escaliers.<br />
D- Durant les céphalées, au moins l’un des caractères suivants :<br />
- Phonophobie et photophobie<br />
- Nausées et / ou vomissements<br />
b- Migraine avec aura<br />
L’aura est un dysfonctionnement neurologique focal et transitoire, qui marque le début<br />
de la crise, la précède de 30 minutes à une heure. Elle dure par définition moins de 15<br />
minutes. <strong>Le</strong>s céphalées ont les mêmes caractéristiques que la migraine commune.<br />
79
Plusieurs types d’auras sont décrits :<br />
- les auras visuelles sont les plus fréquentes, et caractérisent la migraine<br />
ophtalmique. <strong>Le</strong>s deux principales manifestations en sont :<br />
*<strong>Le</strong> scotome scintillant = point lumineux et scintillant<br />
*les phosphènes= volontiers brillantes et colorées à type de taches, zigzag,<br />
éclairs ou étoiles.<br />
- les auras sensitives, plus rares, sont le plus souvent à type de paresthésies<br />
unilatérales de distribution chéiro-orale (autour de la bouche).<br />
- les troubles du langage et l’hémiparésie sont encore plus rares, et généralement<br />
associés aux troubles visuels et sensitifs.<br />
<strong>Le</strong> traitement de la crise de migraine fait appel aux antalgiques (paracetamol), aux<br />
AINS ou aux Triptans (Médicaments spécifiques des crises de migraine).<br />
<strong>Le</strong> traitement de fond est parfois nécessaire devant des crises fréquentes et sévères. Il<br />
fait appel souvent aux betabloquants (Avlocardyl*) ou à l’amitryptiline (Laroxyl*).<br />
2-Céphalées de tension (CT)<br />
Elles sont aussi fréquentes que la migraine à laquelle elles sont souvent associées. <strong>Le</strong><br />
terme « céphalées de tension » fait référence à la tension psychologique qui les soustend<br />
souvent, et à la tension des masses musculaires qui les accompagnent.<br />
L’IHS définit les CT comme des céphalées souvent bilatérales diffuses en casque. La<br />
douleur est décrite comme une sensation de pression ou d’étau. Elle est d’intensité<br />
modérée ou légère, ne s’aggravant pas par l’activité normale, et rarement accompagnée<br />
de symptômes associés tels que nausées ou photophobie. L’examen somatique retrouve<br />
parfois une contracture des muscles du cou, des épaules, et des masséters.<br />
La prise en charge des CT est difficile, et nécessite souvent une prise en charge à la fois<br />
médicamenteuse et psychologique.<br />
3-Névralgie faciale essentielle<br />
C’est une affection du sujet âgé qui débute après 50 ans. La prédominance féminine est<br />
la règle. <strong>Le</strong> diagnostic est aisé et repose sur quatre éléments cliniques :<br />
- la qualité de la douleur : intense et paroxystique, décrite comme une décharge<br />
électrique ou un éclair.<br />
- la topographie de la douleur : elle est unilatérale, strictement localisée au territoire<br />
du trijumeau.<br />
- facteurs déclenchants de la douleur : le plus fréquent est la stimulation cutanée<br />
(attouchement ou frôlement) d’une zone précise du territoire douloureux appelée<br />
« trigger zone »ou « zone gâchette ».<br />
- l’examen neurologique : doit s’assurer de la parfaite normalité de la sensibilité<br />
faciale et de la cornée. La constatation du moindre trouble sensitif oriente vers le<br />
diagnostic de névralgie symptomatique (recherche étiologique nécessaire)<br />
- <strong>Le</strong> traitement est basé sur les anti-épileptiques (Carbamazeépine (Tegretol*),<br />
Gabapentin (Neurontin*)).<br />
80
4- L’algie vasculaire de la face (AVF)<br />
L’algie vasculaire de la face est une affection rare, 25 fois moins fréquente que la<br />
migraine.<br />
Elle affecte le sujet jeune (20 à 30 ans), le plus souvent de sexe masculin.<br />
Sa symptomatologie est stéréotypée. Il s’agit d’une douleur extrêmement sévère,<br />
strictement unilatérale, qui s’accompagne souvent de signes sympathiques<br />
homolatéraux à la douleur (rougeur oculaire, larmoiement, écoulement nasal, myosis,<br />
ptosis, et sudation du front).<br />
5-Céphalées inhabituelles<br />
Elles regroupent un certain nombre de céphalées, de sémiologie très spécifique ou<br />
survenant en présence d’un facteur déclenchant particulier parmi lesquels : les céphalées<br />
induites par le froid, la toux, l’effort, l’exercice physique.<br />
C-Céphalées associées à des affections ORL, ophtalmologiques,<br />
stomatologiques ou cervicales<br />
De nombreuses affections relevant de ces spécialités peuvent s’accompagner de<br />
céphalées. Mais dans ces cas, les céphalées ont une sémiologie propre et des signes<br />
accompagnateurs spécifiques, qui permettent rapidement de les évoquer.<br />
- les affections ORL : sinusites aiguës ou chroniques<br />
- les affections ophtalmologiques : glaucome aigu, troubles de la réfraction non ou mal<br />
corrigés.<br />
- les affections stomatologiques : affections dentaires, ou dysfonctionnement de<br />
l’articulation temporo-maxillaire<br />
- les affections cervicales : localisées au cou et à la région occipitale, peuvent irradier<br />
au niveau du crâne.<br />
OBJECTIFS<br />
- Préciser la conduite diagnostique devant une céphalée.<br />
- Différencier entre céphalée récente et céphalée essentielle bénigne.<br />
- Préciser les différentes étiologies des céphalées brutales et des céphalées<br />
rapidement progressives.<br />
- Citer les principales céphalées essentielles bénignes.<br />
- Décrire les caractéristiques cliniques des deux types de migraine.<br />
- Décrire les caractéristiques cliniques des céphalées de tension.<br />
- Décrire les caractéristiques cliniques de la névralgie faciale.<br />
81
MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES DE LA TUBERCULOSE<br />
Fléau majeur dans les pays en voie de développement, la tuberculose est en<br />
recrudescence dans les pays occidentaux surtout depuis l'avènement du Sida. L'atteinte<br />
neuroméningée, souvent grave, est très polymorphe.<br />
I- EPIDEMIOLOGIE<br />
<strong>Le</strong> délai de contamination peut aller de 6 mois à 5 ans. Il faut savoir qu’il existe des<br />
facteurs favorisants tel que la dénutrition, un logement insalubre, l’alcoolisme, le<br />
diabète, une gastrectomie, les thérapeutiques immunodépressives et le SIDA. Il est à<br />
noter que le vaccin par le BCG ne met pas à l'abri d’une tuberculose du système<br />
nerveux central lors d’une contamination massive ou à distance de la vaccination.<br />
II- PHYSIOPATHOLOGIE<br />
La transmission du germe peut se faire par voie sanguine, par lésion tuberculeuse des<br />
plexus choroïdes, par effraction d'un tubercule méningé de la corticalité du cerveau ou<br />
par voie directe d'un foyer osseux paraméningé, d'une otite ou d'une mastoïdite<br />
tuberculeuse.<br />
Nous traiterons dans un premier temps de la méningite tuberculeuse, ensuite des<br />
tuberculomes et des autres formes de tuberculose du système nerveux.<br />
III-MENINGITE TUBERCU<strong>LE</strong>USE<br />
La méningite tuberculeuse est une urgence médicale dont le pronostic dépend de la<br />
précocité du diagnostic et de la mise en route du traitement.<br />
A- Aspects anatomopathologiques<br />
Il existe un exsudat méningé à la base du cerveau, en interpédonculaire, au niveau de la<br />
scissure sylvienne, des plexus choroïdes et des régions épendymaires. Puis il diffuse<br />
vers le bulbe, le cervelet, les citernes de la base et le trou de Luschka. Ces exsudats<br />
peuvent toucher les artères et entraîner des artérites qui conduiront à la nécrose<br />
fibrinoïde, à la thrombose et à de multiples infarctus. Dans les formes évoluées,<br />
l’œdème et la réaction gliale sont importants et aboutiront à une fibrose.<br />
Lorsque la méningite est traitée tôt, les lésions disparaissent au bout du 3 ème mois,<br />
remplacées éventuellement par une sclérose. Dans la méningite spinale, l’exsudat<br />
adhère à la dure-mère et aux leptoméninges évoluant vers une arachnoïdite et le<br />
développement possible de kystes arachnoïdiens.<br />
B- Signes cliniques :<br />
<strong>Le</strong>s prodromes sont faits de signes généraux à type de somnolence, d’anorexie,<br />
d’amaigrissement, de malaise, d’irritabilité, de céphalées, de confusion, et de fièvre aux<br />
alentours de 38°C. Ensuite s’installent des signes méningés, rarement au complet et qui<br />
82
peuvent manquer dans les formes comateuses. <strong>Le</strong>s symptômes possibles au début<br />
peuvent être des troubles de la conscience (coma) ou du comportement, une confusion<br />
mentale, une indifférence, une adynamie ou des symptômes dépressifs. Ils sont souvent<br />
accompagnés de signes basilaires à type de paralysies oculomotrices et des troubles<br />
végétatifs (troubles du rythme respiratoire, cardiaque et de la tension artérielle, ainsi que<br />
des bouffées vasomotrices). Des signes de focalisation (déficits moteurs, troubles<br />
cérébélleux) ou des crises épileptiques sont fréquemment associés.<br />
C- Formes syndromiques<br />
- La méningite basilaire associant un syndrome méningé, des paralysies<br />
oculomotrices, une somnolence ou une obnubilation<br />
- La méningo-encéphalite tuberculeuse associant des signes méningés, des<br />
troubles de la conscience, une hémiplégie et/ou des crises épileptiques ;<br />
- La méningite (ou arachnoïdite) spinale qui se traduit par une paraplégie<br />
d’installation aiguë, subaiguë ou chronique constituant un tableau de<br />
compression médullaire lente.<br />
- La radiculo-myélopathie associant des radiculalgies et une paraplégie ou<br />
tétraplégie.<br />
- La tuberculose miliaire du névraxe s'apparentant à celle observée dans la<br />
miliaire pulmonaire ; elle est de séméiologie peu bruyante évoluant sur plusieurs<br />
mois.<br />
- Chez le nourrisson, les symptômes peuvent être à type de troubles digestifs,<br />
d’arrêt de la courbe pondérale, d’hypotonie (la raideur méningée peut manquer),<br />
de somnolence inhabituelle, de plafonnement intermittent du regard et d’une<br />
tension de la fontanelle.<br />
D-Examens complémentaires<br />
1 - L’examen ophtalmologique<br />
Il recherche un œdème papillaire, une atrophie optique ou des tubercules de Bouchut<br />
(tâches rondes ou ovalaires, jaunâtres autour de la papille ou le long des vaisseaux)<br />
témoins d'une dissémination choroïdienne.<br />
2 - L’IDR à la tuberculine<br />
Elle peut être phlycténulaire mais peut aussi être négative dans la moitié des cas.<br />
3 - Examens biologiques<br />
a- Ponction lombaire<br />
- <strong>Le</strong> liquide céphalo-rachidien est clair, ou jaune citrin avec une cytologie de 50 à<br />
1000 lymphocytes /mm 3 et une hyper-protéinorachie supérieure à 1 g/l.<br />
L’hypoglycorachie est constante (à corréler avec les valeurs sanguines).<br />
L’électrophorèse des protides objective une forte sécrétion intrathécale des<br />
immunoglobulines.<br />
- L’examen direct met rarement en évidence le BK et les cultures sont positives dans<br />
45 à 90 % des cas après 3 à 6 semaines. La " polymerase chain reaction " (PCR)<br />
reste l’examen le plus sensible et le plus spécifique. Elle permet un diagnostic<br />
83
apide (dans les 48 h), mais n’est applicable en routine que dans des centres<br />
spécialisés.<br />
b. L’ionogramme sanguin recherche une hyponatrémie (due à une sécrétion<br />
inappropriée d’ADH ou syndrome de Schwartz-Barter).<br />
c. <strong>Le</strong> reste du bilan biologique objective un syndrome inflammatoire sanguin et parfois<br />
une lymphopénie.<br />
4- L’imagerie cérébrale : scanner ou IRM<br />
Réalisés avant et après injection de produit de contraste, ils objectivent une prise de<br />
contraste des citernes de la base du cerveau et / ou une dilatation ventriculaire qui signe<br />
l’existence d’une hydrocéphalie par défaut de résorption du LCR. Ils peuvent mettre en<br />
évidence des infarctus cérébraux secondaires à une artérite tuberculeuse (des vaisseaux<br />
de petits et moyens calibres). Parfois, des tuberculomes sont associés à la méningite.<br />
L’IRM analyse mieux les lésions du tronc cérébral et de la moelle épinière.<br />
E- Diagnostic<br />
<strong>Le</strong> diagnostic positif est souvent posé sur un faisceaux d’arguments épidémiologiques<br />
(notion de contage), cliniques (méningite subaiguë basilaire), biologiques (méningite<br />
lymphocytaire, hyperprotéinorachie, hypoglycorachie et hyponatrémie) et radiologiques<br />
(prise de contraste de la base et hydrocéphalie). La mise en évidence du BK dans le<br />
LCR étant souvent difficile, le traitement antibacillaire doit être démarré rapidement<br />
sans attendre la confirmation bactériologique.<br />
<strong>Le</strong> diagnostic différentiel est celui des autres méningites lymphocytaires : virales,<br />
listériennes, brucélliennes, carcinomateuses, purulentes décapitées et dans notre<br />
contexte une complication neurologique de la maladie de Behcet.<br />
IV-<strong>LE</strong>S TUBERCULOMES<br />
A- Aspects anatomopathologiques<br />
<strong>Le</strong> tubercule retrouvé à la superficie du cerveau ou dans la leptoméninge est constitué<br />
de cellules géantes épithélioïdes entourant une zone centrale de nécrose caséeuse. Alors<br />
que le tuberculome parenchymateux est une masse de tissu granulomateux avec caséum<br />
central dont la gliose puis fibrose entourent la capsule et évoluent vers la calcification.<br />
B- Signes cliniques<br />
Ils sont fonction de la localisation des lésions.<br />
- <strong>Le</strong>s tuberculomes hémisphériques peuvent engendrer des crises épileptiques<br />
et/ou une hémiplégie associés ou non à une HIC.<br />
- Au niveau du tronc cérébral ils entraînent des céphalées, des paralysies<br />
oculomotrices, un déficit moteur, une ataxie, un syndrome alterne, une<br />
altération de la conscience.<br />
84
- L’atteinte du chiasma optique entraîne une baisse de l'activité visuelle ou une<br />
hémianopsie bitemporale et une insuffisance hypothalamique et<br />
antéhypophysaire si extension au 3 ème ventricule.<br />
- Dans la moelle épinière, les tuberculomes entraînent une compression<br />
médullaire lente ou un syndrome de Brown-Séquard.<br />
C- Examens neuroradiologqiues<br />
1- Scanner cérébral<br />
<strong>Le</strong> tuberculome se traduit par une image circonscrite, hypodense ne prenant pas le<br />
contraste au stade initial. Parfois la lésion est isodense ou légèrement hyperdense<br />
entourée d'une zone d'œdème et prenant le contraste de façon homogène plus ou moins<br />
intense ou en couronne.<br />
L’abcès tuberculeux est sous forme d’hypodensité cerclée par une fine prise de<br />
contraste.<br />
2- Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale<br />
Elle est plus sensible que le scanner et permet de visualiser les tuberculomes de petite<br />
taille ou localisés au niveau du tronc cérébral en montrant un aspect en cible à noyau<br />
clair. Elle reste l’examen de choix dans l'atteinte médullaire en appréciant à la fois la<br />
gravité et l'extension des lésions intramédullaires et méningées.<br />
D- Diagnostic<br />
<strong>Le</strong> diagnostic positif ne pose pas de problème en cas de tuberculose extraneurologique<br />
associée. En cas de tuberculomes cérébraux isolés une biopsie stéréotaxique s’avère<br />
nécessaire.<br />
<strong>Le</strong> diagnostic différentiel se pose avec des processus expansifs intracrâniens : abcès à<br />
pyogènes, tumeurs qu’elles soient primitives (gliomes) ou secondaires (métastases).<br />
V- TRAITEMENT<br />
A- Traitement médicamenteux<br />
Il fait appel aux antituberculeux majeurs : Isoniazide (INH), Rifampicine, Ethambutol,<br />
Pyrazinamide et parfois Streptomycine ou Quinolones. La durée du traitement est au<br />
minimum d’une année combinant au moins 4 antibacillaires majeurs.<br />
La corticothérapie par voie orale est indiquée dans les formes graves de méningite<br />
tuberculeuse : en cas d’hypertension intracrânienne avec œdème papillaire, de troubles<br />
de la conscience, de tuberculomes de grande taille et en cas de protéinorachie très<br />
élevée. Certains préconisent une corticothérapie en intrathécal (hémisuccinate<br />
d’hydrocortisone) en cas d’arachnoïdite spinale.<br />
B- Traitement chirurgical<br />
Il est indiqué dans l’hydrocéphalie (drainage ventriculo péritonéal ou ventriculo atrial),<br />
et dans la compression médullaire.<br />
85
VI- EVOLUTION ET PRONOSTIC<br />
La méningite tuberculeuse reste une urgence médicale dont le pronostic dépend de la<br />
précocité du traitement. La guérison sans séquelles est possible dans les formes sans<br />
signes de focalisation ni troubles de la conscience. La mortalité peut aller jusqu’à 50%<br />
chez les sujets âgés et les nourissons.<br />
Des complications peuvent survenir : hydrocéphalie, cécité avec atrophie optique,<br />
surdité, crises épileptiques, retard mental chez l’enfant, complications endocriniennes<br />
(obésité, retard de croissance, hypogonadisme, diabète insipide, panhypopituitarisme),<br />
complications médullaires telle que paraplégie par arachnoïdite.<br />
Sous traitement médical, l'involution du tuberculome se fait lentement, sur plusieurs<br />
mois, et la résolution définitive n'est souvent obtenue que très tardivement (1 à 2 ans).<br />
Des calcifications séquellaires ou une atrophie adjacente ne sont pas rares. Après<br />
traitement médical, l’absence de séquelle au scanner cérébral est possible.<br />
OBJECTIFS<br />
- Connaître les signes cliniques de la méningite tuberculeuse<br />
- Citer les différentes formes syndromiques de méningite tuberculeuse<br />
- Savoir quels examens complémentaires demander devant une suspicion de<br />
méningite tuberculeuse<br />
- Connaître la description clinique des tuberculomes<br />
- Connaître les aspects scannographiques et IRM des tuberculomes<br />
- Connaître les principes du traitement de la tuberculose du système nerveux<br />
- Connaître les principales complications de la tuberculose du système nerveux<br />
86
I- GENERALITES<br />
LA NEURO-SYPHILIS<br />
La syphilis est une MST due au Tréponema Pallidum appartenant aux Spirochètes. Elle<br />
est connue depuis l'antiquité et est répandue dans tous les pays.<br />
L'introduction de la Pénicilline en 1948 a laissé espérer son éradication.<br />
Malheureusement après une phase de régression, elle connaît de nos jours une<br />
expansion surtout après l'avènement du SIDA.<br />
La recrudescence actuelle fait intervenir plusieurs facteurs :<br />
- la mauvaise utilisation des antibiotiques (doses et durée insuffisantes)<br />
- la prostitution sous toutes ses formes.<br />
- l'homosexualité<br />
- la toxicomanie<br />
II- <strong>LE</strong>S DIFFERENTS STADES DE LA MALADIE<br />
Selon la nouvelle classification, on distingue :<br />
A- La syphilis récente qui comprend :<br />
1- L'accident primaire : c'est à dire le chancre syphilitique<br />
2- La syphilis secondaire : elle survient 45 jours après l'incubation et<br />
comporte une atteinte cutanéomuqueuse sous forme de roséole ou de<br />
syphilides papulo-érosives. S'y associent des signes généraux : fièvre,<br />
méningite, hépatite, ostéite, iridocyclite.<br />
3- La syphilis congénitale précoce, souvent mortelle.<br />
B- La syphilis tardive<br />
- Congénitale tardive<br />
- Acquise : Localisation cutanéomuqueuse, cardiovasculaire et neurologique.<br />
III- LA NEUROSYPHILIS<br />
A- Généralités<br />
Elle avait presque disparu dans les pays occidentaux jusqu’à l’apparition du SIDA. Elle<br />
reste fréquente dans notre pays en raison de la mauvaise prise en charge de la syphilis<br />
primaire.<br />
Elle apparaît classiquement 5 à 15 ans après la phase primaire. En fait la réaction<br />
méningée est concomitante de la phase septicémique qui caractérise la syphilis récente.<br />
L'age d'apparition se situe dans la 4ème ou 5ème décade, mais nous remarquons un<br />
rajeunissement de ce début. Elle touche plus l'homme que la femme.<br />
B- Aspects cliniques<br />
<strong>Le</strong> tableau clinique de la neurosyphilis dépend de la phase évolutive : au stade<br />
secondaire c’est la méningite et la méningovascularite, au stade tertiaire c’est la<br />
méningoencéphalite chronique et le tabès.<br />
87
1- La méningite aiguë ou subaiguë<br />
<strong>Le</strong>s lésions touchent les méninges seules ou diffusent au parenchyme cérébral. <strong>Le</strong><br />
tableau clinique sera alors soit celui d'une méningite de la convexité avec céphalées,<br />
asthénie, troubles du caractère et crises comitiales ; ou une méningite de la base qui<br />
associe aux signes méningés une atteinte des nerfs crâniens en particulier les nerfs<br />
oculomoteurs et la VIII ème paire (surdité et vertiges).<br />
2- Méningovascularite<br />
C'est le tableau d'un AVC le plus souvent carotidien : Hémiplégie d’installation brutale<br />
associée à une méningite lymphocytaire. La positivité des réactions syphilitiques dans le<br />
LCR confirmera le diagnostic. Sur le plan anatomopathologique il s'agit d'une<br />
panartérite segmentaire prédominant sur les artères de moyen et de gros calibre. <strong>Le</strong>s<br />
atteintes veineuses sont exceptionnelles.<br />
3- Méningo-encéphalite chronique ou « paralysie générale »<br />
Elle se caractérise par une double symptomatologie neurologique et psychiatrique.<br />
<strong>Le</strong> début se fait presque toujours par des troubles du comportement à type d'agitation,<br />
d'agressivité, de perturbation des conduites sociales, des troubles de la mémoire et de<br />
l'attention. <strong>Le</strong>s idées délirantes typiquement mégalomaniaques ou dépressives sont<br />
caractéristiques mais inconstantes.<br />
L’évolution se fait vers un tableau de démence cortico-frontale fait de troubles<br />
intellectuels, de la mémoire, du raisonnement et du jugement qui seront au mieux<br />
évalués par un examen neuropsychologique. L’association d’un délire mégalomaniaque<br />
est très évocatrice d’une démence syphilitique. <strong>Le</strong>s signes neurologiques souvent<br />
associés sont dominés par la dysarthrie extrapyramidale pratiquement pathognomonique<br />
: c'est une voix faible, tremblante avec des achoppements sur les syllabes avec un faciès<br />
amimique et un tremblement labial ainsi que des anomalies pupillaires (signe d'Argyll<br />
Robertson).<br />
4- La syphilis médullaire :<br />
Elle peut réaliser trois formes cliniques :<br />
a- La myélite aigue transverse : elle est due à une atteinte artérielle réalisant une<br />
myélomalacie. Elle se manifeste par une paraplégie brutale avec incontinence<br />
sphinctérienne et anesthésie superficielle. La paraplégie est au début flasque puis elle<br />
évolue vers la spasticité.<br />
b- La myélite d'Erb : Elle est due à une atteinte des cordons latéraux de la moelle. Elle<br />
se manifeste par une paraparésie progressive sans troubles sensitifs.<br />
c- <strong>Le</strong> tabès : C'est un syndrome radiculo-cordonal postérieur qui se manifeste par de<br />
gros troubles de la sensibilité profonde responsable d'une ataxie de la marche, une<br />
aréflexie ostéo-tendineuse et des douleurs cordonales fulgurantes. S'y associent parfois<br />
des arthropathies nerveuses (grosses déformations articulaires sans douleurs), des crises<br />
88
viscérales et un signe d'Argyll Robertson. L'association d'une atrophie optique réalise le<br />
tableau de tabès amaurotique.<br />
5- <strong>Le</strong>s formes rares<br />
- L’atrophie optique syphilitique qui peut être isolée est souvent responsable d’une<br />
cécité irréversible.<br />
- La pseudo-SLA Syphilitique : signes d'atteinte de la corne antérieure mais asymétrique<br />
- La striatite syphilitique : C’est le tableau d’un syndrome parkinsonien<br />
- La cérébellite syphilitique<br />
- La gomme cérébrale syphilitique : c'est un abcès cérébral froid révélé par des signes de<br />
focalisation (Hémiplégie, crises épileptiques, ...).<br />
C- Aspects paracliniques<br />
1- Examens biologiques :<br />
- <strong>Le</strong>s sérologies de la syphilis (VDRL, TPHA) sont fortement positives dans le sang.<br />
- LCR: l’étude cytochimique montre souvent une lymphocytose et une<br />
hyperprotéinorachie modérées. L’électrophorèse des protides objective une sécrétion<br />
intratéchale importante des gammaglobulines. <strong>Le</strong> diagnostic de neurosyphilis requiert la<br />
positivité des sérologies syphilitiques (VDRL, TPHA) dans le LCR.<br />
2- Radiologie<br />
<strong>Le</strong> scanner cérébral montre soit une hypodensité de topographie vasculaire en cas de<br />
vascularite, soit une atrophie cortico-sous-corticale à prédominance frontale en cas de<br />
méningo-encéphalite. En cas de gomme on trouvera un processus occupant de l'espace.<br />
L'IRM cérébrale n'est que rarement indiquée. L'IRM médullaire peut être utile en cas de<br />
myélopathie (myélite aigue ou myélite d'Erb).<br />
Des Radio simples sont indiquées en cas d'atteinte osseuse (arthropathies tabétiques).<br />
IV-TRAITEMENT ET EVOLUTION<br />
La Pénicilline reste le meilleur antibiotique de la neurosyphilis.<br />
<strong>Le</strong> protocole utilisé est le suivant : 10 Millions dans du sérum glucosé isotonique en<br />
perfusion IV pendant 4 heures 2 fois par jour, pendant 10 jours. Ce traitement est à<br />
refaire tous les 3 mois jusqu'à totaliser 4 cures.<br />
On peut y associer selon les cas un traitement symptomatique : les neuroleptiques, les<br />
antalgiques à action centrale, les anti-épileptiques…..<br />
L’évolution sous traitement est habituellement favorable dans les méningites et les<br />
méningovascularites. Dans la méningo-encéphalite et le tabès par contre, l’amélioration<br />
est rare avec persistance de séquelles neurologiques sévères.<br />
OBJECTIFS<br />
- Retenir les éléments épidémiologiques de la syphilis et sa place parmi les<br />
MST<br />
89
- Retenir les différents stades de la maladie<br />
- Connaître la symptomatologie des différentes formes cliniques: de la<br />
méningo-encéphalite, du tabès, de la myélite d’Erb.<br />
- Demander les examens paracliniques adaptés pour confirmer le diagnostic<br />
- Connaître le traitement de la neurosyphilis.<br />
90
I- INTRODUCTION<br />
<strong>LE</strong>S MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES DUES<br />
A L'INFECTION PAR <strong>LE</strong> VIH<br />
<strong>Le</strong> syndrome d'immunodéficience humaine acquise (SIDA) est lié à un rétrovirus (VIH)<br />
qui a une affinité particulière pour l'antigène CD4 des lymphocytes à médiation<br />
cellulaire.<br />
L’atteinte du système nerveux (SN) est très fréquente au cours de l'infection par le VIH<br />
(dans 40 à 80% des cas). Elle peut être secondaire à la pathologie infectieuse ou<br />
tumorale induite par l'immunodépression ou directement liée au neurotropisme propre<br />
du VIH.<br />
<strong>Le</strong>s manifestations cliniques sont polymorphes et peuvent concerner aussi bien le<br />
système nerveux central que périphérique. Elles s'observent à tous les stades de<br />
l'infection, de la séroconversion au stade de SIDA.<br />
II- PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ATTEINTE NERVEUSE PAR <strong>LE</strong> VIH<br />
Deux mécanismes peuvent expliquer les atteintes neurologiques dues au VIH :<br />
- l'atteinte directe du SN par le VIH : la présence du virus a été démontrée dans<br />
les macrophages et les cellules de la microglie du parenchyme cérébral. Elle<br />
reste discutée dans les neurones, les astrocytes et les oligodendrocytes. La<br />
réplication virale est responsable de la destruction cellulaire.<br />
- l'immunodépression : explique les infections opportunistes et les lymphomes.<br />
III- <strong>LE</strong>S MANIFESTATIONS LIEES AU VIH LUI-MEME<br />
A- Atteinte du système nerveux central (SNC)<br />
1 - L’encéphalite subaiguë<br />
C'est la plus fréquente des atteintes neurologiques (40 à 70% des cas), elle peut révéler<br />
l'infection par le VIH.<br />
Elle peut survenir lors de la primoinfection et constituer la seule manifestation patente<br />
de l’infection virale sans association à une infection opportuniste. <strong>Le</strong> début est<br />
progressif avec des épisodes d’aggravation brutale ; il est plus rarement subaigu ou<br />
même aigu.<br />
Elle se caractérise sur le plan clinique par des troubles cognitifs avec troubles de la<br />
mémoire, des anomalies du comportement et des troubles moteurs et de l’équilibre. Une<br />
akinésie, un tremblement, une hypertonie, ou une incontinence peuvent être associés.<br />
L’évolution se fait vers une démence sous-corticale avec état grabataire. Plus tard<br />
surviennent des troubles de la conscience puis le décès en quelques mois. Une<br />
stabilisation ou même une amélioration sont possibles chez les patients traités.<br />
<strong>Le</strong> diagnostic est évoqué devant les données cliniques. <strong>Le</strong>s investigations ne montrent<br />
pas d’anomalies spécifiques :<br />
- EEG : souffrance cérébrale diffuse<br />
91
- TDM ou IRM cérébrale : atrophie corticale et sous corticale, signes de<br />
démyélinisation.<br />
- LCR : légère augmentation de la protéinorachie et des IgG, pléiocytose<br />
- Sérologie VIH positive.<br />
<strong>Le</strong> diagnostic différentiel se pose avec les autres étiologies de démence ou d’encéphalite<br />
subaiguë. Devant de tels tableaux, la sérologie VIH doit être systématique.<br />
2- La méningite aseptique<br />
Elle représente 5 à 10 % des atteintes neurologiques du VIH. Elle survient au cours de<br />
la séroconversion. Elle se révèle par des céphalées, de la fièvre et une raideur méningée<br />
habituellement modérée, parfois par une atteinte des nerfs crâniens en particulier les V,<br />
VI et VII.<br />
<strong>Le</strong> LCR contient une réaction lymphocytaire (20 à 800 cellules / mm3) et une discrète<br />
hyperprotéinorachie (0.5 à 1 g/l). L'évolution est spontanée en quelques jours mais la<br />
récidive est possible. Elle doit être distinguée des méningites infectieuses qui relèvent<br />
d'un traitement spécifique.<br />
3- Myélopathie<br />
La myélite aiguë est rare. La myélopathie chronique progressive est plus fréquente. Il<br />
s’agit d’une dégénérescence vacuolaire de la substance blanche cordonale postérieure et<br />
latérale prédominant au niveau de la moelle thoracique. Elle peut être isolée ou associée<br />
à l’encéphalite subaiguë. <strong>Le</strong> tableau clinique est celui d’une paraplégie spastique<br />
progressive associée à une ataxie.<br />
B - Atteintes du système nerveux périphérique (SNP)<br />
Elles sont fréquentes et polymorphes et s'observent à tous les stades de l'infection<br />
1- Polyradiculonévrites (PRN) inflammatoires<br />
Elles surviennent au stade de séropositivité et sont dues à l'hyperstimulation<br />
Β lymphocytaire. Il peut s'agir de :<br />
- PRN aiguë au cours de la séroconversion, le traitement est basé sur les échanges<br />
plasmatiques ou les immunoglobulines intraveineuses.<br />
- PRN inflammatoire chronique démyélinisante sensible aux corticoïdes<br />
2- Polyneuropathie sensitive distale symétrique<br />
La symptomatologie clinique est dominée par les paresthésies et les douleurs<br />
neuropathiques. Cette neuropathie s'observe au stade SIDA et est due à<br />
l'immunodépression. Elle pose un problème de diagnostic différentiel avec les neuropathies<br />
toxiques dues aux antiviraux (AZT).<br />
3- Mononeuropathie multiple<br />
Il s’agit d’une atteinte sévère asymétrique de plusieurs troncs nerveux qui apparaît au<br />
stade avancé de l'immunodépression.<br />
92
4- <strong>Le</strong>s manifestations musculaires<br />
Elles sont variables :<br />
- atteinte inflammatoire (polymyosite) responsable d'un déficit des ceintures avec<br />
myalgies, augmentation des créatines kinases sériques et infiltrat inflammatoire à la<br />
biopsie.<br />
- myopathie toxique à l'AZT, qui apparaît si la dose quotidienne est > 1g/j. Elle est<br />
difficile à distinguer de la polymyosite. L'arrêt de l'AZT entraîne une amélioration<br />
en 1 à 3 mois. La reprise du traitement peut se faire à demi-dose.<br />
Il peut s’agir parfois d’atteintes infectieuses opportunistes (CMV, toxoplasmose) et<br />
néoplasiques.<br />
IV- <strong>LE</strong>S LYMPHOMES<br />
<strong>Le</strong>s lymphomes primitifs du SN de type immunoblastique représentent 10 à 20% des<br />
atteintes neurologiques du VIH. Ils sont dus à l'absence, au niveau cérébral, de la<br />
répression de la prolifération B lymphocytaire.<br />
<strong>Le</strong> tableau clinique est celui d'un processus expansif intracrânien : signes déficitaires,<br />
hypertension intra-crânienne, crises convulsives ...<br />
<strong>Le</strong> scanner cérébral ou l’IRM peuvent objectiver une ou plusieurs lésions nodulaires<br />
prenant fortement le contraste.<br />
<strong>Le</strong> diagnostic différentiel se pose surtout avec la toxoplasmose. <strong>Le</strong> diagnostic de certitude<br />
se fait par la biopsie des lésions. <strong>Le</strong> pronostic est rapidement défavorable en quelques<br />
semaines (chimiothérapie inefficace).<br />
V- <strong>LE</strong>S INFECTIONS OPPORTUNISTES DU SYSTEME NERVEUX<br />
Elles se voient au stade SIDA.<br />
A- Toxoplasmose<br />
C'est une parasitose due à Toxoplasma Gondii, elle constitue une infection ubiquitaire<br />
extrêmement répandue dans le monde. Elle est inapparente dans la plupart des cas,<br />
habituellement bénigne sauf dans deux situations : la grossesse et l'immunodépression.<br />
L'atteinte du SNC par la toxoplasmose est fréquente, elle survient chez les patients avec<br />
des CD4 < 200 / mm3. Elle se manifeste sous deux formes :<br />
- l'atteinte focale : la plus fréquente, responsable de signes déficitaires tels que<br />
hémiplégie, déficit sensitif, syndrome cérébelleux, atteinte de nerfs crâniens.<br />
D'installation habituellement progressive, ce tableau peut se compléter par des crises<br />
épileptiques partielles ou généralisées.<br />
- l'atteinte encéphalitique plus diffuse qui se traduit par des troubles de la conscience et<br />
des crises épileptiques généralisées.<br />
La TDM cérébrale objective des nodules hyperdenses, ou un aspect d'abcès cérébral<br />
réalisant des images annulaires (hypodensité entourée d'une zone hyperdense),<br />
évocateurs du diagnostic de toxoplasmose cérébrale. Ces images peuvent être uniques<br />
ou multiples avec effet de masse sur les structures ventriculaires ou médianes.<br />
93
L'examen du LCR objective une réaction cytochimique inflammatoire non spécifique,<br />
sans mise en évidence du parasite. <strong>Le</strong>s sérologies sont d'interprétation difficile.<br />
<strong>Le</strong>s données paracliniques ne sont pas spécifiques. <strong>Le</strong> diagnostic est à évoquer devant<br />
tout signe neurologique central et devant toute image TDM d'abcès cérébral chez un<br />
séropositif. Dans ces cas, le traitement anti-toxoplasmique est systématique. La réponse<br />
au traitement constitue une preuve diagnostique.<br />
B– Cryptococcose<br />
Elle réalise un tableau de méningite chronique de la base avec parfois des signes de<br />
méningoencéphalite. <strong>Le</strong> diagnostic repose sur la mise en évidence de la levure dans le<br />
LCR à l'examen direct après coloration à l’encre de Chine et à la culture. <strong>Le</strong> traitement<br />
est à base d'amphotericine B. La récidive est fréquente (60% des cas).<br />
C – Cytomégalovirus (CMV)<br />
L'encéphalite à CMV au cours du SIDA est souvent asymptomatique. <strong>Le</strong> virus peut<br />
également entraîner un tableau d'encéphalite aiguë : fièvre, troubles de la conscience et/<br />
ou du comportement associés parfois à des signes de focalisation. <strong>Le</strong>s signes<br />
systémiques associés, en particulier la rétinite à CMV, aident au diagnostic. L'atteinte au<br />
CMV réalise plus rarement un tableau de myéloradiculite ou de méningite.<br />
<strong>Le</strong> diagnostic est basé sur la mise en évidence du virus dans les inclusions<br />
intranucléaires du tissu infecté (biopsie, autopsie), rarement en culture du LCR.<br />
D- La leucoencéphalopathie multifocale progressive (<strong>LE</strong>MP)<br />
C'est une atteinte démyélinisante du système nerveux central fréquemment associée aux<br />
maladies lymphoprolifératives, leucémies chroniques et troubles immunitaires. <strong>Le</strong> virus<br />
responsable appartient à la famille des papovavirus. L'atteinte est multifocale avec<br />
signes déficitaires associés à une atteinte des fonctions supérieures (aphasie, apraxie) et<br />
à des troubles visuels (hémianopsie, agnosie visuelle, cécité corticale).<br />
L'étude du LCR est normale dans 50% des cas. L'imagerie TDM montre des lésions<br />
hypodenses diffuses de la substance blanche se traduisant à l'IRM par un signal<br />
hyperintense en T2. L'évolution se fait vers le décès en 3 à 18 mois.<br />
E- Autres infections<br />
- Encéphalite herpétique<br />
- Tuberculose neuroméningée<br />
- Neuro-Syphilis<br />
- Neurolistériose<br />
VI- TRAITEMENT<br />
- Antiviraux spécifiques du VIH<br />
- Antibiotiques et antiparasitaires spécifiques des infections opportunistes<br />
- Corticoïdes dans les manifestations immunoallergiques (PRN)<br />
- Symptomatique (douleurs, crises épileptiques...)<br />
- Traitement préventif : dépistage des sujets à risque<br />
- Prévention primaire<br />
94
OBJECTIFS<br />
- Résumer la physiopathologie des manifestations neurologiques du VIH<br />
- Énumérer les manifestations liées au VIH lui-même<br />
- Décrire les aspects cliniques et paracliniques de l'encéphalite au VIH<br />
- Résumer les caractéristiques des lymphomes primitifs du SN liés au VIH<br />
- Énumérer les principales infections opportunistes<br />
- Décrire les aspects cliniques et paracliniques de la toxoplasmose cérébrale<br />
- Résumer les caractéristiques de la <strong>LE</strong>MP<br />
- Principes thérapeutiques<br />
95
I- INTRODUCTION<br />
MYELOPATHIES AIGUES<br />
<strong>Le</strong> terme de myélopathie aiguë (MA) regroupe l’ensemble des affections médullaires<br />
dont le maximum des troubles s’installe en moins de 4 semaines<br />
La myélite aiguë transverse cryptogénique d’origine probablement virale constitue la<br />
principale étiologie, dont on va décrire dans ce chapitre les données<br />
anatomopathologiques, épidémiologiques et cliniques. Un autre chapitre décrira les<br />
étiologies.<br />
Sont exclus de ce chapitre les infarctus médullaires, les hématomyélies et les<br />
malformations vasculaires médullaires qui ont une présentation clinique différente.<br />
II- LA MYELITE AIGUË TRANSVERSE CRYPTOGENIQUE<br />
A- Epidémiologie<br />
L’incidence des MA transverses varie entre 1,3 et 4,6 / 1 000 000/ an.<br />
Aucune étude n’a trouvé de prédominance saisonnière. L’âge de survenue est très<br />
variable, allant de 17 mois à 80 ans. Il semble exister deux pics de fréquence des MA,<br />
l’un entre 10 et 19 ans, l’autre au-delà de 40 ans. <strong>Le</strong> sexe ratio est de 1.<br />
B- Anatomopathologie<br />
Dans la plupart des cas examinés, on observe une nécrose aspécifique qui intéresse la<br />
substance grise et la substance blanche, prédominant généralement sur cette dernière.<br />
Cette nécrose détruit les corps cellulaires, les axones et la myéline. <strong>Le</strong>s lésions ont une<br />
topographie variable, localisées à certains segments médullaires (préférentiellement<br />
dorsaux) ou plus étendues en hauteur. <strong>Le</strong> degré de nécrose varie proportionnellement à<br />
la durée d’évolution : la moelle peut être oedématiée, ramollie et hyperhémiée, ou<br />
liquéfiée, et on peut observer de véritables cavitations proches de la syringomyélie. On<br />
peut observer occasionnellement une réaction lymphocytaire et parfois des<br />
polynucléaires.<br />
C- Etude clinique<br />
La survenue d’une infection virale dans les jours ou semaines précédant la survenue de<br />
la MA est retrouvée dans un tiers des cas. Il s’agit essentiellement d’infections des voies<br />
respiratoires hautes d’allure virale. <strong>Le</strong> délai entre l’infection et la survenue de la MA est<br />
de 5 à 21 jours. D’autres circonstances précédant la survenue de la MA sont rapportées :<br />
accouchement, effort physique inhabituel, grossesse….<br />
1- <strong>Le</strong>s symptômes de début<br />
Ils sont variables et comprennent :<br />
-Faiblesse des membres inférieurs bilatérale d’emblée dans 70% des cas<br />
96
-Paresthésies et douleurs : une douleur dorsale médiane inter scapulaire est présente<br />
dans un tiers des cas, son niveau correspond en général au niveau lésionnel ; le plus<br />
souvent sévère, d’installation brutale, elle peut irradier à l’épaule.<br />
-<strong>Le</strong>s troubles sensitifs sont décrits comme des engourdissements, des picotements, des<br />
piqûres, plus rarement comme des brûlures. <strong>Le</strong>s orteils sont d’abord touchés puis<br />
l’ensemble des pieds. <strong>Le</strong>s troubles sensitifs sont bilatéraux d’emblée dans 80% des cas.<br />
-<strong>Le</strong>s troubles sphinctériens se traduisent par une rétention d’urine et une constipation.<br />
La durée d’installation est variable : les débuts aigus en moins de 24 heures ne sont pas<br />
rares, le déficit atteint son maximum entre 1 et 10 jours chez 50% des sujets. <strong>Le</strong>s<br />
évolutions subaiguës (10 jours à 4 semaines) sont plus rares.<br />
2- La phase d’état<br />
<strong>Le</strong>s troubles moteurs sont au premier plan : la paralysie est flasque, d’intensité variable<br />
avec abolition des réflexes ostéotendineux et cutanés. Dans trois quarts des cas, le<br />
déficit intéresse seulement les deux membres inférieurs, et dans un quart des cas les<br />
quatre membres. <strong>Le</strong> déficit peut toucher les muscles du tronc et de l’abdomen.<br />
Près de 80% des patients ont des troubles sensitifs bilatéraux, l’anesthésie à la douleur<br />
sous un certain niveau est constante. <strong>Le</strong> niveau sensitif, ascendant dans les premiers<br />
jours, est le plus souvent dorsal haut.<br />
<strong>Le</strong>s troubles sphinctériens sont constants. L’anomalie la plus fréquente est la rétention<br />
aiguë d’urines avec mictions par regorgement. Une dysurie, une diminution des<br />
sensations lors de la miction, une incontinence urinaire et fécale peuvent être observées.<br />
Indépendamment de toute infection, une fièvre est notée dans 25 à 60% des cas et une<br />
raideur de nuque dans 10 à 70% des cas.<br />
Un tableau de section médullaire complète avec choc spinal est observé dans 15% des<br />
cas.<br />
D- Examens complémentaires<br />
1- Etude du LCR<br />
- <strong>Le</strong> liquide céphalorachidien (LCR) peut être normal (un tiers des cas).<br />
- La pression d’ouverture du LCR est habituellement normale.<br />
- Une pléiocytose est trouvée dans 30 à 50 % des cas : le nombre des cellules varie de<br />
zéro à plusieurs centaines, avec une prédominance de lymphocytes. Toutefois des<br />
valeurs de plusieurs milliers (jusqu’à 8800 éléments/mm³) ont pu être<br />
occasionnellement rapportées, avec parfois un excès de neutrophiles dont le taux ne<br />
dépasse généralement pas 20%.<br />
-La protéinorachie est le plus souvent augmentée mais dépasse rarement 1,5 g/l.<br />
-<strong>Le</strong>s gammaglobulines peuvent être augmentées jusqu’à 30%.<br />
2- IRM<br />
- L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est actuellement l’examen d’imagerie de<br />
première intention devant un tableau de MA. Si possible réalisée en urgence, son intérêt<br />
essentiel est d’éliminer une compression médullaire. L’IRM est normale dans 40 à 50 %<br />
des cas. L’anomalie la plus fréquente est la présence d’un ou de plusieurs hyper signaux<br />
sur les séquences pondérées en T2 au niveau cervical, dorsal ou lombaire. Sur les<br />
séquences pondérées en T1, on peut voir une augmentation du volume de la moelle ou<br />
97
un hypo-signal. <strong>Le</strong>s lésions peuvent se rehausser après injection de gadolinium. A<br />
distance peut s’observer une atrophie sévère.<br />
E- Traitement et évolution<br />
<strong>Le</strong> traitement à la phase aiguë repose sur les corticoïdes : ACTH, prednisone ou méthylprednisolone<br />
par voie veineuse.<br />
Parallèlement, des soins symptomatiques spécifiques de nursing et de rééducation sont<br />
indispensables.<br />
Dans un tiers des cas, il n’y a pas de handicap fonctionnel résiduel. La régression se fait<br />
en 3 à 6 mois ; au-delà de 1 an, les récupérations motrices sont rares. Toutefois les<br />
troubles sensitifs peuvent s’améliorer sur une période plus prolongée (jusqu’à 4 ans). <strong>Le</strong><br />
décès, autrefois inévitable par complications de décubitus, est devenu rare : 4 à 7 % des<br />
cas.<br />
L’existence d’un choc spinal est en revanche de pronostic défavorable, de même que<br />
l’existence de douleurs dorsales intenses, un début brutal et l’absence d’amélioration<br />
après 3 mois.<br />
III- AUTRES ETIOLOGIES DES MYELOPATHIES AIGUES<br />
A- Sclérose en plaques (SEP) : deuxième étiologie des myélites aiguës. <strong>Le</strong><br />
diagnostic se basera sur les données de l’IRM médullaire et encéphalique, les<br />
potentiels évoqués, l’analyse du LCR et l’évolution clinique (nouvelle poussée,<br />
atteinte encéphalique).<br />
B- <strong>Le</strong>s étiologies infectieuses<br />
1- Virales<br />
Virus de la rougeole<br />
Virus des oreillons<br />
Herpès Virus (virus d’Epstein-Barr, HSV 1 et 2)<br />
Cytomégalovirus (CMV)<br />
Virus de la varicelle et du zona (VZV)<br />
Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)<br />
2- Bactériennes<br />
Tuberculose<br />
Syphilis<br />
Mycoplasma pneumoniae<br />
Maladie de Lyme<br />
Neurobrucellose<br />
3- Parasitaires<br />
Schistosomiases<br />
Toxoplasmose<br />
98
C- <strong>Le</strong>s myélopathies aiguës post-vaccinales<br />
D- Etiologies toxiques<br />
Héroïne<br />
Médicaments cytotoxiques<br />
Anesthésie épidurale<br />
E- Autres étiologies<br />
Myélopathies post-radiques<br />
Maladies systémiques (lupus et anticorps antiphospholipides , neurobehcet…)<br />
Myélopathies paranéoplasiques<br />
OBJECTIFS<br />
- Connaître les signes cliniques de la myélite aiguë transverse (MAT)<br />
- Savoir quels sont les examens complémentaires à réaliser devant une myélite<br />
aiguë transverse<br />
- Connaître le traitement et le pronostic des MAT<br />
- Citer les principales étiologies des myélopathies aiguës<br />
99
INTRODUCTION<br />
LA SCLÉROSE LATÉRA<strong>LE</strong> AMYOTROPHIQUE (SLA)<br />
OU MALADIE DE CHARCOT<br />
La SLA est une maladie dégénérative du système nerveux caractérisée par une atteinte<br />
des deux neurones de la voie motrice : le premier motoneurone (neurone pyramidal) et<br />
le deuxième motoneurone (neurone de la corne antérieure et des noyaux moteurs des<br />
nerfs crâniens).<br />
Elle est caractérisée cliniquement par l'association des signes périphériques par atteinte<br />
du motoneurone de la corne antérieure (amyotrophie, fasciculations) à des signes<br />
centraux par atteinte du neurone pyramidal (syndrome pyramidal).<br />
C'est une maladie fréquente d'étiologie inconnue. Il existe cependant de rares syndromes<br />
SLA secondaires à des étiologies précises à rechercher systématiquement.<br />
La SLA est une maladie grave, l'évolution vers l'atteinte bulbaire est responsable du<br />
décès en quelques mois.<br />
I- ÉPIDÉMIOLOGIE<br />
A- Fréquence<br />
La SLA est la maladie dégénérative du système nerveux la plus fréquente après la<br />
maladie de Parkinson et la maladie d’Alzheimer.<br />
Son incidence est de 0.5 à 2.5 cas / an / 105 habitants<br />
Elle est responsable d'une mortalité évaluée à 1 décès / 10 5 habitants.<br />
B- Age<br />
C'est une maladie de l'adulte d'âge moyen avec un début entre 45 et 60 ans en moyenne.<br />
C- Sexe<br />
Il y'a une légère prédominance masculine : 1,5 à 2 H / F<br />
II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE<br />
L’atteinte des cornes antérieures de la moelle est caractérisée par une raréfaction<br />
neuronale observée à tous les niveaux mais prédomine au renflement cervical.<br />
L’atteinte de la voie pyramidale se traduit par une dégénérescence axonale des fibres de<br />
la voie pyramidale. <strong>Le</strong>s lésions prédominent au niveau de la moelle et du bulbe.<br />
L’atteinte des nerfs crâniens se traduit par une dégénérescence des noyaux moteurs des<br />
nerfs bulbo-protubérantiels. <strong>Le</strong>s lésions prédominent au niveau des nerfs XII, X et XI,<br />
elles sont plus rares au niveau du VII et V.<br />
100
III- HYPOTHÈSES PATHOGÉNIQUES<br />
L’étiologie de la SLA reste encore inconnue, 3 hypothèses pathogéniques sont<br />
discutées.<br />
1- Excitotoxicité<br />
Cette théorie est basée sur la mise en évidence d'un excès de glutamate extracellulaire<br />
dans le système nerveux central de patients atteints de SLA associé à un défaut de<br />
recaptage du glutamate après son utilisation (neurotransmetteur inhibiteur).<br />
2- Manque en facteurs neurotrophiques<br />
3- Déficit en Cu/Zn superoxyde-dismutase<br />
Ce déficit aboutit à l’accumulation de radicaux libres responsables de la mort neuronale.<br />
III- ETUDE CLINIQUE<br />
Type de description : La forme commune à début brachial<br />
A- Signes de début<br />
Certains symptômes peuvent précéder de quelques mois la fonte musculaire comme des<br />
crampes, des fasciculations et une fatigabilité musculaire anormale.<br />
<strong>Le</strong> tableau peut commencer d'emblée par une amyotrophie souvent unilatérale associée<br />
à un déficit moteur au niveau de l'extrémité distale d'un membre supérieur. L'atteinte<br />
intéresse d'abord les muscles de l'éminence thénar puis ceux de l'éminence hypothénar,<br />
réalisant la main plate d'Aran-Duchenne (ou main de singe).<br />
B- Phase d'état<br />
Elle est caractérisée par l'atteinte en quelques mois du membre supérieur controlatéral,<br />
des muscles proximaux, des membres inférieurs et des muscles bulbaires.<br />
- L'amyotrophie est bilatérale et asymétrique, elle va atteindre progressivement les<br />
muscles les plus proximaux aux membres supérieurs, les muscles du tronc et<br />
secondairement les membres inférieurs (jambiers antérieurs puis postérieurs et ensuite<br />
les muscles des cuisses).<br />
- <strong>Le</strong> déficit moteur suit la progression de l'amyotrophie, il frappe d'abord les<br />
mouvements fins des doigts pour atteindre progressivement les muscles les plus<br />
proximaux.<br />
- <strong>Le</strong>s fasciculations peuvent être abondantes, fréquentes et intenses et sont donc<br />
observées facilement. Elles précèdent souvent l'amyotrophie et le déficit moteur. Elles<br />
tendent à diminuer ou à disparaître avec l'évolution.<br />
101
- <strong>Le</strong> syndrome pyramidal est d'intensité variable allant d'une simple conservation des<br />
ROT dans les territoires amyotrophiques à une exagération des ROT avec signe de<br />
Babinski. Parfois il existe un syndrome tétrapyramidal franc avec importante spasticité<br />
aux membres inférieurs.<br />
- L’atteinte bulbaire se traduit par :<br />
Une dysphonie, une dysarthrie paralytique, des troubles de la déglutition des<br />
liquides d'abord puis des solides responsables de fausses routes et<br />
d'hypersalivation.<br />
L'atteinte linguale se manifeste sous forme d'une amyotrophie de la langue qui<br />
est le siège de fasciculations. Elle est à rechercher systématiquement.<br />
La paralysie des muscles de la face, orbiculaire des lèvres et houppe du menton<br />
peut être très apparente<br />
C- Évolution<br />
Elle est inexorablement progressive vers un état grabataire, une anarthrie totale, des<br />
troubles majeurs de la déglutition, une dyspnée laryngée et des troubles de la ventilation<br />
pulmonaire qui peuvent nécessiter une assistance respiratoire.<br />
<strong>Le</strong> décès survient par fausse route et pneumopathie de déglutition et par insuffisance<br />
respiratoire terminale. Il survient 2 à 3 ans en moyenne après le début des premiers<br />
signes.<br />
IV- FORMES CLINIQUES<br />
A- Formes symptomatiques<br />
1- SLA pseudopolynévritique (forme de Patrikios)<br />
<strong>Le</strong>s signes débutent par les muscles distaux des membres inférieurs avec abolition ou<br />
diminution des réflexes achilléens.<br />
Elle pose un problème de diagnostic différentiel avec une polyneuropathie.<br />
L'évolution est lente en plusieurs années vers l'atteinte des membres supérieurs et<br />
l'apparition de signes pyramidaux francs.<br />
2- Forme bulbaire<br />
Elle débute par l'atteinte bulbaire.<br />
Son évolution est rapide vers le décès en quelques mois, des fois avant même<br />
l'extension des signes aux membres.<br />
3- Forme pyramidale pure (Sclérose latérale primitive)<br />
L'atteinte est limitée aux faisceaux pyramidaux souvent sous forme d'une paraparésie ou<br />
d'une tétraparésie spastique.<br />
L'atteinte du 2 ème moto-neurone peut survenir plusieurs années après.<br />
102
B- SLA familiales<br />
Elles sont rares, de transmission souvent autosomique dominante. Certaines sont dues à<br />
des mutations du gène d'une enzyme appelée Cu/Zn Superoxyde-Dismutase (SOD) sur<br />
le chromosome 21.<br />
C- SLA juvéniles<br />
Elles sont rares, souvent familiales de transmission autosomique récessive ou<br />
dominante. Elles débutent dans l'enfance ou au cours de l'adolescence. <strong>Le</strong>ur évolution<br />
est plus lente.<br />
D- <strong>Le</strong>s syndromes SLA ou SLA secondaires.<br />
Ce sont des formes très rares qui peuvent être secondaires à un néoplasme (lymphome,<br />
gammapathie monoclonale), une syphilis, une hyperthyroïdie, ou une<br />
hyperparathyroïdie.<br />
V- EXAMENS COMPLÉMENTAIRES<br />
A- Electroneuromyogramme (ENMG)<br />
C'est un examen capital. Il met en évidence un syndrome d’atteinte diffuse de la corne<br />
antérieur qui se traduit par : une normalité des vitesses de conduction motrices et<br />
sensitives, des signes de dénervation active des muscles au repos et des tracés<br />
neurogènes à l'effort musculaire.<br />
<strong>Le</strong> caractère diffus de cette atteinte neurogène est important à mettre en évidence en<br />
particulier au niveau des muscles à innervation bulbaire (houppe, langue)<br />
B- IRM<br />
Une IRM médullaire ou bulbaire s’avère souvent nécessaire pour écarter une autre cause<br />
du syndrome SLA.<br />
C- Examen du LCR :<br />
Il peut être normal ou montrer une hyperprotéinorachie modérée.<br />
D- Examens biologiques<br />
Réalisés essentiellement pour éliminer une SLA secondaire.<br />
- Sérologies syphilitiques (TPHA, VDRL)<br />
- Bilan phosphocalcique<br />
- Hormones thyroïdiennes<br />
- Bilan Inflammatoire : NFS, VS, EPP<br />
103
VI- DIAGNOSTIC<br />
A- Positif<br />
<strong>Le</strong> diagnostic de SLA est basé sur la clinique et l’ENMG<br />
<strong>Le</strong> bilan biologique et l’IRM servent à éliminer les étiologies possibles.<br />
B- Différentiel<br />
1- Dans les formes habituelles à début aux membres supérieurs<br />
a- Myélopathie cervicarthrosique<br />
L’âge, la topographie du syndrome neurogène périphérique sont communes aux deux<br />
affections, mais il est rare qu’il n’existe pas de signes sensitifs ou de névralgie<br />
cervicobrachiale : l’IRM cervicale permettra le diagnostic.<br />
b- Syringomyélie<br />
Elle associe toujours des signes sensitifs objectifs suspendus, mais ceux-ci doivent<br />
parfois être recherchés avec attention pour être décelés. L’IRM permet de mettre en<br />
évidence la cavité centro-médullaire.<br />
2- <strong>Le</strong>s formes bulbaires<br />
Elles doivent être distinguées d’une myasthénie ou d’un syndrome pseudo-bulbaire<br />
d’origine vasculaire.<br />
3- <strong>Le</strong>s formes pseudo –poly névritiques<br />
<strong>Le</strong> diagnostic différentiel se pose avec une polyneuropathie. L’ENMG et l’évolution<br />
permettent habituellement de résoudre le problème diagnostique<br />
VIII- TRAITEMENT<br />
Comporte 2 volets : symptomatique et à visée étiopathogénique<br />
A- Traitement symptomatique<br />
- Kinésithérapie adaptée<br />
- Traitement de la spasticité : dans les formes pyramidales<br />
- Crampes, si gênantes : Dihydan*, Hexaquine*<br />
- Troubles de la déglutition : alimentation semi-liquide, gastrostomie si acceptée par le<br />
patient<br />
- Troubles respiratoires : ventilation assistée si le patient et sa famille l'acceptent.<br />
104
B- Traitement à visée étiopathogénique<br />
- Traitement de l'étiologie dans les formes secondaires<br />
- Nombreux essais thérapeutiques basés sur la physiopathologie de la mort neuronale.<br />
- Un seul médicament est actuellement prescrit : Riluzole (Rilutec*) ; c’est un antiglutamates<br />
dont l’efficacité a été démontrée, il prolonge la survie de quelques mois.<br />
OBJECTIFS<br />
- Définir la SLA<br />
- Résumer les données épidémiologiques<br />
- Décrire les manifestations cliniques et l'évolution de la forme commune à début<br />
brachial<br />
- Citer les formes cliniques<br />
- Citer les étiologies des formes secondaires<br />
- Énumérer les éléments du diagnostic positif dans la SLA<br />
- Préciser l'intérêt de L'EMG dans le diagnostic de la SLA<br />
- Citer les diagnostics différentiels<br />
- Citer les principes thérapeutiques<br />
105
<strong>LE</strong>S MALADIES HEREDITAIRES DU SYSTEME NERVEUX<br />
I- GENERALITES<br />
A- Du concept de maladie dégénérative à celui de maladie génétique.<br />
La notion de maladie dégénérative date de l'époque de Gowers (début du 20 ème siècle) et<br />
s'appliquait aux maladies dont l'étiologie restait obscure et qui ne s'expliquent pas par<br />
une origine métabolique, infectieuse, ou auto-immune. Ces affections se caractérisent<br />
par des lésions histologiques relativement systématisées du système nerveux central<br />
et/ou périphérique, une évolution lente et l'absence de troubles biochimiques<br />
spécifiques.<br />
Il y a plusieurs années on prévoyait déjà que certaines de ces maladies allaient échapper<br />
à ce cadre nosologique pour rejoindre des affections métaboliques spécifiques (maladie<br />
de Wilson...), des affections à prions (maladie de Creutzfeld-Jacob) et tout récemment<br />
les maladies génétiquement déterminées. En effet à partir de 1980 l'émergence de la<br />
génétique moléculaire a profondément modifié le paysage de la pathologie neurologique<br />
héréditaire. <strong>Le</strong>s progrès accomplis ont permis de nouvelles perspectives et de nouveaux<br />
espoirs. Ainsi, la génétique a déjà dans certains cas des retombées thérapeutiques, dans<br />
d'autres elle permet un conseil génétique au moins.<br />
B- Rappel sur les modalités de transmission des gènes<br />
L'enquête génétique fait partie de l'observation médicale. Elle repose sur la construction<br />
d'un arbre généalogique en recherchant l’existence d’une consanguinité, de cas<br />
familiaux. L’examen neurologique et général ne doit pas concerner que le patient mais<br />
également les membres de sa famille à risque (fratrie, ascendants, descendants et<br />
collatéraux). L'analyse de ces données permet de définir le mode de transmission qui<br />
peut être :<br />
1-Autosomique dominant<br />
Il est caractérisé par une transmission verticale parents enfants. L’un des parents est<br />
atteint. <strong>Le</strong>s 2 sexes peuvent être atteints. <strong>Le</strong> risque de transmission à chaque enfant est<br />
de 50%.<br />
106
2- Autosomique récessif<br />
Il y’a une consanguinité des parents. <strong>Le</strong> trait pathologique ne peut se manifester que<br />
chez les sujets portant deux allèles mutants pour un même gène, l'un provenant du père<br />
l'autre de la mère. <strong>Le</strong>s parents sont sains. <strong>Le</strong>s probabilité à chaque grossesse sont : 25%<br />
d’avoir un enfant atteint et 75% d’avoir un enfant sain mais avec une probabilité de 50<br />
% qu’il soit porteur de la tare et risquant à son tour de la transmettre en cas de mariage<br />
consanguin.<br />
3- Liée à l'X<br />
C'est la mère qui transmet la maladie, les garçons sont atteints et les filles sont<br />
conductrices et asymptomatiques ou manifestent un phénotype modéré.<br />
4- L'hérédité maternelle<br />
Elle concerne l'ADN mitochondrial donc cytoplasmique. Ce dernier provient de l'ovule<br />
maternel. Ainsi certaines maladies mitochondriales sont d'hérédité maternelle.<br />
5- <strong>Le</strong>s maladies génétiques non héréditaires<br />
Une mutation ponctuelle peut survenir dans un gène après la fécondation, au cour de<br />
l'embryogenèse et après. Elle peut donc être source de maladies du tissu concerné mais<br />
elle n'est pas transmissible. C'est une mutation somatique; c'est le cas des cancers par<br />
exemple : glioblastomes, méningiomes…<br />
6- Maladies multigéniques et gènes de susceptibilité<br />
<strong>Le</strong> facteur génétique intervient dans le déterminisme de certaines affections<br />
neurologiques multifactorielles telles que : SEP, maladie de Parkinson, SLA ...etc<br />
107
C- Applications cliniques des progrès génétiques<br />
<strong>Le</strong>s progrès génétiques actuels ont permis :<br />
- un diagnostic moléculaire précis (pour certaines affections) par identification<br />
du gène responsable d’une maladie neurologique donnée.<br />
- un conseil génétique aux familles concernées en expliquant les risques de<br />
transmission et par le diagnostic prénatal quand celui ci est possible.<br />
- la compréhension des mécanismes pathogéniques de certaines affections<br />
neurologiques héréditaires.<br />
- des espoirs thérapeutiques : plusieurs essais de thérapie génique sont<br />
actuellement en cours.<br />
II- <strong>LE</strong>S HEREDO-ATAXIES<br />
Ce sont des affections héréditaires du système nerveux central caractérisées sur le plan<br />
clinique par une ataxie cérébelleuse d’installation progressive à laquelle s’associent<br />
selon le cadre nosologique: un syndrome pyramidal, cordonal postérieur,<br />
extrapyramidal, une neuropathie périphérique, des troubles de l’oculomotricité et un<br />
syndrome dysmorphique.<br />
On les sépare en ataxies récessives et dominantes.<br />
A- Ataxies Récessives :<br />
Ce sont les plus fréquentes dans notre pays.<br />
1- la maladie de Friedriech<br />
Sa prévalence est de 1 à 2 cas pour 100 000 hab.<br />
Elle débute entre l'âge de 5 et 16 ans et se transmet selon le mode autosomique récessif.<br />
Elle se manifeste par :<br />
- un syndrome cérébelleux<br />
- un syndrome cordonal postérieur<br />
- une abolition des réflexes ostéotendineux<br />
- un syndrome pyramidal réduit à un signe de Babinski bilatéral<br />
- un syndrome dysmorphique (pied creux, cyphoscoliose)<br />
- l’association d’une polyneuropathie axonale à prédominance sensitive<br />
- des troubles du rythme cardiaques par cardiomyopathie hypertrophique<br />
(peuvent mettre en jeu le pronostic vital)<br />
- une atteinte endocrinienne : diabète insulinodépendant<br />
- une évolution très progressive, la perte de la marche survient souvent après<br />
10 ans d’évolution, le décès est fréquent entre 30 et 40 ans suite à l’atteinte<br />
cardiaque, au diabète ou à la cyphoscoliose (complications respiratoires)<br />
En 1995 le gène de la maladie a été localisé en 9q13-p21, il code pour une protéine<br />
appelée Frataxine qui joue un rôle important dans les mécanismes d’oxydoréduction au<br />
sein des mitochondries.<br />
108
<strong>Le</strong> diagnostic prénatal est possible.<br />
L’essai de substances visant à piéger les radicaux libres au niveau des mitochondries<br />
(quinones) a donné des résultats prometteurs.<br />
2- L'ataxie récessive par déficit en vitamine E<br />
Son expression clinique est identique à celle de la maladie de Friedriech. <strong>Le</strong> gène<br />
responsable est localisé sur le chromosome 8q13. C'est une mutation (délétion d'une<br />
adénine en position 744) du gène d’une protéine appelée : alpha-tocopherol transfer<br />
protein (alpha TTP) qui permet d'incorporer la vitamine E aux lipoprotéines dans le<br />
foie.<br />
Chez ces patients, la diminution de la vitamine E sérique et du cholestérol est très<br />
évocatrice du diagnostic. Un traitement substitutif par la vitamine E permet une<br />
amélioration clinique ou au moins une stabilisation de l’évolution.<br />
B- Ataxies Dominantes<br />
<strong>Le</strong> tableau clinique est dominé par un syndrome cérébelleux statokinétique avec<br />
dysarthrie. S’y associe un syndrome pyramidal net avec vivacité des réflexes, un signe<br />
de Babinski. Il s’accompagne rarement de troubles sphinctériens. La sensibilité est<br />
conservée. L’association de troubles visuels à type d’atrophie optique, de troubles<br />
oculomoteurs complexes est fréquente. Il existe habituellement un syndrome<br />
dysmorphique.<br />
Actuellement on parle d’Ataxie Cérébelleuse Autosomique Dominante (ADCA =<br />
Autosomal Dominant Cerebellar Ataxia).<br />
<strong>Le</strong>s ADCA sont classées en 3 types :<br />
- ADCA de type I : sont les plus fréquentes et les mieux connues. <strong>Le</strong>s signes<br />
associés au syndrome cérébelleux sont variables même au sein d'une même<br />
famille. Elles correspondent à plusieurs gènes connus (voir tableau).<br />
- ADCA de type II<br />
- ADCA de type III<br />
Dans tous les cas l’anomalie génétique est une expansion de triplet de trinucléotides.<br />
109
Tableau : CLASSIFICATION DES ATAXIES CÉRÉBEL<strong>LE</strong>USES AD (ADCA)<br />
Type<br />
I<br />
II<br />
Signes associés au syndrome<br />
cérébelleux<br />
- Syndrome pyramidal +++<br />
- Démence modérée parfois<br />
- Atrophie optique très rare<br />
- Ophtalmoplégie<br />
- Signes extrapyramidaux<br />
- Amyoptrophie<br />
- Rétinite pigmentaire +++<br />
- Ophtalmoplégie ±<br />
- Signes extrapyramidaux ±<br />
- Troubles de la Sensibilité<br />
profonde<br />
110<br />
Autres désignations<br />
*Hérédoataxie de<br />
Pierre-Marie<br />
* Atrophie olivo-pontocérébelleuse<br />
de Menzel<br />
* Atrophie cerebe-lleuse<br />
tardive familiale<br />
III - Absence de Sd pyramidal<br />
- Sd cérébelleux isolé souvent<br />
* Atrophie cerebelloolivaire<br />
de Holmes<br />
SCA = Spino-Cerebellar Ataxia = désignation des gènes des ADCA<br />
Localisation<br />
chromosomique<br />
SCA 1 : 6p<br />
SCA2 : 12q<br />
SCA3 : 14p<br />
SCA4 : 16q<br />
SCA5 : 11<br />
Autres<br />
SCA7 :<br />
chromosome 3<br />
SCA8 à SCA13<br />
Autres
III- <strong>LE</strong>S PARAPARESIES SPASTIQUES FAMILIA<strong>LE</strong>S (PSF)<br />
Ce sont des paraparésies spastiques lentement progressives qui débutent à des âges<br />
variés entre 3 et 15 ans. Elles peuvent être de transmission autosomique dominante;<br />
récessive, plus rarement liée à l'X.<br />
<strong>Le</strong> tableau clinique comprend :<br />
- un syndrome pyramidal prédominant aux membres inférieurs avec hypertonie<br />
spastique. <strong>Le</strong>s réflexes tendineux sont vifs et polycinétiques avec clonus du pied. Aux<br />
membres supérieurs les réflexes sont souvent normaux, parfois vifs. <strong>Le</strong> déficit moteur<br />
est modéré, la marche est longtemps conservée avec un fauchage bilatéral.<br />
- Habituellement il n'y a pas de troubles sensitifs ; plus rarement il existe une diminution<br />
de la pallésthésie au niveau des membres inférieurs.<br />
- Il existe souvent un syndrome dysmorphique : pieds creux, cyphoscoliose.<br />
Lorsque l’atteinte motrice est isolée, on parle de « PSF pure ». <strong>Le</strong>s « PSF plus » sont<br />
caractérisées par l’association d’autres signes neurologiques tels que neuropathie<br />
périphérique, syndrome cérébelleux, atrophie optique, signes extrapyramidaux ou<br />
vestibulaires.<br />
L’IRM médullaire peut être normale ou montrer une atrophie médullaire.<br />
Plus de 25 formes génétiques sont actuellement identifiées.<br />
IV- <strong>LE</strong>S NEUROPATHIES HEREDITAIRES<br />
A- La maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT)<br />
C’est une neuropathie héreditaire senstivo-motrice. Sa transmission peut être<br />
dominante, récessive ou liée à l'X. C'est la forme récessive qui est fréquente au Maroc.<br />
L’âge de début est variable.<br />
Elle se manifeste cliniquement par :<br />
- Un déficit moteur et une amyotrophie des membres inférieurs qui prédominent<br />
sur les loges antéro-externes des jambes responsable d’un steppage bilatéral.<br />
- L’amyotrophie peut remonter jusqu’aux tiers inférieurs des cuisses réalisant<br />
l’aspect « en jambes de coq ». <strong>Le</strong>s troubles sensitifs sont plus rares. <strong>Le</strong> déficit<br />
moteur et l’amyotrophie peuvent intéresser plus tardivement les mains.<br />
- <strong>Le</strong>s réflexes tendineux sont abolis.<br />
- Il existe des déformations des pieds et du rachis : pieds creux et cyphoscoliose.<br />
- L'évolution est lentement progressive, le handicap fonctionnel qui en résulte est<br />
très variable selon les formes génétiques, d’un état asymptomatique à l’état<br />
grabataire.<br />
L'ENMG confirme le diagnostic de neuropathie périphérique par la mesure des vitesses<br />
de conduction nerveuse et permet de différencier entre deux formes : la forme axonale<br />
(vitesses normales) et la forme démyélinisante (vitesses ralenties).<br />
L’étude génétique (la recherche des mutations) est actuellement possible ; elle permet<br />
un diagnostic précis et un conseil génétique. Actuellement plus de 35 formes génétiques<br />
sont identifiées.<br />
La forme génétique autosomique dominante la plus fréquente, est due à une duplication<br />
du gène de la PMP22 (protéine de la myéline) situé sur le chromosome 17, une autre<br />
forme AD moins fréquente est due à une mutation du gène de la P0 (protéine de la<br />
myéline compacte) sur le chromosome 1. La forme liée à l’X est due à une mutation du<br />
111
gène d’une autre protéine de la myéline appelée connexine 32.<br />
<strong>Le</strong>s formes autosomiques récessives sont dues majoritairement à une mutation du gène<br />
GDAP1 sur le chromosome 8 ou du gène de la lamine A/C sur le chromosome 1. Ce<br />
sont les plus fréquentes au Maroc.<br />
B- La neuropathie héréditaire par hypersensibilité à la pression (NHHP)<br />
Appelée également neuropathie tomaculaire. Elle est caractérisée cliniquement par<br />
l’apparition de paralysies tronculaires indolores après une compression même minime<br />
des troncs nerveux (croisement des jambes pour le nerf sciatique poplité externe, appui<br />
du bras contre un plan dur pour le nerf cubital). Ces paralysies sont habituellement<br />
regressives sans séquelles.<br />
La biospie de nerf (non nécessaire au diagnostic) montre un épaississement des gaines<br />
de myéline réalisant un aspect en saucisses (ou tomacula). <strong>Le</strong> gène est situé sur le<br />
chromosome 17 et code pour une protéine de la myéline : la PMP22 (déletion).<br />
OBJECTIFS<br />
- Définir une hérédoataxie<br />
- Décrire les aspects cliniques de l'ataxie de Friedreich<br />
- Résumer les données génétiques et étiologiques de l'ataxie de Friedreich<br />
- Citer les formes cliniques et génétiques des Hérédoataxies AD<br />
- Décrire les signes cliniques des PSF<br />
- Décrire les signes cliniques de la neuropathie héréditaire de Charcot-Marie-<br />
Tooth.<br />
112
INTRODUCTION<br />
<strong>LE</strong>S POLYRADICULONEVRITES (PRN)<br />
<strong>Le</strong>s polyradiculonévrites (PRN) sont l’expression d'une atteinte inflammatoire<br />
démyélinisante touchant à la fois les troncs nerveux des membres et les racines<br />
rachidiennes dès leurs émergence de la moelle.<br />
Elles sont responsables d'une atteinte bilatérale et symétrique atteignant les 4 membres<br />
mais prédominant sur les membres inférieurs.<br />
On distingue 2 formes :<br />
- <strong>Le</strong>s PRN aiguës (dont le syndrome de Guillain-Barré), les plus fréquentes, qui<br />
constituent une urgence neurologique.<br />
- <strong>Le</strong>s PRN chroniques et subaiguës sont beaucoup moins fréquentes.<br />
PRN AIGUË<br />
Type de description : <strong>SYNDROME</strong> DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB)<br />
I- GÉNÉRALITÉS<br />
<strong>Le</strong> SGB est une polyradiculoneuropathie inflammatoire aiguë d'origine auto-immune<br />
responsable d’une démyélinisation segmentaire multifocale des nerfs périphériques.<br />
C’est une urgence médicale qui peut entraîner le décès par atteinte respiratoire et<br />
troubles végétatifs nécessitant fréquemment une prise en charge en unité de soins<br />
intensifs.<br />
II- ÉPIDÉMIOLOGIE<br />
L’incidence est de 1 cas /10 5 habitants / an, avec 2 pics de fréquence en automne et en<br />
été.<br />
Tous les âges sont concernés mais c’est exceptionnel avant 5 ans<br />
Un facteur déclenchant est souvent trouvé à l’interrogatoire dans les deux semaines ou 1<br />
mois qui précèdent le début comme : un syndrome grippal ; une infection : plusieurs<br />
virus sont incriminés (O.R.L., respiratoire, digestive ...) ; une vaccination ; une<br />
intervention chirurgicale.<br />
III- PHYSIOPATHOLOGIE<br />
A- Aspects histo-pathologiques<br />
On trouve une réaction inflammatoire faite de cellules mononuclées périvasculaires<br />
dans le tissu interstitielle du nerf périphérique. <strong>Le</strong>s lésions prédominent au niveau des<br />
racines antérieures, des plexus et la partie proximale des nerfs crâniens les plus bas. Des<br />
lésions de démyélinisation segmentaires sont observées associées parfois à une<br />
dégénérescence axonale.<br />
113
B- Mécanisme pathogénique<br />
<strong>Le</strong> SGB est une maladie auto-immune : les lésions de démyélinisation sont secondaires<br />
au passage dans les espaces endoneuraux, d'anticorps dirigés contre certains antigènes<br />
de la myéline.<br />
Ces auto-anticorps sont dus à un mécanisme de réaction immunologique croisée<br />
(similitudes antigéniques entre le virus responsable et certains constituants de la<br />
myéline périphérique).<br />
C- Mécanisme lésionnel responsable des signes neurologiques.<br />
<strong>Le</strong>s lésions de démyélinisation sont responsables d’un ralentissement de la conduction<br />
nerveuse. <strong>Le</strong>s lésions de dégénérescence axonale sont responsables d’une dénervation<br />
musculaire d’où l’amyotrophie et la récupération lente et parfois partielle des déficits.<br />
IV- DESCRIPTION CLINIQUE<br />
L’évolution se fait en trois phases : une phase d'extension des paralysies, une phase de<br />
plateau et une phase de récupération.<br />
A- Phase d'extension des paralysies :<br />
Sa durée est par définition < 4 semaines.<br />
Elle dure habituellement quelques heures à 3 semaines.<br />
1- <strong>Le</strong>s signes de début<br />
Ils sont variés. <strong>Le</strong>s troubles sensitifs sont fréquents sous forme de paresthésies à type de<br />
fourmillements ou picotements des extrémités ou de douleurs à type de myalgies,<br />
dorsalgies, lombalgies ou radiculalgies. <strong>Le</strong> déficit moteur peut apparaître d'emblée sans<br />
être précédé des signes sensitifs. Il débute souvent par les membres inférieurs. L’atteinte<br />
des nerfs crâniens est rarement inaugurale.<br />
2- Extension de la paralysie<br />
Au niveau des membres, la paralysie progresse de façon ascendante de topographie<br />
bilatérale et symétrique touchant d’abords les membres inférieurs puis les membres<br />
supérieurs. L’atteinte des muscles du tronc et des muscles à innervation bulbaire est<br />
fréquente responsable des difficultés respiratoires.<br />
<strong>Le</strong> risque de décès au cours de cette phase est le plus élevé. D’où la nécessité d’une<br />
surveillance rapprochée du patient ; le recours à la ventilation assistée peut s’avérer<br />
nécessaire.<br />
B- Phase de plateau<br />
C’est la phase où le déficit neurologique a atteint son maximum et n'évolue plus.<br />
114
1- <strong>Le</strong> déficit moteur<br />
Il est d’intensité variable. La tétraplégie flasque est fréquente. Parfois il s’agit d’une<br />
tétraparésie prédominant sur les muscles proximaux et sur les membres inférieurs.<br />
Rarement le déficit peut être distal des 4 membres ou limité aux membres inférieurs.<br />
2- <strong>Le</strong>s réflexes tendineux<br />
Ils sont souvent abolis aux quatre membres. Rarement ils peuvent être abolis aux<br />
membres inférieurs et diminués ou présents aux membres supérieurs.<br />
3- L'amyotrophie des muscles paralysés<br />
Son apparition dépend de la durée de la phase d'état et du degré de dénervation<br />
musculaire (et donc de la dégénérescence axonale). Elle est absente dans les formes à<br />
récupération rapide. Elle peut être très prononcée dans les formes prolongées.<br />
4- L'atteinte des nerfs crâniens<br />
- La paralysie faciale est la plus fréquente (50% des cas), elle est souvent bilatérale et<br />
asymétrique.<br />
- L’atteinte des nerfs mixtes (bulbaires) également fréquente sera responsable des<br />
troubles de la déglutition, d’une voix nasonnée et des troubles respiratoires qui font la<br />
gravité du SGB.<br />
- <strong>Le</strong>s autres atteintes sont moins fréquentes : paralysie des nerfs oculomoteurs, du nerf<br />
trijumeau sous forme de paresthésies faciales. L’atteinte du XII est très rare.<br />
5- <strong>Le</strong> déficit sensitif.<br />
Il est plus rare, il intéresse surtout les membres inférieurs et peut concerner la sensibilité<br />
proprioceptive et la sensibilité tactile et algique.<br />
6- L'atteinte du système nerveux végétatif<br />
<strong>Le</strong>s troubles dysautonomiques sont assez fréquents sous forme de : tachycardie,<br />
hypotension orthostatique, hypertension permanente ou paroxystique, troubles du<br />
rythme cardiaque, troubles vasomoteurs des extrémités, anomalies de la sudation,<br />
constipation, rétention urinaire.<br />
Ces troubles peuvent être précoces et peuvent être responsables du décès. Ils doivent<br />
être recherchés systématiquement.<br />
C- Phase de récupération<br />
Elle survient après une phase de plateau de durée variable : quelques jours à plusieurs<br />
mois. La récupération des déficits se fait généralement dans le sens inverse de leur<br />
installation. Sa durée est variable quelques semaines à 18 mois.<br />
115
D- Complications :<br />
Elles peuvent survenir à toutes les phases et peuvent entraîner le décès. <strong>Le</strong>ur traitement<br />
doit être préventif.<br />
1- Phase d'extension des paralysies<br />
Troubles respiratoires ; troubles de la déglutition avec fausses routes ; troubles<br />
végétatifs.<br />
2- Phase de plateau<br />
Infections intercurrentes surtout pneumopathies ; troubles végétatifs ; complications de<br />
décubitus : infection urinaire, escarres, phlébite des membres inférieurs, embolie<br />
pulmonaire.<br />
3- Phase de récupération<br />
Complications de décubitus ; rétractions tendineuses.<br />
V- DIAGNOSTIC<br />
A- Diagnostic positif<br />
Il est basé sur les données cliniques et confirmé par les examens complémentaires<br />
dominés par la ponction lombaire et l’électroneuromyographie (ENMG).<br />
1- <strong>Le</strong>s données clinique<br />
Déjà détaillées plus haut avec en particulier : La tétraplégie symétrique rapide<br />
ascendante avec aréflexie et atteinte des nerfs crâniens. La phase d'installation inférieure<br />
ou égale à 4 semaines.<br />
2- Examens paracliniques<br />
a- L’étude du LCR met en évidence la dissociation albumino-cytologique qui se traduit<br />
par : un nombre normal de cellules et une hyperprotéinorachie qui apparaît 3 à 10 jours<br />
après le début (souvent > 1 g/l)<br />
b- L’électroneuromyographie (ENMG)<br />
Elle met en évidence des aspects de démyélinisation du nerf périphérique qui se<br />
traduisent par un ralentissement de la conduction nerveuse jugé sur un allongement des<br />
latences des réponses motrices et une diminution des vitesses de conduction motrices et<br />
souvent par des blocs de conduction et des dispersions des potentiels d’action<br />
musculaires. Il peut montrer des signes de dégénérescence axonale sous forme de<br />
diminution des amplitudes des réponses motrices et sensitives et de signes de<br />
dénervation musculaire.<br />
c- D’autres examens complémentaires sont souvent nécessaires pour rechercher une<br />
cause éventuelle (PRN aiguë secondaire) : sérologies VIH, campylobacter jejuni…,<br />
116
examens biologiques sanguins (bilan inflammatoire, immunologique…) ou pour<br />
dépister les complications : ECG, RX poumon, ECBU...<br />
B- Diagnostic différentiel<br />
Il se pose avec les autres étiologies de paraplégie ou tétraplégie flasques aiguës :<br />
- Myélite aiguë transverse ascendante (signes centraux, troubles sphinctériens, niveau<br />
sensitif).<br />
- Myélopathie aiguë ischémique (vascularite, MAV médullaire)<br />
- Poliomyélite antérieure aiguë (atteinte asymétrique, devenue exceptionnelle) se<br />
discute dans les formes motrices pures.<br />
- Crise myasthénique peut être discutée dans les formes débutant par les nerfs crâniens<br />
ou par une détresse respiratoire (recherche de bloc neuromusculaire à l’ENMG, test à la<br />
prostigmine)<br />
VI- FORMES CLINIQUES<br />
A- Formes symptomatiques<br />
Elles sont rares (
2- PRN aiguës secondaires<br />
- Infection au VIH : PRN aiguë de la séro-conversion ou bien au stade de séropositivité.<br />
La sérologie du VIH doit être systématique devant tout tableau de PRN aiguë.<br />
- Autres étiologies : maladie de Hodgkin, maladie lupique, sarcoïdose, paranéoplasique.<br />
V- ÉVOLUTION - PRONOSTIC<br />
A- Évolution habituelle<br />
Comme nous l’avons vu plus haut, l’évolution se fait en trois phases. La récupération<br />
est variable en quelques semaines à plusieurs mois. La majorité des patients ont une<br />
guérison totale. Dans 7 à 22% des cas, il persiste des séquelles souvent sous forme d’un<br />
steppage à la marche. <strong>Le</strong> décès peut survenir dans 2 à 7% des cas. Rarement, des<br />
rechutes sont possibles (< 5% des cas).<br />
B- facteurs pronostiques<br />
<strong>Le</strong> pronostic vital, mis en jeu par l’atteinte respiratoire, bulbaire et dysautonomique, est<br />
actuellement nettement amélioré par la prise en charge en milieu de soins intensifs et<br />
par la mise en route précoce du traitement.<br />
<strong>Le</strong>s facteurs de mauvais pronostic fonctionnel sont : une phase de plateau de durée<br />
prolongée, la présence d’une amyotrophie précoce, une diminution importante de<br />
l'amplitude des potentiels d'action musculaires à l'ENMG (reflète le degré de perte<br />
axonale) et l’existence de signes importants de dénervation musculaire.<br />
VI- TRAITEMENT<br />
Il comporte 2 aspects : symptomatique et immunothérapie<br />
A- Traitement symptomatique<br />
Il consiste à prévenir et à traiter les complications éventuelles :<br />
- Ventilation assistée si troubles respiratoires<br />
- Mise en place d'une sonde gastrique pour alimentation en cas de troubles de la<br />
déglutition<br />
- Prévention des escarres : mobilisation, matelas à eau<br />
- Prévention des phlébites : héparinothérapie<br />
- Traitement symptomatique des douleurs<br />
- Kinésithérapie précoce régulière et systématique tant qu'existe le déficit moteur;<br />
parfois transfert en service de rééducation fonctionnelle.<br />
B- Immunothérapie<br />
Elle vise à retirer de la circulation sanguine les anticorps responsables de l’atteinte du<br />
système nerveux périphérique.<br />
118
1- Échanges plasmatiques (plasmaphérèse)<br />
<strong>Le</strong>ur efficacité est démontrée. Ils doivent être réalisés au début pendant la phase<br />
d'installation de préférence au cours des 5 premiers jours. <strong>Le</strong> risque infectieux a été<br />
réduit par l'utilisation de l'albumine.<br />
2- Immunoglobulines intraveineuses (Ig. IV)<br />
Elles ont une efficacité comparable à la plasmaphérèse mais c’est un traitement très<br />
coûteux.<br />
N.B. Il a été démontré que la corticothérapie n'a aucune efficacité.<br />
<strong>LE</strong>S POLYRADICULONEVRITES INFLAMMATOIRES DEMYELINISANTES<br />
CHRONIQUES<br />
Appelée communément PRN chronique. C’est une polyradiculoneuropathie<br />
démyélinisante inflammatoire chronique caractérisée par une installation progressive<br />
des déficits neurologiques sur plus de 2 mois.<br />
Il existe 2 formes étiologiques : La PRN chronique idiopathique d'origine auto-immune<br />
mais d'étiologie inconnue, c’est la plus fréquente ; et les PRN chroniques ou subaiguës<br />
secondaires à des étiologies précises.<br />
L’évolution est souvent fluctuante avec des phases d’aggravations espacées de phases<br />
d'amélioration. On distingue les PRN chroniques progressives (d’évolution d’emblée<br />
progressive) et les PRN chroniques à rechutes (évoluant par poussées espacées de<br />
rémissions).<br />
Du point de vue clinique La PRN chronique se présente sous forme d’un déficit moteur<br />
ascendant prédominant aux membres inférieurs avec abolition des réflexes tendineux,<br />
accompagnés parfois de troubles sensitifs et d'amyotrophie prédominant en distal.<br />
L’étude du LCR met en évidence très souvent une hyperprotéinorachie (critère<br />
diagnostique)<br />
L’ENMG est capital dans le diagnostic. Il objective des signes de démyélinisation aux 4<br />
membres sous forme d’un ralentissement marqué de la conduction nerveuse (critères<br />
précis pour retenir le diagnostic).<br />
<strong>Le</strong>s formes secondaires justifient une recherche étiologique à faire devant toute PRN<br />
chronique.<br />
Etiologies :<br />
- maladies de système : lupus, sarcoïdose, syndrome sec ;<br />
- paranéoplasiques ; lymphomes ; Myélomes ; Gammapathies à IgM, ou IgG<br />
119
Traitement :<br />
<strong>Le</strong>s Corticoïdes sont souvent efficaces. En cas d’échec on peut recourir aux<br />
Immunosuppresseurs : Azathioprine (Imurel*) principalement, aux Echanges<br />
plasmatiques ou aux Ig IV<br />
Tableau : Éléments distinctifs entre syndrome de Guillain-Barré et PRN chronique.<br />
- Événements précédant le<br />
début des symptômes<br />
- Intervalle entre le début et<br />
le déficit maximal<br />
- Rechutes<br />
- Troubles respiratoires<br />
- Atteinte nerfs crâniens<br />
- Troubles végétatifs<br />
- Hyperproteinorachie<br />
- Anomalies<br />
électrophysiologiques<br />
précoces<br />
- Sensibilité aux<br />
corticoïdes<br />
SGB PRN chronique<br />
Fréquents<br />
Rares<br />
< 4 semaines<br />
Exceptionnelles<br />
Fréquents<br />
fréquente<br />
Fréquents<br />
90%<br />
Blocs de conduction<br />
proximaux<br />
Non<br />
OBJECTIFS<br />
- Définir la polyradicuonévrite<br />
- Définir le syndrome de Guillain-Barré<br />
- Décrire les manifestations cliniques du SGB<br />
- Décrire les phases évolutives du SGB<br />
- Citer les complications du SGB<br />
- Énumérer les éléments du diagnostic positif du SGB<br />
- Citer les diagnostics différentiels<br />
- Résumer le mécanisme physiopathologique du SGB<br />
- Citer les principes thérapeutiques du SGB<br />
- Définir les PRN chroniques<br />
- Citer les éléments distinctifs entre SGB et PRN chronique<br />
120<br />
> 2 mois (6 mois à<br />
quelques années)<br />
Habituelles<br />
Rares<br />
Rares<br />
Rares<br />
95%<br />
Ralentissement<br />
marqué de la<br />
conduction nerveuse<br />
Oui
<strong>LE</strong>S POLYNEUROPATHIES : ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES<br />
I- INTRODUCTION- DÉFINITIONS<br />
Une Neuropathie périphérique est une altération du système nerveux périphérique<br />
(SNP). On distingue selon la topographie des lésions au sein du SNP les terminologies<br />
suivantes.<br />
Dans une Polyneuropathie, les altérations sont diffuses et symétriques<br />
La Mononeuropathie correspond à l’atteinte d'un seul tronc ou plexus nerveux<br />
Dans une Mononeuropathie multiple (multinévrite) il existe une atteinte asymétrique<br />
successive ou simultanée de plusieurs troncs nerveux.<br />
<strong>Le</strong>s polyneuropathies posent un problème de diagnostic étiologique imposant une<br />
véritable enquête tenant compte du contexte de survenue, des modalités de début et<br />
d'évolution (aiguë ou chronique), des signes associés et du type lésionnel (démyélinisant<br />
ou axonal).<br />
II- ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE<br />
A- Aspects cliniques<br />
1- Motifs de consultation<br />
a- Troubles sensitifs subjectifs : de topographie distale bilatérale prédominant sur les<br />
membres inférieurs. Ils peuvent être sous forme de paresthésies à type de<br />
fourmillements, picotements, ou de douleurs à type de brûlures ou de décharges<br />
électriques.<br />
Ces manifestations sensitives sont d'intensité variable : intenses, prédominant la nuit et<br />
insomniantes ou plutôt d’intensité modérée ou minime. Elles peuvent résumer à elles<br />
seules le tableau clinique.<br />
2- Déficit moteur : Sous forme d’une gêne motrice à la marche (steppage surtout)<br />
associé ou non à des difficultés à la réalisation des gestes quotidiens par les mains. Son<br />
intensité est variable de minime à très invalidant. Il peut être isolé ou associé aux<br />
symptômes sensitifs.<br />
121
2- L’interrogatoire<br />
Il est capital et permet de :<br />
a- Préciser le contexte<br />
- Origine ethnique et géographique : certaines neuropathies sont endémiques (La lèpre).<br />
- Profession : causes toxiques<br />
- Antécédents médicaux (diabète, maladie de système, néoplasie…)<br />
- Prise de médicaments (Neuropathies iatrogènes)<br />
- Habitudes toxiques : alcool<br />
- Habitudes alimentaires : Régimes amaigrissants<br />
- Événements récents : infectieux ou autres<br />
- Contexte de maladie héréditaire: consanguinité, antécédents familiaux de<br />
neuropathies.<br />
b- Préciser l'histoire naturelle de la polyneuropathie<br />
<strong>Le</strong>s modalités de début et l’évolution.<br />
- Un début aiguë (quelques heures à quelques jours) doit faire évoquer un SGB, un<br />
mécanisme ischémique (vascularite), une porphyrie, certains toxiques..<br />
- Une installation subaiguë (quelques semaines) doit faire rechercher des causes<br />
métaboliques, toxiques, carentielles ou inflammatoires.<br />
- Une évolution chronique (plusieurs mois) doit faire discuter des causes génétiques,<br />
une PRN chronique inflammatoire, une dysglobulinémie.<br />
- L'évolution fluctuante est surtout l'apanage des PRN chroniques inflammatoires.<br />
3- Examen clinique<br />
<strong>Le</strong> syndrome d'atteinte périphérique qui associe variablement un déficit sensitivo-<br />
moteur, une amyotrophie, une abolition des ROT, peut être isolé ou accompagné de<br />
signes généraux.<br />
a- L'Examen neurologique doit préciser<br />
- La topographie des signes d’atteinte périphérique<br />
Dans une polyneuropathie, le déficit moteur et/ou sensitif prédomine aux<br />
extrémités distales des membres inférieurs.<br />
Dans une polyradiculonévrite, à l’atteinte distale, s’ajoute une atteinte des<br />
muscles proximaux du tronc et des nerfs crâniens.<br />
<strong>Le</strong> début par les membres supérieurs est rare il fait évoquer certaines<br />
neuropathies toxiques ou une neuropathie avec blocs de conduction.<br />
Dans une mononeuropathie multiple <strong>Le</strong>s déficits sensitivo-moteurs sont<br />
asymétriques et renvoient à plusieurs troncs nerveux (vascularite dans le cadre<br />
d’une PAN, d’une hépatite C ou d’un lupus, lèpre, diabète…)<br />
122
- <strong>Le</strong> type de fibres atteintes<br />
L’examen electroneuromyographique complète l’examen clinique pour déterminer le<br />
type de fibres atteintes.<br />
- Dans une Neuropathie sensitive avec lésions des petites fibres on note des troubles de<br />
la sensibilité thermique, algique et tactile ; une intégrité de la sensibilité proprioceptive<br />
et l’absence des troubles moteurs (causes toxiques et métaboliques).<br />
- Dans une Neuropathie avec lésions des grosses fibres myélinisées on note une<br />
aréflexie, des troubles proprioceptifs responsables d’une marche ataxique et talonnante.<br />
Des déficits moteurs sont possibles. Elles peuvent être axonales ou démyélinisantes<br />
(SGB, PRN chroniques, paranéoplasique, syndrome sec). L’atteinte peut dans certains<br />
cas intéresser uniquement les ganglions rachidiens postérieurs réalisant une<br />
neuronopathie sensitive ou une ganglionopathie.<br />
- Une Neuropathie avec atteinte du système nerveux végétatif évoque des étiologies<br />
particulières comme le diabète et l’amylose...<br />
- <strong>Le</strong>s Neuropathies motrices pures évoquent selon le contexte et le mode d’installation<br />
et l’évolution un SGB, une cause toxique, une cause héréditaire, une neuropathie à<br />
blocs.<br />
- L'existence d'autres signes neurologiques associés<br />
- Un tremblement d’attitude des extrémités surtout des mains se voit essentiellement<br />
dans la PRN chronique due à une gammapathie monoclonale à IgM et dans certaines<br />
neuropathies héréditaires.<br />
- Des troubles trophiques des membres inférieurs ou des ulcérations acro-mutilantes<br />
accompagnent certaines neuropathies sensitives chroniques (lèpre, amylose, diabète).<br />
- Une hypertrophie des nerfs s’observe dans certaines causes génétiques,<br />
inflammatoires, la lèpre...<br />
c- L'examen somatique doit être le plus complet possible<br />
Il doit s’attacher à recherche des signes systémiques associés pouvant orienter vers une<br />
étiologie précise de la neuropathie.<br />
B- Examens Paracliniques<br />
1- Examen électro-neuro-myographique (ENMG)<br />
Il est capital et doit être considéré comme le prolongement de l’examen clinique.<br />
Il permet d'affirmer l'atteinte du système nerveux périphérique, de déterminer la nature<br />
de l'atteinte : démyélinisante ou axonale (indispensable pour l'orientation étiologique),<br />
de préciser le type de fibres atteintes et de rechercher des signes évolutifs de la<br />
neuropathie.<br />
123
2- Étude du LCR<br />
La ponction lombaire n’est pas systématique. Elle est nécessaire devant toute<br />
neuropathie démyélinisante (aiguë ou chronique) et devant toute polyneuropathie<br />
d'installation aiguë ou subaiguë.<br />
Elle doit faire rechercher une hyperprotéinorachie (PRN), une hypercytose (méningite,<br />
affection virale ou inflammatoire).<br />
3- Biopsie neuro-musculaire<br />
Elle n’est pas systématique. Elle sera faite dans les situations suivantes :<br />
- Polyneuropathie aiguë : si on dispose d’arguments en faveur d'une maladie de système<br />
à la recherche de vascularite ou d’infiltrat inflammatoire.<br />
- Polyneuropathie subaiguë : si elle est évolutive à la recherche de vascularite ou<br />
d’infiltrat inflammatoire.<br />
- Polyneuropathie chronique : si suspicion d'une amylose, d'un syndrome sec, d'une<br />
lèpre ...<br />
4- Autres examens complémentaires de première intention<br />
- NFS, VS, CRP, Electrophorèse des protides<br />
- Glycémie à jeun<br />
- urée sanguine, créatinine<br />
- transaminases hépatiques<br />
- radiographie pulmonaire<br />
- sérodiagnostic VIH, hépatite B et C<br />
5- Autres examens complémentaires selon l'orientation diagnostique<br />
III- CLASSIFICATION DES POLYNEUROPATHIES EN FONCTION DES<br />
ÉTIOLOGIES<br />
La classification étiologique des polyneuropathies est basée sur le mode évolutif<br />
(polyneuropathie aiguë, subaiguë ou chronique) et sur le type d’atteinte démyélinisante<br />
ou axonale déterminé par les données cliniques et ENMG ; le contexte clinique et<br />
biologique permet d’ajouter d’autres éléments d’orientation étiologique.<br />
A- Formes aiguës (installation en quelques jours; < 4 semaines)<br />
A- formes démyélinisantes<br />
- PRN aiguë idiopathique (Syndrome de Guillain Barré) ou secondaire.<br />
124
B- Formes axonales<br />
- Porphyrie aiguë intermittente<br />
- Toxique (sels de thallium, lithium, arsenic...)<br />
- Vascularite nécrosante (PAN)<br />
- Rares cas de PNP diabétique<br />
B- Formes subaiguës (installation en semaines et mois)<br />
1- Formes axonales<br />
- Métaboliques (diabète ++, insuffisance rénale, hypothyroïdie)<br />
- Nutritionnelles (alcoolique, carences vitaminiques diverses surtout vitamine B12)<br />
- Toxiques (industriels, médicaments)<br />
- Maladies de système (vascularite nécrosante, sarcoïdose,...)<br />
- Sida<br />
- Lymphomes<br />
- Dysglobulinémies (myélome multiple)<br />
- Amylose primitive<br />
2- Formes démyélinisantes<br />
- PRN inflammatoire subaiguë idiopathique ou secondaire<br />
3- Neuronopathies sensitives (ganglionopathies) : neuropathie sensitive<br />
ataxiante par atteinte des grosses fibres<br />
- Syndrome de Gougerot-Sjögren (syndrome sec)<br />
- Syndrome paranéoplasique de Denny-Brown<br />
- Toxique (Cisplatine)<br />
C- Formes chroniques (installation en plusieurs années)<br />
1- Formes axonales<br />
a Héréditaires<br />
- Forme axonale de maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT)<br />
- Amylose héréditaire<br />
- PNP sensitive héréditaire<br />
b Acquises<br />
- Rares formes associées aux gammapathies monoclonales bénignes à IgG<br />
2- Formes démyélinisantes<br />
a Héréditaires<br />
- Formes démyélinisantes de CMT<br />
- Maladie de Refsum<br />
- <strong>Le</strong>ucodystrophie métachromatique<br />
125
Acquises<br />
- PRN inflammatoires chroniques<br />
- PNP associées aux gammapathies monoclonales bénignes à IgM.<br />
OBJECTIFS<br />
- Définir : polyneuropathie, mononeuropathie, mononeuropathie multiple<br />
- Citer les éléments de l'interrogatoire d'orientation étiologique<br />
- Décrire les données de l'examen clinique à rechercher devant une polyneuropathie<br />
- Préciser l'intérêt et les indications de l'étude du LCR<br />
- Préciser l'apport de l'examen électrophysiologique<br />
- Préciser les indications de la biopsie neuro-musculaire<br />
- Citer les examens complémentaires de première intention<br />
- Citer les étiologies des polyneuropathies<br />
126
I- INTRODUCTION<br />
LA MYASTHENIE (MYASTHENIA GRAVIS)<br />
La myasthénie est une affection auto-immune caractérisée par une fatigabilité<br />
musculaire anormale à l’effort, régressant au repos, en rapport avec un<br />
dysfonctionnement de la transmission neuro-musculaire.<br />
C’est une affection de la femme jeune dont la gravité est le risque de détresse<br />
respiratoire.<br />
II- EPIDEMIOLOGIE<br />
La myasthénie s’observe à tous les âges, dans les deux sexes et dans toutes les races.<br />
Son incidence est estimée à 2,5 à 20 cas par an et par million d’habitants. Sa prévalence<br />
se situe entre 45 et 142 cas par million.<br />
Il existe avant l’âge de 40 ans une prédominance féminine ; au delà de 40 ans, l’écart<br />
entre les deux sexes se réduit.<br />
Une prédisposition immunogénétique à développer la maladie est vraisemblable,<br />
comme en témoignent les différentes associations HLA (essentiellement HLA-B8 et<br />
DR3 chez la femme jeune), l’association à d’autres maladies auto-immunes et les cas<br />
observés chez les jumeaux homozygotes.<br />
III- PHYSIOPATHOLOGIE<br />
A– La transmission neuro-musculaire normale<br />
Elle se fait au niveau d’une synapse qui comprend une terminaison nerveuse et une<br />
plaque motrice (figure 1A).<br />
L’acétylcholine (Ach), médiateur de la transmission neuromusculaire, est contenue dans<br />
des vésicules au niveau de la terminaison du nerf moteur. L’arrivée d’un potentiel<br />
d’action sur le nerf dépolarise la membrane synaptique et provoque le déversement des<br />
vésicules dans la fente synaptique. L’Ach ainsi libérée se lie aux récepteurs d’Ach (R<br />
Ach) post-synaptiques qui prédominent au sommet des replis de la membrane post<br />
synaptique. Il en résulte une dépolarisation de cette membrane. Au delà d’un certain<br />
seuil, cette dépolarisation donne naissance à un potentiel d’action qui se propage sur la<br />
membrane musculaire et provoque la contraction musculaire. L’Ach est rapidement<br />
hydrolysée (en acide acétique et en choline) sous l’effet de l’acétylcholinestérase postsynaptique<br />
pour rendre possible une nouvelle contraction musculaire.<br />
B– Au cours de la myasthénie<br />
<strong>Le</strong> versant présynaptique est normal. En revanche, la fente synaptique est élargie, la<br />
membrane post-synaptique est appauvrie en plicatures et le nombre de R Ach est réduit<br />
(Figure 1B).<br />
La myasthénie est une affection auto-immune, les facteurs intervenant dans cette<br />
maladie sont :<br />
127
– la réduction importante du nombre des R Ach, qui a pour conséquence la<br />
diminution de l’amplitude du potentiel post-synaptique et l’insuffisance de la<br />
dépolarisation membranaire.<br />
– la présence d’autoanticorps (Ac) anti-R Ach dans environ 85 % des cas, qui<br />
induisent une déplétion en Ach<br />
– le rôle du thymus : le thymus joue un rôle mal élucidé dans l’étiopathogénie de<br />
la myasténie, mais il est considéré comme le lieu d’origine de la réponse autoimmune.<br />
Certaines de ses cellules partagent en effet des antigènes communs<br />
avec les R Ach de la jonction neuromusculaire. Par ailleurs, il est anormal chez<br />
75 % des patients myasthéniques. Dans la majorité des cas, il s’agit d’une<br />
hyperplasie et dans 10 à 25 %, d’un thymome bénin ou plus rarement malin.<br />
III- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE<br />
Il s’agit le plus souvent d’une femme jeune.<br />
A – Signes de début<br />
<strong>Le</strong> début se traduit par l’atteinte d’un ou plusieurs groupes musculaires :<br />
- Oculaire dans 50 % des cas. <strong>Le</strong> signe le plus habituel est un ptosis uni ou bilatéral<br />
asymétrique, souvent à bascule. L’atteinte oculomotrice est caractéristique par son<br />
absence de systématisation, la diplopie est intermittente, le contingent intrinsèque est<br />
respecté.<br />
- Oro-pharyngé dans 20 % des cas avec dysphagie, fausses routes, dysphonie (voix<br />
nasonnée) et dysarthrie.<br />
- L’atteinte faciale se traduit par un faciès amimique avec déficit des orbiculaires des<br />
paupières souvent asymétrique, impossibilité de gonfler les joues, de siffler, de sourire.<br />
L’atteinte des muscles masticateurs est responsable des difficultés de la mastication<br />
avec une mâchoire tombante.<br />
- L’atteinte des muscles extenseurs du cou se caractérise par une chute de la tête en<br />
avant que le malade compense par le soutien du menton par la main (signe de la tête<br />
tombante, évocateur de la myasthénie).<br />
- Au niveau des membres, l’atteinte prédomine sur la ceinture pelvienne.<br />
Tous ces symptômes s’aggravent à l’effort et en fin de journée et s’améliorent au repos<br />
réalisant le phénomène myasthénique.<br />
B– Phase d’état<br />
C’est le tableau de myasthénie généralisée caractéristique, le patient présentant un faciès<br />
inexpressif, un ptosis bilatéral asymétrique, des paralysies oculomotrices, une voix<br />
nasonnée, et un déficit des ceintures. <strong>Le</strong> pronostic vital peut être mis en jeu par la<br />
présence de fausses routes et par une détresse respiratoire due à une atteinte des muscles<br />
thoraciques (diaphragme, intercostaux) imposant des mesures de réanimation d’urgence.<br />
128
C– Examen neurologique<br />
Il met en évidence le déficit musculaire qu’on peut provoquer par la répétition d’un<br />
mouvement :<br />
- accroupissements répétés (ceinture pelvienne)<br />
- fermeture, ouverture des yeux (releveur de la paupière supérieure, orbiculaire<br />
des paupières)…<br />
Certains signes négatifs sont importants à signaler : les réflexes ostéotendineux sont<br />
conservés, les sensibilités sont normales et il n’y a pas d’amyotrophie.<br />
IV- EXAMENS COMP<strong>LE</strong>MENTAIRES<br />
A– Tests pharmacologiques<br />
<strong>Le</strong>ur but est de confirmer le diagnostic clinique. On réalise une injection IV de<br />
Tensilon* (édrophonium) de 2 mg ou une injection IM de 1 à 2 mg de Prostigmine*<br />
(néostigmine).<br />
La réponse positive se traduit par la régression transitoire, plus ou moins complète, des<br />
signes.<br />
B– Electromyogramme (EMG)<br />
L’EMG peut mettre en évidence le bloc neuromusculaire post synaptique, y compris<br />
dans les territoires cliniquement indemnes.<br />
La stimulation répétitive supramaximale à faible fréquence (3 Hz) d’un nerf moteur<br />
n’entraîne pas normalement de baisse d’amplitude du potentiel d’action musculaire<br />
enregistré à l’aide d’électrodes à la surface du muscle.<br />
Un décrément d’amplitude d’au moins 10 % entre le 1 er et le 5 ème potentiel indique<br />
l’existence d’un bloc neuro-musculaire (figure 2).<br />
Cette anomalie peut se corriger après injection d’anticholinestérasique.<br />
L’examen peut être négatif dans d’authentiques myasthénies surtout si elles sont<br />
focalisées, en particulier oculaires.<br />
C– Dosages immunologiques et biologiques<br />
1 – Anticorps anti- RACh<br />
Ils sont spécifiques de la maladie. <strong>Le</strong>ur dosage est positif dans 85 % des formes<br />
généralisées, mais seulement dans 50 % des formes oculaires.<br />
Il n’y a aucun parallélisme entre leur taux et la gravité du tableau clinique. Cependant,<br />
ce taux est le reflet des poussées chez un même malade, d’où son intérêt pour la<br />
surveillance de l’évolution et l’adaptation du traitement<br />
2 – Autres examens biologiques<br />
Ils sont effectués à la recherche d’autres maladies associées :<br />
- Ac antithyroïdiens, T3, T4, TSH (thyroïdite)<br />
129
- Ac anti-muscles striés (augmentés en cas de thymome)<br />
- Ac anti-estomac et anti-facteur intrinsèque (maladie de Bieremer)<br />
- Ac anti-DNA (Lupus)<br />
- Facteur rhumatoïde ….<br />
D– Examens radiologiques<br />
Tout malade myasthénique doit bénéficier d’une imagerie du médiastin (radiographies<br />
simples, scanner ou IRM) à la recherche d’une éventuelle anomalie thymique<br />
(thymome).<br />
V – EVALUATION DE LA GRAVITE CLINIQUE<br />
Au terme de cette enquête diagnostique, il est possible d’évaluer la gravité du tableau<br />
constaté grâce à certaines classifications.<br />
La classification d’Osserman modifiée par Genkis est actuellement abandonnée en<br />
raison de son imprécision. D’autres classifications ont été proposées. La classification<br />
clinique de la Mysthenia Gravis Fondation of America (MGFA) est destinée à identifier<br />
des sous groupes de myasthénie généralisée avec des signes cliniques ou de gravité<br />
différents (voir annexe 1)<br />
VI– FORMES CLINIQUES<br />
A– Formes symptomatiques (myasthénie oculaire)<br />
Dans 50 %des cas, la myasthénie débute par des signes oculaires qui peuvent rester<br />
localisés dans la moitié des cas. L’extension à d’autres territoires est rare après 2 ans<br />
d’évolution.<br />
B– Formes selon l’âge<br />
1– Myasthénie néonatale<br />
Elle touche environ 10 % des enfants nés de mères myasthéniques. Elle est due au<br />
passage transplacentaire des anticorps maternels. Son évolution est favorable dans un<br />
délai de 2 à 4 mois.<br />
2 – Myasthénie infantile et juvénile autoimmune<br />
10 à 15 % des myasthénies débutent avant l’âge de 15 ans, le plus souvent à partir de 10<br />
ans. Elles sont semblables à celles de l’adulte.<br />
130
C– Formes associées à des anomalies thymiques<br />
1 – Hyperplasie thymique<br />
Elle s’observe le plus souvent dans les myasthénies à début précoce (avant l’âge de 40<br />
ans). La myasthénie est souvent généralisée et grave, le taux d’Ac anti-Rach élevé.<br />
2 – Thymome<br />
<strong>Le</strong>s thymomes sont associés à la myasthénie dans 10 à 25 % et sont souvent observés<br />
au-delà de 40 ans. <strong>Le</strong>ur pronostic dépend de leur caractère invasif ou non et de leur type<br />
histologique.<br />
D – Formes associées à d’autres maladies<br />
La myasthénie peut être associée à d’autres affections souvent auto-immunes :<br />
dysthyroïdie (souvent hyperthyroïdie), anémie de Biermer, lupus érythémateux<br />
disséminé, polyarthrite rhumatoïde, anémie hémolytique ….<br />
E– Formes induites par la D-pénicillamine<br />
Elles sont rares et caractérisées par la régression des signes sur plusieurs mois (en 3 à 6<br />
mois) après l’arrêt de la D-pénicillamine.<br />
VII– DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />
- Dans les formes oculaires, le diagnostic peut se poser avec les myopathies oculaires ou<br />
oculo-pharyngées.<br />
- Dans les atteintes du carrefour pharyngo-laryngé, le diagnostic risque de se poser avec<br />
les formes bulbaires de la sclérose latérale amyotrophique et les AVC du tronc cérébral.<br />
- La fluctuation des symptômes et la normalité de l’examen clinique au repos peuvent<br />
faire évoquer à tort une cause psychologique.<br />
- <strong>Le</strong> diagnostic peut se poser également avec les autres syndromes myasthéniques :<br />
- <strong>Le</strong> syndrome myasthénique de Lambert-Eaton qui est un syndrome<br />
paranéoplasique, touche plus souvent l’homme d’âge moyen ; il est dû à un bloc<br />
neuromusculaire présynaptique. Il est habituellement associé à un cancer<br />
pulmonaire à petites cellules.<br />
- <strong>Le</strong>s syndromes myasthéniques congénitaux sont en rapport avec des anomalies<br />
génétiques de la plaque motrice.<br />
VIII – EVOLUTION ET PRONOSTIC<br />
C’est une évolution par poussées imprévisibles, alternant avec des épisodes de<br />
rémission.<br />
A tout moment, le tableau clinique peut s’aggraver de façon rapide et mettre en jeu le<br />
pronostic vital par insuffisance respiratoire due à la défaillance des muscles respiratoires<br />
et l’encombrement laryngo-trachéo-bronchique : c’est la crise myasthénique.<br />
L’aggravation peut être spontanée ou favorisée :<br />
131
- par un facteur déclenchant (infection, anesthésie, traumatisme physique ou<br />
psychologique, modification endocrinienne chez la femme …)<br />
- par certains médicaments contre-indiqués (voir annexe 2)<br />
- ou par un surdosage médicamenteux (crise cholinergique)<br />
<strong>Le</strong> pronostic est lié à l’âge, à la gravité et au type de myasthénie défini selon la<br />
classification clinique sus citée et à l’association à un thymome malin ou à d’autres<br />
maladies auto-immunes.<br />
X– TRAITEMENT<br />
A– Moyens thérapeutiques<br />
1 – <strong>Le</strong>s anticholinestérasiques<br />
Ils constituent le traitement symptomatique de base :<br />
- la néostigmine (Prostigmine*)<br />
- la pyridostigmine (Mestinon*)<br />
- le chlorure d’ambemonium (Mytélase*)<br />
Ils diffèrent par leur délai et leur durée d’action.<br />
Un certain nombre de règles doit être respecté pour leur prescription :<br />
- ils doivent être pris à jeûn, une-demi heure à une heure avant le repas<br />
- il n’y a pas avantage à associer deux anticholinestérasiques<br />
- la posologie quotidienne doit être recherchée par tâtonnements en commençant<br />
par des doses faibles réparties régulièrement dans la journée (toutes les 4 heures<br />
environ)<br />
Des accidents de surdosage peuvent survenir et se manifester par une crise<br />
cholinergique avec des signes muscariniques (coliques intestinales et diarrhée,<br />
hypersalivation, hypersécrétion bronchique, sueurs) et nicotiniques (fasciculations et<br />
crampes musculaires).<br />
2– La thyméctomie<br />
Elle est impérative en cas de thymome ; son indication est discutée en l’absence de<br />
thymome.<br />
3– La corticothérapie<br />
Prednisone 1 mg/kg/jour (à atteindre progressivement)<br />
4– <strong>Le</strong>s immunosuppresseurs<br />
Azathioprine 2 à 3 mg/kg/jour<br />
Cyclophosphamide<br />
Cyclosporine<br />
5 – <strong>Le</strong>s échanges plasmatiques<br />
6 – <strong>Le</strong>s immunoglobulines intraveineuses (0,4 g/kg/j pendant 5 jours)<br />
132
7 – <strong>Le</strong>s soins intensifs<br />
En cas de décompensation lors d’une crise myasthénique ou lors d’un surdosage<br />
médicamenteux<br />
B– Indications thérapeutiques<br />
Dans tous les cas, le traitement anticholinestérasique reste le traitement de base.<br />
Dans les myasthénies généralisées :<br />
- la thymectomie est impérative en cas de thymome et doit être suivie de<br />
radiothérapie s’il est invasif. Pour les formes sans thymome, le bénéfice de la<br />
thymectomie n’est pas établi avec certitude.<br />
- Lorsqu’il persiste un déficit fonctionnellement important sous traitement<br />
anicholinestérasique, le traitement le plus efficace est l’association de<br />
prednisone et d’azathioprine. La durée de ce traitement n’est pas définie avec<br />
certitude, mais il doit être prolongé pendant plusieurs mois. En cas d’échec ou<br />
de contre-indication à l’azathioprine, on a recours à d’autres<br />
immunosuppresseurs, cyclophosphamide ou cyclosporine.<br />
- La survenue d’une aggravation aiguë du déficit musculaire, de troubles de la<br />
déglutition ou d’une insuffisance respiratoire doit bénéficier des échanges<br />
plasmatiques ou des immunoglobulines intraveineuses.<br />
Dans les myasthénies oculaires, le traitement est plus délicat et malgré des résultats<br />
inconstants, une corticothérapie peut être proposée pour les formes entraînant une<br />
diplopie invalidante.<br />
OBJECTIFS<br />
- Expliquer la physiopathologie de la myasthénie<br />
- Connaître la symptomatologie clinique de la myasthénie<br />
- Savoir quels sont les examens complémentaires à réaliser devant une suspicion<br />
de myasthénie<br />
- Citer les formes cliniques de myasthénie<br />
- Savoir évaluer le pronostic de la myasthénie en fonction de la classfication de la<br />
MG<br />
- Citer les diagnostics différentiels<br />
- Connaître les moyens thérapeutiques et leurs indications<br />
133
Annexe 1<br />
Classification clinique de la Myasthenia Gravis Fondation of America (MGFA)<br />
- Classe I : déficit des muscles oculaires. Peut avoir une faiblesse de l’occlusion<br />
des yeux. La force de tous les autres muscles est normale.<br />
- Classe II : déficit discret des muscles autres qu’oculaires. Peut avoir un déficit<br />
des muscles oculaires quelle qu’en soit la sévérité :<br />
II a : affectant de façon prédominante les muscles des membres ou<br />
axiaux<br />
II b : affectant de façon prédominante les muscles oropharyngés ou<br />
respiratoires<br />
- Classe III : déficit modéré des muscles autres qu’oculaires. Peut avoir un<br />
déficit des muscles oculaires quelle qu’en soit la sévérité :<br />
III a : affectant de façon prédominante les muscles des membres ou<br />
axiaux<br />
III b : affectant de façon prédominante les muscles oropharyngés ou<br />
respiratoires<br />
- Classe IV : déficit sévère des muscles autres qu’oculaires. Peut avoir un déficit<br />
des muscles oculaires quelle qu’en soit la sévérité :<br />
IV a : affectant de façon prédominante les muscles des membres ou<br />
axiaux<br />
IV b : affectant de façon prédominante les muscles oropharyngés ou<br />
respiratoires.<br />
134
Annexe 2<br />
Liste des médicaments contre-indiqués en cas de myasthénie<br />
Absolues Relatives (à utiliser avec précaution<br />
en fonction de l’état)<br />
D-pénicillamine<br />
Aminosides<br />
Curares (sauf astracurium, vécuronium) Carbamazépine<br />
Quinine et dérivés<br />
Chlorpromazine<br />
Bêta-bloquants (même locaux)<br />
Lithium<br />
Trimétadione<br />
Benzodiazépines<br />
Diphénylhydantoïne<br />
Progestérone<br />
Dantrolène<br />
Magnésium IV<br />
Cycline IV<br />
Colimycine<br />
Polymyxine<br />
Contre-indications vaccinales<br />
<strong>Le</strong>s traitements corticoïdes ou immunosuppresseurs contre-indiquent l’utilisation de<br />
vaccins vivants (polio buccal, rubéole …).<br />
135
INTRODUCTION<br />
<strong>LE</strong>S MYOPATHIES<br />
<strong>Le</strong>s myopathies sont des affections musculaires d'origine héréditaire, hétérogènes sur<br />
le plan clinique et génétique.<br />
Elles sont fréquentes chez l'enfant, certaines formes n'apparaissent qu'à l'âge adulte. La<br />
plus fréquente est la myopathie de Duchenne.<br />
Il s’agit de maladies graves se caractérisant par un syndrome musculaire (déficit avec<br />
amyotrophie) prédominant sur les ceintures, d'installation progressive et d'évolution<br />
chronique, responsables d'un handicap fonctionnel important et souvent de décès.<br />
<strong>Le</strong>s progrès actuels de la biologie moléculaire ont permis des possibilités de diagnostic<br />
et de conseil génétiques et la compréhension des mécanismes pathogéniques de ces<br />
affections.<br />
<strong>LE</strong> <strong>SYNDROME</strong> MYOPATHIQUE<br />
I- ASPECTS CLINIQUES<br />
A- Circonstances de découverte<br />
1- Chez l'enfant<br />
<strong>Le</strong> syndrome myopathique peut être diagnostiqué à l’occasion d’une hypotonie ou<br />
d’une détresse respiratoire à la naissance, d’un retard des acquisitions motrices, de<br />
constatation de déformations articulaires (arhtrogrypose) ou de l’apparition de<br />
difficultés motrices après une acquisition motrice normale<br />
2- Chez le grand enfant, l'adolescent et l'adulte<br />
La myopathie peut être révélée par une fatigabilité à la marche, des chutes fréquentes,<br />
des difficultés à courir et à monter les escaliers ou des difficultés à se relever de la<br />
position assise.<br />
B- L'interrogatoire:<br />
Il doit préciser le déroulement de la grossesse de l'accouchement et les acquisitions<br />
psychomotrices de l'enfant<br />
Il doit rechercher la présence d’une consanguinité des parents, l’existence de cas<br />
similaires dans la fratrie, chez les ascendants et les collatéraux, l’âge de début et le<br />
mode d’installation et l'évolution de l'atteinte musculaire.<br />
C- L'examen clinique<br />
Il doit s’attacher à examiner l’ensemble des groupes musculaires et préciser la<br />
distribution de leur atteinte et à rechercher l’existence d’autres signes en particulier des<br />
déformations ostéo-articulaires et une atteinte cardiaque.<br />
136
1- <strong>Le</strong> syndrome musculaire:<br />
<strong>Le</strong> déficit musculaire est de sévérité variable. Sa topographie déprend du type de<br />
myopathie, Il intéresse généralement les ceintures pelvienne et scapulaire auxquelles<br />
peut être associée une atteinte des muscles axiaux, de la face, des muscles<br />
oculomoteurs. Dans certains cas l’atteinte peut débuter par les muscles distaux des<br />
membres.<br />
L’amyotrophie suit habituellement la topographie et la distribution du déficit<br />
musculaire.<br />
Une hypertrophie musculaire peut être constatée au niveau des mollets mais n’intéresse<br />
que rarement l'ensemble des muscles.<br />
<strong>Le</strong> phénomène myotonique correspond à un retard de décontraction musculaire : si on<br />
demande au patient de serrer la main de l’examinateur, il aura du mal à relâcher<br />
rapidement les doigts.<br />
<strong>Le</strong>s déformations ostéo-articulaires doivent être recherchées systématiquement :<br />
rétractions tendineuses, scoliose.<br />
<strong>Le</strong> degrés du handicap fonctionnel doit être évalué : périmètre de marche, autonomie<br />
motrice.<br />
2- Examen neurologique complet<br />
Des signes neurologiques périphériques ou centraux peuvent être associés dans certains<br />
syndromes musculaires.<br />
3- Examen somatique complet<br />
L’examen doit rechercher l’existence de signes cardiaques, respiratoires et<br />
endocriniens.<br />
II- <strong>LE</strong>S EXAMENS PARACLINIQUES<br />
Trois examens sont indispensables pour le diagnostic de myopathie: le dosage des<br />
enzymes musculaires, l’électromyogramme et la biopsie musculaire.<br />
A- Enzymes musculaires : taux plasmatiques élevés des:<br />
- créatines phospho-kinases (CPK), les plus spécifiques<br />
- lactico deshydrogénases (LDH), aldolases<br />
B- Electromyogramme (EMG)<br />
<strong>Le</strong> syndrome myogène se caractérise par une activité musculaire anormale au repos et<br />
des tracés myogènes à l'effort alors que la conduction nerveuse est normale.<br />
C- Biopsie musculaire<br />
Elle permet d’affirmer le type d'atteinte musculaire.<br />
137
La Dystrophie musculaire (DM) se définit histologiquement par :<br />
- Nécrose et régénération des fibres musculaires<br />
- Associée à une prolifération fibroadipeuse du tissu interstitiel<br />
Elle permet de diagnostiquer certaines maladies métaboliques (lipidose, glycogénose ou<br />
maladies mitochondriales...)<br />
L’immunohistochimie permet de déterminer les déficits protéiques mis en cause dans<br />
certaines dystrophies musculaires.<br />
L'examen en microscopie électronique peut être nécessaire pour mettre en évidence des<br />
anomalies de structure.<br />
D- Autres examens<br />
- ECG, échographie cardiaque<br />
- Exploration fonctionnelle respiratoire<br />
- Imagerie : TDM, IRM (muscles, système nerveux central)<br />
- Radiographies du squelette<br />
- Autres explorations biologiques selon le cadre nosologique<br />
III- ASPECTS GÉNÉTIQUES<br />
L’enquête familiale est nécessaire dans le but d’établir l'arbre généalogique de la<br />
famille et déterminer le mode de transmission.<br />
A- Modes de transmission<br />
4 situations possibles (voir chapitre maladies héréditaires du système nerveux)<br />
1- Transmission autosomique dominante (AD)<br />
2- Transmission autosomique récessive<br />
3- Transmission liée au chromosome X<br />
4- Cas isolé ou sporadique : pas d'atteinte familiale.<br />
B- Diagnostic génétique<br />
Il est possible pour certaines myopathies par :<br />
l’identification du gène responsable par les techniques de biologie moléculaire<br />
et des protéines musculaires impliquées (par exemple la dystrophine) par l’étude<br />
immunohistochimique sur la biopsie musculaire.<br />
C- Conseil génétique<br />
Il peut être réalisé à la demande de la famille, il consiste à<br />
- Expliquer les risques de transmission (50% si AD, 25% si AR)<br />
- Faire un diagnostic moléculaire pour les sujets à risque<br />
- Réaliser un diagnostic prénatal : possible pour certaines myopathies<br />
138
MYOPATHIES DE L'ENFANT<br />
I- DYSTROPHIES MUSCULAIRES PROGRESSIVES DE L'ENFANT<br />
A- Myopathie (ou dystrophie musculaire) de Duchenne de Boulogne = DMD<br />
C’est la myopathie la plus fréquente et la plus sévère de l'enfant<br />
1- Aspects génétiques<br />
La transmission est récessive liée à l'X : seuls les garçons sont touchés dans la famille,<br />
les femmes sont conductrices, elle ne sont pas malades.<br />
<strong>Le</strong> gène est localisé sur le bras court du chromosome X : Xp21 (gène DMD),<br />
l’anomalie la plus fréquente est une délétion (60% des cas).<br />
La protéine impliquée est la Dystrophine (427 Kd) qui fait partie du complexe<br />
protéique du sarcolemme.<br />
2- Aspects cliniques<br />
<strong>Le</strong> début se fait entre l'âge de 3 et 6 ans par des difficultés à courir, à sauter et à monter<br />
les escaliers et par des chutes fréquentes. La marche est dandinante sur la pointe des<br />
pieds avec hyperlordose lombaire. <strong>Le</strong> passage de la station assise à la station debout<br />
nécessite l’utilisation des mains qui prennent appui progressivement sur les genoux et<br />
les cuisses : c’est le signe de Gowers. L’hypertrophie des mollets se constitue vers 5-6<br />
ans, les muscles sont fermes à la palpation.<br />
3- Évolution<br />
Elle se fait vers l’aggravation progressive du déficit et de l'amyotrophie de la ceinture<br />
pelvienne puis de la ceinture scapulaire et des muscles axiaux.<br />
La perte de la marche se fait généralement vers l'âge de 10 ans. <strong>Le</strong>s déformations ostéoarticulaires<br />
s’aggravent également: rétractions tendineuses, cyphose dorsale, scoliose.<br />
La phase terminale se situe vers l’âge de 20 ans, la paralysie et l’amyotrophie<br />
intéressent tous les muscles sauf ceux de la face, les oculomoteurs et les muscles buccopharyngés.<br />
<strong>Le</strong> décès survient par des complications respiratoires ou atteinte cardiaques<br />
4- Autres atteintes<br />
- Cardiaque : cardiomyopathie : Elle peut apparaître vers l’âge de 5 ans sou forme de<br />
roubles de la conduction auriculo-ventriculaire. Elle est responsable du décès dans 10 à<br />
50 % des cas<br />
- Atteinte intellectuelle : le retard mental est habituellement modéré, il s’observe chez<br />
1/3 des patients.<br />
- Troubles digestifs : constipation, gastroparésie.<br />
139
5- Diagnostic<br />
a-Positif : se base sur les arguments suivants :<br />
- Garçon, début < 6 ans<br />
- Déficit des ceintures + hypertrophie des mollets<br />
- Augmentation des CPK (10 à 100 fois la normale)<br />
- EMG : myogène<br />
- Aspect de dystrophie musculaire à la biopsie<br />
- Diagnostic génétique :<br />
Recherche du gène DMD (prise de sang, analyse en BM)<br />
Absence totale de la dystrophine sur la biopsie musculaire.<br />
b- Différentiel<br />
- Avec les autres myopathies de l'enfant<br />
- Avec l'amyotrophie spinale dans sa forme proximale (ENMG, biopsie)<br />
6- Formes cliniques :<br />
DM de Becker = DMB<br />
Elle se différencie de la maladie de Duchenne par un début plus tardif (après l’age de<br />
10 ans), une atteinte moins sévère est une évolution plus lente. La dystrophine est<br />
présente mais elle est de poids moléculaire anormal.<br />
7- Conseil génétique<br />
Il est possible par le diagnostic des femmes conductrices et le diagnostic prénatal.<br />
B- <strong>Le</strong>s autres DM de l'enfant<br />
1- DM autosomiques récessives sévères de l'enfant<br />
<strong>Le</strong> tableau clinique et l’évolution sont semblables à la DMD mais avec les différences<br />
suivantes :<br />
- Transmission AR : elle touche garçons et filles avec consanguinité des parents<br />
- Début entre 3 et 18 ans<br />
- Décès entre 20 et 30 ans<br />
- La cardiomyopathie est exceptionnelle.<br />
- Diagnostic génétique : plusieurs sous groupes génétiques selon les protéines du<br />
sarcolemme impliquées. Au Maroc les déficits en sarcoglycanes sont les plus fréquents.<br />
2- Autres<br />
- DM congénitales : une atteinte du système nerveux central est souvent associée.<br />
- DM des ceintures à début précoce<br />
140
II- AUTRES MYOPATHIES DE L'ENFANT<br />
A- Myopathies congénitales<br />
Elles peuvent débuter avant la naissance par une diminution des mouvements fœtaux.<br />
Une hypotonie généralisée est constatée à la naissance, d'intensité variable pouvant<br />
aller à la détresse respiratoire. Elles peuvent être révélées par un retard des acquisitions<br />
motrices.<br />
Cinq sous groupes différents sont individualisés en fonction des aspects histologiques<br />
du muscle, des tableaux cliniques (début, gravité) et des anomalies génétiques.<br />
B- Myopathies métaboliques<br />
- Myopathies mitochondriales associant souvent une atteinte système nerveux central<br />
et/ou périphérique.<br />
- Myopathies des glycogénoses ou des lipidoses associant parfois des signes<br />
systémiques de surcharge (hépatiques ...)<br />
MYOPATHIES DE L'ADULTE<br />
I- MYOPATHIE FACIO-SCAPULO-HUMÉRA<strong>LE</strong> (FSH) (ou myopathie de<br />
Landouzy-Déjerine)<br />
Elle est peu fréquente, de transmission AD et de sévérité très variable d'un patient à<br />
l'autre.<br />
A- Aspects cliniques<br />
<strong>Le</strong> début se situe habituellement vers l’âge de 20 ans.<br />
L’atteinte musculaire (déficit et amyotrophie) a la particularité d’être sélective et<br />
asymétrique.<br />
L’atteinte faciale s’exprime par une inocclusion des paupières au cours du sommeil,<br />
des difficultés à souffler et une asymétrie du sourire.<br />
L’atteinte de la ceinture scapulaire intéresse essentiellement les muscles fixateurs des<br />
l'omoplates et les sterno-cleïdo-mastoïdiens en respectant les deltoïdes.<br />
<strong>Le</strong>s biceps et les longs supinateurs sont précocement atteints.<br />
L’atteinte des muscles distaux et proximaux aux membres inférieurs est possible.<br />
Il faut souligner que le muscle cardiaque, les muscles pharyngés et respiratoires sont<br />
épargnés.<br />
B- Évolution<br />
Elle est habituellement lente, la majorité des patients gardent une autonomie de la<br />
marche.<br />
141
C- Diagnostic<br />
<strong>Le</strong> diagnostic positif est aisé par le tableau clinique caractéristique et la transmission<br />
AD. La biopsie est inutile car non spécifique.<br />
D- Aspects génétiques<br />
- Transmission AD<br />
- Gène sur le chromosome 4q (extrémité télomérique)<br />
- Protéine impliquée inconnue<br />
- Diagnostic génétique et prénatal possibles.<br />
II- DYSTROPHIE MYOTONIQUE DE STEINERT<br />
C’est la plus fréquente des DM de l'adulte. Elle est de transmission AD<br />
A- Aspects cliniques<br />
La maladie débute habituellement vers 20 - 25 ans. La formule clinique est très<br />
particulière :<br />
<strong>Le</strong> déficit et l’amyotrophie prédominent sur la face et les muscles distaux (mains et<br />
releveurs des pieds)<br />
Il existe une myotonie des mains : c’est une difficulté et une lenteur de la<br />
décontraction musculaire<br />
<strong>Le</strong> faciès est caractéristique : atonie faciale, ptosis et calvitie chez les hommes.<br />
L’atteinte des muscles pharyngo-laryngés et respiratoires est fréquente<br />
Des signes systémiques sont souvent présents :<br />
- atteinte cardiaque : troubles de la conduction intracardiaque qui peuvent entraîner une<br />
mort subite.<br />
- cataracte +++<br />
- troubles endocriniens (diabète, hypothyroïdie, hypogonadisme)<br />
- atteinte digestive<br />
La sévérité est variable, la maladie a tendance à s'aggraver au fil des générations<br />
(phénomène d’anticipation)<br />
B- Diagnostic<br />
<strong>Le</strong> diagnostic est aisé par l’aspect clinique caractéristique et la mise en évidence de la<br />
myotonie cliniquement et à l’EMG (décharges myotoniques dans le muscle au repos)<br />
C- Aspects génétiques<br />
- Transmission AD<br />
- L’anomalie génétique est une expansion anormale du triplet CTG (> 50 copies) sur le<br />
chromosome 19<br />
- <strong>Le</strong> nombre de répétitions est corrélé à la sévérité<br />
142
III- AUTRES MYOPATHIES DE L'ADULTE<br />
A- DM des ceintures<br />
Elles peuvent être de transmission dominante ou récessive en rappot avec différentes<br />
anomalies génétiques.<br />
B- Myopathies distales<br />
Elles débutent par une atteinte sélective des muscles distaux. Elles sont hétérogènes sur<br />
le plan clinique et génétique.<br />
C- Myopathies oculopharyngées<br />
<strong>Le</strong>ur début est tardif après l’âge de 40 ans. Elles sont caractérisées cliniquement par une<br />
ophtalmoplégie symétrique avec ptosis bilatéral, et dysphagie. <strong>Le</strong>ur transmission est<br />
AD. La forme la plus fréquente est liée au chromosome 14.<br />
D- Myopathies métaboliques<br />
- Mitochondriales<br />
- Glycogénoses<br />
- Lipidoses<br />
PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES MYOPATHIES<br />
La rééducation fonctionnelle passive est indispensable et doit être régulière, elle a pour<br />
but d’éviter les déformations ostéoarticulaires et d’entretenir la trophicité musculaire<br />
Un suivi multidisciplinaire est nécessaire :<br />
Pneumologique : EFR, indication de la ventilation assistée<br />
Cardiologique : dépistage et traitement de la cardiomyopathie<br />
Orthopédique : prévention et traitement des déformations ostéo-articulaires<br />
O.R.L. : dans les formes avec atteinte pharyngo-laryngée<br />
Psychologique : soutien psychologique du patient et sa famille.<br />
Nutritionniste : pour éviter la surcharge pondérale.<br />
Conseil génétique<br />
Information des familles sur les risques d'avoir d'autres enfants atteints.<br />
A la demande de la famille : dépistage des sujets à risque, diagnostic prénatal<br />
Aspects médico-sociaux (handicap)<br />
Insister sur le maintien de l’éducation scolaire des enfants myopathes à l’école ou à<br />
domicile.<br />
Assurer la meilleure adaptation possible du patient à sa vie quotidienne et<br />
professionnelle.<br />
Informer le patient sur les possibilités d'aides techniques et les démarches possibles<br />
d'aide sociale.<br />
143
Espoirs thérapeutiques :<br />
Par les techniques de thérapie génique : essais en cours, prometteurs.<br />
OBJECTIFS<br />
- Définir une myopathie<br />
- Décrire le syndrome myopathique<br />
- Citer les examens complémentaires<br />
- Citer les types de transmission héréditaire<br />
- Décrire la clinique de la dystrophie musculaire de Duchenne et ses aspects<br />
génétiques<br />
- Citer les autres myopathies de l'enfant<br />
- Citer les myopathies de l'adulte<br />
- Décrire la myopathie facio-scapulo-humérale<br />
- Décrire la maladie de Steinert<br />
- Énumérer les éléments de la prise en charge des myopathies.<br />
144